Ο σύγχρονος ρόλος του χειρουργού στη σήψη Παπαβασιλείου A. Χρήστος Α Χειρουργική Κλινική, ΓΝ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ

Transcript

1 Ο σύγχρονος ρόλος του χειρουργού στη σήψη Παπαβασιλείου A. Χρήστος Α Χειρουργική Κλινική, ΓΝ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ Είναι γνωστό ότι το σηπτικό σύνδρομο αποτελεί την συχνότερη αιτία γενικής θνησιμότητας. Σύμφωνα με τα στοιχεία που εκδόθηκαν από την Ελληνική Ομάδα Μελέτης της Σήψης, η οποία αποτελεί ιδρυτικό μέλος του διεθνούς οργανισμού Global Sepsis Alliance το 2010, η θνητότητα των ασθενών που νοσηλεύονται σε χειρουργικές και παθολογικές κλινικές με σοβαρή σήψη και σηπτική καταπληξία είναι 35,3% και 67,2% αντίστοιχα. Τα αντίστοιχα ποσοστά για όσους ασθενείς νοσηλεύονται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) είναι 37,0% και 49,2%. Τα στοιχεία αυτά προέρχονται από την μελέτη και τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων 2352 Ελλήνων ασθενών. [1] Για την σωστή, έγκαιρη και ολοκληρωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση του σηπτικού ασθενούς εκδίδονται Κατευθυντήριες Γραμμές, οι οποίες αναπροσαρμόζονται σε τακτά χρονικά διαστήματα (τελευταία έκδοση το 2012). [2] Είναι σκόπιμο να κατανοήσουμε σε βάθος και να ορίσουμε τα στάδια της σήψης: Σύνδρομο Συστηματικής Φλεγμονώδους Αντίδρασης (SIRS): Είναι η απλή ή ανεπίπλεκτη σήψη που οφείλεται σε κάθε κλινικά ή μικροβιολογικά τεκμηριωμένη λοίμωξη. Πρόκειται για την αντίδραση του οργανισμού σε διάφορους παράγοντες λοιμώδεις, αλλά και μη λοιμώδεις, όπως τραύμα, έγκαυμα, παγκρεατίτιδα κ.α. Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από την παρουσία 2 ή περισσοτέρων από τα ακόλουθα κριτήρια: Θερμοκρασία σώματος >38 0 C ή <36 0 C Καρδιακή Συχνότητα (ΚΣ) >90 σφύξεις/min Αναπνευστική Συχνότητα: αναπνοές >20/min ή μερική πίεση του διοξειδίου στο αρτηριακό αίμα PaCO2 <32mmHg Λευκά αιμοσφαίρια >12000/ mm 3 ή <4000// mm 3 ή 10% άωρες μορφές Σοβαρή σήψη είναι η σήψη η οποία συνοδεύεται από ανεπάρκεια τουλάχιστον ενός οργάνου. Η ανεπάρκεια των οργάνων ορίζεται ως εξής, (Πίνακας 1): Αναπνευστική ανεπάρκεια ορίζεται η πτώση του λόγου της μερικής πίεσης του οξυγόνου προς το κλάσμα οξυγόνου στο εισπνεόμενο μείγμα (PaO 2 / FiO 2 ) κάτω από 300 και η παρουσία διάχυτων διάμεσων διηθημάτων στην απλή ακτινογραφία θώρακος. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια ορίζεται όταν η ποσότητα αποβαλλομένων ούρων είναι κάτω από 0,5 ml/ώρα/kg βάρους σώματος εντός των δυο τελευταίων ωρών, εφ όσον έχει αποκατασταθεί το αρνητικό ισοζύγιο υγρών του ασθενούς. Μεταβολική οξέωση ορίζεται η πτώση του ph κάτω από 7.30 ή αύξηση του ελλείμματος βάσης πάνω από 5 mmol/l και η αύξηση της τιμής του γαλακτικού οξέος 2 φορές πάνω από την ανώτερη φυσιολογική. Οξεία διαταραχή πήξεως ορίζεται η πτώση της τιμής των αιμοπεταλίων κάτω από κκχ ή η αύξηση της τιμής του INR πάνω από 1.5. Διαταραχή του ΚΝΣ ορίζεται η οξεία μεταβολή του επιπέδου συνείδησης. Δυσλειτουργίες άλλων οργάνων/συστημάτων: πχ ήπατος, εντέρου κλπ. 1

2 Πίνακας 1: Severe sepsis Σηπτική καταπληξία είναι η σοβαρή σήψη η οποία συνοδεύεται από συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 90 mmhg, για την οποία, παρά την επαρκή χορήγηση υγρών απαιτείται η χορήγηση ινότροπων / αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων Η βασική φιλοσοφία αντιμετώπισης του σηπτικού ασθενή χαρακτηρίζεται από δυο άξονες: 1. Την σωστή και όσο το δυνατόν πιο άμεση και συνδυασμένη αντιμετώπιση όλων των προβλημάτων του ασθενούς, με τον καθορισμό δέσμης θεραπευτικών επιλογών ( Bundles of care, Πίνακας 2) 2. Την έναρξη της αντιμικροβιακής αγωγής μέσα στην πρώτη ώρα και την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων μέσα στο πρώτο 6ωρο από την εμφάνιση του σηπτικού συνδρόμου. Επιβάλλεται επομένως η αντιμετώπιση του ασθενούς άμεσα είτε στα ΤΕΠ είτε στο θάλαμο νοσηλείας παράλληλα με την αναζήτηση κλίνης για μεταφορά στη ΜΕΘ το ταχύτερο δυνατό. Οι στόχοι της αρχικής αναζωογόνησης του σηπτικού ασθενούς είναι: Κεντρική Φλεβική Πίεση: 8-12 cm H 2 O Συστολική αρτηριακή πίεση > 90 mm Hg ή μέση αρτηριακή πίεση > 65 mmhg Διούρηση > 0,5 ml/kg βάρους σώματος/ώρα Κορεσμός αρτηριακού αίματος: > 92 % Κορεσμός φλεβικού αίματος από καθετήρα στη Ανω Κοίλη Φλέβα > 70% [3,4] 2

3 Πίνακας 2: Surviving Sepsis Campaign Care Budles Για την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των σηπτικών ασθενών έχουν καθοριστεί «ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ» για τον έλεγχο της λοίμωξης. Αυτές είναι η αναζήτηση και η διάγνωση της ανατομικής θέσης της εστίας της λοίμωξης και η άμεση εκρίζωσή της (πχ απόστημα). Τα αποτελέσματα είναι ευνοϊκότερα όταν χρησιμοποιούμε παρεμβατικούς χειρισμούς πχ διαδερμική έναντι της χειρουργικής παροχέτευσης ενός ενδοκοιλιακού αποστήματος. Έλεγχος εστίας της λοίμωξης Σε κάθε ασθενή που παρουσιάζεται με εικόνα βαρειάς σήψης, θα πρέπει να διερευνάται επειγόντως η πιθανή παρουσία μιας εστίας λοίμωξης, όπως ένα ενδοκοιλιακό απόστημα, η διάτρηση ενός κοίλου σπλάχνου, η χολεγγειϊτιδα ή η εντερική ισχαιμια, για να διαγνωσθεί ή να αντιμετωπισθεί, όσο το δυνατόν ταχύτερα. [4, 5, 6], [Πίνακας 3] Η παρέμβαση για τον έλεγχο της εστίας της λοίμωξης θα πρέπει να γίνει το συντομότερο δυνατό μετά την αρχική αναζωογόνηση, με στόχο να γίνει μέσα στις πρώτες 12 ώρες μετά τη διάγνωση, εάν είναι εφικτό Grade 1C [7]. Εάν αναγνωριστεί ότι η αιτία της σήψης η του σηπτικού shock είναι μια εστία λοίμωξης που μπορεί να αντιμετωπισθεί με ιατρικές παρεμβάσεις, τότε αυτή πρέπει να τεθεί υπό πλήρη έλεγχο ή να περιοριστεί με τη χρήση διάφορων μέτρων, όπως την παροχέτευση ενός αποστήματος, την εκτομή μιας τοπικής εστίας λοίμωξης (χολοκυστεκτομή, σκωληκοειδεκτομή, εντερεκτομή), την απομάκρυνση νεκρωτικού υλικού, την αφαίρεση μιας πιθανώς μολυσμένης συσκευής. (Grade E) Μελέτες περιστατικών και η άποψη των ειδημόνων συνηγορούν υπέρ της αρχής ότι η ταχεία αντιμετώπιση μιας εστίας μικροβιακής μόλυνσης είναι απαραίτητη ώστε να μεγιστοποιηθεί η επιβίωση του βαρέως σηπτικού ασθενούς που παρουσιάζει οξεία κάμψη της φυσιολογίας του. Οι παρεμβάσεις θα πρέπει να λαμβάνουν χώρα αφού έχει γίνει επαρκής αναζωογόνηση. Η έγκαιρη και άμεση παρέμβαση είναι ιδιαίτερα σημαντική για τους ασθενείς με νέκρωση μαλακών μορίων ή εντερική ισχαιμία. [8, 9, 10]. 3

4 Η επιλογή της βέλτιστης μεθόδου ελέγχου της εστίας της μόλυνσης πρέπει να σταθμίσει τα οφέλη και τους κινδύνους της συγκεκριμένης παρέμβασης, καθώς και τους κινδύνους της μεταφοράς [11]. Όταν προσδιορίζονται ως πιθανή εστία της λοίμωξης επιμολυσμένες περιπαγκρεατικές νεκρώσεις, η οριστική παρέμβαση είναι καλύτερο να καθυστερήσει μέχρι την επαρκή οριοθέτηση βιώσιμων και μη βιώσιμων ιστών Grade 2Β. Μελέτες με αξονική τομογραφία (CT) που σύγκριναν τα αποτελέσματα των χειρουργικών επεμβάσεων στις περιπεγκρεατικές νεκρώσεις έδειξαν καλύτερα αποτελέσματα στις καθυστεριμένες προσεγγίσεις σε σύγκριση με τις πρώιμες. Επιπλέον, μια τυχαιοποιημένη χειρουργική μελέτη διαπίστωσε ότι μια ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση ήταν καλύτερα ανεκτή, με χαμηλότερη θνησιμότητα από την ανοικτή νεκρωσεκτομή σε νεκρωτική παγκρεατίτιδα [12, 13]. Η επιλογή της ιδανικής μεθόδου που θα χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της εστίας της λοίμωξης, γίνεται συνυπολογίζοντας τα οφέλη και τους κινδύνους της κάθε παρέμβασης. Επιπλοκές αυτών των παρεμβάσεων είναι η αιμορραγία, η δημιουργία συριγγίων και ο ακούσιος τραυματισμός οργάνων. Γενικά, υιοθετείται η παρέμβαση η οποία πετυχαίνει τον στόχο της με την ελάχιστη δυνατή διαταραχή της φυσιολογίας του ασθενούς. Όταν απαιτείται έλεγχος της εστίας της λοίμωξης σε σοβαρά σηπτικό ασθενή, να χρησιμοποιείται αποτελεσματικά η λιγότερο παρεμβατική μέθοδος πχ διαδερμική αντί της χειρουργικής παροχέτευσης αποστήματος. Grade E [10] Οι συσκευές αγγειακής προσπέλασης εκτιμάται ότι αποτελούν την εστία για την πλειοψηφία των νοσοκομειακών αιματογενών λοιμώξεων. Εάν οι συσκευές αγγειακής προσπέλασης αποτελούν πιθανές εστίες σήψης ή σηπτικού shock θα πρέπει αμέσως μετά την διασφάλιση άλλων αγγειακών οδών να αφαιρούνται (UG). Σε ασθενείς με σήψη αγνώστου αιτιολογίας φαίνεται λογικό, η παραμονή των συσκευών αγγειακής προσπέλασης να παρατείνεται έως ότου καθοριστεί η αιτία της λοίμωξης. Εντούτοις, όταν οι ασθενείς πάσχουν από σήψη ή σηπτικό shock αγνώστου αιτιολογίας, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να θεωρεί την αφαίρεση και την αντικατάσταση των συσκευών αγγειακής προσπέλασης ως προτεραιότητα, έστω και εάν η συσκευή έχει τοποθετηθεί χειρουργικά. Grade E [14, 15] Πίνακας 3. Συστάσεις για τα μέτρα Ελέγχου της σηπτικής εστίας σε ασθενείς με Σοβαρή Σήψη και Σηπτικό shock. Αναγνώριση & Έλεγχος της σηπτικής εστίας Έγκαιρη αναζήτηση για αναγνώριση της ανατομικής εστίας της λοίμωξης (1C) εντός του πρώτου 6ώρου (1D) Εκτίμηση του ασθενή για την εστία της λοίμωξης & την πιθανότητα εφαρμογής μέτρων για τον έλεγχο αυτής (π.χ παροχέτευση αποστήματος) (1C) Εφαρμογή μέτρων ελέγχου της εστίας της λοίμωξης τοπικά όσο το δυνατόν πιο γρήγορα μετά την επιτυχή αρχική ανάνηψη (1C) Εξαίρεση: η νεκρωτική παγκρεατίτιδα, όπου συστήνεται να καθυστερεί η χειρουργική παρέμβαση (2Β) Επιλογή παρέμβασης για τον έλεγχο της εστίας με τη μέγιστη αποτελεσματικότητα & την ελάχιστη περαιτέρω βλάβη (1D) Απομάκρυνση αγγειακών καθετήρων, όταν θεωρείται πιθανή η λοίμωξη αυτών (1C) 4

5 H Διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς σε κρίσιμη κατάσταση με άγνωστη εστία σήψης περιλαμβάνει το ιστορικό και τη λεπτομερή κλινική εξέταση του ασθενούς. Πολλές φορές είναι σκόπιμη η ανασκόπηση της νοσηλείας του ασθενούς στο νοσοκομείο και η επανεξέταση όλων των ακτινογραφιών και των εργαστηριακών δεδομένων από προηγούμενες νοσηλείες. Αν τα συμπεράσματα είναι θετικά και τεθεί η υποψία κατάλληλης διάγνωσης, προχωρούμε στην επιβεβαίωση και στην ανάλογη θεραπεία. Αν από το ιστορικό και την κλινική εξέταση δεν καταλήξουμε σε σαφή συμπεράσματα αρχίζουμε αμέσως την αναζωογόνηση και την εμπειρική χορήγηση αντιβίωσης. Είναι απαραίτητη η επανάληψη της κλινικής εξέτασης για την αναζήτηση της εστίας της λοίμωξης με τη βοήθεια εξετάσεων, όπως η ακτινογραφία, το υπερηχογράφημα, η CT τομογραφία, η κολοσκόπηση, η αγγειογραφία, η επανάληψη καλλιεργειών, το Tripplex φλεβών, η DPL, η λαπαροσκόπηση και η ερευνητική λαπαροτομία. Οι επαγγελματίες στον τομέα της υγείας θα πρέπει να συνεργαστούν με τους ειδικούς σε διάφορους τομείς, όπως η ακτινολογία, η χειρουργική, η πνευμονολογία και η γαστρεντερολογία ώστε να γίνει λήψη δηγμάτων για διαγνωστικούς σκοπούς και να γίνει ανάλογα η παροχέτευση ή η αφαίρεση των εστιών της λοίμωξης. [16] Πίνακας 4: Υποψία της κοιλιάς ως πηγή της σήψης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς Πρωτοπαθής Δευτεροπαθής Τριτοπαθής Οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα Αλιθιασική χολοκυστίτιδα Παγκρεατίτιδα Μετεγχειρητικό απόστημα Διαφυγή αναστόμωσης Κεκαλυμμένη διάτρηση η διαφυγή Μη λιθιασική χολοκυστίτιδα Παγκρεατίτιδα Διάτρηση σπλάχνων Εκκολπωματίτιδα Ισχαιμία εντέρου Ισχαιμία εντέρου Οπισθοπεριτοναϊκό απόστημα (παγκρέατος, περινεφρικό, ψοΐτη) Σκωληκοειδίτιδα Εκκολπωματίτιδα Οξεία χολοκυστίτιδα Διάτρηση (στομάχου, δωδεκαδακτύλου, χοληδόχου κύστης, παχέος εντέρου) Ισχαιμία εντέρου Παγκρεατίτιδα Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Πριν προχωρήσουμε με δαπανηρές και περίπλοκες διερευνήσεις των ενδοκοιλιακών οργάνων για την αποκάλυψη πιθανής εστίας σήψης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, 5

6 θα πρέπει να αποκλείσουμε παθήσεις του ουροποιητικού και του αναπνευστικού συστήματος. Οι πιο συχνές λοιμώξεων είναι η μηνιγγίτιδα, η πυώδης ιγμορίτιδα, η σηπτική επιπολής ή εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα, οι λοιμώξεις του τραύματος και οι κατακλείσεις, το περιεδρικό αποστήματα ή το ισχαιμικό και εμφραγμένο άκρο. Αν ο ασθενής συνεχίζει να έχει ενδείξεις SIRS ή σήψης, αλλά καμία προφανή πηγή μολύνσεων, τότε η κοιλιά καθίσταται ύποπτη, και υπάρχει ανάγκη να προχωρήσουμε στην κατάλληλη διερεύνηση. [Πίνακας 4] Οι Θεραπευτικές επιλογές σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς είναι οι εξής: Παραδοσιακή προσέγγιση: λαπαροτομία Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές: λαπαροσκόπηση Διαδερμικές ακτινογραφικά κατευθυνόμενες τεχνικές Παραδοσιακή προσέγγιση: Η χειρουργική επέμβαση πρέπει να επιλέγεται όταν άλλες επεμβατικές προσεγγίσεις είναι ανεπαρκείς ή όταν υπάρχει διαγνωστική αβεβαιότητα παρά την ακτινολογική αξιολόγηση και επιβεβαίωση της παρουσίας εστίας λοίμωξης. Ειδικές κλινικές καταστάσεις απαιτούν την εξέταση των διαθέσιμων επιλογών, τις προτιμήσεις του ασθενούς, και την εμπειρία του ιατρού. Σε ειδικές κλινικές καταστάσεις θα πρέπει να εξετάζονται οι διαθέσιμες επιλογές, οι προτιμήσεις του ασθενούς και η εμπειρία του χειρουργού. Η αποτελεσματική θεραπεία της κοιλιακής σήψης απαιτεί τον χειρουργικό έλεγχο της διαφυγής από το κοίλο σπλάχνο, την απομάκρυνση των μολυσμένων ή νεκρωμένων ιστών, την παροχέτευση του πύου και την απελευθέρωση του αποφραγμένου χοληφόρου δένδρου. Οι αρχές ελέγχου της σηπτικής εστίας με άμεση εξωπεριτοναϊκή παροχέτευση δεν έχουν αλλάξει εδώ και αιώνες, ενώ, τα μέσα, το χρονοδιάγραμμα και ο συνδυασμός των διαφορετικών προσεγγίσεων έχει εξελιχθεί. Επανέλεγχος του αποτελέσματος τηε επέμβασης γίνεται με προγραμματισμένη ή με κατ επίκληση επανεγχείρηση. Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, όπως η λαπαροσκόπηση: πραγματοποιούνται μετά από σαφή προεγχειρητικό προσδιορισμό και απεικονιστική εντόπιση της εστίας της ενδοκοιλιακής παθολογίας. Πρέπει να ακολουθείται πλήρης μεθοδική αξιολόγηση της κοιλιακής κοιλότητας. Επιτυχής αναγνώριση και λαπαροσκοπική χειρουργική θεραπεία επιτεύχθηκε σε 96% των περιπτώσεων, ενώ σε μια πιο πρόσφατη μελέτη, η λαπαροσκόπηση ήταν διαγνωστική στο 100% και θεραπευτική σε 87,9% από 107 ασθενείς με περιτονίτιδα. Η ανάπτυξη της λαπαροσκοπικής κάμερας 2-mm και η ικανότητα να εκτελείται υπό τοπική αναισθησία μπορεί να βελτιώσει περαιτέρω την αποδοχή της τεχνικής αυτής ως διαγνωστικό εργαλείο σε ασθενείς της ΜΕΘ με σήψη και με άγνωστη εστία λοίμωξης. Διαδερμικές ακτινογραφικά κατευθυνόμενες τεχνικές. Τα πλεονεκτήματα των τεχνικών αυτών είναι η ελαχιστοποίηση της νοσηρότητας της επέμβασης, γιατί όταν είναι επιτυχής αποφεύγεται η επανεγχείρηση. Η τεχνική έχει υιοθετηθεί ακόμα και για τα πρωτογενή αποστήματα, όπως τα απόστημα μετά από εκκολπωματίτιδα ή το περισκωληκοειδικό απόστημα. Η Διαδερμική χολοκυστοστομία (PC) φαίνεται ότι κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος στην αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας επιβαρυμένων ασθενών με σημαντική συνοσηρότητα. 6

7 Βιβλιογραφία: 1. Ε. Γιαμαρέλλος-Μπουρμπούλης, Χ. Γώγος. Ενημερωτικό δελτίο για τη ΣΗΨΗ. Ορισμοί, Διάγνωση, Θεραπευτικές επιλογές. Από την ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΜΑΔΑ ΜΕΛΕΤΗΣ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ. Αθήνα R.P.Delinger et all. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines foe Severe Sepsis and Septic Shock, Intensive Care Med (2013) 39; Rivers E, et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine, 2001; 345: Dellinger RP, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Intensive Care Medicine, 2008; 36: Kumar A, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med Jun;34(6): Kumar A, et al. Early combination antibiotic therapy yields improved survival compared with monotherapy in septic shock: a propensity-matched analysis. Crit. Care Med. 2010; 38: Jimenez MF, Marshall JC. Source control in the management of sepsis. Intensive Care Med (2001) 27:S49 S62 8. Moss RL, Musemeche CA, Kosloske AM. Necrotizing fasciitis in children: prompt recognition and aggressive therapy improve survival. J Pediatr Surg (1996) 31: Boyer A, Vargas F, Coste F et al (2009) Influence of surgical treatment on mortality from necrotizing soft tissue infections requiring intensive care management. Intensive Care Med 35: Bufalari A, Giustozzi G, Moggi L (1996) Postoperative intraabdominal abscesses: percutaneous versus surgical treatment. Acta Chir Belg 96: Evans A, Winslow BH (1995) Oxygen saturation and hemodynamic response in critically ill echanically ventilated adults during intra hospital transport. Am J Crit Care 4: Mier J, Leon EL, Castillo A et al (1997) Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. Am J Surg 173: van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ et al (2010) A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 362: Ο Grady NP, Alexander M, Dellinger EP et al (2002) Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002; 51: O Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al: Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2002; 35: Merrell RC, Latifi R. The abdomen as a source of sepsis in critically ill patient. 7