ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ. Γκουτζελίκα Ιωάννα, MSc, Προϊσταμένη Τμήματος Διατροφής, Γ.Ν.

Transcript

1 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Γκουτζελίκα Ιωάννα, MSc, Προϊσταμένη Τμήματος Διατροφής, Γ.Ν.Θ «Άγιος Παύλος»

2 Στατιστικά στοιχεία 12-25% των νοσηλευόμενων ασθενών πάσχουν από Σ.Δ (ADA, 2015) 50% των ασθενών με Σ.Δ θα υποβληθούν κάποια στιγμή της ζωής τους σε επεμβάσεις (οφθαλμολογικές, καρδιολογικές, μεταμόσχευση νεφρών κ.α.) 5 φορές μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνησιμότητα μετεγχειρητικά 66% των μετεγχειρητικών επιπλοκών αφορούν λοιμώξεις που αποτελούν το 25% των αιτιών μετεγχειρητικών θανάτων Οι ασθενείς με Σ.Δ απαιτούν μεγαλύτερο χρόνο νοσηλείας και έτσι έχουν μεγαλύτερο κόστος περίθαλψης

3 Στατιστικά στοιχεία Το ποσοστό επεμβάσεων για καρδιαγγειακά προβλήματα σε διαβητικούς ασθενείς είναι 11,3% έναντι 4,3% σε μη διαβητικούς ασθενείς. Το ποσοστό επεμβάσεων για οφθαλμολογικά προβλήματα είναι 5,5% σε διαβητικούς ασθενείς έναντι 3,3% σε μη διαβητικούς ασθενείς

4 Προβλήματα στην περιεγχειρητική αντιμετώπιση του διαβητικού ασθενούς

5 Επίδραση του χειρουργικού stress Αύξηση έκκρισης κορτιζόλης κατεχολαμινών Μείωση ευαισθησίας στην ινσουλίνη Αύξηση έκκρισης γλυκαγόνης και αυξητικής ορμόνης Μείωση έκκρισης ινσουλίνης

6 Στους διαβητικούς ασθενείς Διαταραχές στην έκκριση ινσουλίνης ή στην ευαισθησία στην ινσουλίνη προϋπάρχουν Έντονες καταβολικές δράσεις 1. Αύξηση γλυκονεογένεσης 2. Αύξηση γλυκογονόλυσης 3. Αύξηση πρωτεόλυσης 4. Αύξηση λιπόλυσης 5. Αύξηση κετογονογένεσης

7 Αποτελέσματα των παραπάνω: υπεργλυκαιμία και κέτωση Τα περισσότερα αναισθητικά προκαλούν αύξηση των επιπέδων γλυκόζης αίματος και συμβάλλουν στην περιεγχειρητική υπεργλυκαιμία. Επίσης, η αναισθησία καλύπτει τα συμπτώματα υπογλυκαιμίας Μεταβολές στο κυκλοφορικό που μεταβάλλουν την απορρόφηση ινσουλίνης όταν χορηγείται υποδόρια. Διακοπή της λήψης τροφής

8 Επιπτώσεις υπεργλυκαιμίας Μετεγχειρητική σήψη Δυσλειτουργίες του ενδοθηλίου Εγκεφαλική ισχαιμία Καθυστέρηση επούλωσης χειρουργικών τραυμάτων Ο συνδυασμός με διαβητική κετοξέωση ή υπεργλυκαιμική υπερωσμωτική οξέωση καθιστά την αντιμετώπισή της ζωτικής σημασίας

9 Επιπτώσεις υπεργλυκαιμίας Στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση ανοικτής καρδιάς προγνωστικός δείκτης λοιμώξεων (Golden et al, 1999) Furnary et al, i) 1999, υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης με επίπεδα BG mg/dl ii) 2003, ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης με BG mg/dl. Με τη μείωση των επιπέδων γλυκόζης παρατηρήθηκε και μείωση της συχνότητας εμφάνισης λοιμώξεων των χειρουργικών τομών από 2,4% σε 1,5%.

10 Επιπτώσεις υπεργλυκαιμίας Παρόμοια αποτελέσματα σε ασθενείς γενικής χειρουργικής Umbierrez et al., 2002: 1886 ασθενείς εκ των οποίων 223 με πρωτοεμφανιζόμενη υπεργλυκαιμία στην εισαγωγή και 495 με διαγνωσμένο Σ.Δ Οι ασθενείς της πρώτης κατηγορίας εμφάνιζαν 18 φορές μεγαλύτερη θνησιμότητα στο νοσοκομείο από τους ευγλυκαιμικούς ασθενείς, 14% μεγαλύτερη πιθανότητα να χρειαστούν νοσηλεία στη ΜΕΘ και μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας. Οι διαβητικοί ασθενείς εμφάνιζαν επίσης 2,7 φορές μεγαλύτερη θνησιμότητα, 29% ποσοστό νοσηλείας στη ΜΕΘ, συνολικά μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας και ανάγκη για επαγγελματική φροντίδα στο σπίτι μετά το εξιτήριο. Παρατηρήθηκε επίσης και στις δύο ομάδες τάση για υψηλότερη εμφάνιση μολύνσεων και νευρολογικών διαταραχών. Όριο ασφαλείας BG όπως προκύπτει από την έρευνα: Τιμή στην εισαγωγή <126 mg/dl και όλες οι τυχαίες μετρήσεις <200 mg/dl.

11 Αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας Αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος vs συμβατικός γλυκαιμικός έλεγχος Van den Berghe et al, 2001: Η συνεχής ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης για τη διατήρηση της BG= mg/dl, οδήγησε σε μείωση της περιεγχειρητικής θνητότητας στη χειρουργική ΜΕΘ (42%), της ενδονοσοκομειακής θνητότητας (34%) και σημαντική μείωση της νοσηρότητας.

12 Προβλήματα των ερευνών με θετική συσχέτιση αυστηρού γλυκαιμικού ελέγχου και καλής έκβασης του χειρουργείου Ανομοιογένεια στο δείγμα Διαφορά στους στόχους των επιπέδων γλυκόζης Διαφορά στο σχήμα ινσουλινοθεραπείας Διαφορά στα ποσοστά των ασθενών υπό θεραπεία με ινσουλίνη Διαφορές στη μέθοδο διατροφικής υποστήριξης

13 NICE-SUGAR 6104 ασθενείς, οι περισσότεροι σε μηχανική υποστήριξη Ομάδα αυστηρού ελέγχου (BG= mg/dl) Ομάδα συμβατικού ελέγχου (BG= mg/dl) Μελετήθηκε η επίδραση στη θνητότητα, στη θνησιμότητα και στη συχνότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών.

14 Αποτελέσματα NICE-SUGAR Η θνησιμότητα στις ενενήντα ημέρες στην ομάδα εντατικού ελέγχου ήταν σημαντικά υψηλότερη, ιδιαίτερα στους ασθενείς με καρδιαγγειακά προβλήματα Ιδιαίτερα αυξημένη συχνότητα υπογλυκαιμικών επεισοδίων Αποτελέσματα σε πλήρη σύγκρουση με την έρευνα του Van den Berghe

15 Αποτελέσματα NICE-SUGAR Η έρευνα δεν προτείνει απουσία γλυκαιμικού ελέγχου Τα επίπεδα γλυκόζης δεν είναι απαραίτητο να πέφτουν κάτω από τα 140 mg/dl Επίπεδα BG<110 mg/dl είναι επικίνδυνα

16 Μετα-ανάλυση 26 κλινικών δοκιμών-θνησιμότητα (Griesdale D.E et al,2009)

17 Μετα-ανάλυση 26 κλινικών δοκιμών-υπογλυκαιμία (Griesdale D.E et al,2009)

18 Συμπεράσματα μετα-ανάλυσης Όσον αφορά τη μετεγχειρητική θνησιμότητα ο σχετικός κίνδυνος της εντατικής ινσουλινοθεραπείας σε σύγκριση με τη συμβατική ήταν 0,93 Οι μισές έρευνες υποδεικνύουν υπογλυκαιμία στους ασθενείς της εντατικής (Σ.Κ=6) Στους ασθενείς από χειρουργείο η επίδραση του γλυκαιμικού ελέγχου είναι ευνοϊκή

19 Υπογλυκαιμία-Αίτια εμφάνισης Απότομη μείωση της δόσης κορτικοστεροειδών Ανικανότητα του ασθενούς να αναφέρει τα συμπτώματα Μειωμένη πρόσληψη τροφής Εμετός Λάθη στο χρόνο χορήγησης της γευματικής ινσουλίνης και του γεύματος Μειωμένος ρυθμός ενδοφλέβιας χορήγησης δεξτρόζης Απότομη διακοπή της παρεντερικής, εντερικής ή της σίτισης από το στόμα

20 Επιπτώσεις υπογλυκαιμίας Λήθαργος Απώλεια αισθήσεων Κρίσεις Αν δε διαγνωσθεί εγκαίρως στο χειρουργείο λόγω αναισθησίας ή στους ασθενείς σε καταστολή Ανεπανόρθωτες νευρολογικές βλάβες και θάνατος Δύο μελέτες παρατήρησης έδειξαν συσχέτιση μεταξύ υπογλυκαιμίας σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα και αυξημένου κινδύνου θανάτου

21 Αντιμετώπιση υπογλυκαιμίας Αιτιολογική. Απαιτείται συνεχής παρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης Σχεδιασμός και εφαρμογή συγκεκριμένου πρωτοκόλλου αντιμετώπισης ιατρογενούς υπογλυκαιμίας σε κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα, όταν τα επίπεδα BG<70 mg/dl.

22 Διαχείριση του διαβητικού ασθενούς στο χειρουργείο

23 Στόχοι περιεγχειρητικής εκτίμησης και διαχείρισης Η μείωση της θνητότητας και θνησιμότητας Η αποφυγή σοβαρής υπογλυκαιμίας ή υπεργλυκαιμίας Η διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων υγρών και ηλεκτρολυτών Η αποφυγή κετοξέωσης

24 Στόχοι περιεγχειρητικής εκτίμησης και διαχείρισης Η διατήρηση των επιπέδων γλυκόζης σε συγκεκριμένα όρια ανάλογα με τη σοβαρότητα της επέμβασης, τη διάρκεια και το είδος της (για γρηγορότερη επούλωση των τραυμάτων και μείωση της συχνότητας μετεγχειρητικών λοιμώξεων) Ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση Ασθενείς σε σταθερή κατάσταση Καρδιαγγειακές επεμβάσεις BG<180 mg/dl BG<140 mg/dl BG= mg/dl

25 Προεγχειρητική εκτίμηση Έλεγχος κατάστασης θρέψης (σε σοβαρή υποπρωτεϊναιμία προτείνεται αναβολή χειρουργείου) Έλεγχος επιπέδων γλυκόζης, γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, ουρίας και ηλεκτρολυτών Η διάγνωση του Σ.Δ να αναγράφεται ευκρινώς στον ιατρικό φάκελο του ασθενούς Αν είναι δυνατό να προσκομίζονται και τα αποτελέσματα αυτοελέγχου γλυκόζης Πριν την εισαγωγή καλύτερη δυνατή ρύθμιση (HbA1C 7%)

26 Προεγχειρητικά Ασθενείς με Σ.Δ τύπου 2 σε αγωγή με αντιδιαβητικά: 1. Καλή ρύθμιση: Κανονικά τα δισκία μέχρι το πρωί του χειρουργείου που ακολουθούν το πρωτόκολλο ινσουλινοθεραπείας 2. Μέτρια ρύθμιση: Συγχορήγηση δισκίων με ινσουλίνη 3. Κακή ρύθμιση: Μόνο ινσουλίνη 4. Αν παίρνουν μετφορμίνη τη διακόπτουν 2-3 ημέρες πριν την επέμβαση

27 Τα χειρουργεία των διαβητικών ασθενών προγραμματίζονται τις πρώτες πρωινές ώρες για να υπάρχει περιθώριο ρύθμισης των επιπέδων γλυκόζης μέσα στην ημέρα Σε επείγουσες επεμβάσεις γίνεται όσο το δυνατό πιο λεπτομερής έλεγχος της γενικής κατάστασης του ασθενούς και ρύθμιση επιπέδων γλυκόζης, ουρίας, ηλεκτρολυτών και ph πριν το χειρουργείο αν είναι εφικτό

28 Τύποι ινσουλίνης και δράση τους

29 Πρωτόκολλα ινσουλινοθεραπείας Αυστηρού ελέγχου (BG= mg/dl): Καλύτερη επούλωση χειρουργικών τραυμάτων, αποφυγή λοιμώξεων και βελτίωση της νευρολογικής εικόνας του ασθενούς μετά από ισχαιμική προσβολή του Κ.Ν.Σ Μη αυστηρού ελέγχου: Πρόληψη υπογλυκαιμίας, κετοξέωσης και υπερωσμωτικών καταστάσεων

30 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΜΗ ΑΥΣΤΗΡΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ 1. Μέτρηση γλυκόζης το βράδι πριν την επέμβαση 2. Τίποτα από το στόμα την προηγούμενη (εκτός από χυμό σε επείγουσα κατάσταση) 3. Το πρωί της επέμβασης: Ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος D/W 5% με ρυθμό 125 ml/h/70 kg 4. Υποδόρια χορήγηση του 50% της συνηθισμένης πρωινής δόσης ινσουλίνης 5. Το διάλυμα χορηγείται διεγχειρητικά με τον ίδιο ρυθμό 6. Έλεγχος επιπέδων γλυκόζης διεγχειρητικά ανά δίωρο και μετεγχειρητικά ανά τετράωρο. Αν BG<50 mg/dl τότε διακοπή ινσουλίνης και χορήγηση διαλύματος D/W 35% ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΑΥΣΤΗΡΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ 1. Μέτρηση γλυκόζης το προηγούμενο βράδι του χειρουργείου 2. Αμέσως μετά έγχυση διαλύματος D/W 5% με ρυθμό 50 ml/h/70 kg 3. Από άλλη φλέβα έγχυση 50 μονάδων / 250 ml N/S διαλυτής ινσουλίνης μέσω αντλίας με ρυθμό έγχυσης BG/150 ή BG/100 αν ο ασθενής παίρνει κορτικοστεροειδή 4. Έλεγχος επιπέδων γλυκόζης ανά τετράωρο και τροποποίηση του ρυθμού έγχυσης ινσουλίνης ώστε BG= mg/dl 5. Την ημέρα του χειρουργείου η χορήγηση υγρών γίνεται από άλλη φλέβα 6. Προσδιορισμός των επιπέδων γλυκόζης την ημέρα του χειρουργείου γίνεται πριν την έναρξη και ανά δίωρο το πρώτο εικοσιτετράωρο. Τροποποίηση της δόσης ινσουλίνης ανάλογα με τις τιμές γλυκόζης 7. Αν BG<50 mg/dl τότε διακοπή ινσουλίνης και χορήγηση διαλύματος D/W 35%, σε ποσότητα 15 ml.

31 Μετεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενούς Δύσκολη η επίτευξη γλυκαιμικού ελέγχου λόγω: 1. Μετεγχειρητικών επιπλοκών 2. Παρενεργειών αναισθησίας 3. Αδυναμίας σίτισης ασθενούς κ.α. Επιθυμητά επίπεδα BG= mg/dl και ανεκτά επίπεδα BG= mg/dl ( ειδικότερα σε ασθενείς τελικού σταδίου, σε αυτούς με σοβαρή συνοσηρότητα και σε ιδρύματα που δεν είναι εφικτή η συχνή παρακολούθηση του ασθενούς)

32 Ινσουλινοθεραπεία Μετά τη διακοπή της ενδοφλέβιας χορήγησης ινσουλίνης για τη διατήρηση της βασικής ινσουλιναιμίας δίνεται ινσουλίνη μακράς δράσης σε ποσοστό 50-80% της συνολικής ενδοφλέβιας δόσης με την οποία επιτεύχθηκε γλυκαιμικός έλεγχος Αν δεν τρώει συνέχιση της έγχυσης ινσουλίνης με διάλυμα δεξτρόζης Με την έναρξη της από στόματος σίτισης επιστροφή στο προεγχειρητικό σχήμα

33 Ινσουλινοθεραπεία Όταν ο ασθενής σιτίζεται γίνονται 4 ενέσεις (1 βασική, 3 γευματικές) και αν χρειάζονται διορθωτικές (bolus) με βάση την τιμή της γλυκόζης μεταγευματικά Για κάθε 50 mg/dl γλυκόζης πάνω από το στόχο bolus=tdd/30 Η χορήγηση ινσουλίνης ταχείας δράσης κάθε 4-6 ώρες (Sliding Scale Insulin, SSI) δε συνιστάται διότι υπάρχει κίνδυνος αλληλεπικάλυψης των δόσεων και δε λαμβάνεται υπόψη το ωράριο των γευμάτων και αν ο ασθενής σιτίζεται σωστά

34 Ινσουλινοθεραπεία Άλλο πρωτόκολλο: Σταδιακή μετάβαση από την ενδοφλέβια στην υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης σε ώρες για επίτευξη βασικής ινσουλιναιμίας στο Σ.Δ τύπου1 και καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο στο Σ.Δ τύπου 2

35 Σίτιση ασθενούς Σταδιακή μετάβαση από νηστεία, σε υδρική δίαιτα, μαλακή δίαιτα και κανονική σίτιση Αν δεν μπορεί να σιτιστεί από το στόμα συνιστάται ολική παρεντερική διατροφή (TPN) με προοπτική της όσο το δυνατό γρηγορότερης μετάβασης σε εντερική Η TPN έχει μεγαλύτερο κόστος, μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας, περισσότερες λοιμώξεις και πιο αργή αποκατάσταση της εντερικής λειτουργίας

36 Σίτιση ασθενούς Πολλά νοσοκομεία προτιμούν διαιτολόγιο με καθορισμένη ποσότητα υδατανθράκων/ γεύμα για καλύτερη ρύθμιση των δόσεων ινσουλίνης Παράδειγμα kcal, gr CHO, 15-20% prot και περιορισμός της πρόσληψης κορεσμένων λιπαρών Μεγάλη η πιθανότητα αλληλοεπικάλυψης των δόσεων

37 Σίτιση ασθενούς Παράγοντες που επηρεάζουν τα επίπεδα γλυκόζης εκτός από τη διατροφή 1. Χαμηλή όρεξη που οδηγεί σε μειωμένη πρόσληψη τροφής 2. Καθυστέρηση στην κατανάλωση του γεύματος λόγω εξετάσεων ή άλλων ιατρικών πράξεων 3. Μεγάλη απόσταση μεταξύ της χορήγησης της δόσης και της διανομής του γεύματος (ωράριο τραπεζοκόμων) 4. Ανταγωνισμός ινσουλίνης και ορμονών στρες 5. Μειωμένη κινητικότητα εντέρου (χειρουργείο, αναισθησία)

38 Το ιδανικό σενάριο στη σίτιση του ασθενούς Οι τελευταίες οδηγίες δεν καθορίζουν συγκεκριμένο ποσοστό θρεπτικών συστατικών, αλλά συνιστούν εξατομίκευση του διαιτολόγιου με βάση τις ενεργειακές ανάγκες, την κατάσταση της υγείας του ασθενούς, τη φαρμακευτική αγωγή και τις διατροφικές του προτιμήσεις Στόχοι: 1. Γλυκαιμικός έλεγχος 2. Κάλυψη ενεργειακών αναγκών 3. Προσαρμογή στις διατροφικές προτιμήσεις του ασθενούς 4. Εκπαίδευση

39 Το ιδανικό σενάριο στη σίτιση του ασθενούς Συνεργασία ιατρών, νοσηλευτών, φαρμακοποιών και διαιτολόγων Ρόλος διαιτολόγου: 1. Να θέσει ρεαλιστικούς στόχους και πλάνο πραγματοποίησής τους 2. Να γίνει μεταβολικός έλεγχος 3. Να συνυπολογιστούν όλα τα σύνοδα νοσήματα 4. Χορήγηση απαραίτητης ενέργειας (25-35 kcal/kg) 5. 1gr prot/kg σε ελαφρύ στρες ή 1,5 gr σε έντονο στρες αν ο ασθενής έχει φυσιολογική ηπατική και νεφρική λειτουργία

40 Το ιδανικό σενάριο στη σίτιση του ασθενούς 6. Χορήγηση πλούσιων θρεπτικά τροφών 7. Λαμβάνονται υπόψη οι προσωπικές, πολιτισμικές και θρησκευτικές διατροφικές ιδιαιτερότητες κάθε ασθενούς. 8. Προετοιμάζεται πλάνο για την παρακολούθηση μετά το εξιτήριο

41 Προβλήματα εφαρμογής του ιδανικού σεναρίου Προϋπολογισμός νοσοκομείου Κατανόηση και συμπαράσταση από τη διοίκηση Συνεργασία πολλών τμημάτων Εκπαίδευση προσωπικού Δεν χορηγείται η συνήθης αντιδιαβητική αγωγή στον ασθενή Νοσοκομειακή διατροφή (παρεντερική, εντερική, υδρική) Αδυναμία του ιδρύματος να εξατομικεύσει το διατροφικό πρόγραμμα (ελλείψεις προσωπικού, π.χ διαιτολόγων)

42 Εκπαίδευση ασθενούς Μέσα στο νοσοκομείο ο ασθενής μπορεί να μάθει μόνο τα βασικά που θα του χρειαστούν για την ομαλή μετάβασή του στο σπίτι. (στρες ασθένειας, συνεχείς περισπασμοί) Καθορίζεται πλάνο επισκέψεων για εκπαίδευση ως εξωτερικός ασθενής

43 Στόχοι εκπαίδευσης Εκτίμηση της γνώσης αυτοδιαχείρισης του ασθενούς, του λόγου νοσηλείας και των επιπτώσεων στην υγεία του Έναρξη εκπαίδευσης για νεοδιαγνωσμένους ασθενείς Τελικός στόχος η αυτοδιαχείριση, με έλεγχο των επιπέδων γλυκόζης, ικανότητα αναγνώρισης και αντιμετώπισης υπο ή υπεργλυκαιμιών, ρύθμιση δόσεων, κατανόηση της σωστής διατροφής και την αντιμετώπιση των «ημερών ασθενείας» του.

44 Βασικά σημεία κλειδιά στην περιεγχειρητική αντιμετώπιση του διαβητικού ασθενούς ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ 1. Προσδιορισμός στόχου επιπέδων γλυκόζης και συχνή μέτρηση 2. Ινσουλινοθεραπεία για την επίτευξη του στόχου 3. Διακοπή διγουανίδων, αναστολέων της α-γλυκοσιδάσης, σουλφονυλουριών, θειαζολιδινδιονών, και ανταγωνιστών GLP-1 4. Αναβολή μη επείγοντων χειρουργείων παρουσία μεταβολικών ανωμαλιών ή επιπέδων γλυκόζης μεγαλύτερων από mg/dl ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ 1. Στόχος επιπέδων γλυκόζης mg/dl 2. Να λαμβάνεται υπόψη η διάρκεια της επέμβασης για τον καθορισμό του σχήματος της ινσουλινοθεραπείας 3. Για απλές επεμβάσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί το προεγχειρητικό σχήμα ινσουλινοθεραπείας του ασθενούς 4. Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος επίτευξης γλυκαιμικού ελέγχου σε επεμβάσεις πιο πολύπλοκες και μεγαλύτερης διάρκειας είναι η ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης.

45 Βασικά σημεία κλειδιά στην περιεγχειρητική αντιμετώπιση του διαβητικού ασθενούς ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ 1. Στόχος επιπέδων γλυκόζης mg/dl 2. Σε περίπτωση υπογλυκαιμίας χορήγηση διαλύματος δεξτρόζης με ρυθμό 5-10 gr/h 3. Eπίτευξη βασικής ινσουλιναιμίας, ιδιαίτερα σε ασθενείς με Σ.Δ τύπου 1 4. Οι γευματικές δόσεις ινσουλίνης καθορίζονται από τον τρόπο που σιτίζεται ο ασθενής 5. Αν δεν επιτυγχάνονται οι στόχοι των επιπέδων γλυκόζης χορηγούνται και διορθωτικές δόσεις ινσουλίνης

46 Εξιτήριο Μία ημέρα πριν το εξιτήριο αλλαγή της αγωγής 1. Ασθενείς σε εκκριταγωγά συνεχίζουν τη θεραπεία 2. Ασθενείς με TDD<20 units, παίρνουν και εκκριταγωγά 3. Ασθενείς σε ινσουλινοθεραπεία παίρνουν το απλούστερο σχήμα για αποφυγή υπογλυκαιμικών επεισοδίων Εκπαίδευση του ασθενούς στο συχνό ΑΓ και στην προσαρμογή της αγωγής στις αλλαγές της διατροφής, στη μειωμένη φυσική δραστηριότητα και στο stress

47 Συμπεράσματα Υπάρχουν πολλές διαφοροποιήσεις: 1. Στα επίπεδα στόχους της γλυκόζης που συμβάλλουν στην μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών, της θνητότητας, της θνησιμότητας 2. Στο σχήμα ινσουλινοθεραπείας που θα οδηγήσει στην επίτευξη αυτών των στόχων

48 Συμπεράσματα Κοινή παραδοχή ότι η υπεργλυκαιμία έχει αρνητικές επιπτώσεις στην πορεία του χειρουργημένου διαβητικού ασθενούς Αν BG πολύ υψηλή τότε εξετάζεται σοβαρά η αναβολή του χειρουργείου

49 Συμπεράσματα Χρειάζονται περισσότερες μελέτες για τη διαμόρφωση κοινών πρωτοκόλλων (guidelines) διαχείρισης του διαβητικού ασθενούς στο χειρουργείο Απαιτείται εξατομίκευση της αντιμετώπισης κάθε ασθενούς, διευκόλυνση της μετάβασης του στο προηγούμενο σχήμα που λάμβανε και συνεχής έλεγχος γλυκόζης και ηλεκτρολυτών

50