Ο νοσηλευόμενος διαβητικός ασθενής

Transcript

1 Ο νοσηλευόμενος διαβητικός ασθενής Ζωγράφου Ιωάννα Διαβητολογικό Κέντρο B Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

2 Αύξηση της συχνότητας του Σακχαρώδη Διαβήτη

3 Αριθμός εξιτηρίων με διάγνωση Σακχαρώδη Διαβήτη 196.4% CDCP. Diabetes Data and Trends. Available at:

4 Rate per 1,000 person years Αύξηση της συχνότητας των σχετιζόμενων με το Διαβήτη επιπλοκών στους ηλικιωμένους 200 IHD Stroke Leg Infection Acute MI Amputation Gangrene Age (Years) IHD=ischemic heart disease MI=myocardial infarction Bertoni, et al. Diabetes Care. 2002:25;

5 Ο ΣΔ αυξάνει τον κίνδυνο για: Καρδιαγγειακές παθήσεις Νεφροπάθεια Λοιμώξεις Ακρωτηριασμό κάτω άκρων

6 Ασθενείς με ΣΔ έχουν αυξημένη νοσηρότητα Η συνύπαρξη ΣΔ αυξάνει την πιθανότητα εισαγωγής σε νοσοκομείο

7 Οι κυριότεροι λόγοι νοσηλείας σε άτομα Λοιμώξεις (24,1%) με ΣΔ Νευρολογικές παθήσεις :ΑΕΕ, νευροπάθεια (19,1%) Καρδιολογικές παθήσεις :ΣΚΑ, ΟΕΜ (16,7%) Οξείες επιπλοκές του ΣΔ : ΔΚΑ, ΥΥΚ, υπογλυκαιμία, απορρύθμιση ΣΔ (13,6%) Νεφρικές παθήσεις (9,9%) Διαβητικό πόδι (4,6%)

8 Η υπεργλυκαιμία στους νοσηλευόμενους ασθενείς Umpierrez, J Clin Endocrinol Metabol, 2002

9 Hospital hyperglycemia Stress hyperglycemia A1C value >6.5% Hypoglycemia Severe hypoglycemia Any BG >140 mg/dl Elevations in blood glucose levels that occur in patients with no prior history of diabetes and A1C levels that are not significantly elevated (<6.5%) Suggestive of prior history of diabetes Any BG <70 mg/dl Any BG <40 mg/dl ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2014

10 Επηρεάζει ο ΣΔ την πορεία της νόσου;

11 Η υπεργλυκαιμία είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας θνητότητας In-hospital Mortality Rate (%) Patients With Normoglycemia Patients With History of Diabetes Newly Discovered Hyperglycemia Adapted from Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:

12 Έκβαση της πνευμονίας κοινότητας σε ασθενείς με ΣΔ * 78 Diabetes No Diabetes % * 31 * * * Hospitalization Mortality Pleural Effusion Concomitant P: < N= 660 (DM: 106 & non-dm: 554) Illnesses No differences in microorganisms and bacteremia rates Falguera et al, Chest 128: ,

13 Υπεργλυκαιμία και έκβαση πνευμονίας Admission glucose (mg/dl) Mortality Hospital Complications 5 0 BG (mg/dl) < < < * p: < 0.05 vs BG < 198 mg/dl (11 mmol/l) N= 2,471 patients with CAP McAllister et al, Diabetes Care 28: , 2005

14 Ο ΣΔ επηρεάζει αρνητικά την έκβαση της πορείας της νοσηλείας αυξάνοντας : τη θνητότητα τη συχνότητα των λοιμώξεων τη διάρκεια της νοσηλείας

15 Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ υπεργλυκαιμίας και δυσμενούς έκβασης;

16 Clinical Therapeutics , DOI: ( /j.clinthera )

17 Η βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου βελτιώνει την κλινική έκβαση των ασθενών με υπεργλυκαιμία;

18 Μη βαρέως πάσχοντες ασθενείς H σημαντική υπεργλυκαιμία είναι επιβλαβής Δεν υπάρχουν δεδομένα από μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες για ακριβή γλυκαιμικό στόχο

19 Βαρέως πάσχοντες ασθενείς

20 Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients Morbidity and Mortality Benefits 0 Blood Mortality Sepsis Dialysis Transfusion Polyneuropathy -10 Percent Reduction % 46% 41% 50% 44% van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:

21

22 NICE-SUGAR Intensive v. conventional Glucose control in critical ill patients Τυχαιοποιημένη, προοπτική, μη τυφλή κλινική μελέτη με ασθενείς

23 NICE-SUGAR Ασθενείς που θα έμεναν περισσότερες από 3 ημέρες σε μονάδα εντατικής θεραπείας τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες: Εντατικοποιημένη ομάδα με γλυκαιμικό στόχο mg/dl Συμβατική ομάδα με στόχο <180 mg/dl

24 NICE- SUGAR NEJM, 2009; 360:

25 NICE-SUGAR NEJM, 2009; 360:

26 NICE-SUGAR Συμπεράσματα Αύξηση της θνητότητας στις 90 ημέρες στην ομάδα εντατικοποιημένης θεραπείας: 27,5% vs. 24,9% (p = 0,02) Καμία διαφορά στη θνητότητα στις 30 ημέρες Περισσότερους θανάτους από καρδιαγγειακά συμβάματα στην ομάδα εντατικοποιημένης θεραπείας Περισσότερες υπογλυκαιμίες στην ομάδα εντατικοποιημένης θεραπείας: 6,8% vs. 0,5% (ρ <0,001)

27 Βαρέως πάσχοντες ασθενείς Griesdale et al. CMAJ 2009; 180:

28 Συμπεράσματα από τις μελέτες Ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος είχε ως αποτέλεσμα: Αμφίβολο όφελος της θνητότητας Συχνότερες υπογλυκαιμίες Αναγνώριση της υπογλυκαιμίας ως προγνωστικό παράγοντα της θνητότητας

29 Καμία αμφιβολία ότι η υπεργλυκαιμία σχετίζεται με φτωχή πρόγνωση των ασθενών Ωστόσο η αυστηρή διόρθωση της υπεργλυκαιμίας δε σημαίνει βελτίωση της έκβασης

30 Στόχοι γλυκαιμικού ελέγχου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς (AACE/ADA 2009) Στόχος γλυκαιμικού ελέγχου mg/dl Προτιμάται η ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης Αυστηρότεροι στόχοι ( mg/dl) μπορεί να είναι κατάλληλοι σε συγκεκριμένους ασθενείς Not recommended <110 Acceptable Recommended Not recommended >180 Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009;15:

31 Στόχοι γλυκαιμικού ελέγχου σε μη βαρέως πάσχοντες ασθενείς Προγευματική τιμή γλυκόζης: <140 mg/dl Τυχαία τιμή: <180 mg/dl Hypoglycemia = BG <70 mg/dl Severe hypoglycemia = BG <40 mg/dl ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2014

32 Στόχοι γλυκαιμικού ελέγχου σε μη βαρέως πάσχοντες ασθενείς Αποφυγή υπεργλυκαιμίας Αποφυγή αφυδάτωσης, απώλειας θερμίδων, ηλεκτρολυτικών διαταραχών και γλυκοζουρίας Αποφυγή υπογλυκαιμίας

33 Ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία για να πετύχουμε αποτελεσματικά και με ασφάλεια τους γλυκαιμικούς μας στόχους; Αντιδιαβητικά δισκία ή ινσουλίνη?

34 Αντιδιαβητικά δισκία στο Νοσοκομείο Τα αντιδιαβητικά δισκία μπορούν να συνεχιστούν σε ασθενείς σταθεροποιημένους με ικανοποιητική λήψη τροφής ικανοποιητικά επίπεδα γλυκόζης σταθερή καρδιακή και νεφρική λειτουργία χωρίς αντενδείξεις από τη χρήση τους

35 Μειονεκτήματα αντιδιαβητικών δισκίων Αργή έναρξη δράσης Δυσκολία τιτλοποίησης Αντενδείξεις

36 Η αντιμετώπιση εξαρτάται από συγκεκριμένα ερωτήματα Πώς είναι ο ασθενής; Τι αγωγή έπαιρνε πριν τη νοσηλεία; Πόσο καλά ρυθμιζόταν; Τι τιμή γλυκόζης έχει τώρα; Σιτίζεται; Για ποιο λόγο νοσηλεύεται;

37 Ασθενής χωρίς αγωγή, πρώτη διάγνωση ΣΔ ή με stress υπεργλυκαιμία Σε ήπια-μέτρια υπεργλυκαιμία και σχετικά καλή γενική κατάσταση του ασθενούς μπορεί να αντιμετωπισθεί με δίαιτα ή/και αντιδιαβητικά δισκία εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις χορήγησης τους Στις υπόλοιπες περιπτώσεις χορήγηση ινσουλίνης

38 Σε νοσηλευόμενους ασθενείς με ΣΔ υπό αγωγή με αντιδιαβητικά δισκία Η αγωγή με δισκία συνεχίζεται με αύξηση αν απαιτείται των δόσεών τους εάν έχουν: Καλή προηγούμενη γλυκαιμική ρύθμιση (HbA1c<7%) Αποδεκτά επίπεδα σακχάρου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας Απουσία αντενδείξεων χορήγησης

39 Σε νοσηλευόμενους διαβητικούς ασθενείς υπό αγωγή με ινσουλίνη Συνεχίζεται το σχήμα ινσουλινοθεραπείας που λαμβάνει ο ασθενής με αναπροσαρμοσμένη τη δόση της ινσουλίνης εφόσον επιτυγχάνεται αποδεκτός γλυκαιμικός έλεγχος Σε όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις: εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία

40 Ποιο είναι το πιο κατάλληλο σχήμα ινσουλινοθεραπείας;

41 Sliding scale insulin What do you do? U 280 What do you do? +6 U 180mg/dl 60 mg/dl 70 What do you do? 70 What do you do? 0 U 0 U Breakfast Lunch Dinner Bedtime 50

42 Plasma insulin (μu/ml) Φυσιολογική έκκριση ινσουλίνης 75 Breakfast Lunch Dinner :00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Time 8:00

43 Plasma insulin (μu/ml) Basal/Bolus Treatment Program With Rapid-acting and Long-acting Analogs 75 Breakfast Lunch Dinner 50 Bolus insulin Bolus insulin Bolus insulin 25 Basal insulin 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Time 8:00

44 RABBIT 2-surgery study Diabetes Care. 2011;34:

45 Πώς υπολογίζουμε τη δόση ινσουλίνης;

46 Υπολογισμός δόσης ινσουλίνης

47 Υπολογισμός δόσης ινσουλίνης Total daily dose (TDD)=συνολική ημερήσια δόση ινσουλίνης (0,3-0,6 u/kg ΒΣ) Basal dose=η βασική ινσουλίνη( 50% της TDD) Βolus dose=γευματική ινσουλίνη (50% της TDD) Correction dose= διορθωτική δόση (BG-120/CF) Correction factor=1700/tdd

48 Προσαρμογή δόσης ινσουλίνης Τιτλοποιούμε τις γευματικές ινσουλίνες κάθε 1-2 ημέρες κατά 1-4 μονάδες για κάθε 50 mg/dl γλυκόζης πάνω από την τιμή 150 mg/dl Τιτλοποιούμε τη βασική ινσουλίνη 10-20% κάθε 2-3 ημέρες μέχρι να πετύχουμε ικανοποιητική γλυκόζη νηστείας

49 Ασθενείς που δεν σιτίζονται Δεν χορηγούμε γευματική ινσουλίνη Χορήγηση μόνο βασικής ινσουλίνης στο 80% της συνολικής δόσης (glargine/24h ή NPH/12h). Κάνουμε διορθωτικές δόσεις με ταχείας δράσης ινσουλίνη ανά 6 ώρες Σε παρατεταμένη νηστεία χορηγούμε ενδοφλέβια ινσουλίνη μαζί με συνεχή χορήγηση γλυκόζης 5% με ρυθμό ml/h

50 Ασθενείς που λαμβάνουν παρεντερική αγωγή Αρχικά για ένα 24ωρο χορηγούμε ενδοφλέβια ινσουλίνη για να προσδιορίσουμε τις 24ωρες ανάγκες σε ινσουλίνη Στη συνέχεια μοιράζουμε τη δόση της ινσουλίνης μειωμένη κατά 20% στους σάκους της παρεντερικής διατροφής Σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 χορηγούμε τη μισή δόση υποδορίως και την υπόλοιπη μέσα στους σάκους

51 Ασθενείς που λαμβάνουν εντερική διατροφή Εντερική διατροφή κατά ώσεις Βασική ινσουλίνη (50%TDD) και γευματική ινσουλίνη σε κάθε ώση Συνεχή εντερική διατροφή Βασική ινσουλίνη (50%TDD) και γευματική ινσουλίνη κάθε 6 ώρες

52 Αγωγή μετά την έξοδο από το νοσοκομείο Προσοχή : μεταβολή διατροφής, φυσικής δραστηριότητας, στρες. Τακτική παρακολούθηση σακχάρου Προγραμματισμός από την εισαγωγή και αλλαγή αγωγής τουλάχιστον 24 ώρες πριν την έξοδο

53 Αγωγή μετά την έξοδο από το νοσοκομείο Ασθενείς υπό εκκριταγωγά: συνέχιση αγωγής Ασθενείς υπό ινσουλίνη < 20 U: εκκριταγωγά Προτιμάμε πάντα τα εκκριταγωγά που ενέχουν μικρότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας Ασθενείς υπό ινσουλίνη: ινσουλίνη με το απλούστερο δοσολογικό σχήμα που μπορεί να ελέγξει την υπεργλυκαιμία

54 Η ινσουλίνη είναι το πιο κατάλληλο μέσο για τη ρύθμιση των νοσηλευόμενων ασθενών

55 Ποιο είναι το μεγαλύτερο πρόβλημα στη θεραπεία του ΣΔ?

56 Η υπογλυκαιμία

57 Επιδράσεις της σοβαρής υπογλυκαιμίας Plasma glucose level mmol/l 10 mg/dl Increased Risk of Cardiac Arrhythmia 1 Abnormal prolonged cardiac repolarization QTc and QTd Sudden death Progressive Neuroglycopenia 2 Cognitive impairment Unusual behavior Seizure Coma Brain death

58 Αιτίες αυξημένου κινδύνου υπογλυκαιμίας στο Νοσοκομείο Η προχωρημένη ηλικία Η μειωμένη πρόσληψη τροφής Η νεφρική ανεπάρκεια Η ηπατική δυσλειτουργία Η πολυφαρμακία Οι γαστρεντερικές διαταραχές

59 Frequency of hypoglycemia and 1-year mortality Turchin A et al. Dia Care 2009;32:

60 Frequency of hypoglycemia and length of hospital stay Turchin A et al. Dia Care 2009;32:

61 Αντιμετώπιση υπογλυκαιμίας στο Νοσοκομείο Δημιουργία πρωτοκόλλου διαχείρισης υπογλυκαιμίας των ασθενών και οδηγίες για κάθε ασθενή για τη θεραπεία και την πρόληψη της υπογλυκαιμίας Καταγραφή όλων των επεισοδίων υπογλυκαιμίας ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2014

62 Συχνότερα λάθη στη θεραπεία Συνέχιση της ίδιας αγωγής αν και ο ασθενής δε σιτίζεται ικανοποιητικά Λάθος τύπος ινσουλίνης Λάθος υπολογισμός των δόσεων Παράλειψη δόσεων Μέτρηση γλυκόζης μετά το γεύμα Αναντιστοιχία ενέσεων ινσουλίνης και γευμάτων

63 Συμπεράσματα

64 Συμπεράσματα Η δυσμενής επίδραση της υπεργλυκαιμίας στη θνησιμότητα και θνητότητα των νοσηλευόμενων ασθενών κάνει τον έλεγχο της γλυκόζης απαραίτητης σε όλους τους ασθενείς ανεξάρτητα από το εάν έχουν ιστορικό Σακχαρώδους Διαβήτη ή όχι

65 Οι νοσηλευόμενοι διαβητικοί ασθενείς αποτελούν μια ευαίσθητη και ειδική ομάδα που χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής

66 Συμπεράσματα Όλοι οι ασθενείς με ΣΔ που έχουν εισαχθεί σε νοσοκομείο θα πρέπει να έχουν: Τη διάγνωση του διαβήτη να φαίνεται σαφώς στον ιατρικό φάκελο. Οδηγίες για την παρακολούθηση της γλυκόζης του αίματος, με τα αποτελέσματα εμφανή σε όλα τα μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης. ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2014

67 Στόχος στους διαβητικούς ασθενείς είναι: Επαρκής και σωστή διαιτητική πρόσληψη Αποφυγή σημαντικής υπεργλυκαιμίας Αποφυγή υπογλυκαιμίας

68 Ο ασθενής είναι έτοιμος για εξιτήριο

69 Ικανοποιητική εκπαίδευση και σαφείς οδηγίες για την αγωγή εξόδου θέτοντας ρεαλιστικούς στόχους

70 The diabetic who knows the most, lives the longest E. P. Joslin

71 Όλοι οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη που έχουν εισαχθεί σε νοσοκομείο θα πρέπει να έχουν: Τη διάγνωση του ΣΔ να φαίνεται σαφώς στον ιατρικό φάκελο. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ Οδηγίες για την παρακολούθηση της γλυκόζης του αίματος, με τα αποτελέσματα εμφανή σε όλα τα μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης. ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2012