HIV/AIDS ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ. Σαµπατάκου Ελένη

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "HIV/AIDS ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ. Σαµπατάκου Ελένη"

Κλαύδιος Μακρής
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 HIV/AIDS ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Σαµπατάκου Ελένη

2 HIV και νευροπάθεια? ü Έως και 50% των HIV ασθενών έχουν κλινικά εµφανή νευρολογικά συνδροµή 1,2. ü Έως και 20% των HIV ασθενών παρουσιάζονται για πρώτη φορά µε νευρολογικές εκδηλώσεις. ü Έως και 90% των HIV ασθενών έχουν ευρήµατα νευροπαθολογικά σε νεκροτοµικό υλικό 3. 1) Brouwman et al, Neurology ; 50: ) McArthur J Neuroimmunol 2004; 157 : ) Vago et al., AIDS. 2002;16:

ü Έως και 90% των HIV ασθενών έχουν ευρήµατα νευροπαθολογικά σε νεκροτοµικό υλικό 3.

3 NΕΥΡΟΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

4 HIV Nευροπαθογένεια Εµµένουσα φλεγµονώδης αντίδραση του ΚΝΣ Εξελισσόµενη αγγειακή νόσος Εναπόθεση αµυλοειδούς

5 Η εναπόθεση β-αµυλοειδούς είναι κοινό χαρακτηριστικό σε HIV+ ασθενείς ( ετών) (Green et al AIDS 2005) AD HIV Amyloid is increased in diffuse non-neuritic plaques in HIV+ brains An increase in diffuse plaques suggest early aging with HIV infection and may be enough to cause cognitive impairment HIV HIV

non-neuritic plaques in HIV+ brains An increase in diffuse plaques suggest

6 Nευροπαθογένεση Nευρολογικές βλάβες µπορεί να είναι αποτέλεσµα: 1. Καιροσκοπικών λοιµώξεων 2. HIV related νεοπλασµάτων Αυτοάνοσων νοσηµάτων [ Guillain-Barré (GBS), φλεγµονώδης αποµυελινωτική πολυνευροπάθεια (IDP) ] 3. Άµεσης δράσης του HIV (ΚΝΣ ή περιφερική) 4. Πολυπαραγοντιακή/σχετιζόµενη µε φάρµακα/ ασαφής ( νευροµυικό σύνδροµο αδυναµίας, περιφερική νευροπάθεια)

HIV related νεοπλασµάτων Αυτοάνοσων νοσηµάτων [ Guillain-Barré (GBS), φλεγµονώδης

7 Ταξινόµηση των νευρολογικών εκδηλώσεων του HIV Ø ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ Dementia Space occupying lesions Encephalitis Stroke like syndromes Ø MΗΝΙΓΓΕΣ Meningitis Ø ΝΩΤΙΑΙΟΣ ΜΥΕΛΟΣ Myelopathy Radiculopathy Ø ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΑ ΝΕΥΡΑ Peripheral Neuropathy Inflammatory Demyelinating Polyneuropathies Toxic Neuropathy Ø MΥΕΣ Polymyosistis, Pyomyositis HIV associated Wasting Syndrome

Myelopathy Radiculopathy Ø ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΑ ΝΕΥΡΑ Peripheral Neuropathy Inflammatory

8 Nευροπαθογένεση Επίδραση της HIV λοίµωξης στο Ν.Σ. ΑΜΕΣΗ HIV ιός κ πρωτεϊνες του Κύτταρα που προσβάλλονται από τον HIV Ø Περιαγγειακά µακροφάγα Ø Mονοκύτταρα αίµατος Ø Mικρογλοιακά κύτταρα Ø?Aστροκύτταρα ΕΜΜΕΣΗ καιροσκοπικές λοιµώξεις νεοπλάσµατα σχετιζόµενα µε τον HIV

Ø Περιαγγειακά µακροφάγα Ø Mονοκύτταρα αίµατος Ø Mικρογλοιακά

9 Πώς ο HIV προσβάλλει το Κ.Ν.Σ.? πρωτοπαθής HIV λοίµωξη µπορεί να οδηγήσει σε: -AIDS Dementia Complex (ΚΝΣ) -Mononeuritis multiplex -Κενοτοπιώδης µυελοπάθεια Vacuolar Myelopathy (νωτιαίος µυελός) -Περιφερική νευροπάθεια - Distal Symmetrical Polyneuropathy (DSPN) -Mηνιγγίτιδα (οξεία και χρόνια)

(ΚΝΣ) -Mononeuritis multiplex -Κενοτοπιώδης µυελοπάθεια Vacuolar

10 Πώς ο HIV προσβάλλει το Κ.Ν.Σ.? Η ανοσοκαταστολή µπορεί να οδηγήσει σε: Καιροσκοπικές λοιµώξεις Κρυπτοκοκκική, TBC µηνιγγίτιδα Τοξοπλάσµωση Προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML) Eγκεφαλίτιδα ( CMV, HSV, VZV) Νευροσύφιλη Νεοπλασίες σχετιζόµενες µε τον HIV πρωτοπαθές λέµφωµα ΚΝΣ Kaposi s sarcoma ΚΝΣ ( σπάνιο ) Λεµφώµατα µε επινέµηση ΚΝΣ

µηνιγγίτιδα Τοξοπλάσµωση Προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML)

11 HIV Eγκεφαλοπάθεια HIVE / ADC / HAD Ορισµοί αλληλοεπικαλυπτόµενοι για την περιγραφή δυσνόητων συνδρόµων ως αποτέλεσµα της µακροχρόνιας διήθησης του ΚΝΣ από τον HIV περιλαµβάνονται: HIV-1-associated dementia complex (HAD) AIDS Dementia Complex (ADC) HIV encephalitis / HIV Encephalopathy (HIVE) multinucleated giant-cell encephalitis

τον HIV περιλαµβάνονται: HIV-1-associated dementia complex (HAD) AIDS Dementia

12 Θεραπεία της HIV Dementia Διαπερνά καλά η HAART τον αιµατοεγκεφαλικό φραγµό? Πολλά σχήµατα HAART δεν εισχωρούν στον εγκεφαλικό ιστό in vitro Όµως, οι HIV ασθενείς µπορεί να έχουν αυξηµένη διαπερατότητα

13 Θεραπεία της HIV Dementia Υψηλές δόσεις AZT (ACTG 005) Nimodipine διαύλων Calcium (ACTG 162; Ανταγωνιστής Memantine (ACTG 301; Ανταγωνιστής NMDA ) Selegiline Αντιρετροϊκή αγωγή (HAART) (ACTG A5090; Αντιοξειδωτικό

Ανταγωνιστής Memantine (ACTG 301; Ανταγωνιστής NMDA

14 B R A I N ENCEPHALITIS STROKE Like Syndromes CMV Encephalitis PMLE HSV, VZV Toxoplasma Encephalitis Aspergillus encephalitis Metabolic Encephalitis IRIS Granulomatous Angitis AIDS associated Infectious Vasculitis Tb, Neurosyphilis, Aspergillus, Mucor Varicella Zoster Virus Vasculitis Bacterial Endocarditis, non bacterial thrombotic endocarditis Venous thrombosis Hypercoagulable states HIV asso. Thrombocytopenia DIC METASTATIC- Kaposi s Sarcoma, PCNSL Coagulopathy I S C H E M I H C E M O.

Aspergillus, Mucor Varicella Zoster Virus Vasculitis Bacterial Endocarditis, non bacterial thrombotic endocarditis Venous

15 M E N I N G I T I S ACUTE CHRONIC HIV Seroconversion Illness- Aseptic meningitis Pneumococcal, Meningococcal E.Coli Klebsiella Listeria Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium Avium complex Cryptococcus Candida Syphilis Nocardia Metastatic Meningitis - Lymphoma

Coli Klebsiella Listeria Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium

17 Toxoplasmosis

18 PML

19 T2 flair MRI brain shows White matter hyperintensity of subcortical U fibers, splenium of corpus callosum in posterior cerebral hemisphere No contrast enhancement No mass effect Common sites: temporal and occipital white matter, Subinsular region, corpus callosum and subcortical U fibers

contrast enhancement No mass effect Common sites: temporal and

20 Πρωτοπαθές λέµφωµα ΚΝΣ συχνότερο σε HIV+ σε σχέση µε τον γενικό πληθυσµό Συνήθως χαµηλά CD4 Η παθογένεια όχι πλήρως κατανοητή, αλλά συσχέτιση µε τον ιό Epstein-Barr Συνήθως non-hodgkin s B-κυττάρων µε >µίτωση διπλασιάζεται σε µέγεθος εντός 14 ηµερών (µπορεί και Burkitt ή πιο σπάνια Primary Effusion Lymphoma) Πολυεστιακό στο 50%, ασυνήθεις περιοχές Μέση επιβίωση 3-24 µήνες

non-hodgkin s B-κυττάρων µε >µίτωση διπλασιάζεται σε µέγεθος εντός 14 ηµερών (µπορεί και

21 A)POST CONTRAST T1WI B) FLAIR T2WI C) POSTCONTRAST T1WI D) T2WI A-B. 24 year-old man with AIDS Show a solitary large ring-enhancing lesion with mild mass effect and moderate vasogenic edema. The hypointensity of the lesion on T2WI is characteristic of lymphoma. Note that the mass effect and edema is less than expected given the size of the lesion, as is typical for primary brain lymphoma while much more edema and mass effect vs. lesion size is expected in toxoplasmosis. C-D. 30 year-old man with AIDS show left temporal lobe vasogenic edema, related to a temporal lobe mass lesion (not shown). There are also bilateral lesions in the caudate nuclei on T2WI (D)(red), with periventricular and ependymal extension of enhancement on the right (C).(green) The ependymal spread is characteristic of PCNSL

22 Παρόν.αλλαγή της HIV demenwa με HAART 5 μήνες επιβίωση το έως 38.5 μήνες το (Dore, AIDS 2003) Προ HAART: υποφλοιώδεις βλάβες : απάθεια και σοβαρή ψυχοκινητική επιβράδυνση, απώλεια μνήμης. Εξελισσόμενη. Εγκεφαλίτιδα από πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα και απώλεια νευρώνων. Μετά HAART: Mεικτή φλοιώδης και υποφλοιώδης προσβολή, ηπιότερος φαινότυπος, εξάρσεις και υφέσεις. Βλάβη συναπτοδενδριτική με λιγότερο ιϊκό πολ/σμό στο ΚΝΣ.

23 Heaton R et al. HIV-associated neurocognitive disorders before and during the era of cart: differences in rate, nature and predictors J Neurovirol 2011

24 Hierachy of HAND

25 HIV-Associated Neurocognitive Disorders (HAND) Asymptomatic Neurocognitive Impairment (ANI) Mild Neurocognitive Disorder (MND) HIV-Associated Dementia (HAD) Neurocognitive Impairment (Neuropsychological Testing) Mild Mild Moderate Functional Impairment (Activities of Daily Living) None > Mild > Moderate Woods, SP, et. al. Interrater reliability of clinical ratings and neurocognitive diagnoses in HIV. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 2004,26, p Antinori A, et al. Neurology 2007; 69;

26 HIV ENCEPHALOPATHY/ AIDS DEMENTIA COMPLEX ü Στην εποχή της HAART, 10-20% των HIV. ü Η πρώτη εκδήλωση AIDS στο 3 % των HIV ασθενών ü CD4+ T cell < 200/mm3 ü Μέρος της HIV νευρογνωσιακής διαταραχής ( Neurocognitive Impairment spectrum ) Asymptomatic Minor Cognitive Motor Dysfunction AIDS Dementia Complex HIV associated NCI, progresses with increased viral load and immunosuppression q παθογένεια υποφλοιώδης Λευκή ουσία, γιγαντοκυτταρική εγκεφαλίτιδα, κενοτοπιώδεις αλλοιώσεις, εστιακή νέκρωση και απώλεια νευρώνων.

27 Neurocognitive impairment in HIV infection Negative contributions

28 Asymptomatic neurocognitive impairment (ANI )

29 Asymptomatic neurocognitive impairment (ANI) Comparison of HAND between complaining and non-complaining patients

30 Asymptomatic neurocognitive impairment (ANI)

31 Risk Factors for HAND Can be Used to Increase Clinical Suspicion Host Factors HIV Disease Factors Comorbidities Genetic Predisposition Metabolic Disorders Aging AIDS Immune Activation HIV Subtype Stimulant Use Hepatitis C Depression Anemia Thrombocytopenia Malnutrition Neuroadaptation Valcour et al, Neurology, 2004, 63: 822-7; Valcour et al, JAIDS, 2006, 43: ; Cherner et al, Drug Resistance Neurology, 2005, 64: ; Gonzalez et al, PNAS, 2002, 99: ; Ranga et al, J Virol, 2004, 78: ; Letendre et al, J Infect Dis, 2007, 196: ; Hightower et al, Virology, 2009; Ancuta et al, PLoS ONE, 3(6): e2516

32 Screening - πότε? Νωρίς στο follow-up? Σε απουσία cart? Κατά την έναρξη cart? Όταν αναφέρει πρόβληµα ο ασθενής? Σε παρουσία παραγόντων κινδύνου?

33 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΗΣ HAND Η πλειοψηφία των ασθενών µε HAND έχουν ήπια ή καθόλου συµπτώµατα Οι ασθενείς µπορεί να µην αναφέρουν τυχόν προβλήµατα Οι γιατροί να µην έχουν την εµπειρία διάγνωσης και αντιµετώπισης HAND Πρακτικές δυσκολίες για έλεγχο ρουτίνας για HAND

34 NP tests recommended

35 Time required for neuropsychological assessment NIMH, 1990: 2 recommendations Extended: 7 9 hours of duration Brief: 1 2 hours of duration Nowadays: Extended: 2 3 hours of duration Brief:??

36 SCREENING TESTS FOR HAND Mini-Mental State Examination HIV Dementia Scale International HIV Dementia Scale Montreal Cognitive Assessment (MoCA) CogState (computerised testing system) Other screening protocols

38 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) More suitable for screening for cortical dementia syndromes Heavily weighted on orientation, which is typically preserved in HAND Does not test for frontal and executive function Can be performed in 10 minutes in clinic setting Familiar to most clinicians Poor sensitivity and specificity for HAND until severe stage Folstein MF et al. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinicians. J Psychiatr Res 1975

40 Components of the HIV Dementia Scale Antisaccadic errors Written alphabet (timed) Recall of four words Dog Hat Green Peach Cube Copy (timed) Slide Courtesy Steven Paul Woods Power et al. J Acquir Immune Defic Hum Retrovirol. 1995; 8:

41 International HIV Dementia Scale (IHDS) Advantages: Easy instructions and paper use (3 items) Quantitative score (cufoff 10 points) Large and replicated validation (USA and Uganda) Disadvantages: Specific for dementia (Davis et al, 2002; Smith et al, 2003; Bottiggi et al, 2007) Insufficient specificity: 57% USA, 55% Uganda Sacktor et al, AIDS, 2005

42 Brief Neuropsychological Testing Brief Neurocognitive Screen (ALLRT) Trailmaking A & B Digit Symbol Test Sensitivity up to 65% Specificity up to 84% Grooved Pegboard Computerized Testing Woods SP et al, Neuropsychologia. 2005; 43: Ellis RJ, et al. J Neurovirol 2005; 11:

43 Montreal Cognitive Assessment - MoCA Paper based, 30-item test (10min) Originally designed to screen geriatric patients at risk of early dementia for mild cognitive impairment Domains assessed: orientation, attention, language, executive functions, visuoconstruction, and memory A score of 26 out of a possible 30 is considered unimpaired

44 Stroop Color Test Adapted from Stroop J, Journal of Experimental Psychology 1935;18:

46 Laptop based (10 mins) A score of 80 on any of the tasks is considered unimpaired Brief battery measures attention/vigilance, processing speed, working memory, and visual learning can be used to detect change in cognitive function over very brief intervals (minutes), and longer intervals (weeks or months) The Cogstate

47 MyNeuro-i PAD Project (Germany)

48 CPE NRTIs Zidovudine Abacavir Emtricitabine Didanosine Lamivudine Stavudine Tenofovir Zalcitabine NNRTIs Nevirapine Efavirenz Etravirine PIs Indinavir-r Darunavir-r Fosamprenavir -r Indinavir Lopinavir-r Atazanavir Atazanavir-r Fosamprenavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Saquinavir-r Tipranavir-r Entry/Fusion Inhibitors Integrase Inhibitors Maraviroc Raltegravir Enfuvirtide Adapted from Letendre et al, CROI 2010

49 Revised EACS Guidelines (at least they have some but raises some issues) Screen Using 3 Questions Abnormal IADL Questionnaire Abnormal NP Examination Abnormal Not Abnormal European AIDS Clinical Society Guidelines, October 2011; Available at: [last accessed 15 Nov 2011] 1. Frequent memory loss? 2. Slower reasoning, planning, solving? 3. Difficulties paying attention? Repeat 3 Questions After 2 Years Neurological Examination Brain MRI CSF Examination Identify and treat causes of NCI other than HAND

50 HAND diagnosis ( HAD, MND )

51 Neurocognitive impairment in HIV infection

52 Increasing research efforts and relevance of HAND PubMed Search Results on HAND = 164 Hits (December 7, 2012) PublicaWon Date from January 2006 to present

53 Italian Survey on diagnostic tools and strategies for HAND management Regional distribution of HIV Clinics, (n. of patients on ART) 3 (1,450) 5 (5,559) 2 (425) 4 (1,950) 3 (2,020) 2 (833) Total HIV Clinics, n. 30 Patients followed on ART, n. 20,025 * * around 1/ 3 of cart treated HIV Italian patients 10 (7,625) 1 (700) 1 (165) Tozzi V, et al. Third Italian Conference on AIDS and Retroviruses (ICAR), Firenze, March 27-29, Abst. CO29

56 0-48% of normal population score below threshold 26-76%, ANI/mild neurocognitive disorder 1-35% HIV-associated dementia (measurement error?) False positive frequencies depend on Z score thresholds and neuropsychological battery size. A 15% false positive frequency is acceptable for neuropsychological tests Neuroepidemiology 2013;41:208-16

57 HIV και Aging Σε πρόσφατες µελέτες HIV και aging, οι καλύτεροι δείκτες πτωχής νευρογνωσιακής λειτουργίας είναι δείκτες πρώιµης αγγειακής εγκεφαλικής νόσου και όχι το HIV status. Στην µετά HAART εποχή, φαίνεται ότι η HIV λοίµωξη να µην αποτελεί σηµαντικό παράγοντα νευρογνωσιακών διαταραχών, τουλάχιστον σε ασθενείς µε πρόσβαση και λήψη κατάλληλων φαρµάκων. Οι παράγοντες κινδύνου για νευρογνωσιακές διαταραχές σε µεγαλύτερης ηλικίας HIV ασθενείς είναι ίδιοι µε αυτούς του γενικού πληθυσµού (Becker, 2009; Sacktor, 2009)

Σχετικά έγγραφα

Λοίμωξη από τον ιό HIV, επιπτώσεις στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα και αντιμετώπιση

Λοίμωξη από τον ιό HIV, επιπτώσεις στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα και αντιμετώπιση Γρηγόριος Νάσιος, MD, PhD Νευρολόγος Αναπληρωτής Καθηγητής Τμήματος Λογοθεραπείας Μέλος του Συμβουλίου Διοίκησης του ΤΕΙ