Κλινική εικόνα - Φαινότυποι. Συστηματικές εκδηλώσεις Συνοδά νοσήματα

Transcript

1 Κλινική εικόνα - Φαινότυποι Συστηματικές εκδηλώσεις Συνοδά νοσήματα

2 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΧΑΠ ΗΛΙΚΙΑ >40-45 ΧΡΟΝΙΟΣ ΒΗΧΑΣ Διαλείπων ή καθημερινός Ημέρα (σπανίως νύκτα) ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΧΡΕΜΨΗ Οποιουδήποτε τύπου ΟΞΕΙΕΣ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΕΣ Συχνά επεισόδια Μεγάλης διάρκειας ΔΥΣΠΝΟΙΑ Προοδευτικά επιδεινούμενη Καθημερινή Χειρότερη στην άσκηση & στη διάρκεια λοιμώξεων ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Κάπνισμα (+παθητικό) Επαγγ.ρύποι, χημικά Ενδοοικιακή ρύπανση (μαγείρεμα, θέρμανση)

3

4 Χ.Α.Π. Άσθμα Σ.Κ.Α. Έναρξη στη μέση ηλικία Συμπτώματα επιδεινούμενα με το χρόνο Ιστορικό βαρέως καπνίσματος Δύσπνοια στην άσκηση Μη αναστρέψιμη απόφραξη Έναρξη σε παιδική ή νεαρή ηλικία Συμπτώματα νυκτερινά ή πρωινά, που αλλάζουν μέρα με τη μέρα Αλλεργία, ρινίτιδα, έκζεμα Οικογενειακό ιστορικό άσθματος Αναστρέψιμη απόφραξη Λεπτοί μη μουσικοί ήχοι στην ακρόαση του πνεύμονα Αύξηση του ΚΔΘ δείκτη / απεικόνιση πνευμονικού οιδήματος στην ακτινογραφία πνεύμονα Περιοριστικό και όχι αποφρακτικό σύνδρομο

5 Κλινικοί φαινότυποι ΧΑΠ

6 Χρόνια βρογχίτιδα Πνευμονικό εμφύσημα Χρόνιο άσθμα Βρογχεκτασίες Βρογχιολίτιδα κλπ

7

8 ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ ή ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ ΣΤΗ ΧΑΠ Nakano Y. Chest 2002

9 Κλινικοί φαινότυποι Καχεκτικός εμφυσηματικός Υπέρβαρος βρογχιτιδικός Άσθμα - Αναστρεψιμότητα Φύλο Α1-ΑΤ Συστηματική φλεγμονή (CRP, TNFa) Παροξύνσεις Βρογχεκτασίες Σύνδρομο απνοιών Μεταβολικό σύνδρομο Υποξαιμία Υπερκαπνία Πνευμονική υπέρταση Χρόνια πνευμονική καρδία Συνοδά νοσήματα (ΚΑ, ΣΝ, ΑΥ, ΣΔ, Ca, κατάθλιψη/άγχος) Συμμόρφωση στη θεραπεία

10 Ορισμός ΧΑΠ Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια νοσολογική οντότητα, που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευθεί, η οποία χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη.??? Η απόφραξη συνήθως εμφανίζει προοδευτική επιδείνωση και σχετίζεται με μια παθολογική φλεγμονώδη απάντηση των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια, η οποία προκαλείται κατά κύριο λόγο από το κάπνισμα. Η ΧΑΠ έχει επίσης σημαντικές συστηματικές συνέπειες. ATS/ERS 2004

11 Συστηματική φλεγμονή στη ΧΑΠ Pulmonary Cachexia (body cell mass wasting) Osteoporosis Muscle wasting (lower extremes) Muscle metabolism/function (decreased slowtwitchtype I, increased fast-twitch Type II fibers)

12 Συστηματική νόσος Αυξημένο έργο αναπνοής Διαταραχές θρέψης (χαμηλό BMI, FFMI) Απώλεια μυικής μάζας Οστικές βλάβες- Οστεοπόρωση Αυξημένο συστηματικό φλεγμονώδες φορτίο (TNFα, IL-6, CRP) Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις Μυελός των οστών (αναιμία, πολυερυθραιμία) Διαταραχές ψυχικής σφαίρας

13 Η ΧΑΠ αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου από άλλες νόσους Οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν δυο έως πέντε φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να πεθάνουν από καρδιαγγειακή νόσο, σε σχέση με τους μη πάσχοντες από ΧΑΠ 1 Η ΧΑΠ συσχετίζεται επίσης με αυξημένη θνησιμότητα ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα 2 Ο κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη τύπου 2 είναι σχεδόν διπλάσιος στις γυναίκες με ΧΑΠ 3 1. Curkendall SK et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 2. Kiri VA et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 3. Rana JS et al. Diabetes Care 2004

14 Διάγνωση Σταδιοποίηση ΧΑΠ

15 Διάγνωση ΧΑΠ Ιστορικό έκθεσης Συμπτώματα βήχας δύσπνοια απόχρεμψη Σπιρομέτρηση

16

17 ΠΡΩΪΜΗ (ΕΓΚΑΙΡΗ) ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΑΠ

18

19 Σπιρομέτρηση: απαραίτητη για τη διάγνωση

20 Σπιρομέτρηση: απαραίτητη για τη διάγνωση Όγκος (L) Ροή (L/sec) FVC Εκπνοή FEV 1 Εισπνοή Χρόνος (sec) 6 Όγκος (L) FEV 1 >80% προβλ. FEV 1 /FVC 75% FEV 1 οποιαδήποτε FEV 1 /FVC <70%

21 Πόσο αξιόπιστος είναι ο δείκτης FEV 1 /FVC? Kohler D, Thorax 2003; Fabbri L, AJRCCM 2007 (EDITORIAL)

22 Αναζητώντας τα όρια του FEV 1 /FVC FEV 1 /FVC (%) Υποδιάγνωση? Κατώτερο φυσιολογικό (LLN) Υπερδιάγνωση? Ηλικία ( Έτη ) n=4965 Cardiovascular Health Study Κίνδυνος θανάτου HR 1.3 (95%CI %) Κίνδυνος νοσηλείας HR 2.6 (95%CI %) Mannino DM, Thorax 2007

23 Εμφύσημα στα πρώιμα στάδια Makita et al. Thorax 2007

24

25 Μέχρι τώρα ο FEV1 αποτελεί την κύρια παράμετρο αξιολόγησης της βαρύτητας της Χ.Α.Π και της ανταπόκρισης σε διάφορες θεραπευτικές τεχνικές (GOLD 2007) Πρόσφατα προτάθηκε σαν πλέον κατάλληλος για την σταδιοποίηση της Χ.Α.Π ο δείκτης BODE (Celli BR. N Engl J Med 2004) ΒODY MASS INDEX: BMI OBSTRUCTION: απόφραξη αεραγωγών DYSPNEA: δύσπνοια ΕXERCISE: ικανότητα άσκησης

26 Υπολογισμός BODE FEV1, %pred 6MWD, m Mod. MRC BMI, Kg/m >21 21

27 Στάδια σοβαρότητας ΧΑΠ BODE Index STAGE BODE INDEX

28 BODE και θνητότητα

29 ΑΝΑΠΝ.ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ & ΤΥΠΟΙ (αέρια αίματος σε ηρεμία & FiO2 21%) ΤΥΠΟΣ 1 ή ΥΠΟΞΑΙΜΙΚΗ ΤΥΠΟΣ 2 ή ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΚΗ PO2 < 60 Νορμο- ή υποκαπνία Oξεία: PCO2, ph Χρονία: κ.φ. PCO2, ph PO2 < 60 PCO2 > 45 Οξεία: ph, HCO3 κφ ή λίγο Χρονία: ph κφ ή λίγο όξινο, HCO3 Οξεία επί χρονίας

30 ΧΡΟΝΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑ Κυψελιδική υποξία - Υποξική αγγειοσύσπαση αρτηριολίων πνευμονικής κυκλοφορίας Remodeling αρτηριών & αρτηριολίων Υπερδιάταση Πολυερυθραιμία Μικροεμβολές Καταστροφή τριχοειδοκυψελιδικής μεμβράνης PVR Ppa Διάταση δεξιάς κοιλίας Χρ.πνευμ.καρδία (δεξιά καρδ.ανεπάρκεια) Μετατόπιση μεσοκοιλιακού διαφράγματος LVED SV δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας

31 Changes in Pulmonary Arteries in COPD Patients Endothelial dysfunction Intimal hyperplasia Smooth muscle hyperplasia Inflammatory cells (macrophages, CD8 + lymphocytes) Source: Peter J. Barnes, MD

32 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΡ.ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Περιφερικά οιδήματα Σφαγίτιδες ηπατοσφαγιτιδική παλινδρόμηση Ηπατομεγαλία Α/α θώρακα: ΚΘΔ & πυλών (πνευμονικές αρτηρίες) ΗΚΓ: Δεξιοτυπία Πνευμονικά Ρ S1Q3, S1S2S3 RBBB S (V5-V6) χαμηλά δυναμικά U/S: Διάταση δεξιών κοιλοτήτων Ανεπάρκεια τριγλώχινος Πνευμονική υπέρταση

33 ΗΚΓ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

34 ΧΑΠ & ΥΠΝΟΣ: Περισσότερο εκσεσημασμένη υποξαιμία (+υπερκαπνία) λόγω νυκτερινού υποαερισμού (κυρίως σε REM) Απόφραξη Υπερδιάταση Δυσλειτουργία αναπν.μυών Ελαττωμένη απάντηση αερισμού σε υπερκαπνία & υποξία Διαταραχή V/Q Φάρμακα (διουρητικά, κορτιζόνη)

35

36 ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΥΠΟΞΑΙΜΙΑΣ (+ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΑΣ) Υποξική αγγειοσύσπαση - Πνευμονική υπέρταση Πολυερυθραιμία (σε SaO2<60%) Κακή ποιότητα ύπνου Αιφνίδιος θάνατος στον ύπνο (Αρρυθμίες ΟΕΜ) Νορμοξαιμία την ημέρα Υποξαιμία την νύκτα. Ποιες οι συνέπειες??

37

38 Θεραπεία σταθερής ΧΑΠ

39 Ορισμός ΧΑΠ Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια νοσολογική οντότητα, που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευθεί, η οποία χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη.??? Η απόφραξη συνήθως εμφανίζει προοδευτική επιδείνωση και σχετίζεται με μια παθολογική φλεγμονώδη απάντηση των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια, η οποία προκαλείται κατά κύριο λόγο από το κάπνισμα. Η ΧΑΠ έχει επίσης σημαντικές συστηματικές συνέπειες. ATS/ERS 2004

40 I: Mild Therapy at Each Stage of COPD II: Moderate III: Severe IV: Very Severe FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 > 80% predicted FEV 1 /FVC < 70% 50% < FEV 1 < 80% predicted FEV 1 /FVC < 70% Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination 30% < FEV 1 < 50% predicted FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 < 30% predicted or FEV 1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure Add short-acting bronchodilator (when needed) Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments

41 Διακοπή καπνίσματος Σε όλα τα στάδια ΧΑΠ Μία παρέμβαση που επιβραδύνει την εξέλιξη και αυξάνει την επιβίωση

42 Εξέλιξη της νόσου (% της τιμής στην ηλικία των 25) FEV Ευαίσθητοι καπνιστές Αναπηρία Θάνατος Ηλικία (έτη) 75 Μη καπνιστές ήμηευαίσθητοι καπνιστές Fletcher and Peto, Br Fletcher Med J 1977

43 Επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου Διακοπή καπνίσματος (% της τιμής στην ηλικία των 25) FEV Ευαίσθητοι καπνιστές Αναπηρία Θάνατος Ηλικία (έτη) 75 Μη καπνιστές ήμηευαίσθητοι καπνιστές Διακοπή στα 45 Διακοπή στα 65 Fletcher and Peto, Br Med J 1977

44 Επίδραση της διακοπής καπνίσματος στη θνησιμότητα Ολική επιβίωση σε διάρκεια 14,5 ετών από την Lung Health Study Αναλογία ασθενών χωρίς σύμβαμα 1.00 Ειδική παρέμβαση Θεραπεία αναφοράς % Χρόνος από την έναρξη (σε έτη) Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005

45 ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ Tiotropium (μακράς διάρκειας-εκλεκτικό) ΕΝΤΟΠΙ ΣΗ ΔΡΑΣΗ ΑTR O IPRA TIO M 1 Βρογχικά γάγγλια Ach Βρογχοσύσπαση M 2 Μεταγαγγλι ακά νεύρα Αναστολή Ach Βρογχοδιαστολή (-) M 3 ΛΜΙ βρόγχων Αδένες Ach Βρογχοσύσπαση

46 ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ Tiotropium (μακράς διάρκειας-εκλεκτικό) Barr RG et al. Tiotropium for stable COPD. Cochrane Database Syst Rev τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες (RCT) ασθενείς Ελάττωση κινδύνου για παρόξυνση (OR 0.74) ή νοσηλεία (OR 0.64) συγκριτικά με ιπρατρόπιο placebo ΝΝΤ για παρόξυνση 14/έτος & για νοσηλεία 30/έτος Ελάττωση υπερδιάτασης πνευμόνων & δύσπνοιας Βελτίωση ικανότητας για άσκηση Όφελος σε ποιότητα ζωής συμπτώματα βρογχοδιαστολή (έναντι ιπρατρόπιου & placebo) απώλεια FEV1

47 Β2 ΔΙΕΓΕΡΤΕΣ Παρατεταμένης διάρκειας δράσης Σαλμετερόλη - Φορμοτερόλη STIMULUS B2-agonists action BETA AGONIST B2-receptor - BRONCHIAL SMOOTH MUSCLE ADENOSINE TRIPHOSPHATE CYCLIC ADENOSI NE MONO- PHOSPHA TE (camp) ADENYL CYCLASE (ENZYME) CHANGE IN MUSCLE TONE BRONCHODILATATI ON

48 Β2 ΔΙΕΓΕΡΤΕΣ Μακράς διάρκειας δράσης Appleton S et al. Long-acting b2-agonists for poorly reversible COPD. Cochrane Database Syst Rev RCTs με σαλμετερόλη ή φορμοτερόλη 6061 ασθενείς Υπεροχή σαλμετερόλης 50 mcg x 2 σε FEV1 & PEF, ποιότητα ζωής και χρήση ανακουφιστικού φαρμάκου Παραπλήσια ελάττωση δύσπνοιας & υπερδιάτασης, αύξηση ανοχής στην άσκηση Υπεροχή σαλμετερόλης 50 mcg x 2 σε λοιμωδών παροξύνσεων (NNT = 24)

49

50 Towards a Revolution in COPD Health (TORCH)

51 TORCH 2007 UPLIFT 2008 TORCH (S/FP) 6000 ασθενείς 3 χρόνια Μείωση κινδύνου θανάτου 17.5% FEV1 Παροξύνσεις Ποιότητα ζωής UPLIFT (Tio( Tio) 6000 ασθενείς 4 χρόνια Μείωση κινδύνου θανάτου 16% FEV1 (GOLD II) Παροξύνσεις Ποιότητα ζωής

52 ΤΙ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ EΝΑ ΠΛΗΡΕΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Σωστή επιλογή ασθενών Αξιολόγηση πριν & μετά Δύσπνοια (MRC, BDI/TDI) Ικανότητα άσκησης (VO2max, 6MWD) Θρεπτική κατάσταση (BMI, FFM) Ψυχολογική κατάσταση Ποιότητα ζωής (SGRQ, CRQ) Ενημέρωση/εκπαίδευση Διακοπή καπνίσματος Φυσιοθεραπεία Τεχνικές χαλάρωσης Τεχνικές αναπνοής Ασκήσεις αναπν.μυών Συγχρονισμός Άσκηση Αερόβια Αύξηση μυϊκής ισχύος Διατροφική παρέμβαση Ψυχολογική υποστήριξη

53 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. Τεχνικές χαλάρωσης από δύσπνοια, 2. Άσκήσεις αναπνευστικών μυών, 3. Διαφραγματική αναπνοή, 4. Pursed-lip, 5. Χρονισμός αναπνοής, 6. Συγχρονισμός αναπνοής-κινήσεων (entrainment), 7. Αποτελεσματικός βήχας, 8. Παροχέτευση εκκρίσεων

54 ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 1. Ποδήλατο, 2. Δαπεδοεργόμετρο, 3. Ασκήσεις μυικών ομάδων άνω άκρων, κάτω άκρων, κορμού, 4. Βάδιση, 5. Ανέβασμα σκάλας

55 Η LTOT αυξάνει την επιβίωση σε ασθενείς με σοβαρή υποξαιμία Επιβίωση (%) NOTT, 19 ώρες* NOTT, 12 ώρες MRC, 15 ώρες MRC, 0 ώρες Χρόνος (μήνες) *p=0.01 vs NOTT, 12 ώρες νυχτερινής θεραπείας p=0.04 vs MRC, 0 ώρες οξυγονοθεραπείας NOTT = Nocturnal Oxygen Therapy Trial 1 MRC = Medical Research Council study 2 1. NOTT Group. Ann Intern Med MRC Working Party. Lancet 1981

56 ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΧΡΟΝΙΑ Α.Α.

57 Η LVRS αυξάνει την επιβίωση σε επιλεγμένους ασθενείς Όφελος στην επιβίωση με LVRS παρατηρείται μόνο σε ασθενείς με εμφύσημα κυρίως άνω λοβών και χαμηλή ικανότητα άσκησης 1 Πιθανότητα θανάτου p=0.005 Φαρμακευτική θεραπεία Επέμβαση Μήνες μετά την τυχαιοποίηση Αριθμός σε κίνδυνο Επέμβαση 139 Φαρμακευτική 151 θεραπεία Fishman et al. N Engl J Med 2003

58 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΑΛΛΑΖΟΥΝ ΤΗ ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Μεταμόσχευση πνευμόνων (σε επιλεγμένους ασθενείς)

59 WORLD COPD DAY November 19, 2008 Raising COPD Awareness Worldwide