Η Λουδοβίκειος κυνάγχη είναι µία ταχέως εξαπλούµενη κυτταρίτιδα, που προσβάλλει τα δύο υπογνάθια,

Transcript

1 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2009,66(2): ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΛΟΥ ΟΒΙΚΕΙΟΣ ΚΥΝΑΓΧΗ: ΕΠΙΚΙΝ ΥΝΟΤΗΤΑ, ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ Ε. ΠΕΤΣΑ*, Ζ. ΨΗΜΜΑ*, Α. ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΙ ΟΥ** Π Ε Ρ Ι Λ Η Ψ Η Η Λουδοβίκειος κυνάγχη είναι µία ταχέως εξαπλούµενη κυτταρίτιδα, που προσβάλλει τα δύο υπογνάθια, τα δύο υπογλώσσια διαστήµατα, καθώς και το υπογενείδιο διάστηµα. Η λοίµωξη επεκτείνεται κατά συνέχεια ιστών και εκδηλώνεται µε επώδυνη σανιδώδη σκληρία στην υπογνάθιο και υπογενείδιο περιοχή, καθώς και οίδηµα του εδάφους του στόµατος, µε προοδευτική ανύψωση της γλώσσας και πιθανή απόφραξη της αεροφόρου οδού. Η πρωταρχική εστία της λοίµωξης εντοπίζεται συνήθως στη στοµατική κοιλότητα και είναι λοιµώξεις (περιακρορριζικές, περιστεφανίτιδες, µετεξακτικές) από τους γοµφίους της κάτω γνάθου. Σύµφωνα µε µικροβιολογικές καλλιέργειες, τα µικρόβια που ενοχοποιούνται τις περισσότερες φορές στη λοίµωξη είναι οι στρεπτόκοκκοι (κυρίως β-αιµολυτικοί), καθώς και πολλά άλλα αερόβια και αναερόβια µικροβιακά στελέχη. Οι δύο βασικότερες επιπλοκές της λοίµωξης είναι: (α) ασφυξία, λόγω του φλεγµονώδους οιδήµατος του εδάφους του στόµατος και της γλωττίδας και (β) επέκταση της λοίµωξης στο µεσοθωράκιο. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η ανασκόπηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας σχετικά µε την επικινδυνότητα και την πρόγνωση της λοίµωξης, καθώς και η παρουσίαση σύγχρονων θεραπευτικών προσεγγίσεων. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Λουδοβίκειος κυνάγχη (Ludwig s angina) είναι µία µορφή ταχέως εξαπλούµενης κυτταρίτιδας, η οποία εντοπίζεται στο έδαφος του στόµατος και στο ανώτερο τµήµα του τραχήλου. Η λοίµωξη πήρε το όνοµα από τον Wilhelm Frederick von Ludwig ( ), που ήταν ο πρώτος που περιέγραψε την κλινική της εικόνα το 1836, ενώ ο όρος angina, που σηµαίνει αίσθηµα ασφυξίας ή πνιγµονής, επικράτησε, καθώς αποτελεί ένα από τα πρωτεύοντα παθογνωµονικά σηµεία της λοί- Από το Εργαστήριο Στοµατικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής της Οδοντιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης. ιευθυντής: ο Καθηγητής Ν. Λαζαρίδης. Ανακοινώθηκε στο 12ο Επιστηµονικό Συνέδριο Φοιτητών Ιατρικής Ελλάδας - Λάρισα, 5-7 Μα ου * Οδοντίατρος. ** Αναπληρώτρια Καθηγήτρια στο Εργαστήριο Στοµατικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής της Οδοντιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης. ΟΡΟΙ ΕΥΡΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ: Λουδοβίκειος κυνάγχη, Τραχηλοπροσωπικές λοιµώξεις, Μεσοθωρακίτιδα. µωξης 1,2. Η Λουδοβίκειος κυνάγχη κέντρισε από νωρίς το ενδιαφέρον των κλινικών, καθώς στην προ-αντιβιοτική εποχή σηµειώθηκαν ποσοστά θνησιµότητας της νόσου µεγαλύτερα του 50% 3,4. Μάλιστα, ακόµα νωρίτερα από την πρώτη περιγραφή της, η Λουδοβίκειος κυνάγχη χαρακτηριζόταν από τα 3 «f»: «it was to be feared, it rarely became fluctuant and it was often fatal» 5. Στις ηµέρες µας, η λοίµωξη απαντάται µε συνεχώς µειούµενη συχνότητα, χάρη στη βελτιω- µένη οδοντιατρική περίθαλψη και στη χρήση αντιβιοτικών ευρέως φάσµατος. Η έγκαιρη χειρουργική παρέµβαση -σχάση και παροχέτευση των πυωδών συλλογών, εάν υπάρχουν- καθώς επίσης και η άµεση χορήγηση αντιβιοτικής θεραπείας, έχουν ελαχιστοποιήσει το ενδεχόµενο επιπλοκών και έχουν µειώσει τα ποσοστά θνησιµότητας σε λιγότερο από 10% 6-9. Ωστόσο, η Λουδοβίκειος κυνάγχη εξακολουθεί να αποτελεί σηµαντική απειλή για άτοµα χαµηλού βιοτικού και κοινωνικο-οικονοµικού επιπέδου µε παραµεληµένη στοµατική υγιεινή και δύσκολη πρόσβαση στις σύγχρονες µονάδες ιατρικής περίθαλψης 10. Παράλληλα, άτο- µα µε µειωµένη άµυνα του οργανισµού, κυρίως

2 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2009,66 ΛΟΥ ΟΒΙΚΕΙΟΣ ΚΥΝΑΓΧΗ 53 µε µη ελεγχόµενο σακχαρώδη διαβήτη, διατρέχουν αυξηµένο κίνδυνο προσβολής από τη λοί- µωξη. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ Επιδηµιολογία Η Λουδοβίκειος κυνάγχη εµφανίζεται στους ενήλικες σε ποσοστό 70-90%, ενώ στην παιδική ηλικία σε µικρότερο ποσοστό (54%) Ωστόσο, στη βιβλιογραφία αναφέρεται βαρύτερη κλινική συµπτωµατολογία και ταχύτερη επέκταση της λοί- µωξης στην παιδική ηλικία σε σύγκριση µε τους ενήλικες. Πιθανή εξήγηση για το παραπάνω φαινόµενο, όπως υποστηρίζουν πολλοί συγγραφείς, είναι το µη πλήρως ανεπτυγµένο ανοσοποιητικό σύστηµα σε αυτή την ηλικία Επίσης, δεν παρατηρείται στατιστικώς σηµαντική διαφορά ανά- µεσα στα δύο φύλα, όσον αφορά στον επιπολασµό της νόσου 10,11,14. Αιτιοπαθογένεια και επέκταση Η λοίµωξη επεκτείνεται κατά συνέχεια ιστών συνήθως, παρά δια της λεµφικής ή αιµατικής οδού. Τα εµπλεκόµενα στη λοίµωξη διαστήµατα είναι πέντε: τα δύο υπογνάθια, τα δύο υπογλώσσια και το υπογενείδιο 15. Η εµπλοκή και των πέντε διαστηµάτων εξηγείται από την µεταξύ των διαστη- µάτων επικοινωνία. Συγκεκριµένα, το υπογνάθιο επικοινωνεί ελεύθερα στην πρόσθια µοίρα του µε το υπογενείδιο και στην οπίσθια µοίρα του µε το υπογλώσσιο διάστηµα, µέσω του ελεύθερου οπίσθιου χείλους του γναθο οειδούς µυός 2,9,15 (εικ. 1). Ο παραπάνω µυς διαδραµατίζει σηµαντικό ρόλο στην αιτιοπαθογένεια της λοίµωξης, δεδοµένου ότι για την εµφάνιση της Λουδοβίκειου κυνάγχης ενοχοποιούνται συχνότερα (ποσοστό µέχρι και 90%) λοιµώξεις (περιακρορριζικές, περιοδοντικές) από δόντια της κάτω γνάθου, των οποίων τα ακρορρίζια είναι σε κοντινή σχέση µε το γναθο οειδή µυ 11,15. Συγκεκριµένα, έχει αναφερθεί στη βιβλιογραφία, ότι η Λουδοβίκειος κυνάγχη εµφανίζεται είτε πριν είτε -συχνότερα- µετά την εξαγωγή ενός κάτω γοµφίου ή σε υπόστρω- µα περιστεφανίτιδας, καθώς και ως επακόλουθο οξέος οδοντοφατνιακού ή περιοδοντικού αποστήµατος. Σε ποσοστό 89-91,5% ενοχοποιούνται ο δεύτερος και ο τρίτος γοµφίος και ακολουθούν οι προγόµφιοι 5,7,8,16. Άλλα αίτια της Λουδοβίκειου κυνάγχης είναι τα περιαµυγδαλικά αποστήµατα, τα θλαστικά τραύµατα στο έδαφος του στόµατος, κύστεις της κάτω γνάθου που κατά καιρούς έχουν επιµολυνθεί, και σπανιότερα σιαλαδενίτιδες των υπογνάθιων σιαλογόνων αδένων, παραµεληµένες ή επιµολυσµένες 8,16,17. Η επέκταση της λοίµωξης στα τραχηλοπροσωπικά διαστήµατα ερµηνεύεται από το γεγονός ότι η λοίµωξη, ακολουθώντας την κατεύθυνση της ελάχιστης αντίστασης, επεκτείνεται από την πρωταρχική εστία στη σπογγώδη ουσία, την οποία και καταστρέφει περιφερικότερα. Μετά την καταστροφή του λεπτού γλωσσικού οστικού πετάλου και δεδο- µένης της στενής γειτνίασης του γναθο ειδή µυ µε το υπογνάθιο διάστηµα, καθίσταται ευκολότερη η επικοινωνία και η επέκταση της λοίµωξης σε αυτό Η ανασκόπηση της σύγχρονης βιβλιογραφίας συνηγορεί µε τα παλαιότερα κλινικά ευρήµατα των Lewis και συν. (1981) και Aderhold και συν. (1986), οι οποίοι ισχυρίστηκαν ότι αρκεί η προσβολή ενός από τα εµπλεκόµενα διαστήµατα (υπογνάθιο, υπογλώσσιο, υπογενείδιο), ώστε να επεκταθεί η λοίµωξη και στα υπόλοιπα 8,15. Μικροβιολογία Τα µικροβιολογικά στελέχη που παρατηρούνται συχνότερα σε καλλιέργειες πυωδών συλλογών κατόπιν χειρουργικής παροχέτευσης, είναι στρεπτόκοκκοι (β-αιµολυτικοί σε µεγάλη αναλογία, S. viridans), σταφυλόκοκκοι (S. aureus) σε µικρότερη αναλογία, Gram αρνητικά στελέχη (Pseudomonas aeruginosa, Hemophilus influenzae, E. Coli, Branhamella, Neisseria catarrhalis) αναερόβια στελέχη (κυρίως βακτηριοειδή, πεπτοστρεπτόκοκκοι, πεπτόκοκκοι, Fusobacterium γενειο οειδής µυς γναθο οειδής µυς επιπολής µυοπεριτονιακή στιβάδα γλώσσα υπογλώσσιο διάστηµα υπογνάθιο διάστηµα Εικ. 1. Κατάληψη από τη λοίµωξη των υπογνάθιων και υπογλώσσιων διαστηµάτων. Εµφανής η ανύψωση της γλώσσας. (Από το αρχείο του κ. Κ. Χατζόπουλου).

3 54 Ε. ΠΕΤΣΑ, Ζ. ΨΗΜΜΑ, Α. ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΙ ΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2009,66 Εικ. 3. Αµφοτερόπλευρο συµπαγές οίδηµα του ανώτερου τµήµατος του τραχήλου, λόγω προσβολής από τη λοίµωξη των δύο υπογνάθιων, των δύο υπογλώσσιων και του υπογενείδιου διαστήµατος. (Από το αρχείο της κας Α. Τριανταφυλλίδου). Εικ. 2. Επέκταση της λοίµωξης στην περιοχή του τραχήλου. ιακρίνονται οι ελαστικοί παροχετευτικοί σωληνίσκοι. (Από το αρχείο της κας Α. Τριανταφυλλίδου). nucleatum) καθώς και µικτή µικροβιακή χλωρίδα του στόµατος Κλινική εικόνα - ιάγνωση Κλινικά, η Λουδοβίκειος κυνάγχη χαρακτηρίζεται από διάχυτο, αµφοτερόπλευρο, οίδηµα του ανώτερου τµήµατος του τραχήλου λόγω της προσβολής από τη λοίµωξη των αντίστοιχων διαστηµάτων. Η συµµετοχή στη λοίµωξη, τόσο των υπογνάθιων όσο και του υπογενείδιου χώρου, προκαλεί έντονη και επώδυνη σανιδώδη σκληρία χωρίς εµφανή κλυδασµό τις περισσότερες φορές 4,5,8,11,24,25. Παρόλο ότι σπάνια ψηλαφάται µία ενιαία συλλογή πύου, υπάρχουν µικρές εστίες διαπύησης διασκορπισµένες σε όλους τους φλεγ- µαίνοντες ιστούς 24,25. Η εµπλοκή αµφότερων των υπογλώσσιων διαστηµάτων στη λοίµωξη ευθύνεται για την εµφάνιση οιδήµατος στο έδαφος του στόµατος και ακολούθως, για την προοδευτική ανύψωση του οπίσθιου τριτηµορίου της γλώσσας, µε παράλληλη ώθηση προς τα πίσω της οιδηµατώδους γλωττίδας και πιθανή απόφραξη της αεροφόρου οδού 15,26,27. Ασθενείς µε Λουδοβίκειο κυνάγχη και οξεία παρεµπόδιση της αναπνευστικής οδού εκδηλώνουν συχνά ανησυχία, ταχύπνοια, συριγµό και αίσθηση ασφυξίας 5, Στις περιπτώσεις αυτές, οι ασθενείς προτιµούν συνήθως την κεκλιµένη στάση του σώµατος (χέρια πάνω στα γόνατα και κεφαλή σκυµµένη προς τα κάτω και εµπρός), εκµεταλλευόµενοι τους επικουρικούς µύες του θώρακα και του τραχήλου για να διευκολυνθούν στην εκπνοή του αέρα 16,17,27. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς συχνά παραπονούνται για σιαλόρροια, δυσφωνία και δυσκαταποσία, ιδίως στην περίπτωση που η φλεγµονώδης διεργασία έχει επεκταθεί στο πλάγιο φαρυγγικό διάστηµα Τέλος, η προσβολή των µασητήριων µυών από τη λοίµωξη ευθύνεται για τη συχνή εµφάνιση τρισµού σε ασθενείς µε Λουδοβίκειο κυνάγχη 5,24,25 (εικ. 2 και 3). Η Λουδοβίκειος κυνάγχη συνοδεύεται επιπλέον και από γενικά συµπτώµατα. Οι ασθενείς, πέρα από την τοξική και αφυδατωµένη εµφάνιση του προσώπου, εµφανίζουν άνοδο της θερµοκρασίας (άνω των 38 ο C), αυξηµένη συχνότητα σφυγµών (πάνω από 100 ανά λεπτό), και άνοδο της συστολικής πίεσης, λόγω του πόνου και της κακουχίας 29,30. Σηµασία της διάγνωσης Η έγκυρη διάγνωση είναι ουσιαστικής σηµασίας για την εξέλιξη της λοίµωξης 29,31. Εκτός από το ιστορικό και την κλινική συµπτωµατολογία, η λοί- µωξη σε όλη την πορεία εξέλιξής της, συνοδεύεται από χαρακτηριστικά ακτινογραφικά ευρήµατα Με το ορθοπαντοµογράφηµα εκτιµάται η οδοντογενής αιτία της λοίµωξης, ενώ µε την προσθιοπίσθια και πλάγια ακτινογραφία του τραχή-

4 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2009,66 ΛΟΥ ΟΒΙΚΕΙΟΣ ΚΥΝΑΓΧΗ 55 λου εκτιµάται πιθανή επέκτασή της στα πλαγιοφαρρυγικά και οπισθοφαρυγγικό διαστήµατα 16,17,26. Η ψηφιακή απεικονιστική τοµογραφία (CT) ή η µαγνητική τοµογραφία (MRI) υποδεικνύουν εάν η λοί- µωξη είναι διάχυτη και εάν υπάρχει πυώδης συλλογή ή συλλογή αερίων λόγω των αναερόβιων µικροβίων. Τέλος, η οπισθοπρόσθια και η λοξή ακτινογραφία θώρακος, χρησιµεύουν ιδιαίτερα σε περίπτωση υποψίας για επέκταση της λοίµωξης στο µεσοθωράκιο 26,34,35. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η Λουδοβίκειος κυνάγχη αποτελεί µία σπάνια στις ηµέρες µας, αλλά ραγδαίως εξελισσόµενη µορφή τοξικής κυτταρίτιδας, µε βαριά κλινική συµπτωµατολογία και δυνατότητα ταχείας επέκτασης µέσω των µυοπεριτονιακών διαστηµάτων, σε ζωτικές για τον ασθενή ανατοµικές δο- µές 29,30. Η σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση της Λουδοβίκειου κυνάγχης περιλαµβάνει την έγκαιρη διάγνωση της λοίµωξης, την άµεση χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσµατος, την έγκαιρη χειρουργική παρέµβαση και την άρση του οδοντογενούς αιτίου της λοίµωξης το ταχύτερο δυνατόν 24,32. Κύριο µέληµα του θεράποντα σε ασθενείς µε Λουδοβίκειο κυνάγχη πρέπει να είναι η διατήρηση ακέραιας της αναπνευστικής οδού 1,16,19,33. Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ότι περισσότερες περιπτώσεις καταλήγουν από αναπνευστική απόφραξη παρά από σηψαιµία. Σε ασθενείς µε Λουδοβίκειο κυνάγχη και µέτρια αναπνευστική δυσχέρεια, απαιτείται στενή παρακολούθηση Σε ασθενείς µε οξεία αναπνευστική παρεµπόδιση, η τραχειοστοµία (κατόπιν γενικής αναισθησίας) και η κρικοθυρεοειδοτοµή αποτελούν επείγουσες και ενδεδειγµένες προσεγγίσεις για την απελευθέρωση των αεραγωγών Σε περιπτώσεις µε εκτεταµένο οίδηµα του τραχήλου καθώς επίσης και σε ασθενείς µε παραµορφωµένο ανατοµικό υπόστρωµα λόγω επέκτασης της λοίµωξης, είναι δυνατόν οι παραπάνω µέθοδοι να αποβούν αρκετά δύσκολο εγχείρηµα 14-16,38,39. Η τυφλή ενδοτραχειακή διασωλήνωση αποτελεί άλλη µία µέθοδο, που εφαρµόζεται σε επείγουσες περιπτώσεις για την αποκατάσταση της ακεραιότητας της αναπνευστικής οδού, αν και ενέχει τον κίνδυνο ρήξης ενός διογκωµένου φαρυγγικού ή οπισθοφαρυγγικού αποστήµατος (εάν η λοίµωξη έχει επεκταθεί και στα αντίστοιχα διαστήµατα) και εξάπλωσης της πυώδους συλλογής στο τραχειοβρογχικό δέντρο 15,16,39. Παράλληλα, αρκετοί συγγραφείς συνηγορούν στην εφαρµογή λαρυγγοσκόπησης µε χρήση νηµατικής οπτικής και εισαγωγή ρινοφαρρυγγικού αεραγωγού, ως µία άλλη ασφαλή µέθοδο ρινοτραχειακής διασωλήνωσης. Συγχρόνως, κλινικές έρευνες αναφέρουν ότι µε την παραπάνω µέθοδο, επιτυγχάνεται η αποφυγή επιδείνωσης της ήδη υπάρχουσας αναπνευστικής δυσχέρειας και καθίσταται ευκολότερη πιθανή επαναδιασωλήνωση, εάν χρειαστεί 39,40. Ακρογωνιαίος λίθος στη σύγχρονη θεραπεία της Λουδοβίκειου κυνάγχης είναι η άµεση χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσµατος σε µεγάλες δόσεις ενδοφλεβίως 5,19,24,41. Σε πρώτη φάση η αντιβιοτική κάλυψη είναι συνήθως εµπειρική, µέχρι να επιλεγεί ειδικότερο αντιβιοτικό σχήµα, σύµφωνα µε τα αποτελέσµατα του αντιβιογράµµατος 18,19,41,42. Το αντιβιοτικό πρώτης εκλογής είναι η πενικιλλίνη. H χορήγηση µετρονιδαζόλης παράλληλα µε την πενικιλλίνη κρίνεται απαραίτητη, λόγω της συχνά αυξηµένης βακτηριακής αντοχής των αναερόβιων µικροβίων, κυρίως των ειδών Bacteroides 20-22,42. Σε ασθενείς αλλεργικούς στην πενικιλλίνη, χορηγούνται κλινδαµυκίνη ή µακρολίδες (αζιθροµυκίνη, κλαριθροµυκίνη) 22,24,42. Σε κλινικές έρευνες αναφέρονται θετικά αποτελέσµατα µε ταυτόχρονη χορήγηση γενταµυκίνης ή βανκο- µυκίνης 24,42. Ωστόσο, απαραίτητο είναι να συλλεχθεί δείγ- µα πύου για µικροβιολογική εξέταση, προκειµένου να επιλεγεί ειδικότερη αντιβιοτική κάλυψη. Η καλλιέργεια και η δοκιµασία ευαισθησίας δεν πρέπει να παραλείπονται, δεδοµένου ότι στην πολυµικροβιακή αιτιολογία της Λουδοβίκειου κυνάγχης µπορεί να ενέχονται κάποια στελέχη µε µεγαλύτερη λοιµογόνο δύναµη απ ότι άλλα, ή να συµµετέχουν βακτήρια µε τροποποιηµένη ευαισθησία στα αντιβιοτικά ευρέως φάσµατος 18-20,22. Παράλληλα, η µέθοδος λήψης δείγµατος θα πρέπει να επιτρέπει και την αναερόβια καλλιέργεια, δεδοµένου ότι τα αναερόβια βακτηρίδια παίζουν σηµαντικό ρόλο, είτε πρωταρχικό είτε συνεργικό, στην αιτιοπαθογένεια της λοί- µωξης 21. Η χειρουργική παρέµβαση αποτελεί εξίσου ση- µαντικό µε τους προηγούµενους άξονα θεραπευτικής προσέγγισης της Λουδοβίκειου κυνάγχης 43. Παρ όλο που κάποιοι συγγραφείς συνι-

5 56 Ε. ΠΕΤΣΑ, Ζ. ΨΗΜΜΑ, Α. ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΙ ΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2009,66 στούν τη χορήγηση υψηλών δόσεων αντιβιοτικών χωρίς χειρουργική παρέµβαση µέχρι την εµφάνιση κλυδασµού, η εµπειρία των περισσότερων χειρουργών συνηγορεί µε την άµεση σχάση και παροχέτευση, καθώς η ταχέως εξαπλούµενη κυτταρίτιδα είναι δυνατόν να σχηµατίσει οργανω- µένες πυώδεις συλλογές σε πολύ µεταγενέστερο χρόνο Για τον ίδιο λόγο, δεν ενδείκνυται συνήθως και η δοκιµαστική αναρρόφηση, ακόµα και αν γίνεται µε την καθοδήγηση της αξονικής τοµογραφίας 1,32,43,44. Η σχάση και η παροχέτευση κρίνονται απαραίτητες ακόµα και σε περίπτωση απουσίας πύου, προκειµένου να ανακουφιστεί ο ασθενής από τα αέρια τοξικά προ όντα των µικροβίων που εµπλέκονται στη λοίµωξη 46,47. Σύµφωνα µε τη βιβλιογραφία, στο 70% των περιπτώσεων Λουδοβίκειου κυνάγχης, απαιτείται χειρουργική σχάση και παροχέτευση, παρά την ταυτόχρονη αντιβιοτική κάλυψη. Σε κάθε περίπτωση, η σχάση και η παροχέτευση συνεισφέρει στην εξάλειψη της τάσης των ιστών, στην έξοδο του φλεγµαίνοντος εξιδρώ- µατος και στην ταχύτερη αποδροµή της λοίµωξης 45,46. Παρ όλο που η Λουδοβίκειος κυνάγχη απαντάται στη σύγχρονη εποχή ολοένα και σπανιότερα και τα ποσοστά θνησιµότητας έχουν µειωθεί σε λιγότερο από 10%, οι επιπλοκές της αποτελούν ένα ενδεχόµενο που δεν πρέπει ποτέ να υποτι- µάται. Η κυριότερη επιπλοκή της Λουδοβίκειου κυνάγχης είναι η ασφυξία, η οποία οφείλεται στο φλεγµονώδες οίδηµα της γλωττίδας που επιφέρει προοδευτική αναπνευστική απόφραξη 5,11,12,30,34,48. εύτερη σηµαντική κλινική επιπλοκή είναι η µεσοθωρακίτιδα 49,50, που προκύπτει από επέκταση της λοίµωξης στο µεσοθωράκιο µέσω του οπισθοφαρυγγικού διαστήµατος, µε τραγική κατάληξη για τη ζωή του ασθενή 34,48,51,52. Άλλες πιθανές επιπλοκές της Λουδοβίκειου κυνάγχης, που οφείλονται σε επέκταση της λοίµωξης µέσω των µυοπεριτονιακών διαστηµάτων, είναι η προσβολή του περικάρδιου, ο πνευµοθώρακας, η θρόµβωση της σφαγίτιδας φλέβας, ρήξη της ανωνύµου αρτηρίας, οστεοµυελίδα στη γνάθο και τον τράχηλο, καθώς και γενικευµένο σηπτικό σύνδροµο 5,11,24, Στη βιβλιογραφία αναφέρεται και η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, ως ασυνήθιστη επιπλοκή 10. Σε περίπτωση υποψίας ενδοθωρακικής προσβολής από την ταχέως εξελισσόµενη λοίµωξη, η αξονική ή και η µαγνητική ακτινογραφία είναι απαραίτητες, γιατί απεικονίζουν την ακριβή εντόπιση της συλλογής αέριων τοξικών προ όντων ή των εστιών πύου σε ζωτικά για τον ασθενή όργανα και υποδεικνύουν την καταλληλότερη µέθοδο άµεσης θεραπευτικής αντιµετώπισης 55. Τέλος, είναι δυνατόν να προκύψει επαναµόλυνση λόγω ανεπιτυχούς παροχέτευσης ή ανεπαρκούς αντιβιοτικής κάλυψης. Ακόµα, η αποτυχία άρσης του οδοντογενούς αιτίου της λοίµωξης προδικάζει µελλοντική υποτροπή. Γι αυτό το λόγο, συνιστάται η εξαγωγή του υπαίτιου δοντιού (και όχι η ενδοδοντική θεραπεία), ώστε να αποφευχθεί το ενδεχόµενο αναζωπύρωσης της λοίµωξης 31,52. Η γνώση των παραπάνω δυνητικών επιπλοκών, καθώς και η έγκαιρη και έγκυρη θεραπευτική προσέγγιση, έχουν ελαττώσει στη σύγχρονη εποχή την κλίµακα θνησιµότητας σε λιγότερο από 10% και έχουν εξασφαλίσει υψηλά ποσοστά ευνο κής πρόγνωσης στην πλειονότητα των περιπτώσεων 14,28,33. Στον πίνακα 1 παρουσιάζονται κάποιες κλινικές µελέτες, ενδεικτικές για την εξέλιξη και την πρόγνωση της λοίµωξης 9,43,47,56. Από τον παραπάνω πίνακα γίνεται αντιληπτό, ότι η εµφάνιση της Λουδοβίκειου κυνάγχης σχετίζεται στατιστικώς σηµαντικά µε χρόνια οδοντοφατνιακά αποστήµατα, µετεξακτικές λοιµώξεις των δεύτερων και τρίτων γοµφίων, καθώς και χρόνιες περιοδοντικές παθήσεις, κατά σειρά συχνότητας 9,43,47,56. Σοβαρές συνυπάρχουσες συστηµατικές παθήσεις (µη ελεγχόµενος σακχαρώδης διαβήτης και ανοσοκαταστολή σε ποσοστό µεγαλύτερο του 45%), ευθύνονται κατά κύριο λόγο για την εµφάνιση επιπλοκών. Στην κατηγορία των νοσηµάτων που προδιαθέτουν µειωµένη άµυνα του οργανισµού και έχουν συσχετιστεί επίσης µε την εµφάνιση της λοίµωξης, ανήκουν οι λευχαιµίες, τα λεµφώ- µατα, οι κακοήθεις όγκοι, καθώς και η λοίµωξη HIV 14-16,57. Η Λουδοβίκειος κυνάγχη, πέρα από τα αυξηµένα ποσοστά εµφάνισής της σε σακχαροδιαβητικούς, συνδέεται και µε άλλες µεταβολικές παθήσεις, όπως τον αλκοολισµό, την ουραιµία και τον υποσιτισµό Τέλος, χηµειοθεραπευτικά αντικαρκινικά φάρµακα (κυκλοσπορίνες, αζαθειοπρίνη), καθώς και φάρµακα για αυτοάνοσα νοσήµατα (κορτικοστεροειδή), έχουν επίσης ενοχοποιηθεί για την εµφάνιση της λοίµωξης Ωστόσο, µε την έγκαιρη διάγνωση, την άµεση θεραπευτική παρέµβαση και την εξάλειψη ή τον έλεγχο των προδιαθεσικών παραγόντων, η λοίµωξη στην πλειονότητα των περιπτώσεων συνοδεύεται από θετική έκβαση 9,43,47,56.

6 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2009,66 ΛΟΥ ΟΒΙΚΕΙΟΣ ΚΥΝΑΓΧΗ 57 Πίνακας 1. Ενδεικτικές κλινικές µελέτες συσχετιζόµενες µε τη Λουδοβίκειο κυνάγχη ΧΡΟΝΟΛΟΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ ΑΙΤΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΓΩΓΗ ΝΟΣΟΥ Οδοντογενή (28/29) Αντιβιοτικά ευρέως Ίαση Liverpool Hospital Περιαµυγδαλικό φάσµατος (29/29) Greenberg et al 1. απόστηµα (1/29) Σχάση, παροχέτευση (8/29) Τραχειοστοµία (1/29) Ρινοτραχειακή διασωλήνωση µε νηµατική οπτική (7/29) Οδοντογενή (88,9%) Ενδοφλέβια Ίαση (7/9) Τµήµα ΩΡΛ (σακχαροδια- Αµυγδαλίτιδα (11,1%) αντιβιοτική Σηπτικό Khon Kaen, βητικοί: 2/9) κάλυψη (9) shock (1/9) Srirompotong et al 2. Σχάση, Υποτροπή (1/9) παροχέτευση (7) Τραχειοστoµία (1) Μετεξακτικές Αντιβιοτικά ευρέως Ίαση (72,72%) Dr. Manuel (σακχαροδια- λοιµώξεις (62%) φάσµατος (100%) Σηψαι- Gea Gonzalez βητικοί: 46/121) Επανειλληµένες Σχάση, µία (21,48%) General Hospital (αδιάγνωστος/ προσβολές παροχέτευση (100%) Μεσοθωρα- Dr Daniel BS et al 3. /µη ελεγχόµενος περιστεφα- Τραχειοστο- κίτιδα (12,3%) σακχαρώδης νίτιδας ( 37%) µία (34/121) Θάνατος διαβήτης: 11/46) Άλλα αίτια (1%) Κρικοθυρεοει- (11/121) δοτοµή (1/121) (µη ελεγχόµε- Ρινοτραχειακή νος σακχαρώδιασωλήνωση δης διαβήτης µε νηµατική στις 9/11 οπτική (67/121) θανατηφόρες περιπτώσεις) Οδοντοφατνιακά Πενικιλλίνη µόνο Ίαση (68/75) Denver (ανοσοκατα- αποστήµατα, (56/75) Θάνατος (7/75) General Hospital στολή: 4/75) µετεξακτικές Συνδυασµός µε άλλα) (3/7 λόγω Dr Hought et al 4. λοιµώξεις (75%) αντιβιοτικά (38/75) µεσοθωρα- Θλαστικά τραύµατα Σχάση, κίτιδας, στο έδαφος του παροχέτευση (51/75) 4/7 λόγω στόµατος, προ πάρχουπεριαµυγδαλικό σας συστηµααπόστηµα, τικής νόσου) σύνθετα κατάγµατα κάτω γνάθου (25%) Β Ι Β Λ Ι Ο Γ ΡΑΦ Ι Α : 1. GREENBERG SL, HUANG J, CHANG RS, ANANDA SN. Surgical management of Ludwig s angina. Anz J Surg 2007,77: SRIROMPOTONG S, ART-SMART T. Ludwig s angina: a clinical review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003,260: BROSS-SORIANO D, ARRIETA-GOMEZ A, PRADO-CALLEROS H. Management of Ludwig s angina with small neck incisions: 18 years experience. Otolaryngol Head Neck Surg 2004,130: HOUGHT RT, FITZGERALD BE, LATTA JE, ZALLEN RD. Ludwig s angina: report of 2 cases and review of the literature from 1945 to January J Oral Surg 1980,38:

7 58 Ε. ΠΕΤΣΑ, Ζ. ΨΗΜΜΑ, Α. ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΙ ΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2009,66 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η Λουδοβίκειος κυνάγχη αποτελεί µία ραγδαίως εξελισσόµενη µορφή τοξικής κυτταρίτιδας, µε σοβαρές δυνητικές επιπλοκές. Σήµερα η λοίµωξη απαντάται µε συνεχώς µειούµενη συχνότητα, χάρη στη χρήση των αντιβιοτικών και τη βελτιωµένη οδοντιατρική περίθαλψη. Η ύπαρξη, όµως, έστω και ελάχιστων θανατηφόρων περιστατικών τον 21ο αιώνα, υπαγορεύει την ανάγκη για έγκαιρη διάγνωση της λοίµωξης από την πλευρά του γενικού οδοντιάτρου και την άµεση παραποµπή της σε νοσοκοµειακό κέντρο. ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Ευχαριστούµε θερµά τον κ. Κυριάκο Χατζόπουλο, τεταρτοετή φοιτητή της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, για τη δηµιουργία και παραχώρηση της εικόνας 1 της εργασίας. SUMMARY E. PETSA, Ζ. PSIMMA, A. TRIANTAFYLLIDOU LUDWIG S ANGINA: RISKS, MANAGEMENT STOMATOLOGIA 2009,66(2): Ludwig s angina is a rapidly progressing cellulitis that affects bilaterally the submandibular and sublingual spaces, as well as the submental space. The infection spreads along or through tissue spaces and is manifested by painful indurated swelling of the submandibular and the submental region in addition to edema of the floor of the mouth, elevation and posterior displacement of the tongue. An acute airway obstruction is likely to occur. Odontogenic infection (periapical and post-extraction infection, pericoronitis), especially of the second and third lower molars, is the most frequent origin of Ludwig s angina. Streptococci species (bhaemolytic in a great proportion), in addition to both aerobes and anaerobes, are the most common organisms seen in culture results of soft tissue drainage. There are two main dangers: (a) asphyxia, resulting from inflammatory edema of the glottis and (b) spread of infection to the mediastinum. The aim of this study is to review the current literature on the hazards and the predictability of the infection and to describe the contemporary therapy guidelines. KEY WORDS: Ludwig s angina, Head and neck infections, Mediastinitis. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. TOPAZIAN RG, GOLDBERG MH, HUPP JR. Oral and Maxillofacial Infections. 4th ed. Saunders, Philadelphia, 2002: LARAWIN V, NAIPAO J, DUBEY SP. Head and neck space infections. Otolaryngol Head Neck Surg 2006,135: SAIFELDEN K, EVANS R. Ludwig s angina. Review. Emerg Med J 2004,21: BOSCOLO-RIZZO P, DA MOSTO MC. Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Int J Infect Dis 2008,6: MARCUS BJ, KAPLAN J, COLLINS KA. A case of Ludwig s angina: a case report and review of the literature. Am J Forensic Med Pathol 2008,29: VIEIRA F, ALLEN SM, STOCKS RM, THOMPSON JW. Deep neck infection. Review. Otolaryngol Clin North Am 2008,41: HEAVEY J, GUPTA N. Images in clinical medicine. Ludwig s angina. N Engl J Med 2008,359: LITTLE C. Ludwig s angina. Dimens Crit Care Nurs 2004,23: SRIROMPOTONG S, ART-SMART T. Ludwig s angina: a clinical review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003,260: TUNG-YIU W. A nationwide survey of deaths from oral and maxillofacial infections: the Taiwanese experience. Int J Oral Maxillofac Surg 1999,57: SPITALNIC SJ, SUCOV A. Ludwig s angina: case report and review. Emerg Med J 1995,13: BRITT JC, JOSEPHSON GD, GROSS CW. Ludwig s angina in the pediatric population: report of a case and review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000,52: HARTMAN RW. Ludwig s angina in children. Am Fam Physician 1999,60: MAIMON MS. Ludwig s angina in a 4 month old infant. Ann of Emerg Med 2006,47: 50-58

8 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2009,66 ΛΟΥ ΟΒΙΚΕΙΟΣ ΚΥΝΑΓΧΗ LINDNER HH. The anatomy of the fasciae of the face and neck with particular reference to the spread and treatment of intraoral infections (Ludwig s) that have progressed into adjacent fascial spaces. Ann Surg 1986,204: GIDLEY PW, GHORAYEB BY, STIERNBERG CM. Contemporary management of deep neck space infections. Otolaryngol Head Neck Surg 1997,116: JIMENEZ Y, BAGAN JV, MURILLO J et al. Odontogenic infections. Complications. Systemic manifestations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004,9: KURIYAMA T, KARASAWA T, NAKAGAWA K. Bacteriologic features and antimicrobial susceptibility in isolates from orofacial odontogenic infections. Oral Surg 2000,5: MEYERS BR, LAWSON W, HIRSCHMAR SZ. Ludwig s angina. Case report with review of bacteriology and current therapy. Am J Med 1972,53: STEFANOPOULOS PK, KOLOKOTRONIS A. The clinical significance of anaerobic bacteria in acute orofacial infections. Oral Surg 2004,98: HORN J, BENDERS BS, BARTLETT JG. Role of anaerobic bacteria in perimandibular space infections. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991,154: REGA AJ, AZIZ SR, ZICCARDI VB. Microbiology and antibiotic sensitivities of head and neck space infections of odontogenic origin. J Oral Maxillofac Surg 2006,64: FERRERA PC, BUSINO LJ, SNYDER HS. Uncommon complications of odontogenic infections. Am J Emerg Med 1996,14: BARAKATE MS, JENSEN MJ, HEMLI JM. Ludwig s angina: report of a case and review of management issues. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001,110: RIDDER GJ, TECHNAU-IHLING K, SANDER A, BOEDEKER CC. Spectrum and management of deep neck space infections: an 8-year experience of 234 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2005,133: PYNN BR, SANDS T, PHAROAH MJ. Odontogenic infections: anatomy and radiology. Oral Health 1995,85: CHOU YK, LEE CY, CHAO HH. An upper airway obstruction emergency: Ludwig s angina. Pediatr Emerg Care 2007,23: FRITSCH DE, KLEIN DG. Ludwig s angina. Heart Lung 1992,21: HUNG TT, LIU TC, CHEN PR. Deep neck infection: analysis of 185 cases. Head Neck 2004,26: FEIN S, MOHNAC AM. Ludwig s angina infection: a report of a case and associated systemic complications. Int J Oral Maxillofac Surg 1973,31: BATES GW, TAYLOR MR JR, MAINOUS EG, CAUSEY WA. Clues for the early diagnosis of Ludwig s angina. Arch Intern Med 1982,142: BUSCH RF, SHAH D. Ludwig s angina: improved treatment. Otolaryngol Head Neck Surg 117: PETERSON LJ, ELLIS E, HUPP JR, TUCKER MR. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th Ed. Mosby, St Louis, 2003: ZEITOUN IM, DHANARAJANI PJ. Cervical cellulitis and mediastinitis caused by odontogenic infections: report of two cases and review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 1995,53: EXARHOS DN, MALAGARI K, TSATALOU EG, BENAKIS SV, PEPPAS C, KOTANIDOU A et al. Acute mediastinitis: spectrum of computed tomography findings. Eur Radiol 2005,15: OVASSAPIAN A, TUNCBILEK M, WEITZEL EK. Airway management in adult patients with deep neck infections: a case series and review of the literature. Anesth Analg 2005,100: MARPLE BF. Ludwig angina: a review of current airway management. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999,125: NEFF SP, MERRY AF, ANDERSON B. Airway management in Ludwig s angina. Anaesth Intensive Care 1999,27: POTTER JK, HERFORD AS, ELLIS E III. Tracheotomy versus endotracheal intubation for airway management in deep neck space infections. J Oral Maxillofac Surg 2002,60: SCHWARTZ HC, BAUER RA, DAVIS NJ, GURALNICK WC. Ludwig s angina: use of fiberoptic laryngoscopy to avoid tracheostomy. J Oral Surg 1974,32: ΠΑΤΡΙΚΙΟΥ Α. Νεότερες απόψεις για την αντιµικροβιακή θεραπεία των στοµατογναθικών λοιµώξεων. Στοµατολογία 1987,44: LIMERES J, TOMAS J, ALVAREZ M, DIZ P. Empirical antimicrobial therapy for odontogenic infections. Oral Surg 2005,100: GREENBERG SL, HUANG J, CHANG RS, ANANDA SN. Surgical management of Ludwig s angina. Anz J Surg 2007,77: BURSCH RF. Ludwig s angina: early aggressive therapy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999,125: TSAI SH, CHEN SC, CHU SJ. Gas-forming in Ludwig s angina. Emerg Med J 2008,25: FREEMAN RK, VALLIERES E, VERRIER ED. An analysis of the effects of serial surgical debridement on patient mortality. Thorac Cardiovasc Surg 2000,119:

9 60 Ε. ΠΕΤΣΑ, Ζ. ΨΗΜΜΑ, Α. ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΙ ΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2009, BROSS-SORIANO D, ARRIETA-GOMEZ A, PRADO- CALLEROS H. Management of Ludwig s angina with small neck incisions: 18 years experience. Otolaryngol Head Neck Surg 2004,130: DUGAN MJ, LAZOW SK, BERGER JR. Thoracic empyema resulting from direct extension of Ludwig s angina: a case report. Int J Oral Maxillofac Surg 1998,56: FURST IM, ERSIL P, CAMINITI M. A rare complication of tooth abscess. Ludwig s angina and mediastinitis. J Can Dent Assoc 2001,67: MUSGROVE BT, MALDEN NJ. Mediastinitis and pericarditis caused by dental infection. Br J Oral Maxillofac Surg 1989,27: BOUNDS GA. Subphrenic mediastinal abscess formation: a complication of Ludwig s angina. Br J Oral Maxillofac Surg 1985,23: UIZ CC, DIEZ R, LABAJO A. Thoracic complications of deeply situated serious neck infections. J Cranio Surg 1993,21: BARSAMIAN JG, SCHEFFER RB. Spontaneous pneumothorax: an unusual occurrence in a patient with Ludwig s angina. Int J Oral Maxillofac Surg 1987,25: CARTER L, LOWIS E. Death from overwhelming odontogenic sepsis. A case report. Br Dent J 2007,203: BREMPT X, DERUE G, SEVERIN DF, COLIN L, GILBEAU JP, HELLER F. Ludwig s angina and mediastinitis due to Streptococcus milleri: usefulness of computed tomography. Eur Respir J 1990,3: HOUGHT RT, FITZGERALD BE, LATTA JE, ZALLEN RD. Ludwig s angina: report of 2 cases and review of the literature from 1945 to January J Oral Surg 1980,38: FISCHMANN GE, GRAHAM BS. Ludwig s angina resulting from the infection of an oral malignancy. J Oral Maxillofac Surg 1985,43: ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: Πέτσα Ελένη Τσιµισκή ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ