Peyman N. 1 PhD, Ezzati Rastegar Kh. * MSc, Taghipour A. 2 PhD, Esmaili H. 3 PhD

Transcript

1 Quarterly of the Horizon of Medical Sciences Vol. 8, No. 5 (Supplement), Win 03 Pages: Effectiveness of education by PEN -3 cultural model on improve feeding behaviors in adolescent girls with obesity and over weight in Razan city (Hamadan)- 00 Peyman N. PhD, Ezzati Rastegar Kh. * MSc, Taghipour A. PhD, Esmaili H. 3 PhD *. MSc. student of Health Education, Health School, Mashhad University of Medical Sciences and Health Services, Mashhad, Iran.. Assistant, Department of Health and Health Management, Mashhad University of Medical Sciences and Health Services, Mashhad, Iran.. Assistant, Department of Epidemiology and Biostatistics, Mashhad University of Medical Sciences and Health Services, Mashhad, Iran. 3. Associate Assistant, Department of Epidemiology and Biostatistics, Mashhad University of Medical Sciences and Health Services, Mashhad, Iran. Abstract Methods: WHO has referred to Iran as one of the seven countries with high prevalence of obesity in children and adolescents and insists on modifying effective factors on obesity []. So, this study has been conducted to determine the effect of education by PEN -3 cultural model on improve feeding behaviors in obese and over weight adolescents girls. Materials and Methods: This research is a quasi experimental study conducted on 78 obese adolescent girls aged -6that were randomly divided to experimental and control groups. The data collected using a questionnaire that its reliability and validity had been confirmed through face and content validity and reliability with test-re test (r=0.94) and Cronbach's Alpha (α=0.79). Educational programs was implemented for four sessions for experiment group and the results were evaluated in two groups in during two stages, once just after and one month after intervention again. The collected data were analyzed by descriptive and suitable analytical tests through SPSS 6. Results: T test and Chi-square showed no significant differences between experiment and control before intervention. But there was significant difference in experimental group after the intervention than before and control groups in structures of models such as knowledge (F= 9.87& p=0.00), attitude (F= 5.93& p <0.00), performance (F= ٣۵.۶٩& p <0.00), Nurturers (F= ٣٧.۶١& p <0.00) and enablers (F= ١١.٩٣& p <0.00). Conclusion: This suggests that education efforts have been remarkably successful in changing behaviors and lend support to the PEN-3 model, Such as access to resources and positive social support, lead to improve knowledge, attitude and nutritional function and before education, it is necessary to identify the factors. keywords: PEN -3 model, Obesity, over weight, Nutritional behaviors * Correspanding Author: All requests Should be sent to rastgar@yahoo.com Received: Mar 0 Accepted: Jan 03

2 54 دکتر نوشین پیمان و همکاران بررسی تاثیرآموزش برمبناي ارتقاي رفتارهاي تغذیهاي الگوي دختران PEN -3-6 در سال داراي چاقی و اضافه وزن شهر رزن (همدان) در سال 390 دکتر نوشین پیمان PhD استاد یار گروه بهداشت و مدیریت دانشکده خدمات بهداشتی درمانی مشهد مشهد ایران. بهداشت دانشگاه علوم پزشکی و * خدیجه عزتی رستگار MSc دانشجوي کارشناسی ارشد آموزش و ارتقاي سلامت گروه بهداشت و مدیریت دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مشهد مشهد ایران. دکتر علی تقی پور PhD استادیار گروه اپیدمیولوژي و آمار زیستی دانشکده بهداشت پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مشهد مشهد ایران. دکتر حبیب اله اسماعیلیPhD دانشیار گروه اپیدمیولوژي و آمار زیستی دانشکده بهداشت پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مشهد مشهد ایران. چکیده: دانشگاه علوم دانشگاه علوم اهداف: سازمان جهانی بهداشت ایران را یکی از هفت کشور با شیوع بالاي چاقی دوران کودکی و نوجوانی معرفیکرده و بر اصلاح عوامل موثر در چاقی تاکید مینماید. لذا این مطالعه با هدف بررسی تاثیرآموزش براساس مدل 3- PEN بر ارتقاي رفتارهاي تغذیه اي در دختران نوجوان داراي چاقی و اضافهوزن شهر رزن انجام شدهاست. روشها: این پژوهش یک مطالعهي نیمه تجربی بود که بر روي 78 دختر نوجوان -6 ساله دچار چاقی و اضافهوزن که به طور تصادفی انتخاب و به دو گروه و تقسیم شده بودند انجامشد. اطلاعات با استفاده از پرسشنامهاي که روایی آن از طریق صوري و محتوایی و پایایی آن با باز (0/94 = r) و آلفاي کرونباخ( 0/79 = α) تایید شدهبود جمعآوري شد. چهار جلسه برنامهي آموزشی براي گروه تجربی اجرا شد و نتایج حاصل طی دو مرحله بلافاصله و یکماه بعد از مداخله در هر دو گروه بررسی گردید. دادهها با استفاده از روشهاي آمار توصیفی هاي آماري مناسب و از طریق نرم افزار SPSSتجزیه 6 و تحلیل شد. یافتهها: نتایج t مستقل و کايدو قبل از مداخله تفاوت معنیداري را بین دو گروه نشان نداد( 0.05 <p). ولی بعد از مداخله تفاوت معنیداري در گروه تجربی نسبت به قبل از مداخله و با گروه در سازههاي مدل یعنی آگاهی (0.00 >p و 9/87= F) نگرش( 0.00 p< و =5/93 (F عملکرد( 0.00 p< و =35/69 (F تقویتکنندهها 0.00) p< و =37/6 (F و توانا کنندهها 0.00) p< و /93= F) نسبت به قبل مشهود بود. نتیجهگیري: نتایج این پژوهش نشان میدهد که آموزش تاثیر قابل ملاحظهاي در تغییر رفتار دارد و کارایی آموزش با مدل 3- PEN را تایید میکند. بدین صورت که دسترسی فرد به منابع و حمایت اجتماعی مثبت موجب ارتقاي سطح آگاهی و نگرش و عملکرد تغذیهاي فرد میشود و قبل از آموزش شناسایی این عوامل ضروري است. کلیدواژهها: مدل 3- PEN چاقی اضافه وزن رفتارهاي تغذیه اي 90/ تاریخ دریافت: 9/0 تاریخ پذیرش: * نویسنده مسي ول: rastgar@yahoo.com مقدمه چاقی بیماري مزمنی است که عوارض ناشی از آن بسیاري از دستگاههاي بدن را درگیر میکند. فاکتور مشترك تمام افراد چاق افزایش بیش از حد ذخایر چربی بدن میباشد[ ]. این مشکل با تغییرات در سبک زندگی و الگوي غذایی افراد و دریافت بالاي انرژي و پرخواري رابطه دارد[ ]. افزایش وزن و چاقی در جهان تا چندین سال قبل محدود به بزرگسالان بود ولی در طی دو دههي اخیر گریبانگیر کودکان و نوجوانان نیز شده است[ 3 ]. به طوري که در دو دههي گذشته میزان چاقی در کودکان بیشتر از دو برابر و شمار نوجوانان داراي اضافه وزن 3 برابر شده است[ 4 ]. نوجوانان 0 تا 9 ساله 9 درصد از جمعیت جهان را تشکیل میدهند. براساس چهارمین بررسی ملی سلامت و تغذیهي آمریکا 5 درصد از افراد تا 9 ساله آمریکایی مبتلا به چاقی میباشند. این ارقام زنگ خطر براي جوامعی است که در گذر تغذیهاي قرار دارند[ 5 ]. سازمان جهانی بهداشت در سال 998 در طرح پایش بیماريهاي قلبی عروقی (مونیکا) گزارش کرد که ایران یکی از هفت کشور با شیوع بالاي چاقی دوران کودکی و نوجوانی است و بر اصلاح عوامل موثر در چاقی تاکید مینماید[ 6 ]. زیرا همانند سایر کشورهاي در حال توسعه ایران نیز در حال گذر سریع تغذیهاي و تغییر الگوي زندگی شهرنشینی است[ 7 ]. کلیشادي و همکاران در مطالعهاي بر روي کودك و نوجوان 6-8 ساله 3 استان کشور شیوع اضافه وزن و چاقی را به ترتیب %8/8 و %4/5 اعلام کردند[ 8 ]. طبق گزارش وزارت بهداشت در سال 385 میزان شیوع چاقی در دانش آموزان کل کشور 7/09 درصد بوده و سهم دانش آموزان همدانی 4 درصد گزارش شده است[ 9 ]. از این رو می توان انتظار داشت که اگر اقدام پیشگیرانهاي به عمل نیاید با بهبود شرایط اجتماعی- اقتصادي مردم بیماريهایی مانند اضافه وزن چاقی و سایر فاکتورهاي بیماريهاي قلبی در کودکان و بالغین افزایش یابد[ 0 ] به نظر میرسد عدم رعایت رفتارهاي بهداشتی در هر جامعهاي وجود داشته باشند زیرا رفتارهاي درست و نادرست بهداشتی National Health and Nutrition NHANES Survey Monica فصلنامه افق دانش دوره 8 شماره 5 (ویژه نامه) زمستان 39

3 55 بررسی تاثیرآموزش برمبناي الگوي 3- PEN در ارتقاي رفتارهاي تغذیهاي دختران -6 سال داراي چاقی و اضافه وزن شهر رزن (همدان) در سال 390 بخشی از فرهنگ جامعه را تشکیل میدهد[ ] و مداخلات با توجه به فرهنگ در یک جامعه در کاهش رفتارهاي خطر ساز سلامتی در انواع متنوع رفتارها و گروههاي جمعیتی اثربخش خواهد بود[ ]. بدیهی است طراحی الگویی مناسب براي پیشگیري از چاقی و اضافه وزن در نوجوانان در گرو شناخت دقیق از مسي له و تحلیل موقعیت با استفاده از دیدگاههاي جامعه مخاطب است. در غیر این صورت مداخلههاي طراحی شده مبتنی بر شواهد واقعی نبوده و از شانس کمتري براي رسیدن به موفقیت برخوردار است. جامعهشناسان روانشناسان و انسانشناسان تنوريها و مدلهاي مختلفی را براي تشریح عوامل موثر بر رفتار پیشنهاد کردهاند[ 3 ]. یکی از این مدلها مدل PEN-3 است که فرهنگ را در رفتار پیشگیريکننده و یا رفتار ارتقادهندهي سطح سلامت به عنوان محور و مبنا مورد توجه قرار میدهد[ 4 ]. در اجراي برنامههاي آموزشی ارزیابی ارتباط بین آموزش و قدرت فرهنگی جامعه داراي اهمیت ویژهاي میباشد و نیازمند نگاه جامعهشناسانه و توجه به فرایند هاي اجتماعی موثر بر رفتار میباشد. توجه به تنوع فرهنگی موجب تولد مدل 3- PEN شد و طراح مدل پیشنهاد میکند که در برنامهریزي براي آموزش یک جامعه این تفاوتها در نظر گرفته شود[ 5 ]. در این مدل باورها و رفتار بهداشتی بایستی در زمینهي فرهنگی تاریخی و سیاسی مربوط به خود مورد توجه قرار گیرند.[ 6 ] و تحت تاثیر چارچوب مدلهاي اعتقاد بهداشتی( (HBM پرسید پروسید و تنوري عمل منطقی ) 3 TRA )در مطالعات متعدد و با هدف توسعه برنامههاي ارتقاي سلامت به کار گرفته شده است[ 7 ]. مدل 3- PEN شامل سه بعد میباشد که هر یک از آنها محتواي حروف اختصاصی PEN بوده و در درون به هم وابسته اند. اولین بعد یعنی آموزش بهداشت PEN زیر را در بر میگیرد: 4 P (شخص ) تاکید بر این اصل که آموزش بهداشت میبایست شخص را در مورد بهبود رفتارهاي بهداشتی حساس و متعهد نماید. 5 E (خانوادهي گسترده ) آموزش بهداشت نه فقط فرد بلکه خویشاوندان شخص را نیز باید مد نظر داشته باشد. 6 N (محله ) در این جزء تاکید بر این نکته است که در برنامههاي آموزش بهداشت باید محله و جامعه نیز مد نظر قرار گیرد و بدین منظور درگیرنمودن رهبران جامعه براي برنامهریزي بهداشتی مناسب از نظر فرهنگی بسیار ضروري است. بعد دوم مدل PEN-3 تشخیص آموزشی رفتار بهداشتی میباشد که شامل: 7 P (ادراك ) ادراك در این مدل در برگیرندهي دانش باورها نگرشها و ارزشهایی است که می توانند موجب تسهیل یا جلوگیري از انگیزش براي تغییر یک رفتار مشخص گردند. 8 E (قادرکنندهها ) در واقع نیروهاي اجتماعی هستند که میتوانند درافزایش رفتارهاي بهداشتی تاثیرگذار بوده و یا به وسیلهي ایجاد موانع از بروز آنها جلوگیري کنند. 9 N (تقویتکنندگان ) در این مدل به این معنی است که شخص تحت تاثیر افرادي قرار میگیرد که برایش مهم هستند و از آنها تبعیت می کند. بعد سوم مدل PEN-3 باورهاي فرهنگی مربوط به سلامت میباشد.یعنی در جامعه باورهاي فرهنگی موجود چه تاثیري در رفتار میتوانند داشته باشند. بدین جهت این مدل در کار با جمعیتهاي خاص و اقلیتها مدل مفیدي محسوب میشود. 0 P (مثبت ) باورهاي فرهنگی قادرسازها و تقویتکنندههایی هستند که تاثیر مثبت در عملکرد و رفتارهاي بهداشتی فرد خانواده وجامعه دارند. E (بینابین ) در برگیرندهي عملکردهایی هستند که تاثیر خاصی بر عملکردهاي مربوط به سلامتی افراد جامعه ندارند و در واقع رفتارهاي خنثی هستند و نیازي به تغییر ندارند. N (منفی ) عملکردها باورهاي فرهنگی موجود در جامعه در زمینهي ادراکات قادرسازها و تقویتکننده ها که جنبهي منفی داشته و به عملکردهاي منفی فرد خانواده و جامعه منجر میشود که در نهایت به سلامتی آسیب میرساند[ 4 ]. در این مدل نقطهي شروع کار جامعهاي است که موضوع مطالعه میباشد و با یک مطالعهي کیفی مثل بحثگروهی متمرکز برداشتها و پاسخهاي جامعه نسبت به موضوع مورد نظر شناسایی میشو دن و برنامههاي بعدي بر اساس یافتههاي حاصل از مطالعهي کیفی ادامه مییابد[ 6 ]. در ایران مطالعات زیادي در خصوص عوامل تاثیرگذار بر اضافه وزن و چاقی صورت گرفته است که غالبا از پرسشنامههاي استاندارد و یا محقق ساخته استفاده شده است از آن جایی که هنوز شکاف بین دانستههاي ما با آگاهی نگرش و باورهاي مردمی احساس میشود لذا براي درك دیدگاههاي گروه هدف قبل از انجام هر گونه مداخله و آموزشی انجام چنین مطالعهاي ضروري به نظر میرسید. 7 Perception 8 Enablers 9 Nurturers 0 Positive Exotic Negative Health Belief Model PRECEDE PROCEDE 3 Theory of Reasoned Action 4 Person 5 Extended Family 6 Neighborhood Q Horizon Med Sci Vol. 8, No. 5 (supplement), winter 03

4 56 دکتر نوشین پیمان و همکاران روشها شماي کلی مدل( 99 (Airhihenbuwa, این پژوهش نیمه تجربی با مشارکت دختران -6 سالهاي که در مدارس راهنمایی دولتی تحت پوشش اداره آموزش و پرورش شهرستان رزن در سال مشغول به تحصیل بودند انجام شده است. مطالعه داراي دو مرحله است. در مرحلهي اول 0 جلسه بحث گروهی متمرکز[ 8 ] با حضور 3 نوجوان با BMI بالاي صدك [9] 85 تشکیل شد و بر آن اساس سوالات پرسشنامه تنظیم گردید. براي بررسی روایی از شیوهي بررسی روایی صوري و محتوایی استفاده شد. بدین منظور پرسشنامه در اختیار 8 نفر از متخصصین آموزش بهداشت قرار گرفت و شاخص روایی کل پرسشنامه 0/9 و نسبت روایی محتوا 0/88 بدست آمد. همچنین ضریب آلفاي کرونباخ 0/79 و نتیجهي بازآزمایی به فاصله 0 روز 0/94 تشخیص داده شد. حجم نمونهي تعریف شده با ضریب اطمینان 95 درصد و میانگین و انحراف معیار شاخص BMI در مقالهي صدرزاده [0] و با استفاده از فرمول Z n Z x x s s 70 نفر برآورد و جهت اطمینان تا 78 نفر افزایش یافت. براي شناسایی نمونه ها ابتدا به روش سرشماري قد و وزن کلیه دانش آموزان با رعایت شرایط استاندارد اندازه گیري و شاخص BMI تعیین شده و نمونههاي داراي اضافه وزن و چاقی به روش تصادفی ساده انتخاب و به دو گروه و تقسیم شدند. معیارهاي ورود به مطالعه شامل داشتن شاخص نماي تودهي بدنی بالاي صدك 85 نداشتن مشکلات هورمونی و یا یا بیماريهاي مرتبط با اضافه وزن و یا چاقی (طبق تشحیص پزشک) محل سکونت شهري تمایل افراد جهت شرکت در مطالعه و اخذ رضایتنامه کتبی از والدین و دانش آموز بود. همچنین غیبت بیش از یک جلسه در کلاس هاي آموزشی و عدم تمایل به تکمیل پرسشنامهها موجب خروج نمونه از مطالعه می شد. به منظور رعایت ملاحظات اخلاقی هدف و ماهیت تحقیق براي افراد مورد مطالعه توضیح داده میشد. پرسشنامه در برگیرندهي اطلاعات دموگرافیک و سوالات مربوط به سازههاي مدل بود. سوالات مربوط به سازهها شامل 9 سوال آگاهی به شکل چهارگزینهاي با یک پاسخ صحیح (امتیاز 0-9) نگرش با سوال در مقیاس لیکرت (کاملا موافقم تا کاملا مخالفم) با امتیاز -60 عملکرد با 3 سوال در مقیاس لیکرت (همیشه گاهی اوقات و هرگز) با امتیاز 0-6 تواناکنندهها با 8 سوال و امتیاز 0-8 و تقویتکنندهها با 6 سوال و امتیاز 0-6 به صورت بلی و خیر بود. به همراه رضایتنامه یک سوال بصورت کتبی از مادران پرسیده می شد که آیا فرزند شما مشکل اضافه وزن دارد و اگر جواب بلی است تا کنون چه اقدامی انجام دادهاید. با توجه به سازه خانوادهي گسترده( Family (Extended که علاوه بر آموزش فرد بر آموزش خانواده تاکید دارد[ ] و همچنین نتایج پرسشنامهي مرحلهي اول مبنی بر این که دانش آموزان بیشترین حرف شنوي را از مادران خود داشتند لذا سه جلسهي آموزشی نیز براي مادران تشکیل شد. همچنین در سازهي محله (Neighborhood) و تاکید بر آموزش رهبران مهمترین کار احیاي دستورالعمل کشوري توزیع مواد غذایی مجاز [] بود که در مدرسه توجهی به آن نمیشد. با توجه به مفاد مندرج در این دستورالعمل توزیع اقلامی مثل چیپس و پفک در بوفه مدارس ممنوع است. لذا براي حل این مشکل با هماهنگی واحد تغذیه و بهداشت آموزش و پرورش منطقه بر اهمیت این بخشنامه تاکید شد. بعد از جمعآوري پرسشنامهي مرحله اول و شناسایی سازههایی که بیشترین قدرت پیشگوییکنندگی را در ارتقا ي عملکرد تغذیهاي داشتند طرح درس آموزشی در چهار جلسه براي گروه و با استفاده از شیوهي پرسش و پاسخ و کارگروهی با همکاري کارشناسان تغذیه و آموزش بهداشت به اجرا درآمد. نتایج حاصل از مداخله بلافاصله و براي تعیین وضعیت تداوم آموزش [3 4] یک ماه بعد از مداخله در گروه و مورد پیگیري و بررسی قرار گرفت. براي آنالیز دادههاي کمی از نرم افزار SPSS 6 و هاي کاي دو تیمستقل تیزوجی من ویتنی و آنالیز واریانس در اندازه هاي مکرر استفاده شد. نتایج بین دو گروه از نظر متغیرهاي جمعیتشناختی از قبیل BMI دانشآموز سن BMI مادر شاخص اقتصادي بعد خانوار و وزن هنگام تولد تفاوت معناداري وجود نداشته و دو گروه همسان بودند (جدول ). Content validity index Content validity ratio فصلنامه افق دانش دوره 8 شماره 5 (ویژه نامه) زمستان 39

5 57 بررسی تاثیرآموزش برمبناي الگوي 3- PEN در ارتقاي رفتارهاي تغذیهاي دختران -6 سال داراي چاقی و اضافه وزن شهر رزن (همدان) در سال 390-0/709 (t= نگرش( P=0/76 و =0/96 (t عملکرد( /00 P= و =0/00 (t تواناکنندهها P=0/9) و 639/5 - = (z و تقویتکنندهها (0/8=P و 738/5- = z) تفاوت معنیداري نداشته و همگن بودند. نتیجهي آنالیز واریانس مکرر در جدول () نشان میدهد که امتیاز همهي سازهها در مرحلهي بلافاصله بعد از مداخله افزایش یافته و در دورهي پیگیري نه تنها تغییر پایدار مانده بلکه افزایش قابل توجهی را نیز نشان داده است. همچنین نتایج قبل از مداخله نشان داد که تلویزیون از نظر اراي ه اطلاعات مناسب در مورد رفتارهاي غذایی(تلویزیون %47/5 مدرسه %30/8 و مراکز بهداشتی و درمانی %/8) بیشترین تاثیر را داشته و همچنین نتایج قبل از مداخله نشان داد که تلویزیون از نظر اراي ه اطلاعات مناسب در مورد رفتارهاي غذایی(تلویزیون %47/5 مدرسه جدول ) میانگین و انحراف معیار متغیرهاي دموگرافیک در دو گروه تجربی و در واحدهاي پژوهش گروه متغیر BMI دانشآموز سن دانشآموز انحراف معیار ± میانگین 5/9±3/04 انحراف معیار ± میانگین 4/8 ±4/9 نتیجه ي t مستقل t =/ t = - 0/569 t =0/869 t = -0/674 t =/6 t = -/44 p= 0/3 p=0/57 p=0/38 p=0/5 p=0/4 p=0/5 3/46±/5 7/87±4/76 9/8±/4 4/6±0/96 3/355±0/590 /±/6 3 8/93±5/9 8/79±/6 4/90±/6 3/73±0/734 BMI مادر شاخص اقتصادي بعد خانوار وزن هنگام تولد(کیلوگرم) همچنین نتیجهي t مستقل و منویتنی نشان داد که قبل از آموزش دو گروه و از نظر آگاهی( P=0/48 و جدول ) مقایسه میانگین و انحراف معیار سازههاي مورد مطالعه قبل بلافاصله و یکماه بعد از آموزش در هر دو گروه مقدار p متغیر گروه قبل از آموزش بلافاصله بعد از آموزش پیگیري(بعد از یک ماه) p -مقدار ( آنالیز واریانس مکرر) p =0/44 8/5±/8 5/7±/7 6/08±/ 5/8±/77 5/54±/58 5/58±/5 آگاهی p =0/39 p =0/4 p= 0/ P= 0/3 43/59± 5/9 36/64± 4/9 0/67± /85 6/44± 3/ 3/8 ± /0 /08± 0/87 3/83 ± 0/95 /36± 0/90 p =0/0 39/9±4/ 36/6±4/77 p <0/00 8/38± /98 6/46± 3/5 p = 0/04 3/36± /5 /00± 0/94 3/64± /5 /6± 0/8 p =0/48 36/64±5/05 36/3±4/9 p =0/76 6/8±3/7 6/8±3/33 p = /00 /0 ± /00 /9± 0/9 p = 0/7 /90± 0/68 /5± 0/93 p = 0/7 p -مقدار ( t مستقل) نگرش - P مقدار ( t مستقل) عملکرد p -مقدار ( t مستقل) تقویت کننده ها p -مقدار ( t مستقل) توانا کننده ها p -مقدار ( t مستقل) %30/8 و مراکز بهداشتی و درمانی %/8) بیشترین تاثیر را داشته و دانش آموزان بیشترین حرف شنوي را از مادران خود داشتند (مادر %5/6 پدر %4/4 و همسالان % 5/4 و %7/7 آموزگار). جدول( 3 ) نشان میدهد جدول 3) توزیع فراوانی واحدهاي پژوهش بر حسب نتیجهي تغییر ایجاد شده در اقدام مادران در بعد از مداخله نسبت به زمان بعد از مداخله درخصوص اضافهوزن و چاقی دانشآموز در دو گروه و گروه نتیجه ي من ویتنی کل نتیجه اقدام مادران درصد تعداد درصد تعداد درصد تعداد -4/53 Z= 64/ 50 87/ 34 4/0 6 تغییري نکرده بود p< 0/00 7/9 4 /8 5 3/ 9 کمی بهتر شده بود 7/9 4 0/0 0 35/9 4 خیلی بهتر شده بود 00/ / /0 39 کل Q Horizon Med Sci Vol. 8, No. 5 (supplement), winter 03

6 58 دکتر نوشین پیمان و همکاران که قبل از مداخله % 3/6 مادران اعتقادي به وجود مشکل اضافه وزن و چاقی در فرزندان خود نداشتند. %7/4 با وجود آگاهی از مشکل هیچ اقدامی انجام نداده بودند. %5/5 از آنها توصیههاي غذایی و %3/6 توصیه به افزایش فعالیت بدنی به نوجوان داشتند ولی بعد از مداخله نتایج اختلاف معنیداري (0/00>P و 4/53- =Z) در بهبود عملکرد مادران در گروه مداخله نشان میداد. بحث طراحی الگویی مناسب براي پیشگیري از چاقی و اضافه وزن در نوجوانان در گرو شناخت دقیق از مسي له و تحلیل موقعیت با استفاده از دیدگاههاي جامعه مخاطب است. در غیر این صورت مداخلههاي طراحی شده مبتنی بر شواهد واقعی نبوده و از شانس کمتري براي رسیدن به موفقیت برخوردار است. بنابراین در این پژوهش براي درك بهتر مساي ل مربوط به اضافه وزن و چاقی در بین نوجوانان از مدل PEN-3 استفاده شد. با استفاده از این مدل پژوهشگران و جامعه می توانند تصمیم بگیرند که چه مداخلاتی مورد نیاز بوده و اولویت ها تعیین میگردند[ 6 ]. از زمان انتشار مدل PEN-3 پس از بررسیهاي فراوان به عنوان یک مدل در حل مشکلات و مسایل مختلف بهداشتی از جمله الگوهاي غذایی آمریکاییهاي آفریقاییتبار[ 5 ] و زمینههاي فرهنگی چاقی در دانشآموزان[ 6 ] استفاده شدهاست. در رویکردهاي جدید آموزش سلامت بر این امر تاکید میشود که افراد به صورت جمعی زندگی میکنند و شیوهي زندگی آنها متاثر از اطرافیان و فرهنگ جامعه است[ 7 ]. ماریان و همکاران با استفاده از مدل PEN-3 مطالعه اي تحت عنوان نقش فرهنگ تغذیهاي درآموزش کودکان بر مبناي غربالگري BMI در ایالات متحده انجام داده و دریافتند مشکلات تغذیهاي موجود در جامعه مورد بررسی ناشی از فرهنگ جامعه و نوع نگاه والدین به چاقی است. آنها چاقی رابه عنوان یک بیماري مزمن نمیدیدند. همچنین کلیسا و مدرسه به عنوان تقویتکنندههاي قوي شناسایی شده بود د[ن 6] و یا در مطالعه دلورس سی جی جیم بر اساس مدل PEN-3 فاکتورهاي موثر بر انتخاب نوع غذا ارتباط تغذیه با باورهاي آمریکاییهاي افریقاییتبار شناسایی شد. نتایج نشان داد که برخی ادراکات نسبت به انواعی از عادات غذایی وجود داشت که جزو فرهنگ آنها بود واحساس نیاز به تغییر رفتار وجود نداشت[ 8 ]. بنابراین تمامی رفتارهاي انسان (یا حتی اعمال مقاومت نسبت فرهنگ غالب) به درجات متفاوتی فرهنگ و ارزشهاي یک جامعه معین را منعکس می سازد و هنجارهاي جامعه و استانداردهاي رفتاري نیز انتخاب فردي را محدود میکنند[ 9 ] و این وجه تمایز مدل و شیوهي مورد استفاده در این مطالعه بوده است که به شکل مناسبی کارایی آن را در مداخلات آموزشی تغذیهاي نشان میدهد. همچنین نتایج مطالعهي حاضر نشان داد که آموزش رفتارهاي تغذیهاي درافزایش سطح آگاهی نگرش عملکرد دانشآموزان موثر بوده و موجب اثربخشی طولانی وپایایی رفتار شده است به طوري که پس از یکماه سازههاي مورد بررسی تفاوت معناداري با زمان قبل از مداخله داشته و افزایش قابل ملاحظه اي نیز یافته بودند. با توجه به این که آموزش توانسته رفتار دانشآموزان را تغییر دهد و با استناد به تعریف یادگیري" یک تغییر در رفتار فرد "است یافتهها موید اثربخش بودن برنامهي آموزشی این مطالعه است[ 30 ]. در این راستا ایزابل در تجزیه و تحلیل مقالات متعدد گزارش می کند: هنگامی آموزش موثر است که بر رفتار و عملکرد تاکید کند و صرفا تمرکز بر افزایش دانش و آگاهی نتیجهي مطلوبی نخواهد داشت[ 3 ]. فشارکی و همکاران نیز در پژوهشی تجربی که با هدف بررسی تا ثیر آموزش بر اصلاح سبک زندگی دانشآموزان دختر مقطع ابتدایی داراي اضافهوزن شهرستان ارومیه انجام دادند دریافتند که رفتارهاي تغذیهاي از قبیل سرعت غذا خوردن خوردن تنقلات خوردن هنگام تماشاي تلویزیون و بازي با رایانه بعد از مداخله تفاوت معناداري پیدا کرده بود[ 3 ]. همچنین در مطالعهي خلج و محمدي بر روي دانشآموزان مقطع ابتدایی قزوین نیز افزایش میانگین نمرات عملکرد تغذیه بعد از اجراي آموزش نشاندهندهي تاثیر آموزش در تغییر رفتار و ایجاد رفتارهاي مثبت بود[ 3 ]. براي هر آموزشی میتوان از منابع بومی و آشنا با فرهنگ هر گروه استفاده کرد و نکته قابل توجه این است که فقط اراي هي آموزش نمیتواند موثر باشد. براي موثر بودن هر عملی باید امکانات آن هم وجود داشته باشند که در مدل به شناسایی دو سازهي مهم عوامل تواناکننده و تقویتکننده تاکید می شود. در مطالعهي حاضر خانواده بخصوص مادران نقش مهمی در رفتارهاي تغذیهاي داشته و میتوانند در اراي هي دانش بهداشتی به فرزندان موثر باشند. مطالعه ي هزاوهاي و همکاران نیز نشان میدهد که عواملی مثل دوستان همکلاسان رسانه هاي گروهی و والدین بر رفتارهاي غذایی موثرند[ 33 ]. همچنین در این مطالعه مهمترین منبع اطلاعرسانی در خصوص رفتارهاي تغذیهاي تلویزیون بود. درمطالعهي مارکوس و همکاران نیز استفاده از رسانه هاي جمعی مهمترین منبع اراي هي اطلاعات بهداشتی بود[ 34 ]. این مسي له بیانگر آن است که رسانهها قابلیت تبدیل شدن به یکی از اولین و معتبرترین منابع کسب اطلاعات در زمینه رفتارهاي غذایی سالم را دارند. مهمترین محدودیت این مطالعه اشاره به این مسي له است که با توجه به اینکه سوالات از دورن جامعه ي هدف بوجود می آید ممکن است در جوامع و گروههاي دیگر تعمیمپذیري مناسبی نداشته باشد. از محدودیتهاي دیگر این مطالعه شرایط روانی و عاطفی دانش فصلنامه افق دانش دوره 8 شماره 5 (ویژه نامه) زمستان 39

7 59 بررسی تاثیرآموزش برمبناي الگوي 3- PEN در ارتقاي رفتارهاي تغذیهاي دختران -6 سال داراي چاقی و اضافه وزن شهر رزن (همدان) در سال 390 آموزان بود که می توانست در دقت آنها در پاسخگویی تاثیر بگذارد که این امر تا حدودي خارج از عهده پژوهشگر بود. لذا برخی سوالات ی در پرسشنامه گنجانیده شده بود که موجب صحت برخی اطلاعات تکمیل شده بود. علاوه بر این در هنگام توزین اولیه شماره تلفن افراد اخذ شده بود و در مواردي که پرسشنامهها ناقص نامشخص و یا نامربوط پر شده بودند قابل پیگیري بودند. با توجه به انجام مطالعه در هنگام پایان سال تحصیلی امکان پیگیري نمونهها در مدت زمان طولانیتر (به منظور تعیین اثربخشی آموزش در دراز مدت) نبود و در نهایت این مطالعه بر روي دختران نوجوان -6 ساله انجام شده است و میتواند پایه اي براي مطالعات بعدي با گروههاي سنی و جنسی دیگر باشد. نتیجهگیري نوجوانی دوران بحرانی است. زیرا در این دوران به علت بروز تغییرات زیاد در شخص نیاز به مواد مغذي افزایش مییابد و بدي تغذیه در این دوران میتواند اثرات نامطلوبی بر سلامت فرد به جاي گذارد[ 35 ] و این امر تاکیدي بر نیاز آموزش تغذیهاي در دوران نوجوانی است. همچنین مدل PEN-3 به عنوان یک چارچوب نظري در آموزش این گروه مناسب به نظر میرسید. استفاده از مدل PEN-3 و یا سایر مدلهاي برخاسته از باورهاي فرهنگی به غناي پژوهش در گروههاي هدف کمک خواهد نمود. با این حال براي شناسایی روشهایی با دقت و کارایی بیشتر در ارتقاي رفتارهاي تغذیهاي نیاز به مطالعات بیشتري میباشد. همچنین با فرایندجهانی شدن و تحولات جمعیتی و براي این که افراد آماده عمل کردن به شیوههاي درست زندگی جهت حفظ سلامت خود و اجتناب از بیماريها گردند نیازمند شکل دادن رفتارهاي بهداشتی و اجراي برنامههاي آموزشی مناسب براي تامین این گونه رفتارها میباشند[ 4 ]. بنابراین حساسیت فرهنگی در برنامههاي ارتقاي سلامت و تغییر رفتار به تطبیق این برنامهها با شرایط و چارچوب فرهنگی بستگی دارد. لذا برنامهریزان آموزش بهداشت باید طراحی اجرا و ارزشیابی برنامههاي سلامت خود را با توجه به شرایط فرهنگی مربوطه تطبیق دهند[ ]. behaviors in relation of the body mass index national sample of Iranian children and adolescents: CASPIAN study. Bull World Health Organ 007; 85(): Khosravi A, Najafi F, Rahbar Mr, Aatefi A, Motlagh ME, Javad KM. Health indicators of Iran Broadcasting. Tehran; 009. [In Persian] 0- Olusanya JO. Assessment of the food habits and school feeding programme of pupils in a rural community in Odogbolu local government area of Ogun state. Nigeria. Pakistan Nutrition J 00; 9(): Asadi F. Survey of women health behaviors related to prevention of toxoplasmosis in Lahijan. Guilan Nurs Midw J. 999; 8(4): -4. [In Persian] - Saffari M, Shojaeezade D, Ghofranipour F, Heidarnia A, Pakpour Hajiagha A. Theories, models and methods of health education and health promotion. Tehran: Sobhan Division; 009. [In Persian] 3- Floyd DL, Prentice-Dunn S, Rogers RW. A meta-analysis of research on protection motivation theory. J Appl Soc Psychol 000; 30(): Airhihenbuwa CO. Health promotion and disease prevention strategies for African Americans: a conceptual model. In Braithwaite, RL and Taylor SE. Taylo (eds), Health issues in the black community. Jossey-Bass: San Francisco; 99: منابع: - Nasrzade J. Nutritional treatment of obesity, diabetes mellitus, cardiovascular disease and others. Tehran: Pelk; 003. [In Persian] - Vahidinia AA, Sardarian K. Nutritional situation in rural people from Hamadan central areas. Health research center of Khalij-e- Fars, Booshehr Med Sci Univ 005; 8(): [In Persian] 3- Kelishadi R. Children and adolescents' nutrition in health and illness. Esfahan: Esfahan Med Sci Univ; 005. [In Persian] 4- Hassinks G. A parent guide to children obesity USA: Ame Acad Ped; Ogden CL, Flegal KM. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents. Ame Med Asso J 99-00; 88: Dehghan M, Danesh A, Merchant. Childhood obesity, prevalence and prevention. nutrition J 005; 4(4): Available at 7- Hakim SZ, Dorosti AR, Eshraghian MR. Assessment of food insecurity and some socioeconomic factors related to BMI in Dezful women Institute. Health res Health Sch J 004; 8(): [In Persian] 8- Kelishadi R, Geiratmand R, Gouya MM, Razaghi EM, Ardalan C, Delavari A. Association of physical activity and dietary Q Horizon Med Sci Vol. 8, No. 5 (supplement), winter 03

8 60 دکتر نوشین پیمان و همکاران 7- Rafeefar S, Ahmadzade M, Sharifi M. Comprehensive system of health education to patients in Iran. Tehran: Office of communications and health education, department of health ministry of health and medical education. University of Medical Sciences. Qom Instit Health Res, Scholars without borders; 005. [In Persian] 8- Delores CS, James. Factors influencing food choices, dietary intake, and nutritionrelated attitudes among African-Americans: application of a culturally sensitive model. Ethnicity Health J 004; 9(4): Victoria L, Champion P OM, Jeffery K, Sprinston, Katkleen R, Terrell W, et al. Measuring mammography and breast cancer beliefs in African-American women. Health Psychol J 008; 3(6): Khazaie pool M, Ebadi Azar F, Solhi M, Asadi lari M, Abdi N. A study in the effect of education through health belief model on the perceptions of girl students in primary school about breakfast and snack in Nowshahr. Yazd Health Sch (Toloo-e-behdasht) J. 008; 7(&): [In Persian] 3- Isobel R Contento. Nutrition education: linking research, theory, and practice. Asia Pac J Clin Nutr 008; 7(): Khalaj M, Mohammadi Zaidi A. Assessing the impact of health education on knowledge and nutritional behavior change among elementary schools in Qazvin. J Shahr-e-Kord Med Sci Univ 006; 8(): [In Persian] 33- Hazavehei MM, Pirzadeh A, Entezari MM, Hasanzadeh A, Bahraynian N. Investigating the knowledge, attitude and nutritional practice of female middle school second graders in Isfahan in 008. Knowl Health J. 009; 4(3): 4-7. [In Persian] 34- Makuch A, Reschke K. Playing games in promoting childhood dental health. Patient Educ Counsel 00; 43: Neinstein LS. Adolescent health care: a practical guide. Baltimore: Lippincott Williams &Wilkins; 996: Regina M (Dlakhulu). HIV/AIDS STIGMA: an investigation in to the perspectives and experiences of people living with HIV/AIDS. [Thesis] Department of Psychology, University of the Western Cape; Airhihenbuwa CO. Culture matters in global health. The Eur Health Psychol J 00; (4): Alicia K Matthews, Lisa Sanchez-Johnsen, Andrea King. Development of a culturally targeted smoking cessation intervention for African American Smokers. J Comm Health. 009; 34(6): Peyman N, Okley D. Married Iranian women s knowledge, attitude and sense of selfefficacy about oral contraceptives: Focus Group Discussion. Reprod Infertil J 0; (4): Vakili R. Growth and disorders in children. nd ed. Mashhad Uni Med Sci 003. [In Persian] 0- Sadrzade H, Aalavi AM, Dorosti AR, Mahmoodi M, Chamri M, Jarollahi N. Obesity associated with feeding behaviors in high school girls in Kerman. Payesh J 007; 6(3): [In Persian] - Tabatabai M, Dorosti AR, Keshavarz A. Review case-control risk factors of obesity in primary school pupils monitoring. J Inst Health Sci Univ 004; 9(): Motlagh ME, Ziaeddini H, Dashti M, Moslemi Aghili MM, Aminaee T, Ardalan G. Health Promoting School (HPS) in Iran. editted by Khajat P. Qom Med Sci Univ; 009: 4. [In Persian] 3- Fesharaki M, Sahebazzamani M, Rahimi R. The effect of education on life style modification in elementary school students with overweight in urmia. Lipid and Diabet J. 009; 9(3): Afkari ME, Solhi M, Matin H, Hosseini F, Mansoorian M. The efficiency of educational intervention based on PRECEDE educational method in the promotion of life quality of the aged under the coverage of Tehran cultural house of aged people in 009. Iranian J Age 0; 5(8): Airhihenbuwa CO, Kumanyika S. Cultural aspects of African-American eating patterns. Ethnicity and Health J 996; (3): Marian L, Fitzgibbon, Bettina M, Beech. The role of culture in the context of schoolbased BMI screening. Pediatrics J 009; 4: (doi:0.54/peds.008) فصلنامه افق دانش دوره 8 شماره 5 (ویژه نامه) زمستان 39