The study of the antibiotic resistance pattern of Pseudomonas aeruginosa strains isolated from hospitalized patients in Arak

Transcript

1 Arak Medical University Journal (AMUJ) ; (6): 8- Original Article Downloaded from amuj.arakmu.ac.ir at :8 + on Wednesday August nd 8 The study of the antibiotic resistance pattern of Pseudomonas aeruginosa strains isolated from hospitalized patients in Arak Rahimi B(M.Sc), Shojapour M(M.Sc), Sadeghi AR(PhD) *, Pourbabaei AA(PhD) - Department of Microbiology, Islamic Azad University of Qom, Qom, Iran - Molecular and Medicine Research Center, Arak University of Medical Sciences, Arak, Iran - Department of Biochemistry and Genetics, Molecular and Medicine Research Center, Arak University of Medical Sciences, Arak, Iran -Department of biotechnology, University of Tehran,Karaj,Iran Received: Aug, Accepted: Oct Abstract Background: Pseudomonas aeruginosa is a human opportunistic pathogen which is considered one of the agents causing nosocamial infection. Recent studies have reported increased resistance of Pseudomonas aeruginosa to imipenem. The aim of this study was to determine resistance to antipseudomonal antibiotics including imipenem in Pseudomonas aeruginosa strains. Materials and Methods: In this cross-sectional study, Pseudomonas aeruginosa strains obtained from clinical samples of patients in hospitals in Arak, Iran, were identified and isolated through microbiological methods, including Gram staining, oxidase test, Indol test, and oxidativefermentative test. Then antibiotic susceptibility test was performed for imipenem, meropenem, gentamicin, amikacin, ciprofloxacin, and ceftazidime by disk diffusion method according to NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards). Minimum inhibitory concentration (MIC) was done for determining imipenem-resistant strains Results: Antibiotic susceptibility test showed that resistance rates to imipenem, meropenem, gentamicin, amikacin, ciprofloxacin, and ceftazidime were %, %, %, 9%, % and %, respectively. Also, MIC test showed that strains were resistant to imipenem, 7 to ceftazidime, to cefepime, and to ciprofloxacin. Conclusion: The results of this study indicated a high rate of antibiotics resistant of Pseudomonas aeroginosa strains to different antibiotic groups. Therefore, new and more effective methods should be found for controlling Pseudomonas infections and preventing the outbreak of its antibiotic-resistant strains. Keywords: Antibiotic, imipenem resistance, Pseudomonas aeruginosa *Corresponding author: Address: Molecular and Medicine Research Center, Arak University of Medical Sciences, Arak, Iran sadegha@arakmu.ac.ir 8 8

2 مقاله پژوهشی مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراك سال شماره (شماره پیاپی 6) مرداد 8-9 Downloaded from amuj.arakmu.ac.ir at :8 + on Wednesday August nd 8 بررسی الگوي آنتی بیوتیکی سویههاي پسودوموناس آیروژینوزا جدا شده از بیماران بستري در بیمارستان هاي اراك * بهاره رحیمی مانا شجاع پور عبد الرحیم صادقی احمدعلی پوربابایی - کارشناس ارشد میکروب شناسی دانشگاه آزاد اسلامی واحد قم قم ایران - دانشجوي دکتري تخصصی پزشکی مولکولی مرکز تحقیقات پزشکی و مولکولی دانشگاه علوم پزشکی اراك اراك ایران - - استادیار دکتراي تخصصی ژنتیک مرکز تحقیقات پزشکی و مولکولی گروه بیوشیمی و ژنتیک دانشگاه علوم پزشکی اراك اراك ایران - استادیار دکتراي تخصصی میکروب شناسی گروه زیست فن آوري دانشگاه تهران کرج ایران چکیده زمینه و هدف: تاریخ دریافت: 9// تاریخ پذیرش: 9/8/ پسودوموناس آیروژینوزا پاتوژن فرصت طلب انسانی است و از عوامل عفونت بیمارستانی محسوب میشود. مطالعات اخیر افزایش پسودوموناس آیروژینوزا به ایمی پنم را گزارش کردهاند. هدف این مطالعه تعیین الگوي باکتري به آنتی بیوتیکهاي ضد پسودوموناسی از جمله ایمی پنم میباشد. مواد و روشها: در این مطالعه مقطعی سویه پسودوموناس آیروژینوزا از نمونههاي بالینی بیماران بستري به دست آمد این سویهها با روشهاي میکروبشناسی و بیوشیمیایی شامل رنگ آمیزي گرم تست اکسیداز تست اندول اکسیداتیو- فرمنتاتیو SIM و TSI شناسایی و ایزوله شدند. تعیین حساسیت به روش دیسک دیفیوژن براي 6 آنتیبیوتیک ایمی پنم مروپنم جنتامیسین آمیکاسین سیپروفلوکساسین و سفتازیدیم طبق استانداردهاي موجود NCCLS انجام شد و در مرحله بعد نمونههاي مقاوم به ایمی پنم به روش MIC مورد بررسی قرار گرفتند. یافتهها: تست تعیین الگوي حساسیت به آنتیبیوتیکها مشخص کرد که درصد به ایمی پنم مروپنم جنتامیسین آمیکاسین سفتازیدیم و سیپروفلوکساسین به ترتیب شامل 9 و درصد میباشد. همچنین در تست MIC تعداد سویههاي مقاوم به ایمی پنم سفتازیدیم سفیپیم و سیپروفلوکساسین به ترتیب 7 و بود. نتیجهگیري: نتایج این مطالعه نشان دهنده میزان بالاي در سویههاي پسودوموناس آیروژینوزا به گروه هاي مختلف آنتیبیوتیکی است. بنابراین به منظور کنترل عفونت و جلوگیري از شیوع بیشتر سویههاي مقاوم باید به دنبال راه کارهاي مناسبی گشت. واژگان کلیدي: آنتی بیوتیک به ایمی پنم پسودوموناس آیروژینوزا *نویسنده مسي ول: اراك دانشگاه علوم پزشکی اراك مرکز تحقیقات پزشکی و مولکولی sadegha@arakmu.ac.ir 9

3 بررسی الگوي آنتی بیوتیکی سویه هاي... Downloaded from amuj.arakmu.ac.ir at :8 + on Wednesday August nd 8 مقدمه باشد می بیوتیکها به که پسودوموناس آیروژینوزا یک به که موجب دلیل انتشار وسیع عفونتهاي و بیمارستانی پاتوژن شناخته شده و گشته آنتی به درمان عفونتهاي ایجاد شده توسط آن مشکل می باشد( ). در سال هاي اخیر تعداد سویههاي پسودوموناس آیروژینوزا مقاوم افزایش یافته و در برخی مناطق سویههایی یافت شده دادهاند( ). انواع در آنتی این بیوتیکهاي باکتري چندین بتالاکتام مکانیسم نشان به کرباپنمها شامل فقدان پورین OprD بیان بالاي پمپهاي ترشحی نفوذ تولید و ناپذیري بتالاکتامازهایی مانند متالوبتالاکتامازها شناخته شده است( ). تولید بتالاکتامازها مکانیسم عمده به آنتی بیوتیکهاي بتالاکتام است. این آنزیمها پیوند آمیدي حلقه بتالاکتام را برش داده و باعث طبقهبندي غیرفعال آمبلر شدن این آنتی بیوتیکها میگردند. طبق بتالاکتامازها چهار به کلاس تقسیم میشوند کلاسهاي C D و A از نوع سرین-بتالاکتامازها هستند بدین معنی که در جایگاه فعال آنها سرین قرار دارد و بتالاکتامازهاي کلاس B یا متالوبتالاکتامازها که وجود یک یا دو یون روي( Zn ) در جایگاه فعال آنها ضروري است. از متالوبتالاکتامازها توانایی غیرفعال آنتی همه سازي بیوتیکهاي بتالاکتام به جز مونوباکتام را دارند( 6 7). هدف مطالعه این یافتن فراوانی سویههاي پسودوموناس آیروزینوزا مقاوم به آنتی بیوتیک ایمی پنم در عفونتهاي بیمارستانی شهر اراك بوده است. مواد و روش ها در این مطالعه توصیفی پسودوموناس آیروژینوزا مختلف در سالهاي 89 الی 9 از بخشهاي مختلف بیماران بستري در بیمارستانهاي اراك جدا شدند. این نمونهها از کشتهاي خون ادرار خلط و زخم جدا شدند. پس از کشت مجدد این سویهها تستهاي میکروبی شامل رنگ آمیزي گرم تست اکسیداز تست اکسیداتیو- فرمانتاسیون تست TSI و SIM گونه باکتري صورت گرفت( 8 ). آنتی 6 به آمیکاسین جهت شناسایی جنس و جهت تعیین الگوي حساسیت دارویی حساسیت بیوتیک جنتامیسین (هایمدیا-هند) سیپروفلوکساسین ایمی و پنم مروپنم سفتازیدیم به روش کربی-بایر انجام شد. مطابق با استاندارد NCCLS National Committee for Clinical Laboratory ) (Standards باکتريها در محیط مولر هینتون براث (لیوفیلکوم-ایتالیا) کشت داده شده و سپس کدورت آنها با / محلول مک فارلند مورد سنجش قرار گرفت. صورت برابر بودن کدورت محیط با محلول / در مک فارلند تعداد باکتريها برابر با 8 خواهد بود. بعد از گرماگذاري نمونهها به مدت الی ساعت در محیط مولر هینتون آگار (لیوفیلکوم-ایتالیا) به صورت چمنی کشت داده شدند. سپس دیسکهاي آنتی بیوتیک روي محیط مذکور قرار گرفته و به مدت 8 الی ساعت گرماگذاري شدند و قطر هالههاي ایجاد شده اطراف دیسکهاي آنتی بیوتیک اندازهگیري شد. از سویه پسودوموناس آیروژینوزا ) ATCC (78 گردید( 9 ). به حداقل شاهد عنوان غلظت در مثبت مهارکنندگی تست این استفاده (Minimum Concentration-MIC) Inhibitory کمترین غلظتی از آنتی بیوتیک میباشد که باعث مهار رشد باکتري گردیده و با عدم مشاهده کدورت در لوله مشخص میشود. به بیان سادهتر MIC همان غلظت آنتی بیوتیک در اولین لولهاي میباشد که در آن رشدي از باکتري دیده نمیشود. این روش به آزمون Microdilution طبق استانداردهاي NCCLS و با آنتی بیوتیک ایمی پنم سفتازیدیم سفیپیم و سیپروفلوکساسین در سویههاي مقاوم به ایمی پنم انجام شد. با استفاده از محیط مولر هینتون براث X به ازاي هر میلیلیتر از این محیط کشت / میلیلیتر از محلول کلرید کلسیم (O (CaCl H. و / میلیلیتر از محلول کلرید منیزیم (O (MgCl 6H. به محیط کشت اضافه شد و سريهاي رقت از عامل ضد میکروبی (به حجم - مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراك سال پانزدهم شماره مرداد 9

4 م( بررسی الگوي آنتی بیوتیکی سویه هاي... Downloaded from amuj.arakmu.ac.ir at :8 + on Wednesday August nd 8 میلیلیتر) تهیه شد. قبل از افزودن این محیط کشت به میکرو پلیت سوسپانسیون استانداردي از باکتري مورد نظر به لوله حاوي مولر هینتون براث افزوده تا غلظت نهایی برابر x Cfu/mL به دست آید ضمنا یک لوله کنترل (حاوي محیط کشت بدون باکتري) نیز در هر آزمون مورد استفاده قرار گرفت( ). یافته سویه پسودوموناس آیروژینوزا از بخشهاي گوناگون شامل خون ادرار خلط زخم و سایر موارد جدا شدند که فراوانی آنها به ترتیب و 7 درصد بود. الگوي مواد به حساسیت دارویی: آزمون تعیین الگوي حساسیت به آنتی بیوتیکها مشخص ساخت جدول. فراوانی(درصد) سویه هاي مقاوم به آنتی بیوتیک هاي مختلف فراوانی مقاوم حد وسط حساس ایمی پنم 6 مروپنم 6 جنتامیسن 8 آمیکاسین 9 89 جدول. حداقل غلظت مهار کنندگی (میکروگرم بر میلی لیتر) محدوده غلظت ها ایمی پنم سفتازیدیم سفیپیم سیپروفلوکساسین سیپروفلوکساسین 8 درصد که پنم ایمی به مروپنم جنتامیسین آمیکاسین سفتازیدیم و سیپروفلوکساسین به ترتیب 9 و درصد میباشد. جدول درصد فراوانی سویههاي مقاوم حد واسط و حساس را نشان میدهد. حداقل غلظت مهارکنندگی بر :(MIC) اساس استانداردهاي NCCLS سویههایی که 6 MIC یکروگرم بر میلیلیتر) نسبت به ایمی پنم دارند مقاوم تلقی میشوند( ). در این بررسی از سویه مقاوم به ایمی پنم سویهMIC 6 نسبت به این آنتی بیوتیک 7 سویه MIC نسبت به سفتازیدیم سویه MIC نسبت به سفیپیم و سویه MIC را نسبت به سیپروفلوکساسین نشان دادند. جدول نشان دهنده مقادیر MIC با محدوده غلظت الی 6 آنتی بیوتیکها میباشد. سفتازیدیم 7 > بحث آیروژینوزا از مطالعه این در آنتی به نسبت سویه سویه بیوتیک پسودوموناس پنم ایمی نشان دادند. از بین نمونه مقاوم به ایمی پنم سویه از کشتهاي خون جدا شدند. مقایسه نتایج این بررسی و سایر بررسیها میزان مشابهی را به ایمی اندکی تفاوت نشان میدهد. سویهاي در 99 سال در همکاران و واتاناب با پنم ژاپن از پسودوموناس آیروژینوزا را یافتند که قادر به تولید بتا لاکتاماز و هیدرولیز ایمی پنم بود ژن بتالاکتاماز روي پلازمید قرار داشت و از طریق کونژوگاسیون به پسودوموناس آیروژینوزا منتقل گردیده بود. این آنزیم سوبستراهاي زیادي دارد که شامل ایمی پنم اکسی ایمینوسفالوسپورینها 7 -متوکسی سفالوسپورنها و پنی سیلینها میشود( ). آلتوبارلاك و همکاران در تا در ترکیه سویه پسودوموناس آیروژینوزا و 9 سویه اسینتوباکتر بااومانی را از زخمهاي سوختگی بیماران مختلف جدا کردند. بررسی الگوي حساسیت نسبت به ایمی پنم و مروپنم به ترتیب /8 و / درصد را در بین سویههاي پسودوموناس آیروزینوزا نشان داد( ). در مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراك سال پانزدهم شماره مرداد 9

5 ک ی بررسی الگوي آنتی بیوتیکی سویه هاي... Downloaded from amuj.arakmu.ac.ir at :8 + on Wednesday August nd 8 مطالعهاي دیگر در برزیل روش فنوتیپی و ژنوتیپی تولید متالوبتالاکتاماز مورد مقایسه قرار گرفت. به این صورت که تولید متالوبتالاکتاماز به روش فنوتیپی در 69 پسودوموناس آیروژینوزا مقاوم به ایمی پنم جدا شده از خون بررسی و گردید حداقل غلظت ممانعت کنندگی از رشد نیز به روش microdilution مورد ارزیابی قرار داده شد. از بین تمامی این سویهها / درصد مقاوم به ایمی پنم گزارش گردید( ). خسروي و همکاران در سال 8 در اهواز فعالیت 6 ماده ضد میکروبی رایج از کرباپنمها را علیه سویه پسودوموناس آیروژینوزا با روش انتشار در دیسک سنجیدند که سویه مقاوم به ایمی پنم گزارش شدند( 6 ). همانطور نتایج که بررسیهاي در مختلف سالهاي گوناگون نشان میدهد به ایمی پنم در بین سویههاي پسودوموناس آیروژینوزا سیر صعودي داشته است. از دلایل این امر میتوان به وجود آنزیمهاي بتالاکتامازي مختلف در این باکتري اشاره کرد که باعث هیدرولیز انواع گوناگون آنتی بیوتیکها میشود( 7-9 ). از عواملی که در کنترل نقش دارد درمان موثر با آنتی بیوتیکهاي مناسب است. بنابراین در عفونتهاي سخت ایجاد شده با پسودوموناس آیروژینوزا باید از درمان ترکیبی استفاده شود معمولا آمینوگلیکوزید سیلین پنی و تیکارسیلین یا پیپراسیلین تجویز میگردد( ). در این بررسی مانند سنتزي از بین نمونه مقاوم به ایمی پنم سویه 6 MIC نسبت به این آنتی بیوتیک داشته و مقاوم بودند. کاردوس و همکاران در سال 7 در پرتغال سویه پسودوموناس آیروزینوزا را از کودك مبتلا به سیستیک فیبروزیس جدا کردند و نتیجه MIC وجود 8 سویه مقاوم به ایمی پنم بود( ). طبق نتایج ما از بین نمونه 8 سویه با بالا به سفتازیدیم وجود داشت (8 (MIC و این رقم میزان بالایی از را نشان میدهد( ). در بررسی که توسط خوروش و همکاران در اصفهان بین سالهاي الی 6 انجام شد( ) 7/ درصد از سویههاي پسودوموناس آیروژینوزا به آنتیبیوتیک سفیپیم نشان دادهاند و بر اساس نتایج حاصل از بررسی ما درصد سویههاي مقاوم به ایمی پنم به سفیپیم نیز مقاوم بوده و سویه نیز بسیار بالا نشان دادهاند.(MIC 6) افزایش بررسیهاي MIC پسودوموناس آنتیبیوتیکها را نشان میدهد. نتیجه گیري انواع به در نقاط مختلف دنیا آیروژینوزا انواع به با توجه به بالاي پسودوموناس آیروژینوزا آنتی بیوتیکها تعیین و در نظر گرفتن الگوي آنتیبیوتیکی در زمینه درمان ضروري میباشد. از طرفی به منظور جلوگیري از انتشار آلودگی و کنترل عفونت بیمارستانی رعایت بهداشت فردي به ویژه در پرسنل مرتبط با بیمار (مانند شستشوي مرتب دستها) و جداسازي بیماران مبتلا به سویههاي مولد متالوبتالاکتاماز اهمیت دارد. همچنین ایمن سازي میتواند راه کاري به منظور جلوگیري از انتشار عفونتهاي پسودوموناسی باشد. تشکر و قدردانی این پژوهش بخشی از طرح تحقیقاتی شماره 8 و همچنین قسمتی از پایاننامه خانم بهاره رحیمی دانشجوي کارشناسی ارشد میکروبیولوژي دانشگاه آزاد اسلامی قم میباشد. بدین وسیله از دانشگاه علوم پزشکی اراك به دلیل پشتیبانی مالی و کلیه همکارانی که ما را در انجام این پژوهش یاري رساندند تشکر مینماییم. منابع. Siarkou VI, Vitti D, Protonotariou E, Ikonomidis A, Sofianou D. Molecular epidemiology of outbreak-related Pseudomonas aeruginosa strains carrying the novel variant blavim-7 metallo-β-lactamase gene. Antimicrobial agents and chemotherapy. 9; (): -.. Sekiguchi JI, Asagi T, Miyoshi-Akiyama T, Kasai A, Mizuguchi Y, Araake M, et al. Outbreaks of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa in community hospitals in Japan. مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراك سال پانزدهم شماره مرداد 9

6 بررسی الگوي آنتی بیوتیکی سویه هاي... Downloaded from amuj.arakmu.ac.ir at :8 + on Wednesday August nd 8 Journal of clinical microbiology. 7; (): Li H, Toleman MA, Bennett PM, Jones RN, Walsh TR. Complete Sequence of p7-6, a,79-base-pair Plasmid Harboring the blavim-7 Metallo-β-Lactamase Gene in a Pseudomonas aeruginosa Isolate from the United States. Antimicrobial agents and chemotherapy. 8;(9):99-.. Khosravi Y, TeeTay S, Vadivelu J. Metallobeta-lactamase-producing imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa clinical isolates in a university teaching hospital in Malaysia: detection of IMP-7 and first identification of IMP-, VIM-, and VIM-. Diagn Microbiol Infect Dis. ;67():9-6.. Bahar MA, Jamali S, Samadikuchaksaraei A. Imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa strains carry metallo-[beta]-lactamase gene blavim in a level I Iranian burn hospital. Burns. ; 6(6):86-.[persian] 6. Bebrone C. Metallo-[beta]-lactamases (classification, activity, genetic organization, structure, zinc coordination) and their superfamily. Biochemical pharmacology. 7; 7(): Juan C, Beceiro A, Gutiérrez O, Albertí S, Garau M, Pérez JL, et al. Characterization of the new metallo-β-lactamase VIM- and its integron-borne gene from a Pseudomonas aeruginosa clinical isolate in Spain. Antimicrobial agents and chemotherapy. 8; (): Jawetz E, Melnik J, Adelberg E, Brooks G, Bustel J, Ornston L. Medical Microbilogy. edition appleton & Large, USA. Simmon&Schuster Company.99; 6(): 6-7.[Persian] 9. Staneck J. Imipenem susceptibility testing with a commercially prepared dry-format microdilution tray. Journal of clinical microbiology. 986;(6):-.. Baron EJ, Finegold SM. Baily & Scott,s Diagnostic microbiology. ed: Philadelphia, Mosby;.. Cooper GL, Louie A, Baltch AL, Chu RC, Smith R, Ritz W, et al. Influence of zinc on Pseudomonas aeruginosa susceptibilities to imipenem. Journal of clinical microbiology. 99; (9): Miyajima Y, Hiramatsu K, Mizukami E, Morinaga R, Ishii H, Shirai R, et al. In vitro and in vivo potency of polymyxin B against IMPtype metallo-β-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa. International journal of antimicrobial agents. 8;():7-.. Watanabe M, Iyobe S, Inoue M, Mitsuhashi S. Transferable imipenem resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial agents and chemotherapy. 99;():7-.. Altoparlak U, Aktas F, Celebi D, Ozkurt Z, Akcay MN. Prevalence of metallo-[beta]- lactamase among Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii isolated from burn wounds and in vitro activities of antibiotic combinations against these isolates. Burns. ; (6):77-.. Franco MRG, Caiaffa-Filho HH, Burattini MN, Rossi F. Metallo-beta-lactamases among imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa in a Brazilian university hospital. Clinics. ; 6(9): Khosravi AD, Mihani F. Detection of metallo-[beta]-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa strains isolated from burn patients in Ahwaz, Iran. Diagnostic microbiology and infectious disease. 8; 6(): -8.[persian] 7. Kipnis E, Sawa T, Wiener-Kronish J. Targeting mechanisms of Pseudomonas aeruginosa pathogenesis. Medecine et maladies infectieuses. 6;6(): Bonomo RA, Szabo D. Mechanisms of multidrug resistance in Acinetobacter species and Pseudomonas aeruginosa. Clinical infectious diseases. 6;(Supplement ): S Shojapour M, Shariati L, Karimi A, Zamanzad B. Prevalence of TEM- type betalactmase genes in Pseudomonas aeruginosa strains isolated from burn infections using Duplex PCR in Shahrekord,8. Arak Medical University Journal (AMUJ). ;():-6.. Cardoso O, Alves AF, Leitão R. Metallo-βlactamase VIM- in Pseudomonas aeruginosa isolates from a cystic fibrosis patient. International journal of antimicrobial agents. 8; ():7-9.. Shibata N, Doi Y, Yamane K, Yagi T, Kurokawa H, Shibayama K, et al. PCR typing مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراك سال پانزدهم شماره مرداد 9

7 بررسی الگوي آنتی بیوتیکی سویه هاي... Downloaded from amuj.arakmu.ac.ir at :8 + on Wednesday August nd 8 of genetic determinants for metallo-βlactamases and integrases carried by gramnegative bacteria isolated in Japan, with focus on the class integron. Journal of clinical microbiology. ; ():7-.. Shibata N, Doi Y, Yamane K, Yagi T, Kurokawa H, Shibayama K, et al. PCR typing of genetic determinants for metallo-βlactamases and integrases carried by gramnegative bacteria isolated in Japan, with focus on the class integron. Journal of clinical microbiology. ;():7-.. Khorvash F, Mostafavizadeh K, Mobasherizadeh S, Behjati M, Salehi M. Emergence of cefepime resistance in gramnegative induced nosocomial infections. Iranian Journal of Clinical Infectious Diseases. 9; ():-8.[persian] مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اراك سال پانزدهم شماره مرداد 9