ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Π. ΓΑΡΕΦΗΣ

Transcript

1 Αριστοτέλειο Πανεπιστήµιο Θεσσαλονίκης. Σχολή Επιστηµών Υγείας Οδοντιατρικό Τµήµα ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Π. ΓΑΡΕΦΗΣ Η ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ ΣΤΟΝ ΠΡΟΣ ΙΟΡΙΣΜΟ ΤΩΝ Ο ΟΝΤΙΚΩΝ ΕΠΑΦΩΝ ΕΠΙ ΑΝΑΡΤΗΜΕΝΩΝ ΕΚΜΑΓΕΙΩΝ. ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ. ιδακτορική ιατριβή ΑΘΗΝΑΣ Ι. ΣΤΥΛΙΑΝΑΚΗ Οδοντιάτρου ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2005

2 1 Η ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ ΣΤΟΝ ΠΡΟΣ ΙΟΡΙΣΜΟ ΤΩΝ Ο ΟΝΤΙΚΩΝ ΕΠΑΦΩΝ ΕΠΙ ΑΝΑΡΤΗΜΕΝΩΝ ΕΚΜΑΓΕΙΩΝ. ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ. ΠΡΟΛΟΓΟΣ Σελ. 2 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 4 Κεφάλαιο Α. Στοιχεία από το Στοµατογναθικό σύστηµα Α 1. Στοιχεία Ανατοµικής οµής του ΣΓΣ 4 Α 2. Κροταφογναθικές διαρθρώσεις 5 Α 3. Νευροµυϊκός µηχανισµός 6 Α 4. όντια και περιοδόντιο 8 Α 5. Στοιχεία Φυσιολογικής ραστηριότητας και Κινησιολογίας του Στοµατογναθικού Συστήµατος 9 Α 6. Σύγκλειση- Τύποι σύγκλεισης 12 Α 7. Οδοντικές επαφές 15 Κεφάλαιο Β. Αναπαραγωγή των σχέσεων των φραγµών και των κινήσεων της κάτω γνάθου Β 1. Περί αρθρωτήρων 17 Β 2. Περί προσωπικού τόξου 21 Β 3. Προσδιορισµός του τελικού εγκάρσιου άξονα 25 Β 4. Βασικοί τρόποι καταγραφής των σχέσεων των γνάθων 27 Β 4Α. Καταγραφές της κεντρικής σχέσης 27 Β 4Β. Καταγραφές κονδυλικών κλίσεων (Πλάγιες καταγραφές) 31 Β 4Γ. Καταγραφές µε προσωπικό τόξο 31 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 32 Κεφάλαιο Α. Υλικά και µέθοδοι 32 Κεφάλαιο Β. Αποτελέσµατα 38 Πίνακες και διαγράµµατα 42 Κεφάλαιο Γ. Συζήτηση 58 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 66 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 67 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 77 SUMMARY 78

3 2 Η ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ ΣΤΟΝ ΠΡΟΣ ΙΟΡΙΣΜΟ ΤΩΝ Ο ΟΝΤΙΚΩΝ ΕΠΑΦΩΝ ΕΠΙ ΑΝΑΡΤΗΜΕΝΩΝ ΕΚΜΑΓΕΙΩΝ. ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ. ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το στοµατογναθικό σύστηµα (ΣΓΣ) ως σύνολο επιτελεί µια σειρά σύνθετων κινήσεων και λειτουργιών, οι οποίες διασφαλίζουν µε τη σειρά τους, λειτουργίες ζωτικής σηµασίας για τον άνθρωπο όπως είναι η µάσηση, η κατάποση και η οµιλία. Η µελέτη και η αναπαραγωγή των σχέσεων και κινήσεων των γνάθων οδήγησε στη χρήση συσκευών, οι οποίες κατά κάποιο τρόπο βοηθούν στην προσέγγιση των κινήσεων και σχέσεων των γνάθων σε εργαστηριακό επίπεδο. Εξάλλου οι ποικίλες ανάγκες για προσθετικές αποκαταστάσεις, που προκύπτουν στην καθηµερινή πράξη, απαιτούν την ενασχόληση του οδοντιάτρου και τη µελέτη κάθε περίπτωσης χωρίς την παρουσία του ''ασθενή''. Αυτό προϋποθέτει τη δηµιουργία εκµαγείων, τα οποία αναπαριστούν τους οδοντικούς φραγµούς δίνοντας αρκετά στοιχεία προσοµοίωσης της µασητικής λειτουργίας όταν αναρτηθούν σε όργανα, που έχουν τη δυνατότητα σαν µηχανικά ισοδύναµα να αναπαράγουν κάποιες από τις κινήσεις της κάτω γνάθου. Στην προσπάθεια απόδοσης των σχέσεων των γνάθων σε σχέση µε κάποια ανατοµικά σηµεία και το οριζόντιο επίπεδο, χρησιµοποιήθηκε ειδική συσκευή το προσωπικό τόξο. Αυτό χρησιµοποιείται σε συνδυασµό µε συσκευές, που κατά

4 3 κάποιον τρόπο παρέχουν τη δυνατότητα να αναπαριστούν την λειτουργικότητα των κινήσεων της κάτω γνάθου. Οι συσκευές αυτές είναι οι αρθρωτήρες. Σκοπός της παρούσας µελέτης είναι να προσεγγισθεί η αναγκαιότητα του προσωπικού τόξου, όσον αφορά την ακρίβεια µεταφοράς των σχέσεων των γνάθων από το στόµα στον αρθρωτήρα, διαµέσου των οδοντικών επαφών. Πιο συγκεκριµένα, χρησιµοποιώντας δύο είδη προσωπικού τόξου, ωτικού τύπου και κονδυλικού τύπου διαπιστώνουµε τυχόν διαφοροποιήσεις, από την περίπτωση που δεν χρησιµοποιούµε προσωπικό τόξο. Η όλη εργασία αποτελείται από πέντε µέρη: το γενικό, το ειδικό, τα συµπεράσµατα, τη βιβλιογραφία και την περίληψη στα ελληνικά και στα αγγλικά. Το γενικό µέρος περιλαµβάνει δύο κεφάλαια. Στο πρώτο αναφέρονται γενικά στοιχεία ανατοµικής δοµής του Στοµατογναθικού συστήµατος (ΣΓΣ), των κροταφογναθικών διαρθώσεων, του νευροµυϊκού µηχανισµού, των δοντιών και του περιοδοντίου, στοιχεία φυσιολογικής δραστηριότητας και κινησιολογίας του ΣΓΣ, καθώς και στοιχεία της σύγκλεισης, των τύπων σύγκλεισης και των οδοντικών επαφών. Το δεύτερο κεφάλαιο αφορά την αναπαραγωγή των σχέσεων των φραγµών και των κινήσεων της κάτω γνάθου, δίνοντας στοιχεία για τους αρθρωτήρες, το προσωπικό τόξο, το προσδιορισµό του τελικού εγκάρσιου γίγγλυµου άξονα, καθώς και τους τρόπους καταγραφής των σχέσεων των γνάθων. Το ειδικό µέρος περιλαµβάνει τρία κεφάλαια. Το πρώτο κεφάλαιο αναφέρεται στα υλικά και στην µέθοδο, το δεύτερο στα αποτελέσµατα και συµπεριλαµβάνει πίνακες και διαγράµµατα, ενώ το τρίτο στη συζήτηση. Η µελέτη ολοκληρώνεται µε τα συµπεράσµατα, τη βιβλιογραφία και την περίληψη. Από τη θέση αυτή θα ήθελα να εκφράσω τις θερµές ευχαριστίες µου στον επιβλέποντα καθηγητή µου και διευθυντή της έδρας κ. Π. Γαρέφη, ο οποίος µε

5 4 καθοδήγησε και µε κατεύθυνε σε κάθε βήµα της παρούσας διατριβής, αλλά και µου µετέδωσε ως γνήσιος «δάσκαλος» κατά τη διάρκεια της πολυετούς συνεργασίας µας τα πολύτιµα εφόδια, απαύγασµα της εµπειρίας και της γνώσης του, για την άσκηση της προσθετικής οδοντιατρικής στην κλινική πράξη. Επίσης ευχαριστώ τον αναπληρωτή καθηγητή κ. Π. Κοίδη, µέλος της τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής, για τη βοήθεια και τις ουσιαστικές υποδείξεις που µου προσέφερε, καθώς και τον επίκουρο καθηγητή κ. Ν. Τσίγγο µέλος επίσης της τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής για την πάντα πρόθυµη προσφορά της επιστηµονικής του γνώσης. Τέλος εκφράζω τις ευχαριστίες µου στον οµότιµο καθηγητή της Γεωπονίας κ. Απ. Φασούλα, ο οποίος µε τις εξειδικευµένες στατιστικές γνώσεις του µε κατεύθυνε στη στατιστική µελέτη και στον τρόπο επεξεργασίας των δεδοµένων. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Κεφάλαιο Α. Στοιχεία από το Στοµατογναθικό Σύστηµα Α 1. Στοιχεία Ανατοµικής οµής του ΣΓΣ Το στοµατογναθικό σύστηµα αποτελεί έναν βιολογικό µηχανισµό του ανθρώπινου οργανισµού και λειτουργεί ως ενιαία λειτουργική µονάδα, καθώς οι ιστοί και τα όργανα που το απαρτίζουν βρίσκονται συνεχώς σε δυναµικές αλληλεπιδράσεις, κατά τέτοιον τρόπο ώστε ξοδεύοντας την λιγότερη δυνατή ενέργεια να αποδίδουν την µεγαλύτερη δραστηριότητα. Ετσι πραγµατοποιείται η µάσηση, η οµιλία, η κατάποση και η αναπνοή (Sicher και Du Brull 1975)

6 5 Τα δοµικά αυτά στοιχεία που αποτελούν το ΣΓΣ είναι οι δυο κροταφογναθικές διαρθρώσεις, οι µασητήριοι µύες και η γλώσσα µαζί µε άλλους µύες της κεφαλής και του τραχήλου, το νευρικό και κυκλοφορικό δίκτυο της περιοχής, τα δόντια και το περιοδόντιο. Α 2. Κροταφογναθικές διαρθρώσεις Η ανατοµική κατασκευή των αρθρώσεων αυτών επιτρέπει µια ελευθερία κινήσεων στην κάτω γνάθο που δεν συναντάται σ άλλες αρθρώσεις του ανθρώπινου σώµατος ( ουβίτσας 1998) Οι δυο κροταφογναθικές διαρθρώσεις λειτουργούν ως ενιαίο λειτουργικό σύνολο και αποτελούνται από (Sicher και Du Brull 1975): α) Τις αρθρικές επιφάνειες, οι οποίες είναι αφενός η κροταφική γλήνη και το αρθρικό φύµα κι αφετέρου ο κόνδυλος της κάτω γνάθου. H κεφαλή του κονδύλου µπορεί να έχει κυρτό, σφαιρικό, επίπεδο ή γωνιώδες σχήµα (Mahan 1978) και η µορφολογική διάπλασή της επηρεάζει άµεσα τις κινήσεις περιστροφής του κονδύλου της κάτω γνάθου (Jagger 1980). β) Τον διάρθριο δίσκο, ο οποίος αποτελείται από διαπλεκόµενες ίνες κολλαγόνου και ελαστίνης και ο οποίος παρεµβάλλεται µεταξύ των αρθρικών επιφανειών (Jagger 1980). Αυτός συνάπτεται προσθίως µε τον αρθρικό θύλακο και οπισθίως µε χαλαρό αγγειοβριθή συνδετικό ιστό. Προς τα πλάγια συνάπτεται στερεά µε τον κόνδυλο µε αποτέλεσµα να µετακινείται καθώς µετατοπίζεται ο κόνδυλος, ακολουθώντας έτσι τις κινήσεις του. Φυσιολογικά παρεµβάλλεται πάντα µεταξύ των οστικών, γναθικών και κροταφικών αρθρικών επιφανειών (Σάββας 1961). Με τον τρόπο αυτόν οι κινήσεις µετατόπισης του κονδύλου επιτελούνται χωρίς να εκθέτουν σε κίνδυνο την ακεραιότητα της δοµής των αρθρικών επιφανειών ή των αγγείων που είναι πηγή

7 6 αρθρικού υγρού. Με τον διάρθριο δίσκο η άρθρωση χωρίζεται σε δύο επιµέρους αρθρώσεις: Την δισκοκροταφική προς τα άνω, όπου γίνεται η µετατόπιση του κονδύλου και την δισκοκονδυλική προς τα κάτω, όπου γίνεται η περιστροφή του. (Zambese και συν. 1983). γ) Τον αρθρικό θύλακο, λεπτό και χαλαρό θύλακο από ινώδη συνδετικό ιστό που συγκρατεί τις αρθρικές επιφάνειες, παρέχοντας µικρή υποστήριξη στις κινήσεις του κονδύλου της κάτω γνάθου (Zambese και συν. 1983). δ) Τους συνδέσµους, οι οποίοι είναι ο κροταφογναθικός (έξω και έσω πλάγιος), ο σφηνογναθικός, ο βελονογναθικός και ο αγκιστρογναθικός. Απ αυτούς την κύρια θέση κατέχει ο κροταφογναθικός, ο οποίος αποτελώντας µια πλάγια πάχυνση του αρθρικού θυλάκου µε την µορφή των κολλαγόνων ινών, προστατεύει και ενισχύει τα εξωτερικά τοιχώµατα της άρθρωσης (Ramfjord και Ash 1995). Οι σύνδεσµοι δεν συµµετέχουν στις κινήσεις της κάτω γνάθου, αλλά κατά ένα µεγάλο βαθµό καθορίζουν µε τους περιορισµούς που ασκούν τις οριακές θέσεις των κινήσεων, οι οποίες εκτελούνται µε τις διάφορες οµάδες των κινητήριων µυών (Zola 1963), (Burch 1970). Α 3. Νευροµυϊκός µηχανισµός Αποτελείται από το µυϊκό και το νευρικό σύστηµα, που λειτουργικά συνδέονται µεταξύ τους και δια µέσου του κεντρικού νευρικού συστήµατος αποτελούν το νευροµυϊκό µηχανισµό, ο οποίος συνενώνει σε ενιαία λειτουργική µονάδα τα µέλη του στοµατογναθικού συστήµατος (Γαρέφης 1986). Οι µύες που συµµετέχουν στη λειτουργία του ΣΓΣ είναι οι µύες της κεφαλής και του τραχήλου, ειδικότερα δε οι µασητήριοι (µασητήρας, κροταφίτης, έσω και έξω

8 7 πτερυγοειδής), οι άνωθεν του υοειδούς µύες (διγάστωρ, βελονοϋοειδής, γναθοϋοειδής, γενειοϋοειδής) και οι κάτωθεν του υοειδούς οστού µύες (στερνοϋοειδής, στερνοθυρεοειδής, ωµοϋοειδής, θυρεοϋοειδής), όπως και οι άλλοι µύες, οι οποίοι χαρακτηρίζονται ως βοηθητικοί (µιµικοί, του θόλου του κρανίου, του προσώπου, αυτόχθονες και ετερόχθονες της γλώσσας, ετερόχωροι τραχηλικοί, πλάγιοι και οπίσθιοι τραχηλικοί) (Θεοδώρου 1977). Όλοι οι παραπάνω µύες των διαφόρων µυϊκών οµάδων ενεργού, αντενεργούν, ανταγωνίζονται και εξισορροπούν µεταξύ τους, ολοκληρώνοντας κάθε φορά µια συγκεκριµένη λειτουργική δραστηριότητα και διατηρώντας κατά περίπτωση τον αναγκαίο µυϊκό τόνο κάθε µυός (Mushimoto και Mitani 1982). Η νεύρωση του ΣΓΣ επιτελείται από το τρίδυµο νεύρο, στο οποίο διακρίνονται δύο ρίζες (κινητική και αισθητική), ένα αισθητικό γάγγλιο (µηνοειδές), τρεις κλάδοι (οφθαλµικό, άνω γναθικό, κάτω γναθικό νεύρο) και τέλος παρασυµπαθητικά γάγγλια (Σάββας 1967). Η δραστηριοποίηση του κινητικού µηχανισµού του νευρικού συστήµατος προϋποθέτει πληροφόρηση από το περιβάλλον µε τη βοήθεια µεταβολών (ερεθισµάτων) του, οι οποίες µετατρέπονται σε αισθήσεις. Αυτό αποτελεί την αισθητικότητα. Η τελευταία επιτυγχάνεται µε τη βοήθεια ορισµένων εκλεκτικών περιφερικών άκρων της αισθητικής οδού, των αισθητικών υποδοχέων (υποδεκτικών οργάνων). Οι υποδοχείς διακρίνονται σε εξωδεκτικούς ή εξωδεκτικά όργανα και σε εσωδεκτικούς ή ιδιοδεκτικά όργανα. Το πλούσιο δίκτυο ιδιοδεκτικών οργάνων που βρίσκονται διεσπαρµένα στη ΚΦΓ, εντοπίζονται κυρίως στον αρθρικό θύλακο στον έξω πλάγιο (κροταφογναθικό) σύνδεσµο και στην περιφέρεια του διάρθριου δίσκου. Αυτά συντελούν στην εναρµόνιση των κινήσεων της κάτω γνάθου, διότι δίνουν τη δυνατότητα στο ΚΝΣ να γνωρίζει οποιαδήποτε στιγµή τον προσανατολισµό των ανατοµικών στοιχείων της ΚΦΓ καθώς και το βαθµό και τα στάδια κίνησής της (Αποστολάκης 1985).

9 8 Ιδιοδεκτικά όργανα συναντούµε επίσης στο περιοδόντιο και ειδικότερα στο ενδοφάτνιο ως αµύελα ινίδια και ως δακτύλιους και βρόγχους γύρω από τις ινώδεις δεσµίδες. Ιδιοδεκτικά όργανα συναντούµε επίσης στις µυικές και τενόντιες ατράκτους των µυών (Αποστολάκης 1985). Α 4. όντια και περιοδόντιο Tο οδοντικό σύστηµα είναι ένα λειτουργικό σύνολο που το απαρτίζουν τα δόντια και οι σκληροί και µαλακοί ιστοί που τα υποστηρίζουν. ( Κωνσταντινίδης 2003). Τα δόντια της άνω και κάτω γνάθου καθώς είναι εγγοµφωµένα στα φατνία τους, το ένα δίπλα στο άλλο, έχουν τοξοειδή διάταξη και σχηµατίζουν τον άνω και κάτω οδοντικό φραγµό. Η συγκράτηση και η στήριξη των δοντιών µέσα στα φατνία τους γίνεται µε τους σκληρούς και τους µαλακούς ιστούς που τα περιβάλλουν και ονοµάζονται περιοδόντιο. Οι ιστοί αυτοί αποτελούν ενιαία βιολογική, λειτουργική µονάδα (Μήτσης 1986), (Λάµπρου 1987) και είναι τα ούλα, το φατνιακό οστό, η οστείνη των δοντιών και το περιρρίζιο ή ενδοφάτνιο. Οι περιοδοντικοί ιστοί ως ενιαία βιολογική µονάδα, συνδέουν τα δόντια τόσο µε το φατνίο τους όσο και µεταξύ τους, απορροφούν και εξουδετερώνουν τις δυνάµεις που αναπτύσσονται κατά τη µάσηση, οµιλία και κατάποση, στεγανοποιούν τους εν τω βάθει ιστούς από το περιβάλλον της στοµατικής κοιλότητας, ρυθµίζουν τις δοµικές αλλαγές που σχετίζονται µε τη φθορά και τη γήρανση, µε συνεχή αποδόµηση και δόµηση των επιµέρους ιστών και τέλος προστατεύουν και αµύνονται κατά των επιβλαβών εξωτερικών επιδράσεων που παρατηρούνται στη στοµατική κοιλότητα (Κωνσταντινίδης 2003 ).

10 9 Η διατήρηση των δοντιών στην θέση τους στον οδοντικό φραγµό είναι αποτέλεσµα µιας ισορροπίας δυνάµεων που ασκούνται σ αυτά από τις παρειές, τα χείλη, τη γλώσσα και τις δυνάµεις της µάσησης ( ουβίτσας 1988), (Μοhl και συν. 1988). Η διάταξη των δοντιών στα οδοντικά τόξα, η µορφολογική τους ακεραιότητα και η σύγκλειση είναι καθοριστικοί παράγοντες της λειτουργικής δραστηριότητας του ΣΓΣ. Ενα µεγάλο ποσοστό ατόµων, τα οποία εµφανίζουν συγκλεισιακή δυσαρµονία των οδοντικών φραγµών, παρουσιάζουν διαφορετικού βαθµού δυσλειτουργία του ΣΓΣ άσχετα αν συνυπάρχουν υποκειµενικά συµπτώµατα ή όχι (Χατζηκυριάκος 1982). Το ΣΓΣ ως σύνολο εκφράζεται µε την αρµονική συνεργασία των µελών του. Υπάρχει µια παλλίνδροµη συσχέτιση µεταξύ της φυσιολογικής δραστηριότητας του ΣΓΣ και της συγκλεισιακής αρµονίας των οδοντικών φραγµών. Ακόµα στοιχεία της προσωπικότητας του ατόµου, όπως ο υψηλός βαθµός άγχους, µπορούν να αποτελέσουν προδιαθεσικό, συνοδό και συνεργό παράγοντα για κάθε µορφή δυσλειτουργικών διαταραχών (Κοϊδης 1984). Α 5. Στοιχεία Φυσιολογικής ραστηριότητας και Κινησιολογίας του Στοµατογναθικού Συστήµατος Γενικεύοντας θα µπορούσαµε να πούµε ότι υπάρχουν κάποια βασικά ανατοµικά δοµικά στοιχεία που επηρεάζουν ουσιαστικά τη σύγκλειση. Έτσι οι κινήσεις των κονδύλων επηρεάζονται από το σχήµα της κροταφικής γλήνης καθώς και τα αρθρικά φύµατα επιδρώντας τελικά στον τρόπο σύγκλεισης των δοντιών. Ακόµα οι αποστάσεις µεταξύ των κέντρων περιστροφής των κονδύλων (διακονδυλική απόσταση), οι αναλογικές αποστάσεις καθενός δοντιού από τη µέση γραµµή του προσώπου καθώς και γενικές παράµετροι αυτών καθαυτών των γνάθων,

11 10 όπως το µήκος και το πλάτος της γνάθου, το µήκος του κλάδου της γνάθου κλπ. µπορεί να είναι καθοριστικοί παράγοντες της µορφολογίας των συγκλεισιακών επιφανειών ( Solnit και Curnutte 1988). Η ανατοµική διαµόρφωση των κροταφογναθικών διαρθρώσεων καθιστά την κάτω γνάθο ικανή για πολύπλοκες κινήσεις. Οι πολυσύνθετες αυτές κινήσεις γίνονται σε τρία επίπεδα του χώρου: Το οριζόντιο, το οβελιαίο και το κατά µέτωπο (µετωπιαίο). Τα λειτουργικά στοιχεία αυτών των κινήσεων είναι η περιστροφή (rotation) και η µετατόπιση (translation), (Posselt 1962). Οι φυσιολογικές κινήσεις της κάτω γνάθου είναι το αποτέλεσµα συνδυασµού κινήσεων περιστροφής και µετατόπισης των κονδύλων στις ΚΦΓ. Οι προβολές των κινήσεων αυτών στο οβελιαίο επίπεδο δίνουν ένα χαρακτηριστικό διάγραµµα γνωστό ως διάγραµµα του Posselt. Ένα αντίστοιχο διάγραµµα καταγραφής των κινήσεων της γνάθου σε οριζόντιο επίπεδο είναι αυτό του Gysi (Θεοδώρου 1977). είναι: Οι διάφορες θέσεις, που καταλαµβάνει η κάτω γνάθος κατά την κίνηση της, Οι βασικές θέσεις που είναι η κεντρική θέση και η θέση ανάπαυσης. Αυτές είναι θέσεις που καταλήγει η κάτω γνάθος µετά από φυσιολογική λειτουργική δραστηριότητα. Κεντρική θέση (ή σχέση) της κάτω γνάθου σύµφωνα µε έναν από τους ορισµούς του The Glossary of Prosthodontic Terms του 1999 είναι η θέση στην οποία οι κόνδυλοι καταλαµβάνουν την πλέον οπίσθια και αβίαστη θέση στις κροταφικές γλήνες, από την οποία µπορούν να γίνουν πλάγιες κινήσεις και κατάσπαση της γνάθου. Η θέση αυτή είναι σκελετική, ανεξάρτητη από τις οδοντικές επαφές, γι αυτό και ονοµάζεται σχέση οστού προς οστό (bone to bone relationship). Όσον αφορά τον προαναφερόµενο ορισµό της κεντρικής θέσης έχουν διατυπωθεί διάφορες απόψεις µε µικρές παραλλαγές. Έτσι ο Celenza (1978)

12 11 εισήγαγε για την κεντρική σχέση τον ορισµό της πλέον πρόσθιας και άνω φυσιολογικής θέσης των κονδύλων. Ο Dawson (1989) υποστήριξε την άποψη της πλέον προς τα άνω θέσης των κονδύλων, ενώ οι Farrar και McCarthy (1980) την άποψη της πλέον προς τα άνω θέσης των κονδύλων, κατά την οποία µπορεί να καταγραφεί αξονική κίνηση χωρίς να συµβαίνει µετατόπιση του δίσκου. Τέλος ο Crawford ( ) διατύπωσε για την κεντρική σχέση τον ορισµό της πλέον άνω θέσης των κονδύλων στις κροταφικές γλήνες καθώς έρχονται σε σχέση µε τις οπίσθιες κλίσεις των πρόσθιων αρθρικών φυµάτων και µε τους διάρθριος δίσκους, οι οποίοι παρεµβάλλονται κατά την κίνηση γύρω από το γίγγλυµο άξονα περιστροφής. Λαµβάνεται ως θέση ξεκινήµατος των λειτουργικών διαδροµών της κάτω γνάθου γιατί θεωρείται η πλέον σταθερή και η θέση που αναπαράγεται ανεξάρτητα από την κατάσταση των οδοντικών φραγµών ή την κατακόρυφη διάσταση που είναι µεταβλητά (Dawson 1989). Από τη θέση αυτή µπορούν να γίνουν οι πλάγιες κινήσεις και η κατάσπαση της κάτω γνάθου. Όταν υπάρχει ιδανική λειτουργική και µορφολογική ακεραιότητα των οδοντικών φραγµών και δυναµική ισορροπία του νευροµυικού µηχανισµού, τότε υπάρχει άµεσος και αρµονικός συσχετισµός στην σχέση των δοντιών και έχουµε κεντρική σύγκλειση στους οδοντικούς φραγµούς και µέγιστη συναρµογή µεταξύ των ανταγωνιστικών δοντιών. Βέβαια η περίπτωση αυτή συναντάται σε µικρό ποσοστό ατόµων 12% σύµφωνα µε έρευνα του Posselt (1968). Σύµφωνα µε κλινική έρευνα του Λοµβαρδά (1987) σε 212 ασθενείς που εφήρµοσε τη µέθοδο της αµφίπλευρης καθοδήγησης της γνάθου, διαπιστώθηκε ότι το ποσοστό των µέγιστων επαφών που συνέπιπταν µε την κεντρική σχέση ανερχόταν σε 76%. Συνοψίζοντας θα µπορούσαµε να πούµε ότι τρεις είναι οι σηµαντικότεροι λόγοι που καθιστούν την κεντρική σχέση βασικό προσδιοριστικό στοιχείο που ελέγχει τη σύγκλειση και την άνετη λειτουργία του Σ.Γ.Σ. Ο πρώτος αποτελεί το γεγονός ότι στην

13 12 κεντρική σχέση υπάρχει ευνοϊκότερη αντιπαράθεση των ανατοµικών στοιχείων της άρθρωσης που επιτρέπει σ αυτά να δέχονται τις µεγαλύτερες λειτουργικές επιβαρύνσεις χωρίς πόνο ή τραυµατισµό τους. Ο δεύτερος λόγος είναι ότι µε την ανατοµική αρµονία οδοντικών επαφών και κεντρικής σχέσης εξασφαλίζεται και η αρµονία στους µύες και ο τρίτος ότι µ αυτόν τον τρόπο αποτρέπονται τα παραλειτουργικά φαινόµενα, µε αποτέλεσµα να µην επιβαρύνονται τα δόντια και το περιοδόντιο πέραν του φυσιολογικού (Λοµβαρδάς 1987). Η θέση ανάπαυσης είναι µια από τις θέσεις στάσης του σώµατος, κατά την οποία τα δόντια δεν εφάπτονται. Στη θέση αυτή η κάτω γνάθος βρίσκεται σε ελαφρά κατάσπαση και οι µύες διατηρούν µια µικρή ενέργεια υπολειµµατικού µυϊκού τόνου για την υπερνίκηση της βαρύτητας. Στη θέση αυτή καταλήγει κατά κανόνα η κάτω γνάθος µετά από την κατάσπαση και αφού προηγουµένως περάσει από τη θέση κεντρικής σύγκλεισης των δοντιών (Θεοδώρου 1977). Οι ακραίες θέσεις που καταλαµβάνει η κάτω γνάθος κατά τη λειτουργία της διαγράφοντας τροχιές που φθάνουν µέχρι κάποια όρια, πέραν των οποίων δεν είναι δυνατή η κίνηση λόγω των ανατοµικών περιορισµών της περιοχής. Οι θέσεις αυτές είναι η θέση µέγιστης κατάσπασης, η θέση µέγιστης προολίσθησης και η θέση µέγιστης πλαγιολίσθησης. Αυτές αποτελούν θέσεις κλειδιά για τη ρύθµιση των αρθρωτήρων arcon, όπως ο Whip-Mix, Hanau κα. Στους αρθρωτήρες αυτούς χρησιµοποιούνται πλάγιες ενδοστοµατικές καταγραφές, µε τις οποίες ρυθµίζονται τόσο η κονδυλική κλίση, όσο και η γωνία Bennett (Abdullah 1995), (Hobo 1986), (Bell και Matich 1977).

14 13 Α 6. Σύγκλειση Τύποι σύγκλεισης Με τον όρο σύγκλειση ονοµάζουµε οποιαδήποτε σχέση επαφής του άνω και κάτω οδοντικού φραγµού σε οποιαδήποτε θέση της κάτω γνάθου (Ash και Ramfjord 1995) (Mohl και συν. 1988). Η σύγκλειση που διασφαλίζει στο άτοµο λειτουργική δραστηριότητα, χωρίς απαραίτητα να υπάρχει τέλεια διαµόρφωση και συντονισµένες σχέσεις, αλλά δεν προκαλούνται και παθολογικές επιπτώσεις, ονοµάζεται "φυσιολογικά αποδεκτή" σύγκλειση (Θεοδώρου 1977). Οι µηχανισµοί διατήρησής της είναι η ικανότητα προσαρµογής και η ισορροπία του µυϊκού τόνου (Okeson 1989). Έχουν διατυπωθεί διάφορες απόψεις σχετικά µε τους τύπους σύγκλεισης των οδοντικών φραγµών. Κατά τη διάρκεια των πλαγίων διαδροµών της κάτω γνάθου είναι δυνατόν να παρατηρούνται διαφορετικοί τύποι οδοντικών επαφών, οι οποίοι και χαρακτηρίζουν τους ανάλογους τύπους σύγκλεισης. Υπάρχει µια ποικιλία απόψεων για το ποια τελικά είναι η καλύτερη για την εξασφάλιση µιας αρµονικής και αδιατάραχτης δραστηριότητας του Σ.Γ.Σ. Έτσι διακρίνουµε: α) Την αµφοτερόπλευρα ισοζυγισµένη σύγκλειση (Bilateral Balanced Occlusion). Σ' αυτήν τα δόντια εφάπτονται ταυτόχρονα µε τους ανταγωνιστές τους τόσο στην εργαζόµενη όσο και στην µη εργαζόµενη πλευρά, στην προολίσθηση και τις πλαγιολισθήσεις. Είναι δύσκολο να επιτευχθεί στην πράξη και εφαρµόζεται συνήθως στην κατασκευή των ολικών οδοντοστοιχιών, στις οποίες προσδίδει σταθερότητα. Υποστηρικτές αυτής της σύγκλεισης είναι οι Gysi, Mc Collumn, Schröder, Haupl, κα. β) Την ετερόπλευρα ισοζυγισµένη σύγκλειση ή σύγκλειση οµαδικών επαφών (Unilateral group function).

15 14 Eδώ διακρίνουµε ολική και µερική οµαδική επαφή, ανάλογα µε τον αριθµό των δοντιών που έρχονται σε επαφή κατά τη διάρκεια της πλάγιας κίνησης στην εργαζόµενη πλευρά και καµία επαφή στην µη εργαζόµενη. Κατά τη διαδροµή της προολίσθησης τα κοπτικά χείλη των κάτω δοντιών ολισθαίνουν ισοζυγισµένα στις υπερώιες επιφάνειες των άνω, πρόσθιων δοντιών, διαχωρίζοντας τα πίσω δόντια. Ο τύπος αυτός της σύγκλεισης έχει οπαδούς τους Pankey, Mann και Schuyler. Η σύγκλειση αυτή θεωρήθηκε από πολλούς ως ο ιδανικότερος τύπος σύγκλεισης, διότι το βασικότερο πλεονέκτηµά της σύµφωνα µε τους υποστηρικτές της είναι η κατανοµή των συγκλεισιακών δυνάµεων σε περισσότερα δόντια (Beyron 1969). γ) Την διαχωρίζουσα σύγκλειση ή κυνοδοντικής προστασίας (Cuspid protected occlusion). Σ' αυτήν παρατηρείται διαχωρισµός των οπισθίων δοντιών µε τη βοήθεια των κυνοδόντων, οι οποίοι διαχωρίζουν τα πίσω δόντια από συγκλεισιακές επαφές κατά την διάρκεια των πλαγίων διαδροµών της κάτω γνάθου. Βασικοί οπαδοί της σύγκλεισης αυτής είναι οι Stallard, Stuart, Thomas, Lauritzen, Lucia, Kahn, Payne, οι οποίοι ακολούθησαν τη θεωρία του D Amico (1958) που αναφέρεται στο κυνοδοντικό πρότυπο σύγκλεισης. δ) Την επίπεδη σύγκλειση Σ' αυτήν διακρίνουµε ταυτόχρονες επαφές τόσο στα πρόσθια όσο και στα οπίσθια δόντια κατά τις λειτουργικές διαδροµές της κάτω γνάθου. Αυτό οφείλεται στις εκτεταµένες αποτριβές οδοντικής ουσίας που παρατηρούνται τόσο στις µασητικές επιφάνειες των πίσω δοντιών, όσο και στα κοπτικά χείλη των προσθίων. Υποστηρικτές της σύγκλεισης αυτής είναι οι Neiburger, Mehta και Perreira. Σύµφωνα µε αυτούς ο τύπος της σύγκλειση αυτής θεωρείται εξελικτική διαφοροποίηση της οδοντικής σύγκλεισης.

16 15 Εκείνο που αξίζει να σηµειωθεί, ανεξάρτητα από το ποιος από τους παραπάνω τύπους σύγλεισης είναι ο πιο αποδεκτός, είναι ότι κάθε άτοµο µε φυσικούς οδοντικούς φραγµούς κατά τη διάρκεια της ζωής του δεν διατηρεί πάντα τον ίδιο τύπο σύγλεισης. Η φυσιολογική αποτριβή των οδοντικών φυµάτων έχει ως συνέπεια την µετάπτωση του τύπου της διαχωρίζουσας σύγκλεισης στον τύπο των οµαδικών επαφών και στην συνέχεια στον τύπο της επίπεδης σύγκλεισης (Καφαντάρης 1984). Επιβεβαίωση του γεγονότος αυτού αποτελεί η ύπαρξη ενδιάµεσων τύπων σύγκλεισης, όπως της βαθµιαίας διαχωρίζουσας και της προοδευτικά διαχωρίζουσας σύγκλεισης, που κατά τον Di Pietro (1978) αποτελούν υποκατηγορίες της διαχωρίζουσας σύγκλεισης και προστάδιο της σύγκλεισης τύπου οµαδικών επαφών (Καφαντάρης 1984). Α 7. Oδοντικές επαφές Οι σχέσεις οδοντικών επαφών µεταξύ των µασητικών επιφανειών των γοµφίων και προγοµφίων σε θέση κεντρικής σύγκλεισης, καθορίζουν την κατακόρυφη διάσταση του προσώπου. Αυτές ονοµάζονται κεντρικές επαφές και τα φύµατα που δίνουν τις κεντρικές επαφές, κεντρικά ή υποβαστάζοντα φύµατα. Η σχέση αυτή των κεντρικών επαφών διασφαλίζει ευνοϊκή κατανοµή των µασητικών δυνάµεων στους υποβαστάζοντες περιοδοντικούς ιστούς, γιατί γίνεται κατά µήκος των επιµήκων αξόνων των δοντιών που συµµετέχουν (Kraus και συν. 1969). Παρατηρούµε δύο τύπους οδοντικών επαφών. Ο πρώτος είναι φύµατα προς βοθρία δηλαδή κάθε κεντρικό φύµα δίνει επαφή µε αντίστοιχο κεντρικό βοθρίο του ανταγωνιστή. Ο τύπος αυτός επαφών αποτελεί τον ιδανικό τύπο οδοντικών επαφών και συµβάλλει στην σταθεροποίηση της σύγκλεισης, καθότι κατά την σχέση αυτή οι µασητικές δυνάµεις κατευθύνονται πλησιέστερα προς τον επιµήκη άξονα του δοντιού.

17 16 Οι περισσότεροι ερευνητές συµφωνούν ότι ο τύπος αυτός των επαφών αποτελεί πρότυπο, το οποίο πρέπει να εφαρµόζεται στις ακίνητες προσθετικές αποκαταστάσεις και σε επεµβάσεις εκλεκτικού τροχισµού. Ωστόσο είναι γεγονός ότι ο τύπος αυτός δεν συναντάται στους φυσικούς φραγµούς και είναι δύσκολη η εφαρµογή του στις αποκαταστάσεις (Anderson και Myers 1971), (Ehrlich και Taicher 1981), (Ross 1974). Ο δεύτερος τύπος οδοντικών επαφών είναι φύµατα προς µασητικές αγκάλες (µεσοδόντιο τριγωνικό διάστηµα µεταξύ οµόρων οριακών ακρολοφιών) όπου τα κεντρικά φύµατα δίνουν επαφή στο µεσοδόντιο αυτό τριγωνικό διάστηµα δύο παρακείµενων ανταγωνιστών δοντιών (Γαρέφης 1986). Ο τύπος αυτός είναι αυτός που απαντάται συνηθέστερα στους φυσικούς φραγµούς και δεν συναντάται αµιγής, αλλά σε συνδυασµό µε τον τύπο «φύµατα προς βοθρία» (Θεοδώρου 1977). Συνήθως στους φυσικούς οδοντικούς φραγµούς έχουµε συνδυασµούς των δύο αυτών τύπων οδοντικών επαφών. Η σχέση «φύµατα προς βοθρία» πλεονεκτεί της σχέσεως «φύµατα προς µασητικές αγκάλες», καθότι οι µασητικές δυνάµεις σε κεντρική σύγκλειση κατευθύνονται προς τον επιµήκη άξονα του δοντιού, γιατί οι επαφές πραγµατοποιούνται εντός της περιµέτρου της µασητικής του επιφάνειας. Κάθε φύµα εφάπτεται σε τρία σηµεία µε το αντίστοιχο βοθρίο και όχι σε δυο όπως συµβαίνει µε τις αντίστοιχες µασητικές αγκάλες. Αυτό σηµαίνει µεγαλύτερο αριθµό οδοντικών επαφών στο σύνολο (Θεοδώρου 1977). Εξάλλου είναι γενικότερα παραδεκτό, ότι είναι προτιµότερο να υπάρχουν πολλά µικρά σηµεία επαφής κι όχι επιφάνειες, γιατί τότε η κατανοµή των εφαρµοζόµενων δυνάµεων είναι πιο αρµονική και η φόρτιση του κάθε δοντιού µικρότερη.

18 17 Παραλλαγές των τύπων αυτών των οδοντικών επαφών µπορούν να οδηγήσουν σε εκτροπή και µετατόπιση δοντιών και γνάθων (Λοµβαρδάς 1987). Κεφάλαιο Β. Αναπαραγωγή των Σχέσεων των Φραγµών και των Κινήσεων της Κάτω Γνάθου. Β 1. Περί αρθρωτήρων Οι αρθρωτήρες είναι µηχανικά όργανα που αναπαριστούν τις κροταφογναθικές αρθρώσεις και τις γνάθους. Σ αυτούς τα εκµαγεία της άνω και κάτω γνάθου θα προσαρµοστούν για να αναπαράγουν κάποιες ή όλες τις κινήσεις της κάτω γνάθου (The Glossary of Prosthodontic Terms 1999 ). Ο βασικός σκοπός τους είναι η συσχέτιση του κάτω εκµαγείου µε το άνω σε κεντρική σχέση. Για να επιτευχθεί αυτό και τα δύο εκµαγεία πρέπει να έχουν την ίδια σχέση ως προς τον οριζόντιο άξονα του αρθρωτήρα, µ' αυτήν που έχουν οι οδοντικοί φραγµοί µε τον κονδυλικό άξονα στο κρανίο (Dawson 1989). Η χρησιµότητά τους έγκειται: α) στη µελέτη της σύγκλεισης των οδοντικών φραγµών. β) Στη διάγνωση υπαρχόντων προβληµάτων σε φυσικούς και τεχνικούς φραγµούς. γ) Στο σχεδιασµό και την κατασκευή της σύγκλεισης των διαφόρων προσθετικών αποκαταστάσεων, ώστε να λειτουργούν αρµονικά στο στόµα (Αντωνόπουλος 1993 ).

19 18 Ο πρώτος που χρησιµοποίησε αρθρωτήρα θεωρείται ο P. Pfaff, οδοντίατρος του Φρειδερίκου του Μεγάλου (1756), ο οποίος κατασκεύασε κλειδί από γύψο, τη γνωστή γερµανική άρθρωση (Mitchell και Wilkie 1978). Με την πάροδο των χρόνων και την µελέτη και εκτίµηση των κινήσεων της γνάθου κατασκευάσθηκαν νέοι τύποι αρθρωτήρων µε δυνατότητα πλαγιολίσθησης και προολίσθησης σε σταθερές τιµές κονδυλικών κλίσεων. Κάποιοι ερευνητές, µεταξύ των οποίων και ο W. Bonwill επισήµαναν την κατακόρυφη σχέση των εκµαγείων στον αρθρωτήρα και επικέντρωσαν το ενδιαφέρον τους σε αυτό. Όµως χρειάσθηκε να φθάσουµε στις αρχές της δεύτερης δεκαετίας του εικοστού αιώνα για να πάρει η τοµική βελόνη τη θέση της ως τµήµα του αρθρωτήρα (Starcke 2001). Έτσι ο Gysi σχεδίασε αρχικά τους αρθρωτήρες «Adaptable» και «Simplex» το 1912, ενώ το 1928 τους βελτίωσε µε τον αρθρωτήρα «Trubyte», στον οποίον η τοµική βελόνη ακουµπούσε σε κινούµενη τοµική τράπεζα και διέθετε τοµικό οδηγό για την χρήση γοτθικού τόξου. Παράλληλα την ίδια εποχή ο R. Hall κατοχύρωσε τρεις πατέντες και σχεδίασε τουλάχιστον πέντε αρθρωτήρες. Αυτοί αποτέλεσαν τους πρόδροµους των σηµερινών αρθρωτήρων. O µεγάλος αριθµός των αρθρωτήρων και η διαφοροποίηση όσον αφορά τις ρυθµίσεις τους, κάνει την ταξινόµηση τους δύσκολη. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δίνει πολλούς τύπους ταξινόµησης (Rihani 1980). 'Oσον αφορά την κατασκευή και τις δυνατότητες που έχουν στο να ανταποκρίνονται στην αναπαραγωγή των κινήσεων της κάτω γνάθου ταξινοµούνται ως εξής (Τhe Glossary of Prosthodontic terms 1999). α) Σε αρθρωτήρες µέσης τιµής ή µη προσαρµοζόµενους αρθρωτήρες. Αυτοί αποτελούνται από δύο τµήµατα άνω και κάτω που συνδέονται µ' ένα εγκάρσιο γίγγλυµο άξονα. Οι κινήσεις που γίνονται είναι περιορισµένες κι όµοιες για όλες τις περιπτώσεις, χωρίς να υπάρχει δυνατότητα εξατοµίκευσης των κινήσεων της

20 19 κονδυλικής τροχιάς. Για το λόγο αυτό, η χρήση τους δεν βοηθά ιδιαίτερα τον οδοντίατρο και δεν συνιστάται η χρησιµοποίησή τους (Hobo και Shillingburg 1976). (Dawson 1989). β) Ηµιπροσαρµοζόµενοι ή ηµιρυθµιζόµενοι αρθρωτήρες. Αυτοί αναπαράγουν τις κινήσεις των κονδύλων χρησιµοποιώντας µέσες τιµές ή µηχανικά ισοδύναµα για όλη ή για µέρος της κίνησης. Είναι αυτοί, που κυρίως χρησιµοποιούνται στην κλινική πράξη (Mohamed και Schmidt 1976). Ανάλογα µε τη θέση που βρίσκονται τοποθετηµένα τα κονδυλικά στοιχεία του αρθρωτήρα κατατάσσονται σε δύο οµάδες στους arcon και non-arcon. Oι arcon είναι αρθρωτήρες που έχουν την κονδυλική σφαίρα στο κάτω σκέλος του αρθρωτήρα. Οι κονδυλικές καθοδηγήσεις γίνονται στο άνω σκέλος του αρθρωτήρα. Οι αρθρωτήρες αυτοί αναπαράγουν την ανατοµική θέση της κροταφογναθικής άρθρωσης και τη µετακίνηση των κονδύλων µε παρόµοιο τρόπο όπως συµβαίνει στην πραγµατικότητα. Αυτό είναι πολλές φορές σηµαντικό για την ανάλυση της σύγκλεισης. Τέτοιοι αρθρωτήρες είναι οι Denar Mark II και Whip-mix. Kαθώς και µια τροπoποιηµένη παραλλαγή του Whip-mix, που δέχεται προσαρµογή της διακονδυλικής απόστασης σύµφωνα µε τη διακονδυλική απόσταση του «ασθενούς» (Καφαντάρης 1982). Στους non-arcon αρθρωτήρες τα κονδυλικά στοιχεία βρίσκονται στο άνω σκέλος του αρθρωτήρα και οι κονδυλικές καθοδηγήσεις γίνονται στο κάτω σκέλος. Σ' αυτούς τους αρθρωτήρες δηλαδή έχουµε κίνηση του άνω σκέλους του αρθρωτήρα, αντίθετα απ' ότι συµβαίνει στο στόµα όπου κινείται η κάτω γνάθος. Τέτοιοι αρθρωτήρες είναι οι Dentatus, Hanau, Condylator Vario και Takamiya. Οι ηµιπροσαρµοζόµενοι αρθρωτήρες επιτρέπουν ρυθµίσεις της κλίσης των κονδύλων και της γωνίας Benett όπως επίσης και ρυθµίσεις της κίνησης Benett.

21 20 Συνήθως σχεδιάζονται µε µια σταθερή διακονδυλική απόσταση 110mm αλλά µερικά είδη επιτρέπουν διαφορετικές ρυθµίσεις της διακονδυλικής απόστασης. (π.χ. Denar Mark II). Tα µειονεκτήµατά τους είναι ότι κατά τη µετακίνηση των κονδυλικών στοιχείων έχουµε απόδοση ευθύγραµµων κινήσεων, ενώ στην πραγµατικότητα η κίνηση που διαγράφει ο κόνδυλος είναι παραβολική τροχιά. Καθώς και η αδυναµία παραγωγής της άµεσης πλάγιας µετατόπισης (Mohl και συν. 1988), (Dawson 1989). γ) Πλήρως προσαρµοζόµενοι αρθρωτήρες ή γναθολογικές συσκευές (Dawson 1974), (Posselt 1968), (Thomas 1973). Οι αρθρωτήρες αυτοί έχουν σχεδιαστεί για να αναπαράγουν όλα τα χαρακτηριστικά των κροταφογναθικών διαρθρώσεων, καθώς και καµπυλόγραµµες κονδυλικές τροχιές, µε µια σειρά από κονδυλικές ρυθµίσεις (Beck 1962). Αυτό γίνεται µε βάση καταγραφές στις τρεις διαστάσεις του χώρου. Υπάρχουν δύο βασικές µέθοδοι καταγραφής των κονδυλικών τροχιών. Έτσι οι αρθρωτήρες κατατάσσονται ανάλογα σε δύο κατηγορίες: Στους παντογραφικούς και στους στερεογραφικούς (Klineberg 1991). Στους παντογραφικούς αρθρωτήρες, ο προγραµµατισµός γίνεται µε βάση εξωστοµατικές καταγραφές των λειτουργικών διαδροµών της κάτω γνάθου. Οι πιο γνωστοί αρθρωτήρες αυτού του τύπου είναι οι Mc Column, DenarPSA και Stuart. Στους στερεογραφικούς αρθρωτήρες ο προγραµµατισµός γίνεται µε βάση ενδοστοµατικές καταγραφές στις τρεις διαστάσεις, που καταγράφουν τις οριακές κινήσεις της κάτω γνάθου. Τέτοιοι αρθρωτήρες είναι ο T.M.J., ο αρθρωτήρας του Lee κι ο αρθρωτήρας του Heinman (Klineberg 1991). Oι πλήρως προσαρµοζόµενοι αρθρωτήρες θεωρητικά καλύπτουν τις απαιτήσεις για τη σωστή αναπαραγωγή των κινήσεων της κάτω γνάθου.

22 21 Στην πραγµατικότητα όµως καµιά µέθοδος δεν καταγράφει το πραγµατικό ανατοµικό περίγραµµα των κροταφογναθικών διαρθρώσεων και ο αρθρωτήρας δεν αναπαράγει την ανατοµία της άρθρωσης. Είναι απλά ένα µηχανικό ισοδύναµο που επιτρέπει στο πίσω µέρος του αρθρωτήρα να αναπαράγει τις ίδιες κινήσεις που ακολουθεί στην πραγµατικότητα η κάτω γνάθος. Οι κόνδυλοι στον αρθρωτήρα δεν είναι σχεδιασµένοι όπως οι πραγµατικοί κόνδυλοι στο κρανίο, ωστόσο µπορούν ν' αναπαράγουν τις κινήσεις των πραγµατικών κονδύλων ( Mohl και συν ). Εξάλλου το µεγάλο κόστος των αρθρωτήρων αυτών και η χρονοβόρα και εξειδικευµένη διαδικασία που απαιτούν προκειµένου να τους χρησιµοποιήσει κανείς, αποτελεί σοβαρό µειονέκτηµα. Ακόµα η αθροιστική συγκέντρωση µικρών λαθών κατά τις καταγραφές, τη µεταφορά στον αρθρωτήρα και τον προγραµµατισµό του, είναι δυνατόν να αλλοιώσουν αισθητά το επιθυµητό αποτέλεσµα. Έτσι όλες οι παραπάνω συσκευές δεν παύουν να είναι κάποιο µηχανικό υποκατάστατο, το οποίο µας βοηθά να αναπαράγουµε ως ένα βαθµό τις κινήσεις της κάτω γνάθου. εν πρέπει όµως να ξεχνάµε όσον αφορά την ακρίβεια στην αναπαραγωγή των κινήσεων, ότι δεν λαµβάνεται υπ όψη η ενδοτικότητα των ιστών των κροταφογναθικών διαρθρώσεων, καθώς και η επίδραση της νευροµυϊκής δραστηριότητας, που δεν µπορούν να αναπαραχθούν µε αρθρωτήρες, έχουν όµως επίδραση στις συγκλεισιακές σχέσεις (Αντωνόπουλος 1993). Η επιλογή του κατάλληλου αρθρωτήρα πρέπει να βασίζεται σε τέσσερις παράγοντες: α) στην αναγνώριση των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών της σύγκλεισης του ασθενή, β) στην έκταση των αποκαταστάσεων στις οποίες πρόκειται να προβούµε, γ) στην κατανόηση των περιορισµών και δυνατοτήτων κάθε τύπου αρθρωτήρα και δ) στις ικανότητες και δυνατότητες που έχει ο κάθε κλινικός οδοντίατρος.

23 22 Β 2. Περί προσωπικού τόξου Το προσωπικό τόξο είναι όργανο που οριοθετεί τη θέση της άνω γνάθου στις τρεις διαστάσεις του χώρου σε συνάρτηση µε τη σχέση της µε κάποια ανατοµικά σηµεία αναφοράς και κατόπιν µεταφέρει τη σχέση αυτή σ έναν αρθρωτήρα (The Glossary of Prosthodontic Terms 1999). Ο πρώτος τύπος προσωπικού τόξου επινοήθηκε το 1889 από τον Richmond S. Hayes, ο οποίος το δηµιούργησε από την ανάγκη να προσανατολίσει σωστά τα εκµαγεία στον πρώτο αρθρωτήρα, που επίσης επινοήθηκε από τον ερευνητή αυτόν την ίδια χρονιά (Starcke 2000). Ο Hayes ονόµασε το προσωπικό του τόξο «articulating caliper». Το τόξο αυτό δεν είχε τη δυνατότητα τρισδιάστατης οριοθέτησης του εκµαγείου, παρά µόνο κατέγραφε την απόσταση µεταξύ των κονδύλων του ασθενή σε σχέση µε σηµείο της µέσης γραµµής της άνω γνάθου. Σύµφωνα µε αναφορά του Prothero ο Thomas L. Gilmer ήταν αυτός που πρότεινε την αναγκαιότητα ενός προσωπικού τόξου σε εργασία του, την οποία παρουσίασε στο Illinois το 1882 (Prothero 1916). Το 1894 ο George K. Bagby από το Newburn προσπάθησε να βελτιώσει την µέχρι τότε µορφή του αρθρωτήρα και δηµιούργησε µια µορφή προσωπικού τόξου, παρόµοια από απόψεως σκοπού µε αυτήν του Hayes. Ο ερευνητής ονόµασε «jaw gage» τον τύπο αυτό του προσωπικού τόξου, ο οποίος δηµιουργήθηκε για να προσδιορίσει τη θέση των εκµαγείων στον αρθρωτήρα, ενώ οι µετρήσεις πραγµατοποιούνταν στην κάτω γνάθο (Bagby 1894). Οι δύο αυτές συσκευές των Hayer και Bagby ίσως να ήταν σηµαντικές στην εποχή τους, αλλά καµιά από τις δύο δεν είχε την µορφή και τις απαιτήσεις ενός σηµερινού προσωπικού τόξου (Starcke 2000). Και οι δύο ερευνητές απέτυχαν,

24 23 παρόλο που προσπάθησαν να προσελκύσουν το ενδιαφέρον των συναδέλφων τους (Snow 1917). Ο πρόδροµος του σηµερινού προσωπικού τόξου είναι αυτό που κατασκεύασε το 1899 ο George Snow, γνωστό και ως Snow-instrument (Brandrup-Wongsen T. 1961). Ο Snow εισήγαγε πρώτος την τεχνική καταγραφής της ανατοµικής σχέσης µεταξύ άνω γνάθου και κονδυλικού άξονα, ενώ µετέφερε την σχέση αυτήν µε τη βοήθεια του προσωπικού τόξου στον αρθρωτήρα. Οι καινοτοµίες του Snow ήταν: α) η περόνη του προσωπικού τόξου, η οποία δείχνει την ανατοµική θέση της άνω γνάθου σε σχέση µε τους κονδύλους και β) η εφαρµογή της γραµµής (πτερυγίου µύτης - τράγου) µε σκοπό την µεταφορά και την οριοθέτηση του µασητικού επιπέδου. Ο Snow υιοθέτησε το πλάνο οριοθέτησης του N. I. Broomell. Ο Broomell περιέγραψε πρώτος τον συγκεκριµένο τρόπο λαµβάνοντας υπ όψη και τις οστικές δοµές (Broomell 1897). Από το έτος 1899 κατά το οποίο ο Snow εισήγαγε το προσωπικό του τόξο, µέχρι σήµερα, το τόξο αυτό παρέµεινε ως πρότυπο για όλους τους ερευνητές που ακολούθησαν. Αυτοί ανέπτυξαν διάφορες θεωρίες και µεθόδους µελετώντας κρανιακά και προσωπικά οδηγά σηµεία, προκειµένου να αποφασίσουν για την κατακόρυφη οριοθέτηση του συγκλεισιακού επιπέδου. Η θεωρία του Gysi είναι παρόµοια µε αυτήν του Broomell, ενώ ο Hanau τοποθετεί το µασητικό επίπεδο στα µοντέλα «H» µιας σειράς αρθρωτήρων µε τρόπο που παραπέµπει σε αυτά που περιέγραψε ο Balkwill το 1866 (Brandrup και Wongsen 1961). Ο Frank Wadsworth µε το «T-attachment» το 1921 πρόσθεσε µια καινούργια διάσταση στα προσωπικά τόξα προτείνοντας και ένα τρίτο σηµείο αναφοράς ως σηµείο προσδιορισµού της κατακόρυφης θέσης του µασητικού επιπέδου (House 1970). Το καινούργιο πρόσθιο σηµείο αναφοράς βασίστηκε στο «οπισθο-ρινοκονδυλικό τρίγωνο» του Wadsworth.

25 24 Με τα σηµερινά δεδοµένα, δύο είναι οι βασικοί τύποι προσωπικών τόξων: Τα κινητικά (Kinematic face bow) και αυτά που ο προσδιορισµός του γίγγλυµου άξονα περιστροφής των κονδύλων γίνεται µε κάποιον απ' τους προαναφερθέντες τρόπους (arbitrary face bow). Aυτά µπορεί να είναι είτε αυτοκεντρούµενα ή ωτικής προσαρµογής (ear face bows), είτε κονδυλικού τύπου (Strohaver και Ryan 1988). Tα κινητικά προσωπικά τόξα είναι συσκευές µεταφοράς του γνήσιου γίγγλυµου άξονα σε αρθρωτήρες πλήρως προσαρµοζόµενους. Ο προσδιοριζόµενος τελικός εγκάρσιος γίγγλυµος άξονας µε τη βοήθεια αυτών των προσωπικών τόξων, θεωρείται ο αληθινός γίγγλυµος άξονας, γιατί πρόκειται για εξελιγµένα όργανα που µας δίνουν µεγαλύτερη ακρίβεια από τα απλά προσωπικά τόξα. Συσκευές αυτού του τύπου είναι του Lauritzen του Gilmore και της εταιρείας Almore Mfg.Co. Tα αυτοκεντρούµενα ή ωτικής προσαρµογής αποτελούνται από εξωστοµατικό τόξο που φέρει στα δύο άκρα του δύο κινητά οριζόντια σκέλη µε βαθµολογηµένη κλίµακα (µετρητή απόστασης). Στις απολήξεις των δύο οριζόντιων σκελών, υπάρχουν ειδικά διαµορφωµένα άκρα, τα οποία τοποθετούνται στον έξω ακουστικό πόρο. Στο µπροστινό τµήµα του τόξου υπάρχουν δύο σφιγκτήρες: ο ένας υποδέχεται την ενδοστοµατική περόνη, µε την οποία κάνουµε καταγραφή των εντυπωµάτων των δοντιών του άνω οδοντικού φραγµού και ο άλλος υποδέχεται το δείκτη του κόγχιου σηµείου που δείχνει την υποκόγχιο εντοµή στο υποκόγχιο χείλος του οφθαλµικού κόγχου. Όσον αφορά την ακρίβεια της χρήσης ενός τέτοιου προσωπικού τόξου, συγκριτική µελέτη που έγινε σε Hanau-ear bow και Kinematic face-bow δείχνει ότι µόνο 50% των αυθαίρετα προσδιοριζόµενων διακονδυλικών αξόνων ήταν εντός των ορίων των 5 mm που αντιστοιχούν στον πραγµατικό γίγγλυµο άξονα. Ενώ 89% ήταν εντός των 6 mm. Aκόµα οι µετρήσεις µε το προσωπικό τόξο ωτικού τύπου δεν ήταν επαναλαµβανόµενες στη µελέτη αυτή (Palik και συν ).

26 25 Tα κονδυλικού τύπου προσωπικά τόξα είναι παρόµοια µε της προηγούµενης κατηγορίας, µε τη διαφορά ότι τα οριζόντια σκέλη του τόξου απολήγουν σε µικρής διαµέτρου κυλινδρικά σηµεία, τα οποία και τοποθετούνται στο προσδιοριζόµενο (µε ψηλάφηση ή µετρήσεις) κέντρο περιστροφής των κονδύλων. Εκτός απ' τα προαναφερθέντα είδη προσωπικών τόξων ένα άλλο είδος προσωπικού τόξου σχεδιάστηκε µε στόχο να είναι περισσότερο εύχρηστο και να προσαρµόζεται σε διάφορους αρθρωτήρες. Είναι ένα ωτικού τύπου προσωπικό τόξο µε το όνοµα Spring-bow. Bασικό πλεονέκτηµά του είναι ότι όλα τµήµατά του αποστειρώνονται και είναι ικανοποιητικά άκαµπτο, ώστε να παρέχει κατά το δυνατόν ακρίβεια καταγραφών (Strohaver και Ryan 1988). Aκόµα ο παντογράφος µε ειδική τεχνική µπορεί να χρησιµεύσει σαν προσωπικό τόξο (Μοberg και συν. 1973). Β 3. Προσδιορισµός του τελικού εγκάρσιου γ ίγγλυµου άξονα Ο διατέµνων οριζόντιος διακονδυλικός άξονας είναι µια νοητή γραµµή γύρω απ' την οποία η κάτω γνάθος µπορεί να κινείται σε οβελιαίο επίπεδο (Glossary of prosthodontic terms 1999, Bowley and Pierce 1990). O άξονας αυτός είναι σηµαντικός στην κλινική πράξη για τη σωστή ανάρτηση του άνω εκµαγείου στον αρθρωτήρα µε τη βοήθεια του προσωπικού τόξου (Preston 1979). ιάφορες µελέτες έχουν γίνει όσον αφορά την εντόπιση του διακονδυλικού άξονα και το αν υπάρχουν ουσιαστικές διαφορές µε την παρουσία µικρών αποκλίσεων. Μεταβολές στον κατακόρυφο και οριζόντιο προσανατολισµό των γνάθων σαν αποτέλεσµα αποκλίσεων του οριζόντιου διακονδυλικού άξονα έχουν µελετηθεί από

27 26 τους Bowley και Bowman (1992) σ' έναν αρθρωτήρα (Centric Relator, Denar Corp.), ενώ το προσωπικό τόξο, που χρησιµοποιήθηκε, ήταν ένα D 31 AB facebow (Denar Corp.). Τα αποτελέσµατα της µελέτης έχουν ως εξής: α) Μεγάλες πρόσθιες αποκλίσεις του διακονδυλικού άξονα (+10 µε +30 mm) επιφέρουν τις πιο σηµαντικές αλλαγές, δηλαδή µια πρόσθια κατευθυνόµενη µετατόπιση της κάτω γνάθου. β) Μικρές οπίσθιες αποκλίσεις (-10 µε 30 mm) επιφέρουν πολύ µικρές οπίσθια κατευθυνόµενες µετατοπίσεις της κάτω γνάθου. Σε µελέτη, που έγινε απ' τον Walker M.P το 1980 σε 222 άτοµα τοποθετήθηκαν µε τη βοήθεια ενός εύκαµπτου χάρακα επάνω στη γραµµή, που ενώνει το τράγο µε τον έξω κανθό, σηµεία, τα οποία θεωρήθηκαν ότι αντιστοιχούν στα σηµεία περιστροφής του διακονδυλικού άξονα. Πραγµατοποιήθηκαν συνολικά 444 µετρήσεις, δύο για κάθε άτοµο, από τις δύο πλευρές του προσώπου. Αυτές συγκρίθηκαν µε την τοποθέτηση των πραγµατικών διακονδυλικών σηµείων του διακονδυλικού άξονα, που ανεβρέθηκαν µε την χρησιµοποίηση ενός Denar hinge axis locator. Το τελικό συµπέρασµα είναι ότι κανένα αυθαίρετο σηµείο δεν είναι αξιόπιστο για να γενικευθεί σ' όλο τον πληθυσµό η ανεύρεση του πραγµατικού διακονδυλικού άξονα. Όσον αφορά τα σηµεία για την ανεύρεση του πραγµατικού διακονδυλικού άξονα ανευρίσκονται κατά το µεγαλύτερο ποσοστό στη γραµµή, που ενώνει τράγοέξω κανθό στο ανώτερο όριο του τράγου του αυτιού. Σ' ένα 3% µόνο των ατόµων συµπίπτει η εντόπιση των σηµείων και από τις δύο πλευρές του προσώπου. Σύµφωνα µε µελέτη των Simson και συν. (1984) το πιο αξιόπιστο σηµείο για τον εντοπισµό του διακονδυλικού άξονα είναι το σηµείο, που βρίσκεται επάνω στη γραµµή του Camper 10mm µπροστά απ' το ανώτερο όριο του τράγου του αυτιού. Ο υπολογισµός µ' αυτόν τον τρόπο µπορεί να µας δώσει ακρίβεια 5mm γύρω απ' τον πραγµατικό διακονδυλικό άξονα, πράγµα που σύµφωνα µε τους Arstad και Weinberg µας δίνει αµελητέο συγκλεισιακό σφάλµα 0,2mm στο 2ο γοµφίο.

28 27 Έχουν προταθεί και κάποιες άλλες τεχνικές εύρεσης του διακονδυλικού άξονα βασιζόµενες σε αρχές της γεωµετρίας. Όπως η τεχνική των Getz το 1988, ο οποίος χρησιµοποιεί δύο θεωρήµατα της γεωµετρίας και του Gunderson και Parker το 1987, καθώς και τεχνικές βασιζόµενες στην ακτινογραφία (Hellsing και Eliasson 1995). Mέσα στα όρια της όποιας ακρίβειας του κάθε επεµβαίνοντα και του εργαλείου το οποίο χρησιµοποιεί, καθώς και τη διαφορετικότητα του κάθε ασθενή, συνήθως εντοπίζεται ένας διακονδυλικός άξονας (Preston 1979). Ωστόσο ο προβληµατισµός αν υπάρχει ένας µόνο τελικός εγκάρσιος άξονας απασχόλησε τους ερευνητές (Beard και Clayton 1981). Xρησιµοποιήθηκε συσκευή που καταγράφει τις κινήσεις του κονδύλου στο χαρτί. Σε µια µόνο θέση δεν καταγράφεται κίνηση αλλά σηµείο. Αυτή αντιστοιχεί στον διακονδυλικό άξονα. Εξάλλου η κλινική εκτίµηση πέντε µεθόδων προσδιορισµού του διακονδυλικού άξονα περιστροφής των κονδύλων (Khamis και Razek 1981) καταλήγει στο συµπέρασµα ότι καµιά απ' τις αυθαίρετες µεθόδους προσέγγισης, δεν προσεγγίζει τόσο µε τον κινηµατικό υπολογισµό, όσο αυτή της ψηλάφησης που χρησιµοποιήθηκε απ' τον Dawson. Β 4. Bασικοί τρόποι καταγραφής των σχέσεων των γνάθων Για ν' αναρτηθούν τα εκµαγεία στον αρθρωτήρα, έχοντας ορισµένη αντιστοιχία µε το στόµα του ασθενή και να µιµούνται κατά το δυνατόν τις κινήσεις της κάτω γνάθου, χρειάζονται καταγραφές.

29 28 Β 4 Α. Καταγραφές της κεντρικής σχέσης Έχουν διατυπωθεί κατά καιρούς διάφοροι ορισµοί για την κεντρική θέση. Αναφέρουµε εδώ τον ορισµό του Dawson σύµφωνα µε τον οποίο, κεντρική σχέση είναι η σχέση της κάτω γνάθου σε σχέση µε την άνω όταν ο κόνδυλος γλιστρήσει στο αρθρικό φύµα για να καταλάβει την πιο άνω θέση στην άρθρωση ( Dawson 1989). O oρισµός αυτός θεωρείται και ο επικρατέστερος γιατί η πιο άνω θέση του κονδύλου είναι ανατοµικά σωστή, καθότι όταν η σύγκλειση εναρµονίζεται µε την πιο άνω θέση δεν δηµιουργούνται πρόωρες επαφές και µηχανισµός τραµπάλας όπως γίνεται σε κάθε λανθασµένη κεντρική σχέση. Είναι και λειτουργικά σωστή γιατί οι κόνδυλοι σ αυτή στηρίζονται στο κροταφικό οστό και ο έξω πτερυγοειδής βρίσκεται σε χαλάρωση χωρίς να αναγκάζεται να συστέλλεται ανταγωνιστικά προς τους ανασπώντες µύες. Η καταγραφή της κεντρικής σχέσης θεωρείται σηµαντική επειδή αποτελεί, όπως προαναφέρθηκε, σηµείο αναφοράς για την αναδηµιουργία της σύγκλεισης. Η καταγραφή της γίνεται µε την χρησιµοποίηση κάποιου σταθερού υλικού καταγραφής, το οποίο παρεµβάλλεται µεταξύ των δυο γνάθων και αποτυπώνει τις µασητικές επιφάνειες των δοντιών σε θέση κεντρικής σχέσης. (Λοµβαρδάς 1987). Για την εύρεση της κεντρικής σχέσης, γνωστή είναι η τεχνική κατά Dawson µε διάφορες κατά περίπτωση παραλλαγές καθώς και η τεχνική της αµφίπλευρης καθοδήγησης της γνάθου, ώστε να γλιστρήσει ο κόνδυλος στο αρθρικό φύµα και να καταλάβει την πιο άνω θέση στην άρθρωση. Σύµφωνα µε την τεχνική Dawson, ο ασθενής τοποθετείται στην οδοντιατρική έδρα έτσι ώστε το κεφάλι του να γέρνει ελαφρά προς τα πίσω. Τοποθετούµε ανάµεσα στα πρόσθια δόντια του ένα τολύπιο βάµβακος, έτσι ώστε κλείνοντας το στόµα του τα οπίσθια δόντια του να κρατούνται σε απόσταση. Ο ασθενής µένει σ' αυτή τη θέση για µερικά λεπτά µε σκοπό να χαλαρώσουν οι µύες χάνοντας τη "µνήµη" τους. Πηγαίνουµε πίσω από τον ασθενή, τοποθετούµε τα τέσσερα δάκτυλα

30 29 και των δύο χεριών µας στο κάτω χείλος του κλάδου της κάτω γνάθου αριστερά και δεξιά, ενώ µε τους αντίχειρες πιάνουµε σταθερά τη γνάθο στο γένειο. Βγάζουµε από το στόµα του ασθενή το τολύπιο βαµβακιού και του ζητούµε να µην κλείσει το στόµα παραµένοντας χαλαρός. Ενώ εµείς πιέζοντας µε τα δάκτυλα την γνάθο ελαφρά προς τις γλήνες και µε τους δύο αντίχειρες το γένειο προς τα κάτω, παίζουµε τη γνάθο ανοιγοκλείνοντας την µε µικρές κινήσεις. Έπειτα φέρνουµε όλο και πιο κοντά τα κάτω δόντια µε τα άνω, ώσπου να αισθανθεί ο ασθενής την πρώτη επαφή. Αυτή είναι µία πρόωρη επαφή σε θέση κεντρική σχέσης, την οποία µπορούµε να καταγράψουµε. Τα υλικά που χρησιµοποιούνται για την καταγραφή της κεντρικής σχέσης µπορεί να είναι θερµοπλαστικοί τύποι κεριών, ευγενολούχα φυράµατα, ψυχρά πολυµεριζόµενη, ακρυλική ρητίνη, σιλικόνες, πολυαιθέρες, καθώς και γύψοι αποτύπωσης. Οι κλινικά χρησιµοποιούµενες τεχνικές καταγραφής είναι : Καταγραφή µε δάγκωµα κεριού (Wax bite technicque). Έγιναν διάφορες µελέτες µε σκοπό να δοκιµασθούν διαφορετικοί τύποι κεριών ενδοστοµατικών καταγραφών για να διαπιστωθεί αν το είδος του υλικού καταγραφής επηρεάζει τη θέση του εκµαγείου όταν αυτό τοποθετείται µε γύψο στον αρθρωτήρα (Kong και συν. 1991), (Whittaker 1975). Τα αποτελέσµατα έδειξαν ότι οι διαφορές δεν ήταν ουσιαστικές (Millstein 1981 και 1985). Η διαφορά στην ακρίβεια των µεθόδων αποδείχθηκε στατιστικά µη σηµαντική, ωστόσο είναι αναπόφευχτες µικρές αποκλίσεις, ειδικά όταν έχουµε προσθετικές αποκαταστάσεις (Utz και συν. 2002). Tεχνική του πρόσθιου αποπρογραµµατιστή (anterior deprogrammer technique ή anterior stop technique). Η τεχνική αυτή χρησιµοποιήθηκε στην παρούσα µελέτη. Ο πρόσθιος αποπρογραµµατιστής επινοήθηκε από τον V. Lucia και φέρεται µε τις ονοµασίες: πρόσθιος αποπρογραµµατιστής, Lucia jig ή πρόσθιο stop (Lucia 1964).

31 30 Για το σκοπό αυτό χρησιµοποιείται κάποιο σκληρό υλικό (αυτοπολυµεριζόµενη ακρυλική ρητίνη) στην πρόσθια περιοχή των κεντρικών τοµέων, που εµποδίζει τα πίσω δόντια να έρθουν σε σύγκλειση, διατηρώντας τα στην ελάχιστη δυνατή απόσταση προτού έλθουν σε επαφή. Ο ρόλος του πρόσθιου stop είναι αποτελεσµατικός για τον αποπροσανατολισµό και τη χαλάρωση των µυών, καθώς εµποδίζει τα οπίσθια δόντια από πρόωρες επαφές. Έτσι όσο η ακρυλική ρητίνη είναι εύπλαστη, την τοποθετούµε στα πρόσθια δόντια του ασθενούς και µε τη µέθοδο Dawson οδηγούµε την κάτω γνάθο στην κεντρική σχέση, ώσπου τα κάτω δόντια να σχηµατίσουν εντυπώµατα στη ρητίνη, χωρίς να έχουν καµιά επαφή µεταξύ τους. ηλαδή προσέχουµε έτσι ώστε τα οπίσθια δόντια να διατηρήσουν µεταξύ τους µία απόσταση 1-2mm. Ο Zuckerman (1982) αναγνώρισε την αξία της όσο το δυνατόν µικρότερης απόστασης µεταξύ άνω και κάτω γνάθου, όταν γίνεται η καταγραφή της κεντρικής σχέσης. Έτσι παρατήρησε ότι τα λάθη αυξάνουν όσο αυξάνει το πάχος του υλικού καταγραφής. Η τεχνική του πρόσθιου αποπρογραµµατιστή είναι δοκιµασµένη για την ακρίβεια και την πρακτικότητά της (Long 1970), (Strohaver 1972). Tεχνική προκατασκευασµένων βάσεων. Σε περιπτώσεις που έχουµε νωδές περιοχές, η καταγραφή εξασφαλίζεται µε την εφαρµογή βασικών πλακών, µε τα ανάλογα ύψη των φατνιακών αποφύσεων που κατασκευάζονται από σκληρό κερί οδοντοστοιχιών (Τσούτσος και Ανδριτσάκης 1982). Τεχνική των συσκευών (Devices technique), (Graphic tracing devices, electronic devices, myomonitor, minigraph, pantograph) (Moberg και συν. 1973), (Τσούτσος και Ανδριτσάκης 1987).

32 31 Β 4 Β. Καταγραφές κονδυλικών κλίσεων (Πλάγιες καταγραφές) Είναι καταγραφές των πλαγίων θέσεων της κάτω γνάθου. Γίνονται για να ρυθµιστούν οι κλίσεις των κονδυλικών τροχιών του αρθρωτήρα (Hobo 1986), (Bellanti 1979). Β 4 Γ. Καταγραφές µε προσωπικό τόξο Η ανάρτηση του εκµαγείου της κάτω γνάθου στον αρθρωτήρα, σε σχέση µε τα µηχανικά υποκατάστατα των κονδύλων, γίνεται µε µια απλή συσκευή, το προσωπικό τόξο. Μ' αυτό επιτυγχάνεται ο σωστός προσανατολισµός του εκµαγείου της άνω γνάθου στον αρθρωτήρα, ο οποίος γίνεται µε τον προσδιορισµό κατά προσέγγιση του γίγγλυµου άξονα περιστροφής της κάτω γνάθου του ασθενή και της σχέσης του µε τον άνω οδοντικό φραγµό.

33 32 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός της µελέτης µας είναι να αξιολογήσουµε κατά πόσο η χρησιµοποίηση διαφορετικών τύπων προσωπικού τόξου ή η µη χρησιµοποίησή τους επηρεάζουν την ακρίβεια της ανάρτησης και σε ποιο βαθµό ελέγχουµε την ακρίβεια αυτή µέσω των οδοντικών επαφών. Κεφάλαιο Α. Υλικά και µέθοδοι Το υλικό της παρούσης µελέτης επιλέχθηκε από άτοµα, που εξετάσθηκαν αφού πρώτα ενηµερώθηκαν για τον σκοπό της εξέτασης και της έρευνας και συµφώνησαν περί αυτού. Βασικά στοιχεία για την επιλογή από το σύνολο των εξετασθέντων και για το σχηµατισµό του κατάλληλου δείγµατος ήταν: Η ύπαρξη πλήρους οδοντικού φραγµού. Η απουσία οποιουδήποτε είδους προσθετικής αποκατάστασης. Η έλλειψη σηµείων, συµπτωµάτων κρανιογναθικών διαταραχών. Η απουσία κατά την κλινική ανάλυση της σύγκλεισης γλιστρήµατος µεγαλύτερου από 0,5 1 mm και παρεµποδίσεων κατά τις λειτουργικές διαδροµές. Να ανήκουν στην Ι τάξη κατά Angle. Η σύγκλειση να είναι διαχωρίζουσα ή οµαδικών επαφών. Η µέθοδος συµπεριλάµβανε: Την συγκέντρωση του προς µελέτη υλικού.