(άλως του Woronoff). Τα λέπια είναι ξηρά, αργυρόχροα ή λευκωπά, λεπτά ή παχιά και συνήθως αποπίπτουν και συνεχώς ανανεώνονται.

Transcript

1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Η ψωρίαση είναι συχνή, χρόνια, υποτροπιάζουσα, πολλές φορές οικογενής δερματοπάθεια με διαφορετικές κλινικές εικόνες. Η κοινή ψωρίαση αποτελεί αληθινή πρόκληση για το δερματολόγο. Η χρόνια γενικευμένη ψωρίαση έχει χαρακτηρισθεί «σαν ένα από τα βάσανα που πλήττουν το ανθρώπινο γένος», προκαλώντας αίσθημα ντροπής και αμηχανίας στον πάσχοντα και υποβαθμίζοντας την ποιότητα ζωής του. Όπως πολύ παραστατικά έγραψε για τους ψωριασικούς ο συγγραφέας John Updike (που και ο ίδιος πάσχει από ψωρίαση): «Είμαι ασημένιος και γεμάτος λέπια. Όπου κι αν ακουμπήσω, σχηματίζονται γύρω μου σωροί από νιφάδες. Γεμάτοι πόθο, αν και προκαλούμε απέχθεια για έρωτα, με φλογερό βλέμμα, αν και δεν μας αρέσει να αντικρίζουμε τον εαυτό μας. Το όνομα της αρρώστιας μας, σε μεταφορικό επίπεδο, είναι Ταπείνωση». Συχνότητα: Απαντάται σε όλες τις περιοχές και φυλές της υφηλίου και υπολογίζεται ότι προσβάλλει το 1,5-2% του πληθυσμού. Ηλικία: Η νόσος πρωτοεμφανίζεται σε δυο ηλικιακές περιόδους. Η πρώτη αποτελεί την πρώιμη εμφάνιση και αφορά σε νέους ετών, ενώ η δεύτερη αφορά σε άτομα ετών. Οι δύο αυτές ηλικιακές κορυφές της επίπτωσης αντιστοιχούν σε δύο διακριτούς τύπους ψωρίασης: η πρώιμη έναρξη συνδέεται με βαρύτερη νόσο και οικογενειακά ιστορικά ψωρίασης. Φύλο: Προσβάλλει εξίσου συχνά και τα δυο φύλα. Κληρονομικότητα: Ο κληρονομικός παράγοντας θεωρείται σήμερα βέβαιος, φαίνεται πάντως ότι στη μεταβίβαση της ψωρίασης συμμετέχουν περισσότερα του ενός γονίδια. Όταν ο ένας γονέας έχει ψωρίαση, 8% των τέκνων του αναπτύσσουν ψωρίαση, ενώ όταν και οι δυο γονείς έχουν ψωρίαση, 41% αναπτύσσουν ψωρίαση. Τα HLA αντιγόνα που συνδέονται με την ψωρίαση είναι: HLA-B13, -Β17, -Bw57 και, κυρίως, -CW6. Εκλυτικοί παράγοντες: Το τραύμα αποτελεί βασικό παράγοντα έκλυσης βλαβών ισομορφικό φαινόμενο Koebner. Η τριβή και ο ξεσμός διεγείρει την ψωριασική υπερπλαστική εξεργασία. Οι οξείες στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις πυροδοτούν τη σταγονοειδή ψωρίαση. Το άγχος φαίνεται να παίζει ρόλο στις εξάρσεις της ψωρίασης μέχρι και στο 40% των ενηλίκων ή σε ακόμη υψηλότερο στα παιδιά. Από τα φάρμακα, τα συστηματικά κορτικοστεροειδή, τα πολύ ισχυρά τοπικά κορτικοστεροειδή, το λίθιο από του στόματος, τα ανθελονοσιακά, η συστηματική ιντερφερόνη και οι β-αδρενεργικοί αναστολείς έχουν ενοχοποιηθεί στην πρόκληση ή την έξαρση ψωρίασης. Το κάπνισμα και η κατάρηση αλκοόλ αναφέρονται επίσης ως πιθανοί εκλυτικοί παράγοντες. Παθοφυσιολογία: Η παθοφυσιολογία της ψωρίασης εξηγείται από τα κύρια ιστολογικά ευρήματα που τη χαρακτηρίζουν και αφορούν στην υπερπλασία της επιδερμίδας και στη φλεγμονώδη διήθηση του χορίου. Η βασική ανωμαλία συνίσταται, στη μεταβολή του κύκλου ζωής των κερατινοκυττάρων, ο οποίος μειώνεται από 311 σε 36 ώρες, με αποτέλεσμα την κατά 28 φορές αυξημένη παραγωγή των επιδερμιδικών κυττάρων. Η ύπαρξη φλεγμονώδους διήθησης στο χόριο μάλλον κινητοποιεί τον ταχύ αυτόν πολλαπλασιασμό. Ο λόγος που οδηγεί στις μεταβολές αυτές, του χορίου και της επιδερμίδας, παραμένει αδιευκρίνιστος. Η έρευνα πάντως έχει δείξει ότι τα φλεγμονώδη φαινόμενα κινητοποιούνται από μηχανισμούς μέσω των Τ λεμφοκυττάρων του δέρματος. Περιγραφή δερματικών βλαβών: Χαρακτηρίζεται κλινικά από ερυθηματώδεις κηλίδες, που συνενώνονται σε πλάκες και καλύπτονται από αργυρόχροα λέπια. Οι ψωριασικές πλάκες είναι καλά περιγεγραμμένες, χροιάς ρόδινης ή έντονα ερυθρής, σχήματος στρογγυλού, ωοειδούς ή πολυκυκλικού και ποικίλου μεγέθους, από μικρές και διάσπαρτες έως καλύπτουσες ολόκληρη την επιφάνεια του σώματος (ψωριασική ερυθροδερμία). Μερικές φορές περιβάλλονται από υπόλευκη άλω

2 (άλως του Woronoff). Τα λέπια είναι ξηρά, αργυρόχροα ή λευκωπά, λεπτά ή παχιά και συνήθως αποπίπτουν και συνεχώς ανανεώνονται. Διάρκεια των βλαβών: Οι ψωριασικές βλάβες αναπτύσσονται συνήθως αργά, σε διάρκεια μηνών, αλλά μπορεί να έχουν απότομη έναρξη, στις περιπτώσεις της σταγονοειδούς και της γενικευμένης φλυκταινώδους ψωρίασης (σύνδρομο von Zumbusch). Συμπτώματα από το δέρμα: Μπορεί να υπάρχε ι κνησμός, ιδιαίτερα στην περιοχή του τριχωτού της κεφαλής και την προγεννητική περιοχή. Γενικά συμπτώματα: Η ψωρίαση δε συνοδεύετ α ι συνήθως από γενικά συμπτώματα. Το 10% των ασθενών αναπτύσσει ψωριασική αρθρίτιδα με έντονες αρθραλγίες, δυσκαμψία και παραμόρφωση των αρθρώσεων. Στο σύνδρομο von Zumbusch το εξάνθημα συνοδεύεται από υψηλό πυρετό και κακή γενική κατάσταση. Κατανομή: Οι ψωριασικές βλάβες μπορεί να είναι μονήρεις, εντοπισμένες σε μία μόνο περιοχή, να καταλαμβάνουν όλη την έκταση μιας περιοχής / ή να επεκτείνονται σε όλο το σώμα (γενικευμένη ψωρίαση). Συνήθως είναι αμφοτερόπλευρες και συμμετρικές. Κλινικές μορφές της νόσου: Κοινή, γενικευμένη κατά πλάκας ψωρίαση: Πρόκειται για μια χρόνια, σταθερή μορφή ψωρίασης με σαφώς περιγεγραμμένες ερυθρές-σωμών ή καστανέρυθρες πλάκες, με αργυρόχροα, πεταλιοειδή λέπια, τα οποία μπορεί να αποκολληθούν εύκολα ενώ, όταν οι βλάβες είναι ιδιαίτερα χρόνιες, προσφύονται στενά στο υποκείμενο φλεγμονώδες και διηθημένο δέρμα. Οι βλάβες είναι στρογγυλές, πολυκυκλικές και συρρέουσες, σχηματίζοντας γεωγραφικά σχήματα.

3 Εντοπισμένη ψωρίαση: Χαρακτηρίζεται από περιορισμένο αριθμό χρόνιων, σταθερών ψωριασικών πλακών σε τυπικές ή λιγότερο τυπικές θέσεις. Σταγονοειδής ψωρίαση: πλάκας ψωρίαση. Οτύπος αυτός ψωρίασης, που είναι σχετικά σπάνιος (<2%του συνόλου των περιπτώσεων ψωρίασης), μοιάζει με εξάνθημα: πολυάριθμες βλάβες εμφανίζονται σχετικά απότομα σε νεαρούς ενήλικες, συχνά (αλλά όχι πάντοτε) ακολουθώντας μια στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα. Παρά ταύτα, η σταγονοειδής ψωρίαση μπορεί να είναι χρόνια, υποτροπιάζουσα και να μη σχετίζεται με στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια σταθερή κατά Ψωρίαση του τριχωτού της κεφαλής: Η ψωρίαση του τριχωτού της κεφαλής αποτελεί ένα ιδιαίτερο θεραπευτικό πρόβλημα, ανάλογο με εκείνο της ψωρίασης της πρωκτογεννητικής χώρας. Και οι δύο περιοχές δεν είναι προσπελάσιμες για φωτοθεραπεία και οι βλάβες εκεί είναι συχνά κνησμώδεις, πράγμα που οδηγεί σε λειχηνοποίηση και φαινόμενο Koebner. Οι ασθενείς πρέπει να κατανοήσουν ότι νέες βλάβες είναι δυνατό να προκληθούν σε «φυσιολογικό» δέρμα λόγω φυσικού τραύματος, συμπεριλαμβανομένης της τριβής ή του ξεσμού του υγιούς δέρματος ή των ψωριασικών βλαβών. Αυτό θα πρέπει να καθίσταται σαφές στους ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για οποιοδήποτε τύπο ψωρίασης, διαφορετικά η θεραπεία μπορεί να καταστεί αναποτελεσματική, ανατρεπόμενη διαρκώς από τους συνεχείς μηχανικούς τραυματισμούς. Η ψωρίαση του τριχωτού της κεφαλής μπορεί να εντάσσεται στα πλαίσια γενικευμένης κατά πλάκας ψωρίασης, ή μπορεί να συνυπάρχει με μεμονωμένες πλάκες ή μπορεί να είναι η μόνη προσβεβλημένη περιοχή. Κοινή ψωρίαση παλαμών και πελμάτων: Η κατάσταση αυτή αποτελεί θεραπευτική πρόκληση. Οι παλάμες και τα πέλματα μπορεί να είναι οι μόνες θέσεις προσβολής. Παρατηρούνται εκτεταμένη αργυρόχροη ή κιτρινωπή υπερκεράτωση και λέπια, τα οποία σε αντίθεση με τις βλάβες του κορμού, δεν αποκολλώνται εύκολα. Η απολέπιση της υπερκεράτωσης θα αποκαλύψει μια φλεγμονώδη πλάκα, σε

4 αντίθεση με την χρόνια δερματίτιδα των άκρων χειρών, η οποία είναι πάντοτε σαφώς αφοριζόμενη. Μπορεί να υπάρχουν ρωγμές, με πόνο και αιμορραγία. Ψωριασική ερυθροδερμία: Καταλαμβάνει ολόκληρο ή το μεγαλύτερο τμήμα του δέρματος και χαρακτηρίζεται από ερυθρότητα και από λέπια ξηρά και λεπτά, με ενδιάμεσες περιοχές υγιούς δέρματος. Ψωρίαση της περιπρωκτικής και γεννητικής χώρας και των πτυχών (ανάστροφη ψωρίαση): Η πρωκτογεννητική χώρα αποτελεί μια συχνή θέση τριβής και ξεσμού. Οι ασθενείς πρέπει να κατανοήσουν ότι νέες βλάβες είναι δυνατά να προκληθούν σε «φυσιολογικό» δέρμα λόγω φυσικού τραύματος, συμπεριλαμβανομένης της τριβής ή του ξεσμού του υγιούς δέρματος ή των ψωριασικών βλαβών. Λόγω του ζεστού και υγρού περιβάλλοντος των περιοχών αυτών, οι πλάκες συνήθως δεν φέρουν λέπια, αλλά είναι έντονα ερυθρές και φέρουν ρωγμές. Τα σαφή όρια επιτρέπουν τη διαφορική διάγνωση από το παράτριμμα, την καντιντίαση, τη δερματίτιδα εξ επαφής, τη δερματοφυτία και η συμμετρικότατα από την εξωμαστική νόσο Paget. Φλυκταίνωση παλαμών και πελμάτων: Οξεία γενικευμένη φλυκταινώδης ψωρίαση (von Zumbusch): H ακροφλυκταίνωση παλαμών και πελμάτων είναι ένα χρόνιο, υποτροπιάζον εξάνθημα που περιορίζεται στις παλάμες και στα πέλματα. Χαρακτηρίζεται από πολυάριθμες, στείρες μικροβίων, κίτρινες, εν τω βάθει φλύκταινες που εξελίσσονται σε σκούρες ερυθρές εφελκίδες. Από ορισμένους θεωρείται ως μια εντοπισμένη μορφή φλυκταινώδους ψωρίασης (τύπου Barber), ενώ από άλλους θεωρείται διακριτή οντότητα. Η συγκεκριμένη κατάσταση μπορεί να αποτελεί ένα απειλητικό για τη ζωή ιατρικό πρόβλημα με οξεία έναρξη. Η προσβολή του δέρματος είναι χαρακτηριστική. Ξεκινά με ερύθημα και καύσο που επεκτείνεται ταχέως, ούτως ώστε εντός ωρών να καταλαμβάνει μεγάλες επιφάνειες, στις οποίες το δέρμα γίνεται εντονότατα ερυθρό. Εν συνεχεία,

5 εμφανίζονται κατά σωρούς φλύκταινες, μεγέθους κεφαλής καρφίτσας, διάσπαρτες εντός των περιοχών του ερυθρού δέρματος. Οι φλύκταινες αυτές συρρέουν και σχηματίζουν «λίμνες» γεμάτες πυώδες υγρό. Σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις συνυπάρχει πυρετός, γενική αδυναμία, βαριά κακουχία και λευκοκυττάρωση. Ψωρίαση των ονύχων: Ακολούθως αναλύονται οι συχνότερες ψωριασικές, ονυχικές αλλοιώσεις: Βοθρία (pitting) Τα βοθρία αποτελούν επιφανειακά κοιλώματα της ονυχιαίας πλάκας, τα οποία ποικίλλουν ως προς τη μορφολογία και την κατανομή τους. Παρ όλο που τα βοθρία παρατηρούνται ακόμα και σε απολύτως υγιή άτομα, εμφανίζονται κυρίως σε ασθενείς που πάσχουν από ψωρίαση, χρόνιο έκζεμα, γυροειδή αλωπεκία ή λειχήνα. Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφερθεί, ότι τα βοθρία στους ψωριασικούς ασθενείς σε σχέση με τους υπόλοιπους είναι χαρακτηριστικά βαθύτερα(1). Το βοθρίο υποδεικνύει στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ανωμαλία των ανώτερων στιβάδων της ονυχιαίας πλάκας, που προέρχεται από το εγγύς τμήμα της μήτρας του όνυχα, και σπανιότερα ανωμαλία του εγγύς ονυχιαίας πτυχής(1). Οι ψωριασικές βλάβες του εγγύς τμήματος της μήτρας του όνυχος ή του εγγύς ονυχιαίου σάκου αποτελούνται από ομάδες παρακερατωσικών κυττάρων στο εσωτερικό της κεράτινης στιβάδας, τα οποία διακόπτουν τη διαδικασία της ομαλής κερατινοποίησης(1). Καθώς η ονυχιαία πλάκα αναπτύσσεται, οι ομάδες τωνπαρακερατωσικών κυττάρων εκτίθενται στο γύρω περιβάλλον με αποτέλεσμα τη σταδιακή απόπτωσή τους και τη δημιουργία των εν λόγω βοθρίων στην επιφάνειά της. Ονυχόλυση (onycholysis) Η ονυχόλυση συνηθέστερα εμφανίζεται στις περιπτώσεις ανάπτυξης παρακερατωσικών βλαβών στην ευρύτερη περιοχή του υπονύχιου. Ο λευκωπός αποχρωματισμός που σχετίζεται με την ονυχόλυση είναι αποτέλεσμα της εισόδου αέρα στο νεοσχηματισθέντα χώρο, μεταξύ της ονυχιαίας πλάκας και της κοίτης του όνυχα, εξαιτίας της απόπτωσης των κυττάρων της κεράτινης στιβάδας. Τέλος, η ονυχόλυση, ανεξαρτήτου αιτιολογίας, αυξάνει την πιθανότητα μόλυνσης, καθώς η περιοχή αποκόλλησης της ονυχιαίας πλάκας από την κοίτη αποτελεί σημείο εισόδου ποικίλλων μικροοργανισμών.

6 Σταγόνα ελαίου (oil-drop or salmon-colored spots) Η σταγόνα ελαίου είναι παθογνωμονικό σημείο της ψωρίασης. Αποτελεί μια κίτρινη ή κίτρινο-πράσινη κηλίδα, η οποία είναι ορατή διαμέσου της διάφανης ονυχιαίας πλάκας. Δημιουργείται λόγω της ανάπτυξης παρακερατωσικών βλαβών στην κοίτη του όνυχα. Υπονύχια υπερκεράτωση (subungαl hyperkeratosis) H υπονύχια υπερκεράτωση είναι συνέπεια της συλλογής και εναπόθεσης κυττάρων κάτω από την ονυχιαία πλάκα, τα οποία έχουν συσσορευτεί. Ο βαθμός της έγερσης της ονυχιαίας πλάκας από την κοίτη του όνυχα εξαρτάται από την ψωριασική δραστηριότητα σε ορισμένες δομές, όπως το υπονύχιο. Σχισμοειδείς αιμορραγίες (splinter hemorrhages) Οι σχισμοειδείς αιμορραγίες αναπτύσσονται στη χόριο, εξαιτίας της ρήξης των εύθραυστων τριχοειδών, και λαμβάνουν το «σχισμοειδές» σχήμα των επιδερμικώνδερμικών αυλάκων. Παρ όλο που οι σχισμοειδείς αιμορραγίες παρατηρούνται ακόμα και σε απολύτως υγιή άτομα με συγγενώς εύθραυστα τριχοειδή, το μεγαλύτερο τους εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς που πάσχουν από ψωρίαση, αγγειίτιδα, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα ή τραυματισμό (20%)(1). Λευκονυχία (leukonychia) Πρόκειται για γραμμές λευκού χρώματος και ποικίλου πάχους, των οποίων η ύπαρξη οφείλεται σε ψωριασικές βλάβες στην περιοχή της μήτρας του όνυχος.

7 Τραχυονυχία Η τραχυονυχία αποτελεί αλλοίωση που χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολλαπλών συνήθως, εγκάρσιων ή επιμηκών αυλακών στην ονυχιαία πλάκα και οφείλεται στην ανάπτυξη ψωριασικών βλαβών στη μήτρα του όνυχος. (γραμμή του Beau, ονυχόρρηξη, ονυχομάδηση) Μέθοδος εκτίμησης ψωριασικής ονυχίας Για την εκτίμηση της ψωριασικής ονυχίας εφαρμόζεται η χρήση μίας ποσοτικής, αντικειμενικής, ευαίσθητης στις μεταβολές (βελτίωση/υποτροπή) και εύκολα επαναλήψιμης κλίμακας(2), η οποία ονομάζεται NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index). H NAPSI κλίμακα είναι αντίστοιχη της PASI (Psoriasis Area Severity Index) που χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της έκτασης και της σοβαρότητας των δερματικών ψωριασικών βλαβών. Η κλίμακα NAPSI αποτελεί ένα εύκολο σύστημα υπολογισμού του μεγέθους της ονυχικής συμμετοχής και προσδιορισμού του τμήματος του όνυχα, όπου λαμβάνει χώρα η παθολογική ψωριασική δραστηριότητα(2). Η εν λόγω κλίμακα έχει αξιολογηθεί και έχει αποδειχθεί ότι διαθέτει ικανοποιητική αξιοπιστία τόσο μεταξύ παρατηρητών όσο και αξιολογητών(3,4), με μόνο αναφερόμενο μειονέκτημα, τον ισχυρισμό ότι η διαδικασία εφαρμογής της είναι χρονοβόρα(4). Πιο συγκεκριμένα, κατά την εφαρμογή της κλίμακας NAPSI κάθε όνυχας χωρίζεται σε τέσσερα τεταρτημόρια. Κάθε τεταρτημόριο του εκάστοτε όνυχα εκτιμάται βάση της παρουσίας ή απουσίας βλαβών της μήτρας και της κοίτης του όνυχα(2). Οι βλάβες της μήτρας περιλαμβάνουν την παρουσία βοθρίων, λευκονυχίας, κόκκινων στιγμάτων στο μηνίσκο και τραχυονυχίας, ενώ οι βλάβες της κοίτης περιλαμβάνουν την παρουσία σταγόνας ελαίου, ονυχόλυσης, υπονύχιας υπερκεράτωσης και σταγονοειδών αιμορραγιών. Για κάθε όνυχα το μέγιστο score που αφορά στις βλάβες της μήτρας είναι 4, όπως 4 είναι και το μέγιστο score που αφορά στις βλάβες της κοίτης (0=καμία αλλοίωση, 1=παρουσία τουλάχιστον μιας εκ των αλλοιώσεων σε ένα τεταρτημόριο, 2= παρουσία τουλάχιστον μιας εκ των αλλοιώσεων σε δύο τεταρτημόρια, 3= παρουσία τουλάχιστον μιας εκ των αλλοιώσεων σε τρία τεταρτημόρια, 4=παρουσία τουλάχιστον μιας εκ των αλλοιώσεων σε τέσσερα τεταρτημόρια). Συνεπώς, το score για κάθε όνυχα κυμαίνεται μεταξύ 0 και 8. H διαδικασία μπορεί να εφαρμοστεί τόσο για τους όνυχες των δακτύλων των χεριών (score=0-80), όσο και των ποδιών (score=0-160). Τέλος, ως εναλλακτική προτείνεται ο υπολογισμός της βαθμολογίας ενός «όνυχα-στόχου» (target nail), εκτιμώντας την παρουσία και των οκτώ αλλοιώσεων σε κάθε τεταρτημόριο του «όνυχα-στόχου» (score=0-32)(2). ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΕΡΩΤΗΜΑ «Μελέτη των αλλοιώσεων των ονύχων στην ψωρίαση και συσχέτιση αυτών με την ηλικία εμφάνισης και τις κλινικές μορφές της νόσου».

8 ΕΙΔΟΣ ΚΑΙ ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Η εν λόγω επιδημιολογική έρευνα αποτελεί μια αναλυτική έρευνα παρατήρησης και στηρίζεται σε ατομικά δεδομένα. Πιο συγκεκριμένα, πρόκειται για μία έρευνα χρονικής στιγμής (cross-sectional study) που υπολογίζει τη συχνότητα εμφάνισης αλλοιώσεων των ονύχων σε ένα συγκεκριμένο πληθυσμό και σε ορισμένο χρόνο. Βασικός σκοπός της είναι ο υπολογισμός της συχνότητας εμφάνισης αλλοιώσεων στους όνυχες των ψωριασικών ασθενών, καθώς και ο υπολογισμός της συχνότητας εμφάνισης της κάθε αλλοίωσης. Επιπρόσθετοι στόχοι είναι η πιθανή τεκμηρίωση της υπόθεσης ύπαρξης συσχέτισης μεταξύ 1) των αλλοιώσεων των ονύχων σε ψωριασικούς ασθενείς και της ηλικίας εμφάνισης της νόσου, 2) των αλλοιώσεων των ονύχων σε ψωριασικούς ασθενείς και των κλινικών μορφών της νόσου. ΟΡΙΣΜΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΣΤΟΧΟΥ, ΔΕΙΓΜΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Ο πληθυσμός στόχος περιλαμβάνει άτομα ανεξαρτήτου ηλικίας και φύλου, που πάσχουν από οποιαδήποτε μορφή ψωρίασης και τα οποία δε λαμβάνουν καμία συστηματική αντιψωριασική αγωγή ή ορισμένη τοπική θεραπεία έναντι της ψωριασικής τους ονυχίας για τουλάχιστον ένα έτος. Ο προσβάσιμος πληθυσμός αποτελείται από άτομα με τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά, που προσήλθαν στα εξωτερικά ιατρεία της Β Πανεπιστημιακής Δερματολογικής Κλινικής του Γ.Ν. Παπαγεωργίου στη Θεσσαλονίκη, είτε για παρακολούθηση της ήδη διαγνωσμένης ψωρίασης, είτε με χαρακτηριστικό δερματικό εξάνθημα και άμεση διάγνωση ψωρίασης. Το δείγμα εν τέλη συνίσταται από 57 τέτοιους ψωριασικούς ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε επισταμένο δερματολογικό έλεγχο με κλινική εξέταση από δύο τουλάχιστον έμπειρους ειδικούς δερματολόγους της κλινικής, λήψη ιστορικού και υπολογισμό της κλίμακας NAPSI, και οι οποίοι επιλέχθηκαν με τυχαίο τρόπο. Ο αριθμός του δείγματος καθορίστηκε μετά από μελέτη της υπάρχουσας βιβλιογραφίας και επικουρικής χρήσης του προγράμματος EpiInfoVersion 6, με: Size of population from which the sample will be selected: 60 Expected frequency of the factor under study (err toward 50%): 2% If 50% is the true rate in the population, what is the result farthest from the rate that you would accept in your sample (higher or lower): 1,5% Confidence level: 95% Για κάθε ασθενή του δείγματος έγινε καταγραφή της ηλικίας του, της ηλικίας εμφάνισης της ψωρίασης και της ύπαρξης οικογενειακού ιστορικού της νόσου ή ψωριασικής αρθρίτιδας (αρθραλγία), σύμφωνα με την προσωπική του δήλωση. (Συνεπώς, η διάγνωση της ψωριασικής αρθρίτιδας δεν πραγματοποιήθηκε από ειδικό ιατρό της ερευνητικής ομάδας.) Επιπρόσθετα, ο κάθε ασθενής κατατάχθηκε σε μία από τις ακόλουθες μορφές της νόσου: Σταθερή, κατά πλάκας ψωρίαση Εντοπισμένη ψωρίαση (μονήρης πλάκα σε μία ανατομική περιοχή του σώματος, ψωρίαση παλαμών-πελμάτων, ψωρίαση του τριχωτού της κεφαλής και λοιπές) Σταγονοειδής ψωρίαση και Ερυθροδερμία Στο σημείο αυτό είναι χρήσιμο να αναφερθεί ότι ασθενής με ψωρίαση του τριχωτού της κεφαλής σε συνδυασμό με ψωρίαση παλαμών-πελμάτων, όπως και ασθενής με ψωρίαση του τριχωτού της κεφαλής σε συνδυασμό με σταγονοειδή ψωρίαση, κατατάσσεται στην κλινική μορφή της σταθερής, κατά πλάκας ψωρίασης.

9 Τέλος, για κάθε ασθενή υπολογίστηκε το NAPSI score και καταγράφηκε ο αριθμός των αλλοιωμένων ονύχων (χεριών, ποδιών και σύνολο), η ύπαρξη ή μη της κάθε αλλοίωσης που αξιολογείται στο NAPSI (ναι/όχι) και ο αριθμός των ονύχων που η έκαστη αλλοίωση παρατηρείται (χεριών, ποδιών, σύνολο). Ο υπολογισμός του NAPSI score πραγματοποιήθηκε από τον ίδιο γιατρό στο σύνολο των ασθενών. Αυτό έγινε με σκοπό να περιοριστεί η πιθανή, μικρή συμμετοχή του υποκειμενικού παράγοντα στον υπολογισμό του NAPSI score και να αυξηθεί η αξιοπιστία του αποτελέσματος, παρά το γεγονός ότι η κλίμακα NAPSI διαθέτει ικανοποιητική αξιοπιστία τόσο μεταξύ παρατηρητών όσο και αξιολογητών(3,4). Η στατιστική ανάλυση του δείγματος έγινε με τη χρήση του προγράμματος SPSS15.0 και με επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας 5% (p=0,05). Ζητήματα ιατρικής δεοντολογίας δεν παρουσιάζονται. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά του συνόλου των ψωριασικών ασθενών Το ανδρών/γυναικών στο σύνολο των ψωριασικών ασθενών ήταν 38,6/61,4% και ο μέσος όρος ηλικίας τους ήταν τα 52,16 έτη (SD= 15,5, Μedian=55,0). Ο μέσος όρος ηλικίας εμφάνισης της ψωρίασης ήταν τα 41 έτη (SD=18,36, Μedian=43,0) και ο μέσος όρος των ετών που οι ασθενείς είχαν το νόσημα ήταν 11,3 έτη (SD=11,42, Μedian=9,0). Το 24,6% του συνόλου του δείγματος δήλωνε την ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού ψωρίασης και το 31,6% ανέφερε την ύπαρξη ψωριασικής αρθρίτιδας. Τέλος, όσον αφορά στην κλινική μορφή της νόσου, το 77,2% παρουσίαζε κατά πλάκας ψωρίαση, το 21,1% εντοπισμένη ψωρίαση και το 1,8% ερυθροδερμία. Πίνακας 1: Περιγραφικά στατιστικά ηλικίας του ασθενή, ηλικίας εμφάνισης και διέρκειας της νόσου σε έτη στο σύνολο των ασθενών. ΗΛΙΚΙΑ ΗΛΙΚΙΑ ΕΜΦΑΝΙΣ ΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ N Μέση τιμή 52,16 41,00 11,33 Διάμεση τιμή 55,00 43,00 9,00 Ελάχιστη τιμή Μέγιστη τιμή Τυπική απόκλιση 15,584 18,360 11,426

10 Διάγραμμα 1: Συχνότητα ύπαρξης οικογενειακού ιστορικού ψωρίασης σε ψωριασικούς ασθενείς Διάγραμμα 2: Συχνότητα εμφάνισης αρθραλγίας σε ψωριασικούς ασθενείς Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά των ψωριασικών ασθενών με ψωριασική ονυχία To 66,7% των ψωριασικών ασθενών του δείγματος εμφάνιζαν αλλοιώσεις στους όνυχες. Το ανδρών/γυναικών στους ασθενείς με ψωριασική ονυχία ήταν 42,1/57,9% και ο μέσος όρος ηλικίας τους ήταν τα 53,21 έτη (SD= 14,9, Μedian=55,5). Ο μέσος όρος ηλικίας εμφάνισης της ψωρίασης ήταν τα 41,58 έτη (SD=18,27, Μedian=43,0) και ο μέσος όρος των ετών που οι ασθενείς είχαν το νόσημα ήταν 11,89 έτη (SD=11,58, Μedian=10,0). Το 23,7% των ασθενών με ψωριασική ονυχία δήλωνε την ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού ψωρίασης και το 34,2% ανέφερε την ύπαρξη ψωριασικής αρθρίτιδας. Τέλος, όσον αφορά στην κλινική μορφή της νόσου, το 78,9% παρουσίαζε κατά πλάκας ψωρίαση, το 18,4% εντοπισμένη ψωρίαση και το 2,6% ερυθροδερμία.

11 Διάγραμμα 3: Ποσοστό εμφάνισης ψωριασικής ονυχίας σε ασθενείς με ψωρίαση Πίνακας 2: Περιγραφικά στατιστικά ηλικίας του ασθενή, ηλικίας εμφάνισης και διάρκειας της νόσου σε έτη στους ψωριασικούς ασθενείς με ονυχία. ΗΛΙΚΙΑ ΗΛΙΚΙΑ ΕΜΦΑΝΙΣ ΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ N Μέση τιμή 53,21 41,58 11,89 Διάμεση τιμή 55,50 43,00 10,00 Ελάχιστη τιμή Μέγιστη τιμή Τυπική απόκλιση 14,956 18,271 11,589 Διάγραμμα 4: Συχνότητα ύπαρξης οικογενειακού ιστορικού ψωρίασης σε ψωριασικούς ασθενείς με ψωριασική ονυχία

12 Διάγραμμα 5: Συχνότητα εμφάνισης αρθραλγίας σε ψωριασικούς ασθενείς με ψωριασική ονυχία Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά ψωριασικής ονυχίας και συχνότητες εμφάνισης των αλλοιώσεων Στους ασθενείς με ψωριασική ονυχία του δείγματός μας, ο μέσος όρος του αριθμού των ονύχων που εμφάνιζαν αλλοιώσεις ήταν 8,92 (St.D.=5,01, Median=8,0), o μέσος όρος του αριθμού των ονύχων στα χέρια που εμφάνιζαν αλλοιώσεις ήταν 5,53 (St.D.=3,2, Median=6,0) και ο μέσος όρος του αριθμού των ονύχων στα πόδια που εμφάνιζαν αλλοιώσεις ήταν 3,63 (St.D.=2,89, Median=2,5). Τέλος, ο μέσος όρος του NAPSI των ασθενών με ψωριασική ονυχία υπολογίστηκε 21,66 (St.D.=17,60, Median=17,5). Πίνακας 3: Περιγραφικά στατιστικά αριθμού ονύχων με αλλοιώσεις, αριθμού ονύχων χεριών με αλλοιώσεις, αριθμού ονύχων ποδιών με αλλοιώσεις, NAPSI. ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΥΧΙΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΥΧΙΩΝ ΧΕΡΙΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΥΧΙΩΝ ΠΟΔΙΩΝ NAPSI N Μέση τιμή 8,92 5,53 3,63 21,66 Διάμεση τιμή 8,00 6,00 2,50 17,50 Ελάχιστη τιμή Μέγιστη τιμή Τυπική απόκλιση 5,010 3,203 2,898 17,607 Η συχνότητα εμφάνισης της κάθε αλλοίωσης, η οποία θεωρήθηκε μία ποιοτική διχότομη μεταβλητή (ναι=εμφανίζεται, όχι=δεν εμφανίζεται), υπολογίστηκε ως εξής:

13 Διάγραμμα 6: Συχνότητα εμφάνισης της κάθε ψωριασικής, ονυχικής αλλοίωσης βοθρία 57,9%, με μέσο όρο αριθμού ονύχων που εμφάνιζαν τη συγκεκριμένη αλλοίωση 1,89 (St.D.=2,51, Median=1,0) Πίνακας 4: Συχνότητα και ποσοστά εμφάνισης βοθρίων (PITTING). Αθροιστικό Συχνότητα Ποσοστό Ισχύον (valid) (cumulative) Ναι 22 57,9 57,9 57,9 Όχι 16 42,1 42,1 100,0 Σύνολο ,0 100,0 λευκονυχία 28,9%, με μέσο όρο αριθμού ονύχων που εμφάνιζαν τη συγκεκριμένη αλλοίωση 0,89 (St.D.=1,60, Median=0,0) Πίνακας 5: Συχνότητα και ποσοστά εμφάνισης λευκονυχίας (LEUKONYCHIA). Αθροιστικό Συχνότητα Ποσοστό Ισχύον (valid) (cumulative) Ναι 11 28,9 28,9 28,9 Όχι 27 71,1 71,1 100,0 Σύνολο ,0 100,0 κόκκινα στίγματα 0%, Πίνακας 6: Συχνότητα και ποσοστά εμφάνισης κόκκινων στιγμάτων (REDSPOTS). Αθροιστικό Συχνότητα Ποσοστό Ισχύον (valid) (cumulative) Όχι ,0 100,0 100,0 τραχυονυχία 42,1%, με μέσο όρο αριθμού ονύχων που εμφάνιζαν τη συγκεκριμένη αλλοίωση 1,55 (St.D.=2,59, Median=0,0)

14 Πίνακας 7: Συχνότητα και ποσοστά εμφάνισης τραχυονυχίας (CRUMBLING). Αθροιστικό Συχνότητα Ποσοστό Ισχύον (valid) (cumulative) Ναι 16 42,1 42,1 42,1 Όχι 22 57,9 57,9 100,0 Σύνολο ,0 100,0 ονυχόλυση 76,3%, με μέσο όρο αριθμού ονύχων που εμφάνιζαν τη συγκεκριμένη αλλοίωση 3,61 (St.D.=3,88, Median=2,0) Πίνακας 8: Συχνότητα και ποσοστά εμφάνισης ονυχόλυσης (ONYCHOLYSIS). Αθροιστικό Συχνότητα Ποσοστό Ισχύον (valid) (cumulative) Ναι 29 76,3 76,3 76,3 Όχι 9 23,7 23,7 100,0 Σύνολο ,0 100,0 αιμορραγίες 28,9%, με μέσο όρο αριθμού ονύχων που εμφάνιζαν τη συγκεκριμένη αλλοίωση 0,50 (St.D.=1,00, Median=0,0) Πίνακας 9: Συχνότητα και ποσοστά εμφάνισης σχισμοειδών αιμορραγιών (HEMORRHAGES). Αθροιστικό Συχνότητα Ποσοστό Ισχύον (valid) (cumulative) Ναι 11 28,9 28,9 28,9 Όχι 27 71,1 71,1 100,0 Σύνολο ,0 100,0 υπερκεράτωση 50%, με μέσο όρο αριθμού ονύχων που εμφάνιζαν τη συγκεκριμένη αλλοίωση 1,71 (St.D.=2,42, Median=0,5) Πίνακας 10: Συχνότητα και ποσοστά εμφάνισης υπονύχιας υπερκεράτωσης (KERATOSIS). Αθροιστικό Συχνότητα Ποσοστό Ισχύον (valid) (cumulative) Ναι 19 50,0 50,0 50,0 Όχι 19 50,0 50,0 100,0 Σύνολο ,0 100,0 και «σταγόνα ελαίου» 78,9%, με μέσο όρο αριθμού ονύχων που εμφάνιζαν τη συγκεκριμένη αλλοίωση 2,76 (St.D.=2,56, Median=2,0).

15 Πίνακας 11: Συχνότητα και ποσοστά εμφάνισης «σταγόνας ελαίου» (OILDROP). Αθροιστικό Συχνότητα Ποσοστό Ισχύον (valid) (cumulative) Ναι 30 78,9 78,9 78,9 Όχι 8 21,1 21,1 100,0 Σύνολο ,0 100,0 Πίνακας 12: Περιγραφικά στατιστικά αριθμού ονύχων σε κάθε αλλοίωση. ΑΡ.ΟΝ ΑΡ.ΟΝ ΑΡ.ΟΝ ΑΡ.ΟΝ ΑΡ.ΟΝ ΑΡ.ΟΝ ΑΡ.ΟΝ ΑΡ.ΟΝ ΒΟΘΡ ΛΕΥΚ ΚΟΚ.ΣΤΙΓ ΤΡΑΧ ΟΝΥΧ ΑΙΜΟΡ ΥΠΕΡΚ ΕΛΑΙΟ N Μέση τιμή 1,89,89,00 1,55 3,61,50 1,71 2,76 Διάμεση τιμή Ελάχιστη τιμή Μέγιστη τιμή Τυπική απόκλιση 1,00,00,00,00 2,00,00,50 2, ,513 1,607,000 2,596 3,887 1,007 2,426 2,562 Διάγραμμα 7: Μέσος όρος και διάμεσος του αριθμού των προσβεβλημένων ονύχων του ασθενή από την κάθε αλλοίωση

16 Διάγραμμα 8: Μέσος όρος και διάμεσος του αριθμού των προσβεβλημένων ονύχων του ασθενή από την κάθε αλλοίωση στα χέρια Διάγραμμα 9: Μέσος όρος και διάμεσος του αριθμού των προσβεβλημένων ονύχων του ασθενή από την κάθε αλλοίωση στα πόδια Συσχετίσεις μεταβλητών Με βάση τα στοιχεία του δείγματός μας (σύνολο ψωριασικών ασθενών) βρέθηκε ότι δεν υπάρχει σχέση μεταξύ της εμφάνισης ψωριασικής ονυχίας και της ύπαρξης ψωριασικής αρθρίτιδας (Chi-Square test, Asymp.Sig.=0,546), όπως και ότι δεν υπάρχει σχέση μεταξύ της εμφάνισης ψωριασικής ονυχίας και της κλινικής μορφής της νόσου (Fisher's Exact Test, Exact.Sig.=0,677).

17 Πίνακας 13: Εφαρμογή του κριτηρίου χ2 για τη διερεύνηση ύπαρξης συσχέτισης μεταξύ της εμφάνισης ψωριασικής ονυχίας και της ύπαρξης ψωριασικής αρθρίτιδας. Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square,365(b) 1,546 Continuity Correction(a),091 1,762 Likelihood Ratio,372 1,542 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Fisher's Exact Test,763,386 Linear-by-Linear Association,359 1,549 N of Valid Cases 57 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,00. Πίνακας 14: Εφαρμογή του κριτηρίου Fisher για τη διερεύνηση ύπαρξης συσχέτισης μεταξύ της εμφάνισης ψωριασικής ονυχίας και της κλινικής μορφής της ψωρίασης. Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square,920(a) 2,631,821 Likelihood Ratio 1,219 2,544,821 Fisher's Exact Test,997,677 Linear-by-Linear Association N of Valid Cases Exact Sig. (1-sided) Point Probability,000(b) 1 1,000 1,000,616, a 3 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,33. b The standardized statistic is,000. Πραγματοποιήθηκε έλεγχος της κανονικότητας των μεταβλητών «ηλικία εμφάνισης της ψωρίασης» (Kolmogorov-Smirnov, Sig.=0,08), «αριθμός προσβεβλημένων ονύχων» (Kolmogorov-Smirnov, Sig.=0,000), «ΝAPSI» (Kolmogorov-Smirnov, Sig.=0,000) και «διάρκεια της δερματικής νόσου» (Kolmogorov-Smirnov, Sig.=0,000). Πίνακας 15: Εφαρμογή κριτηρίων για τον έλεγχο της κανονικότητας της ηλικίας εμφάνισης, του αριθμού των ονύχων, του NAPSI και της διάρκειας της νόσου. Kolmogorov-Smirnov(a) Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. ΗΛΙΚΙΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ,111 57,080,954 57,029 ΑΡΙΘΜ.ΟΝ.,195 57,000,877 57,000 NAPSI,206 57,000,786 57,000 ΔΙΑΡΚΕΙΑ,178 57,000,865 57,000 a Lilliefors Significance Correction Διερευνήθηκε η ύπαρξη συσχέτισης τόσο μεταξύ της ηλικίας εμφάνισης της νόσου και του αριθμού των αλλοιωμένων ονύχων (Spearman srho=0,007, Sig.=0,95), όσο και μεταξύ της ηλικίας εμφάνισης της νόσου και του ΝAPSI (Spearman s rho=0,059, Sig.=0,66), βρέθηκε όμως ότι δεν υπάρχει.

18 Πίνακας 16: Εφαρμογή του κριτηρίου Spearman για τη διερεύνηση ύπαρξης συσχέτισης μεταξύ της ηλικίας εμφάνισης της νόσου και του αριθμού των αλλοιωμένων ονύχων. Spearman's rho ΗΛΙΚΙΑ ΕΜΦΑΝ. ΑΡΙΘΜ.ΟΝ. ΗΛΙΚΙΑ ΑΡΙΘΜ. ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΟΝ. Correlation Coefficient 1,000,007 Sig. (2-tailed).,956 N Correlation Coefficient,007 1,000 Sig. (2-tailed),956. N Πίνακας 17: Εφαρμογή του κριτηρίου Spearman για τη διερεύνηση ύπαρξης συσχέτισης μεταξύ της ηλικίας εμφάνισης της νόσου και του NAPSI. Spearman's rho ΗΛΙΚΙΑ ΕΜΦΑΝ. NAPSI ΗΛΙΚΙΑ ΕΜΦΑΝ. NAPSI Correlation Coefficient 1,000,059 Sig. (2-tailed).,665 N Correlation Coefficient,059 1,000 Sig. (2-tailed),665. N Παράλληλα βρέθηκε ότι υπάρχει μικρή συσχέτιση, η οποία όμως δεν είναι στατιστικά αλλοιωμένων ονύχων (Spearman s rho=0,205, Sig.=0,12), όπως και μεταξύ της διάρκειας της δερματικής νόσου και του ΝAPSI (Spearman s rho=0,117, Sig.=0,38). Πίνακας 18: Εφαρμογή του κριτηρίου Spearman για τη διερεύνηση ύπαρξης συσχέτισης μεταξύ της διάρκειας της νόσου και του αριθμού των αλλοιωμένων ονύχων. Spearman's rho ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΡΙΘΜ.ΟΝ. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΡΙΘΜ.ΟΝ. Correlation Coefficient 1,000,205 Sig. (2-tailed).,127 N Correlation Coefficient,205 1,000 Sig. (2-tailed),127. N Πίνακας 19: Εφαρμογή του κριτηρίου Spearman για τη διερεύνηση ύπαρξης συσχέτισης μεταξύ της διάρκειας της νόσου και του NAPSI. Spearman's rho ΔΙΑΡΚΕΙΑ NAPSI ΔΙΑΡΚΕΙΑ NAPSI Correlation Coefficient 1,000,117 Sig. (2-tailed).,384 N Correlation Coefficient,117 1,000 Sig. (2-tailed),384. N 57 57

19 Τέλος, έγινε προσπάθεια περιγραφής της σχέσης της ψωριασικής ονυχίας με μια σειρά από ανεξάρτητους ποσοτικούς και ποιοτικούς παράγοντες ηλικία, φύλο, ηλικία εμφάνισης της ψωρίασης, ψωριασική αρθρίτιδα, κλινική μορφή της νόσου, οικογενειακό ιστορικό, διάρκεια της νόσου- με τη χρήση του λογαριθμιστικού μοντέλου (Binary logistic), κανένα όμως αποτέλεσμα δεν ήταν στατιστικώς σημαντικό. Συγκρίσεις μεταβλητών μεταξύ ανεξάρτητων ομάδων Με βάση τα στοιχεία του δείγματός μας βρέθηκε ότι δεν υπάρχει στατιστικώς σημαντική διαφορά τόσο στην ηλικία εμφάνισης της ψωρίασης, όσο και στη διάρκεια της δερματικής νόσου μεταξύ αυτών που εμφάνιζαν και αυτών που δεν εμφάνιζαν ψωριασική ονυχία (Τ-test, Sig.=0,74/Mann-Whitney, Sig.=0,558). Πίνακας 20: Εφαρμογή του κριτηρίου Τ-test για τον έλεγχο ύπαρξης στατιστικώς σημαντικής διαφοράς στην ηλικία εμφάνισης της νόσου μεταξύ αυτών που εμφάνιζαν και αυτών που δεν εμφάνιζαν ψωριασική ονυχία. Levene's Test for Equality of Variances F Sig. t df t-test for Equality of Means Sig. (2- tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference ΗΛΙΚΙΑ ΕΜΦΑΝΙ Equal variances assumed Equal variances not assumed Lower Upper Lower Upper Lower Upper Lower Upper Lower,000,992,334 55,740 1,737 5,200,330 34,889,744 1,737 5,268-8,685-8,960 12,158 12,434 Πίνακας 21: Εφαρμογή του κριτηρίου Mann-Whitney για τον έλεγχο ύπαρξης στατιστικώς σημαντικής διαφοράς στη διάρκεια της νόσου μεταξύ αυτών που εμφάνιζαν και αυτών που δεν εμφάνιζαν ψωριασική ονυχία. ΔΙΑΡΚΕΙΑ Mann-Whitney U 326,500 Wilcoxon W 516,500 Z -,586 Asymp. Sig. (2-tailed),558 a Grouping Variable: NAILSPOR Τέλος, υπολογίστηκε ότι δεν υπάρχει στατιστικώς σημαντική διαφορά στο ΝAPSI (Kruskal-Wallis, Sig.=0,151) και στον αριθμό των αλλοιωμένων ονύχων (Kruskal- Wallis, Sig.=0,169) μεταξύ των κλινικών μορφών της νόσου.

20 Πίνακας 22: Εφαρμογή του κριτηρίου Kruskal-Wallis για τον έλεγχο ύπαρξης στατιστικώς σημαντικής διαφοράς στο NAPSI μεταξύ των κλινικών μορφών της ψωρίασης. NAPSI Chi-Square 3,785 df 2 Asymp. Sig.,151 a Kruskal Wallis Test b Grouping Variable: SPTYPE Πίνακας 23: Εφαρμογή του κριτηρίου Kruskal-Wallis για τον έλεγχο ύπαρξης στατιστικώς σημαντικής διαφοράς στον αριθμό των αλλοιωμένων ονύχων μεταξύ των κλινικών μορφών της ψωρίασης. ΑΡΙΘΜ.ΟΝ. Chi-Square 3,555 df 2 Asymp. Sig.,169 a Kruskal Wallis Test b Grouping Variable: SPTYPE ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σύμφωνα με τις αναφορές στη διεθνή βιβλιογραφία, το εμφάνισης αλλοιώσεων των ονύχων στους ψωριασικούς ασθενείς ποικίλλει. Η ερευνητική μας ομάδα υπολόγισε ότι το των ψωριασικών ασθενών που παρουσιάζει αλλοιώσεις στα νύχια είναι περίπου 67%. Η πλειοψηφία των ερευνητών αναφέρει ή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι το 75-83% των ψωριασικών ασθενών εμφανίζει αλλοιώσεις στους όνυχες(5-9), ενώ κάποιοι(1-3,10) υποστηρίζουν ότι το αυτό κυμαίνεται μεταξύ 10% και 55%. Επιπρόσθετα υπάρχουν μελέτες που τεκμηριώνουν ότι το 80-90% των ασθενών με ψωρίαση θα εμφανίσει σε κάποια στιγμή της ζωής του ψωριασική ονυχία(3,11). Τέλος, το εμφάνισης ψωρίασης των ονύχων σε ασθενείς χωρίς καμία απολύτως συμμετοχή του δέρματος και των αρθρώσεων υπολογίζεται στο 1-5%(8,10), ενώ το αυτό αγγίζει το 83-91% σε ασθενείς που έχουν προσβληθεί από ψωριασική αρθρίτιδα(6,8,12). Οι συνηθέστερες αλλοιώσεις που παρατηρούνται στους όνυχες των ψωριασικών ασθενών είναι τα βοθρία, η λευκονυχία, τα κόκκινα στίγματα, η υπερκεράτωση, η ονυχόλυση, η «σταγόνα ελαίου», η τραχειονυχία και η σχισμοειδής αιμορραγία. Όσον αφορά στη συχνότερα εμφανιζόμενη αλλοίωση, είναι γεγονός ότι οι γνώμες παγκοσμίως δε συγκλίνουν. Εμείς καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι οι τρεις συχνότερα εμφανιζόμενες αλλοιώσεις είναι η «σταγόνα ελαίου», η ονυχόλυση και τα βοθρία, με συχνότητα εμφάνισης 78,9%, 76,3% και 57,9% αντίστοιχα, ενώ ακολουθούν η υπερκεράτωση (50%), το τραχυονυχία (42,1%), η λευκονυχία και η σχισμοειδής αιμορραγία (28,9%) και τέλος τα κόκκινα στίγματα (0%). Ορισμένοι υποστηρίζουν ότι η δημοφιλέστερη αλλοίωση είναι τα βοθρία(6,9,13). Υπάρχει ερευνητής που καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η ονυχόλυση είναι η κυρίαρχη αλλοίωση των ονύχων στους ψωριασικούς ασθενείς(10), ενώ υπάρχουν αναφορές ότι η αλλοίωση με το υψηλότερο εμφάνισης είναι η υπερκεράτωση(3,7). Τέλος, τα βοθρία και η «σταγόνα ελαίου», στην ίδια περίπου συχνότητα με την ονυχόλυση, παρουσιάζονται ως οι συχνότερες αλλοιώσεις των ονύχων στα παιδιά με ψωρίαση και στους ασθενείς με ψωριασική ονυχία(5,12).

21 Η ερευνητική μας ομάδα προσπάθησε να προσδιορίσει αν υπάρχει σχέση μεταξύ της ύπαρξης ψωριασικής ονυχίας και της κλινικής μορφής της νόσου, αποδείχθηκε όμως ότι δεν υπάρχει, γεγονός που συμφωνεί και με το συμπέρασμα του Soy et al(8). Επίσης, αποδείχθηκε ότι δεν υπάρχει στατιστικώς σημαντική διαφορά τόσο στον αριθμό των αλλοιωμένων ονύχων, όσο και στο NAPSI score μεταξύ των κλινικών μορφών της νόσου. Επιπρόσθετα, βρέθηκε ότι δεν υπάρχει σχέση μεταξύ ύπαρξης ψωριασικής ονυχίας και ψωριασικής αρθρίτιδας σε ασθενείς με δερματική νόσο, παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς με αθραλγία εμφανίζουν σε μεγαλύτερο ψωριασική ονυχία (72,2%) σε σχέση με αυτούς που δεν εμφανίζουν αρθραλγία (64,1%). Η τελευταία αυτή παρατήρηση συμφωνεί με την πλειοψηφία των ερευνητών που έχει αποδείξει ότι ψωριασικοί ασθενείς με αρθρίτιδα(6-9,12) εμφανίζουν σε υψηλότερα ποσοστά αλλοιώσεις των ονύχων σε σχέση με αυτούς που δεν έχουν συμμετοχή από τις αρθρώσεις. Στην παρούσα έρευνα ελέγθηκε η ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ της ηλικίας εμφάνισης της ψωρίασης, όπως και της διάρκειας της νόσου, και της σοβαρότητας της ψωριασικής ονυχίας εκφραζόμενης από το NAPSI score. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των παραπάνω μεταβλητών. Στη βιβλιογραφία, εκτός από την κλίμακα NAPSI, ανευρίσκονται και ορισμένες άλλες κλίμακες υπολογισμού της ψωριασικής ονυχίας, οι οποίες δε χρησιμοποιούνται ευρέως στις κλινικές δοκιμές, αλλά αξίζει να αναφερθούν. 1) Η κλίμακα του Baran(14) είναι μια σχετικά χρονοβόρα(4), ποσοτική κλίμακα υπολογισμού της ψωριασικής ονυχίας που δεν έχει αξιολογηθεί η αξιοπιστία τόσο μεταξύ παρατηρητών όσο και αξιολογητών της. Σύμφωνα με αυτήν αξιολογούνται τα βοθρία, οι γραμμές του Beau, η υπερκεράτωση και η ονυχόλυση σε μία κλίμακα από το 1 μέχρι το 3, λαμβάνοντας υπόψη τον αριθμό των βοθρίων και των γραμμών του Beau, το πάχος της υπερκεράτωσης υπολογιζόμενο από calliper και το της επιφάνειας της ονυχιαίας πλάκας που καταλαμβάνεται από την ονυχόλυση. 2) Η mnapsi (modified target NAPSI) κλίμακα που χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της βαθμολογίας ένος «όνυχα-στόχου» με βάση μια ποιοτική διαβάθμιση που εφαρμόζεται για ορισμένες από τις 8 παραμέτρους της κλίμακας NAPSI (0=none, 1=mild, 2=moderate, 3=severe)(15). Η κλίμακα mnapsi μελετήθηκε και αποδείχθηκε ότι διαθέτει άριστη αξιοπιστία τόσο μεταξύ παρατηρητών όσο και αξιολογητών, και καλή σχεδιαστική εγκυρότητα (construct validity)(16). 3) Τέλος, η κλίμακα του Cannavo(4) είναι μία πρακτική, ταχεία αλλά ποιοτική κλίμακα υπολογισμού της ψωριασικής ονυχίας, που δεν έχει αξιολογηθεί για την αξιοπιστία τόσο μεταξύ παρατηρητών όσο και αξιολογητών της. Σε αυτήν την κλίμακα λαμβάνονται υπόψη τα βοθρία, η τραχυονυχία, η «σταγόνα ελαίου», η ονυχόλυση και η υπερκεράτωση και φαίνεται ότι τα αποτελέσματα που προκύπτουν από την εφαρμογή της κλίμακας NAPSI συμφωνούν με αυτά που προκύπτουν από την εφαρμογή της κλίμακας του Cannavo(4). Στην παρούσα έρευνα διαπιστώθηκε ότι δεν υπάρχει συσχέτιση της ηλικίας εμφάνισης της ψωρίασης και του αριθμού των αλλοιωμένων ονύχων, ενώ υπάρχει μικρή συσχέτιση, η οποία όμως δεν είναι στατιστικώς σημαντική, μεταξύ της διάρκειας της ψωρίασης και του αριθμού των αλλοιωμένων ονύχων. Παράλληλα, υπολογίστηκε ότι δεν υπάρχει στατιστικώς σημαντική διαφορά στη διάρκεια της νόσου μεταξύ των ασθενών που εμφανίζουν και όχι ψωριασική ονυχία. Τα αποτελέσματα συμφωνούν με αυτά του Salomon et al(7), βάσει των οποίων η διάρκεια της ψωρίασης των ασθενών με αλλοιώσεις στους όνυχες είναι μεγαλύτερη από αυτήν των ασθενών χωρίς αλλοιώσεις, η διαφορά αυτή όμως δεν είναι

22 στατιστικώς σημαντική. Αντιθέτως, δε συμβαδίζουν με το συμπέρασμα του Jong et al(9), ότι υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ της διάρκειας της ψωρίασης και της ψωριασικής ονυχίας. Τέλος, καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι η εμφάνιση ψωριασικής ονυχίας δεν έχει σχέση με την ηλικία ή το φύλο του ασθενή, αποτελέσματα που συμφωνούν με την υπάρχουσα βιβλιογραφία(7,9). Πιθανοί περιορισμοί της παρούσας έρευνας είναι 1) η μη διενέργεια ορισμένης δοκιμασίας για τη διάγνωση υποκείμενης ονυχομυκητίασης και αποκλεισμού των ασθενών αυτών από τη μελέτη, 2) το γεγονός ότι τα στοιχεία για την ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού ψωρίασης και ψωριασικής αρθρίτιδας προέκυψαν από προσωπική δήλωση του ασθενή (ερωτηματολόγιο) και 3) το συμπέρασμα που αφορά στη σχέση της διάρκειας της νόσου και της εμφάνισης ψωριασικής ονυχίας πιθανό να ήταν διαφορετικό, αν το μέγεθος του δείγματος ήταν μεγαλύτερο. Συμπερασματικά, η ψωριασική ονυχία εμφανίζεται στο 67% των ασθενών με δερματική νόσο, ενώ οι συχνότερα εμφανιζόμενες αλλοιώσεις είναι η «σταγόνα ελαίου», η ονυχόλυση και τα βοθρία. Επιπρόσθετα, φαίνεται ότι η ψωριασική ονυχία δε σχετίζεται και δεν εξαρτάται από παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο, το οικογενειακό ιστορικό της νόσου, η ύπαρξη αρθρίτιδας, η ηλικία εμφάνισης της ψωρίασης, η διάρκεια και η κλινική μορφή της νόσου. Συνεπώς φαίνεται ότι δρα ως ένας ανεξάρτητος παράγοντας και περαιτέρω έρευνα απαιτείται ώστε να καθοριστούν οι παράγοντες που επηρεάζουν την εμφάνισή της και το είδος των αλλοιώσεων.

23 References 1. Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB, Murphy F, Muhn CY. Psoriasis of the nail: anatomy, pathology, clinical presentation, and a review of the literature on therapy. J Am Acad Dermatol 2007; 57: Rich P, Scher RK. Nail Psoriasis Severity Index: a useful tool for evaluation of nail psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003; 49: Aktan S, Ilknur T, Akin C, Ozkan S. Interobserver reliability of the Nail Psoriasis Severity Index. Clin Exp Dermatol 2007; 32: Kacar N, Ergin S, Erdogan BS. The comparison of Nail Psoriasis Severity Index with a less time-consuming qualitative system. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: Al-Mutairi N, Manchanda Y, Nour-Eldin O. Nail changes in childhood psoriasis: a study from Kuwait. Pediatr Dermatol 2007; 24: Rich P, Griffiths CE, Reich K, Nestle FO, Scher RK, Li S, Xu S, Hsu MC, Guzzo C. Baseline nail disease in patients with moderate to severe psoriasis and response to treatment with infliximab during 1 year. J Am Acad Dermatol 2008; 58: Salomon J, Szepietowski JC, Proniewicz A. Psoriatic nails: a prospective clinical study. J Cutan Med Surg 2003; 7: Soy M, Karaca N, Umit EU, Bes C, Piskin S. Joint and nail involvement in Turkish patients with psoriatic arthritis. Rheumatol Int 2008; 29: de Jong EM, Seegers BA, Gulinck MK, Boezeman JB, van de Kerkhof PC. Psoriasis of the nails associated with disability in a large number of patients: results of a recent interview with 1,728 patients. Dermatology 1996; 193: Grover C, Reddy BS, Uma CK. Diagnosis of nail psoriasis: importance of biopsy and histopathology. Br J Dermatol 2005; 153: de BD. Management of psoriatic nail disease. Semin Cutan Med Surg 2009; 28:

24 12. Williamson L, Dalbeth N, Dockerty JL, Gee BC, Weatherall R, Wordsworth BP. Extended report: nail disease in psoriatic arthritis--clinically important, potentially treatable and often overlooked. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: Kaur I, Saraswat A, Kumar B. Nail changes in psoriasis: a study of 167 patients. Int J Dermatol 2001; 40: Baran RL. A nail psoriasis severity index. Br J Dermatol 2004; 150: Parrish CA, Sobera JO, Elewski BE. Modification of the Nail Psoriasis Severity Index. J Am Acad Dermatol 2005; 53: Cassell SE, Bieber JD, Rich P, Tutuncu ZN, Lee SJ, Kalunian KC, Wu CW, Kavanaugh A. The modified Nail Psoriasis Severity Index: validation of an instrument to assess psoriatic nail involvement in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol 2007; 34: