ANAMNEZA, STATUS IN REZULTATI PREDHODNIH TESTIRANJ

Transcript

1 KLINIČNA POT ZA TESTIRANJE PRED VSTAVITVIJO BAKLOFENSKE ČRPALKE Napotni zdravnik: Nalepka s pacientovimi podatki Napotna diagnoza: ANAMNEZA, STATUS IN REZULTATI PREDHODNIH TESTIRANJ 1. OSNOVNA BOLEZEN in stopnja prizadetosti (izpolni): Poškodba hrbtenjače ASIA: A B C D Multipla skleroza Kurtzke EDSS: Poškodba možganov RLA lestvica: Možganska kap Cerebralna paraliza Oblika: tetrapareza dipareza hemipareza GMFCS: I II III IV V MACS: I II III IV V Distonija BADS Drugo: 2. KLINIČNI PREGLED (datum, odgovorni zdravnik): 3. PREISKAVE IN MERITVE Opravil: TT: kg TV: cm Rtg hrbtenice v ap projekciji Rtg hrbtenice v stranski projekciji 4. OCENA SPASTIČNOSTI po modificirani Ashworthovi lestvici (MAS) Datum ocenjevanja /ocenjevalec: LEVO Mišica/mm. skupina DESNO MAS Opis posamezne stopnje add. kolka Ni zvišanega mišičnega tonusa; abd. kolka Blago zvišan tonus; začetni upor in ekst. kolena sprostitev ali minimalni upor, fleks. kolena ki se pojavi na koncu giba; m. gastrocnemius Blago zvišan tonus; začetni upor, m. soleus ki mu sledi upor skozi polovico obsega m. tibialis ant pasivnega giba; m. biceps Bolj zvišan tonus skozi večji del obsega m. triceps giba; prizadeti del je mogoče gibati palm. fleks. roke brez težav; dorz. fleks. roke Pomembno zvišan tonus, pasivni gib je otežen 4 Prizadeti del je rigiden

2 5. OCENA TONUSA ADDUKTORJEV Ocena tonusa adduktorjev 0 Tonus ni zvišan 1 Tonus je zvišan, ena oseba zlahka abducira kolke do 45 2 Ena oseba abducira kolke do 45 z majhnim naporom 3 Ena oseba abducira kolke do 45 z zmernim naporom 4 Za abdukcijo kolkov do 45 sta potrebni dve osebi 6. OCENA KLONUSA in KRČEV Pogostnost krčev Klonus 0 Ni krčev 1 Ni klonusa 1 Redki krči (eden ali manj na dan) 2 Manj kot 5 kontrakcij 2 Posamični krči (eden do 5 na dan) 3 5 ali več kontrakcij 3 Pogostejši krči (od 5 do 10 na dan) 4 Zelo pogosti krči (10 ali več na dan) ali stalni krči Opombe: 7. OCENA MIŠIČNE MOČI: Opravil: 8. OCENA GIBLJIVOSTI SKLEPOV Opravil: 9. OCENA BOLEČINE, povezane s spastičnostjo (po VAS): 10. OCENA NEUGODJA, povezanega s spastičnostjo (po VAS): 11. BORGOVA LESTVICA: Opravil: 12. TRENUTNA MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA (vpiši) Zdravilo in doza: Stranski učinki, če so prisotni: Opornice in/ali drugi pripomočki (vpiši): 13. FUNKCIJSKI STATUS FIM Opravil: PEDI Opravil: COPM Opravil: 14. TERAPEVTSKI CILJI (izpolni) Znižanje spastičnosti Zmanjšanje števila krčev Zmanjšanje bolečine povezane s spatičnostjo Lajšanje nege Izboljšanje funkcije (presedanje, gibanje - opiši): Drugo:

3 15. PRISOTNOST DEJAVNIKOV TVEGANJA za zaplete pri/po aplikaciji baklofena ali za poseg v splošni anasteziji (izpolni): Nezmožnost sodelovanja pacienta in Motena ledvična funkcija skrbnikov Huda deformacija hrbtenice Alergija/preobčutljivost na baklofen Druge pridružene bolezni: Druge alergije: NE DA (opiši): Prisotnost akutne okužbe: Okužba z MRSA, ESBL, VRE (obkroži) Motnje imunskega sistema Epilepsija Psihotična stanja v anamnezi KOPB Zloraba alkohola ali narkotikov Nosečnost in dojenje Avtonomna disrefleksija v anamnezi Drugi implantirani sistemi Druga zdravila, ki jih jemlje bolnik: Predhodni posegi v splošni anasteziji: 16. SPREMLJANJE PARAMETROV PRED TESTOM: RR: mm Hg Saturacija s kisikom: % Opravil: Opravil: 17. DOZA BAKLOFENA IN NAČIN APLIKACIJE MED TESTOM (protokol) (1ml ampule Lioresal Intrathecal 50ug/ml): enkratni bolus preko igle: 50ug 75ug 100ug fiziološka raztopina večkratni bolus preko katetra: začetni bolus doziranje preko katetra in izventelesne črpalke: 1. naslednji bolus 2. naslednji bolus začetna doza: Odločitev o načinu in dozi (podpis): dvig doze: 1-2ug/h na 2-4 ure do zaželenega stanja 18. PODPISAN PRISTANEK BOLNIKA / ZAKONITEGA ZASTOPNIKA (obrazec v prilogi) DA (DATUM): NE POTEK TESTIRANJA 19. APLIKACIJA BAKLOFENA PREKO IGLE Datum in ura: Zdravnik: 20. VSTAVITEV KATETRA Datum in ura: Zdravnik: 21. PRIPRAVA ČRPALKE Datum in ura: Zdravnik:

4 22. NADZOR IN OPAŽANJA PO VSTAVITVI KATETRA ležanje 2 uri: od: do: i.v. kanal / FR: post-punkcijski glavobol ledvena bolečina potreben analgetik NSAR Tramadol Drugo: Doza: Iztekanje likvorja Klican zdravnik v pripravljenosti 23. SPREMLJANJE OPOZORILNIH ZNAKOV ZA PREDOZIRANJE BAKLOFENA Pretirano slinjenje Vrtoglavica _ Pretirana mišična šibkost Zmedenost _ Bruhanje Zaspanost _ Slabost Depresija dihanja Opravil: 24. OPIS EV. ZAPLETOV IN INTERVENCIJ Datum: Podpis:

5 OCENA SPASTIČNOSTI, ŠTEVILA SPAZMOV, KLONUSA, BOLEČINE, FUNKCIJSKEGA STANJA Datum testa: Čas prve aplikacije: Doza baklofena (označi): 25μg 50μg 75μg 100μg FR Položaj med testiranjem: sedeči položaj ležeči položaj Čas (h) glede na aplikacijo bolusa Pred aplikacijo 2 uri po aplikaciji 4 ure po aplikaciji 6 ur po aplikaciji Ocena spastičnosti LEVO/DESNO LEVO/DESNO LEVO/DESNO LEVO/DESNO adduktorji kolka abduktorji kolka ekstenzorji kolena fleksorji kolena m. gastrocnemius m. soleus m. tibialis ant m. biceps m. triceps palmarni fleks. roke dorzalni fleks. roke Tonus aduktorjev Spazmi vpisovanje števila v dnevnik Klonus Mišična moč (0-5) Vpiši opazovano mišično skupino/mišico: Bolečina (VAS 1-100) Ocena neugodja Ocena napora (Borg) RR Saturacija s kisikom Test»Vstani in pojdi«(s) Hoja 10m (s) Potrebna pomoč da ne da ne da ne da ne Vrsta pomoči Presedanje (s) Ocena nege skrbnika Oceno opravil

6 OCENA SPASTIČNOSTI, ŠTEVILA SPAZMOV, KLONUSA, BOLEČINE, FUNKCIJSKEGA STANJA Datum testa: Čas prve aplikacije: Doza baklofena (označi): 25μg 50μg 75μg 100μg FR Položaj med testiranjem: sedeči položaj ležeči položaj Čas (h) glede na aplikacijo bolusa Pred aplikacijo 2 uri po aplikaciji 4 ure po aplikaciji 6 ur po aplikaciji Ocena spastičnosti LEVO/DESNO LEVO/DESNO LEVO/DESNO LEVO/DESNO adduktorji kolka abduktorji kolka ekstenzorji kolena fleksorji kolena m. gastrocnemius m. soleus m. tibialis ant m. biceps m. triceps palmarni fleks. roke dorzalni fleks. roke Tonus aduktorjev Spazmi vpisovanje števila v dnevnik Klonus Mišična moč (0-5) Vpiši opazovano mišično skupino/mišico: Bolečina (VAS 1-100) Ocena neugodja Ocena napora (Borg) RR Saturacija s kisikom Test»Vstani in pojdi«(s) Hoja 10m (s) Potrebna pomoč da ne da ne da ne da ne Vrsta pomoči Presedanje (s) Ocena nege skrbnika Oceno opravil

7 25. KRATKO ZAKLJUČNO POROČILO O OPRAVLJENEM TESTU (potek testa, komentar rezultatov, doseganje terapevtskih ciljev): Pacient-ka je glede na rezultate opravljenega testa PRIMEREN/primerna kandidat-ka za implantacijo baklofenske črpalke NI primeren/primerna kandidat-ka za implantacijo baklofenske črpalke Kje živi pacient-ka? doma sam-a doma s partner-jem/ko doma s starši v domu starejših občanov drugo: Kdo je odgovorna /pooblaščena kontaktna oseba: Naslov: telefon: Ali je potrebna dodatna ocena socialnih razmer: DA NE Ali je potrebna dodatna psihološka ocena/posvet: DA NE Pacient-ka se STRINJA z implantacijo baklofenske črpalke se NE strinja z implantacijo baklofenske črpalke Pacientov/pacientkin skrbnik /starši se STRINJAJO z implantacijo baklofenske črpalke se NE strinjajo z implantacijo baklofenske črpalke Podpis odgovornega zdravnika: Datum sestanka konzilija za zdravljenje spastičnosti: Pacient-ka je glede na rezultate opravljenega testa PRIMEREN/primerna NI primeren/primerna kandidat za implantacijo baklofenske črpalke Priimek in ime ter podpis članov konzilija:

8 KIRURG OBVEŠČEN O KANDIDATU ZA POSEG: TEL. / E-POŠTA / USTNO DATUM: PREDVIDENI TERMIN OPERACIJE: 26. POTREBNE PREISKAVE PRED OPERACIJO: NAROČENA: RTG T H, L-S H in p/c EKG Hemogram in CRP 16-kanalna biokemija INR in PČ 1x bris za MRSA na koži, žrelu, nos. sluznici 1x bris rektuma za ESBL in VRE 1x preiskava urina po Sanfordu OPRAVLJENA: 27. PREDOPERATIVNA PRIPRAVA konzultacija infektologa napoten na internistični pregled napoten v anesteziološko ambulanto prejme napotnico/datum prejme napotnico/datum 28. POSTOPEK V ZVEZI S SPREJEMOM PRED OPERACIJO Bolnik bo: sprejet na URI-SOČA in premeščen v KC Ljubljana sprejet neposredno na KC Ljubljana prejme napotnico prejme navodila za sprejem bolniku je bil pojasnjen postopek implantacije in zdravljenja bolnik ali skrbnik je podpisal privolitev za poseg Datum: Odgovorni zdravnik: