ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Transcript

1 ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Χριστίνα Τεσσερομμάτη Αναπ. Καθηγήτρια Φαρμακολογίας

2

3

4

5 Σχηματική παρασταση αυτονόμου νευρικού συστήματος

6

7 Νευρομεταβιβαστές Ακετυλοχολίνη Τόπος δράσης Τελικές κινητικές πλάκες γραμμωτών μυών, Συνάψεις παρασυμπαθητικού μεταγαγγλιακά (Μ1,Μ2,Μ3), Ιδρωτοποιοί αδένες, Προγαγγλιακές συνάψεις όλοκλήρου του αυτονόμου Νοραδρεναλίνη Συνάψεις συμπαθητικού Ντοπαμίνη ΚΝΣ, (βασικά γάγγλια, μεταιχμιακό σύστημα, υποθάλαμο) Αδρεναλίνη Σεροτονίνη GABA Γλουταμικό οξύ ΚΝΣ, καρδιά, αγγεία, βρόγχοι ΚΝΣ, γαστρεντερικός σωλήνας ΚΝΣ(ανασταλτικός νευρομεταβιβαστής) ΚΝΣ (διεγερτικός νευρομεταβιβαστής)

8

9

10 Παρασυμπαθητικό ελέγχει λειτουργίες ΓΕΣ Οφθαλμού Μυϊκής κινητικής πλάκας Καρδιά-βραδυκαρδία

11

12

13

14 Απελευθέρωση νευρομεταβιβαστή Όταν το νευρικό κύτταρο βρίσκεται σε διέγερση τότε ιόντα Να+ εισέρχονται στο κυτταρόπλασμα μέσω της κυτταρικής μεμβράνης ενώ εξέρχονται ιόντα Κ+. Τα ιόντα Να+ συμπαρασύρουν στο εσωτερικό του κυττάρου και ιόντα ασβεστίου (Ca++). Παρουσία Ca++ τα κυστίδια απελευθερώνουν την Ach στη συναπτική σχισμή. Στη συνέχεια τα μόρια Ach συνδέονται με τους χολινεργικούς υποδοχείς και τους οποίους και ενεργοποιούν. παρασυμπαθητική δράση. Η δράση της Ach μέσα στη συναπτική σχισμή είναι πολύ σύντομη διότι διασπάται από την ακετυλοχολινοεστεράση σε οξεικό οξύ και μόρια χολίνης τα οποία δύνανται να ξαναπρoσληφθούν από το προσυναπτικό κύτταρο και να χρησιμοποιηθούν πάλι για σύνθεση νέας Ach. Εκτός από την χολινοεστεράση που βρίσκεται στο συναπτικό χάσμα και είναι η ιστική ή αληθής χολινεστεράση

15

16

17 Δράσεις Ακετυλοχολίνης Επιβραδύνει την καρδιακή και αναπνευστική λειτουργία(μ2) Προκαλεί μύση ελάττωση του εύρους της κόρης και ενδοφθαλμιας πίεσης. Ενίσχυση της κινητικότητας του γαστρεντερικού σωλήνα(μ3) Προκαλεί έπειξη προς αφόδευση και κένωση της ουροδόχου κύστης.

18

19

20 Σύναψη Ach 1.Σύνθεση χολίνη+acetylcoa 2.Αποθήκευση σε κυστίδια 3. Απελευθέρωση συναπτική σχισμή. 4.Δράση στους υποδοχείς 5.Διάσπαση από AchE 6.Eπαναπρόσληψη χολίνης

21 χολίνη ακετυλοχολίνη

22

23 Χολινεργικοί υποδοχείς Οι υποδοχείς τόσο στο χολινεργικό σύστημα όσο και οπουδήποτε αλλού διακρίνονται σε διάφορες ομάδες ανάλογα με την απάντηση που προκαλούν από τον αντίστοιχο μεταβιβαστή ή άλλης ουσίας με αγωνιστική δράση. Η αρχιτεκτονική δομή των χολινεργικών υποδοχέων των μεταγαγγλιακών ινών και των εκτελεστικών οργάνων διαφέρει και σ αυτό οφείλεται η εκλεκτικότητα ορισμένων φαρμάκων με αυτούς. Νικοτινικοί υποδοχείς (Ν). Τόσο στο παρασυμπαθητικό όσο και στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα οι υποδοχείς των μεταγαγγλιακών κυττάρων (όπως η τελική κινητική πλάκα των γραμμωτών μυών) που ανταποκρίνονται στη δράση, της νικοτίνης αναγνωρίζονται ως νικοτινικοί. Νικοτινικοί υποδοχείς είναι οι υποδοχείς των γαγγλίων του αυτονόμου, της τελικής κινητικής πλάκας των γραμμωτών μυών και ορισμένων σχηματισμών του νωτιαίου μυελού. Ανταγωνιστικές ουσίες της ακετυλοχολίνης στους νικοτινικούς υποδοχείς πχ γάγγλια αυτονόμου (και συμπαθητικού και παρασυμπαθητικού ) είναι τα γαγγλιοπληγικά με κύριο εκπρόσωπο το εξαμεθώνιο. Ανταγωνιστές της ακετυλοχολίνης στην τελική κινητική πλάκα είναι τα μυοπληγικά με εκπροσώπους το κουράριο και τη σουκινυλοχολίνη.

24 Μουσκαρινικοί υποδοχείς(μ). Οι υποδοχείς των κυττάρων των οργάνων στόχων του παρασυμπαθητικού όπως των λείων μυϊκών ινών ή των αδένων δεν δύναται να διεγερθούν από την νικοτίνη, αλλά από την μουσκαρίνη ουσία που προέρχεται από ένα είδος μανιταριών, την Amanita muscaria και γι αυτό λέγονται και μουσκαρινικοί υποδοχείς. Ανταγωνιστικές ουσίες της ακετυλοχολίνης στους μουσκαρινικούς υποδοχείς πχ εκτελεστικά όργανα είναι τα αντιμουσκαρινικά με κύριο εκπρόσωπο την ατροπίνη. Αmanita muscaria

25

26

27 VPHY8300/Spring 04 Muscarinic effects of acetylcholine Lungs Acetylcholine increases bronchial secretions and constricts the sphincter muscles of air passages Βρογχόσπασμός αύξηση εκκρίσεων Dyspnea, pneumonia

28 H εικόνα η οσμή και η γεύση της τροφής προκαλούν αύξηση της έκκρισης σιάλου και διέγερση του παρασυμπαθητικού προς απελευθέρωση ακετυλοχολίνης

29 Muscarinic effects of acetylcholine GI tract Acetylcholine increases glandular secretions and constricts the smooth muscles of the GI tract but relaxes sphincters VPHY8300/Spring 04 Vomiting, diarrhea, dehydration, Εμετός, διάρροια, αφυδάτωση σιαλόρροια, σπασμός των ΛΜΙ στο ΓΕΣ salivation, cramps

30 Eye Muscarinic effects of acetylcholine Acetylcholine increases tears and constricts the sphincter muscle of iris VPHY8300/Spring 04 Lacrimation and miosis Δακρύρροια και μύση ελάττωση ενδοφθάλμιας πίεσης

31 Nicotinic effects of acetylcholine Ganglia Acetylcholine is a universal neurotransmitter in all ganglia and therefore increases tone and activity Generalized hyperactivity, tremors Γενικευμένη υπερδραστηριότητα στα γάγγλια-τρόμος

32 Αμεσα χολινεργικά Διακρίνονται ανάλογα με την χημική τους δομή σε: I Αγωνιστές των μουσκαρινικών υποδοχέων -Εστέρες της χολίνης (μεταχολίνη, καρβαχόλη, βητανεχόλη, πιλοκαρπίνη) -Αλκαλοειδή (μουσκαρίνη,)-δεν χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη.φάρμακα (άμεσα παρασυμπαθομιμητικά) Ενδείξεις Μετεγχειρητική ατονία εντέρου και ουροδόχου κύστης Πριν από την έναρξη ακτινοβολίας κεφαλής για διατήρηση λειτουργικότητας των παρωτίδων Γλαύκωμα (μέσω μύση της κόρης βελτιώνεται η παροχέτευση του υδατοϋδούς υγρού και ελαττώνεται η ενδοφθάλμια πίεση)

33 Δράσεις Διέγερση των υποδοχέων ακετυλοχολίνης Ενίσχυση της δράσης του παρασυμπαθητικού. Ανεπιθύμητες ενέργειες Σιαλόρροια Διάρροια, εμετός, ναυτία Βρογχοσυστολή Βραδυκαρδία Αγγειοδιαστολή των αγγείων του δέρματος

34

35

36 Αντενδείξεις παρασυμπαθομιμητικών Βραδυκαρδία, υπόταση, καρδιακή ανεπάρκεια Βρογχικό άσθμα (ενίσχυση σπασμού των βρόγχων ακόμη και με χορήγηση σε μορφή κολλυρίου περιέχοντος παρασυμπαθομιμητικά) Υπερθυρεοειδισμός (μπορεί να οδηγήσει σε κοιλιακή μαρμαρυγή) Γαστρικόν έλκος Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των άμεσων παρασυμπαθομιμητικών ανατάσσονται με ατροπίνη Τα άμεσα παρασυμπαθομιμητικά έχουν παρόμοια χημική δομή με την ακετυλοχολίνη συνδέονται με τους χολινεργικούς υποδοχείς και μιμούνται τη δράση της.

37

38 Ocular effects Pilocarpine Muscarinic receptor agonist Miosis-Pupillary constriction Ακτιωτός μυς Ζίννειος ζώνη Atropine Muscrinic recep. antagonist Pupillary dilatation 38

39

40

41

42

43 Ενεργοποίηση των μουσκαρινικών υποδοχέων από χολινεργικούς (μουσκαρινικούς ) αγωνιστές, ή από αναστολείς της χολινεστεράσης οδηγεί σε συστολή του ακτινωτού μυός και του σφιγκτήρα της κόρης. Η συστολή του σφιγκτήρα της κόρης προκαλεί μύση (1). Αποτέλεσμα της συστολής του ακτινωτού μυός (2) είναι, χάλαση της Ζιννείου ζώνης, κύρτωση του φακού, προσαρμογή και επιπέδωση του προσθίου θαλάμου. Επιπλέον ο σκληραίος πτερνιστήρ (έσω τοίχωμα του προσθίου θαλάμου) διατείνει τον διηθητικό ηθμό στη γωνία του θαλάμου καθώς και τον σωλήνα του Schlemm και έτσι διευκολύνεται η παροχέτευση του υδατοειδούς υγρού και ελαττώνεται η ενδοφθάλμια πίεση και βελτιώνεται η εικόνα του γλαυκώματος.

44 Αλκαλοειδή δρώντα άμεσα Πιλοκαρπίνη από τον Πιλόκαρπο - (Pilocarpus pennatifolius φάρμακα Eίδος υποδοχέα Υδρόλυση από χολινεστεράση Οδός χορήγησης χρήσεις Mουσκαρίνη Μουσκαρινικος οχι οχι οχι Nικοτίνη νικοτινικός οχι από το στόμα διαδερμικά Προγραμμα διακοπής καπνίσματος Πιλοκαρπίνη Μουσκαρινικος> νικοτινικός οχι Τοπικά στον οφθαλμό από το στόμα Γλαύκωμα ξηροστομία 44

45

46

47 σύδρομο Sjoegren Ξηροστομία Ξηροφθαλμία

48 Φάρμακα Χρήσεις Δράση φυσοστιγμίνη γλαύκωμα Αυξάνει δράση Ach Νεοστιγμίνη Πυριδοστιγμίνη Εδροφώνιο Μυασθένια, και ανατάσσουν νευρομυϊκό αποκλεισμό Αυξάνουν δράση Ach Αυξάνουν δυνατότητα έκτασης μυών

49 49

50

51

52 Δράση άμεσων χολινεργικών Όργανα στόχοι Οφθαλμός σφιγκτήρας ίριδας φθαλμός ακτινωτός μ υς Καρδιά Φλεβόκομβος Κόλποι Κολποκοιλιακός κόμβος Κοιλίες Αγγεία Αρτηρίες Φλέβες Πνεύμονες Λείοι Μύες βρόγχων Αδένες βρόγχων ΓΕΣ Κινητικότητα Δράση Συστολή μύση Συστολή κοντινή όραση Ελάττωση καρδιακού ρυθμού αρνητική χρονότροπος Ελάττωση συσταλτότητας αρνητική ινότροπη Ελάττωση αγωγιμότητας αρνητική δρομότροπη Ελάττωση συσταλτότητας Διαστολή Διαστολή Συστολή βρογχόσπασμος Αύξηση εκκρίσεων αύξηση

53 Σφιγκτήρες Εκκρίσεις Ουροδόχος κύστη Εξωστήρας Σφιγκτήρας Αδένες ιδρωτοποιοί,σιαλογόνοι,δακρυϊκοί χάλαση αύξηση Συστολή Χάλαση Αύξηση εκκρίσεων

54

55 Β Εμμεσα δραστικά αναστολείς της χολινεστεράσης (ανατάξιμους νεοστιγμίνη, φυσοστιγμίνη, πυριδοστιγμίνη και μη ανατάξιμους οργανοφωσφορικοί εστέρες) -αναστέλλουν τον μεταβολισμό της Ach -εμφανίζουν παρόμοια δράση με τα άμεσα δραστικά και μάλιστα πιο παρατεταμένη. 1.νευρικό ερέθισμα 2.απελευθέρωση Ach στη σύναψη 3.ενεργοποίηση χολινεργικού υποδοχέα 4.επαναπρόσληψη ή καταστροφή της Ach

56 πορεία συμπαθητικού και παρασυμπαθητικού Κεντρική (εγκέφαλος νωτιαίος μυελός) και Περιφερική μοίρα εκτελεστικά όργανα

57

58 Ενδείξεις Μυασθένεια Δηλητηρίαση με ατροπίνη και τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά(ενδείκνυται κυρίως φυσοστιγμίνη) Ανταγωνίζονται τη δράση των μυοχαλαρωτικών (ενδείκνυται κυρίως νεοστιγμίνη) Μετεγχειρητική ατονία εντέρου

59

60

61

62 Μηχανισμός δράσης. Φυσιολογικά η Ach μεταβολίζεται μέσα στη σύναψη ( χρόνος ημίσειας ζωής 40msec) -Τα έμμεσα δραστικά χολινεργικά αποκλείουν, παρεμποδίζουν την ενζυμική υδρόλυση της Ach και αυξάνουν τις συγκεντρώσεις της. -Ενισχύονται οι δράσεις της Αch μουσκαρινικές ή νικοτινικές ανάλογα με το είδος των υποδοχέων που βρίσκεται σε κάθε όργανο. -Έχουν θεραπευτικές ενδείξεις α) στην αντιμετώπιση του γλαυκώματος (ελαττώνοντας την ενδοφθάλμια πίεση β) στην αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού (παραλυτικού ειλεού*) αυξάνοντας την συσταλτικότητα του εντέρου γ)χορηγούνται στη βαρεία μυασθένεια δ) σαν αντίδοτα σε δηλητηρίαση με ατροπίνη ε)για την αναστροφή ανάταξη της δράσης των εκπολωτικών μυοπληγικών (πχ σουκινυλοχολίνης) στ) αύξηση της κινητικότητας και του περισταλτισμού του γαστρεντερικού σωλήνα και ενίσχυση του τόνου της ουροδόχου κύστεως * ειλεός: αδυναμία προώθησης αερίων και κοπράνων στον εντερικό σωλήνα, πρόκειται για κατάσταση που μπορεί να αποβεί μοιραία για τον άρρωστο

63 Κατηγορίες Ι-Ανατάξιμοι αναστολείς ακετυλοχολινοεστεράσης: α)νεοστιγμίνη απορροφείται ελάχιστα. Η διάρκεια δράσης εξαρτάται από το χρονικό διάστημα που παραμένει συνδεδεμένη με ομοιοπολικό δεσμό στην ακετυλχολινεστεράση. Δεν διέρχεται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Απαιτείται χορήγηση κάθε 2-4 ώρες β)πυριδοστιγμίνη έχει παρόμοια δράση αλλά πιο παρατεταμένη απαιτείται χορήγηση κάθε 3-6 ώρες. γ)φυσοστιγμίνη έχει καλύτερη απορρόφηση από τον τόπο εφαρμογής της διέρχεται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό,επειδή είναι περισσότερο λιποδιαλυτή από τις προηγούμενες. δ)εδροφώνιο είναι εξαιρετικά βραχείας δράσης. Χρησιμοποιείται στη διάγνωση της μυασθένειας. Ενδοφλέβια χορήγηση προκαλεί ταχεία μικρής διάρκειας βελτίωση της μυϊκής αδυναμίας της βαρείας μυασθένειας

64 Ανεπιθύμητες ενέργειες Όμοιες με εκείνες των άμεσων παρασυμπαθομιμητικών αλλά ασθενέστερες. Αντενδείξεις Βρογχικό άσθμα Καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα μυοκαρδίου Βραδυκαρδία Αποφρακτικός ειλεός, έλκος γαστρεντερικού

65 ΙΙ Μη ανατάξιμοι αναστολείς της ακετυλχολινοεστεράσης -Οργανοσφωσφορικοί εστέρες.(παραθείο-μαλαθείο). Συνδέονται με ομοιοπολικό δεσμό με την ακετυλοχολινοεστεράση.. Παρουσιάζουν εκλεκτική τοξικότητα για τα έντομα και χρησιμοποιούνται σαν εντομοκτόνα στη γεωργία. Η δηλητηρίαση με οργανοφωσφορικά εμφανίζει εκδηλώσεις από την υπέρμετρη διέγερση του παρασυμπαθητικού όπως: βρογχοσυστολή, εμετό-διάρροια, εφίδρωση, διέγερση του κεντρικού νευρικού συστήματος πονοκέφαλος, ανησυχία, τρόμος καταστολή θάνατος Σε περίπτωση δηλητηρίασης πρέπει έγκαιρα να χορηγηθεί η πραλιδοξίμη ουσία που διασπά τα σύμπλοκα της ακετυλχολινεστεράσης με τις φωσφορικές ρίζες των μη ανατάξιμων αναστολέων και αναγεννάται η χολινεστεράση. Ακόμη πρέπει να χορηγηθούν αντιμουσκαρινικά όπως ατροπίνη για να ανταγωνιστούν τους κατειλημμένους υποδοχείς από την Ach και να αναταχθούν οι ζωτικές λειτουργίες του αρρώστου (καρδιακή λειτουργία αναπνοή)

66 Σημείωση Αναστολείς της ακετυλοχολινεστεράσης είναι επίσης ορισμένες οργανοφωσφορικές ενώσεις (φυτοφάρμακαπαρασιτοκτόνα, όπως πχ παραθείο) που προσδέονται μη ανατάξιμα στο ένζυμο και προκαλούν μόνιμη διέγερση του παρασυμπαθητικού με αποτέλεσμα άπνοια-καρδιακή παύλα και θάνατο. Τα έμμεσα παρασυμπαθομιμητικά αναστέλλουν το ένζυμο ακετυλοχολινοεστεράση, παρεμποδίζουν την αποδόμηση της ακετυλοχολίνης και ενισχύουν τη δράση της.

67 Η χολινεστεράση διαθέτει ανιοντικό και εστερασικό κέντρο. Το ανιοντικό κέντρο περιέχει γλουταμικό οξύ και τρυπτοφάνη όπου ενπεριέχεται το Ν. Ηαναστολή της ΑchE γίνεται με: Α. Μη εστερικούς αναστολείς πχ εδροφώνιο Β.Καρβαμυλικούς αναστολείς νεοστιγμίνη Γ.Φωσφορυλιωμένους αναστολείς φθοριοστιγμίνη

68

69 Οι καρβαμυλικοί και φωσφορυλιωμένοι αναστολείς σχηματίζουν σύμπλοκο Το καρβαλυλικό σύμπλοκο διασπάται ταχέως (min) κιι ανατάξιμα ενώ το φωσφορικό πολύ βραδέως (μέρες) κα μη ανατάξιμα Οι οξίμες ενεργοποιούν το τμήμα του φωσφορυλιωμένου ενζύμου.

70 VPHY8300/Spring 04 Ανταγωνιστές ακετυλοχολινεστεράσης AChE oργανοφωσφορικά καρβαμάτες

71

72

73 πραλιδοξίμη

74

75

76

77 VPHY8300/Spring 04 Συμπτώματα δηλητηρίασης από οργανοφωσφορικά εμετός,διάρροια,σιαλορροια,δακρύρροια δυσκολία αναπνοής βρογχόσπασμος Mύση Bραδυκαρδία μυϊκός τρόμος, παράλυση, αναπνευστική κάμψη θάνατος από ασφυξία

78 VPHY8300/Spring 04 οργανοφωσφορικά μη ανατάξιμοι αναστολείς ΑchΕ φωσφορυλιώνουν το ένζυμο γήρανση του ενζύμου ΑchΕ ορού δείκτης δηλητηρίασης Χρήση 2-PAM εντός (2 hrs) Εμετός Περιεχόμενο στομάχου και δερμα,ανάλυση για τοξικόττητα

79 VPHY8300/Spring 04 Θεραπευτική αντιμετώπιση πλυσιμο επιφανειών από τα οργανοφωσφορικά πλύση στομάχου διασωλήνωση ATROPINE (for muscarinic effects) 2-PAM, αμέσως μετα τη διάγνωση Σε κυάνωση όχι ατροπίνη παρεντερική διατροφή

80

81

82

83

84

85

86

87 αποδόμηση

88 Υδραερικά επίπεδα μετά από παραλυτικό ειλεό

89

90

91 εξωστήρας σφιγτήρας

92

93 ατροπίνη Ανταγωνιστές α αδρενεργικών

94

95 Σύνθεση ACh Η Ach συντίθεται από την Ch και το ACoAστις χολινεργικές νευρικές απολήξεις Η Ach αποθηκεύεται στα κυστίδια, μέσω μεταφορέως (carrier) παρουσία ΑΤΡ Απελευθερώνεται με διάχυση από την προσυναπτική κυτταρική μεμβράνη της νευρ. απόληξης Αδρανοποιείται στο συναπτικό χάσμα παρουσία AchE H εξωκύττωση της Ach αναστέλλεται από την βουτυλοτοξίνη

96

97 Συστολή

98

99 Φυσοστιγμίνη ανατάξιμος αναστολέας της AchE,αυξάνει ικανοποιητικά την συγκέντρωση της Ach στις θέσεις της χολινεργικής μεταβίβασης Αναστέλλει την αποδομητική δράση της AchE,επιμηκύνει & ενισχύει την δράση της Ach. ΚΝΣ:ανησυχία, άγχος, παραισθήσεις, αποπροσανατολισμός,παραισθήσεις, υπερδιέγερση, σπασμοί.

100 Ενέσιμα χορηγούμενη Φυσοστιγμίνη ανατάσσει ανατάξιμα την χολινεστεράση αυξάνει την συγκέντωση της ακετυλοχολίνης στα σημεία της χολινεργικής μεταβίβασης Αναστέλλει την αποδομητική δράση της ΑchE και παρατείνει και ενισχύει δράση Αch Ανεπιθύμητες δράσεις ΚΝΣ ανησυχία,παραισθήσεις αποπροσανατολισμό υπερκινητικότητα σπασμοί, delirium,

101 Για την ανάταξη της δράσης από αντιχολινεργικά φάρμακα που μπορεί να έχουν χορηγθεί στην γενική αναισθησία πχ.ατροπίνη μετά από γεν. αναισθησία. Η φυσσοστιγμίνη δεν πρέπει να δίδεται παρουσία: Άσθματος Γάγγραινας-διαβήτη Καρδιαγγειακής νόσου Μηχανικής απόφραξης του ΓΕΣ ή του ουροποιητικού Επί αγωγής με χολινεργικά (εστέρες χολίνης) -----μυοπληγικά (σουκινυλοχολίνη) Δεν συνιστάται η συγχορήγηση φυσοστιγμίνης και ατροπίνης λόγω ανταγωνιστικής δράσης

102

103 Νικοτινικοί υποδοχείς σκελετικοί μύες γάγγλια I. Nicotinic Receptors (Skeletal muscle, Ganglia) Αρχικά a. Ινιδιακές κινήσεις b. Μυϊκές συσπάσεις 1. Οψιμα a. Αδυναμία-παράλυση Γαγγλιακή δράση 1 υπέρταση 2 Δράση στο καρδιαγγειακό/ Καρδιά (κοιλιακή αρρυθμία)

104

105 Δηλητηρίαση από ΑchE I. Symptoms (Mneumonic: DUMBELLS) A. Diarrhea (and Diaphoresis)Διαρροια and abdominal cramping B. Urination Ακράτεια ούρων C. Miosis (pinpoint pupils) Μύση D. Bradycardia (muscarinic) or Tachycardia (nicotinic) Βραδυκαρδία E. Emesis (Nausea and Vomiting) Εμετός F. Lacrimation Δακρύρροια G. Lethargy Λήθαργος H. Salivation Σιαλόρροια

106 Assess Your Patient The mnemonic DUMBELS can assist in remembering the clinical signs associated with nerve agent exposure. D Diarrhea. U Urination. M Miosis. (Pinpoint pupils) B Bradycardia, Bronchospasm, Bronchorhea. E Emesis. L Lacrimation. S Sweating, Salivation, Secretions, and Seizures.

107 I. Συμπτώματα συνέχεια Α ανησυχία, υπερκινητικότητα, σπασμοί,κώμα Β. Ινιδιακές κινήσεις μυών Γ.Παράλυση αναπνευστικών μυών διαφραγμα-πλευρικοί

108 I. Αντιμετώπιση /Αντίδοτα Ατροπίνη α. Δρα στους μουσκαρινικούς υποδοχείς β ελαττώνει εκκρίσεις βελτιώνει αναπνοή Πραλιδοξίμη 2-ΡΑΜ αναγενά χολινεστεράση Διαζεπάμη α αυξάνει τον ουδό σπασμών β αγωγή επιληψίας

109

110

111 galanthus nivalis

112 Το χολινεργικό σύστημα συμμετέχει στις διαταραχές της συμπεριφοράς πχ νόσος Αlzheimer -Διακοπή της χορήγησης AchE προκαλεί διαταραχές συμπεριφοράς -Η αποτελεσματικότητα των ΑchE συνίσταται στην -Ελάττωση της απάθειας -Ελάττωση του άγχους -Ελάττωση των παραισθήσεων Οι ασθενείς που ανταποκρίνονται παρουσιάζουν καλύτρη λειτουργία του μετωπιαίου φλοιού

113 Δράσεις του παρασυμπαθητικού Αμεσα παρασυμπαθομιμητικά Ουσίες που προκαλούν διέγερση Εμμεσα παρασυμπαθομιμητικά Ουσίες που προκαλούν αναστολή Παρασυμπαθολυτικά Μηχανισμός δράσης Μηχανισμός δράσης Μηχανισμός δράσης Άμεση διέγερση των υποδοχέων ακετυλοχολίνης Αναστολή της χοληνεστεράσης, περιορισμός της αποδόμησης ακετυλοχολίνης Κύρια δράση Κύρια δράση Κύρια δράση Ενίσχυση της δράσης της ακετυλοχολίνης Ενίσχυση και παράταση της δράσης της ακετυλοχολίνης Ενδείξεις Ενδείξεις Ενδείξεις Ατονία ουροδόχου κύστης και εντέρου Βαρεία Μυασθένεια Ανταγωνισμός ως προς τα μυοχαλαρωτικά Ατονία εντέρου Ουσίες Ουσίες Ουσίες Καρβαχόλη Πιλοκαρπίνη Νεοστιγμίνη Φυσοστιγμίνη Εκτόπιση ακετυλοχολίνης από τους υποδοχείς της Εξασθένηση της δράσης της ακετυλοχολίνης. Μυδρίαση Κωλικός γαστρεντερικού σωλήνα Προαναισθητική αγωγή Βραδυκαρδία Ατροπίνη βουτυλοσκοπολαμίνη

114 Δράση συμπαθητικού-παρασυμπαθητικού στα διάφορα όργανα Οργανα Συμπαθητικό Παρασυμπαθητικό Καρδιά Συχνότητα συστολή Αιμοφόρα αγγεία Στεφανιαία Αγγεία δέρματος Αγγεία μυών Αγγεία σπλάχνων Πνεύμονες Βρόγχοι Γαστεντερικός σωλήνας Περισταλτισμός Σφιγκτήρες Αύξηση αύξηση Αγγειοδιαστολή Αγγειοσυστολή Αγγειοδιαστολή αγγειοσυστολή βρογχοδιαστολή Εξασθένηση Συστολή Ελάττωση Ελάττωση Αγγειοδιαστολή Αγγειοδιαστολή - - βρογχοσυστολή Ενίσχυση Χάλαση Χοληδόχος κύστη Χάλαση Συστολή Ουροδόχος κύστη Σφιγκτήρας Συστολή Κόρη Διεύρυνση του εύρους της κόρης (μυδρίαση) Χάλαση Ελάττωση του εύρους της κόρης ( μύση)

115 Νικοτινικοί ανταγωνιστές Γαγγλιοπληγικά Παρεμβαίνουν στην μετασυναπτική μεταβίβαση της Ach Αποκλείουν δράση Ach στους νικοτινικούς υποδοχείς

116

117

118 μυοπληγικά Μη εκπολωτικά Εκπολωτικά (σουκινυλοχοκλίνη) Παρατεταμενης διάρκειας τουβοκουρανίνη Βραχείας διάρκειας Βενκουράριο πανκουράριο Τα μυοπληγικά χρησιμοποιούνται για χάλαση σκελετικών μυών στις χειρουρ. επεμβάσεις

119 Τοξικότητα 1 παράλυση προσαρμογής. Χωρίς διασωλήνωση ασφυξία 2. Κακοήθης υπερθερμία διαταραχή (επικρατούσης κληρονομικότητας) των σκελετικών μυών. Κυριότερη αιτία θανάτου κατα την γενική αναισθησία Τα εκπολωτικά μυοπληγικά (ΣΟΥΚΙΝΥΛΟΧΟΛΊΝΗ ) μπορεί να οδηγήσουν σε κακοήθη υπερθερμία Αποδίδεται στη συνεχή απελευθέρωση Ca++ από το σαρκοπλασματικό δύκτιο. Κλινικά παρατηρείται υπερθερμία,μεταβολική οξέωση, ταχυκαρδία,,αυξημένος μεταβολισμός μυών και συστολή Γενετικά αποδίδεται σε μετάλαξη των διαύλων απελευθέρωσης Ca++(υποδοχείς ρυανοδίνης[ryanodine ] Δαντρολένη χορηγείται για την αγωγή της υπερθερμίας Αποκλείει την απελευθέρωση Ca++ από το σαρκοπλασματικό δύκτιο, ελαττώνει την παραγωγή θερμότητας και το μυϊκό τόνο

120 Τοξικότητα 1 παράλυση προσαρμογής. Χωρίς διασωλήνωση ασφυξία 2. Κακοήθης υπερθερμία διαταραχή (επικρατούσης κληρονομικότητας) των σκελετικών μυών. Κυριότερη αιτία θανάτου κατα την γενική αναισθησία Τα εκπολωτικά μυοπληγικά (ΣΟΥΚΙΝΥΛΟΧΟΛΊΝΗ ) μπορεί να οδηγήσουν σε κακοήθη υπερθερμία Αποδίδεται στη συνεχή απελευθέρωση Ca++ από το σαρκοπλασματικό δύκτιο. Κλινικά παρατηρείται υπερθερμία, μεταβολική οξέωση, ταχυκαρδία,,αυξημένος μεταβολισμός μυών και συστολή Γενετικά αποδίδεται σε μετάλαξη των διαύλων απελευθέρωσης Ca++(υποδοχείς ρυανοδίνης[ryanodine ]) Δαντρολένη χορηγείται για την αγωγή της υπερθερμίας Αποκλείει την απελευθέρωση Ca++ από το σαρκοπλασματικό δύκτιο, ελαττώνει την παραγωγή θερμότητας και το μυϊκό τόνο

121

122 ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗ ΣΥΝΑΨΗ Κυστίδια με Ach Περιοχή κυτταρικής μεμβράνης με υποδοχείς Ακχ Βασική μεμβράνη με ΑchE Συναπτικ ή σχισμή

123 Nευρομυϊκός αποκλεισμός(μη εκπολωτικά). Αναστέλλουν την νευρομυϊκή μεταβίβαση αποκλείοντας τη δράση της Αch στην νευρομυϊκή σύναψη δεν έχουν αναλγητική ούτε αγχολυτική δράση ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Χάλαση σκελετικών μυών διευκόλυνση ενδοτραχειακής διασωλήνωσης για χειρ. αναισθησία Διευκόλυνση οξυγ ονωσης Μετα κουράριο,τουβοκουραρίνη:θεραπεία με ηλεκτοσοκ T ουβοκουραρίνη : Διάγνωση myasthenia gravis Κατάγματα ανάταξη εξαρθρημάτων

124 Ανεπιθύμητες ενέργειες κουραρίου έκκλιση ισταμίνης κίνδυνος αλλεργίας Κίνδυνος αρρυθμίας Ασθενείς 3ης ηλικίας με νεφρική λειτουγία-- αποβολή κουραρίου παράλυση Κακοήθη υπερθερμία παρατείνει και αυξάνει παράλυση Ηπατική νόσος μετυαβολισμός κουραρίου Ασθενείς σε Shock (παράτση παράλυσης με γαλλαμίνη

125 Μυοχάλαση Μυοχαλαρωτικά κεντρικού τύπου Μυοπληγικά περιφερική δράση στον μυ 1.Ανταγωνιστές νικοτινικών υποδοχέων(μη εκπολωτικά) ανταγωνιστές Ach τύπου κουραρίου 2.Προκαλούντα μόνιμη εκπόλωση αγωνιστές Ach σουκινυλοχολίνη

126 Ανεπιθύμητες δράσεις μυοπληγικών Απελευθέρωση Ηist Νικοτινική δρ.γάγγλια τουβοκουραρίνη Σαφής Block (-) Μουσκαρινική δρ.καρδιά Αλκουράριο (-) Ήπιο Block Ήπιο Block Πανκουράριο Ήπια Ήπιο Block Ήπιο Block Ατρακουράριο Ηπια (-) (-) Σουκινυλοχολίνη Ηπια ενεργοποίηση ενεργοποίηση

127 Δράσεις μυοπληγικών Η απελευθέρωση Hist από τα μαστοκύτταρα. Πτώση αρτηρ. Πίεσης Ερύθημα προσώπου Βρογχοσυστολή Δράση στους χολινεργικούς υποδοχείς Πτώση αρτ. Πίεσης (αποκλεισμός γαγγλίων εν μέρει) τύπου κουραρίου Τύπου σουκινυλοχολίνης αντιμουσκαρινική δράση Αρρυθμίες φλεβοκομβική βραδυκαρδία

128 Ανεπιθύμητες ενέργειες μυοπληγικών(συνέχεια) Μυικοί πόνοι Υπερκαλιαιμία- απώλεια Κ+ από τους μυς Αύξηση ενδοφθαλμιας πίεσης (συστολή γραμμωτών μυών οφθαλμού) Κακοήθης υπερθερμία λόγω μεγάλης απελευθέρωσης Ca++στο σαρκόπλασμα κρεατινοκινάσης Νεφρικές βλάβες(λόγω αποβολής μυοσφαιρίνης)

129 Decamethonium Depolarizing Blockers Succinylcholine εκπολωτικά Συναγωνι στικώς δρώντα Competitive Blockers Vecuronium D-tubocurarine pancuronium

130 Τα μανιτάρια δεν περιέχουν ακετυλοχολίνη αλλα ωρισμένα είδη περιέχουν μουσκαρίνη (αγωνιστική ουσία ακετυλοχολίνης). Mushrooms do not contain acetylcholine. But some do contain muscarine, an acetylcholine agonist, and one would be wise to avoid chowing down on a salad filled with muscarine mushrooms. If you did, you would soon notice that you couldn't breath. Your bronchi would constrict, closing off the flow of air. And worse, they would fill with mucous. Lots of mucous. Σε περίπτωση κατάποσης προκαλούν έντονα αναπνευστικά προβλήματα με βρογχοσυστολή απόφραξη αεροφόρων οδών και έκκριση βλεννώδους εκκρίματος.

131 Ανταγωνιστές των χολινεργικών υποδοχέων απομακρύνουν τον νευρομεταβιβαστά Receptor antagonists από τους υποδοχείς. work by keeping the neurotransmitters away from their receptors. Antagonist often bind to the receptor themselves, but do not have the capacity activate the receptor. Οι χολινεργικοί ανταγωνιστες συνδέονται με τους υποδοχείς αλλα δεν έχουν την ικανότητα να ενεργοποιήσουν τον αντίστοιχο υποδοχέα

132 Aτροπίνη Δρασεις:αντιχολινεργικήαντιμουσκαρινική αναστέλει Ach στο παρασυμπαθητικό αντιαρρυθμική

133 Ατροπίνη Atropos Belladona

134

135

136

137 Datura Stramonium L φυτό με δραστικά συστατικά αντιχολινεργικού τύπου

138 MYΔΡΙΑΣΗ

139 Κλινική εφαρμογή αντιμουσκαρινικών Οργανα φάρμακα εφαρμογή ΚΝΣ Βενζατροπίνη Σκοπολαμίνη Αγωγή εκδηλώσει ς Parkinson Πρόληψη ή αντιμετώπιση ναυτίας οφθαλμός ατροπίνη Μυδρίαση, κυκλοπληγία ΓΕΣ Μεθυλοσκοπολαμίνη Ελάττωση κινητικότητας χορηγείται μαζί με άλλα αντιελκωτικά φάρμακα Βρόγχοι Ιπρατροπιο Βρογχοδιασταλτικό - άσθμα ουρογενετικό οξυβουτίνη Αγωγή κυστίτιδας και μετεγχειρητικός σπασμός ουροδόχου κύστεως

140 Ακτινωτό σώμα φακός κόρη Υδατοειδές Schlemm

141 Aντιχολινεργική δράση στον οφθαλμό Καταστολή των μουσκαρινικών υποδοχέων με αντιχολινεργικά (ανταγωνιστές των μουσκαρινικών υποδοχέων) Α. χάλαση του ακτινωτού μυός και του σφιγκτήρα της κόρης. Β. αύξηση του εύρους της κόρης μυδρίαση (κυκλοπληγία) (4), Γ. Η χάλαση του ακτινωτού μυός οδηγεί σε χάλαση της προσαρμογής (5), επιπέδωση του φακού, βάθυνση του προσθίου θαλάμου και διάταση της Ζιννείου ζώνης. Η άρση της τάσεως(6) στον σκληραίο πτερνιστήρα προκαλεί στένωση του δικτυωτού ηθμού στη γωνία του προσθίου θαλάμου καθώς και του σωλήνα του Schlemm με αποτέλεσμα παρεμπόδιση της παροχέτευσης του υδατοειδούς υγρού και αύξηση της ενδοφθαλμιας πίεσης και η εικόνα του γλαυκώματος επειδεινώνεται.

142 Ατροπίνη μετασυναπτικό παρασυμπαθολυτικό. Ανταγωνίζεται Ach στους Λείους μυς,καρδιά και εξωκρινείς αδένες. Αυξάνει καρδιακή συχνότητα. προκαλεί χάλαση τους βρόγχους ελαττώνει τις αντιστάσεις των αεροφόρων Ελαττωνει έκκριση σιάλου Ελαττωνει περισταλτισμό,κινήσεις και εκκρίσεις ΓΕΣ. Ανεπιθύμητες ενέργειες σύγχυση παραλήρημα ερύθημα δέρματος ανιδρωσία μυδρίαση., αύξηση ΕΔΠ

143 Αντενδείξεις ατροπίνης Γλαύκωμα Υπερτροφία του προστάτη

144 Συντομεύσεις

145 Ούρηση-ηρεμία ούρηση ηρεμία

146 εξωστήρας ατροπίνη σφιγκτήρας

147

148 Κλινική δράση διάφορων αντιμουσκαρινικών Ατροπίνη απορροφείται καλώς και διέρχεται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και έχει χρόνο ημισείας ζωής 2h. Πιρενζεπίνη Απορροφείται καλώς. Χορηγείται για την εκλεκτική ανταγωνιστική της δράση στους μουσκαρινικούς υποδοχείς στο γαστρεντερικό σωλήνα. Βενζατροπίνη: Όπως η ατροπίνη απορροφείται καλώς και διέρχεται ταχέως από τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Ιπρατρόπιο:Αντίθετα από τις παραπάνω ουσίες το ιπρατρόπιο δεν απορροφείται καλώς. Χρησιμοποιείται μόνο υπό μορφή εισπνοών σαν βρογχοδιασταλτικό Βουτυλοσκοπολαμίνη συνθετικό αντιμουσκαρικό χορηγείται για την χάλαση των λείων μυϊκών ινών των σπλάχνων κυρίως σε περιπτώσεις κωλικών των χοληφόρων.

149 Θεραπευτικές χρήσεις Οφθαλμό: Η ατροπίνη και τα παράγωγά της χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της ιρίτιδας, σαν μυδριατικά φάρμακα, και επομένως δρουν προληπτικά στην αντιμετώπιση συμφύσεων μεταξύ ίριδας και κερατοειδούς. Ακόμη χρησιμοποιείται σαν μυδριατικό για την βυθοσκόπιση (δηλ την εξέταση του αμφιβληστροειδή) Κεντρικό νευρ. Σύστημα: Η βενζατροπίνη και άλλα παράγωγα χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση του παρκισσονισμού. Τα αντιμουσκαρινικά επίσης χορηγούνται για την αντιμετώπιση της ναυτίας. Γαστρεντερικός σωλήνας:η πιρενζιπίνη είναι δεύτερης επιλογής φάρμακο στην αντιμετώπιση του πεπτικού έλκους. Στην πρόληψη της ναυτίας των ταξιδίων και σε κωλικούς των σπλάχνων

150 Καρδιά: Η ατροπίνη χορηγούμενη ενδοφλεβίως αυξάνει τον καρδιακό ρυθμό σε ασθενείς με βραδυκαρδία.επίσης χορηγείται για την αντιμετώπιση καρδιακής παύλας(ασυστολίας) Βρόγχοι: Το ιπρατρόπιο χρησιμοποιείται σαν βρογχοδιασταλτικό στην αντιμετώπιση του άσθματος. Δίδεται υπό μορφή εισπνοών και επειδή δεν απορροφείται δεν παρουσιάζει δράσεις στα άλλα συστήματα και επομένως και παρενέργειες. Ουροδόχος κύστη: Τα αντιμουσκαρινικά προκαλούν χάλαση των τοιχωμάτων της ουροδόχου κύστεως αυξάνουν τον τόνο του σφικτήρα και μπορεί να δοθούν σε ορισμένες περιπτώσεις για την αντιμετώπιση της ακράτειας.

151 Γαγγλιοπληγικά αγωνιστές-ανταγωνιστές νικοτινικών υποδοχλέων Αγωνιστές-διεγείρουν Ανταγωνιστές-αποκλείουν Αγωνιστές Νικοτίνη Κυτισίνη Λοβελίνη

152 Δράσεις γαγγλιοπληγικών(nικοτίνη) Καρδιακή συχνότητα διέγερση συμπαθητικούπαράλυση παρασυμπαθητικού Καρδιακή συχνότητα αποκλεισμός συμπαθητικού Διέγερση παρασυμπαθητικού ΓΕΣ δράση μέσω Ach ή κατεχολαμινών ΚΝΣ διεγερτική δράση Τρόμος Ικανότητα προσοχής αποσυχρονισμός στο ΗΕΓ Διέγερση αναπνοής,κέντρου εμέτου,εκκρισης ορμονών ΑDH,ACTH,

153 Ανταγωνιστές Ach γαγγλιοπληγικά Εξαμεθώνιο Αντιυπερτασικό Αγωνιστής στις ΤΚΠ Καρδιακή συσχνότητα αυξάνει (στον φλεβόκομβο επικρατεί το συμπαθητικό του παρασυμπαθητικού)

154

155 Ανταγωνιστές ακετυλοχολίνης Εκπρόσωποι της ομάδας αυτής είναι ενώσεις κουραρίου: 1 Τουβοκουραρίνη: 2.Πανκουράριο Ανεπιθύμητες ενέργειες Υπόταση. Πολλά φάρμακα της ομάδας των μη εκοπλωτικών προκαλούν απελευθέρωση ισταμίνης με επακόλουθο αγγειοδιαστολή. Αλλεργική αντίδραση: Ερύθημα δέρματος προσώπου, τραχήλου, θώρακα, βρογχόσπασμο Αποκλεισμό νικοτινικών υποδοχέων :Σε μεγάλες δόσεις μπορεί να αποκλείσουν τους νικοτινικούς υποδοχείς του αυτονόμου. Η υπόταση εκτός της αγγειοδιαστολής λόγω απελευθέρωσης ισταμίνης μπορεί να αποδοθεί και στον αποκλεισμό των γαγγλίων του αυτονόμου όπου συμπεριλαμβάνονται και τα γάγγλια του συμπαθητικού Αντενδείξεις Αντενδείκνυνται σε ασθενείς με μυασθένεια Gravis.

156 Ανεπιθύμητες ενέργειες Αποπολωτικών(Φάρμακα που προκαλούν μόνιμη εκπόλωση 1 άτυπη βουτυρυλοχολινεστεράση: Περίπου 1/2800 ασθενείς γενετικά έχει βουτυρυλοχολινεστεράση με σημαντικά ελαττωμένη δραστηριότητα. Σ αυτούς τους ασθενείς το φάρμακο πρέπει να αποφεύγεται διότι μπορεί να παραταθεί σημαντικά η δράση του 2 αρρυθμία Η σουκινυλοχολίνη μπορεί να προκαλέσει επικίνδυνη βραδυαρρυθμία 3 κακοήθη υπερθερμία. Σπάνια αλλά απειλητική για τη ζωή παρατηρείται έντονη χάλαση των μυών 4 υπερκαλιαιμία αυτό μπορεί να αποτελέσει σημαντικό πρόβλημα ειδικότερα σε ασθενείς με τραύμα ή έγκαυμα όπου υπάρχει καταστροφή ιστών και περαιτέρω απελευθέρωση Κ+. 5.Ινιδιακοί σπασμοί. Πριν από την μυϊκή παράλυση παρατηρούνται σπασμοί που εκδηλώνεται σαν «τουρτούρισμα».φαίνεται ότι οι σπασμοί αυτοί προκαλούν βλάβη της μεμβράνης που περιβάλλει την μυϊκή ίνα και την επόμενη μέρα αυτό εκδηλώνεται σαν μυϊκός πόνος την επόμενη μέρα. Η βλάβη αυτή προκαλεί απελευθέρωση Κ+.

157 Ανεπιθύμητες ενέργειες μυοπληγικών υπόταση Ελαττωση τόνου και κινητικότητας ΓΕΣ Τα εκπολωτικά έξοδο K+ ασθενείς με έγκαυμα,τραύμα,απομυελίνωση υπερκαλιαιμία Παρατεταμένη άπνοια (έλεγχος γενετικού πολυμορφισμού χολινεστεράσης) Κακοήθης υπερθερμία (succinylcholine + halothane especially) Κολπική βραδυκαρδία (with succinylcholine)

158 Αλληλεπιδράσεις Γενικά αναισθητικά: αυξάνουν την δράση των μη προκαλούντων εκπόλωση (κουράριο) Αμινογλυκοσίδες : έχουν ανταγωνιστικές δράσεις στους νικοτινικούς υποδοχείς και μπορεί να ενισχύσουν την δράση των ανταγωνιστών της ακετυλοχολίνης του τύπου μη εκπολωτικών. Άλλα αντιβιοτικά με παρόμοια δράση είναι οι πολυμιξίνες και οι τετρακυκλίνες Ακόμη και οι στατίνες επειδή προκαλούν ραβδομυόλυση αλληλεπιδρουν με τα μη εκπολωτικά

159 Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα ρυθμίζει κυρίως την λειτουργία της καρδιάς και των αγγείων. Οι νευρικές ίνες που ανήκουν στο συμπαθητικό ξεκινούν από τον νωτιαίο μυελό από τη θωρακική μοίρα δηλαδή από το Θ1 έως την οσφυϊκή μοίρα το Ο2 νευροτόμιο. Καθώς εξέρχονται από τον νωτιαίο σωλήνα οι συμπαθητικές νευρικές ίνες σχηματίζουν δύο επιμήκεις αλυσίδες εκατέρωθεν του νωτιαίου μυλεού, τα παρασπονδυλικά συμπαθητικά γάγγλια.