ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Transcript

1 ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

2 Σωματικό Νευρικό Σύστημα (ΣΝΣ): - σκελετικά μυϊκά κύτταρα Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα (ΑΝΣ): - λεία μυϊκά - καρδιακά - κύτταρα των εξωκρινών αδένων - κύτταρα εντερικού τοιχώματος

3 ΤΟ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟ Όταν τα συμπαθητικά κέντρα στον εγκέφαλο ενεργοποιούνται (από θυμό, άγχος, κίνδυνος), ο οργανισμός κινητοποιείται συνολικά για «μάχη» ή «φυγή»: - ελάττωση στις εκκρίσεις του πνεύμονα και βρογχοδιαστολή - καλύτερη οξυγόνωση - επιτάχυνση καρδιακού ρυθμού και αύξηση δύναμης συστολής - αύξηση αιματικής ροής (αγγειοδιαστολή) στους σκελετικούς μύες - μείωση αιματικής ροής (αγγειοσυστολή) στο δέρμα και στα σπλάχνα - μείωση δραστηριότητας ΓΕΣ (περισταλτικές κινήσεις και εκκρίσεις), κατακράτηση ούρων - οι κόρες των ματιών διαστέλλονται - αύξηση των διαθεσίμων ενέργειας (γλυκογονόλυση, λιπόλυση)

4 ΤΟ ΠΑΡΑΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟ Το παρασυμπαθητικό σύστημα λειτουργεί κυρίως στη βάση ενός οργανικού συστήματος και συνήθως σε συνθήκες «μη φόρτισης»: - η ενεργοποίηση του ΓΕΣ γίνεται κατά τη διάρκεια πέψης ενός γεύματος - η σύσπαση της κόρης και η προσαρμογής της εστίασης για κοντινή όραση είναι απαραίτητες στο διάβασμα - τρέχουν σάλια επειδή έχει αυξημένες εκκρίσεις - έχει ανάγκη οξυγόνου επειδή τα βρογχιόλιά του έχουν συσταλεί - ουρεί, αφοδεύει και έχει στύση Γενικά, σχετίζεται με τη συσσώρευση, αποθήκευση και συντήρηση των σωματικών πόρων

5 Διαστολή

6

7 Σχέση μεταξύ προσυναπτικού και μετασυναπτικού κυττάρου

8 Οι νευρώνες του παρασυμπαθητικού πηγάζουν από την κρανιακή και ιερή μοίρα του ΝΜ Οι νευρώνες του συμπαθητικού προέρχονται από τη θωρακική και την οσφυϊκή μοίρα του ΝΜ

9 ΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΗ ΝΕΥΡΟΔΙΑΒΙΒΑΣΗ (1) H Ach είναι νευροδιαβιβαστής σε 6 συνάψεις: - στις μεταγαγγλιακές του παρασυμπαθητικού - στα συμπαθητικά και παρασυμπαθητικά γάγγλια - στη νευρομυϊκή σύναψη - στις συνάψεις του ΚΝΣ - στο μυελό των επινεφριδίων - στους ιδρωτοποιούς αδένες

10 ΜΟΥΣΚΑΡΙΝΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ Μ 1, Μ 2, Μ 3, Μ 4 και Μ 5 ΝΙΚΟΤΙΝΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ

11 ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΗ ΝΕΥΡΟΔΙΑΒΙΒΑΣΗ (1)

12 ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ

13 ΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ - Κλασικά - Αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ - Αντιμουσκαρινικά - Μυοπληγικά

14 HAchθα μπορούσε να χορηγηθεί και να δράσει σε όλες τις χολινεργικές περιοχές; ΟΧΙ.επειδή: - τεταρτοταγή αμίνη - βουτυρυλο-χολινεστεράση του πλάσματος - Διάχυτη, μη εκλεκτική χολινεργική διέγερση επιδρώντας σε μουσκαρινικούς και νικοτινικούς υποδοχείς

15 ΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΟΙ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ Ακετυλοχολίνη Βηθανεχόλη Άμεση δράση Μεθαχολίνη Καρβαχόλη Μουσκαρίνη Πιλοκαρπίνη Οξοτρεμορίνη

16 Θεραπευτικές χρήσεις Πολύ περιορισμένη η χρήση τους Στο Εθνικό Συνταγολόγιο (2003) βρίσκουμε: Ακετυλοχολίνη χλωριούχος μόνο για τοπική οφθαλμική χρήση για τη πρόκληση μύσης σε εγχειρήσεις καταρράκτη, κερατοπλαστικής, ιριδεκτομής κλπ. Πιλοκαρπίνη Τοπικά, στην οφθαλμολογία (eye drops solution) Παλαιό φάρμακο, τρίτης επιλογής στη χρόνια θεραπεία του γλαυκώματος Φάρμακο εκλογής στην επείγουσα ελάττωση της ενδοφθάλμιας πιέσεως στο γλαύκωμα Βητανεχόλη Σε κατακράτηση ούρων, διέγερση ατονικής κύστης

17 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΑΚΕΤΥΛΟΧΟΛΙΝΕΣΤΕΡΑΣΗΣ (Αντιχολινεστερασικά Φάρμακα) (Έμμεσα δρώντα χολινεργικά φάρμακα) Αναστέλλουν την ακετυλοχολινεστεράση (AchE) - συσσώρευση της Ach στο συναπτικό χάσμα- προκαλούν δράσεις υπερδιέγερσης των υποδοχέων στο ΚΝΣ και ΠΝΣ

18 Αντιχολινεστερασικά Φάρμακα (2) Αντιστρεπτοί αναστολείς - Φυσοστιγμίνη - Νεοστιγμίνη - Πυριδοστιγμίνη - Εδροφώνιο - Αμβενόνιο Carbaryl Baygon Donepezil Galantamine Rivastigmine Μη αντιστρεπτοί αναστολείς. (Οργανοφωσφορικές ενώσεις) - Tabun -Sarin -Soman - Παραθείον - Μαλαθείον Αέρια νεύρων Εντομοκτόνα

19 Θεραπευτικές Χρήσεις ΑΝΤΙΜΥΑΣΘΕΝΙΚΑ Θεραπεία πρώτης γραμμής στην αντιμετώπιση βαριάς μυασθένειας (μυασθένεια gravis). Επίσης, στη διάγνωση της ασθένειας. - Αμβενόνιο (MYTALASE) - Διστιγμίνη (UBRETID) - Εδροφώνιο (για διαφορική διάγνωση) - Νεοστιγμίνη - Πυριδοστιγμίνη (MESTINON) Οι ανεπιθύμητες ενέργειες οφείλονται στην μουσκαρινική τους δράση: - αυξημένη έκκριση ιδρώτα, βρογχικών εκκρίσεων και σιέλου - αυξημένη γαστρική έκκριση και κινητικότητα - βραδυκαρδία - χολινεργική κρίση (επίταση της μυικής αδυναμίας ή και παράλυση)

20 ΑΣΘΕΝΕΙΑ ALZHEIMER (1) Σε ασθενείς με Alzheimer, έχει παρατηρηθεί έλλειψη δομικά ακέραιων χολινεργικών νευρώνων στο ΚΝΣ Donepezil (ARICEPT) Εκλεκτικός αντιστρεπτός αναστολέας της AchE. Έχει πάρει έγκριση για συμπτωματική θεραπεία της ήπιας ή μέτριας μορφής της ασθένειας. Αποτελέσματα από πολλές κλινικές μελέτες δείχνουν μία βελτίωση σε πολλά από τα συμπτώματα της ασθένειας Galantamine (REMINYL) Αντιστρεπτός συναγωνιστικός αναστολέας της AchE. Διεγείρει προ- και μετασυναπτικούς νικοτινικούς υποδοχείς Έχει πάρει έγκριση για συμπτωματική θεραπεία της ήπιας ή μέτριας μορφής της ασθένειας.

21 ΑΣΘΕΝΕΙΑ ALZHEIMER (2) ΑΣΘΕΝΕΙΑ ALZHEIMER Rivastigmine (EXELON) Αναστολέας της AchE και της BuchE. Έχει πάρει έγκριση για συμπτωματική θεραπεία της ήπιας ή μέτριας μορφής της ασθένειας. Tacrine (COGNEX) Μακράς διάρκειας συναγωνιστικός, αντιστρεπτός αναστολέας AchE Κλινικές μελέτες δείχνουν μερικώς θετικά αποτελέσματα. Η συχνή ηπατοτοξική του δράση έχει περιορίσει τη χρήση του

22 ΑΝΤΙΔΟΤΑ Η φυσοστιγμίνη, σε υπερδοσολογία-δηλητηρίαση από ατροπίνη ή συγγενή αλκαλοειδή, φαινοθειαζίνες και τρυκυκλικά αντικαταθλιπτικά φάρμακα Η πραλιδοξίμη (CONTRATHION), σε δηλητηριάσεις από οργανοφωσφορικές ενώσεις. Η νεοστιγμίνη κυρίως, για την αναστροφή του μη εκπολωτικού νευρομυικού αποκλεισμού - στη γενική αναισθησία Η πυριδοστιγμίνη, προφυλακτικά, σε επικείμενη πιθανή έκθεση σε χημικά αέρια νεύρών πρώτη εφαρμογή στον πόλεμο του Κόλπου. ΑΛΛΕΣ Η νεοστιγμίνη και η διστιγμίνη χρησιμοποιούνται σε ορισμένες περιπτώσεις παραλυτικού ειλεού και ατονίας ουροδόχου κύστης.

23 ΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ - Κλασικά - Αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ - Αντιμουσκαρινικά - Μυοπληγικά

24 Α. ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΜΟΥΣΚΑΡΙΝΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ Αντιμουσκαρινικά Εμποδίζουν τις δράσεις της Ach, αναστέλλοντας την σύνδεσή της με τους μουσκαρινικούς χολινεργικούς υποδοχείς (όργανα στόχους, περιφερειακά γάγγλια, ΚΝΣ) Γενικά, προκαλούν μικρή αναστολή στις δράσεις της Ach στους νικοτινικούς υποδοχείς και μόνο σε υψηλές (αυτόνομα γάγγλια) ή πολύ υψηλές (νευρομυική σύναψη) συγκεντρώσεις- παράγωγα τεταρτοταγούς αμμωνίου.

25 1. Αλκαλοειδή της Atropa Belladona: Ατροπίνη, Σκοπολαμίνη Συναγωνιστικοί ανταγωνιστές της Ach στους μουσκαρινικούς υποδοχείς

26 2. Συνθετικά ή ημισυνθετικά ανάλογα Ipratropium (ATROVENT) - Tiotropium (SPIRIVA)

27 Για οφθαλμολογική χρήση (διαγνωστικά και θεραπευτικά): - κυκλοπεντολάτη (CYCLOGYL) - τροπικαμίδη (TROPIXAL) Προκαλούν παράλυση του σφιγκτήρα της κόρης και του ακτινωτού μυός. Προτιμώνται λόγω της ταχείας έναρξη δράσης (20-60 ) και της βραχείας διάρκειας (2-12 ώρες).

28 Για ασθένειες του ΚΝΣ (θεραπεία παρκινσονισμού και των εξωπυραμιδικών δράσεων των αντιψυχωτικών φαρμάκων) - βενζοτροπίνη - βενζεξόλη (ARTANE) - βιπεριδένη (AKINETON) - ορφεναδρίνη (DISIPAL) Αντισπασμωδικά (σε ασθένειες του ουροποιητικού): - οξυβουτινίνη (DITROPAN) - τολτεροδίνη (DETRUSITOL) Σε ακράτεια ούρων, νυχτερινή ενούρηση σε παιδιά άνω των 5 ετών, ασταθή ουροδόχο κύστη με συχνουρία.

29 Β. ΦΑΡΜΑΚΑ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΗΣ ΣΥΝΑΨΗΣ

30 Τα μυοχαλαρωτικά φάρμακα μειώνουν το μυϊκό τόνο και διακρίνονται: Μυοχαλαρωτικά σκελετικών μυών ή κεντρικά δρώντα μυοχαλαρωτικά Μυοχαλαρωτικά αναισθησίας ή νευρομυϊκοί αποκλειστές ή μυοπληγικά φάρμακα

31 Μυοχαλαρωτικά σκελετικών μυών Βακλοφαίνη (LIORESAL), καρισοπροδόλη (SOMA), διαζεπάμη (STEDON), φαινυραμιδόλη (CABRAL), ορφεναδρίνη, θειοκολχικοσίδη (MUSCO-RIL), τιζανιδίνη (SIRDALUD). Δρουν στο ΚΝΣ. Ο ακριβής μηχανισμός δεν είναι γνωστός. Πιθανά μέσω της ηρεμιστικής τους δράσης. Η κλινική τους αποτελεσματικότητα δεν θεωρείται απόλυτα τεκμηριωμένη (αντιφλεγμονώδη, κοινά αναλγητικά) Μακροχρόνια χορήγηση πρέπει να αποφεύγεται

32 ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ Κουράριο, δηλητήριο στα τόξα ινδιάνων του Αμαζονίου. Αλκαλοειδές από το φυτό Στρύχνος : κλινική χρήση σε τέτανο και σπαστικές ασθένειες : μυϊκή χαλάρωση σε γενική αναισθησία

33 ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ (2) - Τουβοκουραρίνη, αλκουρόνιο-ιστορική σημασία - Ατρακούριο (TRACRIUM)- σε ασθενείς με ηπατική και νεφρική νόσο - Βεκουρόνιο (NORCURON)- σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο - Μιβακούριο (MIVACRON)- σε βραχείας διάρκειας χειρουργικές επεμβάσεις και για συνεχή έγχυση στη παιδιατρική αναισθησία - Πανκουρόνιο (PAVULON)- διευκολύνει τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής στη ΜΕΘ - Σουξαμεθόνιο (σουκινυλοχολίνη, ηλεκτρυλοχολίνη, LYSITROPE)- διευκόλυνση διασωλήνωσης τραχείας, μικρής διάρκειας χειρουργικές επεμβάσεις, ηλεκτροσόκ).

34 ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ (4) Φάρμακο Φαρμ/κες ιδιότητες Έναρξη δράσης (λεπτά) Διάρκεια δράσης (λεπτά) Απέκκριση/ μεταβολισμός Σουκινυλοχολίνη Τουβοκουραρίνη Ατρακούριο Μιβακούριο Πανκουρόνιο Υπερβραχείας διάρκειας. Εκπολωτικό Μακράς διάρκειας. Μη εκπολωτικό Μέσης διάρκειας. Μη εκπολωτικό Βραχείας διάρκειας. Μη εκπολωτικό Μακράς διάρκειας. Μη εκπολωτικό 1-1,5 6-8 Υδρόλυση από χοληνεστεράσες του πλάσματος Νεφρική και ηπατική απέκκριση Hoffmann αποικοδόμηση. Υδρόλυση από χοληνεστεράσες του πλάσματος Υδρόλυση από χοληνεστεράσες του πλάσματος Νεφρική και ηπατική απέκκριση. Ηπατικός μεταβολισμός Βεκουρόνιο Μέσης διάρκειας. Μη εκπολωτικό Νεφρική και ηπατική απέκκριση. Ηπατικός μεταβολισμός

35 Αδρενεργικοί αγωνιστές

36 β-αδρενεργικοί ανταγωνιστές (b-blockers)