Λιόσης Γιώργος MD, PHD Διευθυντής τμήματος νεογνών, Υπεύθυνος Ειδικής Μονάδας Προαγωγής Μητρικού Θηλασμού Τράπεζας Γάλακτος Μαιευτήριο «Έλενα

Transcript

1 Λιόσης Γιώργος MD, PHD Διευθυντής τμήματος νεογνών, Υπεύθυνος Ειδικής Μονάδας Προαγωγής Μητρικού Θηλασμού Τράπεζας Γάλακτος Μαιευτήριο «Έλενα Βενιζέλου»

2 Παγκόσμιος χάρτης των ποσοστών θηλασμού (δεδομένα από 153 χώρες ) Ποσοστά ΜΘ ανάλογα με το οικονομικό επίπεδο της χώρας δεδομένα από 153 χώρες 2010 C. G. Victora et al : Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect The Lancet 2016; 387:

3 Η προαγωγή του μητρικού θηλασμού παγκοσμίως Μέσα σε ένα χρόνο Στο παιδί Να προλάβει θανάτους παιδιών < 5 χρ Να αυξήσει το IQ στα βρέφη και τα παιδιά παγκοσμίως Να μειώσει τον κίνδυνο παχυσαρκίας Να μειώσει την πιθανότητα εμφάνισης μεταβολικού συνδρόμου στην ενήλικο ζωή (διαβήτης τύπου 2,υπέρταση, παχυσαρκία) Να μειώσει την πιθανότητα εμφάνισης φλεγμονωδών νόσων του εντέρου πχ κοιλιοκάκη Να μειώσει την πιθανότητα ορισμένων μορφών παιδικού καρκίνου (ορισμένοι όγκοι του ΚΝΣ, λευχαιμίες, λεμφώματα). Στη μητέρα Να προλάβει περίπου θανάτους από καρκίνο του μαστού Nα μειώσει τον κίνδυνο καρκίνου των ωοθηκών Να μειώσει την πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη τύπου 2 UNICEF WORLD HEALTH ORGANIZATION GLOBAL BREASTFEEDING INVESTMENT CASE, 2017 C. G. Victora et al : Breastfeeding in the 21st century Lancet 2016; 387:

4 The effect of human milk in infections rate and NEC in premature Neonates Schanler, PEDIATRICS 1999;103:1150 Preterm Formula % Infants 50 [Fortified Mother s Milk >50 ml/kg/day LOS/NEC p < 0.01 Late on set Necrotizing sepsis enterocolitis

5 Ο μητρικός θηλασμός μειώνει σημαντικά το ποσοστό λοιμώξεων στην βρεφική και παιδική ηλικία American Academy Pediatrics. The Use Of Human Milk Pediatrics 2012;129:e

6 To μητρικό γάλα μειώνει την πιθανότητα εκδήλωσης σοβαρών νοσημάτων όχι μόνον στην βρεφική και παιδική ηλικία αλλά και στην ενήλικο ζωή American Academy Pediatrics. The Use Of Human Milk Pediatrics Pediatrics 2012;129:e

7 Η επίδραση του μητρικού θηλασμού στην διανοητική ανάπτυξη Τελειομήνων προώρων The effect of human milk on cognitive function Anderson J W et al. Am J Clin Nutr 1999;70:

8 Τρόποι επιγενετικής δράσης του μητρικού γάλακτος 1) Μεθυλίωση προσθήκη μεθυλομάδας (CH3) στις κυτοσίνες του DNA 2)Ακετυλίωση των ιστονών προκαλεί αλλαγές στον τρόπο περιέλιξης του DNAστις ιστόνες 3) Επιγενετικές επιδράσεις μέσω του μη κωδικοποιημένου RNA Απενεργοποίηση γονιδίου λόγω μεθυλίωσης

9 Μητρικό γάλα Η περιεκτικότητα του ανθρώπινου γάλακτος αντικατοπτρίζει 200 εκατομμύρια χρόνια συμβιωτικής συν εξέλιξης μεταξύ του παραγωγού (μητέρα ) και του καταναλωτή (νεογέννητο). Είναι ίσως η χαρακτηριστικότερη έκφραση της εξέλιξης του είδους. Αντανακλά επίσης και τις πιέσεις παραγόντων του περιβάλλοντος, το κλίμα τη διατροφή αλλά και ενός μεγάλου αριθμού καθοριστικών παραγόντων

10 Φυσιολογικός / μη φυσιολογικός αποικισμός του βρεφικού εντερικού βλεννογόνου Αμέσως μετά τη γέννηση γίνεται μια μεγάλη μάχη σχετικά με το είδος των μικροβίων που πρόκειται να αποικίσει το έντερο του νεογέννητου. Στην περίπτωση που τα πρώτα μικρόβια που αποικίζουν τον εντερικό βλεννογόνο είναι μικρόβια της φυσιολογικής χλωρίδας. Ο αποικισμός αυτός εμποδίζει την εγκατάσταση παθογόνων μικροβίων και έχουμε συμβίωση. Η συμβίωση έχει πολύ σημαντική ευνοϊκή επίδραση στον οργανισμό Αντίθετα σε πολλές περιπτώσεις ιδιαίτερα στη σίτιση με γάλα formula το έντερο αποικίζεται με παθογόνα μικρόβια και έχουμε το φαινόμενο της δυσβίωσης. Η δυσβίωση οδηγεί σε πολλές παθολογικές καταστάσεις είτε άμεσα είτε ακόμα και πολύ αργότερα στην ενήλικο ζωή Weng M and Wolker A. Τhe role of the gut microbioma in programming the immune phenotype. J Dev. Orig. Dis. 2013,june.1:4(3)

11 Παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη της μικροβιακής χλωρίδας Μικροβιακή χλωρίδα της μητέρας Είδος τοκετού (ΦΤ/ΚΤ) Διάρκεια κύησης Τελειόμηνος / πρόωρος τοκετός Μικροβιακή Χλωρίδα Φυσιολογική Συμβίωση Ανοσοτροποποιητική δράση φυσιολογική εντερική λειτουργία Φυσιολογικός μεταβολισμός Μητρικός θηλασμός / formula Χορήγηση αντιβιοτικών Μέγεθος της οικογένειας Ανοσολογικά νοσήματα Αλλεργία Άσθμα Ζώα στο περιβάλλον Παθολογική Δυσβίωση Νοσήματα του ΓΕΣ Μεταβολικό Σύνδρομο (παχυσαρκία) (διαβήτης) (υπέρταση ) Matamoros S. et al : Development of intestinal microbiota in infants and its impact on health. Aricle in Press TIMI-944

12 Μεταφορά μικροβίων της φυσιολογικής χλωρίδας του εντέρου της μητέρας στο νεογνό μέσω του μητρικού γάλακτος. Juan M. Rodríguez Adv Nutr 2014;5:

13 Αξονας μεταξύ μητέρας βρέφους μέσω του μητρικού γάλακτος Η μητέρα εφοδιάζει το νεογνό και το βρέφος με αυξημένες ποσότητες αντισωμάτων εναντίον μικροβιακών παραγόντων που αποικίζουν το έντερο της μητέρας (Kraenhenbuhl J-P et al In: Hanson LA (ed) Biology of Human Milk Raven Press Ltd.,

14 Η επιγενετική δράση της διατροφής (μητρικό γάλα σε αντίθεση με το γάλα formula) Η εντερική μικροβιακή χλωρίδα στο νεογνό που θηλάζει κυριαρχείται από μπιφιντοβακτηρίδια, που παράγουν συγκεκριμένους μεταβολίτες. Ένας πολύ σημαντικός από τους μεταβολίτες αυτούς είναι το φολικό οξύ το οποίο προκαλεί τη μεθυλίωση του DNA με αποτέλεσμα την απενεργοποίηση ορισμένων γονιδίων, που προκαλούν την εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου. Αντίθετα το γάλα formula περιέχει μεγαλύτερη ποσότητα πρωτεΐνης που στο έντερο προκαλεί υπερ-ανάπτυξη πρωτεολυτικών βακτηριδίων, που παράγουν μεγάλη ποσότητα βουτυρικού Το βουτυρικό προκαλεί ακετυλίωση της ιστόνης. Η δράση αυτή αυξάνει την δραστικότητα γονιδίων που προκαλούν παχυσαρκία ή και μεταβολικό σύνδρομο Mona Mischke, and Torsten Plösch.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2013;304:R1065-R1069

15 Επιγενετική δράση του μη κωδικοποιημένου RNA Τα εξωκυττάρια κυστίδια του μητρικού γάλακτος περιέχουν διαφορές μορφές RNA (lncrna. mirna ). Υποστηρίζεται ότι το RNA φορτίο των εξωκυττάριων κυστιδίων, επηρεάζει την έκφραση ορισμένων γονιδίων στα κύτταρα στόχους Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι ρυθμίζει μονοπάτια που σχετίζονται με την κυτταρική αύξηση, διαίρεση, επιβίωση, διαφοροποίηση και απόπτωση, Alsaweed Μ, et al MicroRNAs in Breast milk and the Lactating Breast: J. Environ. Res. Public Health 2015, 12, Στο έντερο επηρεάζει τη λειτουργία του ανοσολογικού συστήματος. Σημαντική είναι και η πρόληψη αλλεργίας

16 Βλαστοκύτταρα στο μητρικό γάλα Σημαντική είναι η δυνατότητα των βλαστοκυττάρων να εξελίσσονται σε όλα τα είδη των κυττάρων του ανθρωπίνου σώματος. Η δυνατότητα αυτή πιθανόν να έχει σημαντική δράση στην αντικατάσταση των κυττάρων, που έχουν υποστεί βλάβη, όπως πχ σε εγκεφαλική αιμορραγία στο πρόωρο νεογνό. Ένα άλλο επίσης πεδίο έρευνας είναι ο ρόλος των κυττάρων αυτών στην προστασία του παιδιού που θηλάζει αλλά και την μητέρας έναντι του καρκίνου. Hassiotou F, Beltra A, Chetwynd E et al Breastmilk Is a Novel Source of Stem Cells.STEM CELLS 2012;30: Εντατική είναι η έρευνα για την δυνατότητα μελλοντικής χρήσης των βλαστοκυττάρων του μητρικού γάλακτος από την βιοτεχνολογία στην αναγέννηση των ιστών.

17 Το μητρικό γάλα περιέχει μεγάλη ποσότητα λιπαρών οξέων μακράς αλύσου Ολιγοσακχαρίτες στο μητρικό γάλα (HMOS) Το μητρικό γάλα ιδιαίτερα το πρωτόγαλα περιέχει μεγάλες ποσότητες από λιπαρά οξέα μακράς αλύσου και κυρίως ω-3, ω-6 όπως που είναι προπομποί συνθετότερων λιπαρών οξέων (LCPUFAs), όπως το (DHA), που έχει σημαντική δράση στην ανάπτυξη του εγκεφάλου και του αμφιβληστροειδούς Oι (HMOS) περιέχονται σε μεγάλη ποσότητα στο μητρικό γάλα και έχουν, σημαντική πρεβιοτική δράση Επίσης εμποδίζουν την προσκόλιση και το πέρασμα των παθογόνων μικροβίων στον εντερικό βλεννογόνο 0ρισμένοι ολιγοσακχαρίτες (γαγλιοσίδια) ευνοούν την ωρίμανση και του εγκεφάλου και του αμφιβληστροειδούς Al-Farsi,et al. Effect of suboptimal breastfeeding on occurrence of autism A case control Study Nutrition 28 (2012) e 27- e32

18 Διαφορές στον ανώριμο εντερικό βλεννογόνο ενός ΕΧΒΓ νεογνό σε σχέση με ένα τελειόμηνο νεογνό που γεννήθηκε με φυσιολογικό τοκετό Τελειόμηνο Πρόωρο 1) Ανώριμος εντερικός βλεννογόνος 2) Ισχαιμία του βλεννογόνου 3) Ελαττωμένη κινητικότητα του εντέρου, (υπερανάπτυξη παθογόνων μικροβίων ) Disv 4) Αυξημένη φλεγμονώδης αντίδραση του εντερικού βλεννογόνου οδηγεί σε οίδημα, αιμορραγία,νέκρωση, ΝΕΚ

19 Αιτίες αποικισµού του πρόωρου νεογνού από παθογόνα µικρόβια στην ΜΕΝΝ (Δυσβίωση) Προωρότητα Ανώριµος εντερικός βλεννογόνος Καισ. Τοµή Διακοπές σίτισης Παρατεταµένη TPN Χοριοαµνιονίτιδα της µητέρας Χορήγηση αντιβιοτικών στη Μητέρα Υποξία - ισχαιµία (ελαττωµένη κινητικότητα) Δυσβίωση Θεραπεία με Αντιβιοτικά στο νεογνό Διατροφή Formula

20 Προστατευτικός ρόλος του Μητρικού γάλακτος στον εντερικό βλεννογόνο Μητρικό γάλα πρωτόγαλα Μείωση παθογόνων μικροβίων Αντι- φλογιστική Aντι- φλεγμονώδης δράση Εκκριτική Ανοσοσφαιρίνη (IgA)) Παράγοντες Αύξησης Προώθηση φυσιολογικής Εντερικής Χλωρίδας Ανοσοτροποποιητική Μπλοκάρισμα Εντερικών τοξινών Εμποδίζει την εντερική Προσκόλληση Προωθεί την ωρίμανση του εντέρου Επουλωτική δράση στον εντερικό βλεννογόνο

21 Άξονας εντέρου εγκεφάλου Υπάρχει αμφίδρομη αλληλεπίδραση μεταξύ της λειτουργίας του εγκεφάλου και του εντέρου μέσω του πνευμονογαστρικού αλλά και νευρο-ενδοκρινικών και νευρο-ανοσολογικών ερεθισμάτων Κύριος ρυθμιστής του άξονα εγκεφάλου εντέρου είναι η μικροβιακή χλωρίδα. Σε περιπτώσεις συμβίωσης έχουμε φυσιολογική λειτουργία του άξονα. Αντίθετα η δυσβίωση προκαλεί τοπική φλεγμονή με αποτέλεσμα παραγωγή ή μεγάλου αριθμού προφλεγμονοδών κυτταροκινών οι κυτταροκίνες αυτές έχουν ολέθρια αποτελέσματα στον βρεφικό οργανισμό Στον εγκέφαλο προκαλούν αναστολή της δημιουργίας της νευρογλοίας, των νευρώνων, την συναπτογέννεση και την πλαστικότητα. Οι επιδράσεις αυτές σχετίζονται με γνωσιακές διαταραχές, διαταραχές της μνήμης αλλά και προβλήματα συμπεριφοράς. Η διαταραχή του άξονα εγκεφάλου εντέρου σχετίζεται με σοβαρά νευροψυχιατρικά προβλήματα όπως ο αυτισμός, η σχιζοφρένεια και η κατάθλιψη

22 Επικοινωνία μάνας βρέφους μέσω μητρικού γάλακτος (Σχηματική απεικόνιση της επίδρασης του μητρικού γάλακτος στην νευρο- αναπτυξιακή εξέλιξη του βρέφους) Το μητρικό γάλα επηρεάζοντας την ωρίμανση και ανάπτυξη του εντέρου αλλά και την εγκατάσταση της φυσιολογικής χλωρίδας, Η φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα στέλνει μηνύματα στον εγκέφαλο του βρέφους, προωθώντας την φυσιολογική σωματική αλλά και ψυχοσυναισθηματική του εξέλιξη.

23 Sean C.L. Deoni, Douglas C,et al. Breastfeeding and early white matter development: A cross-sectional study NeuroImage 82 (2013) Σε σχέση με τα παιδιά που σιτίστηκαν με formula ή μεικτή διατροφή, τα παιδιά που πήραν ΜΓ έδειξαν αυξημένο ρυθμό ανάπτυξης της λευκής ουσίας στον μετωπιαίο λοβό καθώς επίσης στον κροταφικό λοβό το μεσολόβιο την έσω κάψα την παρεγκεφαλίδα καθώς και την οπτική ακτινοβολία.

24 Kathleen M et al. Duration of exclusive breastfeeding is associated with differences in infants brain responses to emotional body expressions. Front Behav Neurosci. 2014; 8: 459

25 Ο άξονας εγκεφάλου εντέρου The gut brain axis (GBA). Στην αριστερή πλευρά της εικόνας φαίνεται ένα φυσιολογικό πρόωρο νεογνό που θηλάζει και ι φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα (συμβίωση) Ο άξονας εγκεφάλου εντέρου είναι φυσιολογικός. Το παιδί θα έχει φυσιολογική διανοητική και ψυχο-συναισθηματικη εξέλιξη. Στην δεξιά πλευρά διακρίνεται ένα πρόωρο που σιτίστηκε με formula που είχε σαν αποτέλεσμα την ανάπτυξη παθογόνων μικροβίων στον εντερικό βλεννογόνο δυσβίωση Ακολούθως ανέπτυξε ΝΕΚ και χρειάσθηκε χειρουργική επέμβαση. Τα παραπάνω προκάλεσαν διαταραχή στον άξονα εντέρου εγκεφάλου με τελικό αποτέλεσμα την εγκεφαλική παράλυση αλλά και την πιθανότητα ανάπτυξης ψυχιατρικών νοσημάτων όπως η σχιζοφρένεια ή ο αυτισμός (2015) 77, doi: /pr

26 Μητρικό γάλα για μένα δεν υπάρχει άλλη λύση Ευχαριστώ