EDITORIAL. Από αυτό το τεύχος, το περιοδικό της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής

Transcript

1 ISSN X ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΕΝΔΟΦΑΚΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗΣ Σ ΟΦΘΑΛΜΟ ΤΟΜΟΣ 13 - TΕΥΧΟΣ 1 / ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ, ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ, ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ ο Χειμερινό Συνέδριο της ESCRS & 33o Διεθνές Συνέδριο της ΕΕΕΦΔΧ Ελ. Βενιζέλου 198 και Απολλοδώρου 1, 17563, Π. Φάληρο

2 ΟΦΘΑΛΜΟ EDITORIAL Αγαπητοί Συνάδελφοι, Από αυτό το τεύχος, το περιοδικό της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής αλλάζει όνομα και μορφή. Οι «Οφθαλμοχειρουργικές Σημειώσεις» που κυκλοφόρησαν χωρίς διακοπή από το 1999, κλείνουν τον κύκλο τους παραχωρώντας τη θέση τους στην «Οφθαλμοχειρουργική». Οι ΟΧΣ πρωτοκυκλοφόρησαν τον Δεκέμβριο του 1999, την χρονιά που η ΕΕ- ΕΦΔΧ για πρώτη φορά συνδιοργάνωσε με την ΕSCRS το Χειμερινό Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Καταρράκτη και Διαθλαστικής Χειρουργικής στην Αθήνα. Η Συντακτική επιτροπή των ΟΧΣ, όλα αυτά τα χρόνια προσπάθησε να μεταφέρει στους αναγνώστες τα νεότερα δεδομένα στον τομέα της Χειρουργικής του Καταρράκτη και της Διαθλαστικής Χειρουργικής. Ξεφυλλίζοντας τα τεύχη των ΟΧΣ, μπορεί κανείς να δει τις εξελίξεις που επηρέασαν τη σύγχρονη οφθαλμοχειρουργική. Στις σελίδες της περιγράφονται μηχανήματα, ενδοφακοί, χειρουργικές τεχνικές και διαγνωστικές μέθοδοι που άλλοτε ήταν η αιχμή της τεχνολογίας, αλλά σήμερα πλέον ανήκουν στην ιστορία. Στα επόμενα τεύχη σχεδιάζουμε να αναδημοσιεύσουμε ορισμένα άρθρα που απηχούν αυτές τις τάσεις των περασμένων δεκαετιών. Το νέο τεύχος μας έχει ως κύριο θέμα το Χειμερινό Πανευρωπαϊκό Συνέδριο που θα διεξαχθεί στην Αθήνα τον Φεβρουάριο. Είναι η τέταρτη συνδιοργάνωση της ESCRS με την ΕΕΕΦΔΧ μέσα στην τελευταία 20ετία. Η ESCRS εκτιμώντας τα πολύ επιτυχημένα προηγούμενα συνέδρια που έγιναν στην Αθήνα, επέλεξε σε σύντομο διάστημα να διοργανώσει και πάλι το συνέδριο της στην πόλη μας, κάτι που μας κάνει όλους για άλλη μια φορά υπερήφανους. Το ήπιο χειμερινό κλίμα της Αθήνας σε συνδυασμό με τα πλούσια αρχαιολογικά και φυσικά αξιοθέατα καθώς και το υψηλό επιστημονικό επίπεδο οφθαλμολογίας της χώρας μας, αποτελούν πόλο έλξης για τους ξένους συναδέλφους και εγγύηση για άλλη μία επιτυχημένη διοργάνωση. Η επιλογή του ενδοφακού στην εγχείρηση του καταρράκτη θεωρείται μια υπόθεση ρουτίνας για τις περισσότερες περιπτώσεις. Υπάρχουν όμως και περιστατικά όπου θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στον υπολογισμό της διοπτρικής ισχύος και στην επιλογή του τύπου του ενδοφακού, όπως π.χ. σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε διαθλαστικές επεμβάσεις και σε ασθενείς με γλαυκωματικές αλλοιώσεις. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται premium ενδοφακοί σε αυτές τις περιπτώσεις; Η συνεκτίμηση πολλών παραμέτρων της κατάστασης του οφθαλμού κατά περίπτωση, θα μπορούσε να αποτρέψει τον αποκλεισμό των ατόμων αυτών από τα πλεονεκτήματα που προσφέρουν οι πολυεστιακοί και άλλοι ενδοφακοί. Η αφαίρεση του κρυσταλλοειδούς φακού μπορεί να μειώσει την ΕΟΠ και να βελτιώσει την ποιότητα ζωής σε πολλά άτομα που πάσχουν από γλαύκωμα στενής γωνίας. Η μελέτη EAGLE έρχεται να ρίξει φως σε αυτά τα περιστατικά που αντιμετωπίζονται κυρίως με περιφερική ιριδεκτομή με YAG laser. H σημασία της δακρυϊκής στιβάδας στην μετεγχειρητική περίοδο, μετά από διαθλαστική χειρουργική, είναι γνωστή. Το ευχάριστο είναι ότι σήμερα έχουμε στην διάθεση μας πολλές νέες τεχνικές ανίχνευσης του προβλήματος αυτού που ταλαιπωρεί πολλούς ανθρώπους και για τη σωστή αντιμετώπιση του. Το οφθαλμικό πεμφιγοειδές είναι μια βαρύτατη κατάσταση της επιφάνειας του οφθαλμού. Όπως περιγράφεται στο άρθρο του καθ. Ζήση Γκατζιούφα, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιείται μια κλιμακωτή προσέγγιση σταδίων κατά την επιλογή των φαρμάκων και ρύθμιση της θεραπείας ανάλογα με τη σοβαρότητα και τη δραστηριότητα της νόσου. Σας εύχομαι ολόψυχα μια Καλή και Εποικοδομητική Νέα Χρονιά. Παντελής Α. Παπαδόπουλος Πρόεδρος Συντακτικής Επιτροπής Αντιπρόεδρος ΕΕΕΦΔΧ 2

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ > 02 Editorial > 04 H Στήλη της Προέδρου > 06 23ο Χειμερινό Συνέδριο της ESCRS & 33ο Διεθνές Συνέδριο της ΕΕΕΦΔΧ > 17 Επέμβαση καταρράκτη μετά από διαθλαστική επέμβαση με LASIK > 20 Η επιλογή του ενδοφακού στον γλαυκωματικό ασθενή > 24 Ξηροφθαλμία και διαθλαστική χειρουργική > 32 Οφθαλμικό πεμφιγοειδές της βλεννώδους μεμβράνης - Σύγχρονη διάγνωση και θεραπεία. > 41 Γλαύκωμα κλειστής γωνίας ο ρόλος του Lens Extraction (LE) > 48 Με άλλο μάτι: Εγχείρημα φωτός > 50 Συνέδρια 2019 > 17 > 20 > 32 > 24 > 41 >06 TAYTOTHTA ΙΔΙΟΚΤΗΣΊΑ Eλληνική Εταιρεία Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΌ ΣΥΜΒΟΎΛΙΟ ΕΕΕΦΔΧ Πρόεδρος: Κωνσταντίνα Κουφαλά Αντιπρόεδρος: Παντελής Α. Παπαδόπουλος Γενικός Γραμματέας: Δημήτρης Κυρούδης Ταμίας: Ελισάβετ Πατσούρα Μέλη: Βασίλης Καραμπατάκης, Δημήτριος Μικρόπουλος, Κωνσταντίνος Μόσχου, Μίλτος Μπαλίδης, Πέτρος Σμαχλίου Συντακτική Επιτροπή Πρόεδρος: Π. Α. Παπαδόπουλος Μέλη Ι. Ασπρούδης, Σπ. Γεωργαράς, Σπ. Γκορέζης, Σ. Γκοτζαρίδης, Χ. Καλογερόπουλος, Δ. Κανιούρας, Β. Καραμπατάκης, Κ. Καραμπάτσας, Β. Κατσανεβάκη, Β. Κοζομπόλης, Κ. Κουφαλά, Γ. Κυμιωνής, Δ. Κυρούδης, Α. Κώνστας, Α. Μανιατέας, Δ. Μικρόπουλος, Κ. Μόσχου, Μ. Μπαλίδης, Ι. Παλλήκαρης, Ι. Παναγόπουλος, Δ. Παπαδάκος, Α. Παπανδρούδης, Ε. Πατσούρα, Ι. Πούλας, Π. Ράσογλου, Α. Ρουμελιώτης, Δ. Σιγανός, Χ. Σιγανός, Π. Σμαχλίου, Μ. Στεφανιώτου, Φ. Τοπούζης, Μ. Τραγάκης, Β. Τσίγκος, Μ. Τσιλιμπάρης, Ι. Τσινόπουλος, Αν. Χαρώνης ΕΚΔΌΤΗΣ Παντελής Α. Παπαδόπουλος ΣΧΕΔΙΑΣΜΌΣ EΠΙΜΈΛΕΙΑ ΠΑΡΑΓΩΓΉΣ PressiousArvanitidis Λ. Κηφισίας 294 & Ναυαρίνου 27, Χαλάνδρι ΓΡΑΜΜΑΤΕΊΑ ΕΕΕΦΔΧ Ελ. Βενιζέλου 198 και Απολλοδώρου 1, , Π. Φάληρο Τηλ.: , info@hsioirs.org Copyright 2019 Απαγορεύεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση καθώς και αντιγραφή του τρόπου παρουσίασης της περιεχόμενης ύλης χωρίς γραπτή άδεια της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής και της Εκδοτικής Εταιρείας. ISSN X 3

4 ΟΦΘΑΛΜΟ Η ΣΤΉΛΗ ΤΗΣ ΠΡΟΈΔΡΟΥ Αγαπητοί συνάδελφοι, Βρισκόμαστε λίγες μέρες πριν το Συνέδριο και όπως είναι φυσικό αυτή η περίοδος, μας βρίσκει σε πλήρη δραστηριότητα. Είναι χαρά μας να φιλοξενούμε για τέταρτη φορά το χειμερινό συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καταρράκτη και Διαθλαστικής Χειρουργικής (ESCRS) στη χώρα μας και να συντελούμε στη διοργάνωσή του μαζί με το ετήσιο δικό μας συνέδριο. Η ΕΕΕΦΔΧ συμμετέχει με αποκλειστικά δική της διοργάνωση δύο Συμποσίων αλλά και της συνεδρίας των Μαγνητοσκοπημένων Χειρουργείων, η οποία απαιτεί συντονισμό και καλό προγραμματισμό. Η καινοτομία που εισάγουμε φέτος είναι ότι τα 5 από τα 7 χειρουργεία μας, θα μαγνητοσκοπηθούν και θα προβληθούν σε 3D. Προσβλέπουμε σε μία μοναδική εμπειρία για τους όλους τους συμμετέχοντες. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να αναφερθώ σε μία σημαντική εξέλιξη για την εταιρεία μας. Με ιδιαίτερη ικανοποίηση θα ήθελα να σας ενημερώσω ότι μετά από τόσα χρόνια παρουσίας και δραστηριότητας η Ελληνική Εταιρεία Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής απέκτησε τη δική της στέγη, σε έναν όμορφο και λειτουργικό χώρο στο Παλαιό Φάληρο. Αγαπητοί συνάδελφοι, θα ήθελα να σας απευθυνθώ προσωπικά και να ευχαριστήσω όλους εσάς που τόσα χρόνια με στηρίξατε δείχνοντάς μου την εμπιστοσύνη σας με την ψήφο σας. Ελπίζω να μην σας διέψευσα! Επίσης, ευχαριστώ τους συναδέλφους, οι οποίοι έχοντας ήδη λάβει τα ψηφοδέλτια για τις προσεχείς εκλογές μου τηλεφωνούν εκφράζοντας απογοήτευση που δεν υποβάλλω ξανά υποψηφιότητα. Εχω εκλεγεί στο ΔΣ της εταιρείας από το Θεωρώ ότι είναι αρκετά και ότι νεότεροι και εξαιρετικά ικανοί συνάδελφοι πρέπει να προχωρήσουν στην εταιρεία. Τέλος, θέλω να ευχαριστήσω τα μέλη του απερχόμενου ΔΣ για την εξαιρετική συνεργασία που είχαμε κατά τη διάρκεια της προεδρίας μου, την αναντικατάστατη κυρία Βάλια Τόλιου που αποτελεί την ψυχή της εταιρείας, την κυρία Ρένα Χριστοδουλοπούλου καθώς και τις εξαιρετικές και επί χρόνια διοργανώτριες των συνεδρίων μας κυρίες Φρόσω και Χριστίνα Τσαρούχα. Φυσικά, θα είμαι πάντα δίπλα στο επόμενο Διοικητικό Συμβούλιο όπου με χρειαστεί και θα στηρίζω πάντα την Εταιρεία και τις δραστηριότητές της. Σας χαιρετώ και σας περιμένω όλους στο Συνέδριο! Κωνσταντίνα Κουφαλά Πρόεδρος ΕΕΕΦΔΧ 4

5 Η ΣΤΉΛΗ ΤΗΣ ΠΡΟΈΔΡΟΥ Από αριστερά: Πέτρος Σμαχλίου, μέλος του ΔΣ, Ελισάβετ Πατσούρα, ταμίας του ΔΣ, Μίλτος Μπαλίδης, μέλος και προεκλεγμένος πρόεδρος ΔΣ, Κωνσταντίνα Κουφαλά, πρόεδρος ΔΣ, Πέτρος Ράσογλου, επίτιμος πρόεδρος ΔΣ, Παντελής Παπαδόπουλος, αντιπρόεδρος ΔΣ και Δημήτρης Μικρόπουλος, μέλος ΔΣ Το νέο γραφείο της ΕΕΕΦΔΧ βρίσκεται στην οδό Ελ. Βενιζέλου 198 & Απολλοδώρου 1 στο Παλαιό Φάληρο. 5

6 ΟΦΘΑΛΜΟ 6

7 ΣΥΝΈΔΡΙΟ ΑΘΗΝΑ ο ΧΕΙΜΕΡΙΝΌ ΣΥΝΈΔΡΙΟ ΤΗΣ ESCRS & 33ο ΔΙΕΘΝΈΣ ΣΥΝΈΔΡΙΟ ΤΗΣ ΕΕΕΦΔΧ ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ 2019 Στις Φεβρουαρίου 2019 στην Αθήνα, στο ΜΕΓΑΡΟ Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο Αθηνών θα πραγματοποιηθεί το 23ο Χειμερινό Συνέδριο της European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) και το 33ο Διεθνές Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής (ΕΕΕΦΔΧ). > Το Συνέδριο θα έχει πλούσιο επιστημονικό πρόγραμμα, που θα περιλαμβάνει μεταξύ άλλων στρογγυλές τράπεζες, φροντιστήρια, ελεύθερες ανακοινώσεις, προβολή βίντεο και ηλεκτρονικά poster, πειραματικά χειρουργεία και «Μαγνητοσκοπημένα Χειρουργεία» με 3D προβολή, ενώ την πρώτη μέρα του Συνεδρίου θα διοργανωθεί, σε συνεργασία με την EuCornea, Ημερίδα Κερατοειδούς. Σε ειδική τελετή, στο πλαίσιο του Συνεδρίου, θα απονεμηθεί το 11 ο Βραβείο Kelman της ΕΕΕΦΔΧ. Αποδέκτης του φετινού Βραβείου Kelman θα είναι ο διακεκριμένος οφθαλμίατρος Dr. David Spalton. ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΧΩΡΟΣ ΜΕΓΑΡΟ Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο Αθηνών, ΕΚΘΕΣΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΩΝ & ΕΡΓΑΛΕΙΩΝ Κατά τη διάρκεια του Συνεδρίου θα λειτουργήσει Εμπορική Έκθεση φαρμακευτικών, χειρουργικών προϊόντων και διαγνωστικών μηχανημάτων, σε χώρο ειδικά διαμορφωμένο και σε άμεση πρόσβαση με τους χώρους διεξαγωγής όλων των διαλέξεων. 7

8 ΟΦΘΑΛΜΟ ΓΛΩΣΣΑ Επίσημη γλώσσα του Συνεδρίου είναι η αγγλική ΧΟΡΗΓΙΑ ΜΟΝΑΔΩΝ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙ- ΔΕΥΣΗΣ Το σύνολο των χορηγούμενων μονάδων συνεχούς ιατρικής εκπαίδευσης είναι 19. ΚΟΣΤΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ (δεν συμπεριλαμβάνεται ΦΠΑ 24%) Early μέχρι 15/2/2019 Onsite 15-17/2/2019 Μέλος ESCRS Μη Μέλος Ειδικευόμενος* Νοσηλευτής/Τεχνικός* Επαγγελματίας Υγείας* Εμπορικός αντιπρόσωπος Έλληνες, Κύπριοι, Αιγύπτιοι Οφθαλμίατροι * απαιτείται αποδεικτικό της ιδιότητας. Περισσότερες πληροφορίες θα βρείτε στο site της ESCRS. Οι εγγραφές γίνονται μέσω της ιστοσελίδας της ESCRS ( Σημαντική Σημείωση Στην ιστοσελίδα της ESCRS δεν εμφανίζεται η κατηγορία των Ελλήνων Συνέδρων (Greek Delegates) με το μειωμένο κόστος εγγραφής (στην ίδια κατηγορία ανήκουν και οι σύνεδροι από Κύπρο και Αίγυπτο). Θα πρέπει να ακολουθήσετε την εξής διαδικασία: Οι ειδικευμένοι οφθαλμίατροι από την Ελλάδα επιλέγουν είτε την κατηγορία ESCRS Member είτε την κατηγορία Non Member και αφού συμπληρώσουν τα στοιχεία τους και προχωρήσουν στην επόμενη σελίδα θα τους προσφέρεται το μειωμένο κόστος των 225 ευρώ (δεν συμπεριλαμβάνεται ΦΠΑ 24%). Σημειώνεται ότι για τα μέλη της ΕΕΕΦΔΧ στην τιμή των 225 ευρώ συμπεριλαμβάνεται και η ετήσια συνδρομή τους στην Ελληνική Εταιρεία Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής. Για τους ειδικευόμενους οφθαλμιάτρους ισχύει το ενιαίο κόστος συμμετοχής των 50 ευρώ (δεν συμπεριλαμβάνεται ΦΠΑ 24%). Με την ολοκλήρωση της online εγγραφής, οι ειδικευόμενοι οφθαλμίατροι πρέπει να στείλουν αντίγραφα των απαραίτητων αποδεικτικών εγγράφων στο registration@escrs.org Το γράμμα επιβεβαίωσης της ιδιότητας θα πρέπει να είναι σε επιστολόχαρτο της κλινικής, με υπογραφή και σφραγίδα του διευθυντή. Θα πρέπει επίσης να αποσταλεί αντίγραφο ταυτότητας ή διαβατηρίου, όπου θα φαίνεται και η ημερομηνία γέννησης. Σημειώνεται ότι ειδικά για τους Έλληνες και Κύπριους ειδικευόμενους το όριο ηλικίας είναι τα 40 έτη. Πληροφορίες: registration@escrs.org Εγγραφή για Surgical Skills Training Courses (Wetlabs) Για τα wetlabs θα υπάρχει επιπλέον κόστος συμμετοχής και απαιτείται εγγραφή. - Κόστος ανά course (δεν συμπεριλαμβάνεται ΦΠΑ): 100 ή 150* ευρώ - Για τους ειδικευόμενους το κόστος για όλα τα course είναι 100 ευρώ Για εγγραφές επισκεφτείτε το site της ESCRS: ESCRS Temple House, Temple Road, Blackrock, Co. Dublin, Ireland Tel: Fax: escrs@escrs.org ΕΕΕΦΔΧ Ελ. Βενιζέλου 198 και Απολλοδώρου 1, Παλαιό Φάληρο Τηλ: ,

9 ΣΥΝΈΔΡΙΟ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ** FRIDAY 15 FEBRUARY Hall Trianti ESCRS/EuCornea Cornea Day (Organised by ESCRS and EuCornea) Friday 15 February Chairpersons: J. Güell SPAIN (EUCORNEA), R. Nuijts THE NETHERLANDS (ESCRS) Topics will include: Ocular Surface Disease: What Worked and What Did Not Management of Corneal Complications after Refractive Surgery Tips and Pitfalls in Corneal Graft Surgery: DALK, DSEK, DMEK, PK Infectious Keratitis The Cornea Day programme will be comprised of a number of expert keynote lectures and a series of case presentations on the topics listed above. Welcome Ceremony Friday 15 February Welcome from the President B. Cochener FRANCE (PRESIDENT, ESCRS) Welcome from the local hosts K. Koufala GREECE (PRESIDENT, HSIOIRS) HSIOIRS Scholarship Spyros Georgaras & HSIOIRS Sponsorship D. Kyroudis (GENERAL SECRETARY, HSIOIRS) E. Patsoura (TREASURER, HSIOIRS) Presentation of HSIOIRS Kelman Award M. Balidis (PRESIDENT ELECT, HSIOIRS) HSIOIRS Kelman Lecture Life behind the lens, D. Spalton UK Main Symposia New Advances in Glaucoma Friday 15 February Chairpersons: V. Karampatakis GREECE, S. Morselli ITALY New drugs and delivery modes, C. Schweitzer FRANCE When and why MIGS?, M. Teus SPAIN Discussion Tubes and valves, A. Prinz AUSTRIA Non-penetrating surgical procedures, A. Fea ITALY Discussion When and why trabeculectomy?, F. Topouzis GREECE Non-invasive surgical procedures, A. Konstas GREECE Discussion End of session HSIOIRS-EOS Symposium Organized by the Hellenic Society of Intraocular Implant and Refractive Surgery and the Egyptian Ophthalmological Society Friday 15 February Keratoconus: Diagnosis and Management Moderators: Ch. Siganos, GREECE, I.El Adawi, EGYPT 18:30 Femto-Keratoplasty for Keratoconus, Mahmoud Ismail, EGYPT 18:42 Current and future strategies for crosslinking in Κeratoconus, Miltos Balidis, GREECE 18:54 S MILE and Keratoconus, Ahmed Ghoneim, EGYPT 19:06 Two stages procedure in management of selected cases of Keratoconus, Tharwat Mokbel EGYPT 19:18 Intracorneal Ring Segments for the correction of Keratoconus, Konstantinos Moschou, GREECE 19:30 Management of Astigmatism after Cross Linking with Toric ICL, Konstantina Koufala, GREECE 19:42 Discussion 20:00 End of Session 9

10 ΟΦΘΑΛΜΟ FRIDAY 15 FEBRUARY Hall Skalkotas Young Ophthalmologists Programme Friday 15 February Learning from the Learners: Interactive Session on Cataract Surgery for Trainees Chairpersons: O. Findl AUSTRIA, S. Morselli ITALY Panellists: R. Packard UK, N. Reus THE NETHERLANDS R. Packard UK, The most common tips I give to my trainees Learning from the learners: one of my first operations (Video cases submitted by young ophthalmologists) Break Panellists: V. Pfeifer SLOVENIA, P. Rosen UK P. Rosen UK, Things I tell my residents - phaco tricks to improve your surgery Learning from the learners: tackling more risky cases (Video cases submitted by young ophthalmologists) Roundtable: summary End of session Room MC3 Free Paper Session Refractive Friday 15 February Free Paper Session Cornea Friday 15 February Didactic Courses Refractive Surgery Didactic Course Friday 15 February Moderators: D. Epstein SWITZERLAND, C. Roberts USA Room MC2 Basic Optics Course Friday 15 February Chairpersons: I. Pallikaris GREECE, M.J. Tassignon BELGIUM Part 1 Visual Behaviour (Visual Function) Moderators: R. Applegate USA, I. Pallikaris GREECE Retinal image quality, R. Applegate USA Presbyoptics, I. Pallikaris GREECE Didactic Courses Cataract Surgery Didactic Course Friday 15 February Chairpersons: R. Packard UK, P. Rosen UK In the Beginning: Learning to Learn At the start: surgical simulation, L. Benjamin UK What do I want from my trainer?, A. Prinz AUSTRIA Efficient Cataract Surgery, P. Rosen UK Biometry: Precision in IOL Calculations, D. Sculfor UK Incisions: Creating the Perfect Wound, O. Muftuoglu TURKEY Visco-elastics: Creating space - Protecting Tissue, V. Katsanevaki GREECE The Capsule, A. Crnej SLOVENIA, V. Pfeifer SLOVENIA New Age Phaco Dynamics, R. Packard UK Part 1 Diagnostic Techniques Patient selection, D. Siganos GREECE Corneal topography, F. Ribeiro PORTUGAL Lasers in refractive surgery, G. Kymionis GREECE Biomechanics of the cornea, C. Roberts USA IOL calculation strategies, M. Morral SPAIN Quality of vision evaluation, R. Applegate USA Case reports, N. Hirnschall AUSTRIA Straylight: importance of different domains of the point spread function, T. Van den Berg THE NETHERLANDS State-of-the-art assessment of visual acuity and contrast sensitivity, S. Plainis GREECE Visual function assessment using adaptive optics, P. Artal SPAIN Modelling visual function, H. Ginis GREECE 10

11 ΣΥΝΈΔΡΙΟ Part 2 Visual Optics Moderators: I. Pallikaris GREECE, M.J. Tassignon BELGIUM Light propagation in the eye, F. Van de Velde BELGIUM Aberrations of the optical system, S. Marcos SPAIN Optics of the crystalline lens and accommodative response, A. Glasser USA IOL optics, M.J. Tassignon BELGIUM Epidemiology of the optical parameters of the eye, J. Rozema BELGIUM IOL power calculation, W. Haigis GERMANY Banquet Hall Instructional Courses Friday 15 February Intraocular lenses in the absence of capsular support Organisers: V. Pfeifer SLOVENIA, S. Georgaras GREECE Introduction Ab-interno and ab-externo suture fixated IOLs, O. Findl AUSTRIA Special design scleral fixated IOLs, S. Gotzaridis GREECE Flanged intrascleral IOL fixation using double needle technique, V. Pfeifer SLOVENIA Iris fixated IOLs, A. Charonis GREECE The use of iris stitches for the stabilization of posterior chamber in intraocular lens, S. Georgaras GREECE Discussion Complex cataract surgery Organisers: M. Balidis GREECE, B. Malyugin RUSSIA Introduction, B. Malyugin RUSSIA Brown/very hard/white cataracts/weak zonules, R. Packard UK Posterior polar cataracts, P. Papadopoulos GREECE Break Part 3 Imaging the Human Eye Moderators: B. Malyugin RUSSIA, A. Pallikaris GREECE Confocal microscopy, from research to clinical practice, A. Pallikaris GREECE Measuring the biomechanics of the cornea, C. Roberts USA OCT imaging, from research to clinical practice, B. Malyugin RUSSIA Corneal topography challenges, S. Panagopoulou GREECE Iris reconstruction techniques, P. Papadopoulos GREECE Small pupils, B. Malyugin RUSSIA Capsular rupture, vitrectomy techniques, R. Packard UK Cataract post-vitrectomy and/or postintravitreal injections, P. Tranos GREECE IOL options in deficient capsular support/iol exchange, M. Balidis GREECE Spectacle independence after cataract surgery Organisers: B. Cochener FRANCE, P. Papadopoulos GREECE Patient selection, information and evaluation, B. Cochener-Lamard FRANCE Multifocal and EDOF IOLs, D. Mikropoulos GREECE Astigmatism management: from A to Z, P. Papadopoulos GREECE Monovision and enhancement procedures, F. Ribeiro PORTUGAL Management of the unhappy patient: IOL replacements, M. Balidis GREECE Discussion Poster Area Moderated Poster Session Friday 15 February

12 ΟΦΘΑΛΜΟ SATURDAY 16 FEBRUARY Hall Trianti Free Paper Session Cataract Saturday 16 February MAIN SYMPOSIA Trends in Refractive Surgery Saturday 16 February Chairpersons: V. Katsanevaki GREECE, T. Kohnen GERMANY The transepithelial approach: a re-birth of PRK, D. Epstein SWITZERLAND LASIK: the role of a mechanical keratome in the femto laser era, J. Guell SPAIN Discussion Evidence-based benefits of SMILE over LASIK, J. Hjortdal DENMARK Phakic IOLs: are the posterior lenses gaining ground over the anterior ones?, R. Nujits THE NETHERLANDS Discussion Refractive lens exchange: why should a clear lens be sacrificed?, K. Koufala GREECE Corneal inlays: why bother with them after all the past failures?, I. Pallikaris GREECE Discussion End of session Near Live Surgery (Organised by the Hellenic Society of Intraocular Implant and Refractive Surgery) Saturday 16 February Moderators: P. Papadopoulos, GREECE, P. Smachliou GREECE Discussion Panel: B. Cochener-Lamard FRANCE, O. Findl AUSTRIA, B. Malyugin RUSSIA 3D Near Live Surgery Expanding visualization frontiers in cataract surgery with NGENUITY Digitally Assisted Surgery 3D technology & Centurion Vision System, implanting Clareon AutonoMe IOL Surgeon: D. Siganos GREECE 3D Near Live Surgery Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery using LenSx Laser System & Centurion Vision System assisted by VERION image-guided system with implantation of PanOptix Toric Trifocal IOL Surgeon: P. Papadopoulos GREECE 2D Near Live Surgery Myopic Laser Correction with SMILE Surgeon: K. Moschou GREECE 3D Near Live Surgery Minimally Invasive Cataract Surgery leveraging the automated Clareon AutonoMe IOL delivery system with INTREPID BALANCED Tip in synergy with Active Fluidics technology Surgeon: M. Balidis GREECE 3D Near Live Surgery Femtosecond Laser Cataract Surgery using the VICTUS Femtosecond Laser Platform, the Stellaris Elite vision enhancement system and implanting the EyeCee One Crystal Preloaded IOL Surgeon: Luigi Caretti ITALY 2D Near Live Surgery Secondary Insertion of Scleral Fixation (Carlevale) IOL in an eye after complicated Cataract Surgery Surgeon: P. Papadopoulos GREECE 3D Near Live Surgery Surface Ablation with StreamLight - WaveLight s One Step Trans-Epi PRK Surgeon: K. Koufala GREECE Main Symposia When the Unexpected Happens Saturday 16 February Chairpersons: S. Georgaras GREECE, D. Spalton UK The Argentinian flag sign, M. Amon AUSTRIA The floppy iris syndrome, T. Kohnen GERMANY Discussion Zonular dialysis, S. Morselli ITALY IOL damage on insertion, S. Srinivasan UK Discussion Posterior capsule rupture, K. Chalioulias GREECE Postoperative infection, S. Ní Dhubhghaill IRELAND Discussion End of session 12

13 ΣΥΝΈΔΡΙΟ Hall Skalkotas Didactic Courses Cataract Surgery Didactic Course Saturday 16 February Chairpersons: R. Packard UK, P. Rosen UK Part 2: Next Steps Managing the Nucleus, R. Packard UK Complex Cases: Advanced Phaco Techniques, B. Malyugin RUSSIA, R. Packard UK, P. Artal SPAIN, V. Pfeifer SLOVENIA, I. Dekaris CROATIA Break What is the Role of Femtosecond Lasers and Cataract Surgery?, Z. Nagy Room MC3 Cornea Didactic Course Saturday 16 February Clinical Cornea Moderators: B. Cochener FRANCE, G. Kymionis GREECE Introduction, J. Güell SPAIN Basic science: anatomy, physiology and biomechanics, G. Kymionis GREECE Pathological responses of the cornea, M.J. Tassignon BELGIUM Laboratory testing for ocular surface diseases, J. Merayo-Lloves SPAIN Corneal imaging evaluation techniques, B. Cochener FRANCE Non-infectious keratitis, M. Morral SPAIN Break Moderators: H. Mοller DENMARK, D. Touboul FRANCE Infectious keratitis, B. Frueh SWITZERLAND Corneal dystrophies, H. Møller DENMARK Ectasia disorders and degenerations, J. Hjortdal DENMARK Dry-eye and ocular surface disease, T. Fuchsluger GERMANY HUNGARY Intraocular Lens Design, D. Spalton UK Presbyopia Correction with Intraocular Lenses, F. Kretz GERMANY Intraoperative Correction of Astigmatism: Toric Intraocular Lenses, S. Ní Dhubhghaill IRELAND Solutions for Post Cataract Surgery Refractive Error, M. Amon AUSTRIA Corneal laser correction, P. Rosen UK Complications Pre and Post-Operatively, L. Benjamin UK Negative dysphotopsia, R. Packard UK End of session I mmunological disorders of the cornea, M.J. Tassignon BELGIUM Clinical case report Discussion Surgical Cornea Moderators: M. Balidis GREECE, R. Bellucci ITALY Corneal cross-linking, D. Touboul FRANCE Anterior lamellar keratoplasty procedures, R. Bellucci ITALY Penetrating keratoplasty, M. Balidis GREECE Break Moderators: J. Hjortdal DENMARK, S. Moussa AUSTRIA Management of postkeratopathy astigmatism, R. Nuijts THE NETHERLANDS DSEK, M. Papathanassiou GREECE DMEK, B. Bachmann GERMANY Amniotic membrane, J. Guell SPAIN Conjunctival surgery, J. Hjortdal DENMARK Limbal transplantation and keratoprosthesis, S. Moussa AUSTRIA Surgical case report Discussion End of session 13

14 ΟΦΘΑΛΜΟ Room MC2 Refractive Surgery Didactic Course Saturday 16 February Part 2 Therapeutic Techniques: Intraocular Surgery Moderators: J. Guell SPAIN, A. Marinho PORTUGAL Phakic IOLs, A. Marinho PORTUGAL Refractive lens exchange, P. Rosen UK Toric IOLs, R. Nuijts THE NETHERLANDS Multifocal and EDOF IOLs, O. Findl AUSTRIA Refractive reoperations and enhancements, J. Guell SPAIN Break Part 3 Therapeutic Techniques: Corneal Surgery Moderators: G. Grabner AUSTRIA, B. Cochener-Lamard FRANCE Surface ablation techniques, J. Hjortdal DENMARK Cross-linking and refractive surgery, D. Epstein SWITZERLAND Topo- and wavefront-guided ablations, V. Katsanevaki GREECE LASIK complications, V. Katsanevaki GREECE Incisional corneal procedures, T. Kohnen GERMANY LASIK: surgical technique, R. Bellucci ITALY Small lenticule extraction, B. Cochener- Lamard FRANCE Laser refractive surgery for presbyopia, G. Kontadakis GREECE Intracorneal ring segments, D. Touboul FRANCE Intrastromal inlays (biologiocal and synthetic), G. Grabner AUSTRIA Poster Area ςmoderated Poster Session Saturday 16 February SUNDAY 17 FEBRUARY Hall Trianti Main Symposia Pearls for the Young Cataract Surgeon Organised by the Young Ophthalmologists Committee Sunday 17 February Chairpersons: S. Palkovits AUSTRIA, C. Pedrosa PORTUGAL, N. Visser THE NETHERLANDS My first rhexis and hydrodissection attempts, B. Bostanci Ceran TURKEY The perfect rhexis and hydrodissection, Th. Neuhann GERMANY Discussion My first phaco complications, V. Qin BELGIUM The dream phaco,r. Packard UK Discussion Thin ice: my first challenging cases, V. Diakonis GREECE Mastering challenging cases, B. Malyugin RUSSIA Discussion End of session Hellenic Society of Intraocular Implant and Refractive Surgery Symposium Sunday 17 February Advanced Technology: Better Results? Chairpersons: K. Koufala GREECE, M. Balidis GREECE 11:00-11:30 D. Kyroudis, LASIK vs SMILE, K. Moschou GREECE 11:30 12:00 D. Mikropoulos, Conventional phaco vs FLACS, P. Papadopoulos GREECE 12:00 12:30 P. Smachliou, Multifocal vs EDOF IOLs, E. Patsoura GREECE 12:30 13:00 V. Katsanevaki, Cross-linking classic protocol vs modern protocols, M. Balidis GREECE 14

15 ΣΥΝΈΔΡΙΟ SURGICAL SKILLS TRAINING COURSES (WETLABS) ΠΡΌΓΡΑΜΜΑ FRIDAY 15 FEBRUARY Room 1 Course No. Time Course Capacity Basic Suturing Techniques Iris Fixation Phakic IOL Lens Explantation* Basic Phacoemulsification 8 Room Basic Phacoemulsification Basic Phacoemulsification Posterior Capsulorhexis Bag in Lens * Intraocular and Transscleral Suturing 8 SATURDAY 16 FEBRUARY Room 1 Course No. Time Course Capacity Basic Suturing Techniques Basic Suturing Techniques Intraocular and Transscleral Suturing* PRK, LASEK & Epi-LASIK* Intraocular and Transscleral Suturing* 8 Room Basic Phacoemulsification Phaco: Management of Complications* Phaco: Management of Complications* Basic Phacoemulsification Basic Phacoemulsification 8 SUNDAY 17 FEBRUARY Room 1 Course No. Time Course Capacity LASIK* LASIK* Basic Phacoemulsification 8 Room Iris Reconstruction Basic Phacoemulsification 8 * Τα course με αστερίσκο έχουν κόστος συμμετοχής 150* ευρώ (δεν συμπεριλαμβάνεται ΦΠΑ) 15

16 ΟΦΘΑΛΜΟ EUROTIMES SATELLITE EDUCATION PROGRAMME FRIDAY 15 FEBRUARY 12:45-14:15 (LUNCHTIME SYMPOSIUM) Location: Hall Skalkotas ESCRS Education Forum - Achieving Optimal Cataract Refractive Outcomes with Presbyopia and Toric Lens Technologies FRIDAY 15 FEBRUARY 13:00-14:00 (LUNCHTIME SYMPOSIUM) Location: Room MC3 ESCRS Education Forum - Implementing Ocular Surface Disease Treatment Strategies to Improve Surgical Outcomes SATURDAY 16 FEBRUARY 13:00-14:00 (LUNCHTIME SYMPOSIA) Location: Hall Skalkotas ESCRS Education Forum - Surgical Phaco Basics: Optimising Machine Settings for All Cases Location: Room MC2 Johnson&Johnson Vision - New Concepts for Improving Patient Outcomes in Cataract Surgery Moderator: F. Carones ITALY Expanding treatment options for presbyopia-correcting IOL, O. Goslings THE NETHERLANDS Impact of MGD treatment on the cataract practice, F. Carones ITALY Location: Room MC3 Thea Laboratoires - How Can Théa s Innovations Improve? Moderator: G. Kymionis GREECE Dry eye management, M. Labetoulle FRANCE Ocular surface inflammation, K. Boboridis GREECE Blepharitis caused by demodex, S. Doan GREECE Cataract surgery, G. Kymionis GREECE ** Το πρόγραμμα όπως έχει διαμορφωθεί μέχρι την ημερομηνία εκτύπωσης του περιοδικού. Για όλες τις νεότερες πληροφορίες επισκεφτείτε τις ιστοσελίδες της ΕΕΕΦΔΧ ( και της ESCRS ( 16

17 ΚΑΤΑΡΡΆΚΤΗΣ Εικόνα 1 ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΜΕ LASIK Εχουν ήδη περάσει τριάντα χρόνια από την πρώτη εφαρμογή της μεθόδου LASIK. Αυτό σημαίνει ότι ένας όλο και μεγαλύτερος αριθμός ασθενών που είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε διαθλαστική χειρουργική είναι είτε έτοιμος για χειρουργική επέμβαση καταρράκτη είτε θα είναι στα επόμενα χρόνια. > ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ ΚΟΥΦΑΛΑ, Χειρουργός οφθαλμίατρος - Πρόεδρος ΕΕΕΦΔΧ επικοινωνία: konkoufala@gmail.com Πρέπει οπωσδήποτε να λάβουμε υπόψη ότι πρόκειται για μία ομάδα ασθενών με έντονη επιθυμία να είναι λιγότερο εξαρτημένοι από γυαλιά, γεγονός εξάλλου που τους οδήγησε να υποβληθούν σε LASIK. Ετσι οι προσδοκίες τους για UCVA μετά από χειρουργική επέμβαση καταρράκτη είναι συνήθως υψηλότερες από αυτές του μέσου ασθενούς. Τα πρώτα Εxcimer Laser που είχαν εγκριθεί χρησιμοποιούσαν διαφράγματα (κλεισίματος ή ανοίγματος) για να καθορίσουν την φωτοεκτομή αντί για την ιπτάμενη κηλίδα που χρησιμοποιήθηκε στην συνέχεια. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα οι επιφάνειες της φωτοαφαίρεσης να είναι τραχείες και να εμφανίζουν εκτροπές υψηλότερης τάξης (HOAs). Για τους ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε LASIK παλαιότερα, και αντιμετωπίζουν τώρα χειρουργική επέμβαση καταρράκτη, πιθανόν η καλύτερη επιλογή να είναι ένας μονοεστιακός IOL. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί πρόσφατα σε LASIK έχουν καλύτερες εκτομές πιο επικεντρωμένες, μεγαλύτερες οπτικές ζώνες και λιγότερες HOAs, ώστε να έχουν ένα ευρύτερο φάσμα επιλογής IOL. (1) (Εικόνα 1) 17

18 ΟΦΘΑΛΜΟ Η τοπογραφία και η τομογραφία μπορούν να βοηθήσουν να προσδιοριστεί αν οι ανωμαλίες της ισχύος και του σχήματος του κερατοειδούς συμβάλλουν στην όραση σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση καταρράκτη. Αυτές οι πληροφορίες ενώ είναι ιδιαίτερα χρήσιμες σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως φωτοδιαθλαστική χειρουργική επέμβαση, δεν θεωρούνται μέρος της τυποποιημένης προεγχειρητικής επεξεργασίας για χειρουργική επέμβαση καταρράκτη. Η τοπογραφία του κερατοειδούς θα δείξει εάν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε προηγούμενη διόρθωση της όρασης με λέιζερ για μυωπία ή υπερμετρωπία. Μετά το μυωπικό LASIK, ο κεντρικός κερατοειδής επιπεδώνεται ενώ η μεσαία περιοχή του κερατοειδούς παραμένει σχετικά αναλλοίωτη. (2) Η τοπογραφία ή η τομογραφία θα δείξει επίσης κατά πόσο η φωτοεκτομή είναι Για τους ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε LASIK παλαιότερα, και αντιμετωπίζουν τώρα χειρουργική επέμβαση καταρράκτη, πιθανόν η καλύτερη επιλογή να είναι ένας μονοεστιακός IOL. επικεντρωμένη ή όχι. (3,4) Αυτές οι πληροφορίες συμβάλλουν στην εξακρίβωση εάν ένας ασθενής με ανώμαλο αστιγματισμό, μπορει να είναι υποψήφιος για τορικό ή πολυεστιακό IOL. Η OSD είναι συχνή σε ασθενείς που έχουν προγραμματιστεί για χειρουργική επέμβαση καταρράκτη αλλά ακόμα συχνότερη σε εκείνους που έχουν υποβληθει σε φωτοδιαθλαστική χειρουργική επέμβαση. Eπίσης μεγάλος αριθμός ασθενών που προγραμματίζονται για χειρουργική επέμβαση καταρράκτη παρουσιάζει βλεφαρίτιδα. Αυτή η κατάσταση μπορεί να συσχετιστεί με μια ασταθή στιβάδα δακρύων (Εικόνα 2), η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μη ακριβείς αναγνώσεις Κ, επηρεάζοντας τον υπολογισμό του IOL και οδηγώντας σε επακόλουθο διαθλαστικό σφάλμα. Η βελτιστοποίηση της υγείας της δακρύων έχει αποδειχθεί ότι έχει ως αποτέλεσμα ακριβέστερες προεγχειρητικές μετρήσεις, πιο Εικόνα 2 προβλέψιμη επούλωση και συνολικά βελτιωμένα αποτελέσματα. Ο υπολογισμός της διοπτρικής ισχύος του IOL, σε οφθαλμούς μετά από LASIK, είναι ακόμη λιγότερο προβλέψιμος από ότι στον μέσο ασθενή. TΎΠΟΙ ΜΈΤΡΗΣΗΣ ΙΣΧΎΟΣ IOL ΜΕΤΆ ΑΠΌ ΕΠΈΜΒΑΣΗ LASIK Τύποι Double-K Στην εκδοχή τύπου «διπλών-κ» της φόρμουλας του IOL, η ανάγνωση της δύναμης του κερατοειδούς μετά τη διάθλαση χρησιμοποιείται στον υπολογισμό της γωνίας ενώ η προ-διαθλαστική χειρουργική δύναμη του κερατοειδούς (ή μια εκτίμηση αυτού) χρησιμοποιείται στον τύπο πρόβλεψης ELP (effective lens position). Αυτό μειώνει το σφάλμα στον υπολογισμό ELP μετά τη διάθλαση. Υπάρχουν διαθέσιμες εκδόσεις DoubleK του τύπου SRK / T (5), Hoffer Q (6) και Holladay II. Hoffer Q Formula Ο τύπος Hoffer Q εκτιμά μια μέθοδο ELP που είναι λιγότερο ευαίσθητη στις μεταβολές του κερατοειδούς. Επομένως, μετά από φωτοδιαθλαστική χειρουργική επέμβαση εισάγει μικρότερα διαθλαστικά σφάλματα σε σχέση με άλλους τύπους ενός K. Ο τύπος Hoffer-Q είναι χρήσιμος εάν οι τύποι διπλού-κ δεν είναι διαθέσιμοι, Haigis-L Formula Αυτός ο τύπος είναι μέρος του ενσωματωμένου λογισμικού του IOLMaster. Η ισχύς του κερατοειδούς υπολογίζεται ως εξής: αξονικό μήκος (AL), βάθος πρόσθιου θαλάμου (ACD) και κερατομετρία (ακτίνα καμπυλότητας 18

19 ΚΑΤΑΡΡΆΚΤΗΣ κερατοειδούς). Αυτός ο τύπος είναι βασισμένος σε στατιστικά στοιχεία. Η ακρίβεια των μετρήσεων μπορεί να μειωθεί αν ο οφθαλμός έχει υψηλά διαθλαστικά σφάλματα. Αλλοι τύποι που χρησιμοποιούμε είναι: ASCRS post refractive calculator ( Hoffer-Savini LASIK IOL power calculation tool ( APACRS Barret true K formula ( OcularMD Post-LASIK IOL Calculator ( McCarthy post refractive IOL calculator, EyePro application. Επίσης υπάρχει η δυνατότητα της χρήσης της διεγχειρητικής αμπερρομετρίας με το σύστημα ORA with VerifEye (Alcon). (7) (Εικόνα 3) ΕΠΙΛΟΓΗ IOL Οι πρώτοι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε LASIK ήταν, εξ ορισμού «θαρραλέοι και καινοτόμοι», έτσι πρέπει να είμαστε σίγουροι ότι θα έχουν κάνει την έρευνά τους και θα είναι πλήρως ενημερωμένοι σχετικά με τον τελευταίο πολυεστιακό ή εκτεταμένου βάθους πεδίου IOL (EDOF). Είναι σημαντικό να θέσουμε ρεαλιστικές προσδοκίες σε αυτούς τους ασθενείς. Μετά από μυωπικό LASIK η καλύτερη επιλογή είναι ένας ασφαιρικός IOL καθώς αυτά τα μάτια συνήθως έχουν υψηλές σφαιρικές εκτροπές. Στην περίπτωση υπερμετρωπικού LASIK, θα πρέπει να επιλεγεί ένας μη-ασφαιρικός IOL δεδομένου ότι η προηγούμενη διόρθωση έχει ήδη μεταμορφώσει τον κερατοειδή ώστε να είναι ασφαιρικός. Σε περιπτώσεις ομαλής και σταθερής τοπογραφίας, με χαμηλές εκτροπές και υγειή οφθαλμική επιφάνεια μπορούμε να σκεφτούμε την χρήση ενός πολυεστιακού IOL ή ενός EDOF ο οποίος δεν σχετίζεται ιδιαίτερα με την ασφαιρικότητα του κερατοειδούς. Ακόμη και με τη χρήση πολλών εξειδικευμένων μεθόδων, Εικόνα 3 η προβλεψιμότητα της διαθλαστικής έκβασης της χειρουργικής επέμβασης καταρράκτη μετά από προηγούμενη φωτοδιαθλαστική επέμβαση δεν είναι ακόμα τόσο καλή όσο το αποτέλεσμα στα παρθένα μάτια (8). Επομένως, οι ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε φωτοδιαθλαστική επέμβαση πρέπει να προειδοποιούνται ότι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να παρουσιάσουν υπολειμματικό διαθλαστικό σφάλμα που μπορεί να απαιτήσει διορθωτικούς φακούς ή πρόσθετη διόρθωση μετά τη χειρουργική επέμβαση καταρράκτη (9). Οι λύσεις που μπορούν να εφαρμοστούν είναι, συμπληρωματική εκτομή με Excimer Laser (σε περίπτωση που υπάρχει επαρκές υπολειπόμενο στρώμα), τοποθέτηση συμπληρωματικoύ ADD ON IOL (10) ή ανταλλαγή με IOL σωστής ισχύος αφού περάσουν 3 μήνες μετά το χειρουργείο ώστε να έχει σταθεροποιηθεί πλήρως το αποτέλεσμα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1.Cataract Surgery After Refractive SurgeryRavi Patel, MD,1 Carol L. Karp, MD,1 Sonia H. Yoo, MD,1 Guillermo Amescua, MD,1 and Anat Galor, MD, MSPH1,2 Int Ophthalmol Clin Spring; 56(2): Intraoperative refractive biometry for predicting intraocular lens power cal-culation after prior myopic refractive surgery. Ophthalmology. 2014;121(1):56-60ous cornea refractive surgery patient. Survey of Ophthalmol 2016 Alio J et al. 3. Alfonso J et al. Visual quality after diffractive IOL implantation in eyes with previous hyperopic LASIK. JSCRS Alfonso J et al. Visual quality after diffractive IOL implantation in eyes with previous myopic LASIK. JSCRS Jan McCarthy M, Gavanski GM, Paton KE, Holland SP. Intraocular lens power calculations after myopic laser refractive surgery: a comparison of methods in 173 eyes. Ophthalmology. 2011;118(5): Huang D. Intraocular lens power calculation after previous myopic laser vision correction based on corneal power measured by Fourierdomain opti-cal coherence tomography. J Cataract Refract Surg. 2012;38(4): Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intraoperative refractive biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refractive surgery. Ophthalmology. 2014;121(1):56-60 Tang M, Wang L, Koch DD, Li Y, 8. Enhancements after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmolo Jan 9. Fernandez-Buenaga R et al. Resolving refractive error after cataract sur-gery: IOL exchange, piggyback lens, or LASIK. J Refract Surg Kahraman G, Amon M. new supplementary IOL for refractive enhance-ment after cataract surgery. Curr `Opin Ophthalmol

20 ΟΦΘΑΛΜΟ H ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΕΝΔΟΦΑΚΟΥ ΣΤΟΝ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ Ο γλαυκωματικός ασθενής αποτελεί μια ιδιαίτερη περίπτωση καταρρακτικού ασθενούς. Οι δομικές αλλά και λειτουργικές του ιδιαιτερότητες πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά την επέμβαση του καταρράκτη, είτε αυτή επιχειρείται ως μεμονωμένη, είτε ως συνδυασμένη με αντιγλαυκωματική επέμβαση. Οι ιδιαιτερότητες αυτές σαφώς επηρεάζουν την επιλογή ενδοφακού. Στην εποχή όπου η επέμβαση του καταρράκτη αποτελεί μία διαθλαστική επέμβαση και η απαίτηση των ασθενών για όραση ανεξάρτητη από γυαλιά μετεγχειρητικά είναι δεδομένη, μπορεί ο γλαυκωματικός ασθενής να αποτελέσει υποψήφιο για ένθεση ενδοφακών υψηλής τεχνολογίας; > ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΤΣΟΥΡΑ, Χειρουργός οφθαλμίατρος - Ταμίας ΕΕΕΦΔΧ επικοινωνία: epatsoura@hotmail.com ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΈΣ ΚΑΙ ΔΟΜΙΚΈΣ ΜΕΤΑΒΟΛΈΣ ΣΤΟ ΓΛΑΎΚΩΜΑ Οι γλαυκωματικοί ασθενείς παρουσιάζουν μείωση της ευαισθησίας αντίθεσης ακόμα κι αν δεν έχουν απώλεια οπτικού πεδίου. Θεωρείται ότι το γλαύκωμα επηρρεάζει επιλεκτικά και πρώιμα τη συγκεκριμένη οπτική παράμετρο σε σχέση με την οπτική οξύτητα. Ετσι ακόμη κι αν η οπτική οξύτητα είναι φυσιολογική, μπορεί να αναφέρουν δυσκολίες στην όραση που επηρεάζει τις καθημερινές τους δραστηριότητες (1). Σε υγιείς οφθαλμούς οι θετικές εκτροπές του κερατοειδούς αντιρροπούνται από τις αρνητικές του φακού. Η αντιρρόπηση αυτή αναιρείται από την εμφάνιση του καταρράκτη και τη συνοδό αύξηση των θετικών σφαιρικών εκτροπών. Με αυτήν τη λογική η ένθεση ενός ασφαιρικού ενδοφακού βελτιώνει την αντίληψη αντίθεσης καθώς και τα φωτοπικά φαινόμενα που συνδέονται με τις εκτροπές αυτές τόσο σε μεσοπικές όσο και σε σκοτοπικές συνθήκες σε σχέση με τον σφαιρικό ενδοφακό (2). Επιπρόσθετα, σε μία νόσο όπως το γλαύκωμα που σταδιακά μειώνει την αντίληψη αντίθεσης είναι επιθυμητό να επιλέγουμε έναν ενδοφακό που αντιρροπεί αυτή τη μείωση. Το μοναδικό μειονέκτημα των ενδοφακών αυτών είναι ότι σε περιπτώσεις παρεκτόπισης μπορούν να εισάγουν περισσότερες υψηλής τάξης εκτροπές από ότι οι σφαιρικοί ενδοφακοί (3). Η απώλεια κεντρικού πεδίου επίσης μπορεί να καθορίσει την επιλογή ή μη συγκεκριμένου τύπου φακού. Οσον αφορά τα ανατομικά χαρακτηριστικά, ένας από τους πιο καθοριστικούς παράγοντες στην επιλογή του ενδοφακού είναι η σταθερότητα της Ζιννείου ζώνης. Σε οφθαλμούς με ψευδοαποφολίδωση και φακοδόνηση αντενδείκνυται η χρήση ενδοφακών που η σωστή επικέντρωση είναι προΰπόθεση ένθεσης. Παράλληλα οι οφθαλμοί αυτοί παρουσιάζουν επιπρόσθετες διεγχειρητικές δυσκολίες και επιπλοκές, όπως περιορισμένη μυδρίαση, ρήξη Ζιννείου, ρήξη περιφακίου που μπορεί όχι μόνο να αποτρέψουν τη χρήση premium ενδοφακών, αλλά να επιβάλουν άλλες τεχνικές στήριξης του ενδοφακού. Μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως φίμωση πρόσθιου περιφακίου, φλεγμονή και παρεκτόπιση του ενδοφακού είναι συχνές στους οφθαλμούς με ψευδοαποφολίδωση και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται εγκαίρως (4). Στους γλαυκωματικούς ασθενείς η εκτίμη- 20

21 ΚΑΤΑΡΡΆΚΤΗΣ Τεχνικές στήριξης περιφακίου και διαστολή ίριδος σε επέμβαση καταρράκτη σε οφθαλμούς με ψευδοαποφολίδωση ση της οφθαλμικής επιφάνειας προεγχειρητικά είναι απαραίτητη. Η μακροχρόνια χρήση αντιγλαυκωματικών σκευασμάτων συνδυάζεται με ξηροφθαλμία και άλλοτε άλλου βαθμού νόσο οφθαλμικής επιφάνειας. Η βελτιστοποίησή της είναι αναγκαία στη βιομετρία και συγκεκριμένα τη σωστή εκτίμηση των κερατομετρικών, αλλά και την επιλογή του είδους του ενδοφακού. ΒΙΟΜΕΤΡΊΑ Οι ασθενείς με γλαύκωμα μπορεί να έχουν μικρό αξονικό μήκος, όπως σε περιπτώσεις κλειστής γωνίας πρόσθιου θαλάμου που συνδυάζεται με υπερμετρωπία, ή μεγάλο αξονικό μήκος σε μυωπικούς ασθενείς. Σε κάθε περίπτωση είναι βασικό να επιλεγεί η σωστή φόρμουλα υπολογισμού ώστε να γίνει σωστή επιλογή δύναμης ενδοφακού. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται οι οφθαλμοί στους οποίους προγραμματίζεται συνδυασμένη επέμβαση καταρράκτη γλαυκώματος, όπου πολλές από τις μετρούμενες παραμέτρους της βιομετρίας τροποποιούνται λόγω της επέμβασης του γλαυκώματος. Το αξονικό μήκος (ΑΜ) μετά από μία επέμβαση γλαυκώματος μειώνεται σημαντικά μετεγχειρητικά σε σχέση με την προεγχειρητικά μετρούμενη τιμή. Η μείωση που μετριέται με τεχνική οπτικής βιομετρίας είναι μικρότερη από αυτή με υπερηχητική βιομετρία επαφής. Μείωση της τάξης των mm αναφέρεται στις περισσότερες μελέτες, η οποία σταθεροποιείται περίπου τρεις μήνες μετά το χειρουργείο. Σε περιπτώσεις παρατεταμένης υποτονίας όμως ή σε μεγάλη μεταβολή πίεσης, τότε το ΑΜ μπορει να μειωθεί μέχρι και 1,5mm. Μεγαλύτερη μείωση παρατηρείται σε οφθαλμούς με υποτονία η οποία προκαλεί μετεγχειρητικό διαθλαστικό σφάλμα της τάξης της 1.5D. Παράγοντες οι οποίοι σχετίζονται με αλλαγές του αξονικού μήκους μετά από τραμπεκουλεκτομή και κατ επέκταση συνδυασμένη επέμβαση είναι υψηλή προεγχειρητική ενδοφθάλμια πίεση, χαμηλή μετεγχειρητική ενδοφθάλμια πίεση, μικρή ηλικία, χρήση αντιμεταβολιτών, μυωπία, και χειρουργικές επιπλοκές όπως αποκόλληση χοριοειδούς και υποτονική ωχροπάθεια (5). Οι Husain et al (6) αναφέρει ότι κάθε 1mmHg μείωσης της πίεσης αντιστοιχεί σε 0.01mm ενώ ο Alio (7) αναφέρει υπερμετρωπική εκτροπή της τάξης των 2.50D σε πολύ μυωπικούς οφθαλμούς. Σε μελέτη (8) μιας σειράς οφθαλμών που υποβλήθηκαν σε συνδυασμένη επέμβαση καταρράκτη και τραμπεκουλεκτομής, η υπερμετρωπική εκτροπή ήταν περίπου 0.70D. Αντίθετα, όταν η επέμβαση καταρράκτη έπεται της αντιγλαυκωματικής μπορεί να προκείψει μετεγχειρητικά μικρή μυωπική εκτροπή λόγω της πιθανής επίδρασης της επέμβασης του καταρράκτη στη λειτουργία της τραμπεκουλεκτομής (9). Το βάθος του πρόσθιου θαλάμου ναι μεν μορεί να μεταβληθεί, αλλά στο μεγαλύτερο ποσοστό οφθαλμών επιστρέφει στην αρχική του τιμή περίπου 15 μέρες μετά την επέμβαση. Αλλες μελέτες υποστηρίζουν ότι το βάθος του πρόσθιου θαλάμου μετεγχειρητικά ειναι μικρότερο του προεγχειρητικού, με αποτέλεσμα μία μυωπική εκτροπή που αποκαθίσταται κατά μέσο όρο στις τρεις εβδομάδες. Με βάση την υπάρχουσα βιβλιογραφία φαίνεται ότι η μεταβολή στο βάθος του πρόσθιου θαλάμου έχει μόνο μία ελάχιστη συνδρομή στη μετεγχειρητική μείωση του αξονικού μήκους του οφθαλμού (10). Οι κερατομετρικές αλλαγές μετά την τραμπεκουλεκτομή έχουν επίσης αναλυθεί. Στις περισσότερες μελέτες ο αναφερόμενος προκαλούμενος σύμφωνα με τον κανόνα αστιγματισμός μετά από τραμπεκουλεκτομή είναι κατά μέσο όρο 1D μέχρι τον τρίτο μετεγχειρητικό μήνα (10). Ο αστιγματισμός αυτός υποστρέφει μέσα στον πρώτο χρόνο. Οι μηχανισμοί των κερατομετρικών μεταβολών είναι η χρήση αντιμεταβολιτών, σφιχτά ράμματα σκληρικού κρημνού, διάταση τομής έσω σκληροστομίας, εκσεσημασμένος καυτηριασμός, όπως επίσης μεγάλη διηθητική φυσαλίδα και μετεγχειρητική πτώση βλεφάρου (11). Ολες οι παραπάνω μεταβολές επηρρεάζουν τον υπολογισμό ενδοφακού σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επέμβαση καταρράκτη συνδυασμένη με αντιγλαυκωματική επέμβαση. Αναφέρεται (10) κάθε 0.1mm μεταβολής του αξονικού μήκους του οφθαλμού αντιστοιχεί σε περίπου 0.25D μεταβολή της ισχύς του ενδοφακού σε έναν μέσο οφθαλμό. Σε πολύ μεγάλα μάτια ( >30mm) το σφάλμα είναι μικρότερο, αντίθετα σε πολύ μικρά (<20mm) αυξάνεται. Επιπρόσθετα 1D μεταβολή των κερατομετρικών οδη- 21

22 ΟΦΘΑΛΜΟ γεί σε 1D μεταβολή της ισχύς του ενδοφακού. Ιδιαίτερη προσοχή όπως ήδη αναφέρθηκε χρειάζονται τα νεαρά, μυωπικά άτομα, μιας και σε αυτά η πιθανότητα διαθλαστικής έκπληξης είναι μεγαλύτερη. ΤΎΠΟΣ ΕΝΔΟΦΑΚΟΎ Οι γλαυκωματικοί ασθενείς όπως και κάθε καταρρακτικός ασθενής είναι υποψήφιος για ένθεση premium ενδοφακών εφόσον πληρούνται οι κατάλληλες προϋποθέσεις. Αναφέρθηκε παραπάνω το πλεονέκτημα της χρησιμοποίησης ασφαιρικών ενδοφακών που βελτιώνουν την ευαισθησία αντίθεσης και επομένως βελτιώνουν την ποιότητα της όρασης. Α. Τορικοί ενδοφακοί Απαραίτητη προϋπόθεση ένθεσης τορικών ενδοφακών είναι η σταθερότητα της Ζιννείου ζώνης. Η σωστή επικέντρωση του συγκεκριμένου ενδοφακού είναι απαραίτητη για την αστιγματική διόρθωση. Σε οφθαλμούς με ψευδοαποφολίδωση η κατάσταση της Ζιννείου πρέπει να εξετάζεται σχολαστικά προκειμένου να επιλεχθεί ή όχι η χρήση τορικού ενδοφακού. Στα περιστατικά αυτά κανείς δεν πρέπει να ξεχνάει και την μετεγχειρητική φίμωση του περιφακίου που δύναται να αλλάξει τη θέση του ενδοφακού και πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα. Επιπρόσθετα σε συνδυασμένες επεμβάσεις καταρράκτη γλαυκώματος πρέπει να ληφθεί υπόψη και η προκαλούμενη μεταβολή των κερατομετρικών από την τραμπεκουλεκτομή. Σε ασθενείς με σημαντική απώλεια κεντρικού πεδίου η χρήση του τορικού ενδοφακού δεν θα δώσει το αναμενόμενο αποτέλεσμα στην ποιότητα της όρασης. Β. Πολυεστιακοί ενδοφακοί Οι πολυεστιακοί ενδοφακοί μειώνουν την ευαισθησία αντίληψης αντίθεσης σε σύγκριση με τους μονοεστιακούς ενδοφακούς ιδιαίτερα στην κοντινή όραση όπως δείχνουν οι περισσότερες μελέτες. Η απώλεια αυτή είναι πιο έντονη για τις υψηλές σε σχέση με τις χαμηλές συχνότητες και στους διαθλαστικούς σε σχέση με τους περιθλαστικούς πολυεστιακούς ενδοφακούς. Τα καινούρια ασφαιρικά μοντέλα πολυεστιακών ενδοφακών αναμένεται να μειώνουν αυτήν την απώλεια (12). Σε μία πάθηση όπως το γλαύκωμα όπου η αντίληψη αντίθεσης είναι η πρώτη παράμετρος που επηρρεάζεται η ένθεση πολυεστιακού ενδοφακού πρέπει να αντιμετωπίζεται με προσοχή. Οφθαλμοί με απλή υπερτονία, ή αρχόμενο σταθερό γλαύκωμα χωρίς περιμετρικές αλλοιώσεις, ασθενείς με αρχόμενες, ήπιες αλλά κυρίως σταθερές αλλοιώσεις σε ρυθμισμένη νόσο και τέλος ασθενείς που και ο άλλος οφθαλμός δεν έχει προχωρημένη νόσο θα μπορούσαν να αποτελέσουν υποψήφιους (13). Σημαντικό είναι και εδώ να αποκλειστεί η χαλαρότητα της Ζιννείου σε ψευδοαποφολίδωση η οποία θα επηρρεάσει την σωστή επικέντρωση, και άλλα χαρακτηριστικά όπως η μικρή ή ανώμαλη κόρη. Η οφθαλμική επιφάνεια πρέπει επίσης να ελεγχθεί καθότι μπορεί να επηρρεάζει τη απόδοση του πολυεστιακού ενδοφακού. Οι minimally invasive αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις μπορεί να αποτελέσουν μία εναλλακτική προσέγγιση αντιμετώπισης της ενδοφθάλμιας πίεσης σε ασθενείς με κερατοπάθεια χωρίς να μεταβάλουν το διαθλαστικό αποτέλεσμα, αφού στην πλειοψηφία τους η υποτασική τους δράση είναι ηπιότερη της τραμπεκουλεκτομής και ειδικά οι ab interno τεχνικές που δεν συνδυάζονται με την δημιουργία διηθητικής φυσσαλίδας. Όσο αφορά την παρακολούθηση του γλαυκώματος, οι πολυεστιακοί ενδοφακοί φαίνεται ότι μπορούν να επηρρεάσουν την εξέταση των οπτικών πεδίων και να προκαλέσουν μείωση της ευαισθησίας του πεδίου μέχρι και 2dB. Η επίδραση στην ευαισθησία των πεδίων φαίνεται να σχετίζεται περισσότερο με το σχεδιασμό του ενδοφακού παρά με την ψευδοφακία (14). Επίσης έχει αναφερθεί η παρεμβολή κυματοειδών παρεμβολών στις εικόνες οπτικής τομογραφίας συνοχής (15). Συνιστάται λοιπόν η διενέργεια εξετάσεων για το γλαύκωμα σύντομα μετά το χειρουργείο ώστε να προσδιορισθεί καινούρια βάση αναφοράς στο νέο οπτικό σύστημα για καλύτερη παρακολούθηση της πιθανής εξέλιξης της νόσου (16). Γ. Extended depth of focus IOL Οι EDOF ενδοφακοί επηρρεάζουν λιγότερο την αντίληψη αντίθεσης και επομένως θεωρούνται πιο ασφαλής επιλογή από τους πολυεστιακούς ενδοφακούς σε ασθενείς με οφθαλμική υπερτονία ή πολύ αρχόμενες γλαυκωματικές αλλοιώσεις. Και στην περίπτωση αυτή όμως δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η συνεχής χορήγηση τοπικής αντιγλαυκωματικής αγωγής και η προκαλούμενη κερατοπάθεια μπορεί να επηρρεάσει την απόδοση των φακών αυτών. Ακόμα δεν υπάρχουν μελέτες σχετικές με τη χρήση των νέων αυτών Μεταβολές αξονικού μήκους μετά από τραμπεκουλεκτομή (reproduced Alvani et al. JOVR 2016) 22

23 ΚΑΤΑΡΡΆΚΤΗΣ BIOMETRIC CHANGES AFTER TRABECULECTOMY (reproduced Alvani et al. JOVR 2016) ενδοφακών στους γλαυκωματικούς ασθενείς. Μία εναλλακτική μέθοδος αντιμετώπισης της πρεσβυωπίας στους ψευδοφακικούς ασθενείς είναι το monovision. Στην περίπτωση των γλαυκωματικών ασθενών, μεγάλα ελλείμματα οπτικού πεδίου μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα κάθε οφθαλμός ξεχωριστά να μην μπορεί να λειτουργήσει σε ικανοποιητικό επίπεδο μόνος του για να υποστηρίξει την τεχνική αυτή. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΆ Οι ασθενείς με γλαύκωμα δεν πρέπει υποχρεωτικά να αποκλειστούν από την χρήση premium ενδοφακών. Στη βιβλιογραφία δεν υπάρχουν μελέτες που δίνουν κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση των ενδοφακών αυτών. Η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται. H σοβαρότητα της νόσου, ο τύπος του γλαυκώματος, η σταθερότητά του και η τοπική αντιγλαυκωματική αγωγή είναι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη προεγχειρητικά. Παράλληλα πρέπει ο γλαυκωματικός ασθενής να ικανοποιεί και τις υπόλοιπες προδιαγραφές για την ένθεση πολυεστιακού ενδοφακού, να κατανοεί τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της χρήσης τους. Σε περιπτώσεις συνδυασμένης επέμβασης ο χειρουργός οφείλει να λάβει υπόψη του τις μεταβολές του αξονικού μήκους του οφθαλμού από την υποτονική δράση της αντιγλαυκωματικής επέμβασης και των κερατομετρικών και να προσαρμόσει αναλόγως την επιλογή της ισχύος του ενδοφακού. Μετεγχειρητικά συνιστάται ένας επανέλεγχος οπτικών πεδίων και απεικόνιση του οπτικού νεύρου ως βάση για τη μετεπειτα παρακολούθηση του γλαυκώματος. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. Hawkins AS et al. Comparison of contrast sensitivity, visual acuity, and Humphrey visual field testing in patients with glaucoma. J Glaucoma 2003 Apr;12 (2): Τzelikis PF et al. Spherical aberration and contrast sensitivity in eyes implanted with aspheric and spherical intraocular lenses: a comparative study. Am J Ophthalmol 2008 May;145(5): Wang L, Koch DD. Effect of decentration of the wavefront correcting intraocular lenses on the higher order aberrations of the eye. Arch Ophthalmol 2005;123: Shingleton BJ, CrandallAS, Ahmed IK. Pseudoexfoliation and the cataract surgeon: preoperative, intraoperative and postoperative issues related to intraocular pressure, cataract and intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2009;35: Francis BA et al. Changes in axial length following trabeculectomy and glaucoma drainage device surgery. Br J Ophthalmol 2005;89: Husain R et al. Longitudinal changes in anterior chamber depth and axial length in Asian subjects after trabeculectomy surgery. Br J Ophthalmol 2013;97: Alio J. Significant hyperopic shift in a patient with extreme myopiafollowing severe hypotonia caused by glaucoma filtering surgery. Eur J Ophthalmol 2018Sep 8. Popa Cherecheann A et al. Intraocular pressure, axial length and refractive changes after phacoemulsification and trabeculectomy for open angle glaucoma. J Ophthalmol Zhang N et al. The effect of previous trabeculectomy on refractive outcomes of cataract surgery. Am J Ophth 2013;155(5): Alvani A et al. Ocular biometric changes after trabeculectomy. J Ophthalmic Vis Res 2016;11(3) Rosen WJ, Mannis MJ, Brandt JD. The effect of trabeculectomy on corneal topography. Eye (Lond) 1995;9: Teichman J, Ahmed IK. Intraocular lens choices for patients with glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2010,21: Ichhpujani P, Bhartiya S, Sharma A. Premium IOLs in Glaucoma. Journal of Current Glaucoma Practice, May-august 2013;7(2): Aychoua N et al. Influence of multifocal intraocular lenses on standard automated perimetry test results. JAMA Ophthalmol 2013 Apr;131(4): Inoue M et al. Wavy horizontal artifacts on OCT line scanning images caused by a diffractive multifocal IOL. J Cataract Refract Surg 2009 Jul;35(7): Kumar BV, Phillips R, Prasad S. Multifocal IOLs in the setting of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2007,18:

24 ΟΦΘΑΛΜΟ Εικόνα 10 24

25 ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΉ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ ΞΗΡΟΦΘΑΛΜΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ Η ξηροφθαλμία ορίζεται ως μία πολυπαραγοντική νόσος των δακρύων και της οφθαλμικής επιφάνειας που οδηγεί σε υποκειμενικά ενοχλήματα και διαταραχή της όρασης. Η αστάθεια της δακρυϊκής στοιβάδας οδηγεί σε βλάβη της οφθαλμικής επιφάνειας και συνοδεύεται από αυξημένη οσμωτικότητα των δακρύων και φλεγμονή της οφθαλμικής επιφάνειας. > ΓΕΝΙΚΆ Η ξηροφθαλμία είναι η πιο συνηθισμένη μετεγχειρητική επιπλοκή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε φωτόδιαθλαστική επέμβαση. Επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ότι σχεδόν όλοι οι ασθενείς εμφανίζουν μετεγχειρητικά συμπτώματα ή κλινικά σημεία ξηροφθαλμίας με τη μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης την πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα. Η μετεγχειρητική ξηροφθαλμία επηρεάζει περίπου το 50% των ασθενών την πρώτη εβδομάδα, 40% τον πρώτο μήνα και 20% έως 40% στους έξι μήνες. Αν και η ξηροφθαλμία μετά τη διαθλαστική επέμβαση είναι προσωρινή, μερικοί ασθενείς παραπονιούνται για σοβαρά συμπτώματα που μπορεί συνεχιστούν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής τους και την ικανοποίησή τους από το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα. Εκτός όμως από τη μετεγχειρητική ξηροφθαλμία ένα μεγάλο ποσοστό υποψηφίων για διαθλαστική επέμβαση έχουν συμπτώματα ή κλινικά σημεία ξηροφθαλμίας πριν το χειρουργείο. Εκτιμάται ότι το 30% των υποψηφίων για διαθλαστική χειρουργική επέμβαση έχει συμπτώματα ξηροφθαλμίας και το 50% των υποψηφίων εμφανίζει κλινικά σημεία ξηροφθαλμίας. Οι υποψήφιοι για διαθλαστική χειρουργική επέμβαση είναι άτομα τα οποία δεν είναι ικανοποιημένα με την όρασή τους είτε με τα γυαλιά είτε με φακούς επαφής (ΦΕ). Πολλοί από τους υποψηφίους για διαθλαστική επέμβαση είναι χρήστες ΦΕ και ένας μεγάλος αριθμός αυτών αποφασίζει να κάνει διαθλαστική επέμβαση όταν πλέον δεν μπορούν να ανεχθούν τους ΦΕ. Η δυσανεξία στους ΦΕ τις περισσότερες φορές είναι αποτέλεσμα ξη- ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΜΙΚΡΟΠΟΥΛΟΣ Διδάκτωρ ΑΠΘ - Χειρουργός Οφθαλμίατρος Μέλος ΔΣ ΕΕΕΦΔΧ επικοινωνία:dmikropoulos@hotmail.com ΚΩΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΜΠΟΜΠΟΡΙΔΗΣ Επίκουρος Καθηγητής Οφθαλμολογίας, Γ Οφθαλμολογική Κλινική ΑΠΘ Χειρουργός Οφθαλμίατρος επικοινωνία: kosbob@otenet.gr 25

26 ΟΦΘΑΛΜΟ Εικόνα 2 Εικόνα 1 ροφθαλμίας η οποία προϋπήρχε ή είναι αποτέλεσμα της χρήσης των ΦΕ. Κατά συνέπεια, πολλοί από τους υποψηφίους για διαθλαστική χειρουργική έχουν άλλοτε άλλο βαθμό ξηροφθαλμίας. ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΌΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΌΣ Ο κερατοειδής χιτώνας είναι από τους ιστούς του ανθρωπίνου σώματος με τη μεγαλύτερη πυκνότητα νευρικών απολήξεων. Με νευρικές απολήξεις ανά τετραγωνικό χιλιοστό ο κερατοειδής είναι 300 έως 600 φορές πιο ευαίσθητος από το δέρμα. Εκτός από τις σημαντικές αισθητικές λειτουργίες, τα νεύρα του κερατοειδούς προκαλούν αντανακλαστική παραγωγή δακρύων, αντανακλαστικό ανοιγοκλείσιμο των βλεφάρων και απελευθερώνουν τροφικούς παράγοντες, οι οποίοι είναι απαραίτητοι στη διατήρηση της δομικής και λειτουργικής ακεραιότητας της οφθαλμικής επιφάνειας. Κατά συνέπεια, βλάβη στα νεύρα του κερατοειδούς ως αποτέλεσμα ασθένειας, χειρουργικής επέμβασης ή τραύματος μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη ευαισθησία του κερατοειδούς και επιθηλιακά ελλείμματα. Γνωρίζουμε ότι η φωτοεκτομή και η δημιουργία του κρημνού προκαλούν βλάβη στα αισθητικά νεύρα του κερατοειδούς. Ο ακριβής μηχανισμός όμως με τον οποίο το LASIK προκαλεί ξηροφθαλμία δεν είναι σαφής. Οι πιθανοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν: 1. Μειωμένη αισθητικότητα του κερατοειδούς λόγω βλάβης των νευρικών απολήξεων και κατά συνέπεια μειωμένο ρυθμό βλεφαρισμού και μειωμένη έκκριση δακρύων από τον δακρυϊκό αδένα. 2. Διατομή των νευρικών απολήξεων, με αποτέλεσμα μειωμένη μεταφορά τροφικών παραγόντων στο επιθήλιο του κερατοειδούς. 3. Βλάβη των καλυκοειδών κυττάρων η οποία προκαλείται από την πίεση που ασκεί ο δακτύλιος αναρρόφησης. 4. Αστάθεια της δακρυϊκής στοιβάδας λόγω της αλλαγής καμπυλότητας του κερατοειδούς. 5. Φλεγμονή και τοξική βλάβη της οφθαλμικής επιφάνειας από τα κολλύρια. Ο μηχανισμός έκκρισης των δακρύων βασίζεται κατά μεγάλο μέρος στην αισθητική νεύρωση από το τρίδυμο νεύρο (κυρίως από τους ρινοδακρυϊκούς κλάδους). Το απαγωγό αισθητικό ερέθισμα από τον κερατοειδή και την οφθαλμική επιφάνεια αποτελεί το θετικό ερέθισμα για την έκκριση δακρύων από τον δακρυϊκό αδένα. Η μειωμένη λοιπόν αισθητική νεύρωση της οφθαλμικής επιφάνειας προκαλεί ξηροφθαλμία με δύο μηχανισμούς: Πρώτον μειώνεται η θετική ανάδραση στον δακρυϊκό αδένα και δεύτερον μειώνεται ο ρυθμός των βλεφαρισμών και άρα αυξάνεται η εξάτμιση των δακρύων. Ο μειωμένος ρυθμός βλεφαρισμού οδηγεί στην αυξημένη εξάτμιση των δακρύων και στην ελλιπή προ- Εικόνα 3 26

27 ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΉ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ Εκτιμάται ότι το 30% των υποψηφίων για διαθλαστική χειρουργική επέμβαση έχει συμπτώματα ξηροφθαλμίας και το 50% των υποψηφίων εμφανίζει κλινικά σημεία ξηροφθαλμίας. στασία του κερατοειδούς μέχρι τον επόμενο βλεφαρισμό, αυξάνοντας έτσι τον χρόνο έκθεσης της βλαπτικής δράσης της ασταθούς δακρυϊκής στοιβάδας στο επιθήλιο της οφθαλμικής επιφάνειας. Ο μειωμένος ρυθμός βλεφαρισμού έχει ως αποτέλεσμα επίσης και την αναστολή της έκθλιψης των μεϊβομιανών αδένων κατά τακτά χρονικά διαστήματα με αποτέλεσμα ανεπάρκεια της λιπιδικής στοιβάδας η οποία επιτείνει την εξάτμιση των δακρύων. Η βλάβη στα καλυκοειδή κύτταρα έχει ως αποτέλεσμα ελαττωμένη παραγωγή βλέννας και ανεπάρκεια της βλεννώδους στοιβάδας η οποία οδηγεί σε αστάθεια της δακρυΐκής στοιβάδας. Η μείωση της παραγωγής των δακρύων και η αυξημένη εξάτμισή τους έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της οσμωτικότητας των δακρύων. Η αυξημένη οσμωτικότητα των δακρύων θεωρείται ο κύριος μηχανισμός που προκαλεί φλεγμονή της οφθαλμικής επιφάνειας, αποτελώντας το έναυσμα του φαύλου κύκλου της ξηροφθαλμίας. Η υπεροσμωτικότητα προκαλεί μία αλληλουχία μηχανισμών φλεγμονής στα επιθηλιακά κύτταρα με παραγωγή MAP κινασών και NFkB μεταβιβαστών που με τη σειρά τους επάγουν την έκκριση κυτοκινασών (IL-1α, 1β, TNF-α) και μεταλοπρωτεασών MMP-9. Η φλεγμονώδης αυτή διεργασία οδηγεί σε απόπτωση τα επιθηλιακά κύτταρα και κυρίως τα καλυκοειδή κύτταρα που με τη σειρά της οδηγεί σε σημαντική μείωση της βλέννας MUC5AC. Παρά την επικρατούσα άποψη ότι η μετεγχειρητική ξηροφθαλμία οφείλεται σε βλάβη των νεύρων του κερατοειδούς οι δημοσιεύσεις που υπάρχουν σχετικά με την επιβεβαίωση αυτής της θεωρίας είναι ελάχιστες. Σε μία πρόσφατη μελέτη των C. Chao και των συνεργατών του βρέθηκε ότι υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στην αναγέννηση των νευρικών απολήξεων και τη συγκέντρωση των νευροπεπτιδίων στα δάκρυα καθώς επίσης και μεταξύ της πυκνότητας των νευρικών Εικόνα 4 Εικόνα 5 Εικόνα 6 27

28 ΟΦΘΑΛΜΟ Εικόνα 7 απολήξεων και των συμπτωμάτων της ξηροφθαλμίας. Τα νεύρα του κερατοειδούς αναγεννιόνται 6 μήνες έως 2 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση LASIK και είναι διαφορετικά από τα προϋπάρχοντα νεύρα. Ο Belmonte υποστήριξε ότι η αναγέννηση των νεύρων μπορεί να μην είναι φυσιολογική και ένα μεγάλο μέρος των συμπτωμάτων της ξηροφθαλμίας μετά από LASIK να οφείλεται ακριβώς σε αυτό. Σε μία μελέτη για τα συμπτώματα της ξηροφθαλμίας μετά από διαθλαστική επέμβαση ο Rosenthal υποστήριξε ότι τα συμπτώματα είναι αποτέλεσμα της βλάβης των διαύλων ασβεστίου στην κυτταρική μεμβράνη των κυττάρων η οποία οδηγεί σε αυξημένη αίσθηση του πόνου σε χαμηλότερα όρια διέγερσης. Τόσο ο Belmonte όσο και ο Rosenthal, κορυφαίοι ειδικοί στον τομέα του νευροπαθητικού πόνου του κερατοειδούς, πιστεύουν ότι τα συμπτώματα ξηροφθαλμίας μετά το LASIK δεν πρέπει να αποδίδονται στην ξηρότητα της επιφάνειας, αλλά σε μη φυσιολογικό ερεθισμό και μη φυσιολογική ανταπόκριση των περιφερειακών και αισθητηρίων νεύρων. Ο ερεθισμός αυτών των νευρικών απολήξεων προκαλεί κεντρική ευαισθητοποίηση και τελικά νευροπαθητικό πόνο. Εικόνα 8 28

29 ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΉ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ Εικόνα 9 Σχετικά με την επίπτωση της χειρουργικής μεθόδου στη βαρύτητα της μετεγχειρητικής ξηροφθαλμίας πιστεύεται γενικά ότι το LASIK προκαλεί πιο έντονα συμπτώματα ξηροφθαλμίας από τη φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή (PRK) ενώ η τεχνική SMILE, είναι λιγότερο βλαπτική για τα νεύρα του κερατοειδούς και μειώνει το ποσοστό ξηροφθαλμίας μετεγχειρητικά συγκρινόμενη με το LASIK. ΠΑΡΆΓΟΝΤΕΣ ΚΊΝΔΥΝΟΥ Ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη σοβαρής ξηροφθαλμίας μετά από διαθλαστική επέμβαση είναι η προϋπάρχουσα ξηροφθαλμία. Μειωμένος όγκος δακρύων προεγχειρητικά μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την αποκατάσταση της οφθαλμικής επιφάνειας μετά από διαθλαστική επέμβαση, αυξάνοντας τον κίνδυνο για χρόνια ξηροφθαλμία. Τιμή δοκιμασίας Schirmer μικρότερη από 10 χιλιοστά πριν από τη χειρουργική επέμβαση, χρώση της οφθαλμικής επιφάνειας και υπαισθησία του κερατοειδούς σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο χρόνιας ξηροφθαλμίας μετά από LASIK. Επίσης, όσο μεγαλύτερη είναι η εκτομή τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος ξηροφθαλμίας. Αντικρουόμενες απόψεις υπάρχουν σχετικά με την επίπτωση του βάθους της εκτομής και του πάχους του κρημνού στη μετεγχειρητική εμφάνιση ξηροφθαλμίας. Η θέση του κρημνού όπως επίσης και η γωνία του κρημνού δεν παίζουν ιδιαίτερο ρόλο στη βαρύτητα της ξηροφθαλμίας. ασθενείς εάν έχουν συμπτώματα ξηροφθαλμίας και δυσανεξία στους ΦΕ. Για την ασφαλή ποσοτικοποίηση και βαθμονόμηση των απαντήσεων χρησιμοποιούμε ένα τυποποιημένο ερωτηματολόγιο όπως το OSDI (Ocular Surface Disease Index Δείκτης νόσου οφθαλμικής επιφάνειας). Στη σχισμοειδή λυχνία εξετάζουμε τον κερατοειδή, τα βλέφαρα και τον επιπεφυκότα. Εκτιμούμε τον δακρυϊκό μηνίσκο (Εικόνα 1) και ανιχνεύουμε πιθανά ιζήματα στα δάκρυα (Εικόνες 2,3). Εκτελούμε τη δοκιμασία Schirmer για να ελέγξουμε την παραγωγή των δακρύων. Ενσταλάσσουμε φλουορεσεΐνη 2.0% στο κόλπωμα του επιπεφυκότα και ελέγχουμε τη σταθερότητα της δακρυϊκού φιλμ με τη δοκιμασία διάσπασης της δακρυϊκής στοιβάδας. (TBUT: Tear Break Up time) (Εικόνα 4). Χρωματίζουμε τον κερατοειδή με φλουορεσεΐνη (Εικόνα 5) και τον επιπεφυκότα με Lissamine Green (Εικόνα 6) και καταγράφουμε με τη μέθοδο που εισήγαγε ο van Bijsterveld (Εικόνα 7) ή την πιο σύνθετη του συστήματος της Οξφόρδης (Εικόνα 8) τη βλάβη αν υπάρχει της οφθαλμικής επιφάνειας. Μετρούμε την οσμωτικότητα των δακρύων ή/και τη συγκέντρωση της ΜΜΡ-9 στα δάκρυα. Οπως γνωρίζουμε η οσμωτικότητα των δακρύων είναι ο πιο ασφαλής δείκτης για τη διάγνωση της ξηροφθαλμίας ενώ η MMP-9 είναι ένας μη ειδικός δείκτης φλεγμονής που εμφανίζεται σταθερά αυξημένος στα δάκρυα ασθενών με ξηροφθαλμία. Η μέτρηση της οσμωτικότητας των δακρύων μπορεί να γίνει με τη χρήση απλών συσκευών μέτρησης όπως για παράδειγμα το TearLabTM (Εικόνα 9) ή το I-PENTM (Εικόνα10). Η φυσιολογική τιμή είναι έως τα 300 mosml/l. Μετρήσεις μεταξύ 300 και 316 mosml/l είναι οριακές ενώ τιμές μεγαλύτερες από 316 mosml/l είναι παθολογικές. Εικόνα 11 ΠΡΙΝ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΊΟ Κατά την προεγχειρητική αξιολόγηση ρωτάμε τους 29

30 ΟΦΘΑΛΜΟ Εικόνα 12 Εικόνα 13 Εικόνα 14 Εικόνα 15 Η ανίχνευση αυξημένων επιπέδων πρωτεΐνης MMP- 9 στα δάκρυα μπορεί να γίνει in vitro με το InflammaDry (Εικόνα11) το οποίο είναι μία ταχεία εξέταση ανοσολογικού προσδιορισμού της συγκέντρωσης της ΜΜΡ-9. Τα φυσιολογικά επίπεδα της MMP-9 (ng/ml) στα δάκρυα κυμαίνονται από 3 ng/ml έως 40 ng/ml. Εάν ένας ασθενής έχει ενδείξεις ξηροφθαλμίας προεγχειρητικά, προσπαθούμε να εντοπίσουμε εάν είναι ξηροφθαλμία που οφείλεται περισσότερο σε ανεπάρκεια παραγωγής της υδάτινης στοιβάδας ή σε αυξημένη εξάτμιση και θεραπεύουμε ανάλογα. Είμαστε προσεκτικοί σχετικά με τη διενέργεια διαθλαστικής επέμβασης σε ασθενείς με ξηροφθαλμία καθώς είναι σχεδόν σίγουρο ότι η νόσος θα επιδεινωθεί μετεγχειρητικά. Παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται άμεσα με ξηροφθαλμία όπως η βλεφαρίτιδα και το Demodex (Εικόνα12), η χάλαση του επιπεφυκότα (Εικόνες 13,14), η κερατοεπιπεφυκίτιδα του άνω σκληροκερατοειδούς ορίου (Εικόνα15) και η επιθηλιοπάθεια του άνω βλεφαρικού χείλους (Εικόνα16) θα πρέπει να διαγιγνώσκονται και να αντιμετωπίζονται κατάλληλα πριν το χειρουργείο. Είναι σημαντικό να θεραπεύσουμε τους ασθενείς με ξηροφθαλμία πριν την επέμβαση ώστε να μπορέσουμε να κάνουμε τον προεγχειρητικό έλεγχο της διάθλασης με ασφάλεια αποφεύγοντας έτσι μετεγχειρητικές εκπλήξεις αλλά και για να καταλάβει ο ασθενής ότι η ξηροφθαλμία προϋπάρχει της διαθλαστικής επέμβασης. Αυτό θα μας βοηθήσει σημαντικά στη διαχείριση του προβλήματος τη μετεγχειρητική περίοδο. Αλλοι παράγοντες που μπορεί να επιδεινώσουν τη μετεγχειρητική ξηροφθαλμία είναι η προηγηθείσα βλεφαροπλαστική, ο λαγόφθαλμος, το σύνδρομο χαλαρού άνω βλεφάρου, ο σακχαρώδης διαβήτης και η χρήση συσκευών για την αντιμετώπιση του συνδρόμου απνοιών-υποπνοιών κατά τον ύπνο. ΘΕΡΑΠΕΊΑ Μετεγχειρητικά προσπαθούμε να σταθεροποιήσουμε το δακρυϊκό φιλμ, αποκαθιστώντας τη λιπιδική και την υδάτινη στοιβάδα. Η θεραπεία εκλογής είναι η εντατική και καθημερινή χρήση τεχνητών δακρύων χωρίς συντηρητικά σε συνδυασμό όπου απαιτείται με θεραπεία για συνυπάρχουσες παθήσεις. Σε πιο βαριές περιπτώσεις μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε κυκλοσπορίνη A 0.05% (Restasis) 30

31 ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΉ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ μία σταγόνα δύο φορές την ημέρα ή κυκλοσπορίνη 0.1% (IKERVIS) μία φορά την ημέρα, καθώς επίσης και αυτόλογο ορό. Η κυκλοσπορίνη έχει αντιφλεγμονώδη και νευροπροστατευτική δράση και αυξάνει την παραγωγή δακρύων. Ο αυτόλογος ορός είτε ο απλός είτε με μεγάλη περιεκτικότητα σε αιμοπετάλια (autologous platelet-rich plasma) τα οποία είναι πλούσια σε αυξητικούς παράγοντες, μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια και καλά αποτελέσματα σε εμμένουσες μορφές ξηροφθαλμίας. Τα μοσχεύματα απόφραξης του δακρυϊκού σημείου έχουν ένδειξη στη συμπωματική ξηροφθαλμία με δοκιμασία Schirmer <5 mm σε 5 min και κλινικά σημεία βλάβης της οφθαλμικής επιφάνειας. Εικόνα 16 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul. Surf. 5(2), (2007). 2. L. Golas and E. E. Manche, Dry eye after laser in situ keratomileusis with femtosecond laser and mechanical keratome, Journal of Cataract & Refractive Surgery, vol. 37, no. 8, pp , E. Y. W. Yu, A. Leung, S. Rao, and D. S. C. Lam, Effect of laser in situ keratomileusis on tear stability, Ophthalmology, vol. 107, no. 12, pp , I. Toda, N. Asano-Kato, Y. Hori-Komai, and K. Tsubota, Laserassisted in situ keratomileusis for patients with dry eye, Archives of Ophthalmology, vol. 120, no. 8, pp , R. Ambrósio Jr., T. Tervo, and S. E. Wilson, LASIK-associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy: pathophysiology and strategies for prevention and treatment, Journal of Refractive Surgery, vol. 24, no. 4, pp , I. Toda, LASIK and the ocular surface, Cornea, vol. 27, Supplement 1, pp. S70 S76, S. I. Mian, A. Y. Li, S. Dutta, D. C. Musch, and R. M. Shtein, Dry eyes and corneal sensation after laser in situ keratomileusis with femtosecond laser flap creation effect of hinge position, hinge angle, and flap thickness, Journal of Cataract & Refractive Surgery, vol. 35, no. 12, pp , Y. F. Feng, J. G. Yu, D. D. Wang et al., The effect of hinge location on corneal sensation and dry eye after LASIK: a systematic review and meta-analysis, Graefe s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, vol. 251, no. 1, pp , Chao C, Stapleton F, Zhou X, Chen 4, Zhou S, Golebiowski B. Structural and functional changes in corneal innervation after laser in situ keratomileusis and their relationship with dry eye, Graefe s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, vol. 253, pp , Rosenthal P, Baran I, Jacobs DS. Corneal pain without stain. Is it real? Ocul Surf. 2009; 7: Belmonte C. Eye dryness sensations after refractive surgery: impaired tear secretion or phantom cornea? J Refrac Surg. 2007; 23: K. Konomi, L. L. Chen, R. S. Tarko et al., Preoperative characteristics and a potential mechanism of chronic dry eye after LASIK, Investigative Ophthalmology & Visual Science, vol. 49, no. 1, pp , M. R. Shoja and M. R. Besharati, Dry eye after LASIK for myopia: incidence and risk factors, European Journal of Ophthalmology, vol. 17, no. 1, pp. 1 6, I. S. Tuisku, N. Lindbohm, S. E. Wilson, and T. M. Tervo, Dry eye and corneal sensitivity after high myopic LASIK, Journal of Refractive Surgery, vol. 23, no. 4, pp , C. C. Sun, C. K. Chang, D. H. Ma et al., Dry eye after LASIK with a femtosecond laser or a mechanical microkeratome, Optometry and Vision Science, vol. 90, no. 10, pp , Nettune GR, Pflugfelder SC. Post-LASIK tear dysfunction and dysesthesia. Ocul Surf. 2010;8: Bower KS, Sia RK, Ryan DS, et al. Chronic dry eye in photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis: Manifestations, incidence, and predictive factors. J Cataract Refract Surg. 2015;41: Kobashi H, Kamiya K, Shimizu K. Dry eye after small incision lenticule extraction and femtosecond laser-assisted LASIK: metaanalysis. Cornea. 2017;36: Shen Z, Zhu Y, Song X, et al. Dry eye after small incision lenticule extraction (SMILE) versus femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis (FS-LASIK) for myopia: a meta-analysis. PLoS One. 2016;11:e Cai WT, Liu QY, Ren CD, et al. Dry eye and corneal sensitivity after small incision lenticule extraction and femtosecond laserassisted in situ keratomileusis: a meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2017;18;10: Yang et al.corneal innervation and sensation. Yale Journal of Biology and Medicine 91 (2018), pp

32 ΟΦΘΑΛΜΟ ΑΝΑΣΚΟΠΙΚΉ ΜΕΛΈΤΗ ΟΦΘΑΛΜΙΚΌ ΠΕΜΦΙΓΟΕΙΔΈΣ ΤΗΣ ΒΛΕΝΝΏΔΟΥΣ ΜΕΜΒΡΆΝΗΣ: ΣΎΓΧΡΟΝΗ ΔΙΆΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΖΗΣΗΣ ΓΚΑΤΖΙΟΥΦΑΣ, MD, PhD, FMH, FEBO, Καθηγητής Οφθαλμολογίας, Διευθυντής Τμήματος Διαθλαστικής Χειρουργικής και Καταρράκτη, Αναπληρωτής Διευθυντής Τμήματος Κερατοειδούς, Οφθαλμολογική Κλινική Πανεπιστημίου Βασιλείας, Ελβετία επικοινωνία: ΑΝΤΩΝΗΣ ΑΛΕΞΟΥΔΗΣ MD, Ειδικευόμενος Οφθαλμολογίας Οφθαλμολογική Κλινική Πανεπιστημίου Βασιλείας, Ελβετία επικοινωνία: >ΕΙΣΑΓΩΓΉ Το πεμφιγοειδές της βλεννώδους μεμβράνης (ΜΜΡ) είναι μια ουλοποιητική συστηματική αυτοάνοση ασθένεια που επηρεάζει κυρίως τους βλεννογόνους, όπως ο επιπεφυκότας, η ρινική κοιλότητα, ο στοματοφάρυγγας και τα γεννητικά όργανα. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί επίσης να προσβάλλεται ο οισοφάγος, η τραχεία και το δέρμα. Οι οφθαλμοί επηρεάζονται σε περίπου 70% όλων των περιπτώσεων MMP. Η προοδευτική φλεγμονώδης και ουλώδης φύση του ΜΜΡ οδηγεί σε σοβαρή διαταραχή όρασης σε ποσοστό 30% και αμφοτερόπλευρη τύφλωση σε ποσοστό 20%. 1,2,3,4 Συχνά απαιτείται συστηματική ανοσοτροποποιητική θεραπεία για τον περιορισμό της εξέλιξης της νόσου. Ο παλαιότερος όρος Οφθαλμικο Ουλώδες Πεμφιγοειδές (OCP) έχει αντικατασταθεί σε μεγάλο βαθμό από το οφθαλμικό ΜΜΡ (ocmmp) με το διεθνές consensus του Το ocmmp περιλαμβάνει επίσης τις συνθήκες της γραμμικής πομφολυγώδουςς δερματίτιδας IgA, της επιδερμόλυσης βλεννογόνου bullosa acquisita και του πεμφιγοειδούς αντι-λαμινίνης 332 / αντι-επιλιγρίνης / αντι-λαμινίνης 5. 6 Το οcmmp είναι η κύρια αιτία ουλώδους επιπεφυκίτιδας στις ανεπτυγμένες χώρες. 4,7,8 Η επίπτωσή της στο Ηνωμένο Βασίλειο εκτιμάται ότι είναι 0,8 ανά εκατομμύριο, ενώ το οcmmp αντιπροσωπεύει σήμερα περίπου το 60% των περιπτώσεων επιπεφυκίτιδας που προκαλούν ουλοποίηση. 8 Παρομοίως, η επίπτωσή του στη Γαλλία 32

33 ΟΦΘΑΛΜΙΚΈΣ ΦΛΕΓΜΟΝΈΣ Ανεπάρκεια βλαστικών κυττάρων του σκληροκερατοειδικού ορίου σε ocmmp είναι 1, 13 ανά εκατομμύριο και στη Γερμανία 0,87 ανά εκατομμύριο. 4 Οι ασθενείς με το γονίδιο HLA-DQB * 0301 έχουν γενετική προδιάθεση για την ανάπτυξη ΜΜΡ. 9 Για τους περισσότερους ασθενείς, βέβαια δεν υπάρχει κανένας προσδιορίσιμος προδιαθεσικός παράγοντας. Ο υποκείμενος παθοφυσιολογικός μηχανισμός αυτής της βλεννογονοδερματικής νόσου η οποία σπάνια συνδέεται με τη φλεγμονώδη πομφολυγώδη δερματική μορφή είναι μια αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου 2 κατά της βασικής επιθηλιακής μεμβράνης του επιπεφυκότα. 10 Στο οcmmp, το φυσιολογικό επιθήλιο του επιπεφυκότα μετατρέπεται σε μη εκκριτικό, κερατινοποιημένο επιθήλιο (πλακώδης μετάπλαση) με επιπρόσθετες αλλαγές, όπως απώλεια καλυκοειδών κυττάρων (goblet cells), αυξημένη κυτταρική στρωματοποίηση, μεγέθυνση επιφανειακών κυττάρων, κερατινοποίηση και ανεπάρκεια βλαστικών κυττάρων του σκληροκερατοειδικού ορίου. 10 Η πυροδότηση της έναρξης του OcMMP είναι άγνωστη. Η ανοσοπαθολογική εξέλιξη του OcMMP έχει τρεις φάσεις: 1. φάση της βλάβης, φάση οξείας - φλεγμονής και πολλαπλασιασμού 15,18 3. φάση της ίνωσης 17,19,20 Συνοπτικά, το οcmmp χαρακτηρίζεται από υποεπιθηλιακή ίνωση λόγω γραμμικής εναπόθεσης κυκλοφορούντων ανοσοσφαιρινών και θραυσμάτων συμπλόκου συστατικού 3 (IgG, IgA, C3) στη ζώνη της βασικής μεμβράνης (ΒΜ) του επιπεφυκότα και άλλων βλεννογόνων. 16 Από κλινικοπαθολογικής άποψης, η υποβλεννογονική ίνωση προκαλεί την παραμόρφωση του επιπεφυκότα και του ταρσού των βλεφάρων, γεγονός που οδηγεί σε ουλώδες εντρόπιο, σμίκρυνση /επιπεδοποίηση του κολπώματος του επιπεφυκότα (fornix shallowing), εντρόπιο και διστιχίαση. Η διστιχίαση προκαλείται επίσης από την κερατινοποίηση και μετατόπιση της διαμεμβρανικής ζώνης του ορίου των βλεφάρων. Η κινητικότητα του βολβού των ματιών μειώνεται μέσω σχηματισμού συμβλέφαρου και αγκυλοβλέφαρου. Η κερατινοποίηση του επιθηλίου του επιπεφυκότος δημιουργεί σοβαρό σύνδρομο ξηροφθαλμίας και διαδοχική κερατοπάθεια, η οποία επιδεινώνεται από ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων του σκληροκερατοειδικού ορίου. Η νεοαγγείωση και η εξέλκωση του κερατοειδούς προκαλούν την προοδευτική απώλεια της οπτικής οξύτητας. Αυτός ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός επηρεάζει και τους δύο οφθαλμούς, αλλά τα συμπτώματα και τα σημεία μπορεί να είναι διαφορετικού βαθμού και βαρύτητας σε κάθε οφθαλμό. 33

34 ΟΦΘΑΛΜΟ ΔΙΆΓΝΩΣΗ Ενα ευρύ φάσμα οφθαλμικών επιφανειακών παθήσεων, είτε σχετίζεται με συστηματικές παθήσεις είτε όχι, μπορεί να οδηγήσει δευτερευόντως σε ουλοποιητική επιπεφυκίτιδα. 21 Η αναγνώριση των αιτιών και των συναφών κλινικών σημείων είναι υψίστης σημασίας για τη διαχείριση της εξέλιξης της νόσου. Μαζί με νεοπλασίες της οφθαλμικής επιφάνειας (OSSN) (καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων, καρκίνωμα σμηγματογόνων κυττάρων και λέμφωμα) και μερικές βλεννογονοδερματικές και ανοσοκυτταρικές διαταραχές (ομαλοί λειχήνες και παρανεοπλασματικό πεμφιγοειδές), το MMP είναι πρωταρχικά υπεύθυνο για την προοδευτική ουλοποιητική επιπεφυκίτιδα. 4 Αν και το ΜΜΡ μπορεί να επηρεάσει τόσο τους νέους όσο και τους ενήλικες ασθενείς (τα αναφερόμενα όρια περιλαμβάνουν ασθενείς ηλικίας 20 έως 91 ετών), η μέση ηλικία ήταν πάνω από 65 έτη σε δύο μεγάλες μελέτες. 2,8 Οταν οι νεαροί ασθενείς επηρεάζονται, η ασθένεια είναι συνήθως πιο σοβαρή και ταχύτερα προοδευτική παρά τη θεραπεία. Η υπεροχή του φύλου στο ocμμρ είναι ασαφής. 23 Οι Thorne et al ανέφεραν ότι η εξωοφθαλμική (συστηματική) ασθένεια επηρέασε το 82,4% των ασθενών με οφθαλμικό ΜΜΡ. Ομοίως, ο Dart ανέφερε ότι περίπου το 27% των ασθενών με ocμμρ είχαν μόνο 4, 21 οφθαλμική προσβολή. Η διαφορική διάγνωση των οφθαλμικών χαρακτηριστικών του ΜΜΡ από τη χρόνια επιπεφυκίτιδα που παρατηρείται σε βλεννογονοδερματικές διαταραχές (GvHD, Stevens-Johnson, ερυθηματώδης λύκος, ομαλός λειχήνας) και άλλες ανοσοπομφολυγώδεις διαταραχές (πομφολυγώδες πεμφιγοειδές, γραμμική πομφολυγώδης δερματίτιδα IgA, πομφολυγώδης συγγενής δερματοπάθεια, ερπητική δερματίτιδα) είναι δυσχερής και απαιτητική, δεδομένου ότι ο κλινικός φαινότυπος είναι συχνά ταυτόσημος. 22 Εντούτοις, η οφθαλμική προσβολή προηγείται της δερματικής ή στοματική προσβολή σε βλεννογονοδερματικές και ανοσοκυτταρικές διαταραχές και η σοβαρότητα των σημείων είναι ηπιότερη σε αυτές τις συνθήκες. 22 Αξιοσημείωτα, ένα μικρό ποσοστό των ασθενών που πάσχουν από σύνδρομο Stevens-Johnson, τοξική επιδερμική νεκρόλυση και σπάνια ερυθηματώδη λύκο μπορεί επίσης να αναπτύξουν προοδευτική ουλοποιητική επιπεφυκίτιδα. 22 Αν και συχνά χαρακτηρίζεται από ασύμμετρη οφθαλμική προσβολή και περιστασιακά με χρονική καθυστέρηση πριν από την αμφοτερόπλευρη οφθαλμική συμμετοχή, το ΜΜΡ είναι συνήθως αμφοτερόπλευρο. 4,24 Επομένως, η μονόπλευρη χρόνια επιπεφυκίτιδα θα πρέπει να εγείρει μεγάλη υποψία τοξικής επιπεφυκίτιδας εάν τα τοπικά φάρμακα με συντηρητικά έχουν χρησιμοποιηθεί μονομερώς αλλά πιο κρίσιμα υποψία OSSN. 4 Αξιοσημείωτο είναι επίσης ότι η OSSN έχει περιγραφεί σε συνύπαρξη με το MMP. 5 Η προσβολή του έσω κανθού με την απώλεια των caruncle και plica semilunaris μπορεί να είναι το αρχικό σημείο του ΜΜΡ και εμφανίζεται συχνότερα σε αυτή τη διαταραχή από ότι σε άλλες επιπεφυκίτιδες. 22 Οι χρόνιες και χαμηλού βαθμού επιπεφυκίτιδες σε ΜΜΡ επάγουν ίνωση και διήθηση του ταρσού και του του βολβικού επιπεφυκότα με επακόλουθη μείωση του βάθους του κολπώματος επιπεφυκότα. 26 Ινωτικές συμφύσεις μεταξύ βολβικού και βλεφαρικού επιπεφυκότα (συμβλέφαρο) με δευτερογενές ουλώδες εντρόπιο, και μεταξύ των βλεφάρων («αγκυλοβλέφαρο») αντιπροσωπεύουν προχωρημένα στάδια της νόσου. 22 Η αστάθεια του δακρυϊκού στρώματος εμφανίζεται στα τελευταία στάδια του οφθαλμικού ΜΜΡ λόγω της βλάβης και των τριών στιβάδων του. Η φλεγμονή και η ίνωση των κύριων και επικουρικών δακρυϊκών αδένων είναι υπεύθυνη για την ανεπάρκεια της υδάτινης στιβάδας, η απώλεια των καλυκοειδών κυττάρων (goblet cells) παρατηρείται σε τελικά στάδια και συμβάλλει στη βλάβη της βλεννώδους στιβάδας, ενώ ουλές των στομίων των Meibom αδένων συμβάλλουν στην ανεπάρκεια της λιπιδικής στιβάδας.27 Τελικά, επέρχεται η κερατινοποίηση του επιπεφυκότα ως επακόλουθο του σοβαρού συνδρόμου ξηροφθαλμίας (dry eye) 4. Η προσβολή του κερατοειδούς χιτώνα περιλαμβάνει την επιφανειακή στικτή κερατίτιδα, νηματώδη κερατίτιδα (λόγω του συνδυασμού της έλλειψης υδατικού δακρυϊκού στρώματος και της βλεφαρίτιδας), ερεθισμό του κερατοειδούς (προκαλούμενος από το ουλώδες εντρόπιο και την τριχίαση), κερατίτιδα από έκθεση (μετά από λαγόφθαλμο που προκύπτει από αγκυλοβλέφαρο), επίμονες επιθηλιακές βλάβες, έλκος του κερατοειδούς και διάτρηση του κερατοειδούς. 4 Η κλινική εικόνα και εξέλιξη της νόσου μπορεί να ποικίλει σημαντικά. Οι ασθενείς μπορούν να παρουσιάσουν είτε προοδευτική, χρόνια επιπεφυκίτιδα που δεν ανταποκρίθηκε σε τοπικές θεραπείες (συχνά με συμβλέφαρο λόγω λανθασμένης διάγνωσης και ακατάλληλης θεραπείας) είτε οξεία επιπεφυκίτιδα και φλεγμονή του σκληροκερατοειδικού ορίου (limbitis) που μπορεί να εξελιχθεί ραγδαία σε ουλοποίηση του επιπεφυκότα και ανεπάρκεια της οφθαλμικής επιφάνειας, εφόσον δεν θεραπευτεί έγκαιρα και επαρκώς. 22. Το 1986, ο Foster πρότεινε ένα σύστημα σταδιοποίησης της νόσου στην οποία: ουλοποίηση και ίνωση του βλεφαρικού επιπεφυκότα αντιστοιχούν στο στάδιο 1, σμίκρυνση/επιπεδοποίηση του κολπώματος του επιπεφυκότα (fornix shallowing) αντιστοιχούν στο στάδιο 2, το συμβλέφαρο αντιστοιχεί στο στάδιο 3 και 34

35 ΟΦΘΑΛΜΙΚΈΣ ΦΛΕΓΜΟΝΈΣ Αγκυλοβλέφαρο σε ocmmp το αγκυλοβλέφαρο αντιστοιχεί στο στάδιο 4 26 Ο Mondino και ο Brown πρότειναν 4 στάδια με μέτρο την απώλεια του βάθους του κολπώματος του επιπεφυκότα (fornix), κατά το οποίο: 25% απώλεια αντιπροσωπεύει το στάδιο 1, 25-50% το στάδιο 2, 50-75% το στάδιο 3, % το στάδιο 4 28 Αλλα συστήματα στάδιοποίησης προτάθηκαν αργότερα από τους Tauber, Rowsey και Reeves. 29, 30, 31 Η ταυτοποίηση αυτοαντισωμάτων (α6β4 ιντεγκρίνη, ΒΡ180, ΒΡ230, λαμινίνη 332, λαμινίνη γ1 και κολλαγόνο τύπου VII) με μικροσκόπηση ανοσοφθορισμού (IIF) στον ορό ασθενών με ocmmp, έχει δυστυχώς χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα. 4 Η βιοψία του βολβικού επιπεφυκότα επιτρέπει την ιστοπαθολογική μελέτη και επιβεβαίωση της διάγνωσης του ΜΜΡ μέσω άμεσου ανοσοφθορισμού (DIF). 4,32 Η πρώτη είναι κρίσιμη για να αποκλειστεί το OSSN, η ατοπική κερατοεπιπεφυκίτιδα και η σαρκοείδωση, ενώ ο δεύτερος βοηθά στην επιβεβαίωση του MMP. 4 Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι ο DIF είναι θετικός και σε άλλες διαταραχές (ορισμένες περιπτώσεις συνδρόμου Stevens-Johnson, τοξική επιδερμική νεκρόλυση, και ουλές που προκαλούνται από φάρμακα, κοινή πέμφιγα, ομαλός λειχήνας, εξωδερμική δυσπλασία και ερυθηματώδης λύκος) και ότι μπορεί να είναι μη διαγνωστικός σε πομφολυγώδες πεμφιγοειδές. Ο DIF δεν είναι υποχρεωτικός για τη διάγνωση του ΜΜΡ όταν η βιοψία από άλλους βλεννογόνους / δερματικούς ιστούς είναι θετική και ο οφθαλμικός φαινότυπος είναι χαρακτηριστικός για ΜΜΡ. 4 Μολονότι σύμφωνα με το διεθνές consensus για το ocμμρ, συνιστάται διαγνωστικώς κλινική ανοσοπαθολογία, ο DIF δεν έχει υψηλή ευαισθησία ή ειδικότητα για το ocμμρ. 4,5 Επιπλέον, είναι συχνά αρνητικός, ή μπορεί να γίνει αρνητικός με την ύφεση της νόσου. Επομένως, έχει προταθεί ότι η το ocμμρ μπορεί να διαγνωστεί ακόμη και αν ο DIF είναι αρνητικός όταν η έμμεση μικροσκοπηση ανοσοφθορισμού (IIF) είναι θετική ή σε περιπτώσεις αρνητικής έμμεσης IF όταν έχουν αποκλειστεί άλλες αιτίες της ουλοποιητικής επιπεφυκίτιδας. 4 ΔΙΑΦΟΡΙΚΉ ΔΙΆΓΝΩΣΗ Η διαφορική διάγνωση τού οφθαλμικού ΜΜΡ περιλαμβάνει άλλες αιτίες επιπεφυκίτιδας που προκαλούν ουλοποίηση, όπως η φαρμακογενής προοδευτική ουλοποίηση του επιπεφυκότα 33, το σύνδρομο Stevens- Johnson (SJS) / τοξική επιδερμική νεκρόλυση (TEN) 34, 35, η πλακώδης νεοπλασία της επιφάνειας του οφθαλμού (OSSN) 36 το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα 37, ατοπική κερατοεπιπεφυκίτιδα 7,38,39, οφθαλμικη ροδόχρους 35

36 ΟΦΘΑΛΜΟ ακμή 7,40, επιπεφυκίτιδα από αδενοϊούς 41,42, τράχωμα 43, τραύμα του επιπεφυκότα (χημικό, θερμικό, χειρουργικό ή επαγόμενο από ακτινοβολία) 4,44, παρανεοπλασματική πέμφιγα 45,46, κοινή πέμφιγα 46, 47, ασθένεια μοσχεύματος έναντι ξενιστή (GvHD) 48, και η συγγενής εξωδερμική δυσπλασία. 49 Αν και αρκετές από τις προαναφερθείσες αιτιολογίες της ουλοποιητικής επιπεφυκίτιδας έχουν παρόμοια κλινική εικόνα, η προσεκτική εξέταση και το λεπτομερές ιστορικό του ασθενούς μπορούν να βοηθήσουν στην ορθή διάγνωση. Οταν υπάρχει αμφιβολία, η βιοψία ιστού μπορεί να έχει σημαντική διαγνωστική αξία. Μερικές κλινικές ενδείξεις που οφείλουν να ληφθούν υπόψη για να διαφοροδιαγνωστεί το ocμμρ από τις παραπάνω συνθήκες είναι: Είναι η νόσος μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη; Αν και το ocμμρ μπορεί να είναι ασύμμετρο με έναν οφθαλμό σημαντικά πιο επηρεασμένο από τον άλλο, είναι σπάνια μονόπλευρο. Σε μια σειρά 1 15 περιπτώσεων ocμμρ μόνο 6% ήταν μονόπλευρα. 1 Οι μονόπλευρες περιπτώσεις ουλοποίησης του επιπεφυκότα θα πρέπει να προειδοποιούν τον κλινικό ιατρό ότι πιθανόν να πρόκειται για έναν όγκο, είτε OSSN είτε SCC, μεταμφιεσμένο ως ocμμρ. Υπάρχει συμμετοχή άλλων βλεννογόνων ή του δέρματος; Το ιστορικό ενός δέρματικού εξανθήματος ή πομφολύγων μπορεί να υποδηλώνει δερματική προσβολή, ενώ ιστορικό δυσκολίας κατάποσης μπορεί να υποδηλώνει οισοφαγική προσβολή της νόσου. Ο στοματικός βλεννογόνος πρέπει να εξεταστεί για σημάδια φλεγμονής και ουλοποίησης της υπερώας καθώς και των ούλων σε όλους τους ασθενείς με προοδευτική ουλοποίηση του επιπεφυκότα. Η δερματική συμμετοχή και προσβολή διάφορων άλλων βλεννογόνων μπορεί να προηγείται των οφθαλμικών σημείων και συμπτωμάτων. Εναλλακτικά, οι οφθαλμοί μπορεί να είναι το πρώτο όργανο, και σε 32-48% των περιπτώσεων, ο μοναδικός ιστός που επηρεάζεται. 2,8 Είναι αξιοσημείωτο ότι η μέση καθυστέρηση διάγνωσης για ασθενείς με οφθαλμικό ΜΜΡ ανέρχεται σε περίπου 2,5 έτη με εύρος έως και 10 ετών. 8 Υπάρχει υποκείμενη συστηματική νόσος; Εκτός από το ΜΜΡ, οι συστηματικές ασθένειες που σχετίζονται με τις ουλές του επιπεφυκότα περιλαμβάνουν SJS / TEN, ασθένεια μοσχεύματος έναντι ξενιστή (GvHD), παρανεοπλασματική πέμφιγα, κοινή πέμφιγα, και εξωδερμική δυσπλασία. Από αυτές, το ocmμρ, η παρανεοπλασματική πέμφιγα, η κοινή πεμφιγα και η σαρκοείδωση μπορούν να εκδηλωθούν στους οφθαλμούς πριν από οποιαδήποτε άλλη συστηματική εκδήλωση. 2,8,45,47,50 Αυτό παρουσιάζει μια πρόσθετη διαγνωστική πρόκληση για τον οφθαλμίατρο που οφείλει να έχει υψηλό δείκτη υποψίας σε περιπτώσεις προοδευτικής ουλοποίησης που δεν ταιριάζει σε καμία άλλη κατηγορία ασθενειών. Υπάρχει φλεγμονή των Meidom αδένων, τελαγγειεκτασία στο βλεφαρικό όριο και / ή ροδόχρος ακμή προσώπου; Η χρόνια φλεγμονή των Meidom αδένων, συχνά συνοδευόμενη από κερατινοποίηση του βλεφαρικού ορίου, είναι μια συχνή χρόνια εκδήλωση ασθενών με ιστορικό SJS / TEN ή ασθένειας μοσχεύματος έναντι ξενιστή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η αιτιολογία της προοδευτικής ουλοποίησης του επιπεφυκότα είναι εμφανής από το κλινικό ιστορικό του ασθενούς. Δυσλειτουργία των Meidom αδένων, παρατηρείται και στην οφθαλμική ροδόχρου ακμή, η οποία μπορεί επίσης να προκαλέσει αμφοτερόπλευρη ουλοποιήση του επιπεφυκότα. 4 Υπάρχει χρόνια χρήση τοπικών φαρμάκων; Η χρόνια χρήση τοπικών αντιγλαυκωματικών σταγόνων και σπάνια άλλων τοπικών φαρμάκων, μπορεί να οδηγήσει σε προοδευτική φλεγμονή του επιπεφυκότα και ουλοποίηση αυτού. Μολονότι τα συντηρητικά έχουν σημαντικά επιβαρυντικό ρόλο, ακόμη και οι σταγόνες για το γλαύκωμα χωρίς συντηρητικά έχουν συσχετιστεί με ουλοποίηση του επιπεφυκότα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η φλεγμονή παρέρχεται και η εξέλιξη των ουλών αναστέλλεται μέσα σε 2-6 εβδομάδες μετά τη διακοπή του αντίστοιχου φαρμάκου. 33 Σε σπάνιες περιπτώσεις, όμως, ένα μικρό υποσύνολο ασθενών αναπτύσσει προοδευτικές ουλές που δεν διακρίνονται από το ocμμρ, ακόμη και μετά τη διακοπή των φαρμάκων. 33 Αλλες ενδείξεις από το ιστορικό του ασθενούς περιλαμβάνουν ιστορικό γέννησης και διαμονής σε περιοχή όπου το τράχωμα είναι ενδημικό, ιστορικό οξείας σοβαρής ιογενούς επιπεφυκίτιδας, ιστορικό τραύματος του επιπεφυκότα και ιστορικό ατοπίας (έκζεμα, αλλεργική ρινίτιδα, άσθμα). ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΉ ΑΓΩΓΉ Η διαχείριση του OcMMP έχει ως στόχο τον έλεγχο της φλεγμονώδους νόσου που προκαλείται από το ανοσοποιητικό σύστημα με συνακόλουθη πρόληψη της ίνωσης και την αντιμετώπιση της ασθένειας της οφθαλμικής επιφάνειας (ocular surface disease). Διαχείριση της φλεγμονώδους νόσου: Το OcMMP απαιτεί συστηματική ανοσοκαταστολή για τον έλεγχο της φλεγμονώδους διεργασίας αναστέλλοντας την ίνωση και παρεμποδίζοντας την πρόοδο σε πιο προχωρημένα στάδια. Η δευτερογενής φλεγμονή της οφθαλμικής επιφάνειας χρειάζεται επίσης να αναγνωριστεί και να αντιμετωπιστεί, καθώς συμβάλλει στην προοδευτική βλάβη. Περίπου το ένα τέταρτο των ασθενών με οcmmp δεν χρειάζονται συστηματική θεραπεία εάν η ασθένεια είναι πολύ ήπια και μη προοδευτική. 52 Επίσης, οι ασθενείς με νόσο σε τελικό στάδιο και ολική ανεπάρκεια της οφθαλμικής επιφάνειας δεν θα επωφεληθούν πιθανότατα από τη συστηματική ανοσοκαταστολή. Γι αυτή την ομάδα ασθενών είναι σημαντική η συμπτωματική αντιμετώπιση, 36

37 ΟΦΘΑΛΜΙΚΈΣ ΦΛΕΓΜΟΝΈΣ Βράχυνση κολπώματος επιπεφυκότα και συμβλέφαρο σε ocmmp καθώς και η αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου. Η τοπική θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική στον έλεγχο της ανοσολογικής νόσου και στην πρόληψη της εξέλιξης, αλλά χρησιμοποιείται για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Μια κλιμακωτή προσέγγιση θεραπείας περιλαμβάνει εκλεκτικούς ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες με δοσολογία ανάλογη της σοβαρότητας της νόσου (ήπια, μέτρια, σοβαρή). 1 Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η δαψόνη, η σουλφαπυριδίνη, η σουλφασαλαζίνη, η αζαθειοπρίνη, η μεθοτρεξάτη, η μυκοφαινολάτη μοφετιλ, η κυκλοφωσφαμίδη, όπως και βραχείς κύκλοι θεραπείας με στεροειδή από το στόμα. Τα CD20 μονοκλωνικά αντισώματα, οι αναστολείς TNFa και ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες (IVIg) χρησιμοποιούνται σε ασθένειες μη ανταποκρινόμενες στα συμβατικά ανοσοκατασταλτικά. Η δαψόνη, η σουλφαπυριδίνη και η σουλφασαλαζίνη ανήκουν στις σουλφοναμίδες και χρησιμοποιούνται για ήπια έως μέτρια ασθένεια. Αντενδείκνυνται στην ανεπάρκεια του G6PD και στους ασθενείς που είναι αλλεργικοί σε σουλφοναμίδες. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η αιμολυτική αναιμία. Αλλες παρενέργειες περιλαμβάνουν δερματικό εξάνθημα και γαστρεντερικά προβλήματα. Η δόση θεραπείας για τη δαψόνη είναι 1 mg / kgr / ημέρα (με μέγιστη δόση 200 mg / ημέρα). Εάν υπάρχει δυσανεξία στη δαψόνη, μπορεί να υποκατασταθεί με σουλφασαλαζίνη ή σουλφαπυριδίνη. Η δόση για τη σουλφασαλαζίνη είναι 1-4 gr / ημέρα και για τη σουλφαπιριδίνη είναι 500 mg μία ή δύο φορές / ημέρα) 1,52. Για μέτρια ασθένεια, μπορούν να χρησιμοποιηθούν η μυκοφαινολάτη μοφετιλ (MMF), η αζαθειοπρίνη (AZA) και η μεθοτρεξάτη (MTX). Το MMF έχει το καλύτερο προφίλ ασφάλειας και είναι πολύ καλά ανεκτό έχοντας το χαμηλότερο ποσοστό δυσανεξίας μεταξύ των παραγόντων που χρησιμοποιούνται. Η συνιστώμενη δόση είναι 1g δύο φορές την ημέρα και επιτυγχάνει τον έλεγχο της νόσου στο 59% των ασθενών. 1,53 Σε περιπτώσεις δυσανεξίας σε MMF, η αζαθειοπρίνη ή η μεθοτρεξάτη μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εναλλακτικοί παράγοντες. 1 Η αζαθειοπρίνη επιτυγχάνει έλεγχο στο 47% των ασθενών ως μονοθεραπεία 1. Η μεθοτρεξάτη (MTX) μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία του μέτριου ocmmp (10-15mg μία φορά την εβδομάδα) με ποσοστό επιτυχίας εως και 83%. 54 Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι τα γαστρεντερικά προβλήματα, η κόπωση και η αλωπεκία. Η μακροχρόνια χρήση του MTX σχετίζεται με πνευμονική και ηπατική ίνωση. Σε περιπτώσεις σοβαρής φλεγμονώδους νόσου, ενδείκνυται η χρήση κυκλοφωσφαμίδης (1-2mg / kgr / ημέρα). 1,55,56,57 Η κυκλοφωσφαμίδη έχει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες σε παρατεταμένη χρήση, κυρίως καρκινώματος της ουροδόχου κύστης, οπότε και χρησι- 37

38 ΟΦΘΑΛΜΟ μοποιείται μέχρι τη μέγιστη διάρκεια των μηνών. Εάν χρειάζεται να αντικατασταθεί η κυκλοφωσφαμίδη, χρησιμοποιείται ένα από τα λιγότερο τοξικά φάρμακα. Τα στεροειδή από του στόματος μπορεί να χρειαστεί να χρησιμοποιηθούν στην οξεία φάση της νόσου, για να επιτευχθεί έλεγχος έως ότου η ανοσοκαταστολή αρχίσει να έχει αποτέλεσμα και στη συνέχεια μπορεί να ακολούθήσει σταδιακή μείωση. 4,54 Για τον άμεσο έλεγχο πολύ σοβαρών ασθενειών, μπορεί να χρειαστεί να χρησιμοποιηθούν από του στόματος ή ενδοφλέβια κορτικοστεροειδή. Δεν υπάρχει καμία ένδειξη για τη μακροχρόνια από του στόματος χορήγηση κορτικοστεροειδών. Οι Dart et al αναφέρουν τη step-up και step-down στρατηγική για την επιλογή φαρμάκων ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου και την ανταπόκριση στη θεραπεία, χρησιμοποιώντας μονοθεραπεία ή συνδυασμό φαρμάκων. 4 Οι σουλφοναμίδες (δαψόνη, σουλφασαλαζίνη, σουλφαπυριδίνη) μπορούν να συνδυαστούν με μυελοκατασταλτικούς παράγοντες (MMF, AZA, MTX, κυκλοφωσφαμίδη). Σε περίπτωση αποτυχίας της συμβατικής ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, έχουν περιγραφεί αντι-tnfa 58, 59,60, αντι-cd20 μονοκλωνικό αντίσωμα Rituximab 61,62.63, θεραπεία με ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες (IVIg) 64,65 ή ένας συνδυασμός αυτών. 66 Μόλις η νόσος ελεγχθεί, η ανοσοκαταστολή θα πρέπει να συνεχιστεί για διάρκεια ενός έτους και στη συνέχεια μπορεί να μειωθεί ή και να διακοπεί εάν η νόσος είναι ήπιας ή μέτριας βαρύτητας. Απαιτείται διαρκής παρακολούθηση, καθώς περίπου το ένα τρίτο των ασθενών θα υποτροπιάσει. 67 Διαχείριση της νόσου της οφθαλμικής επιφάνειας: Η ίνωση του επιπεφυκότα προκαλεί μια σειρά προβλημάτων όπως ξηροφθαλμία, επιφανειακή στικτή κερατίτιδα, βλεφαρίτιδα, τριχίαση, εντρόπιο και λαγόφθαλμο. Oλα αυτά συμβάλλουν στη δευτερογενή φλεγμονή της οφθαλμικής επιφάνειας, με ανεπάρκεια της οφθαλμικής επιφάνειας, απόπτωση του κερατοειδικού επιθηλίου, και επίμονα έλκη του κερατοειδικού επιθηλίου, προδιαθέτοντας σε μολυσματική κερατίτιδα, τήξη κερατοειδούς και διάτρηση αυτού. Η σοβαρότητα της ξηροφθαλμίας στο οcmmp ποικίλλει και μπορεί να είναι ήπια έως πολύ σοβαρή. Σε περίπτωση ήπιας έως μέτριας ξηροφθαλμίας συνιστώνται ενυδατικές οφθαλμικές σταγόνες. Τα παρασκευάσματα αυτά οφείλουν να είναι απαλλαγμένα από συντηρητικά για να αποφευχθεί η τοξικότητα έναντι της οφθαλμικής επιφάνειας. Σε περιπτώσεις κερατινοποίησης, οι αλοιφές με βάση την παραφίνη μπορούν να προσφέρουν σημαντική συμπτωματική ανακούφιση. 1 Αυτόλογος ορός μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις σοβαρής ξηροφθαλμίας. Η βλεφαρίτιδα, η οποία είναι συχνή στο οcmmp, απαιτεί σχολαστική υγιεινή των βλεφάρων. Η δευτερογενής οφθαλμική φλεγμονή που προκαλείται από ξηροφθαλμία απαιτεί συχνά τη χρήση από του στόματος τετρακυκλινών ή αζιθρομυσίνης ή βραχυπρόθεσμη χρήση τοπικών σταγόνων στεροειδών χωρίς συντηρητικά. Η τοπική κυκλοσπορίνη, αν και δεν είναι ευεργετική στην καταστολή και τον έλεγχο της ανοσολογικής νόσου, μπορεί να βοηθήσει στη διαχείριση της φλεγμονής της οφθαλμικής επιφάνειας. Συνυπάρχουσα βλεννώδης νηματοειδής κερατίτιδα επιβάλλει τη χρήση τοπικών βλεννολυτικών όπως η ακετυλοκυστεΐνη 5% που χρησιμοποιείται 3-4 φορές / ημέρα. Η ουλοποιητική νόσος προκαλεί ίνωση του επιπεφυκότα που έχει ως αποτέλεσμα τη βράχυνση των κολπωμάτων του επιπεφυκότα. Παρόλο που συχνά δεν απαιτείται παρέμβαση, αν αυτές οι ανατομικές αλλοιώσεις συνδέονται με ελαττωμένο φαινόμενο Bell, με εντρόπιο από ουλοποίηση και με λαγόφθαλμο που προκαλούν κερατοπάθεια από έκθεση, τότε ενδείκνυται η ανακατασκευή του κολπώματος του επιπεφυκότα (άνω και κάτω) με μοσχεύματα στοματικού βλεννογόνου. 68,69 Η ανακατασκευή αυτή μπορεί επίσης να απαιτείται σε περιπτώσεις που υπάρχει ανάγκη χρήσης φακών επαφής. Η τριχίαση μπορεί να αντιμετωπιστεί με αποτρίχωση των παρεκκλινουσών βλεφαρίδων που αποτελεί βραχυπρόθεσμη επιλογή διαχείρισης, καθώς επαναφύονται μέσα σε 4-6 εβδομάδες. Μόνιμη λύση είναι η ηλεκτρόλυση ή ο τρυπανισμός του θυλάκου αυτών και η καυτηρίαση. Επίμονα έλκη του κερατοειδικού επιθηλίου ενδέχεται να χρειαστούν χρήση αυτόλογου ορού, μεταμόσχευση αμνιακής μεμβράνης ή/και ταρσορραφή. Τέλος, η διάτρηση του κερατοειδούς μπορεί να απαιτήσει χρήση ιστικής κόλλας κυανοακρυλάτης, patch-κερατοπλαστική ή διαμπερή κερατοπλαστική a chaud. Συνοψίζοντας τη θεραπευτική στρατηγική για το οcmmp, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιείται μια κλιμακωτή προσέγγιση σταδίων κατά την επιλογή των φαρμάκων και ρύθμιση της θεραπείας ανάλογα με τη σοβαρότητα και τη δραστηριότητα της νόσου. Μία step-up / step-down προσέγγιση και ένας συνδυασμός ανοσοκαταστολής μπορούν να συμβάλουν στην επίτευξη και διατήρηση του ελέγχου της ανοσολογικής αυτής ασθένειας. Η δευτερογενής ασθένεια της οφθαλμικής επιφάνειας (ocular surface disease) χρήζει κυρίως συμπτωματικής αντιμετώπισης. Οφείλει δε να τονιστεί ότι η ορθή και έγκαιρη διάγνωση του ocmmp είναι αποφασιστικής σημασίας, διότι πρώιμα στάδια της νόσου απαιτούν ηπιότερη ανοσοκαταστολή και έχουν καλύτερη πρόγνωση. Καταληκτικά, η θεραπευτική διαχείριση του ocmmp είναι ιδιαίτερα απαιτητική και πάντοτε απόλυτα εξατομικευμένη. Ωστόσο, παρά την πολυπλοκότητα της νόσου, συνδυασμοί κλασικών και μοντέρνων ανοσοκατασταλτικών παραγόντων μπορούν να εξασφαλίσουν ικανοποιητικά ποσοστά θεραπευτικής επιτυχίας, ιδιαίτερα δε σε μη προχωρημένα στάδια της νόσου. 38

39 ΟΦΘΑΛΜΙΚΈΣ ΦΛΕΓΜΟΝΈΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. Saw VP, Dart JK, Rauz S, et al. Immunosuppressive therapy for ocular mucous membrane pemphigoid strategies and outcomes. Ophthalmology. 2008;115(2): e Williams GP, Radford C, Nightingale P, Dart JK, Rauz S. Evaluation of early and late presentation of patients with ocular mucous membrane pemphigoid to two major tertiary referral hospitals in the United Kingdom. Eye. 2011;25(9): Hardy KM, Perry HO, Pingree GC, Kirby TJ, Jr. Benign mucous membrane pemphigoid. Archives of dermatology. 1971;104(5): Dart JK. The 2016 Bowman Lecture Conjunctival courses: scarring conjunctivitis 30 years on. Eye. 2017;31(2): Chan LS, Ahmed AR, Anhalt GJ, et al. The first international consensus on mucous membrane pemphigoid: definition, diagnostic criteria, pathogenic factors, medical treatment, and prognostic indicators. Archives of dermatology. 2002;138(3): Schmidt E, Zillikens D. Pemphigoid diseases. Lancet. 2013;381(9863): Thorne JE, Anhalt GJ, Jabs DA. Mucous membrane pemphigoid and pseudopemphigoid. Ophthalmology. 2004;111(1): Radford CF, Rauz S, Williams GP, Saw VP, Dart JK. Incidence, presenting features, and diagnosis of cicatrising conjunctivitis in the United Kingdom. Eye. 2012;26(9): Setterfield J, Theron J, Vaughan RW, et al. Mucous membrane pemphigoid: HLA-DQB1*0301 is associated with all clinical sites of involvement and may be linked to antibasement membrane IgG production. The British journal of dermatology. 2001;145(3): Pflugfelder SC, Beuerman RW, Stern ME. Dry eye and ocular surface disorders. Marcel Dekker Inc New York, USA. 11. Zakka LR, Reche P, Ahmed AR. Role of MCH class II genes in the pathogenesis of pemphigoid. Autoimmun Rev. 2011; 11: Ahmed AR, Foster S, Zaltas M. Association of DQw7(DQb1*0301) with ocular cicatricial pemphigoid. Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88: Yunis JJ, Mobini N, Yunis EJ. Common major histocompatibility complex class II markers in clinical variants of cicatricial pemphigoid. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91: Rabelo DF, Nguyen T, Caufield BA, Ahmed AR. Mucous membrane pemphigoid in two half-sisters. The potential roles of autoantibodies to b4 integrin subunits and HLA-DQβ1*0301. J Dermatol Case Rep 2014; 8: Benitez-del-Castillo JM, Lemp MA. Ocular surface disorders. JP Medical Ltd London, UK. 16. Chan RY, Bhol K, Tesavibul N, Letko E, Simmons RK, Foster CS, Ahmed AR. The role of antibody to human beta4 integrin in conjunctival basement membrane separation: possible in vitro model of ocular cicatricial pemphigoid. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: Kasperkiewicz M, Zilikens D, Schmidt E. Pemphigoid diseases: pathogenesis, diagnosis and treatment. Autoimmunity 2012; 45: Bernauer W, Elder MJ, Dart JK. Cicatrising conjunctivitis. Karger Basel, Switzerland. 19. Micera A, Stampachiacchiere B, Di Zazzo A. NGF modulates trkangfr /p75ntr in asma-expressing conjunctival fibroblasts from human ocular cicatricial pemphigoid (OCP). PLoS One 2015; 16; Saw VP, Schmidt E, Offiah I. Profibrotic phenotype of conjunctival fibroblasts from mucous membrane pemphigoid. Am J Pathol 2011; 178: Thorne JE, Anhalt GJ, Jabs DA. Mucous membrane pemphigoid and pseudopemphigoid. Ophthalmology. 2004;111(1): Saw VP, Dart JK. Ocular mucous membrane pemphigoid: diagnosis and management strategies. The ocular surface. 2008;6(3): Rauz S, Maddison PG, Dart JK. Evaluation of mucous membrane pemphigoid with ocular involvement in young patients. Ophthalmology. 2005;112(7): Ahmed M, Zein G, Khawaja F, Foster CS. Ocular cicatricial pemphigoid: pathogenesis, diagnosis and treatment. Progress in retinal and eye research. 2004;23(6): Choi CJ, Jakobiec FA, Zakka FR, Foster CS, Chodosh J, Freitag SK. Conjunctival Squamous Cell Neoplasia Associated With Ocular Cicatricial Pemphigoid. Ophthal Plast Reconstr Surg Nov/ Dec;33(6) 26. Foster CS. Cicatricial pemphigoid. Transactions of the American Ophthalmological Society. 1986;84: Kirzhner M, Jakobiec FA. Ocular cicatricial pemphigoid: a review of clinical features, immunopathology, differential diagnosis, and current management. Seminars in ophthalmology. 2011;26(4-5): Mondino BJ, Brown SI. Ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology. 1981;88(2): Epub 1981/02/ Tauber J, Jabbur N, Foster CS. Improved detection of disease progression in ocular cicatricial pemphigoid. Cornea. 1992;11(5): Rowsey JJ, Macias-Rodriguez Y, Cukrowski C. A new method for measuring progression in patients with ocular cicatricial pemphigoid. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill : 1960). 2004;122(2): Reeves GM, Lloyd M, Rajlawat BP, Barker GL, Field EA, Kaye SB. Ocular and oral grading of mucous membrane pemphigoid. Graefe s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 2012;250(4): Grau AE, Setterfield J, Saw VP. How to do conjunctival and buccal biopsies to investigate cicatrising conjunctivitis: improving the diagnosis of ocular mucous membrane pemphigoid. The British journal of ophthalmology. 2013;97(4): Dart J. Corneal toxicity: the epithelium and stroma in iatrogenic and factitious disease. Eye. 2003;17(8): Kohanim S, Palioura S, Saeed HN, et al. Acute and Chronic Ophthalmic Involvement in Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis - A Comprehensive Review and Guide to Therapy. II. Ophthalmic Disease. The ocular surface. 2016;14(2): Kohanim S, Palioura S, Saeed HN, et al. Stevens-Johnson Syndrome/ Toxic Epidermal Necrolysis--A Comprehensive Review and Guide to Therapy. I. Systemic Disease. The ocular surface. 2016;14(1):

40 ΟΦΘΑΛΜΟ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 36. Sayed-Ahmed IO, Palioura S, Galor A, Karp CL. Diagnosis and Medical Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia. Expert review of ophthalmology. 2017;12(1): Loeffler KU, Perlman JI. Diffuse intraepithelial sebaceous carcinoma of the conjunctiva. The British journal of ophthalmology. 1997;81(2): Guglielmetti S, Dart JK, Calder V. Atopic keratoconjunctivitis and atopic dermatitis. Current opinion in allergy and clinical immunology. 2010;10(5): Foster CS, Calonge M. Atopic keratoconjunctivitis. Ophthalmology. 1990;97(8): Akpek EK, Merchant A, Pinar V, Foster CS. Ocular rosacea: patient characteristics and follow-up. Ophthalmology. 1997;104(11): Chintakuntlawar AV, Chodosh J. Cellular and tissue architecture of conjunctival membranes in epidemic keratoconjunctivitis. Ocular immunology and inflammation. 2010;18(5): Hammer LH, Perry HD, Donnenfeld ED, Rahn EK. Symblepharon formation in epidemic keratoconjunctivitis. Cornea. 1990;9(4): Taylor HR, Burton MJ, Haddad D, West S, Wright H. Trachoma. Lancet. 2014;384(9960): Mendez CA, Singh AD. Radiation therapy: anterior segment complications. Developments in ophthalmology. 2013;52: Ahuero AE, Jakobiec FA, Bhat P, Ciralsky JB, Papaliodis GN. Paraneoplastic conjunctival cicatrization: two different pathogenic types. Ophthalmology. 2010;117(4): Broussard KC, Leung TG, Moradi A, Thorne JE, Fine JD. Autoimmune bullous diseases with skin and eye involvement: Cicatricial pemphigoid, pemphigus vulgaris, and pemphigus paraneoplastica. Clinics in dermatology. 2016;34(2): Chirinos-Saldana P, Zuniga-Gonzalez I, Hernandez-Camarena JC, et al. Cicatricial changes in ocular pemphigus. Eye. 2014;28(4): Shikari H, Antin JH, Dana R. Ocular graft-versus-host disease: a review. Survey of ophthalmology. 2013;58(3): Saw VP, Dart JK, Sitaru C, Zillikens D. Cicatrising conjunctivitis with anti-basement membrane autoantibodies in ectodermal dysplasia. The British journal of ophthalmology. 2008;92(10): O Donnell JJ, Jr., Karakus S, Doroslovacki P, Akpek EK. Sarcoidosis Presenting with Cicatrizing Conjunctivitis. Optometry and vision science: official publication of the American Academy of Optometry. 2015;92(8):e Servat JJ, Bernardino CR. Effects of common topical antiglaucoma medications on the ocular surface, eyelids and periorbital tissue. Drugs & aging. 2011;28(4): Elder MJ, Bernauer W, Leonard J, Dart JK. Progression of disease in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol 1996; 80: Sobolewska B, Deuter C, Zierhut M. Current medical treatment of ocular mucous membrane pemphigoid. Ocul Surf 2013; 11: McCluskey P, Chang JH, Singh R, Wakefield D. Methotrexate therapy for ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology 2004; 111: Foster CS. Cicatricial pemphigoid. Trans Am Ophthalmol Soc 1986; 84: Elder MJ, Lightman S, Dart JK. Role of cyclophosphamide and high dose steroid in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol 1995; 79: Tauber J, Sainz DLM, Foster CS. Systemic chemotherapy for ocular cicatricial pemphigoid. Cornea 1991; 10: Prey S, Robert PY, Drouet M, et al. Treatment of ocular cicatricial pemphigoid with the tumor necrosis factor alfa antagonist etanercept. Acta Derm Venereol 2007;87: Heffernan MP, Bentley DD. Successful treatment of mucous membrane pemphigoid with infliximab. Arch Dermatol 2006;142: El Darouti MA, Fakhry Khattab MA, Hegazy RA, et al. Pentoxifylline (anti-tumor necrosis factor drug): effective adjuvant therapy in the control of ocular cicatricial pemphigoid. Eur J Ophthalmol 2011;21: Le Roux-Villet C, Prost-Squarcioni C, Alexandre M, et al. Rituximab for patients with refractory mucous membrane pemphigoid. Arch Dermatol 2011;147: Ross AH, Jaycock P, Cook SD, Dick AD, Tole DM. The use of rituximab in refractory mucous membrane pemphigoid with severe ocular involvement. Br J Ophthalmol 2009; 93: Rubsam A, Stefaniak R, Worm M, Pleyer U. Rituximab preserves vision in ocular mucous membrane pemphigoid. Exp Opin Biol Ther 2015; 15: Letko E, Miserocchi E, Daoud YJ, Christen W, Foster CS, Ahmed AR. A nonrandomized comparison of the clinical outcome of ocular involvement in patients with mucous membrane (cicatricial) pemphigoid between conventional immunosuppressive and intravenous immunoglobulin therapies. Clin Immunol 2004; 111: Sami N, Letko E, Androudi S, Daoud Y, Foster CS, Ahmed AR. Intravenous immunoglobulin therapy in patients with ocularcicatricial pemphigoid: a long-term follow-up. Ophthalmology 2004; 111: Foster CS, Chang PY, Ahmed AR. Combination of rituximab and intravenous immunoglobulin for recalcitrant ocular cicatricial pemphigoid: a preliminary report. Ophthalmology 2010; 117: Foster CS, Neumann R, Tauber J. Long-term results of systemic chemotherapy for ocular cicatricial pemphigoid. Doc Ophthalmol 1992; 82: Heiligenhaus A, Shore JW, Rubin PA, Foster CS. Long-term results of mucous membrane grafting in ocular cicatricial pemphigoid. Implications for patient selection and surgical considerations. Ophthalmology 1993;100: Tseng SC, Di Pascuale MA, Liu DT, et al. Intraoperative mitomycin C and amniotic membrane transplantation for fornix reconstruction in severe cicatricial ocular surface diseases. Ophthalmology 2005;112:

41 ΓΛΑΎΚΩΜΑ ΓΛΆΥΚΩΜΑ ΚΛΕΙΣΤΉΣ ΓΩΝΊΑΣ Ο ΡΌΛΟΣ ΤΟΥ LENS EXTRACTION (LE) Το γλάυκωμα κλειστής γωνίας αποτελεί μία ξεχωριστή οντότητα της οποίας η παθολογία έγκειται στον αποκελεισμό του διηθητικού ηθμού (trabecular meshwork) στη γωνία του πρόσθιου θαλάμου με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και την επακόλουθη βλάβη στο οπτικό νεύρο. > Ο επιπολασμός του γλαυκώματος κλειστής γωνίας υπολογίζεται σύμφωνα με μελέτες στο 0.4% σε ανθρώπους άνω των 40 ετών στην Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες, ενώ στην Ασία στους ενήλικες φαίνεται ότι το ποσοστό αυτό αγγίζει το 0.75%. Υπολογίζεται ότι το 80% περίπου των περιστατικών με πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας εντοπίζεται στην ασιατική ήπειρο. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γλαυκώματος (EGS) του 2014, ο αποκλεισμός της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου σταδιοποιείται ως εξής: 1. Υποπτος για αποκλεισμό της γωνίας Primary angle closure Suspect (PACS): στο στάδιο αυτό δεν υπάρχει αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, ούτε πρόσθιες συνέχειες (PAS), ούτε γλαυκωματική αλλοίωση στο οπτικό νεύρο. Υπάρχει όμως επαφή της ίριδος με τον διηθητικό ηθμό (Iridotrabecular contact ITC) σε περισσότερα των 2 τεταρτημόρια στη γωνιοσκοπία. 2. Πρωτοπαθής αποκλεισμός της γωνίας (Primary Angle Closure - PAC): στο στάδιο αυτό υπάρχει ITC που οδηγεί είτε στον σχηματρισμό PAS ή στην αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. 3. Πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας (Primary Angle Closure Glaucoma PACG): στο στάδιο αυτό η ITC οδηγεί σε γλαυκωματική αλλοίωση του οπτικού νεύρου. Για να γίνει όμως περισσότερο κατανοητή η παθοφυσιολογία του γλαυκώματος κλειστής γωνίας και να αποφασιστεί η θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να διερευνηθεί η αιτιολογία του αποκλεισμού της γωνίας. Ο αποκλεισμός αυτός μπορεί να οφείλεται:(1) σε κορικό αποκλεισμό, που παρατηρείται στο 75% των περιπτώσεων και οφείλεται σε αυξημένη πίεση του οπίσθιου θαλάμου σε σχέση με τον πρόσθιο, (2) σε διαμόρφωση iris plateau, που οφείλεται σε πρόσθια τοποθέτηση των προσεκβολών του ακτινωτού σώματος, (3) σε ανωμαλίες του φακού, δηλαδή σε φακομορφικό στοιχείο και (4) σε ανωμαλίες πίσω από τον φακό, που οφείλεται σε aqueous misdirection μετά από ενδοφθάλμιο χειρουργείο. Κάθε ένας από αυτούς τους μηχανισμούς απαιτεί διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση ώστε να αποτρέψουμε την εμφάνιση ACG ή να οδηγηθούμε στη ρύθμισή του. Η αντιμετώπιση του γλαυκώματος κλειστής γωνίας είναι ιστορικά συνδεδεμένη με την περιφερική ιριδοτομή η οποία παλαιότερα γινόταν χειρουργικά και με την εξέλιξη των laser γίνεται με τη χρήση τους και κυρίως με YAG laser. Η σημασία της περιφερικής ιριδοτομής σε ασθενείς με PAC ή PACG είναι πιο σαφής ενώ σύμφωνα με την EGS, ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΜΠΕΣΙΝΗΣ, Χειρουργός Οφθαλμίατρος επικοινωνία: dibessinis@gmail.com 41

42 ΟΦΘΑΛΜΟ AS-OCT AO ασθενούς με PAC που αντιμετωπίστηκε με LE παρατηρείται διεύρυνση της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου ακόμα και από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. για ασθενείς με PACS δεν υπάρχουν συγκεκριμένα γωνιοσκοπικά κριτήρια και εύρος ITC που να υπαγορεύουν τη θεραπεία. Αντιθέτως, εμφάνιση ασθενούς με PACG και PAS περισσότερες απο 180 μοίρες και ΕΟΠ> 35mmHg, χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης του γλαυκώματος καθώς η ιριδοτομή έχει ελάχιστες πιθανότητες να βοηθήσει. Στο γλαύκωμα κλειστής γωνίας η περιφερική ιριδοτομή χρησιμοποιείται για να διευρύνει τη γωνία του πρόσθιου θαλάμου και να αποσυμφορήσει τον διηθητικό ηθμό ενώ η φαρμακευτική αγωγή έχει ως στόχο τον έλεγχο της ΕΟΠ. Σε περίπτωση που η πίεση παραμένει αρρύθμιστη συνιστάται χειρουργική αντιμετώπιση κυρίως με τραμπεκουλεκτομή. Εναλλακτική θεραπευτική προσέγγιση αποτελεί η αφαίρεση του φακού (LE) ακόμα και χωρίς την ύπαρξη καταρράκτη. To 2016 δημοσιεύτηκε η μελέτη EAGLE (Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angleclosure glaucoma) που ως σκοπό είχε την εκτίμηση του Lens Extraction (LE) ως θεραπεία για το PAC και PACG. Πρόκειται για μία πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη μελέτη που συγκέντρωσε ασθενείς από 30 νοσοκομεία που έπασχαν απο PAC ή PACG και τους χώρισε σε δύο ομάδες. Η μία ομάδα έλαβε περιφερική ιριδοτομή ως θεραπεία (211 ασθενείς) ενώ στη δεύτερη έγινε επέμβαση αφαίρεσης φακού (208 ασθενείς). Ολοι οι ασθενείς ήταν μεγαλύτεροι των 50 ετών και είχαν ενδοφθάλμια πίεση μεγαλύτερη απο 30mmHg, Επιλέχθηκε αυτή η ηλικία ως όριο λόγω της απώλειας της προσαρμογής που εμφανίζεται μετά την αφαίρεση του φακού. Επίσης, αξίζει να σημειωθεί ότι επιτρεπόταν η γωνιοσυνεχιόλυση (GSL) στις περιπτώσεις LE ανάλο- 42

43 ΓΛΑΎΚΩΜΑ AS-OCT ΔΟ ασθενούς με PACG που αντιμετωπίστηκε με LE παρατηρείται διεύρυνση της γωνίας του προσθίου θαλάμου ακόμα και από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. γα με την προτίμηση του χειρουργού, ενώ επιτρεπόταν και η περιφερική ιριδοπλαστική (ALPI) στην ομάδα της περιφερικής ιριδοτομής. Μετά τη θεραπεία οι ασθενείς μελετήθηκαν, παρακολουθήθηκαν για 36 μήνες και εκτιμήθηκε η ποιότητα ζωής (QoL) με το European Quality of Life 5-Dimensions Questionnaire (EQ-5D), το κόστος, ο αριθμός των επεμβάσεων που χρειάστηκαν στη συνέχεια καθώς και η ΕΟΠ και ο αριθμός των φαρμάκων. Τα αποτελέσματα της μελέτης EAGLE είναι πολύ σημαντικά και από τη δημοσιευσή της και μετά τείνει να αλλάξει η θεραπευτική προσέγγιση του γλαυκώματος κλειστής γωνίας. Στους 36 μήνες παρακολούθησης των ασθενών που έλαβαν μέρος στη μελέτη EAGLE φάνηκε ότι η ομάδα που υπεβλήθηκε σε LE είχε μεγαλύτερη μείωση της ΕΟΠ, χρησιμοποιούσαν λιγότερα φάρμακα ενώ χρειάστηκαν λιγότερες χειρουργικές επεμβάσεις για τη ρύθμιση του γλαυκώματός τους σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε περιφερική ιριδοτομή. Παράλληλα η ποιότητα ζωής επηρεάστηκε θετικά στους ασθενείς που τους αφαιρέθηκε ο φακός ενώ παρατηρήθηκε μία μείωση στην ομάδα της περιφερικής ιριδοτομής, σύμφωνα με το EQ-D5. Φάνηκε ότι η αφαίρεση του φακού σε ασθενείς άνω των 50 ετών με PAC ή PACG ήταν πιο αποτελεσματική από την περιφερική ιριδοτομή σε επίπεδο ρύθμισης της ΕΟΠ, επίδρασης στην ποιότητα της ζωής και ανάγκης για περαιτέρω χειρουργική αντιμετώπιση του γλαυκώματος. Τα αποτελέσματα της πολύ καλα σχεδιασμένης μελέτης EAGLE τείνουν να αλλάξουν την αντιμετώπιση στο γλάυκωμα κλειστής γωνίας και είναι σίγουρο 43

44 ΟΦΘΑΛΜΟ ότι μετά τη δημοσίευσή της αυξήθηκε ο αριθμός LE σε ασθενείς με PAC/PACG, άνω των 50 ετών. Η μελέτη EAGLE έχει γίνει αντικείμενο συζήτησης σε πολλά διεθνή συνέδρια την τελευταία διετία και σίγουρα υπάρχουν υποστηρικτές αλλά και πιο επιφυλακτικοί χειρουργοί γλαυκώματος. Τελευταία, στο Ευρωπαϊκό Συνέδριο EVER 2018, στη Νίκαια της Γαλλίας, παρουσιάστηκε η προσέγγισή μου στη μελέτη EAGLE και συζητήθηκε η εφαρμογή του LE. Συγκεκριμένα ανάλογα με τη σταδιοποίηση του γλαυκώματος κλειστής γωνίας προτάθηκε η εξής αντιμετώπιση: 1. Υποπτός για αποκλεισμό της γωνίας Primary angle closure Suspect (PACS): αντιμετώπιση με περιφερική ιριδοτομή και εαν υπάρχει καταρράκτης τότε LE 2. Πρωτοπαθής αποκλεισμός της γωνίας (Primary Angle Closure - PAC): (α) σε ασθενείς μικρότερους των 50 ετών πρώτα περιφερική ιριδοτομή, (β) σε ασθενείς ετών συζήτηση με τον ασθενή και εκτενής αναφορά στα υπερ και κατά της περιφερικής ιριδοτομής και του LE, δεδομένης της μικρής ηλικίας και (γ) σε ασθενείς μεγαλύτερους των 60 ετών τότε LE συνδυασμένη με GSL (αν χρειάζεται) 3. Πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας (Primary Angle Closure Glaucoma PACG): (α) σε ασθενείς με ήπιο σταθερό PACG και μικρότερους των 60 ετών τότε αρχική προσέγγιση με περιφερική ιριδοτομή, (β) σε ασθενείς με ήπιο σταθερό PACG και μεγαλύτερους των 60 ετών τότε LE συνδυασμένη με GSL (αν χρειάζεται) και μικροεπεμβατική χειρουργική, όπως ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία (ECP), (γ) σε ασθενείς με εξελισσόμενο ή μη ελεγχόμενο γλαύκωμα κλειστής γωνία η αντιμετώπιση πρέπει να είναι εξατομικευμένη. Ανάλογα με την παθοφυσιολογία του αποκλεισμού της γωνίας προτάθηκε η εξής αντιμετώπιση: 1. σε κορικό αποκλεισμό: (α) σε ασθενείς μικρότερους των 50 ετών πρώτα περιφερική ιριδοτομή, (β) σε ασθενείς ετών συζήτηση με τον ασθενή και εκτενής αναφορά στα υπερ και κατά της περιφερικής ιριδοτομής και του LE, δεδομένης της μικρής ηλικίας και (γ) σε ασθενείς μεγαλύτερους των 60 ετών τότε LE ανεξάρτητα από την ύπαρξη καταρράκτη, 2. σε διαμόρφωση iris plateau: επειδή πρόκειται για νεαρούς ασθενείς, πρώτα περιφερική ιριδοτομή και εάν διαπιστωθεί σύνδρομο iris plateau, τότε περιφερική ιριδοπλαστική με argon laser (ALPI), 3. σε ανωμαλίες του φακού: αντιμετώπιση με LE. Συμπερασματικά, είναι πολύ σημαντικό να έχουμε πάντα στο μυαλό μας τις κατευθυντήριες οδηγίες και να είμαστε σε θέση να διαχωρίσουμε την παθοφυσιολογία του αποκλεισμού της γωνίας. Πρέπει επισης να είμαστε σε θέση να προσφέρουμε στους ασθενείς με γλαύκωμα κλειστής γωνίας όλες τις ενδεδειγμένες θεραπείες. Σίγουρα η μελέτη EAGLE έχει ήδη αλλάξει τον τρόπο που αντιμετωπίζεται το γλαύκωμα κλειστής γωνίας διεθνώς και αυτό ίσως φανεί στις επόμενες οδηγίες που θα δημοσιεύσει η EGS. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. Day, A.C., et al., The prevalence of primary angle closure glaucoma in European derived populations: a systematic review. Br J Ophthalmol, (9): p Cheng, J.W., et al., The prevalence of primary angle closure glaucoma in adult Asians: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, (7): p. e Prum, B.E., Jr., et al., Primary Angle Closure Preferred Practice Pattern((R)) Guidelines. Ophthalmology, (1): p. P1-P Gunning, F.P. and E.L. Greve, Lens extraction for uncontrolled angleclosure glaucoma: long-term follow-up. J Cataract Refract Surg, (10): p Azuara-Blanco, A., et al., Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet, (10052): p Napier, M.L. and A. Azuara-Blanco, Changing patterns in treatment of angle closure glaucoma. Curr Opin Ophthalmol, (2): p Besinis, D., Post EAGLE to PI or not to PI, in EVER : NICE. 44

45 ΞΕΝΗ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΉ ΒΙΟΜΕΜΒΡΆΝΗ: BIOFILM >Ένας σημαντικός παράγοντας στη σχέση βλεφαρίτιδας και ξηροφθαλμίας ΒΛΕΦΑΡΊΤΙΔΑ Μια επίμονη φλεγμονή. ΞΗΡΟΦΘΑΛΜΊΑ H νόσος του Ξηρού οφθαλμού είναι μια ιδιαίτερα συχνή και πολυπαραγοντική νόσος. Συνοπτικά μπορούμε να περιγράψουμε την ξηροφθαλμία ως μια κατάσταση στην οποία η προκεράτια δακρυϊκή στιβάδα δεν μπορεί να εκπληρώσει τη φυσιολογική της λειτουργία. Ως εκ τούτου, ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου, η ενυδάτωση, η λίπανση, η παροχή οξυγόνου και η προάσπιση της άμυνας του οφθαλμού παρουσιάζουν έκπτωση. Η ανεπάρκεια της προκεράτιας δακρυϊκής στιβάδας μπορεί να οφείλεται σε ανεπαρκή παραγωγή ή σε αυξημένη εξάτμιση των δακρύων. Ερεθισμός, αίσθημα καύσου, δακρύρροια, αίσθημα ξένου σώματος, αίσθηση άμμου, φωτοφοβία, είναι τα συμπτώματα που συνήθως εκδηλώνονται. Η κλινική εικόνα με αλλοιώσεις της επιφάνειας του επιπεφυκότα και του κερατοειδούς περιγράφεται με τον όρο ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα. Η παραγωγή των δακρύων βαίνει μειούμενη με την πάροδο των ετών και το γεγονός αυτό αποτελεί έναν βασικό παράγοντα εμφάνιση της νόσου. Ωστόσο εξίσου σημαντικοί παράγοντες είναι τα δερματικά νοσήματα, οι παθήσεις των βλεφάρων, οι ρευματικές ασθένειες, ο διαβήτης, οι παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα, η χρήση φαρμάκων, η έλλειψη βιταμίνης Α και η χρήση φακών επαφής. Μελετώντας τη νόσο του ξηρού οφθαλμού και εμβαθύνοντας στην έκφραση της ως απόρροια της εξάτμισης των δακρύων, παραδοσιακά συναντάμε τις παθήσεις των βλεφάρων και πιο συγκεκριμένα τη χρόνια βλεφαρίτιδα. Η χρόνια βλεφαρίτιδα είναι μια συχνή και επίμονη φλεγμονή των βλεφάρων που διακρίνεται σε πρόσθια, οπίσθια ή μικτή ανάλογα με το τμήμα το οποίο προσβάλει. Η πρόσθια βλεφαρίτιδα μπορεί να είναι σταφυλοκοκκική, σμηγματορροϊκή ή μικτή ενώ η οπίσθια περιγράφεται ως δυσλειτουργία των μεϊβομιανών αδένων ή μεϊβομιανίτιδα (MGD: Meibomian Gland Dysfunction). Τα συμπτώματα της βλεφαρίτιδας ποικίλουν τόσο σε ένταση όσο και σε συχνότητα. Αυτά που συνήθως εκδηλώνονται είναι ο καύσος, ο κνησμός, το αίσθημα ξένου σώματος, η φωτοφοβία, η ερυθρότητα και η ανεύρεση εφελκίδων (λέπια-πιτυρίδα) στα βλεφαρικά χείλη. Η εικόνα έχει διακυμάνσεις ενώ συχνά τα συμπτώματα είναι εντονότερα τις πρωινές ώρες. ΞΗΡΟΦΘΑΛΜΊΑ - ΒΛΕΦΑΡΊΤΙΔΑ - ΤΎΠΟΙ ΦΛΕΓΜΟΝΉΣ Η σχέση ξηροφθαλμίας και βλεφαρίτιδας έχει μελετηθεί εκτενώς και η περιγραφή της πρώτης ως σύμπτωμα της δεύτερης αποτυπώνεται στην επίδραση της δυσλειτουργίας των μεϊβομιανών αδένων στην ποιότητα των δακρύων. Καθώς το λιπώδες έκκριμα των μεϊβομιανών αδένων δεν παράγεται φυσιολογικά, η εξωτερική λιπώδης στιβάδα του δακρϋικού φιλμ παρουσιάζει ασυνέχειες χάνοντας τη φυσιολογική της λειτουργία ως προστατευτι- 45

46 ΟΦΘΑΛΜΟ κή μεμβράνη που εμποδίζει την εξάτμιση των δακρύων. Συνεπώς η νόσος του ξηρού οφθαλμού εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της αυξημένης εξάτμισης δακρύων που προκαλείται από τη χρόνια βλεφαρίτιδα. ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΉ ΒΙΟΜΕΜΒΡΆΝΗ (BIOFILM) Στην εδραιωμένη και καλά τεκμηριωμένη αυτή θεώρηση της σχέσης ξηροφθαλμίας και βλεφαρίτιδας έρχεται να προστεθεί ένας νέος παράγοντας. H βακτηριακή βιομεμβράνη (biofilm). Η Βακτηριακή βιομεμβράνη (biofilm) είναι μια κοινότητα μικροβιακών κυττάρων εντός μήτρας πολυμερούς ουσίας, που τα ίδια παράγουν και η οποία προσκολλάται σε αδρανείς ή ζώσες επιφάνειες. ΣΎΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΕΘΝΙΚΌ ΙΝΣΤΙΤΟΎΤΟ ΥΓΕΊΑΣ ΤΩΝ Η.Π.Α. 65% των λοιμώξεων οφείλονται στο βακτηριακό biofilm. NAVIBLEF. Σειρά καθαρισμού βλεφάρων, βλεφαρίδων και προσώπου με Tea Tree Oil. Biofilm.Μια φυσική κοινότητα βακτηρίων Ο ρόλος του biofilm στη σχέση ξηροφθαλμίας-βλεφαρίτιδας περιγράφεται εκτενώς στη θεωρία DEBS (Dry Eye Blepharitis Syndrome) 1, η οποία παρουσιάστηκε από τη διεθνούς φήμης Αμερικανίδα χειρουργό οφθαλμίατρο Marguerite McDonald κατά τη διάρκεια του συνεδρίου Aegean Cornea Η κοινότητα βακτηρίων και τα πολυμερή προϊόντα της παίζουν σημαντικό ρόλο στις περιπτώσεις χρόνιας βλεφαρίτιδας, καθώς η σταδιακή ανάπτυξη τους οδηγεί, σε βάθος χρόνου,στην απόφραξη των μεϊβομιανών αδένων και στην απώλεια της φυσιολογικής λειτουργίας τους. Είναι σαφές ότι η αποσυμφόρηση και η βακτηριακή αποφόρτιση των μεϊβομιανών αδένων είναι απαραίτητη για τη διατήρηση της ομαλής λειτουργίας τους. Παράλληλα, η παρουσία του Demodex αποτελεί ακόμη έναν παράγοντα επιδείνωσης της κατάστασης. ΝΈΑ ΔΕΔΟΜΈΝΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ Η παρατήρηση και η περεταίρω μελέτη της νόσου του ξηρού οφθαλμού και της βλεφαρίτιδας μας δίνουν νέες θεραπευτικές ευκαιρίες. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να επαναπροσδιοριστεί η θεραπευτική προσέγγιση της ξηροφθαλμίας και της βλεφαρίτιδας. Οι παθήσεις αυτές περιγράφονται ως φλεγμονώδεις καταστάσεις, οι οποίες χρήζουν άμεσης και μακροχρόνιας αντιφλεγμονώδους αγωγής. Με δεδομένη την ανεξέλεγκτη αύξηση της αντίστασης στα αντιβιοτικά (antibiotic resistance) ο περιορισμός της άσκοπης χορήγησης τους για μεγάλα χρονικά διαστήματα είναι πλέον ζωτικής σημασίας. Οι τρείς βασικοί πυλώνες δόμησης της θεραπείας είναι: Ι. Καθημερινή υγιεινή των βλεφάρων, των βλεφαρίδων και του προσώπου Με στόχο τη μηχανική απομάκρυνση του βιοφίλμ, τον περιορισμό του βακτηριακού φορτίου, την καταπολέμηση της φλεγμονής και την καταστολή του Demodex. 46

47 ΞΕΝΗ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ NAVI INFLA. Φυτικό Αντιφλεγμονώδες Οφθαλμικό διάλυμα άμεσης δράσης με κουρκουμά, ινδικό φραγκοστάφυλο, τριαντάφυλλο Δαμασκού. Δοσολογία: 2 σταγόνες σε κάθε μάτι 5 φορές την ημέρα VISIONLUX PLUS. Νέα γενιά πολυβιταμινούχων φυσικών δακρύων χωρίς συντηρητικά, με Υαλουρονικό 0.3%, Βιταμίνη Β5, Βιταμίνη Β12. Δοσολογία: 2 σταγόνες σε κάθε μάτι 5 φορές την ημέρα Πρωτόκολλο βλεφαρίτιδας: α. Πρώτες 2 εβδομάδες - Εντατική θεραπεία με Naviblef Intensive Care, 3 φορές την ημέρα (πρωί/ μεσημέρι/βράδυ) β. Επόμενοι 2 μήνες Συντηρητική θεραπεία με Naviblef Daily Care 2 φορές την ημέρα (πρωί/βράδυ) και Naviblef Wipes 1 φορά την ημέρα (μεσημέρι) ΙΙ. Αντιμετώπιση της φλεγμονής της οφθαλμικής επιφάνειας και των βλεφάρων με χορήγηση φυτικού αντιφλεγμονώδους οφθαλμικού διαλύματος Με στόχο τον περιορισμό της φλεγμονής με τη φυτική δράση του κουρκουμά, την αντιμετώπιση του ερεθισμού, της ερυθρότητας και την αποφυγή της άσκοπης χορήγησης αντιβιοτικών και κορτιζόνης, με τις γνωστές παρενέργειες τους. ΙΙΙ. Ανακούφιση των συμπτωμάτων με τη χορήγηση νέας γενιάς πολυβιταμινούχων φυσικών δακρύων με Υαλουρονικό. Με στόχο την ιδανική ενυδάτωση και επούλωση του κερατοειδούς, χωρίς τη χρήση συντηρητικών. 1.Rynerson JM, Perry HD. DEBS - a unification theory for dry eye and blepharitis. Clin Ophthalmol. 2016;10: Published 2016 Dec 9. doi: /opth.s Με ιδιαίτερη τιμή η Kite Hellas Ltd, σας προσκαλεί στο περίπτερο της (T 20), στα πλαίσια του 23ου Συνεδρίου Winter ESCRS 2019 που θα διεξαχθεί Φεβρουαρίου στο Μέγαρο Συνεδριακό Κέντρο Αθηνών, για να σας ενημερώσει για τη νέα γενιά ολοκληρωμένης θεραπείας των παθήσεων της οφθαλμικής επιφάνειας. 47

48 ΟΦΘΑΛΜΟ > Ο Νίκος Μυλόπουλος γεννήθηκε στη Θεσσαλονίκη το Σπούδασε Ιατρική και ειδικεύτηκε στην Οφθαλμολογία. Ζει και εργάζεται στη Θεσσαλονίκη ως χειρουργός οφθαλμίατρος. Το 2002 εμφανίζεται στην ποίηση της Θεσσαλονίκης με την έκδοση της πρώτηςποιητικής του συλλογής «Παράκτιος πια ο έρωτας», εκδ. Πλέθρον, Ακολουθούν οι ποιητικές συλλογές: «Δυο παράθυρα με κιμωλία», εκδ. Μεταίχμιο, 2005,«Οι εραστές πάντα σιωπούν», εκδ. Μεταίχμιο, 2007,«Ξημερώνει στο γέλιο σου», Οι εκδόσεις των Φίλων, 2011,«Όνειρα σε συνέχειες», εκδ. Σαιξπηρικόν, 2012,«Τέλος της περιπλάνησης», εκδ. Γαβριηλίδης, 2015, «Όπως η θάλασσα με το αύριο», εκδ. Γαβριηλίδης, 2017 και «Εγχείρημα φωτός», εκδ. Κουκκίδα, ΕΓΧΕΊΡΗΜΑ ΦΩΤΌΣ 9 η ΠΟΙΗΤΙΚΉ ΣΥΛΛΟΓΉ ΤΟΥ ΝΙΚΟΥ ΜΥΛΟΠΟΥΛΟΥ Με αφορμή την έκδοση της 9ης ποιητικής συλλογής του συμμαθητή μου (στο δημοτικό), του συμφοιτητή μου (στο ΑΠΘ) και συναδέλφου μου (στην Οφθαλμολογία), ΝΙΚΟΥ ΜΥΛΟΠΟΥΛΟΥ, Σκέφτηκα, με την άδειά του, να δημοσιεύσω πέντε ποιήματά του. ΠΕΤΡΟΣ ΡΑΣΟΓΛΟΥ Χειρουργός Οφθαλμίατρος - Επίτιμος Πρόεδρος της ΕΕΕΦΔΧ επικοινωνία: raspe@otenet.gr 48

49 ΜΕ ΆΛΛΟ ΜΆΤΙ ΧΡΟΝΟΛΟΓΙΟ Ύστερα φευγαλέα αλλάζουμε φιλιά Μια παράξενη αισθανόμαστε ζάλη Τα ημερολόγια με συνταγές μαγειρικής Χρονοτριβούν Η τηλεόραση με ψεύτικες ειδήσεις μας παιδεύει Οι παπάδες να συγχωρούν Οι αστυνόμοι να διατάζουν Κι οι εραστές να ταπεινώνονται καταπίνοντας λάθη. Κλωτσιές της μοίρας η ζωή Στα ευαίσθητα σημεία του ονείρου. ΤΑΓΜΑ ΑΣΩΜΑΤΩΝ Σε μισοφωτισμένα ανοίγματα των δρόμων Ραγισμένοι σωριάζονται τοίχοι της αναζήτησης Χελιδόνια και πρόσωπα πίσω από όνειρα τρύπια Κι αναφιλητά για πόρτες που ποτέ δεν ανοίξαμε. Γεμίζουμε τώρα τις ρωγμές με εμβάσματα πάθους Μιας κι όποιος ζει και αναπνέει μέσα στον έρωτα Φοράει φωτοστέφανο σε τάγμα ασωμάτων. Ανόθευτα πίνοντας δάκρυα σε κοιμητήριο αισθήσεων Κρεμασμένοι απ το φεγγάρι ζούμε μαθαίνοντας. ΗΡΩΕΣ ΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ Ο αέρας γλιστρούσε απ τα πρόσωπα στη σκουριά Η βροχή γλύκιζε τα χείλη στη φαντασία Αρχίζαμε τότε τελευταίο ίσως ταξίδι στον έρωτα Εμπειρίες αξόδευτες και ρίγη ηδονικά Στο νου μας στοιβαγμένα Με λαιμό μακρύ απ την προσπάθεια Σταγόνες πίναμε ζωής Και με χέρια από άχυρο κυνηγούσαμε όνειρα. Ώσπου αρπάζοντας τα φτυάρια ξεθάβαμε στιγμές Και βγάζοντας βόλτα στην παραλία τον θάνατο Του πλέναμε επίμονα τα μάτια Καλύτερα να βλέπει τα ολέθρια λάθη του Έναν ακόμη ολοκληρώνοντας γύρο ματαιότητας. ΤΩΝ ΛΕΞΕΩΝ ΧΟΡΟΣ Μυρίζαμε σαν τους φυλακισμένους τα λουλούδια στον αυλόγυρο Τα κύματα χάριζαν στο νερό μιαν αιωνιότητα Ανήσυχος ο αέρας άσπριζε τα περιθώρια της θάλασσας Τα πουλιά μοσχοβολούσαν Άνοιξη, τ αστέρια θειάφι Και μόνο οι λέξεις χόρευαν στο μυαλό Χωρίς ποτέ κανείς να αισθανθεί τον εμπαιγμό τους. Φιλήδονο σύμπλεγμα οι χορδές και τα σώματα Ανέδυαν στην ατμόσφαιρα μουσική δωματίου. Αργότερα στην πρύμνη ναυαγισμένου πλοίου καθισμένοι Την πραγματικότητα νοιώθαμε και τον ορίζοντα Συνεχώς να ενδίδουν. ΟΝΕΙΡΑ ΚΑΙ ΚΑΤΙ Στους πληθυντικούς οργασμούς των φαναριών Και στ απαρέμφατα της άπνοιας Κολλούσαμε τα κομματάκια του αύριο Να καταλάβουμε το τώρα. Καθώς το σκοτάδι ξεθώριαζε τη στιγμή Στα χείλη χόρευαν λέξεις παρθένες Που δεν ειπώθηκαν ποτέ Και το ρολόι έδειχνε όνειρα και κάτι ακριβώς. 1.Τα έργα που συνομιλούν με τα ποιήματα είναι της Γλ. Φίστα (κάρβουνο σε χαρτόνι). 49

50 ΟΦΘΑΛΜΟ ΣΥΝΕΔΡΙΑ 2019 ΦΕΒΡΟΥΆΡΙΟΣ >15-17 ΜΕΓΑΡΟ Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο Αθηνών 23rd ESCRS Winter Meeting in conjunction with the 33rd International Congress of HSIOIRS Tel: , Τηλ: escrs@escrs.org - info@hsioirs.org Web: ΜΆΡΤΙΟΣ >1-2 The Clarion Congress Hotel Prague, Prague, Czech Republic 9th EURETINA Winter Meeting Tel: euretina@euretina.org Website: >21-24 Fort Lauderdale Marriott Harbor Beach Hotel, Florida, USA Retina World Congress Meeting registration@contactams.com Website: >27-29 Hilton Cairo Heliopolis, Cairo, Egypt EOS 2019 International Conference of the Egyptian Ophthalmological Society eos@eos1902.org Website: >27-30 Melbourne Convention and Exhibition Centre, Melbourne, Australia 8th World Glaucoma Congress 2019 (WCG 2019) wgc@mci-group.com Website: ΑΠΡΊΛΙΟΣ >4-6 Clayton Hotel Burlington Road, Dublin, Ireland 10th Annual Congress on Controversies in Ophthalmology: Europe (COPHy EU) cophy@comtecmed.com Website: ΜΆΙΟΣ >3-7 San Diego, USA 2019 ASCRS-ASOA Annual Meeting Tel: (703) registration@ascrs.org Website: ΙΟΎΝΙΟΣ >6-9 Μέγαρο, Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο Αθηνών 52ο Πανελλήνιο Οφθαλμολογικό Συνέδριο Τηλ: Ε-mail: office@eyenet.gr Website: >13-16 Acropolis Convention Centre, Nice, France SOE Congress 2019 Website: ΣΕΠΤΈΜΒΡΙΟΣ >5-8 Palais des Congrés de Paris, Paris, France 19th EURETINA Congress Tel: euretina@euretina.org Website: >13-14 Paris Expo Porte de Versailles, Paris, France 10th EuCornea Congress Tel: Fax: eucornea@eucornea.org Website: >14-18 Paris Expo Porte de Versailles, Paris, France 37th Congress of the ESCRS Tel: Fax: escrs@escrs.org Website: ΟΚΤΏΒΡΙΟΣ >12-15 Moscone Center, San Francisco, USA AAO Annual Meeting Website: 50

51 34 th INTERNATIONAL CONGRESS of the Hellenic Society of Intraocular Implant and Refractive Surgery SAVE THE DATE ATHENS, MARCH 2020 Stay tuned for more information: 51

52 ΟΦΘΑΛΜΟ Φυσικό ηρεμιστικό ΝΕΑ ΕΠΟΧΗ της οφθαλμικής επιφάνειας FEATURED PUBLICATION VIENNA 2018 AΠΟ ΤΟ ΣΚΟΤΑΔΙ ΣΤΟ ΦΩΣ ΚΙΤΕ ΗELLAS COMMUNICATION Κατάλληλο για καθημερινή χρήση Άμεση δράση ΦΥΤΙΚΉ ΣΥΣΤΑΣΉ Κουρκουμάς Τριαντάφυλλο Δαμασκού Ινδικό φραγκοστάφυλλο Αντιοξειδωτικό και λιπαντικό οφθαλμικό διάλυμα που παρασκευάζεται με φυτικά εκχυλίσματα με αντιοξειδωτικές, καταπραϋντικές και λιπαντικές ιδιότητες References: 1. Bhandari PR, Kamdod MA. Emblica officinalis (Amla): A review of potential therapeutic applications. Int J Green Pharm 2012;6: Iran J Basic Med Sci, Vol. 14, No. 4, July-Aug Pescosolido 52 N et al. Curcumin: Therapeutical Potential in Ophtalmology, Planta Med 2014; 80: OFFICIAL RETAILER The GLOBAL HEALTH STORE Shop at