Αντιμετω πιση επιδημιω ν απο πολυανθεκτικα μικρο βια

Transcript

1 «Νοσοκομειακές λοιμώξεις: Τι νεότερο» Αντιμετω πιση επιδημιω ν απο πολυανθεκτικα μικρο βια Ιωσηφίδης Ηλίας Παιδίατρος, Λοιμωξιολο γος Ακαδημαϊκο ς Υπο τροφος, Γ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

2 Η ομιλία αυτή δεν χρηματοδοτήθηκε από καμία φαρμακευτική εταιρεία και δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

3 Τι δεν άλλαξε! Συστηματικο ς τρο πος διερεύνησης και αντιμετω πισης μιας επιδημίας (βήματα) ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ (Confirm) ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ (Describe) ΕΥΡΕΣΗ ΑΙΤΙΟΥ (Determine Cause) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (Control) Αριθμο ς των βημάτων, σειρά και το περιεχο μενο μπορεί να διαφέρει Χρειάζεται να υπάρχει πλάνο διερεύνησης/αντιμετω πισης σε κάθε νοσοκομείο

4 Νοσοκομειακές λοιμω ξεις Βήμα 0: Δεδομένα, καταγραφές επιδημιολογική επιτήρηση (surveillance) πολυανθεκτικω ν μικροβίων Κλινικά δείγματα = Παθητική επιτήρηση ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΠΙΔΗΜΙΑΣ? Ενεργητική επιδημιολογική επιτήρηση = Καλλιέργειες αποικισμού +/- μοριακές τεχνολογίες Πρώιμη αναγνώριση Ποιο πολυανθεκτικο μικρο βιο; Ποιους ασθενείς/κλινικές;

5 Γνωρίζοντας τον εχθρο μας Gram θετικά (+) Staphylococcus aureus Enterococci Gram αρνητικά (-) Enterobacteriaceae Escherichia coli Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Μπορούν τα μικρο βια να γίνουν πολυανθεκτικά; Αλλαγή στόχου δράσης Μειωμένη διαπερατότητα Μηχανισμός Αντλίας Απενεργοποίηση MR S. aureus VR S. aureus VR E. faecium X DNA Β-λακταμάσες Enterobacteriaceae ESBL Carbapenemase CMI, 2011,18:268 Σύνθετες αντοχές

6 Πολυανθεκτικά μικρο βια Αντοχή στα β-λακταμικά Staphylococcus aureus, MRSA Escherichia coli, ESBL Multi-DR Αντοχή στα γλυκοπεπτίδια Enterococcus faecium, VRE Αντοχή σε ο λα εκτο ς κολιμυκίνης Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae Extra-DR Αντοχή σε ΌΛΑ Klebsiella pneumoniae Pan-DR

7 5 5 Λίστα προτεραιο τητας στην αντοχή! WHO WHO, PRIORITY σκοπο ς: PATHOGENS έρευνα και LIST ανάπτυξη νέων FOR WHO αντιβιοτικω ν R&D PRIORITY OF NEW PATHOGENS ANTIBIOTICS LIST FOR R&D OF NEW ANTIBIOTICS Priority 1: CRITICAL # Priority 1: CRITICAL # Acinetobacter baumannii, carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, carbapenem-resistant Enterobacteriaceae*, carbapenem-resistant, 3 rd generation 3 rd generation cephalosporin-resistant Priority 2: HIGH Priority 2: HIGH Enterococcus faecium, vancomycin-resistant Enterococcus faecium, vancomycin-resistant Staphylococcus aureus, methicillin-resistant, vancomycin intermediate and resistant Staphylococcus aureus, methicillin-resistant, vancomycin intermediate Helicobacter and pylori, resistant clarithromycin-resistant Campylobacter, fluoroquinolone-resistant Helicobacter pylori, clarithromycin-resistant Salmonella spp., fluoroquinolone-resistant Campylobacter, fluoroquinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae, 3 rd generation cephalosporin-resistant, Salmonella fluoroquinolone-resistant spp., fluoroquinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae, 3 rd generation cephalosporin-resistant, Tacconelli, Lancet Inf Dis, 2018

8 Επιδημιολογία λοιμω ξεων απο πολυανθεκτικά στο Νοσοκομείο- Ελλάδα: Παιδιά και ενήλικες Top 10 Πολυανθεκτικά Μικρόβια= Πολύ συχνό αίτιο Kritsotakis, Infect Drug Resist, 2017

9 Μέτρα ελέγχου οριζο ντιας μετάδοσης: Επιδημία απο πολυανθεκτικά μικρο βια (ΠΑΜ) Πολυανθεκτικά μικρο βια (ΠΑΜ: MDR/XDR) Διοικητικά μέτρα Εδραίωση ενιαίας στρατηγικής Ενσωμάτωση των μέτρων στην καθημερινή πρακτική Επιτήρηση και έγκαιρη διάγνωση Αντιμετώπιση περιορισμών στην εφαρμογή-στελέχωση Εκπαίδευση προσωπικο Όλους Ισχυρή Καθαριο τητα και απολύμανση περιβάλλον Καθημερινή πρακτική Ισχυρή Σήμανση ασθενω ν/ Διακομιδή Μο νωση ασθενή Προφυλάξεις επαφής Υγιεινή χεριω ν ΠΑΜ ΠΑΜ ΠΑΜ Όλους Αφορά: Ισχυρή Ισχυρή Ισχυρή Ισχυρή Σύσταση Εργαστηριακή και κλινική επιτήρηση Tacconelli, CMI, 2014 Εσωτ. κανονισμο ς ΓΝΙΘ

10 Υγιεινή των χεριω ν Pittet, Curr opin infect dis, 2003

11 Βασικές προφυλάξεις = Όλοι οι ασθενείς Βασικές προφυλάξεις Ραχιαία επιφάνεια ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΧΕΡΙΩΝ Σημεία που δεν καθαρίζονται καλά Παλαμιαία επιφάνεια Υγιεινή χεριών 5 βήματα υγιεινής χεριών Σημεία που πολύ συχνά δεν καθαρίζονται καλά Σημεία που συχνά δεν καθαρίζονται καλά Σημεία που λιγότερο συχνά δεν καθαρίζονται καλά

12 Στρατηγική ενίσχυσης της συμμο ρφωσης στην υγιεινή χεριω ν: Π.Ο.Υ. 1 Αλλαγή στο σύστημα Προ σβαση σε καθαρο νερο, αντισηπτικο σαπούνι, χειροπετσέτες και αλκοολούχο αντισηπτικο διάλυμα Προ σβαση σε αλκοολούχο διάλυμα στο σημείο φροντίδας 2 Εκπαίδευση Συνεχή εκπαίδευση σε όλο το προσωπικό Μετα-ανάλυση 5 σημεία ΠΟΥ Συμμο ρφωση Λοιμω ξεις 3 Αξιολόγηση και ανατροφοδότηση (feedback) Καταγραφή της συμμόρφωσης στην υγιεινή των χεριών, της πρόσβασης σε υλικά για την υγιεινή των χεριών, της γνώσης και αντίληψης των επαγγελματιω ν υγείας 4 Υπενθύμιση στο χώρο εργασίας Ύπαρξη οπτικω ν μέσων υπενθύμισης για τους επαγγελματίες υγείας 5 Υποστήριξη της ασφάλειας ασθενών/εργαζομένων Προω θηση και υποστήριξη της ασφάλειας των ασθενω ν Αποικισμο 5 σημεία ΠΟΥ + άλλα μέτρα Συμμο ρφωση Λοιμω ξεις Gould DJ, et al, Cochr library, 2017

13 Συμμο ρφωση στην υγιεινή χεριω ν Προς το παρο ν Άγνωστο αν η πολυπαραγοντική παρέμβαση (π.χ. 5 σημεία Π.Ο.Υ) είναι καλύτερη απο μονήρη παρέμβαση Άγνωστο ποια στοιχεία της πολυπαραγοντικής έχουν καλύτερη επίδραση στη συμμο ρφωση Χρειάζονται μελέτες Αξιολο γησης κο στους των παρεμβάσεων Συνεργασίας με τις κοινωνικές επιστήμες (αλλαγή συμπεριφοράς) Βελτίωσης της μεθοδολογίας Επίδρασης στο microbiome/resistome Gould DJ, et al, Cochr library, 2017

14 Πολυανθεκτικά μικρο βια = Προφυλάξεις επαφής Βασικές προφυλάξεις Υγιεινή χεριών + ειδικές προφυλάξεις Otter et al, CMI, βήματα υγιεινής χεριών Γάντια & Ποδιά Μόνωση ή διαχωρισμός ασθενών Διαχωρισμός προσωπικού Μάσκα σε ειδικές περιπτώσεις Σήμανση Συν-νοσηλεία Απολύμανση εξοπλισμού

15 PIDJ, 2005;24:566 Εφαρμογή των μέτρων της παρέμβασης +Έναρξη ελέγχου φορείας VRE + Προφυλάξεις επαφής + Ομαδοποίηση ασθενών Ομαδοποίηση νοσηλευτών + Ομαδοποίηση θερμοκοιτίδων Αποικισμός στο περιβάλλον 2/5 βρεφοζυγούς 1/7 θερμόμετρα 1/14 επιφάνεια monitor 3/5 θερμοκοιτίδες μετά από καθαρισμό Νέα περιστατικά αποικισμού με VRE Σύνολο νεογνω ν αποικισμένα με VRE

16 Πρω ιμη εφαρμογή προφυλάξεων επαφής Magiorakos et al, ARIC, 2017

17 Μετακίνηση ασθενω ν σε προφυλάξεις επαφής Επικοινωνία (communication)!!! Magiorakos et al, ARIC, 2017

18 Σε ποιους ασθενείς; Ασθενείς με λοίμωξη Αποικισμένοι ασθενείς

19 Δυνατο τητα ανίχνευσης φορέων/αποικισμένων Ενεργητική επιδημιολογική επιτήρηση (active surveillance cultures) o o o Συνήθως αποτελεί μέρος της δέσμης ενεργειω ν για μείωση της οριζο ντιας μετάδοσης ΠΑΜ σε ενδημικές ή επιδημικές καταστάσεις Ελάχιστες φορές αξιολογήθηκε χωρίς άλλες παρεμβάσεις Υπάρχουν διαφορές στον τρο πο λήψης των καλλιεργειω ν o Ορθικο επίχρισμα / κο πρανα, ρινικο επίχρισμα, επίχρισμα απο μασχάλη o Εντεροβακτηριακά: ορθικο επίχρισμα o Πο τε χρειάζονται καλλιέργειες αποικισμού; o Εξατομικευμένη προσέγγιση (επιδημία/ ενδημία) o ΝΑΙ σε επιδημία απο CRE, MDR Acinetobacter, Pseudomonas ή εντεροβακτηριακά με παραγωγή ESBL Otter et al, CMI, 2015

20 202 Werner Ruppitsch Χρήση μοριακής τεχνολογίας Πως κάνω έλεγχο αποικισμού: Τυποποίηση

21 Υγιεινή του περιβάλλοντος Παραδοσιακή υγιεινή του περιβάλλοντος (καθαριο τητα) Υπάρχει αποτυχία; ΝΑΙ Σχηματισμο ς βιοϋμενίων αντοχή στα αντισηπτικά Ανθρω πινος παράγοντας και συμπεριφορά Εναλλακτικές: Επιφάνειες ενισχυμένες με μέταλλα Χαλκο ς, τιτάνιο, ασήμι Ανέπαφες τεχνολογίες (cleaning robots) UV light/ hydrogen peroxide aerosols/vapors δραστική μείωση του φορτίου των μικροβίων Προσοχή: Δεν αντικαθιστούν τον καθαρισμο του περιβάλλοντος χω ρου BioMed Research International, 2017

22 Διάρκεια διακοπής εισαγωγω ν σε επιδημία απο πολυανθεκτικά μικρο βια Tsiatsiou et al, 12 days Kraniotaki et al, IJAA, 2006, GR, 2 weeks Longo et al, J Hosp Infect 2006, IT, 3 weeks Carbonne et al, J Hosp Infect 2005, FR, 4 weeks Pimentel et al, J Hosp Infect 2005, AUS, 4 days Bernards et al, ICHE 2004, NL De Jong et al, J Hosp Infect 2004, SA Denton et al, J Hosp Infect, 2004, UK, 8 days Maragakis et al, JAMA 2004, USA, 4 weeks

23 Μονάδα εντατικής νεογνω ν: Επιδημία απο A. baumannii με αντοχή στην ιμιπενέμη (IRAB) - Περιστατικά με λοίμωξη Νέα περιστατικά αποικισμού Επιπολασμός αποικισμένων νεογνών κλώνος 3) Έναρξη ελέγχου φορείας IRAB Εφαρμογή μέτρων παρέμβασης 1) Συν-νοσηλεία ασθενών 2) Προφυλάξεις επαφής 4) Αναστολή νέων εισαγωγών στο τμήμα Εβδομάδα

24 Ορθολογική χρήση αντιβιοτικω ν Συνταγογράφηση για το σημερινο ασθενή Ευθύνη για ο λους τους ασθενείς Όφελος σημερινού vs κίνδυνος για τον αυριανο ασθενή Ενιαία θεω ρηση Ιατρο ς Ορθολογική χρήση Προγράμματα ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών Πλήρη προγράμματα: εγκαθιστούν & εφαρμο ζουν παρεμβάσεις που εξασφαλίζουν την ορθολογική χρήση αντιβιοτικω ν TATFAR, CDC, 2015

25 Ορθολογική χρήση αντιβιοτικω ν και αντιμετω πιση επιδημιω ν

26 Ρυθμο ς μετάδοσης ΠΑΜ Εξαρτάται από 3 κύριους συντελεστές (δανεισμένο από τον υπολογισμό του βασικού ρυθμού αναπαραγωγής Αποικισμένοιεπαφές «Επίνοσοι» Μη αποικισμένοι Διάρκεια αποικισμού Μείωση οριζο ντιας μετάδοσης Cohort Διακοπή νέων εισαγωγω ν Ορθολογική χρήση Παρέμβαση?? Αντιμετω πιση επιδημίας

27 Απο -αποικισμο ς (decolonization) Davido et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control Δ Αυτο ματος CRE VRE Αρνητικοποίηση καλλιεργειω ν 1 μήνα -16,4% 3 μήνες -48,2%

28 Davido et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control Δ 2018 Απο -αποικισμο ς 2. Παρέμβαση 1. Εκρίζωση ΠΑΜ με αντιβιοτικά 2. Μείωση φορτίου 3. Εισαγωγή ή αύξηση συγκεκριμένων μικροβίων

29 NIH-PA Author Manuscript N 1. Εκρίζωση ΠΑΜ με αντιβιοτικά Ειδικο ς ανάλογα με το ΠΑΜ 1. Staph aureus Πανάκεια; Popoola et al. Page 10 Milestone AM. ICHE, 2010 Figure 2. Popoola VO, ICHE, Δ 2014 Quarterly incidence of MRSA transmission and infection from 2007 to 2011 in a setting of

30 1. Εκρίζωση ΠΑΜ με αντιβιοτικά Ειδικο ς ανάλογα με το ΠΑΜ 2. Enterobacteriaceae Αποικισμένος CRE Λοίμωξη CRE Θάνατος CRE 16,5% 30-50% Decolonization protocol Tischendorf, AJIC, 2016 Colistin Gentamicin Paromomycin Chlorexidin Rifamixin Norfloxacin CRE, 3GCE CRE 3GCE CRAB 3GCE 3GCE 3GC Col+ neomycin temporary effective =Moderate evidence REC Not for routine, Consider in high risk CRE-->Pol E+gentamicin --> reduce carriers =Low evidence REC NOT for Routine, Consider in high risk EUCIC guidelines, in press Δ

31 2. Mείωση φορτίου ΠΑΜ Μπάνιο με χλωρεξιδίνη Carbapenem Resistant Acin. baumannii Decolonization protocol Chlorexidin CRAB Μέτρο προ ληψης νοσοκομειακω ν λοιμω ξεων Μονάδες με υψηλή επίπτωση πολυανθεκτικω ν Gram αρνητικω ν μικροβίων Βακτηριαιμία, αποικισμο 3GC Col+ neomycin temporary effective =Moderate evidence REC Not for routine, Consider in high risk EUCIC guidelines, in press Pediatric SCRUB trial Milston, Lancet 2013

32 Μπάνιο με χλωρεξιδίνη

33

34 Η ταχεία ανίχνευση φορέων (με PCR) και εφαρμογή μέτρων μειω νει την εξάπλωση ΠΑΜ σε ΜΕΘ; Επίδραση σε επίπτωση MRSA, VRE, ανθεκτικά εντεροβακτηριακά Βασική περίοδος Φάση 2: Υγιεινή χεριω ν & μπάνιο χλωρεξιδίνης Φάση 3= μέτρα φάσης 2 + ανίχνευση/μο νωση 1) Ταχεία (PCR) vs 2) Συμβατική (χρωμοάγαρ) Υγιεινή χεριω ν + μπάνιο χλωρεξιδίνης = επίπτωσης MRSA/VRE Καμία προσθετική δράση η ταχεία ανίχνευση και μο νωση των ασθενω ν Κανένα μέτρο δεν ήταν δραστικο για εντεροβακτηριακά

35 Μπάνιο με χλωρεξιδίνη: Μετα-ανάλυση Νοσοκομειακές βακτηριαιμίες, ΜΕΘ Μείωση κυρίως δυνητικά παθογο νων μικροβίων Afonso E,et al, Euro Surveill. 2016

36 Επιδημία απο XDR- A. baumannii, Καναδάς Μοριακή ανίχνευση, μπάνιο με χλωρεξιδίνη Gray et al, J Hospital Infection, 2016

37 3. Φτιάχνοντας νέο μικροβίωμα Βλέποντας το μέλλον; Εισαγωγή μικροοργανισμών.. Διαχρονική πορεία του microbiome / resistome Science Apr 29; 352(6285):

38 3. Φτιάχνοντας νέο μικροβίωμα Βλέποντας το μέλλον; MRSA: λίγα δεδομένα VRE: 1 RCT παιδιά MD GNB: 1 RCT χωρίς επίδραση Brunel AS, Sw Med Wkly, 2017 Szachta P, J Clin Gastroenterol 2011 Υποσχόμενη μέθοδος Μείωση (ή και απόκτηση?) γονιδίων αντοχής!! RCTs: FMT or Refined FMT Leung, CID, 2018

39

40

41 Διαφορές στις οδηγίες για τον περιορισμο της εξάπλωσης Gram αρνητικω ν πολυανθεκτικω ν μικροβίων

42 Μαθηματικά μοντέλα, κο στος και έλεγχος λοιμω ξεων απο ΠΑΜ Μαθηματικά μοντέλα για τη διερεύνηση επιδημιω ν Κο στος παρεμβάσεων για τον έλεγχο των λοιμω ξεων Hidden Markov Models Doan, PlosOne, 2015 Chen et al, Int J Environ Res Public Health, 2015

43 Ίδια η εφαρμογή των μέτρων στην Ευρω πη; Πο ρους Προσωπικο Δομές Μισθοί Brain drain

44 Αυγ Σφαιρική προσέγγιση: μείωση της εξάπλωσης των ΠΑΜ (επιδημία) Προσωπικό Πρακτικές Παρατηρήσεις Προετοιμασία Βασική περίοδος Εφαρμογής παρέμβασης Μάρτιος Απρίλιος Μαίος Ιούνιος Ιούλιος Αύγουστος Απαιτείται Διοίκηση νοσοκομείου Διευθυντές κλινικών Επιτροπή νοσοκομειακών λοιμώξεων ΟΕΚΟΧΑ Εκπαιδευτικό σεμινάριο "Train the trainners" Δράσεις 1. Ορίστε την ομάδα δράσης Σύσταση ομάδας Α. Συνάντηση με διευθυντή/προϊσταμένη του τμήματος i. Παρουσίαση & παράδοση της έκθεσης προόδου της περιόδου επιτήρησης ii. Παρουσίαση & παράδοση της δέσμης μέτρων & στόχου iii. Έγκριση & συνεργασία iv. Οριστικοποίηση Έγκριση χώρου ανάρτησης αφίσας απο ΔΣ, διευθυντές και ΕΝΛ v. Οριστικοποίηση ημερομηνίας 1ου εκπαιδευτικού μαθήματος vi. Δημιουργία λίστας με το σύνολο του προσωπικού του τμήματος Β. Συνάντηση με επιτροπή λοιμώξεων i. Παρουσίαση έκθεσης προόδου της περιόδου επιτήρησης ii. Παρουσίαση δέσμης μέτρων & στόχου iii. Έγκριση & συνεργασία ΠΑΡΑΔΟΤΕΑ με το τέλος των συναντήσεων 1. Ημερομηνίες των παραπάνω συναντήσεων 2. Ημερομηνία 1ου εκπαιδευτικού σεμιναρίου 3. Χώροι ανάρτησης αφισών 2. Οργανώστε ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα i. Ανάρτηση posters Οργάνωση της εκπαίδευσης ii. Καθορισμός ημερομηνιών των σεμιναρίων, ανάρτηση & ανανέωση προσκλήσεων iii. Σεμινάρια σε όλο το προσωπικό i. Διανομή ερωτηματολογίου υγιεινής χεριών, συμπλήρωση & συλλογή (πριν από κάθε παρουσίαση) ii. ppt παρουσίαση iii. Διανομή κουίζ, συμπλήρωση & συλλογή (μετά από κάθε παρουσίαση) iv. Διανομή: HH booklet, CLABSI fact sheet, pocket size bundle, χάρακα υγιεινής χεριών (μετά από κάθε παρουσίαση) v. Συζήτηση, καταγραφή σχολίων/παρατηρήσεων vi. Ενημέρωση λίστας με το προσωπικό που έχει παρακολουθήσει το σεμινάριο ΠΑΡΑΔΟΤΕΑ με το τέλος του εκπαιδευτικού προγράμματος 1. Αναρτημένα posters 2. Ημερομηνίες σεμιναρίων 3. Συμπληρωμένα ερωτηματολόγια υγιεινής χεριών & κουίζ 4. Σχόλια/παρατηρήσεις από τα σεμινάρια 3. Εισάγετε τα εργαλεία (checklists) στη ρουτίνα i. Καθορισμός σημείου εναπόθεσης checklists (κενών & συμπληρωμένων) ii. Έναρξη χρήσης checklists iii. Kαταγραφή σχολίων/παρατηρήσεων/δυσκολιών iv. Συζήτηση με την ομάδα δράσης για δυσκολίες (πχ χαμηλό ποσοστό συμπλήρωσης checklists) v. Συγκέντρωση & διατήρηση αρχείου με τα συμπληρωμένα checklists ΠΑΡΑΔΟΤΕΑ με το τέλος της εισαγωγής εργαλείων στη ρουτίνα 1. Ημερομηνίες διανομής checklist 2. Συμπληρωμένα checklists εισαγωγής & φροντίδας κεντρικών γραμμών 3. Σχόλια/παρατηρήσεις από τα checklist Checklist στην καθημερινή πρακτική 4. Καθιερώστε τακτικές συζητήσεις / επισκέψεις i. Παράδοση μηνιαίων εκθέσεων προόδου & συζήτηση ii. Διανομή FAQs προηγούμενης περιόδου iii. Επανάληψη σεμιναρίου & έρευνα για την υγιεινή των χεριών αν είναι αναγκαίο iv. Καταγραφή σχόλιων/ δυσκολίων v. Εντοπισμός νέου προσωπικού 44 Audit- feedback ΠΑΡΑΔΟΤΕΑ με το τέλος κάθε μήνα 1. Ημερομηνίες συζητήσεων / επισκέψεων 2. Ημερομηνία επαναληπτικού σεμιναρίου, αν κρίθηκε αναγκαίο 3. Σχόλια / παρατηρήσεις από την πορεία της παρέμβασης

45 Αποδοχή και συμμο ρφωση στις παρεμβάσεις: Εμπο δια και λύσεις Γνωστικο επίπεδο: Άγνοια ενημέρωση Διαφορετικές απο ψεις/στάσεις ιατρω ν Μη συμφωνία στην κλινική διαχείρηση περιστατικω ν Συζήτηση με το προσωπικο : εμπο δια και διευκολύνσεις Απω λεια της αυτονομίας του θεράποντος ιατρού και δημιουργία «ανταγωνισμού» Συνεργασία και κοινή ευθύνη Εφαρμογή οδηγιω ν Έλλειψη χρηματοδο τησης και χρο νου Έλλειψη τεχνικής υποστήριξης Ξεκινάμε με τα απλά, ζητάμε υποστήριξη απο διοίκηση

46 Πως να αλλάξουμε Εξάσκηση στη εντο πιση εμποδίων και λύσεων Outer setting Political pressure Intervention Resources to plan and deploy intervention Easy of access Inner setting Culture-organisational, social Financial recourses Lack of local data Lack of leadership support/ support from top management Lack of human resources (not enough trainers) High staff turnover rates A skilled infection control team Individuals Individualism Lack of engagement / motivation Lack of insight into and understanding of the problem Lack of knowledge about Infection control and prevention Lack of knowledge of cleaning personnel Professional language Increased workload Process: Ensuring compliance to procedures / time consuming

47 One health approach

48

49 Τι κάνουμε;;; Για τον έλεγχο επιδημιω ν απο ΠΑΜ; 1) Περιμένουμε.. 2) Ώρα για δράση Ευχαριστω πολύ!!

50