Ουρική Αρθρίτιδα. (ουρική νόσος - Gout) ΣΠYPOΣ Π. NTOYPAKHΣ Καθηγητής Παθολογίας

Transcript

1 Ουρική Αρθρίτιδα (ουρική νόσος - Gout) ΣΠYPOΣ Π. NTOYPAKHΣ Καθηγητής Παθολογίας

2 Ουρική Αρθρίτιδα Γενικά στοιχεία 1Ορισµός-Συχνότητα-Φορτίο νόσου 2Αιτιολογία-παθογένεια-παθοφυσιολογία υπερουριχαιµίας και ουρικής αρθρίτιδας.φλεγµονόσωµα και ιντερλευκίνη 1(επιγραµµατικά) 3 Κύριοι µηχανισµοί υπερουριχαιµίας (µειωµένη απέκκριση, αυξηµένη πρόσληψη, ενδογενής υπερπαραγωγή) 4Παράγοντες κινδύνου-συσχέτιση µε άλλα νοσήµατα (µεταβολικό σύνδροµο)

3 Ουρική Αρθρίτιδα 2Κλινικά χαρακτηριστικά 1Συχνότερες εντοπίσεις 2Συχνότεροι κλινικοί τύποι (οξεία,υποτροπιάζουσα και χρονία, χρονία τοφώδης, χρονία µε νεφρολιθίαση) 3Κύρια συµπτώµατα και ευρήµατα στην κλινική εξέταση 3 ιάγνωση 1Εργαστηριακά ευρήµατα -Παρακλινικός Έλεγχος 2Εξέταση αρθρικού υγρού 3 ιαγνωστική προσέγγιση 4 ιαφορική ιάγνωση

4 Yπερουριχαιµία Το αίτιο που προκαλεί την ουρική νόσο Το ουρικό οξύ είναι παράγωγο των πουρινών Επιπολασµός περίπου 5% Παραδόξως, υπάρχουν ασθενείς µε αυξηµένες τιµές ουρικού οξέος αίµατος, που δεν αναπτύσσουν ποτέ ουρική νόσο (αναγκαία αλλά µη ικανή συνθήκη) Η επίπτωση και επιπολασµός αυξάνουν διεθνώς (παράλληλα µε την παχυσαρκία & την κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης) Πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) και δευτεροπαθής

5 Σχηµατισµός ουρικού οξέος Αδενοσίνη απαµινάση της αδενοσίνης Ινοσίνη νουκλεοσιδικές φωσφορυλάσες Γουανίνη απαµινάση της γουανίνης Οξειδάση ουρικού (ρασµπουρικάση) Υποξανθίνη Ξανθίνη Ουρικό οξειδάση της ξανθίνης οξειδάση της ξανθίνης Αναστολή µε αλλοπουρινόλη ή φεµπουξοστάτη)

6 Mεταβολισµός ουρικού οξέος - Υπερουριχαιµία Dietary load Renal excretion 65% Endogenous purine synthesis Urate level Gut 35% Urate supersaturation and crystallization Gout Choi HK, Ann Intern Med 2005

7 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑΣ ΟΥΡΙΚΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙ ΑΣ νεφρική απέκκριση UA: 5-25% γενικού πληθυσµού Υπερουριχαιµία 10%: Ουρική αρθρίτιδα Rees F et al, Nat Rev Rheumatol 2014

8 ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ n=28,141 Yπερουριχαιµία 40-70%: Κληρονοµικοί παράγοντες 28 γονιδιακές περιοχές (genetic loci) 50%: 2 περιοχές - SLC2A9 - ABCG2 Kolz M, et al. PLOSGenet 2009 n >140,000 Ουρική αρθρίτιδα Kottgen A, et al. Nat Genet 2013

9 Ουρικό οξύ -Υπερουριχαιµία 40 Υπερουριχαιµία > 7 mg/dl % Κρυσταλλοποίηση ουρικού οξέος 6.8 mg/dl Ουρικό οξύ (mg/dl) n= n=1515 Ηλικία 30 Taiwan Lin et al. J Rheum 2000

10 Aίτια υπερουριχαιµίας Αυξηµένη παραγωγή Mειωµένη απέκκριση 10 % 90 % Ο προσδιορισµός του ουρικού οξέος στα ούρα του 24ώρου, θα δείξει αν η υπερουριχαιµία του ασθενούς οφείλεται σε αυξηµένη παραγωγή (> 1000 mg/24 h = παραγωγή ουρικού οξέος) ή ελαττωµένη αποβολή του.

11 Mεταβολισµός ουρικού οξέος Απέκκριση στους νεφρούς Urate 100% FEU Urate? Urate Apical membrane Na + Anion Contransporter Na + Basolateral membrane Urate URAT1 Anion - Urate OAT? 10% FEU UAT? OATV? MRP4??? Anion 2- OAT1 OAT3 Choi HK, Ann Intern Med 2005

12 Yπερουριχαιµία Απέκκριση 9 ουρικού οξέος UURV (mg/m min) Φυσιολογικά άτοµα Ασθενείς µε ουρική νόσο Plasma uric acid (mg/100 ml) Wyngaarden JB et al Adv Metabol Dis 1965

13 Αίτια της πρωτοπαθούς υπερουριχαιµίας Λειτουργική µείωση της Νεφρικής Κάθαρσης Ουρικού Οξέος. Μερική ή πλήρης (σύνδροµο Lesh-Nyhan) έλλειψη του ενζύµου HGPRT (υποξανθίνη-γουανίνη-φωσφοριβόζυλο-τρανσφεράση) το οποίο µετατρέπει την Υποξανθίνη σε Ινοσινικό οξύ. ιαρκεί εφ όρου ζωής

14 Αίτια της δευτεροπαθούς υπερουριχαιµίας Νοσήµατα ή φάρµακα που ευνοούν την παραγωγή (βιοσύνθεση) πουρινών ή/και ουρικού οξέος ή δυσχεραίνουν την απέκκριση του ουρικού Συγγενής ενζυµική διαταραχή: Νόσος Εναποθέσεως Γλυκογόνου (Glycogen Storage Disease)

15 Αίτια της δευτεροπαθούς υπερουριχαιµίας Νοσήµατα µε αυξηµένο καταβολισµό και εναλλαγή πουρινών (Purine turnover): Μυελοϋπερπλαστικά νοσήµατα Λευχαιµίες Λεµφοϋπερπλαστικά νοσήµατα Νεοπλάσµατα Xρόνιες αιµολυτικές αναιµίες Ψωρίαση Παχυσαρκία

16 Αίτια της δευτεροπαθούς υπερουριχαιµίας Καταστάσεις που προκαλούν µείωση του PHτων ουρών. Καταστάσεις οξέωσης (διαβητική, γαλακτική, νηστεία). Υποξία ιστών Xειρουργική επέµβαση

17 Αίτια της δευτεροπαθούς υπερουριχαιµίας Φάρµακα-Ουσίες Αλκοόλ Λήψη Κυτταροστατικών φαρµάκων Ουαρφαρίνη

18 Αίτια της δευτεροπαθούς υπερουριχαιµίας Νοσήµατα µε µείωση νεφρικής κάθαρσης Ουρικού οξέος: Χρονία νεφρική νόσος Νεφροπάθεια από µολυβδίαση Αφυδάτωση Φάρµακα (διουρητικά, κυκλοσπορίνη, σαλικυλικά κλπ)

19 Ουρικήνόσος Το κλινικόφάσµα Οξεία υποτροπιάζουσα αρθρίτιδα Χρονία αρθροπάθεια Ουρικοί τόφοι Νεφρολιθίαση Οξεία ουρική νεφροπάθεια Χρονία διάµεση νεφροπάθεια (+συνοσηρότητες)

20 Το φάσµα της ουρικής νόσου Υπερουριχαιµία? Ασυµπτωµατική εναπόθεση στους ιστούς Νεφρικές επιπλοκές Καρδιαγγειακές επιπλοκές - Θνησιµότητα Ουρική αρθρίτιδα?

21 Επιδηµιολογία ουρικής αρθρίτιδας Συχνότερη µορφή φλεγµονώδους αρθρίτιδας > 40 χρ. Επιπολασµός ~ 1 % : = 7-9 : 1

22 Συχνότητα φλεγµονωδών ρευµατικών παθήσεων στην Ελλάδα 0.67% Andrianakos et al 0.6 J Rheumatol 2003 % 0.47% % 0.17% 0.15% 0.15% % ΡΑ Ουρική ΑΣ Ψωριασική Σύνδροµο Ρευµατική ΣΕΛ αρθρίτιδα αρθρίτιδα Sjögren πολυµυαλγία

23 Μεταβλητοί παράγοντες κινδύνου για την ουρική αρθρίτιδα: υπερουριχαιµία % επίπτω ωση των υποτροπιαζόντω ων επεισοδίων ουρικής αρθ θρίτιδας σε διάστηµα άνω το ου 1 έτους µετά από την πρώτη επίσκεψη του κάθε ασθ θενούς 100% 80% 60% 40% 20% Παρατηρηθείσα Λογιστική παλινδρόµηση n=267 0% 5 (0,30) 6 (0,36) 7 (0,42) 8 (0,48) 9 (0,54) 10 (0,60) Επίπεδαουρικού στονορόκατά τη διάρκεια ολόκληρης της περιόδου εξέτασης σε mg/dl (mmol/l) Shoji A, et al. Arthritis Rheum 2004; 51(3):

24 Πιθανότητα εµφάνισης ουρικής αρθρίτιδας (σε 5 χρόνια) Επιβαρυντικοί παράγοντες % Υπέρταση ιουρητικά Παχυσαρκία Αλκοόλ ίαιτα 22 % % 0.6 % 1 % > >9 mg/dl Campion EW Am J Med 1987

25 Ρόλος της δίαιτας στην εµφάνιση ουρικής αρθρίτιδας κίνδυνος Κρέας (Σ.Κ.=1.41) (µοσχάρι, χοιρινό, αρνί) Θαλασσινά Ψάρια (Σ.Κ. = 1.51) κίνδυνος Γαλακτοκοµικά (Σ.Κ.=0.56) προϊόντα (φτωχά σε λίπη) Choi HK NEJM 2004

26 Ρόλος της λήψης αλκοόλ στην εµφάνιση ουρικής αρθρίτιδας Σχετικός κίνδυνος Μπύρα Κρασί 0 <1/µήνα 1/µήνα 2-4/εβδ. 5/εβδ.- 2/ηµ. 1/εβδ. 1/ηµ. Συχνότητα λήψης αλκοόλ Choi HK Lancet 2004

27 Ουρική αρθρίτιδα - Παθοφυσιολογία Blood vessel Chemotaxis attracts leukocytes Phagocytosis of crystals Inflammation Release of: Cytokines Enzymes Rupture of leukocytes Deposits of urate Joint space Uric acid crystals

28 Tασταδίατης ουρικής αρθρίτιδας Aσυµπτωµατική υπερουριχαιµία Eνδιάµεσο διάστηµα κφ. Yποτροπές 1ο χρόνο 62% 2ο χρόνο 16% 3ο χρόνο 2-5% 4ο χρόνο 5-10% 7ο χρόνο >10% Xρονία αρθρίτιδα Tόφοι

29 Φυσική πορεία ουρικήςαρθρίτιδας Μεοδιαστήµατα ελεύθερα συµπτωµάτων Επώδυνα µεσοδιαστήµατα Πόνος Ασυµπτωµατική υπερουριχαιµία Οξεία ουρική αρθρίτιδα ΧΡΟΝΟΣ Προχωρηµένη ουρική αρθρίτιδα Schumacher HR

30 Συχνότητα προσβολής αρθρώσεων Πιθανότητα υποτροπής σε 1 έτος = 66 % % η ΜΤΦ Π Κ/ Γόνατο άκτυλα Αγκώνας ΠΧΚ Λοιπές Μέσο πόδι

31 Οξεία ουρική αρθρίτιδα Έναρξη - Πόνου - Οιδήµατος άρθρωσης - Θερµότητας σε 8-12 ώρες

32 Gout. Daniel L. Savitt, MD

33 Gout. The finger is an unusual site for gouty arthritis. Examination of the synovial fluid confirmed the diagnosis.

34 ιάγνωση ουρικής αρθρίτιδας Ιστορικό Κλινική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος Aκτινολογικός έλεγχος (χρονία ουρική αρθρίτιδα)

35 ιάγνωση ουρικής αρθρίτιδας Η διάγνωση τίθεται µε βεβαιότητα µόνο µε την ανεύρεση κρυστάλλων ουρικού µονονατρίου στο αρθρικό υγρό της πάσχουσας άρθρωσης (ραβδοειδές ή βελονοειδές σχήµα) Σεπαλαιότερηµελέτηµόνο 11 %τωνασθενώνµεουρική αρθρίτιδα είχαν υποβληθεί σε παρακέντηση (Choi HK et al, NEJM 2004) Εξέταση αρθρικού υγρού: WBC = 5,000 80,000 (πολυµορφοπυρηνικός τύπος)

36 ιάγνωση ουρικής αρθρίτιδας Ουρικό οξύ: Στο 1/3 των ασθενών µε οξεία ουρική αρθρίτιδα, οι τιµές του ουρικού οξέος στο αίµα είναι φυσιολογικές. -Η µέτρηση δεν πρέπει να γίνεται στη φάση της οξείας προσβολής. -Είναι δυνατόν να υπάρχει αύξηση των λευκών αιµοσφαιρίων, CRP, TKE. - Σπάνια απαιτείται η µέτρηση του ουρικού οξέος σε συλλογή ούρων 24ωρου

37 ιάγνωση ουρικής αρθρίτιδας

38 Extracellular and intracellular monosodium urate crystals

39 ιάγνωση ουρικής αρθρίτιδας Ακτινολογικός έλεγχος (σε προχωρηµένες µορφές) Βασιλόπουλος.: Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες: Προσβολή άκρου ποδός Από το βιβλίο: Ρευµατοειδές πόδι (Εκδ. Μουτσόπουλος ΧΜ) 2006

40 Gout of the foot Courtesy of Kruskal J, UpToDate

41

42 Robbins RC, Edison JD. N Engl J Med 2016;375: Milk of Urate Bulla

43

44 Χρόνια τοφώδης ουρική αρθρίτιδα Είναι το αποτέλεσµα µακροχρόνιας συνήθως υπερουριχαιµίας, µε συχνές προσβολές και εναπόθεση ουρικών τόφων που προκαλούν παραµόρφωση της άρθρωσης και δυσλειτουργία της. Συναντιέται ενίοτε στα χέρια, τα δάκτυλα και τα γόνατα.

45 Χρονία τοφώδης ουρική αρθρίτιδα Βασιλόπουλος.: Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες: Προσβολή άκρου ποδός Από το βιβλίο: Ρευµατοειδές πόδι (Εκδ. Μουτσόπουλος ΧΜ) 2006

46 Χρονία τοφώδης ουρική αρθρίτιδα

47 Tophaceous gout of the hand Courtesy of Kruskal J, UpToDate

48 Cheema U. N Engl J Med 2011;365:e23. Gout Nodulosis

49 Inflamed tophaceous gout Courtesy of Becker MA, UpToDate

50

51 Image Challenge Q: What is the diagnosis? 1. Gonococcal arthritis 2. Heberden's node 3. Rheumatoid arthritis 4. Sarcoidosis 5. Tophaceous gout

52 Answer: Image Challenge Q: What is the diagnosis? 5. Tophaceous gout Needle aspiration of the swelling yielded a white viscous fluid with numerous urate crystals identified on polarized microscopy.

53 Tophus of the knee Courtesy of Schur PH, UpToDate

54 Image Challenge Q: What is the diagnosis?

55 ιάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας Κριτήρια της American Rheumatism Association (1991) A.Παρουσία χαρακτηριστικών κρυστάλλων ουρικού µονονατρίου σε µικροσκόπιο πολωµένου φωτός. στο αρθρικό υγρό που ελήφθη µε παρακέντησητης άρθρωσης ή Β.Ύπαρξη τόφου που αποδεδειγµένα µε χηµική ανάλυση ή µε εξέταση υλικού σε µικροσκόπιο πολωµένου φωτός περιέχει κρυστάλλους ουρικού µονονατρίου

56 Παρουσία έξι (6) από τα ακόλουθα δώδεκα (12) κλινικά, εργαστηριακά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά: Περισσότερες από µία προσβολές οξείας αρθρίτιδας. Ανάπτυξη του µέγιστου της φλεγµονής εντός 1 ηµέρας. Προσβολές µονοαρθρίτιδας. Ερυθρότητα της αρθρώσεως (αντικειµενικό εύρηµα). Επώδυνη ή διογκωµένη η πρώτη µεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση. Ετερόπλευρη προσβολή της πρώτης µεταταρσιοφαλαγγικής αρθρώσεως. Ετερόπλευρη προσβολή των αρθρώσεων της ποδοκνηµικής ή του ταρσού. Ύποπτος τόφος. Υπερουριχαιµία > 7mg/dL Ασύµµετρη διόγκωση µέσα σε µία άρθρωση Υποφλοιώδης κύστεις χωρίς διαβρώσεις Αρνητική καλλιέργεια του αρθρικού υγρού

57 Κλινική διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας Μπορεί να αφορά και εξωαρθρικές περιοχές (θύλακος του ωλεκράνου -ορογονοθυλακίτιδα, προεπιγονατιδικός, αχιλλείου τένοντα, ουρική τενοντοελυτρίτιδα στους εκτείνοντες τένοντες τού άκρου ποδός κλπ) Η εντυπωσιακή και εντός 24 ωρών, ανταπόκριση στη χορήγηση κολχικίνης, θεωρείται διαγνωστικό κριτήριο.

58 Ευνοϊκοί παράγοντες ουρικής αρθρίτιδας Αυξηµένη πρόσληψη πουρινών µε την τροφή, δηλαδή αυξηµένη κατανάλωση εντοσθίων, µικρών ζώων, θαλασσινών, προϊόντων κυνηγίου κ.α. Αυξηµένη κατανάλωση αλκοόλ (όχι κρασί). Αυξηµένη ανακύκλωση πυρηνοπρωτεϊνών που Αυξηµένη ανακύκλωση πυρηνοπρωτεϊνών που συµβαίνει σε ορισµένα αιµατολογικά νοσήµατα όπως λεµφώµατα, λευχαιµίες, αιµολυτικές αναιµίες καθώς και σε άλλα νοσήµατα όπως ψωρίαση, χειρουργική επέµβαση.

59 Εκλυτικοί παράγοντες οξείας Χειρουργείο ουρικής αρθρίτιδας Τραυµατισµός, µυοσκελετική καταπόνηση, Χαµηλή θερµοκρασία Εκφυλιστικές βλάβες-οστεοαρθρίτιδα πείνα αφυδάτωση Χρήση φαρµάκων που αυξάνουν ή µειώνουν το ουρικό (αλλοπουρινόλη, ουρικοζουρικά, ασπιρίνη, διουρητικά, κυκλοσπορίνη) συνδυασµοί των ανωτέρω

60 ιαφορική διάγνωση Οστεοαρθρίτιδα Ουρική αρθρίτιδα

61 ιαφορική διάγνωση Οστεοαρθρίτιδα (Οζία Heberden) Ουρική αρθρίτιδα (χρονία τοφώδης)

62 ιαφορική διάγνωση Ρευµατοειδής αρθρίτιδα (ρευµατοειδές οζίο) Ουρική αρθρίτιδα

63 Αριθµός προσβεβληµένων αρθρώσεων ΜΟΝΟΑΡΘΡΙΤΙ Α (n = 1) ΠΟΛΥΑΡΘΡΙΤΙ Α (n 5) ΟΛΙΓΟΑΡΘΡΙΤΙ Α (n = 2-4)

64 Μονοαρθρίτιδα Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες - Ουρική αρθρίτιδα - Ψευδοουρική αρθρίτιδα (CPPD) - Από κρυστάλλους υδροξυαπατίτη Σηπτική αρθρίτιδα Σπονδυλοαρθροπάθειες -Ψωριασική αρθρίτιδα -Σχετιζόµενη µε φλεγµονώδεις - Αντιδραστική (Σ. Reiter) νόσους του εντέρου (Ι.Φ.Ν.Ε.) - Αγκυλοποιητική - Αδιαφοροποίητη σπονδυλοαρθρίτιδα Συστηµατικές ρευµατικές παθήσεις - ΣΕΛ (σπάνια) - ΡΑ (σπάνια) - Σαρκοείδωση

65 Ταχύτητα έναρξης αρθρικής προσβολής ΟΞΕΙΑ Κρυσταλλογενείς (ουρική αρθρίτιδα) Αντιδραστικές αρθρίτιδες Σηπτική αρθρίτιδα Ρευµατικός πυρετός ΠΡΟΟ ΕΥΤΙΚΗ Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Αρθρίτιδα συστηµατικών ρευµατικών παθήσεων Αγκυλοποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα

66 Κατανοµή αρθρικής προσβολής ΣΥΜΜΕΤΡΙΚΗ ΑΣΥΜΜΕΤΡΗ ΡΑ ΣΕΛ Σ. Sjögren Σπονδυλοαρθρίτιδες Κρυσταλλογενείς Σηπτική αρθρίτιδα Ιογενείς (Παρβοϊός/HBV) Κρυσταλλογενείς Σπονδυλοαρθρίτιδες

67 Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες Ουρική Ψευδο-ουρική (χονδρασβέστωση) - πυροφωσφορικού ασβεστίου Από κρυστάλλους υδροξυαπατίτη Περιαρθρίτιδες Άλλες

68 Ψευδοουρική αρθρίτιδα

69 Intracellular and extracellular calcium pyrophosphate dihydrate crystals

70 ιαφορική διάγνωση Κρύσταλλοι πυροφωσφορικού ασβεστίου (CPPD) Κρύσταλλοι ουρικού µονονατρίου (MSU) Πυροφωσφορική αρθροπάθεια ( Ψευδοουρική αρθρίτιδα ) Ουρική αρθρίτιδα

71 Bipyramidal and small polymorphic calcium oxalate crystals from synovial fluid are a classic finding in CaOx arthropathy (ordinary light microscopy; 400x).

72 A. Radiograph showing calcification due to apatite crystals surrounding an eroded joint. B. B. An electron micrograph demonstrates dark needle-shaped apatite crystals within a vacuole of a synovial fluid mononuclear cell (30,000x).

73 Σηπτική αρθρίτιδα

74 Ποια όργανα προσβάλλει η ουρική νόσος εκτός του µυοσκελετικού Καρδιά:Εναπόθεση ουρικών αλάτων (τόφοι) µπορεί να γίνει επί βαλβίδας τής καρδιάς, και να προκαλέσει φύσηµα, ενώ εναπόθεση τόφου στα στεφανιαία αγγεία µπορεί να προκαλέσει έµφραγµα του µυοκαρδίου. Νεφρά:Η υπερουριχαιµία µπορεί να οδηγήσει σε δηµιουργία λίθων ουρικού νατρίου στα νεφρά (ουρόλιθοι) αλλά και σε χρονία νεφρική νόσο. Η Οξεία κατακρήµνιση κρυστάλλων στα νεφρικά σωληνάρια προκαλεί οξεία νεφρική βλάβη οξεία ουρική νεφροπάθεια (+/- σύνδροµο λύσεως του όγκου)

75 Τι εξετάσεις χρειάζονται για διερεύνηση της υπερουριχαιµίας Πλήρη κλινική εξέταση. Ακτινογραφία θώρακος,& Ν.Ο.Κ., ή Υπερηχογράφηµα νεφρών, για αποκλεισµό λιθίασης Εξετάσεις Αίµατος: : Γενική αίµατος,, ΤΚΕ,, CRP, RF, URE, CRE, UA. Εξετάσεις Ούρων: Γενική ούρων, και ουρικό οξύ ούρων 24ώρου.

76 ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙ Α 1Γενικά στοιχεία 1Ορισµός Συχνότητα φορτίο νόσου 2 Αιτιολογία παθογένεια -παθοφυσιολογία. 3Συσχέτιση οστικού οιδήµατος και οστικού άλγους (επιγραµµατικά) 4Κύριες αιτίες δευτεροπαθούς οστεοαρθρίτιδας (επιγραµµατικά) 5Παράγοντες κινδύνου και πρόληψη

77 ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙ Α 2Κλινικά χαρακτηριστικά 1 Συχνότερες εντοπίσεις και τύποι (άκρας χειρός, γόνατος, ισχίου, σπονδυλικής στήλης) 2Κύρια συµπτώµατα 3Συχνότερα ευρήµατα στην κλινικήεξέταση 3 ιάγνωση 1Εργαστηριακά ευρήµατα εξέταση αρθρικού υγρού 2Ακτινολογικός Έλεγχος 3 ιαγνωστική προσέγγιση 4 ιαφορική ιάγνωση

78 OΣTEOAPΘPITI A Επώδηνη, εκφυλιστική αρθροπάθεια µε επιδείνωση του χόνδρου εν είναι φλεγµονώδης > 16 εκατοµµύρια Αµερικανών Χαρακτηρίζεται από πόνο και λειτουργικό περιορισµό, ακτινογραφικώς από οστεοφυτα και στένωση του µεσαρθριου διαστηµατος και βλάβη του υποκείµενου οστού Οικονοµικό πρόβληµα (απουσίες, συνταξιοδότηση, φαρµακα, χειρουργικές επέµβασεις) Συσχέτιση µε ηλικία (75% σε >65 ετη), βάρος, εργασία, τραυµατισµούς, γενετική συσχετιση 9/98 medslides.com78

79 OΣTEOAPΘPITI A ΑΜΣΣ, ΟΜΣΣ, µεσοφαλαγγικες, γοντα, 9/98 medslides.com79

80 OΣTEOAPΘPITI A H πιο συχνή πολυαρθριτιδα Eπιδείνωση µε τη δραστηριότητα Yποχώρηση στην ανάπαυση Eυασθησία στην ψηλάφηση Kριγµός Περιορισµός κινήσεων Xωρίς αύξηση παραγόντων οξείας φάσεως

81 American College of Rheumatology Guideline The goals of osteoarthritis (OA) management are to control pain and other symptoms, minimize disability, and educate the patient about the disease and its therapy 9/98 medslides.com81

82 Signs bony enlargement limitation of range of motion crepitus on motion tenderness on pressure pain on motion joint effusion malalignment and/or joint deformity 9/98 medslides.com82 Arthritis Rheum 1995;38(11):

83 Symptoms joint pain morning stiffness gel phenomenon buckling or instability loss of function 9/98 medslides.com83 Arthritis Rheum 1995;38(11):

84 Πολυαρθρίτιδα: ιαγνωστικός αλγόριθµος Ασθενής µε αρθρικές ενοχλήσεις (πόνος, διόγκωση, περιορισµός κινητικότητας, δυσκαµψία) Μη φλεγµονώδης αρθρίτιδα (ΟΑ) Φλεγµονώδης αρθρίτιδα Αποκλεισµός αρθραλγιών/ µη αρθρικής πάθησης (µυοσίτιδα, νευροπάθεια, παθήσεις οστών)

85 ιάκριση µεταξύ φλεγµονώδους - µη φλεγµονώδους αρθρίτιδας ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΗΣ ΜΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΗΣ Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Αδιαφοροποίητη αρθρίτιδα (UA) Κρυσταλλογενείς Σπονδυλοαρθρίτιδες Συστηµατικές ρευµατικές παθήσεις Οστεοαρθρίτιδα -ΣΕΛ -Αγγειΐτιδες - Ρευµατική πολυµυαλγία - Σκληροδερµία - Πολυ/δερµατο-µυοσίτιδα -Ν. Still - Σ. Αδαµαντιάδη Behcet -Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα

86 ιάκριση φλεγµονώδους µη φλεγµονώδους αρθρίτιδας ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΗΣ ΜΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΗΣ Άλγος/δυσκαµψία τις πρωινές ώρες και µετά από παρατεταµένη ακινησία Βελτίωση µε τις κινήσεις Άλγος µε τη κίνηση και στο τέλος της ηµέρας υσκαµψία µετά από ακινησία Σηµεία τοπικής φλεγµονής (οίδηµα/θερµότητα * Σπάνια, ερυθρότητα) Απουσία/ήπια σηµεία φλεγµονής τοπικά

87 Πολυαρθρίτιδα: ιαγνωστικός αλγόριθµος Ασθενής µε αρθρικές ενοχλήσεις (πόνος, διόγκωση, περιορισµός κινητικότητας, δυσκαµψία) Μη φλεγµονώδης αρθρίτιδα (ΟΑ) Φλεγµονώδης αρθρίτιδα Αποκλεισµός αρθραλγιών/ µη αρθρικής πάθησης (µυοσίτιδα, νευροπάθεια, παθήσεις οστών) Αποκλεισµός συστηµατικών µη ρευµατικών παθήσεων ( λοιµώξεις, νεοπλάσµατα, ενδοκρινικές παθήσεις) Αποκλεισµός συστηµατικών ρευµατικών παθήσεων (ΣΕΛ, αγγειΐτιδες, σ. Sjogren) Τελική διάγνωση φλεγµονώδους αρθρίτιδας Έγκαιρη έναρξη θεραπευτικής αγωγής

88 Αποκλεισµός οστεοαρθρίτιδας Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Oστεοαρθρίτιδα

89 Αποκλεισµός οστεοαρθρίτιδας Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Oστεοαρθρίτιδα

90 Hip Osteoarthritis Classification Criteria Hip pain and at least 2 or of the following erythrocyte sedimentation rate <20 mm/hr radiographic femoral or acetabular osteophytes radiographic joint space narrowing Arthritis Rheum 1991;34(5): Arthritis Rheum 1995;38(11): /98 medslides.com90

91 Knee Osteoarthritis Classification Criteria Knee pain and radiographic osteophytes and at least 1 of the following: age >50 yr morning stiffness 30 min in duration crepitus on motion Arthritis Rheum 1986;29(8): Arthritis Rheum 1995;38(11): /98 medslides.com91

92 Nonpharmacologic Therapy Education Social support services Physical therapy Occupational therapy Aerobic exercise 9/98 medslides.com92

93 Pharmacologic Therapy step approach Acetaminophen - up to 1,000 mg qid first line therapy, effective, low cost NSAID (if acetaminophen fails) 3 fold risk of GI complications Opioid analgesics codeine, propoxyphene, oxycodone for short-term acute exacerbations Intra-articular corticosteroid injection 9/98 medslides.com93

94