UroOlympics: LUTS 10 ερωτήσεις Νευροουρολογίας. Απόστολος Αποστολίδης Αναπλ. Καθ. Ουρολογίας- Νευροουρολογίας ΑΠΘ Β Ουρολογική Κλινική ΑΠΘ

Transcript

1 UroOlympics: LUTS 10 ερωτήσεις Νευροουρολογίας Απόστολος Αποστολίδης Αναπλ. Καθ. Ουρολογίας- Νευροουρολογίας ΑΠΘ Β Ουρολογική Κλινική ΑΠΘ

2 Έντυπο δήλωσης συμφερόντων Πολυκεντρικά ή αυτόνομα ερευνητικά πρωτόκολλα Συμβουλευτική Τιμητική αμοιβή για ομιλίες Κάλυψη συνεδριακών συμμετοχών vμαυρογένης Ελλάς vastellas Pharma, Inc., vpierre Fabre medicament vdemo Pharmaceuticals variti S.A.

3 Ερώτηση 1 Πως ορίζεται η (ασυμπτωματική) βακτηριουρία σε νευρολογικούς ασθενείς; Α. Στις γυναίκες, η ανίχνευση 10 7 cfu/ml ενός μικροοργανισμού σε δείγμα ούρων από ελεύθερη ούρηση Β. Σε άνδρες η ανίχνευση 10 5 cfu/ml ενός μικροοργανισμού σε δείγμα ούρων μέσω περιπεϊκού καθετήρα Γ. Σε δείγμα ούρων που λαμβάνεται με εκκενωτικό καθετηριασμό αρκεί η ανάπτυξη 100 cfu/ml Δ. Στις γυναίκες, η ανίχνευση 10 5 cfu/ml ενός μικροοργανισμού σε δείγμα ούρων από ελεύθερη ούρηση Ε. Τα Γ και Δ είναι σωστά

4 Ασυμπτωματική μικροβιουρία - διάγνωση

5 Ερώτηση 2 Ασυμπτωματική βακτηριουρία σε νευρολογικούς ασθενείς: πότε να αντιμετωπίζεται; Α. Σε σακχαροδιαβητικούς ασθενείς πρέπει Β. Σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας για πρόληψη υποτροπών της νόσου Γ. Σε ασθενείς υπό διαλείποντες καθετηριασμούς Δ. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοκυστική ένεση ΒΟΤΟΧ

6

7 Ερώτηση 3 Τι περιλαμβάνει η πρόληψη των υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων σε νευρολογικούς ασθενείς; Α. Χυμό από cranberry, D-mannose Β. Πλύση της κύστης με N/S Γ. Λήψη χημειοπροφύλαξης για αντιμετώπιση της εμμένουσας βακτηριουρίας Δ. Καλή ρύθμιση της νευρογενούς κύστης με διατήρηση χαμηλών εξωστηριακών πιέσεων, περιοδική πλήρη κένωσημέχρι ml, ρύθμιση προσλαμβανόμενων υγρών Ε. Όλα τα παραπάνω

8 Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις σε νευρολογικούς ασθενείς: Πρόληψη Καλή ρύθμιση της «νευρογενούς κύστης» Χαμηλές εξωστηριακές πιέσεις πλήρωσηςκένωσης Περιοδική πλήρης κένωση

9 Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις σε νευρολογικούς ασθενείς: Πρόληψη Δεν βοηθούν Χυμός από cranberry, D-manosse Methenamine hippurate Πλύση κύστης Οξινοποίηση των ούρων (L-methionine, Vit C) Χρόνια χημειοπροφύλαξη Linsenmeyer TA, Harrison B, Oakley A, et al. J Spinal Cord Med 2004;27(1): Waites KB, Canupp KC, Armstrong S, et al. J Spinal Cord Med 2004;27(1): Hess MJ, Hess PE, Sullivan MR, et al. Spinal Cord 2008 Sep;46(9): Lee BB, Haran MJ, Hunt LM, et al. Spinal Cord 2007 Aug;45(8): Lee BS, Bhuta T, Simpson JM, et al. Cochrane Database Syst Rev Oct 17;10:CD doi: / CD pub3. Waites KB, Canupp KC, Roper JF, et al. J Spinal Cord Med 2006;29(3): Biering-Sorensen F, HoibyN, Nordenbo A, et al. J Urol 1994 Jan;151(1): Sandock DS, Gothe BG, Bodner DR. Paraplegia 1995 Mar;33(3):

10 Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις σε νευρολογικούς ασθενείς: Πρόληψη Εάν χρησιμοποιείται διαλείπων καθετηριασμός Άσηπτη τεχνική Χρήση προλιπασμένου ή υδρόφιλου καθετήρα Κένωση μέχρι 450ml Πρόσληψη υγρών 30ml/kg βάρους σώματος Bermingham SL, Hodgkinson S, Wright S, et al. BMJ 2013;346:e8639 doi: /bmj.e8639 Giannantoni A, Di Stasi SM, Scivoletto G, et al. J Urol 2001 Jul;166(1): De Ridder DJ, Everaert K, Fernández LG, et al. Eur Urol 2005 Dec;48(6): Cardenas DD, HoffmanJM.Arch Phys Med Rehabil 2009 Oct;90(10):

11 Ερώτηση 4 Πως θα αντιμετωπίσετε το συνδυασμό ακράτειας ούρων από υπερλειτουργική κύστη με αυξημένο υπόλοιπο μετά ούρηση σε άντρα ασθενή 43 ετών με σκλήρυνση κατά πλάκας; ØΑ. με προστατεκτομή ØΒ. με αυχενοτομή ØΓ. με συνδυαστική αγωγή αντιμουσκαρινικού + α-αποκλειστή ØΔ. με διαλείποντες καθετηριασμούς + αντιμουσκαρινικό

12 Recommendations International Consultation on Incontinence Υπεργεφυρική Νωτιαία υπεριερή Νωτιαία ιερή Υφιερή εγκεφαλική (γεφυρική) CE/ περιφερική σταθερή ή προϊούσα Αρχική εκτίμηση Ιστορικό Γενική εκτίμηση, καθώς και της φροντίδας Ημερολόγιο ούρησης και βαθμολόγηση συμπτωμάτων Λειτουργικό επίπεδο, γνωστική κατάσταση, ποιότητα ζωής, επιθυμία για θεραπεία Φυσική εξέταση: οσφυοϊερά δερμοτόμια, ακούσιος/εκούσιος τόνος σφιγκτήρα, βολβοσηραγγώδες αντανακλασικό, δεξιότητα χεριών Γενική ούρων, καλλιέργεια επί ένδειξης Απεικονιστικός έλεγχος και νεφρική λειτουργία Υπολειπόμενο μετά ούρηση Υπερλειτουργική κύστη Ακράτεια προσπαθείας Ακράτεια με σημαντικό χωρίς υπολειπόμενο υπολειπόμενο Συμπεριφορική θεραπεία Συμπεριφορική θεραπεία Διαλείποντες καθετηριασμοί Αντιμουσκαρινικά Εξωτερικός καθετήρας +/- αντιμουσκαρινικά (AM) Εξωτερικός καθετήρας Μόνιμος καθετήρας Αποτυχία επανεκτίμηση / εξειδικευμένη αντιμετώπιση

13 Υπερλειτουργική κύστη Ακράτεια προσπαθείας Ακράτεια με υπόλοιπο Με DSD Χωρίς DSD σφιγκτηριακή ανεπάρκεια Υποσυστολία εξωστήρα ή σφιγκτηριακή υπερλειτουργία Διαλείποντες + AM Μόνιμος καθετ. + AM SDAF+ IC SDAF+ SARS Εξειδικευμένη αντιμετώπιση Υπεργεφυρική Νωτιαία υπεριερή Νωτιαία ιερή Υφιερή εγκεφαλική (γεφυρική) CE/ περιφερική σταθερή ή προϊούσα Παρεμβατική ουροδυναμική: ενδείκνυται η βιντεοουροδυναμική Δυναμική απεικονιστική μελέτη κατώτερου ουροποιητικού Συμπεριφορική Καθετήρες + AM Πρόκληση ούρησης Διαδερμικός νευροερεθισμός Ενδοκυστικό ΒΟΤΟΧ Κυστεοπλαστική (Αυτομεγέθυνση κύστης) Προγραμματισμένη ούρηση Εξωτερικός καθετήρας Τεχνητός σφιγκτήρας Υποαυχενικό sling / σύγκλειση αυχένα Διογκωτικές ύλες (Υποουρηθρική ταινία) Εκτροπή ούρων σε επιλεγμένες περιπτώσεις Διαλείποντες καθετ. Κοιλιακή ούρηση Ενδοκυστικός νευροερεθισμός (A-1 αποκλειστής) Ενδοουρηθρικό stent Σφιγκτηροτομή (BΟTΟX σφιγκτήρα) Recommendations International Consultation on Incontinence

14 International Consultation on Incontinence 2016 Neurological Urinary Incontinence and Faecal Chairman A. Apostolidis (Greece) Co-Chairman M.J. Drake (U.K.) Members A. Emmanuel (U.K.), J. Gajewski (Canada), R. Hamid (UK), J. Heesakkers (Netherlands), T. Kessler (Switzerland), H. Madersbacher (Austria), A. Mangera (UK), J. Panicker (U.K.), P. Radziszewski (Poland), R. Sakakibara (Japan), K.-D. Sievert (Germany), J.-J. Wyndaele (Belgium) Incontinence Committee 10 14

15 Συντηρητική αντιμετώπιση νευρογενούς ακράτειας ούρων - ICI 2016 Θεραπευτικές επιλογές (συχνά σε συνδυασμό) Συμπεριφορική θεραπεία Πρόκληση αντανακλαστικής ούρησης Κοιλιακή ούρηση Προγραμματισμένη ούρηση Διαλείποντες καθετηριασμοί Αντιμουσκαρινικά α1-αδρενεργικοί αποκλειστές Αγωνιστές κανναβινοειδών(σκπ μόνο) Mirabegron μόνο ή σε συνδυασμό με AMs Προϊόντα ακράτειας (πάνες κλπ) Μόνιμος ουροκαθετήρας Βαθμός σύστασης (C) (C) (B) (C) (A) (A) (C) (C) (D) (B) (C) 15

16 ΑΜ αποτελεσματικότητα: αναφερόμενη από τους ασθενείς θεραπεία ή βελτίωση 63% αντιμουσκαρινκό vs 22% εικονικό φάρμακο Madhuvrata P et al, Eur Urol 2012

17 ΑΜ - Ουροδυναμικές παράμετροι Στατιστικά σημαντική αύξηση μέγιστης κυστεομανομετρικής χωρητικότητας, αύξηση του όγκου στην πρώτη ακούσια συστολή, μείωση μέγιστης πίεσης του εξωστήρα Madhuvrata P et al, Eur Urol 2012

18 Ερώτηση 5 Ενδοκυστική χορήγηση ΒΟΤΟΧ (αλλαντική τοξίνη τύπου Α) - ενδείξεις: Α. Θεραπεία πρώτης γραμμής για νευρογενή ακράτεια ούρων Β. Θεραπεία ακράτειας ούρων σε ενήλικες που παρουσιάζουν ανεπαρκή ανταπόκριση ή έλλειψη ανεκτικότητας σε αντιχολινεργικό φάρμακο Γ. Ενδείκνυται σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση ή σταθερή κάκωση κάτωθεν της αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού Δ. Τα Β και Γ είναι σωστά

19 24 Αυγούστου 2011 FDA Το BOTOX (ONABOTULINUMTOXINA) λαμβάνει έγκριση από τον Αμερικανικό FDA για την αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων σε ασθενείς με νευρολογικές παθήσεις, συμπεριλαμβανόμενων της πολλαπλής σκλήρυνσης και των κακώσεων του νωτιαίου μυελού... Θεραπεία β γραμμής... σε ενήλικες που παρουσιάζουν ανεπαρκή ανταπόκριση ή έλλειψη ανεκτικότητας σε αντιχολινεργικό φάρμακο

20

21 Ερώτηση 6 Ενδοκυστική χορήγηση ΒΟΤΟΧ: τι ισχύει; Α. Χορηγείται με τη μορφή ενδοκυστικής έγχυσης διαλύματος της τοξίνης Β. Η διάλυση γίνεται με έντονη ανάδευση σε N/S Γ. Χορηγείται με τη μορφή ενδοκυστικής ένεσης σε βάθος 2mm εντός του εξωστήρα Δ. Απαιτείται η πρωθύστερη χρήση ενδοκυστικού αναισθητικού διαλύματος ή γενικής αναισθησίας

22 Οδηγίες ανασύστασης: σε νευρογενή ακράτεια ούρων* *Σύμφωνα με ελληνικό φύλλο οδηγιών του προϊόντος

23 Προετοιμασία ασθενών Όπως σε κυστεοσκόπηση ρουτίνας: Διακοπή αντιπηκτικής αγωγής 3 μέρες προ θεραπείας Χρήση λιπαντικού ουρήθρας o Χρήση ενδοκυστικού αναισθητικού διαλύματος ή γενικής αναισθησίας: ανάλογα με τοπική εμπειρία o Σε χρήση ενδοκυστικού αναισθητικού (δάλυση 2% lidocaine σε ml φυσ.ορού, έγχυση για min) συστήνεται έκπλυση της κύστης με NaCl 0.9% πριν την ένεση Botox

24 Χρήση εύκαμπτου ή άκαμπτου κυστεοσκοπίου; Ανάλογα με την τοπική εξειδίκευση Ελάχιστα επεμβατική μέθοδος ενδοξυστικής ένεσης BOTOX (τεχνική Dasgupta) Harper et al., BJU Int 2003

25 Βάθος και εντόπιση των σημείων ένεσης: ένεση 2mm μέσα στον εξωστήρα αποφεύγοντας το κυστικό τρίγωνο *Εικόνα από φύλλο οδηγιών

26 Βελόνες για ενδοκυστικό ΒΟΤΟΧ: χαρακτηριστικά For Flexible Cystoscopy For Rigid Cystoscopy Supplier Part Number Gauge French Size Tip Length Working Length Coloplast NB G 5F 4 mm 70 cm Laborie DIS200 23G 6F Adjustable 70 cm 2, 3, 5 mm Laborie DIS201 23G 4.8F Adjustable 70 cm 2, 3, 4, 5 mm Olympus NM-101C MAJ-655 MAJ G 6F 4mm 105 cm Coloplast NBI035 22G 5F 4 mm 35 cm Cook G G 5F 8 mm 35 cm Cook G G 3.7F 8 mm 35 cm Cook G G 5F 8 mm 45 cm Cook G G 5F 8 mm 35 cm Laborie DIS199 23G 4.8F Adjustable 2, 35 cm 3, 4, 5 mm Wolf G 3F 8mm 31.3 cm Hinman s Atlas of Urologic Surgery: Botox injection. In Press

27 Ερώτηση 7 Θα χειρουργούσατε υπερπλασία προστάτη σε Παρκινσονικούς ασθενείς; Α. Για την αντμετώπιση της νυκτουρίας Β. Για την αντιμετώπιση LUTS που ανθίστανται στη φαρμακευτική αγωγή Γ. Για την αντιμετώπιση ουροδυναμικά τεκμηριωμένης υποκυστικής απόφραξης Δ. Α+Γ Ε. Β+Γ ΣΤ. Η νόσος Πάρκινσον αποτελεί αντένδειξη για τη χειρουργική αντιμετώπιση της ΚΥΠ

28 Ανθιστάμενα LUTS σε ασθενείς με PD üυπερλειτουργία εξωστήρα ü(do):51-58% üαυξημένη αισθητικότητα (Sensory Urgency):12% üυποκυστική απόφραξη (BOO): % üυποσυστολία εξωστήρα (DU):50% Dmochowski-Heesakkers. Neuro-Urology. Springer. 03/2018. Degenerative Diseases (Multiple Sclerosis, Parkinsonʹs Disease), p. 69

29 45% των ασθενών με PD (41% αντρών και 50% γυναικών): διαταραχή συσταλτότητας εξωστήρα UDS-Diagnosis Total Males Females P value BOO 23.5% 31.03% 13.6% BOO + DU 3.9% 6.9% 0% 0.50 DU 27.5% 20.7% 36.4% 0.34 DA 13.7% 13.8% 13.6% 1 NO BOO-NO DU 31.4% 27.6% 36.4% 0.55 DO + BOO 21.6% 31% 9% 0.18 DO + DU (DHIC) 25.5% 20.7% 31.8% 0.52 DO + NO BOO- NO DU 25.5% 20.7% 31.8% 0.52 Mytilekas et al European Urology Supplements 17(2):e

30

31 Ανδρικά LUTS + ΚΥΠ + PD Η νόσος του Parkinson δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη της διουρηθρικής προστατεκτομής (TUR-Pro) σε ασθενείς με καλοήθη προστατική απόφραξη (BPO*) * Η BPO αποτελείς Βίντεο ουροδυναμική διάγνωση Απαραίτητη όμως προϋπόθεση να αποκλεισθεί η πολλαπλή συστηματική ατροφία (MSA) Roth B et al J Urol ;181(5):

32 Ερώτηση 8 Ποια από τις παρακάτω μεθόδους αντιμετώπισης της νευρογενούς δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού ενέχει τον μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης ουρόλιθων σε νευρολογικούς ασθενείς; ØΑ. H μεγεθυντική κυστεοπλαστική ØΒ. Μη εγκρατής ειλεοκυστεοστομία ØΓ. Το ουρηθρικό στεντ ØΔ. Ο υπερηβικός καθετήρας ØΕ. Ο αυτοσυγκρατούμενος ουρηθρικός καθετήρας

33 Λιθίαση σε νευρολογικούς ασθενείς: επιδημιολογία 6-20% σε ασθενείς με ουρηθρικό στεντ 23% και 36% στα 5 και 10 χρόνια υπερηβικής κυστεοστομίας 28-43% ασθενών με μη εγκρατή ειλεοκυστεοστομία 21% ασθενών με μεγεθυντική κυστεοπλαστική μέχρι 50% στην παλαιότερη βιβλιογραφία, 10-15% στη νεώτερη E. U. Johnson and G. Singh. Indian J Urol 2013; 29(4):

34 Λιθίαση κύστης δεδομένα Κυστικοί λίθοι: η β συχνότερη ουρολογική επιπλοκή σε σε ασθενείς με κάκωση Ν.Μ. ~36% ασθ. με αυτοσυγκρατούμενο καθετήρα αναπτύσσουν κυστικούς λίθους στην 8ετία Πιθανές επιπλοκές: απόφραξη καθετήρα, ατελής επίσχεση, αυτόνομη δυσρεφλέξια, UTIs 1. Linsenmeyer TA, et al. Rehabilitation Medicine Principles and Practice. 2004: Cardenas D, et al. Spinal Cord Injury Clinical Outcomes From the Model Systems; 1995: DeVivo MJ, et al. Arch Intern Med. 1985;145:

35 Ερώτηση 9: Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ουρόλιθων σε ασθενείς με κάκωση νωτιαίου μυελού Ποιο από τα παρακάτω είναι λανθασμένο: Α. πλήρης έναντι μερικής διατομής του Ν.Μ. Β. υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις Γ. κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση Δ. υπερασβεστιουρία ακινησίας Ε. Διαλείποντες καθετηριασμοί έναντι αυτοσυγκρατούμενου καθετήρα (υπερηβικός ουρηθρικός)

36 Ανάπτυξη ουρολίθων σε κάκωση ΝΜ: παράγοντες κινδύνου JA HYEON KU et al BJU INTERNATIONAL 97,

37 Λιθίαση σε κάκωση ΝΜ Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ουρόλιθων: Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις Αυτοσυγκρατούμενοι καθετήρες Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση Υπερασβεστιουρία ακινησίας M.C. Ost; B.R. Lee. Curr Opin Urol. 16(2):93-99, 2006

38 Διαχείριση κύστης και λιθίαση σε κάκωση ΝΜ v N=457 ασθενείς vκίνδυνος ανάπτυξης ουρόλιθων ανεξάρτητος του φύλου, ηλικίας και επιπέδου βλάβης ΝΜ vκίνδυνος ανάπτυξης ουρόλιθων συγκριτικά με διαλείποντες καθετηριασμούς: vυπερηβικός καθετήρας Χ10,5 φορές vουρηθρικός καθετήρας Χ12,8 φορές vαπόλυτος ετήσιος κίνδυνος: 4% σε αυτοσυγκρατούμενο καθετήρα έναντι 0,2% σε διαλείποντες καθετηριασμούς vη ανάπτυξη πρώτου λίθου τετραπλασιάζει την πιθανότητα νέων λίθων (16% ανά έτος) Ord J et al J Urol.2003;170(5):1734-7

39 Ερώτηση 10 Ποια θεωρείτε είναι η πλέον κατάλληλη μέθοδος αντιμετώπισης λιθίασης του ανώτερου ουροποιητικού σε νευρολογικούς ασθενείς; Øα. PCNL Øβ. ουρητηροσκοπική λιθοτρυψία Øγ. εξωσωματική λιθοτρυψία Øδ. νεφρεκτομή

40 Αντιμετώπιση ουρολίθων σε νευρολογικούς ασθενείς: πρόκληση; 95 παρα- και τετραπληγικοί ασθ Μέση ηλικία 44.0 χρ. (εύρος 18-88) Μέθοδοι: PCNL 40 (42.1 %), ουρητηροσκοπική 28 (29.5 %), SWL 26 (27.4 %), νεφρεκτομή 1 (1 %) Ελεύθεροι λίθων 47,4% - 19% επανεγχείρηση Μέσος χρόνος νοσηλείας SWL 2,5 ημέρες, ουρητηροσκοπική 5 ημέρες, PCNL 6 ημέρες Clifton MM et al. Urolithiasis. 2014;42(5):415-9

41 Αντιμετώπιση ουρολίθων σε νευρολογικούς ασθενείς: πρόκληση; Παράγοντες δυσκολίας για ανιούσες ενδοουρολογικές τεχνικές: Σπαστικότητα κάτω άκρων Σπονδυλικές σκολιώσεις Πυελική κάμψη Επιτυχία εξωσωματικής λιθοτρυψίας 50-90%, Αργοί ρυθμοί κάθαρσης θραυσμάτων Παρόμοια αποτελεσματικότητα διαδερμικής νεφρολιθοτομής με γενικό πληθυσμό ( > 90%), αλλά αυξημένη συχνότητα επιπλοκών (6-20%) M.C. Ost; B.R. Lee. Curr Opin Urol. 16(2):93-99, 2006

42 Ουρητηροσκοπική αντιμετώπιση λιθίασης σε νευρολογικούς ασθενείς Μη νευρολογικοί Νευρολογικοί Σημαντικά συχνότερες επιπλοκές στους νευρολογικούς ασθενείς Christman MS et al. J Urol. 2013;190(4 Suppl):

43 Προγνωστικοί παράγοντες επιτυχίας - ασφάλειας PCNL σε νευρολογικούς ασθενείς : 66 PCNLs σε 47 ασθενείς Μέση νοσηλεία: 5,3 μέρες 9/47ασθ. (19%) χρειάστηκαν ΜΕΘ (13,9μέρες) Ελεύθεροι λίθων: 60.6% αρχικά, 69,7% τελικά. Πολλαπλές δίοδοι παρέμβασης σχετίζονταν με παράταση νοσηλείας (P=0.01), ΜΕΘ (P<0.01), μετάγγιση (P<0.01), και πενυμονικές επιπλοκές (P=0.03). Δίοδος δια του άνω πόλου: χαμηλότερα ποσοστά ελεύθερων λιθίασης (P=0.04). Δίοδος δια του μέσου πόλου: υψηλότερα ποσοστά ελεύθερων λιθίασης (P=0.04). Μέσο μέγεθος λίθων 3,31 cm προγνωστικό αυξημένης συχνότητας παρεμβάσεων (P=0.04). Μεγαλύτεροι λίθοι προγνωστικοί χαμηλότερων ποσοστών ελεύθερων λιθίασης Knox ML et al. J Endourol.2012;26(7):823-7

44 ΘΕΡΜΑ ΣΥΓΧΑΡΗΤΗΡΙΑ!