Πυρετικοί σπασµοί στα παιδιά: τρέχουσα ανασκόπηση και τεκµηριωµένη ιατρική

Transcript

1 AΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Πυρετικοί σπασµοί στα παιδιά: τρέχουσα ανασκόπηση και τεκµηριωµένη ιατρική Ε. Βαργιάµη,.Ι. Ζαφειρίου Α Παιδιατρική Κλινική, Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Γ.Π.Ν. Θεσσαλονίκης Vargiami E, Zafeiriou D.I. Febrile seizures in children: review and evidence based medicine. 1 st Pediatric Clinic, Aristotle University of Thessaloniki, Ippokratio General Hospital, Thessaloniki, Greece. Paediatr N Gr 2008, 20: Περίληψη. Οι πυρετικοί σπασµοί αποτελούν τον πιο κοινό τύπο σπασµών σε παιδιά µικρότερα των 5 χρόνων. Οι Παιδίατροι και οι γιατροί που αντιµετωπίζουν επείγοντα περιστατικά (Νοσοκοµείο, Κέντρα Υγείας κ.α.) πρέπει να γνωρίζουν τις οδηγίες για την διερεύνηση και αντιµετώπιση αυτής της κοινής κατάστασης. Τις περισσότερες φορές οι πυρετικοί σπασµοί διαρκούν λίγο, δεν απαιτούν καµία ιδιαίτερη διερεύνηση και αντιµετώπιση, και έχουν καλή πρόγνωση. Η αναγνώριση των απλών πυρετικών σπασµών σε µικρά παιδιά είναι σηµαντική ελαττώνοντας έτσι τον αριθµό των εισαγωγών στο Νοσοκοµείο και παράλληλα καθησυχάζοντας τους γονείς. Ο αποκλεισµός των λοιµώξεων του Κεντρικού Νευρικού Συστήµατος, µέσω του λεπτοµερούς ιστορικού, της φυσικής εξέτασης και ενδεχοµένως της οσφυονωτιαίας παρακέντησης, αποτελεί κλινική προτεραιότητα. Ο καθησυχασµός των γονέων και ο επανέλεγχος του ασθενούς αποτελούν καθοριστικής σηµασίας βήµατα του Γενικού Παιδιάτρου.

2 Abstract. Febrile seizures are the most common seizures seen in children younger than 5 years old. Out-of-hospital and emergency department health providers need to be familiar with the principles of the evaluation and management of this common disorder. Most febrile seizures are brief, do not require any specific treatment or extensive workup, and have a good prognosis. Recognizing the pattern of a simple febrile seizure in young children is important to limit interventions and to reassure parents. Patients with febrile seizures are not at higher risk for serious bacterial illnesses than similarly aged febrile patients. Exclusion of meningitis and encephalitis is the primary clinical approach through a thorough history and physical examination and, occasionally, a lumbar puncture. Reassuring parents of patients with febrile seizures and arranging primary care follow-up are the important points for the emergency physician. Εισαγωγή Οι πυρετικοί σπασµοί αποτελούν τον πιο κοινό τύπο σπασµών στην παιδική ηλικία. 1,2 Πυρετικοί σπασµοί (ΠΣ) ορίζονται οι σπασµοί οι οποίοι συµβαίνουν σε παιδιά ηλικίας 6 µηνών έως 5 χρόνων, συνοδεύονται πάντα από πυρετό (>38 0 C) ή ιστορικό πρόσφατου πυρετού και κατά την κλινική εξέταση δεν ανευρίσκονται σηµεία λοίµωξης του κεντρικού νευρικού συστήµατος (ΚΝΣ). 1,2 Η συχνότερη ηλικία εµφάνισης των πυρετικών σπασµών είναι η ηλικία µεταξύ 6 µηνών και 3 χρόνων µε αιχµή εµφάνισης τους 18 µήνες. 3,4 Περίπου 6-15% συµβαίνουν µετά την ηλικία των 4 χρόνων ενώ έναρξη µετά την ηλικία των 6 χρόνων είναι εξαιρετικά σπάνια. 3,4 Εξ ορισµού, οι πυρετικοί σπασµοί εξαιρούνται σε παιδιά µε σπασµούς και συνοδό λοίµωξη του ΚΝΣ, προηγούµενο ιστορικό απύρετων σπασµών ή υποκείµενη βλάβη του ΚΝΣ. 5 Οι πυρετικοί σπασµοί διαιρούνται σε απλούς πυρετικούς σπασµούς και σε επιπλεγµένους πυρετικούς σπασµούς. Οι απλοί πυρετικοί σπασµοί διαρκούν λιγότερο από 15 λεπτά, είναι αρχικά γενικευµένοι και δεν επαναλαµβάνονται στο πρώτο 24ωρο. 4,6 Οι επιπλεγµένοι πυρετικοί σπασµοί διαρκούν περισσότερο από 15 λεπτά, είναι εστιακοί και επαναλαµβάνονται στο πρώτο 24ωρο ή στην ίδια εµπύρετη λοίµωξη. 6,7 Η πλειονότητα των πυρετικών σπασµών διαρκούν λιγότερο από µερικά λεπτά. 7 Επιδηµιολογία Οι πυρετικοί σπασµοί αποτελούν το πιο κοινό τύπο σπασµών της παιδικής ηλικίας, συµβαίνουν στο 2-5% του παιδικού πληθυσµού στην Ευρώπη και Ηνωµένες Πολιτείες της Αµερικής. 1,3,5,8,9 Η συχνότητα σε άλλες χώρες ποικίλει µεταξύ 5-10% στην Ινδία, 8,8% στην Ιαπωνία και 14% στην Γκάνα. 9 Συνήθως υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό στο άµεσο οικογενειακό περιβάλλον στο 25 έως 40% των περιπτώσεων. Παιδιά µε θετικό οικογενειακό ιστορικό πυρετικών σπασµών σε ένα από τους δύο γονείς έχουν 4,4 φορές µεγαλύτερη πιθανότητα εµφάνισης πυρετικών σπασµών από το γενικό πληθυσµό, ενώ ο κίνδυνος αυξάνει κατά 20 φορές αν και οι δύο γονείς έχουν ιστορικό πυρετικών σπασµών. 9,10 Τα αδέρφια παιδιών µε πυρετικούς σπασµούς έχουν 3,6 φορές µεγαλύτερη πιθανότητα εµφάνισης πυρετικών σπασµών από το γενικό πληθυσµό. Ακόµη και οι δεύτερου βαθµού συγγενείς (ανιψιός, ανιψιά) έχουν 2,7 φορές µεγαλύτερη πιθανότητα εµφάνισης πυρετικών σπασµών από το γενικό πληθυσµό. 9,10 Οι ιογενείς λοιµώξεις αποτελούν την πιο συχνή αιτία πυρετού που σχετίζεται µε εµφάνιση πυρετικών σπασµών. 11,12 Οι πιο κοινοί ιοί που αποτελούν αιτία πυρετού σχετιζόµενη µε εµφάνιση πυρετικών σπασµών είναι ο ερπητοϊός 6, ο ερπητοϊός 7 και οι ιοί ινφλουέντζας Α και Β. 13 Αυξηµένος κίνδυνος εµφάνισης πυρετικών σπασµών υπάρχει την ηµέρα του εµβολιασµού µε το τριπλό εµβόλιο (διφθερίτιδας, τετάνου και κοκκύτη)

3 καθώς και µεταξύ της 8 ης και της 14 ης ηµέρας από τον εµβολιασµό για την ιλαρά, ερυθρά και παρωτίτιδα. 14 Οι πυρετικοί σπασµοί συχνά επαναλαµβάνονται σε εµπύρετες λοιµώξεις. Υπάρχουν κάποιοι παράγοντες κινδύνου οι οποίοι έχουν ενοχοποιηθεί για την εµφάνιση επαναλαµβανόµενων επεισοδίων πυρετικών σπασµών. Σηµαντικοί παράγοντες κινδύνου αποτελούν η ηλικία κάτω των 15 µηνών στο πρώτο επεισόδιο πυρετικών σπασµών, ιστορικό επιληψίας ή πυρετικών σπασµών σε πρώτου βαθµού συγγενείς, χαµηλός πυρετός κατά την εµφάνιση των πυρετικών σπασµών, ιστορικό ψυχοκινητικής καθυστέρησης και σύντοµο διάστηµα από την εµφάνιση του πυρετού και την εκδήλωση των πυρετικών σπασµών. 15,16-18 Στο γενικό πληθυσµό ο κίνδυνος εµφάνισης επιληψίας στην ηλικία των 7 χρόνων είναι περίπου 1%. 8 Παιδιά µε ένα µόνο επεισόδιο απλών πυρετικών σπασµών έχουν λίγο µεγαλύτερο κίνδυνο εµφάνισης επιληψίας. Παιδιά τα οποία εµφάνισαν το πρώτο επεισόδιο απλών πυρετικών σπασµών σε ηλικία κάτω των 12 µηνών και έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό επιληψίας, έχουν 2,4% κίνδυνο εµφάνισης επιληψίας. 19 Αντίθετα, το ποσοστό αυτό αυξάνει σε 30 έως 50 φορές αυτό του γενικού πληθυσµού σε παιδιά µε ένα ή περισσότερα επεισόδια επιπλεγµένων πυρετικών σπασµών, ιδιαίτερα σε αυτά µε εστιακή σηµειολογία και σε παιδιά µε ψυχοκινητική καθυστέρηση. 19 Γενετική Στη διεθνή βιβλιογραφία η γενετική των πυρετικών σπασµών περιγράφεται ως πολύπλοκη, αντανακλώντας έτσι την ιδιαιτερότητά τους. Ο κίνδυνος εµφάνισης πυρετικών σπασµών είναι µεγαλύτερος σε ορισµένες οικογένειες. 16,20 Θετικό οικογενειακό ιστορικό πυρετικών σπασµών υπάρχει στο 25-40% των παιδιών µε πυρετικούς σπασµούς, ενώ η συχνότητά τους στα αδέρφια των ασθενών κυµαίνεται από 9-22%. 21 Η γενετική τους βάση υποστηρίζεται και από µελέτες οι οποίες αποδεικνύουν την µεγαλύτερη συχνότητά τους µεταξύ των µονοζυγωτικών διδύµων απ ότι στους διζυγωτικούς διδύµους. 21 Μελέτες σε µεγάλες οικογένειες µε ιστορικό πυρετικών σπασµών έχουν εντοπίσει υπεύθυνα γονίδια σε αρκετά χρωµοσώµατα όπως στο 2q, 5q, 5, 8q, 19q και 19p, µε µεγαλύτερη συχνότητα στο γονίδιο 2q και ιδιαίτερα στην σύνδεση µε τα γονίδια υπεύθυνα για τους υποδοχείς διαύλων νατρίου [µετάλλαξη στην α υποοµάδα του γονιδίου υπεύθυνου για τους διαύλους νατρίου στο νευρικό σύστηµα (διαυλοπάθειες-scnia)] Γενικά οι πυρετικοί σπασµοί αποτελούν µία ετερογενή κατάσταση µε πολύπλοκη και έως σήµερα ασαφή παθοφυσιολογική και γενετική βάση. 21,28 ιάγνωση Η διάγνωση των πυρετικών σπασµών είναι κλινική. Η διαφορική διάγνωση περιλαµβάνει το ρίγος, το πυρετικό παραλήρηµα (οξεία και παροδική συγχυτική κατάσταση επακόλουθο του υψηλού πυρετού) και την «πυρετική συγκοπή», γνωστή και ως νευροκαρδιογενής συγκοπή επί πυρετού. 29,30 Η τελευταία µπορεί να εκδηλωθεί και ως κρίση κατακράτησης αναπνοής ή αντανακλαστική ανοξική κρίση, αν η καρδιακή παροχή ελαττωθεί απότοµα. Αντιµετώπιση Ασθενείς µε πυρετικούς σπασµούς συνήθως αντιµετωπίζονται από το ιατρικό προσωπικό των επειγόντων περιστατικών. 31 Στην πλειονότητα αυτών των ασθενών οι σπασµοί έχουν λυθεί όταν φτάνουν στο τµήµα επειγόντων περιστατικών. Αφού σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς και οι σπασµοί σταµατήσουν (Πίν. 1), έµφαση δίνεται στην ανεύρεση της υποκείµενης αιτίας του εµπυρέτου. Συµπτώµατα και σηµεία σοβαρής µικροβιακής λοίµωξης, συµπεριλαµβανοµένων και των λοιµώξεων του ΚΝΣ, καθώς και άλλες

4 αιτίες σπασµών (ηλεκτρολυτικές διαταραχές, τραύµα, τοξικές ουσίες) (Πίν. 2) πρέπει να αναζητούνται από το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Από το ιστορικό αναζητούνται σηµεία πρόσφατης λοίµωξης, ο τύπος των σπασµών, η διάρκειά τους, η επανάληψή τους ή νευρολογικά υπολείµµατα, προκειµένου να καταταγούν σε απλούς ή επιπλεγµένους πυρετικούς σπασµούς. Η κλινική εξέταση µπορεί να αναδείξει υπολειπόµενη νευρολογική συνδροµή, πυρετό συνήθως πάνω από 38 ο C, αν και ο πυρετός µπορεί να λείπει κατά την διάρκεια της κλινικής εξέτασης. 3,8,32 Επίσης η λεπτοµερής κλινική εξέταση µπορεί να αναδείξει την αιτία του εµπυρέτου, όπως οξεία µέση ωτίτιδα ή φαρυγγοαµυγδαλίτιδα. Σε παιδί µε πυρετό και σπασµούς η συχνότητα της µικροβιακής µηνιγγίτιδας είναι χαµηλή, αλλά πάντοτε σηµαντική λόγω της υψηλής θνητότητας, περίπου 7% στις περισσότερες µελέτες. 33 Η πιθανότητα λοίµωξης του ΚΝΣ αυξάνει όταν συνυπάρχουν αδυναµία σιτίσεως, πετέχειες, ευερεθιστότητα, λήθαργος, διαταραχές του επιπέδου συνειδήσεως, κώµα, υπολειπόµενη νευρολογική συνδροµή, οίδηµα οπτικής θηλής, παρέσεις κρανιακών νεύρων µετά την λήξη του επεισοδίου σπασµών. 33,34 (Πίν. 3) Σε απλούς πυρετικούς σπασµούς, και εφόσον η γενική κατάσταση του παιδιού µετά το τέλος του επεισοδίου είναι καλή, η κλινική εξέταση είναι φυσιολογική ή εντοπιστεί η αιτία του εµπυρέτου µπορεί ο ασθενής µε οδηγίες να αντιµετωπιστεί στο σπίτι του. 10,21,35,36 (Πίν. 4) Αντίθετα σε παιδί µε απλούς πυρετικούς σπασµούς και υποψία λοίµωξης του ΚΝΣ (αδυναµία σιτίσεως, πετέχειες, ευερεθιστότητα, λήθαργος, διαταραχές του επιπέδου συνειδήσεως, κώµα, υπολειπόµενη νευρολογική συνδροµή, οίδηµα οπτικής θηλής, παρέσεις κρανιακών νεύρων µετά την λήξη του επεισοδίου σπασµών) γίνεται εισαγωγή στο νοσοκοµείο για διερεύνηση. 21,35 Επίσης εισαγωγή απαιτείται σε βρέφη µε απλούς πυρετικούς σπασµούς και ηλικία <12 µηνών καθότι τα συµπτώµατα και σηµεία λοίµωξης του ΚΝΣ είναι αµβληχρά σε αυτές τις ηλικίες. Σε επιπλεγµένους πυρετικούς σπασµούς απαιτείται εισαγωγή για διερεύνηση ανεξαρτήτου ηλικίας εµφάνισής τους. 10,21,35 Άλλες ενδείξεις εισαγωγής αποτελούν η προηγούµενη λήψη αντιβιοτικών, ιδιαίτερα σε βρέφη <18 µηνών καθώς µπορεί να συγκαλύψουν συµπτώµατα λοίµωξης του ΚΝΣ και η κακή γενική κατάσταση του παιδιού µετά το τέλος του επεισοδίου πυρετικών σπασµών. 10,21,35 (Πίν. 5) Τα ερωτήµατα που προκύπτουν αναφορικά µε την διερεύνηση του παιδιού µε πυρετικούς σπασµούς που εισάγεται στο νοσοκοµείο είναι α. πρέπει να γίνει οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) και αν ναι πότε; β. πρέπει να γίνονται εργαστηριακές εξετάσεις και αν ναι πότε; γ. πρέπει να γίνεται ηλεκτροεγκεφαλογράφηµα (ΗΕΓ) και αν ναι πότε; και δ. πότε πρέπει να γίνεται νευροαπεικόνηση (CT ή MRI εγκεφάλου); α. Η απόφαση για την διενέργεια ΟΝΠ, στα πλαίσια διερεύνησης για πιθανή λοίµωξη του ΚΝΣ, εξαρτάται από το ιστορικό και την κλινική εξέταση όπως έχει ήδη περιγραφεί ανωτέρω. Γενικά, ΟΝΠ συστήνεται σε όλα τα βρέφη κάτω των 12 µηνών, καθώς τα συµπτώµατα της λοίµωξης του ΚΝΣ είναι αµβληχρά στην οµάδα αυτή των ασθενών. 1,37,38 Επίσης πρέπει να λαµβάνεται σοβαρά υπόψη σε παιδιά που έχουν ήδη λάβει αντιβιοτική αγωγή καθώς τα αντιβιοτικά µπορεί να συγκαλύψουν την υποκείµενη λοίµωξη του ΚΝΣ. 1,37 Ακόµη η Βρετανική Παιδιατρική Ακαδηµία συστήνει ΟΝΠ σε παιδιά µεγαλύτερα των 12 µηνών µε επιπλεγµένους πυρετικούς σπασµούς. 34,35 Αντιστρόφως, η ΟΝΠ δεν συστήνεται σε παιδιά µε πυρετικούς σπασµούς όταν απουσιάζουν κλινικά σηµεία µηνιγγίτιδας όπως µηνιγγισµός ή σηµεία αυξηµένης ενδοκράνιας πίεσης. 33,47 Ειδικότερα, οι ενδείξεις διενέργειας ΟΝΠ αναφέρονται στον πίνακα 6. 1,10,37,38 β. Εργαστηριακές εξετάσεις όπως εξετάσεις αίµατος είναι γενικά µη εξυπηρετικές στην διερεύνηση παιδιού µε πυρετικούς σπασµούς. 39 Αντίθετα, ο προσδιορισµός των ηλεκτρολυτών µπορεί να βοηθήσει στην διερεύνηση υποκείµενης επιπλοκής όπως αφυδάτωση σε παιδί µε λοιµώδη γαστρεντερίτιδα. 38 Οι εργαστηριακές εξετάσεις θα πρέπει να

5 επικεντρώνονται στην ανεύρεση της αιτίας του εµπυρέτου, όπως ουροκαλλιέργεια για την πιθανότητα λοίµωξης των ουροφόρων οδών, ιδιαίτερα αν η κλινική εξέταση δεν αναδείξει την αιτία του εµπυρέτου. 39 γ. Το ΗΕΓ δεν συστήνεται σε παιδιά µε απλούς πυρετικούς σπασµούς. 1,7,38 Αντίθετα διερεύνηση µε ΗΕΓ συστήνεται σε παιδιά µε επιπλεγµένους πυρετικούς σπασµούς, σε status epilepticus, υπολειπόµενη νευρολογική σηµειολογία, προηγούµενο ιστορικό παθολογίας ΚΝΣ. 1,7,38 δ. ιερεύνηση µε νευροαπεικόνηση (CT ή MRI εγκεφάλου) συστήνεται σε παιδιά µε επιπλεγµένους πυρετικούς σπασµούς, σε status epilepticus, υπολειπόµενη νευρολογική σηµειολογία, προηγούµενο ιστορικό παθολογίας ΚΝΣ, µικρο/µεγαλοκεφαλία, νευροδερµατικά σύνδροµα. 1,7,38 Ερωτήµατα του Γενικού Παιδιάτρου Σε παιδί µε πρώτο επεισόδιο πυρετικών σπασµών 4 κύρια ερωτήµατα µπορεί να απασχολήσουν τον γενικό παιδίατρο. Αυτά είναι: α. θα επηρεαστεί ο δείκτης νοηµοσύνης ( Ν) του παιδιού; β. αυξάνει ο κίνδυνος εµφάνισης επιληψίας; γ. ποιο είναι το ποσοστό υποτροπής τους; δ. υπάρχει πιθανότητα θανάτου σε κάποιο από τα επεισόδια; α. Ελάττωση του Ν δεν έχει καταγραφεί σαν συνέπεια υποτροπιαζόντων πυρετικών σπασµών. 40 Οι Ellenberg και Nelson µελέτησαν 431 παιδιά µε πυρετικούς σπασµούς και δεν διαπίστωσαν διαφορά στον Ν µε αντίστοιχη οµάδα ελέγχου παιδιών. 41 Σε παρόµοια µελέτη από τους Verity κ. α., σε 303 παιδιά µε πυρετικούς σπασµούς δεν παρατηρήθηκε διαφορά στον Ν µε αντίστοιχη οµάδα ελέγχου, εκτός των παιδιών που είχαν προϋπάρχουσα νευρολογική σηµειολογία πριν το πρώτο επεισόδιο των πυρετικών σπασµών. 42 β. Αναφορικά µε το δεύτερο ερώτηµα τα παιδιά µε απλούς πυρετικούς σπασµούς έχουν τον ίδιο περίπου κίνδυνο εµφάνισης επιληψίας σε ηλικία 7 χρόνων όπως και ο γενικός πληθυσµός, περίπου 1%. 8 Παιδιά τα οποία εµφάνισαν το πρώτο επεισόδιο απλών πυρετικών σπασµών σε ηλικία κάτω των 12 µηνών και έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό επιληψίας, έχουν 2,4% κίνδυνο εµφάνισης επιληψίας. 19 Αντίθετα, το ποσοστό αυτό αυξάνει σε 30 έως 50 φορές αυτό του γενικού πληθυσµού σε παιδιά µε ένα ή περισσότερα επεισόδια επιπλεγµένων πυρετικών σπασµών, ιδιαίτερα σε αυτά µε εστιακή σηµειολογία και σε παιδιά µε ψυχοκινητική καθυστέρηση. 19 Ακόµη, δεν υπάρχουν µελέτες που να υποστηρίζουν ότι η χρήση αντιεπιληπτικής αγωγής µπορεί να προλάβει την εµφάνιση της επιληψίας ή ότι οι απλοί πυρετικοί σπασµοί µπορεί να προκαλέσουν βλάβη στον εγκέφαλο. Πραγµατικά, διαφαίνεται ότι ο αυξηµένος κίνδυνος εµφάνισης επιληψίας είναι περισσότερο αποτέλεσµα γενετικής προδιάθεσης. γ. Αντίθετα µε τον µικρό κίνδυνο εµφάνισης επιληψίας, τα παιδιά µε απλούς πυρετικούς σπασµούς έχουν αυξηµένο κίνδυνο υποτροπής. Το ποσοστό ποικίλει µε την ηλικία. Παιδιά που εµφάνισαν το πρώτο επεισόδιο πυρετικών σπασµών σε ηλικία κάτω των 12 µηνών έχουν 50% πιθανότητα υποτροπής, ενώ το ποσοστό αυτό ελαττώνεται σε 30% αν η ηλικία εµφάνισης του πρώτου επεισοδίου είναι πάνω από 12 µήνες. 17 Παιδιά µε µία υποτροπή έχουν 50% πιθανότητα για δεύτερη υποτροπή. 17 δ. Τέλος, ο κίνδυνος θανάτου σε κάποιο επεισόδιο πυρετικών σπασµών είναι πιθανόν να συµβεί, λόγω τραυµατισµού ή εισρόφησης, αλλά µέχρι σήµερα δεν έχει καταγραφεί. Φάρµακα και πυρετικοί σπασµοί Μέχρι και σήµερα χρησιµοποιούνται σαν προφυλακτική αγωγή, για τυχόν υποτροπές, στους πυρετικούς σπασµούς αντιεπιληπτικά φάρµακα µε σχετικά καλά αποτελέσµατα, όµως δεν προλαµβάνουν όπως έχει αποδειχθεί την εµφάνιση επιληψίας και συχνά οι ανεπιθύµητες

6 ενέργειές τους είναι πολύ πιο σοβαρές από την αποτελεσµατικότητά τους στην υποτροπή των πυρετικών σπασµών. 38,43 Η Αµερικανική Ακαδηµία Παιδιάτρων [American Academy of Pediatrics (AAP)] καθώς και το Βασιλικό Κολλέγιο Παιδιάτρων (Royal College of Paediatrics) έχουν προτείνει την χρήση διεθνών πρωτοκόλλων για την αντιµετώπιση των πυρετικών σπασµών µετά την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας. 36,35 Η φαινοβαρβιτάλη είναι αποτελεσµατική στην πρόληψη των πυρετικών σπασµών αλλά έχει σοβαρές ανεπιθύµητες ενέργειες όπως υπερκινητικότητα, ευερεθιστότητα και πιθανόν απώλεια γνωστικών λειτουργιών. 35,36,38,43 Το βαλπροϊκό είναι το ίδιο αποτελεσµατικό στην πρόληψη των πυρετικών σπασµών αλλά έχει ενοχοποιηθεί για ηπατοξικότητα, θροµβοπενία, διαταραχές στο βάρος σώµατος, γαστρεντερικές διαταραχές και παγκρεατίτιδα. 35,36,38,43 Η καρβαµαζεπίνη και η φαινυντοΐνη δεν είναι αποτελεσµατικά στην πρόληψη των πυρετικών σπασµών ενώ άλλα αντιεπιληπτικά φάρµακα δεν έχουν µελετηθεί αναφορικά µε την αποτελεσµατικότητά τους στην πρόληψη των πυρετικών σπασµών. 35,36,38,43 Αντιπυρετικά σκευάσµατα χρησιµοποιούνται συστηµατικά σε παιδιά µε πυρετό και ιστορικό πυρετικών σπασµών αφενός για να ελαττώσουν τον πυρετό και αφετέρου να ελαττώσουν τον κίνδυνο υποτροπής. Μελέτες όµως έχουν αποδείξει ότι µολονότι τα αντιπυρετικά µπορεί να συνεισφέρουν στην καλύτερη διάθεση του άρρωστου παιδιού (µε την πτώση του πυρετού) δεν αποτρέπουν τον κίνδυνο υποτροπής. Για τον λόγο αυτό δεν συστήνεται η συστηµατική χρησιµοποίησή τους παρά µόνο για την ανακούφιση από τον πυρετό. 35,36,45 Συµπερασµατικά, η AAP δεν συστήνει ούτε την συνεχιζόµενη ούτε την διακοπτόµενη χρήση αντιεπιληπτικών φαρµάκων σε παιδιά µε ένα ή περισσότερα επεισόδια απλών πυρετικών σπασµών. Η AAP αναγνωρίζει ότι τα επαναλαµβανόµενα επεισόδια πυρετικών σπασµών δηµιουργούν ανησυχία τόσο στα παιδιά όσο και στους γονείς, για το λόγο αυτό συστήνεται εκπαιδευτική και συναισθηµατική υποστήριξη σε αυτές τις περιπτώσεις. Τα αντιπυρετικά βελτιώνουν την γενική κατάσταση του παιδιού και δεν ελαττώνουν τον κίνδυνο υποτροπής. 36 Συµπεράσµατα Οι πυρετικοί σπασµοί αποτελούν συχνή αιτία προσαγωγής στον παιδίατρο ή στα επείγοντα περιστατικά νοσοκοµείου. Οι παιδίατροι πρέπει να µπορούν να αντιµετωπίσουν σωστά ένα παιδί µε πυρετό και σπασµούς. Οι περισσότεροι ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια των απλών πυρετικών σπασµών θα χρειαστούν ένα καλό ιστορικό και γενική κλινική εξέταση, µέτρια υποστηρικτική αγωγή, θεραπεία όποιου υπεύθυνου λοιµογόνου παράγοντα και καθησυχασµό και προβλεπόµενες οδηγίες στους γονείς. Μικρό ποσοστό ασθενών, µικρής ηλικίας, ασθενείς µε προηγούµενη λήψη αντιβιοτικών ή ασθενείς µε παρατεταµένο χρόνο αφύπνισης χρειάζονται υποστήριξη. Ασθενείς µε επιπλεγµένους πυρετικούς σπασµούς συνήθως απαιτούν νευρο-διαγνωστικό έλεγχο συµπεριλαµβανοµένων ΟΝΠ, νευροαπεικόνηση και ΗΕΓ και πρέπει να εισάγονται στο νοσοκοµείο. Ο κύριος κίνδυνος των πυρετικών σπασµών είναι η υποτροπή. Ο κίνδυνος ανάπτυξης επιληψίας είναι εξαιρετικά χαµηλός και δεν υπάρχει καµία ένδειξη ότι οι υποτροπιάζοντες απλοί πυρετικοί σπασµοί προκαλούν δοµική βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστηµα. Επίσης δεν υπάρχει καµία αναφορά ότι οι υποτροπιάζοντες απλοί πυρετικοί σπασµοί µπορεί να προκαλούν είτε µαθησιακές δυσκολίες είτε πρόωρο θάνατο. Αν και δεδοµένα από διάφορες µελέτες πείθουν ότι η συνεχόµενη αγωγή µε φαινοβαρβιτάλη ή βαλπροϊκό ή η διακοπτόµενη αγωγή µε διαζεπάµη είναι αποτελεσµατικές σχετικά µε τον κίνδυνο υποτροπής των απλών πυρετικών σπασµών, η AAP ορίζει ότι οι δυνητικές παρενέργειες σχετιζόµενες µε την χρήση αυτών των αντιεπιληπτικών φαρµάκων

7 υπερακοντίζουν τους ελάσσονες κινδύνους των απλών πυρετικών σπασµών. Οι απλοί πυρετικοί σπασµοί έχουν γενικώς καλή πρόγνωση και η φαρµακευτική προφύλαξη δεν ενδείκνυται. Εικ. 1. Πλάγια θέση ανάνηψης Πίνακας 1. Πρώτες βοήθειες κατά την διάρκεια των πυρετικών σπασµών Πλάγια θέση ανάνηψης (Εικ. 1): απελευθέρωση αεραγωγών, παροχέτευση εκκρίσεων και εµεσµάτων Καθαρισµός αεραγωγών από εκκρίσεις Αν διαρκούν >5 λεπτά καλούµε ασθενοφόρο Τοποθετούµε µάσκα οξυγόνου αν το παιδί κυανωθεί Αν διαρκούν >10 λεπτά, τοποθετούµε διορθικά διαζεπάµη (0,5 mg/kg max 10 mg) ή ενδοφλέβια (εφόσον επιτρέπεται) σε δόση 0,2 mg/kg-max 3 mg σε <5 χρόνων, 5 mg σε 5-10 χρόνων. Προσοχή στην ενδοφλέβια χορήγηση: αργή Πίνακας 2. ιαφορική διάγνωση πυρετού και σπασµών Πυρετικοί σπασµοί Λοίµωξη του ΚΝΣ Πυρετός και σπασµοί σε παιδί µε γνωστό ιστορικό επιληψίας Άλλες αιτίες σπασµών σε παιδί µε πυρετό Απλοί Επιπλεγµένοι Μηνιγγίτιδα Εγκεφαλίτιδα Συστηµατική λοίµωξη (βακτηριαιµία) Κρανιοεγκεφαλική κάκωση Τοξικές ουσίες Ηλεκτρολυτικές διαταραχέςυπογλυκαιµία Πίνακας 3. Aλγόριθµος αντιµετώπισης πυρετικών σπασµών Πίνακας 4. Οδηγίες προς τους γονείς για τους απλούς πυρετικούς σπασµούς Οι πυρετικοί σπασµοί συµβαίνουν στο 2 έως 5% όλων των παιδιών µεταξύ 6 µηνών και 5 χρόνων Συνήθως είναι ακίνδυνοι Οι απλοί πυρετικοί σπασµοί συµβαίνουν συνήθως το πρώτο 24ωρο εµπυρέτου και µόνο µία φορά. Αν επαναληφθούν το παιδί πρέπει να επανεξεταστεί Εµφανίζονται συνήθως ως σφίξιµο του σώµατος, σπασµοί προσώπου, χεριών και ποδιών, στριφογυρίσµατα των µατιών, τινάγµατα των χεριών και ποδιών, απώλεια συνειδήσεως. ιαρκούν συνήθως <1 λεπτό αλλά µπορεί να διαρκέσουν έως και 15 λεπτά Το παιδί σας µπορεί να φαίνεται ότι δεν αναπνέει ή το χρώµα του δέρµατος του να είναι πιο σκούρο. Αν συµβαίνει αυτό καλείται το 166, τοποθετείται το παιδί σε πλάγια θέση στο πάτωµα και δεν τοποθετείται τίποτα στο στόµα του (δάκτυλα ή ξένα αντικείµενα) Οι πυρετικοί σπασµοί δεν προκαλούν εγκεφαλική βλάβη ή παραλύσεις Παιδί µε πυρετικούς σπασµούς έχει λίγο µεγαλύτερη πιθανότητα να εµφανίσει επιληψία από τον γενικό πληθυσµό Στους πυρετικούς σπασµούς υπάρχει συνήθως θετικό οικογενειακό ιστορικό Οι πυρετικοί σπασµοί µπορεί να υποτροπιάσουν σε επόµενη εµπύρετη λοίµωξη. Φάρµακα για την αποφυγή τους δεν ενδείκνυνται

8 Πίνακας 5. Ενδείξεις εισαγωγής στο νοσοκοµείο σε παιδί µε πυρετικούς σπασµούς <12 µηνών Επιπλεγµένοι πυρετικοί σπασµοί Προηγούµενη λήψη αντιβιοτικών; Κακή γενική κατάσταση µετά την λήξη του επεισοδίου και την πτώση του πυρετού Πίνακας 6. Ενδείξεις διενέργειας ΟΝΠ σε παιδί µε πυρετικούς σπασµούς <12 µηνών Επιπλεγµένοι πυρετικοί σπασµοί Προηγούµενη λήψη αντιβιοτικών; Συµπτώµατα και σηµεία λοίµωξης ΚΝΣ: φωτοφοβία-αυχενική δυσκαµψία, νευρολογική υπολειπόµενη σηµειολογία ή παρατεταµένη αφύπνιση, αυξηµένη ενδοκράνια πίεση, κεφαλαλγία, σφύζουσα πρόσθια πηγή Ιστορικό: ευερεθιστότητα, λήθαργος, άρνηση λήψης τροφής Βιβλιογραφία 1. American Academy of Pediatrics. Practice parameter: the neurodiagnostic evaluation of the child with first simple febrile seizure. Pediatrics 1996, 97: International League Against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Epilepsia 1993, 34: Shinnar S, Glauser TA. Febrile seizures. J Child Neurol 2002, 17: S Waruiru C, Appleton R. Febrile seizures: an update. Arch Dis Child 2004, 89: Offringa M, Moyer VA. Evidence based paediatrics: evidence based management of seizures associated with fever. BMJ 2001, 323: Berg AT, Shinnar S. Complex febrile seizures. Epilepsia 1996, 37: Knudsen FU. Febrile seizures: treatment and prognosis. Epilepsia 2000, 41: Verity CM, Golding J. Risk of epilepsy after febrile convulsions: a national cohort study. BMJ 1991, 303: Hauser WA. The prevalence and incidence of convulsive disorders in children. Epilepsia 1994, 35: S Warden CR, Zibulewsky J, Mace S, Gold C, Gausche-Hill M. Evaluation and management of febrile seizures in the out-of-hospital and emergency department settings. Ann Emerg Med 2003, 41: Rantala H, Uhari M, Tuokko H. Viral infections and recurrences of febrile convulsions. J Pediatr 1990, 116: Offringa M, Kroes AC, Derksen-Lubsen G. Viral infections in febrile seizures. J Pediatr 1990, 117: Barone SR, Kaplan MH, Krilov LR. Human herpesvirus-6 infection in children with first febrile seizure. J Pediatr 1995, 127: Barlow W, Davis R, Glasser J. The risk of seizures after the receipt of whole-cell pertussis or measles, mumps, and rubella vaccine. N Engl J Med 2001, 345: Knudsen FU. Recurrence risk after first febrile seizure and effect of short term diazepam prophylaxis. Arch Dis Child 1985, 60: Offringa M, Bossuyt PM, Lubsen J. Risk factors for seizure recurrence in children with febrile seizures: a pooled analysis of individual patient data from five studies. J Pediatr 1994, 124: Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS. Predictors of recurrent febrile seizures: a prospective cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med 1997, 151:

9 18. Huang CC, Wang ST, Chang YC, Huang MC, Chi YC, Tsai JJ. Risk factors for a first febrile convulsion in children: a population study in southern Taiwan. Epilepsia 1999, 40: Annegers JF, Hauser WA, shirts SB. Factors prognostic of unprovoked seizures after febrile convulsions. N Engl J Med 1987, 316: Bethune P, Gordon K, Dooley J. Which child will have a febrile seizure. Am J Dis Child 1993, 147: Waruiru C, Appleton R. Febrile seizures: an update. Arch Dis Child 2004, 89: Baulac S, Gourfinkel-AN I, Picard F. A second locus for familial generalized epilepsy with febrile plus maps to chromosome 2q21-q33. Am J Hum Genet 1999, 65: Nakayama J, Hamano K, Iwaski N. Significant evidence for linkage of febrile seizures to chromosome 5q14-q15. Hum Mol Genet 2000, 9: Wallace RH, Scheffer IE, Barnett S. Neuronal sodium-channel a1-subunit mutations in generalized epilepsy with febrile seizures plus. Am J Hum Genet 2001, 68: Wallace RH, Berkovic SF, Howell RA. Suggestion of a major gene for familial febrile convulsions mapping to 8q J Med Genet 1996, 33: Johnson EW, Dubovsky J, Rich SS. Evidence for a novel gene for familial febrile convulsions, FEB2, linked to chromosome 19p in an extended family from Midwest. Hum Mol Genet 1998, 7: Wallace RH, Wang DW, Singh R. Febrile seizures and generalized epilepsy associated with a mutation in the Na+-channel beta 1 subunit gene SCN1B. Nat Genet 1998, 19: Rachacho LJ, Mclachlan RS, Ebers GC. Evidence favouring genetic heterogeneity for febrile convulsions. Epilepsia 2000, 41: Stephenson JB. Fits and faints. In: Clinics in Develpomental Medicine No London: Mackeith Press, Onoe S, Nishigaki T. EEG spectal analysis in children with febrile delirium. Brain Dev 2004, 26: Johnston C, King WD. Pediatric prehospital care in a southern emergency medical service system. South Med J 1988, 81: Shinnar S, Pellock JM, Berg A. Short term outcomes of children with febrile status epilepticus. Epilepsia 2001, 42: Offringa M, Beishulzen A, Derksen-Lubsen G, Lubsen J. Seizures and fever: can we rule out meningitis on clinical grounds alone. Clin Pediatr 1992, 31: Green SM, Rothrock SG, Clem KJ, Zurcher RF, Melick L. Can seizures be the sole manifestation of meningitis in febrile children? Pediatrics 1993, 92: Addy DP, Hopkins AP, Bacon CJ. Guidelines for the management of convulsions with fever. Joint Working Group of the Research unit of the Royal College of Physicians and the British Pediatric Association. BMJ 1991, 303: Baumann RJ, Duffner PK. Treatment of children with simple febrile seizures: the AAP practice parameter. Pediatr Neurol 2000, 23: Carroll W, Brookfield D. Lumbar puncture following febrile convulsion. Arch Dis Child 2002, 87: Practice parameter: long-term treatment of the child with simple febrile seizures. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Pediatrics 1999, 103: Rosman N. Evaluation of the child who convulses with fever. Pediatr Drugs 2003, 5: Chang YC, Guo NW, Huang CC, Wang ST, Tsai JJ. Neurocognitive attention and behavior outcome of school age children with a history of febrile convulsions: a population study. Epilepsia 2000, 41: Ellenberg JH, Nelson KB. Febrile seizures and later intellectual performance. Arch Neurol 1978, 35:17-21.

10 42. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from birth II. Medical history and intellectual ability at 5 years of age. BMJ 1985, 290: Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A meta-analytic review of the preventive treatment of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1997, 131: Schnaiderman D, Lahat E, Sheefer T, Aladjem M. Antipyretic effectiveness of acetaminophen in febrile seizures: Ongonig prophylaxis versus sporadic usage. Eur J Pediatr 1993, 152: Sahib EIR, Barry W. Do antipyretics prevent febrile convulsions? Arch Dis Child 2003, 88: Αλληλογραφία: Ε. Βαργιάµη ορυλλαίου 3, Καλαµαριά, Θεσσαλονίκη Τηλ.: Fax: keva@med.auth.gr Correspondence authοr: E. Vargiami Dorilaiou 3, Kalamaria Thessaloniki Greece