Οσφυαλγία-Ισχιαλγία. Συντηρητική ή Χειρουργική Αντιμετώπιση. Λ. Σταυρινού Γ. Στράντζαλης

Transcript

1 Οσφυαλγία-Ισχιαλγία Συντηρητική ή Χειρουργική Αντιμετώπιση Λ. Σταυρινού Γ. Στράντζαλης Νευροχειρουργική Κλινική, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Θεραπευτήριο Ευαγγελισμός

2 ΓΕΝΙΚΑ Η οσφυo-ισχιαλγία (ΟΙ) είναι η δεύτερη συχνότερη αιτία για την οποία οι ασθενείς καταφεύγουν στον γιατρό, ενώ ευθύνεται για το 15% περίπου των αναρρωτικών αδειών ετησίως (1). Ομως, παρά τη συχνότητα της, στο 85% των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται σαφές υποκείμενο αίτιο (2). Στο σημείο αυτό υπενθυμίζεται ότι η περιοχή αυτή του σώματος συμπεριλαμβάνει δομικά στοιχεία από διάφορους ιστούς [ (α) μυοσκελετικό = μύς, σύνδεσμοι, αρθρώσεις, μεσοσπονδύλιοι δίσκοι, οστά και (β) νευρικό = μήνιγγα, νευρικές ρίζες, νευρικά πλέγματα, νωτιαία νεύρα] και κατά συνέπεια, πολλάκις, είναι αδύνατο να εντοπιστεί με ακρίβεια η πάσχουσα ανατομική δομή. Έχοντας αυτό υπ όψη, η κλινική εξέταση θα πρέπει να κατευθύνεται προς την αναζήτηση συμπτωμάτων και σημείων που θα μπορούσαν να υποκρύπτουν σοβαρή υποκείμενη πάθηση, παρά στην ανεύρεση του ακριβούς αιτίου. Η θεραπεία της ΟΙ (οξείας ή χρόνιας) παραδοσιακά διακρίνεται σε συντηρητική και χειρουργική. Κατά κανόνα η συντριπτική πλειοψηφία (95%) των πασχόντων θα βελτιωθούν μέσα σε ένα μήνα, με ή χωρίς συντηρητική θεραπεία (3). Είναι εύλογο λοιπόν ότι θεραπεία είναι κατ αρχήν συντηρητική, πλην των περιπτώσεων με σαφή ανατομική βλάβη που αποδεικνύεται μετά από τον εμπεριστατωμένο απεικονιστικό έλεγχο (πλήρης κλινικο-απεικονιστική συσχέτιση). Π.χ. προιούσα νευρολογική βλάβη (κυρίως με τη μορφή της κινητικής διαταραχής) από συμπίεση νευρικού ιστού εξαιτίας εκτεταμένης κήλης δίσκου, οπότε συστήνεται χειρουργική αντιμετώπιση. Μια σχετική ένδειξη για επέμβαση είναι ο επίμονος-παρατεταμένος πόνος (κατά κανόνα αμιγής ισχιαλγία εξαιτίας πλάγιας κήλης δίσκου), ο οποίος δεν ελέγχεται επιτυχώς με συντηρητική αγωγή. Συμπερασματικά λοιπόν, μετά από τη λήψη ενός επαρκούς ιστορικού και τη λεπτομερή κλινική εξέταση ο γιατρός θέτει τη διάγνωση, με ή χωρίς απεικονιστικό έλεγχο, και στη συντριπτική πλειοψηφία συστήνει συντηρητική αγωγή. Τονίζεται ότι στις σχετικά σπάνιες περιπτώσεις που η ΟΙ δεν υποχωρεί στα συντηρητικά μέτρα εντός εύλογου χρονικού διαστήματος θα πρέπει οπωσδήποτε να παραγγέλλεται ειδικός απεικονιστικός έλεγχος (Μαγνητική Τομογραφία).

3 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κλινοστατισμός: Παρ όλο που στην πλειοψηφία των ασθενών με ΟΙ δεν απαιτείται καθήλωση στο κρεβάτι, ορισμένοι ασθενείς με έντονη ΟΙ (ριζιτικά συμπτώματα, δηλ. άλγος κατά μήκος του άκρου=ισχιαλγία με/χωρίς αιμωδίες-μούδιασμα-μυρμηγκίες ή/και δυσαισθησίες-καυσαλγίες-ηλεκτρικές εκκενώσεις) μπορεί να επωφεληθούν από κλινοστατισμό 5-7 ημερών. Το όφελος είναι πως στην κατακεκλιμένη θέση αποκλείονται: (α) ο παράγοντας της βαρύτητας και κατά συνέπεια μειώνεται η συμπίεση των πασχουσών ανατομικών δομών της σπονδυλικής στήλης και (β) περιορίζονται οι κινήσεις που βιώνονται από τον ασθενή ως επώδυνες. Είναι πλέον κοινά αποδεκτό πως ο κλινιστατισμός δε θα πρέπει να υπερβαίνει τις 7 ημέρες, οπότε και θα πρέπει να αρχίσει η σταδιακή επάνοδος στη συνήθη φυσική δραστηριότητα (4). Σε μια τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη, ο κλινοστατισμός πέραν των τεσσάρων ημερών συνοδευόταν από μεγαλύτερη περίοδο αποθεραπείας, αυξημένη μυϊκή αδυναμία και αυξημένη συχνότητα επιπλοκών, κυρίως με τη μορφή της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (4). Περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας: Στόχος εδώ είναι η διατήρηση των καθημερινών δραστηριοτήτων του ασθενούς, με την ελάχιστη δυνατή δυσφορία από την πάθησή του. Συνιστάται ο περιορισμός της άρσης βαρών, της παρατεταμένης καθιστικής εργασίας και της ορθοστασίας ενώ δίνονται συστάσεις για την καλή στάση του σώματος στις καθημερινές ασχολίες και στον ύπνο. Η πλειοψηφία των ασθενών με χρόνια ΟΙ, ανεξαρτήτου αιτιολογίας, θα βελτιωθεί σε κάποιο βαθμό από τη συμμόρφωση σε ένα καθημερινό πρόγραμμα φροντίδας της σπονδυλικής στήλης. Ασκηση: Η άσκηση, ενδεχομένως στο πλαίσιο ενός ολοκληρωμένου προγράμματος φυσιοθεραπείας, μπορεί να βοηθήσει όχι μόνον στην ύφεση των συμπτωμάτων, αλλά και στην αποφυγή της υποτροπής του άλγους. Συστήνεται ήπια αεροβική άσκηση που δεν καταπονεί τη σπονδυλική στήλη (π.χ. η κολύμβηση). Μετά τις 2 εβδομάδες, ο πάσχων μπορεί να αρχίσει ασκήσεις ενδυνάμωσης των ραχιαίων και κοιλιακών μυϊκών ομάδων, με σταδιακά αυξανόμενη ένταση. Οι διεθνείς μελέτες συστήνουν ελεγχόμενη άσκηση με σταδιακά αυξανόμενη ένταση- ήδη από τις πρώτες ημέρες μιας κρίσης ΟΙπου επιτρέπει την επάνοδο στη φυσιολογική δραστηριότητα νωρίτερα από ότι ο παραδοσιακός περιορισμός κάθε φυσικής δραστηριότητας (4).

4 Αναλγητικά: Η χρήση των αναλγητικών σκευασμάτων (παρακεταμόλη ή Μ.Σ.Α.Φ) μπορεί να βοηθήσει στον έλεγχο του πόνου τις πρώτες μέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις όμως έντονης ριζαλγίας απαιτείται η χρήση οπιοειδών. Σε κάθε περίπτωση, η χρήση αναλγητικών δεν συνοδεύεται από μείωση του συνολικού χρόνου αποθεραπείας των πασχόντων από μη-ειδική ΟΙ (2). Μυοχαλαρωτικά: Παρά την κοινή πεποίθηση, ο μυϊκός σπασμός ελάχιστα συμμετέχει στην ΟΙ. Παρ όλα αυτά, φαίνεται πως η χορήγηση μυοχαλαρωτικών ανακουφίζει το άλγος περισσότερο από τη χορήγηση εικονικού (placebo) σκευάσματος (5, 6). Η περίοδος χορήγησης δεν θα πρέπει να είναι μακρύτερη των 3 εβδομάδων (7). Ενημέρωση-Εκπαίδευση: Η ενημέρωση-εκπαίδευση δύναται να αποτελεί τμήμα του συνολικότερου προγράμματος αποκατάστασης και συνίσταται στην πληροφόρηση του πάσχοντα σε ζητήματα σχετικά με την πάθηση του, τη θεραπεία καθώς και στην πρόγνωση (8). Ο/Η πάσχων/ουσα πρέπει να εκπαιδευτεί ως προς τη σωστή στάση σώματος κατά τη φυσική δραστηριότητα και τον ύπνο, τη σωστή τεχνική άρσης βαρών, τις άλλες καθημερινές δραστηριότητες κλπ. Τοπική Ενεσοθεραπεία: Η επισκληρίδια έγχυση κορτικοστεροειδούς-τοπικού αναισθητικού δεν συστήνεται για την ανακούφιση από την ΟΙ, τόσο στην οξεία όσο και στην χρόνια φάση (9). Οι επισκληρίδιες ενέσεις ίσως έχουν κάποιο όφελος στην ανακούφιση της οξείας ισχιαλγίας (ριζαλγίας) σε περιπτώσεις που τα άλλα συντηρητικά μέτρα έχουν αποτύχει ή είναι ακατάλληλες για χειρουργική αντιμετώπιση (10). Σε οσφυαλγία χωρίς ισχιαλγία (ριζαλγία) δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι η επισκληρίδια έγχυση κορτικοστεροειδούςτοπικού αναιθητικού ή και οπιοειδών είναι αποτελεσματική. Εναλλακτικές θεραπείες: Στην αντιμετώπιση της ΟΙ εμπλέκονται και άλλα είδη φυσιοθεραπείας, όπως η διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση-tens, η υπερηχοθεραπεία, η διαθερμία, τα LASER, ο βελονισμός και η υπνοθεραπεία, πλην όμως η χρήση τους είναι εμπειρική και η αποτελεσματικότητα τους περιορισμένη. Δεν συστήνονται: Τα στεροειδή δεν έχουν όφελος στην αντιμετώπιση της οξείας μη-ειδικής ΟΙ. Διεθνής μελέτη έδειξε ότι η από του στόματος χορήγηση δεξαμεθαζόνης δεν είχε κανένα όφελος στην ανακούφιση του άλγους (11). Το ίδιο έδειξε αντίστοιχη μελέτη για την αντικαταθλιπτική αγωγή (12).

5 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Από τα παραπάνω είναι σαφές ότι η οξεία μη-ειδική ΟΙ είναι μια καλοήθης νόσος, η οποία έχει μεγάλες πιθανότητες ίασης ακόμα και με ελάχιστη ιατρική παρέμβαση. Η χειρουργική ένδειξη τίθεται μόνον σε περιπτώσεις όπου υπάρχει επίμονη ΟΙ με/χωρίς νευρολογική σημειολογία και απεικονιστική συσχέτιση-επιβεβαίωση (Μαγνητική Τομογραφία) υποκείμενης δομικής βλάβης, π.χ. κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, αρθρική κύστη, σύνδρομο αρθρικής επιφάνειας, όγκος, αιμάτωμα, λοίμωξη, οστεοπορωτικό κάταγμα. Κήλη Μεσοσπονδυλίου Δίσκου (ΚΜΔ): (α) Το 75% των ασθενών με οξεία ΟΙ εξαιτίας ΚΜΔ θα βελτιωθούν με συντηρητικά μέσα (13). Παρά ταύτα, η παρουσία ισχιαλγίας (ριζαλγίας) με ακτινολογικά επιβεβαιωμένη ΚΜΔ μπορεί να θέσει την ένδειξη χειρουργείου όταν αυτή είναι έντονη, επίμονη (δεν υποχωρεί μετά από 4-8 εβδομάδες αναλγητικής αγωγής) και ο/η πάσχων/ουσα επιθυμεί άμεση ανακούφιση. (β) Η παρουσία εξελισσόμενης νευρολογικής διαταραχής (κυρίως κινητικής, π.χ. πτώση άκρου ποδός) αποτελεί ένδειξη χειρουργείου. Πάρεση η οποία υπάρχει για περισσότερες από 5-8 εβδομάδες αποτελεί σχετική ένδειξη, δεδομένου ότι το όφελος από την επέμβαση σε ότι αφορά στην κινητική αποκατάσταση είναι αμφίβολο ( (γ) Η παρουσία ιππουριδικής συνδρομής (ορθοκυστικές διαταραχές, μυϊκή αδυναμία και στα δύο άκρα, αναισθησία πολυ-ριζιτικής κατανομής) αποτελεί ένδειξη επείγουσας χειρουργικής αντιμετώπισης (εντός 24 ωρών) (17, 18). Αρθρική κύστη (Synovial cyst): Οι αρθρικές κύστεις αποτελούν μια σπάνια καλοήθη οντότητα η οποία μπορεί να αποτελεί αιτία έντονης ΟΙ. Παρά το ότι τα συντηρητικά μέτρα (διαρθρική έγχυση κορτικοειδών) μπορούν να ανακουφίσουν προσωρινά, η χειρουργική εξαίρεση συνδυάζεται με πολύ καλά αποτελέσματα σε ποσοστό πάνω από 80% των περιπτώσεων (18). Σύνδρομο αρθρικής επιφάνειας (Facet syndrome): Είναι ο ερεθισμός ή η εκφύλιση σε μια ή περισσότερες αρθρώσεις μεταξύ των σπονδύλων. Το άλγος διατηρείται σταθερά σε μια συγκεκριμένη περιοχή της οσφύος και μπορεί να αντανακλά στους γλουτούς και την οπίσθια επιφάνεια των μηρών, ενώ σπάνια ξεπερνά το ύψος του γόνατος. Ο πόνος επιδεινώνεται κατά την έκταση του

6 σώματος και τη βάδιση. Στις περιπτώσεις αυτές όταν υπάρχει ακτινολογικά επιβεβαιωμένη συμπίεση της ρίζας από στοιχεία της σύστοιχης άρθρωσης και το άλγος είναι επίμονο-παρατεταμένο συστήνεται είτε διαδερμική θεραπέια (έγχυση κορικοειδούς ή διαθερμοπηξία) είτε χειρουργική αντιμετώπιση. Αλλες αιτίες: Σπάνιες αιτίες ΟΙ που όμως χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης και πιθανώτατα χειρουργικής αντιμετώπισης αποτελούν (α) οι όγκοι της σπονδυλικής στήλης ή του νωτιαίου μυελού (μεταστατικοί όγκοι ή όγκοι του αιμοποιητικού, μηνιγγιώματα, νευρινώματα), (β) το επισκληρίδιο αιμάτωμα (μετατραυματικό ή αυτόματο σε ασθενείς με διαταραχές της πήξης), (γ) η λοίμωξη οστών ή νευρικού ιστού (φυματίωση, οστεομυελίτιδα, σπονδυλοδισκίτιδα, επισκληρίδιο απόστημα, υποσκληρίδιο εμπύημα) και (δ) το σιωπηρό-έλασσον τραύμα (οστεοπορωτικό κάταγμα). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η απόφαση για συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να συμπεριλαμβάνει τις εξής παραμέτρους: (α) χρονική διάρκεια της ΟΙ (β) υποκείμενη φύση της ανατομικής βλάβης που προκαλεί την ΟΙ (γ) ηλικία, γενική υγεία και ψυχολογική κατάσταση, προσωπικότητα (δ) μη ανταπόκριση στη συντηρητική αγωγή (ε) επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής θεραπείας - εμπειρία του χειρουργού

7 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Cypress BK: Characteristics of physician visits for back symptoms: A national prespective. Am J Pulic Heath 1983, 73: Bigos S, Bowyer O, Braen G. et al: Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline. Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication no Stranjalis G, Tsamandouraki K, Sakas DE, Alamanos YQ Low-back pain in a representative sample of Greek population. Spine 2004, 29: Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? A randomized clinical trial.n Engl J Med. 1986, 315: Lindström I, Ohlund C, Eek C, et al: The effect of graded activity on patients with subacute low back pain: a randomized prospective clinical study with an operant-conditioning behavioral approach. Phys Ther 1992, 72: Tüzün F, Unalan H, Oner N, et al: Multicenter, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of thiocolchicoside in acute low back pain. Joint Bone Spine 2003, 70: See S, Ginzburg R. Choosing a skeletal muscle relaxant Am Fam Physician 2008m 78: Thomas KB. General Practice Consultations.Is there a point in being positive? Br Med J ;294(6581): Spaccarelli KC. Lumbar and caudal epidural corticosteroid injections. Mayo Clin Proc 1991, 71: Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT et al: Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine: injection therapies, low-back pain, and lumbar fusion. J Neurosurg (Spine) 2005, 2: Haimovic IC, Beresford HR. Dexamethasone is not superior to placebo for treating lumbosacral radicular pain. Neurology 1986, 36: Goodkin K, Gullion CM, Agras WS. A randomized, double-blind, placebocontrolled trial of trazodone hydrochloride in chronic low back pain syndrome. J Clin Psychopharmacol 1990,10: Weber H, Holme I, Amlie E. The natural course of acute sciatica with nerve root symptoms in a double-blind placebo-controlled trial evaluating the effect of piroxicam. Spine 1993, 18: Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983, 8: Weber H. The natural history of disc herniation and the influence of intervention. Spine 1994, 19: Weber H. The effect of delayed disc surgery on muscular paresis. Acta Orthop Scand 1975, 46: Shapiro S. Medical realities of cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Spine 2000, 25: Shapiro S. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Neurosurgery 1993, 32: Boviiatsis EJ, Stavrinou LC, Selviaridis P, Sakas DE. Spinal synovial cysts: pathogenesis and treatment in a series of seven cases and literature review. Eur Spine J 2008, 17:831-7.