ΟΞΕΙΕΣ-ΧΡΟΝΙΕΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΣΧΙΝΑ ΜΑΡΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

Transcript

1 ΟΞΕΙΕΣ-ΧΡΟΝΙΕΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΣΧΙΝΑ ΜΑΡΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

2 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Ηπατίτιδα καλείται η διάχυτη φλεγμονή του ήπατος ανεξαρτήτως αιτιολογίας Οξεία Χρόνια Διάρκεια > 6μήνες

3 ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ ΑΙΤΙΑ Λοιμώδη» Ιοί ηπατίτιδας (Α,Β,C,D,E)» EBV, CMV, HSV, Coxsackie, Echo κά Αλκοόλ Φάρμακα,τοξίνες Αυτοάνοσα νοσήματα» Αυτοάνοση ηπατίτιδα, PBC, PSC Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα

4 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ NSAIDs Aναβολικά στεροειδή Αντισυλληπτικά Chlorοpromazine Halothane Methyldopa, Captopril, Enalapril, Amiodarone Isoniazid, Erythromycin, Tetracyclines, Antifungal Asparaginase, Methotrexate Στατίνες Phenytoin, Carbamazine Chlorothiazide Flutamide

5 ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Ασυμπτωματική Αύξηση τρανσαμινασών Ανικτερική Γαστρεντερικά συμπτώματα Συμπτώματα ιογενούς λοίμωξης Ικτερική Κεραυνοβόλος

6 ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ναυτία Ανορεξία Έμετοι Κόπωση Πυρετός Επιγαστραλγία Ίκτερος Υπέρχρωση ούρων Αποχρωματισμός κοπράνων Άλγος δεξιού υποχονδρίου

7 ΟΞΕΙΑ ΙΟΓΕΝΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Πρόδρομη φάση 3-4 ημέρες μέχρι μερικές εβδομάδες Ναυτία, ανορεξία, έμετοι, απέχθεια για κάπνισμα και αλκοόλ, κόπωση, πυρετός, επιγαστραλγία, άλγος δεξιού υποχονδρίου Ικτερική φάση 1-4 εβδομάδες Υπέρχρωση ούρων, αποχρωματισμός κοπράνων, ίκτερος, κνησμός, βελτίωση συμπτωμάτων και όρεξης Φάση ανάρρωσης Κλινική και εργαστηριακή αποκατάσταση εντός 6 μηνών

8 ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Αύξηση τρανσαμινασών, 5-10 x UNL Υπερχολερυθριναιμία Αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης, γ-gt, LDH Χολερυθρίνη ούρων, ουροχολινογόνο ούρων Παράταση χρόνου προθρομβίνης

9 ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ ΑΙΤΙΑ Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες» B,C, B+D Χρόνιες φαρμακευτικές Αυτοάνοσες ηπατίτιδες Νόσος Wilson, έλλειψη α1 αντιθρυψίνης

10 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ

11 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ 5 τύποι: A: κοπρανοστοματική μετάδοση B: σεξουαλική επαφή και αιματογενής μετάδοση C: αιματογενής μετάδοση D: μεταδίδεται μαζί με το B Εμβόλιο E: κοπρανοστοματική μετάδοση Adapted from Corneil, 2003

12 ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Α Anti-HAV Prevalence High Intermediate Low Very Low

13 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α Περίοδος επώασης 30 ημέρες (από15-50 ημέρες) Οδός μετάδοσης Κοπρανοστοματική Επιμολυσμένο νερό ή τρόφιμα Yψηλή μεταδοτικότητα 2 εβδομάδες πριν την κλινική εκδήλωση Δε μεταδίδεται με το φιλί, τον πταρμό, το σάλιο Δεν μεταπίπτει σε χρονιότητα Σπάνια κεραυνοβόλος, χαμηλή θνησιμότητα

14 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α Διάγνωση και θεραπεία Ορολογικές εξετάσεις» IgM anti HAV, 1 η εβδομάδα μέχρι 3-6 μήνες» IgG anti HAV, 1 ο μήνα μέχρι αρκετά έτη Όχι ειδική θεραπεία Ανάπαυση, ενυδάτωση, συμπτωματική αντιμετώπιση Οι περισσότεροι ασθενείς αναρρώνουν πλήρως και αποκτούν ανοσία

15 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α

16 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α Προφύλαξη Χορήγηση ανοσοσφαιρίνης μέχρι και 2 εβδομάδες μετά από την έκθεση στον ιό Καλό πλύσιμο των χεριών Επαρκές μαγείρεμα των τροφών Κατανάλωση καθαρού νερού ΕΜΒΟΛΙΟ!!!

17 ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β HBsAg Prevalence 8% - High 2-7% - Intermediate <2% - Low

18 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β Περίοδος επώασης ημέρες (45-180) Τρόποι μετάδοσης Άμεση επαφή με αίμα ή σωματικά υγρά μολυσμένου ατόμου» Κοινή χρήση βελονών» Σεξουαλική επαφή» Κάθετη μετάδοση κατά τον τοκετό Δε μεταδίδεται με τις τροφές, το νερό ή τη συνήθη καθημερινή επαφή

19 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β DNA ιός, hepadnavirus type 1 Κυκλικό DNA, 4 πλαίσια ανάγνωσης (S, C, P, X )» S: πρωτεΐνη επιφανείας (HbsAg)» C:πρωτεΐνη πυρήνα (HbcAg), πρωτεΐνη e (HbeAg)» P: DNA-πολυμεράση» Χ: πρωτεΐνη x (HBxAg)

20 ΓΟΝΙΔΙΩΜΑ ΙΟΥ ΗΠΑΤΙΤΙΔΟΣ Β HBsAg, HBeAg, HΒcAg, HΒxAg Δείκτες ανίχνευσης και εξέλιξης

21 ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΟΣ Β Αντιγόνο επιφανείας s (HBsAg) Πιστοποιεί την παρουσία λοίμωξης, οξείας ή χρόνιας Πρωιμότερος δείκτης οξείας λοίμωξης Στη χρόνια λοίμωξη ανιχνεύεται σταθερά Εξαφάνιση του υποδηλώνει κάθαρση. Αντιγόνο e (HBeAg) Δείκτης ενεργού πολλαπλασιασμού Ανιχνεύεται στον ορό σχεδόν ταυτόχρονα με το HBsAg και εξαφανίζεται λίγο πριν το HBsAg Στη χρόνια λοίμωξη πραμένει θετικό για πολλές δεκαετίες Αντισώματα έναντι του αντιγόνου e (anti-hbe) Oροαναστροφή HBeAg σε anti-hbe υποδηλώνει υποχώρηση της λοίμωξης και μακράς διάρκειας καταστολή του ιού Σε οξεία λοίμωξη εμφανίζονται νωρίς πριν την εξαφάνιση του HBsAg

22 ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΟΣ Β Αντισώματα έναντι του HBsAg (anti-hbs) Δείκτης υποχώρησης της οξείας λοίμωξης και ανάπτυξης ανοσίας Ανοσία μετά από εμβολιασμό Εμφανίζονται μετά από την εξαφάνιση του HBsAg Μερικές φορές μεσολαβεί χρονική περίοδος λίγων ημερών μεταξύ της εξαφάνισης του HBsAg και της εμφάνισης του anti-hbs που ονομάζεται περίοδος παραθύρου. Αντισώματα έναντι του αντιγόνου c, core (anti-hbc, IgM ή ολικό) Anti-HBc ολικά εμφανίζονται σχεδόν ταυτόχρονα με το HBsAg κατά την οξεία λοίμωξη και παραμένουν συνήθως θετικά εφόρου ζωής Δείκτης παρελθούσας ή χρόνιας λοίμωξης. Δεν αποτελούν δείκτη απόκτησης ανοσίας Τα anti-hbc IgM εμφανίζονται στα αρχικά στάδια της λοίμωξης και παραμένουν σε υψηλούς τίτλους για 3-12 μήνες. Ο μόνος θετικός δείκτης στην περίοδο του παραθύρου.

23

24 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΚΑΙ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΟΣ Β ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Ασυμπτωματική, υποκλινική, 70-80% Κεραυνοβόλος 1% Όσο μικρότερη η ηλικία στην οποία αποκτάται η λοίμωξη τόσο μεγαλύτερο το ποσοστό μετάπτωσης σε χρονιότητα ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Παραμονή του HBsAg >6 μήνες 5-10% των ενηλίκων, 90-95% των νεογνών, 30% παιδιών προσχολικής ηλικίας Διακρίνονται 4 φάσεις χρόνιας HBV λοίμωξης

25 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΟΣ Β ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΗ-Α (IFN-a) Αντιϊκή, ανοσοτροποποιητική δράση ΝΟΥΚΛΕΟΤ(Σ)ΙΔΙΚΑ ΑΝΑΛΟΓΑ Ενσωμάτωση στο γονιδίωμα κατά τον ιϊκό πολλαπλασιασμό και διακοπή επιμήκυνσης αλυσίδας νουκλεοτιδίων Εντεκαβίρη, Τενοφοβίρη, Λαμιβουδίνη, Αντεφοβίρη, Τελμπιβουδίνη

26 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ D Ελλειμματικός RNA ιός, απαιτεί την παρουσία του HBV για να πολλαπλασιασθεί. Χρησιμοποιεί την πρωτεΐνη επιφανείας (HbsAg) του HBV για τη δημιουργία περιβλήματος για το δέλτα ιϊκό σωματίδιο. Μεταδίδεται με παρόμοιους τρόπους με τον HBV Επιλοίμωξη σε ασθενείς που είναι φορείς HBV Συλλοίμωξη σε ασθενείς που μολύνονται ταυτόχρονα και με τους δύο ιούς

27 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ D Η συλλοίμωξη HBV και HDV (σπανιότερη) οδηγεί σε χρονιότητα σε ποσοστό 2% των ασθενών Η επιλοίμωξη HDV οδηγεί σε χρόνια ηπατίτιδα δέλτα σε ποσοστό μεγαλύτερο του 80% των ασθενών και τροποποιεί την φυσική εξέλιξη της χρόνιας HBV λοίμωξης προς ταχέως εξελισσόμενη χρόνια ηπατίτιδα και κίρρωση του ήπατος Στους περισσότερους ασθενείς (70%) με χρόνια HDV αναπτύσσεται κίρρωση σε διάστημα ετών Anti HDV IgM, IgG, HDV RNA ποιοτική ή ποσοτική PCR

28 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C Παγκόσμια κατανομή 20% περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας 70% περιπτώσεων χρόνιας ηπατίτιδας 40% ασθενών με τελικού σταδίου κίρρωση 60% περιπτώσεων ΗΚΚ 30% μεταμοσχεύσεων ήπατος

29

30 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C RNA ιός, οικογένεια Flaviviridae Περίοδος επώασης: 6-7 εβδομάδες (2-6 μήνες) Πρωτεΐνες περιβλήματος Ε1 και Ε2 Πρωτείνη πυρηνοκαψιδίου C Μονή RNA άλυσο Έξι κύριοι γονότυποι: 1, 2, 3, 4, 5, 6

31 ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C IVDU Σεξουαλική επαφή Μετάγγιση αίματος και παραγώγων Επαγγελματική έκθεση Άγνωστος τρόπος Άλλοι τρόποι (νοσοκομειακή, ιατρογενής,περιγεννητική μετάδοση)

32 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ HΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C ΜΟΝΟ 20% ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ! 20% ΚΑΘΑΡΣΗ ΤΟΥ ΙΟΥ ΥΓΙΕΣ ΗΠΑΡ ΟΞΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΡΟΝΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ 80% Ο ΙΟΣ ΠΑΡΑΜΕΝΕΙ ΚΑΙ ΣΥΝΕΧΙΖΕΙ ΤΗ ΒΛΑΒΗ Adapted from Lauer and Walker, NEJM 2001

33 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ HΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C Χρόνια ηπατίτιδα Κίρρωση 20-30% ΗΚΚ 1-4%/έτος Τα συμπτώματα εμφανίζονται όταν η ηπατική βλάβη είναι αρκετά σοβαρή

34 ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C Ίκτερος 10-20% Σπάνια κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια HCV RNA, 1-2 εβδομάδες μετά τη μόλυνση ALT, 2-8 εβδομάδες, x % anti-hcv (+) με την εκδήλωση των συμπτωμάτων 90% anti-hcv (+) σε 3 μήνες από την έναρξη της νόσου anti-hcv (-) ανοσοκατεσταλμένοι, αιμοκαθαιρόμενοι

35 ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C

36 ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C Παραμονή του HCV-RNA τουλάχιστον για 6 μήνες μετά την οξεία λοίμωξη 75-85% μετάπτωση σε χρονιότητα ηλικία, φύλο, φυλή, κατάσταση ανοσοποιητικού συστήματος Κατά τη μετάπτωση σε χρονιότητα το HCV-RNA και οι τρανσαμινάσες κυμαίνονται ευρέως και μπορεί για κάποιο διάστημα να είναι φυσιολογικά Απαραίτητη η επανάληψη HCV-RNA μετά από 6-12 μήνες Στη χρόνια φάση το ιικό φορτίο σταθεροποιείται και η αυτόματη κάθαρση είναι ασυνήθης

37 ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C

38 ΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ HCV Anti-HCV EIA, ELISA RIBA HCV-RNA ΛΟΙΜΩΞΗΣ Ποιοτική / Ποσοτική Γονότυπος HCV HCV core Antigen (ανίχνευση και ποσοτικοποίηση του πυρηνοκαψιδικού αντιγόνου)

39 ΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ HCV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Anti-HCV Ανοσοενζυμική μέθοδος (ΕΙΑ) τρίτης γενιάς Ευαισθησία και ειδικότητα >90% Μη ανίχνευση Anti-HCV παρά τον ενεργό πολλαπλασιασμό του ιού: ανοσοκατεσταλμένοι, νεφροπαθείς Ψευδώς θετικά: αυτοάνοσες παθήσεις

40 ΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ HCV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Anti-HCV RIBA Μέθοδος ανοσοαποτύπωσης (immunoblot) Επιβεβαίωση οροθετικότητας anti-hcv (EIA) Αιμοδοσία Anti-HCV(+) και HCV RNA (-)

41 ΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ HCV ΛΟΙΜΩΞΗΣ HCV-RNA: Ποιοτική ανίχνευση Μεγαλύτερη ευαισθησία από τις ποσοτικές μεθόδους Όριο ευαισθησίας 50 IU/mL Ειδικότητα 99% HCV-RNA: Ποσοτική ανίχνευση Διεθνείς μονάδες μέτρησης, WHO Aντιπροσωπεύουν το ποσό του HCV-RNA στο δείγμα και όχι τον ακριβή αριθμό ιικών σωματιδίων

42 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΕΣ ΚΛΑΣΙΚΗ: IFN-an 1, IFN-a2b, IFN-a2a ΣΥΝΕΝΑΙΤΙΚΗ (CIFN) : συνθετική ιντερφερόνη που παράγεται με τεχνική γενετικού ανασυνδυασμού. Έχει 10 φορές μεγαλύτερη ικανότητα σύνδεσης με τον υποδοχέα και 5-10 φορές ισχυρότερη βιολογική δραστικότητα. ΠΕΓΚΥΛΙΩΜΕΝΗ (PEG-IFN) : προσκόλληση της πολυαιθυλενικής γλυκόλης στο μόριο της IFN-a με αποτέλεσμα να επιβραδύνεται η κάθαρση καθώς 10πλασιάζεται η ημιπερίοδος ζωής. Χορηγείται 1 φορά εβδομαδιαίως, παρουσιάζει περισσότερες τοπικές αντιδράσεις στο σημείο ένεσης, τις ίδιες αιματολογικές διαταραχές, δεν εμφανίζει εξουδετερωτικά αντισώματα..

43 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C ΡΙΜΠΑΒΙΡΙΝΗ (νουκλεοτιδικό ανάλογο) ΔΟΣΗ: 10,6mg/Kg /d, ή 800mg /d για γονότυπο 2,3 Λαμβάνεται σε 2-3 δόσεις, αποβάλλεται από το νεφρό. Συχνότερη (δοσοεξαρτώμενη) ανεπιθύμητη ενέργεια: αιμολυτική αναιμία. Απόλυτη αντένδειξη : κύηση. TELAPREVIR, BOCEPREVIR Αμέσως δρώντα αντιικά, αναστολείς πρωτεάσης Μόνο για ασθενείς με γονότυπο 1

44 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΠΕΓΚΥΛΙΩΜΕΝΗΣ ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΗΣ- ΡΙΜΠΑΒΙΡΙΝΗΣ Η συνιστώμενη δόση για την πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη a2b είναι 1.5 μg/kg ΒΣ/εβδομάδα και για την a2a σταθερή δόση 180 μg/εβδομάδα Η δόση της ριμπαβιρίνης είναι 10,6mg/Kg /d, ή 800mg /d για γονότυπο 2,3 Η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται με βάση τον επικρατούντα γονότυπο και ορίζεται σε 24 εβδομάδες για το γονότυπο 2,3 και 48 εβδομάδες για το γονότυπο 1 Η πρώιμη ιολογική ανταπόκριση (EVR) όπως ορίζεται με την απουσία ανίχνευσης HCV RNA ή την κατά 2 δεκαδικούς λογαρίθμους μείωση του ιικού φορτίου σε σχέση με τα αρχικά επίπεδα, 12 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας φαίνεται να αποτελεί αξιόπιστο δείκτη παρατεινόμενης ιολογικής ανταπόκρισης (SVR)

45 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Ε RNA ιός Οξεία ηπατίτιδα, όχι χρονιότητα Μετάδοση με κοπρανοστοματική οδό Ενδημεί κυρίως σε Ινδία, Βόρεια Αφρική και Μεξικό Υψηλό ποσοστό θνησιμότητας σε εγκύους (10-20%) Αnti HEV IgM

46 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΙΤΤΙΔΕΣ 1. Οξεία ηπατίτιδα Α, ΟΗΑ 2. Παρελθούσα ηπατίτιδα Α/εμβολιασμός 3. Οξεία ηπατίτιδα Β, ΟΗΒ 4. Παρελθούσα ΟΗΒ 5. Εμβολιασμός 6. Χρόνια ηπατίτιδα Β, ΧΗΒ 7. Χρόνιος ανενεργός φορέας HBV 8. Χρόνια ηπατίτιδα D 9. Οξεία ηπατίτιδα C, ΟΗC 10. Χρόνια ηπατίτιδα C, ΧΗC 11. Οξεία ηπατίτιδα Ε, ΟΗΕ ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ 1. anti HAV IgM+ 2. Anti HAV+ 3. HBsAg+, anti HBcIgM+, anti HBc+, HBeAg+, anti HBe- 4. HBsAg-, anti HBc+, anti HBs+, antihbe+/- 5. HBsAg-, anti HBs+, antihbc- 6. HBsAg+, antihbc+, HBeAg+/-, anti Hbe+/-anti HBcIgM-, HBV DNA+ 7. HBsAg+, HBeAg+/-, anti Hbe+/-, anti HBc+, HBV DNA+/- 8. HBsAg+, HBeAg+/-, anti Hbe+/-, anti HBc+, anti HDV+ 9. Anti HCV+/-, HCV RNA+ 10. Anti HCV+, HCV RNA+ 11. Anti HEV IgM+

47 ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΙΟΓΕΝΩΝ ΗΠΑΤΙΤΙΔΩΝ Οξεία ηπατίτιδα Α, ΟΗΑ Παρελθούσα ηπατίτιδα Α ή εμβολιασμός Οξεία ηπατίτιδα Β, ΟΗΒ Παρελθούσα ΟΗΒ Εμβολιασμός Χρόνια ηπατίτιδα Β, ΧΗΒ Χρόνιος ανενεργός φορέας HBV Χρόνια ηπατίτιδα D Οξεία ηπατίτιδα C, ΟΗC Χρόνια ηπατίτιδα C, ΧΗC Οξεία ηπατίτιδα Ε, ΟΗΕ anti HAV IgM+ Anti HAV+ HBsAg+, anti HBcIgM+, anti HBc+, HBeAg+, anti HBe- HBsAg-, anti HBc+, anti HBs+, antihbe+/- HBsAg-, anti HBs+, antihbc- HBsAg+, antihbc+, HBeAg+/-, anti Hbe+/- anti HBcIgM-, HBV DNA+ HBsAg+, HBeAg+/-, anti Hbe+/-, anti HBc+, HBV DNA+/- HBsAg+, HBeAg+/-, anti Hbe+/-, anti HBc+, anti HDV+ Anti HCV+/-, HCV RNA+ Anti HCV+, HCV RNA+ Anti HEV IgM+

48 ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ Η πρώτη συσχέτιση του σκληρού σαν πέτρα ήπατος με τον ασκίτη έγινε από τον Ερεισίστρατο τον Αλεξανδρινό το 300 π.χ. Ο Laenec το 1819 περιέγραψε την παθολογοανατομική και κλινική εικόνα και χρησιμοποίησε τον όρο κίρρωση Προέρχεται από την ελληνική λέξη κιρρός=κιτρινόμαυρος ή σκίρρος=οζώδης και σκληρός

49 ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΙΡΡΩΣΗΣ ΗΠΑΤΟΣ Ο ορισμός της κίρρωσης είναι παθολογοανατομικός Κίρρωση ήπατος είναι η διάχυτη ανάπτυξη ίνωσης του οργάνου σε συνδυασμό με την παρουσία αναγεννητικών όζων Απαραίτητη είναι η συνύπαρξη: Διάχυτης βλάβης Ίνωσης Αναγεννητικών όζων

50

51 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΙΡΡΩΣΗΣ Μικροοζώδης (δ<3 mm) Αλκοολική Δευτεροπαθής χολική Αιμοχρωμάτωση Σύνδρομο Budd-Chiari Mεγαλοοζώδης (δ>3 mm) Αλκοολική μετά από διακοπή Ιογενής ηπατίτιδα Νόσος Wilson Μικτού τύπου

52

53 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΙΡΡΩΣΗΣ Α. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΑ ΑΙΤΙΑ (ΕΝΔΟΓΕΝΗ) Γαλακτοζαιμία Σύνδρομο Fanconi Κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη Κληρονομική τυροσιναιμία Νόσος Gaucher Διαταραχή στην εναπόθεση γλυκογόνου Κυστική ίνωση Αιμοχρωμάτωση Έλλειψη α 1 αντιθρυψίνης Νόσος Wilson

54 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΙΡΡΩΣΗΣ B. EΞΩΓΕΝΗ ΑΙΤΙΑ Αλκοόλ Λοιμώδη αίτια» Χρόνια ηπατίτιδα Β, C, D» Συγγενής σύφιλη, σχιστοσωμίαση Φάρμακα, τοξίνες» Αρσενικό, ισονιαζίδη, μεθοτρεξάτη, μεθυλντόπα, αντισυλληπτικά, βιταμίνη Α, αμιοδαρόνη κ. ά.

55 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΙΡΡΩΣΗΣ Γ. ΧΟΛΙΚΗ ΚΙΡΡΩΣΗ Πρωτοπαθής χολική κίρρωση Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα Καρκίνος χοληφόρων πόρων, στένωση χοληφόρων, ατρησία χοληφόρων

56 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΙΡΡΩΣΗΣ Δ. ΦΛΕΒΙΚΗ ΣΤΑΣΗ Καρδιακή κίρρωση (δεξιά συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια) Θρόμβωση ηπατικών φλεβών (Σύνδρομο Budd-Chiari)

57 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΙΡΡΩΣΗΣ Ε. ΑΛΛΑ Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NASH) Σαρκοείδωση Πολυκυστική νόσος του ήπατος Κληρονομική αιμορραγική τηλεαγγειεκτασία (Rendu-Osler-Weber)

58 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΙΡΡΩΣΗΣ ΣΤ. ΚΡΥΨΙΓΕΝΗΣ (5-10%) Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα Ένδειξη λοίμωξης από ιό ηπατίτιδος Β ή C

59 Αιμάτωση ήπατος ΠΥΛΑΙΑ ΦΛΕΒΑ 80% «Λειτουργική» αιμοφόρος οδός ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ 20% Θρεπτική λειτουργία ήπατος

60 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΙΡΡΩΣΗΣ Η κίρρωση του ήπατος είναι η κοινή κατάληξη πολλών ηπατοπαθειών Είναι αποτέλεσμα χρόνιας διεργασίας, στοιχεία της οποίας είναι τα ακόλουθα: Φλεγμονή-νέκρωση του ηπατικού παρεγχύματος Οζώδης αναγέννηση του ηπατικού παρεγχύματος Σχηματισμός νέου συνδετικού ιστού Στην ανάπτυξη ίνωσης του ήπατος συμμετέχουν πολλοί παράγοντες, όπως οι κυτταροκίνες IL-1, IL-6, TNF-a και αυξητικοί παράγοντες όπως οι TGF και EGF

61 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΙΡΡΩΣΗΣ Οι ανωτέρω διεργασίες οδηγούν σε Καταστροφή της μικροκυκλοφορίαςμακροκυκλοφορίας και φυσιολογικής αρχιτεκτονικής του ήπατος Οζώδης ανακατασκευή του φυσιολογικά λοβιώδους ηπατικού παρεγχύματος και εκτροπή της αιματικής κυκλοφορίας από το ηπατικό παρέγχυμα Πυλαία Υπέρταση Ηπατική ανεπάρκεια

62 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΙΡΡΩΣΗΣ Η πυλαία υπέρταση οφείλεται σε: Πίεση των ηπατικών φλεβών από τον ινώδη συνδετικό ιστό Πίεση των ηπατικών φλεβών από τους αναγεννητικούς όζους Αναστομώσεις μεταξύ κλάδων της ηπατικής αρτηρίας και κλάδων της πυλαίας φλέβας Η ηπατική ανεπάρκεια οφείλεται σε: Ισχαιμία και κεντρολοβιώδη νέκρωση του ηπατικού παρεγχύματος λόγω ανάπτυξης αναστομώσεων μεταξύ της πυλαίας φλέβας και της ηπατικής αρτηρίας

63

64 ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Φυσιολογική πίεση στην πυλαία φλέβα cm στήλης ύδατος Στην πυλαία υπέρταση η πίεση στην πυλαία φλέβα > 7 mmhg ή > 30 cm στήλης νερού Πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις

65

66 ΠΥΛΑΙΟΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΙΣ 1. Κατώτερο τμήμα του οισοφάγου-θόλος του στομάχου Αριστερή γαστρική και βραχείες γαστρικές φλέβες-κατώτερο οισοφαγικό πλέγμα 2. Κατώτερο τμήμα του ορθού Άνω αιμορροιδική φλέβα-μέση και κάτω αιμορροιδική φλέβα 3.Υποδόριες φλέβες του κοιλιακού τοιχώματος (επίφλεβo) Παρομφάλιες φλέβες-θωρακοεπιγάστριες και επιπολής επιγάστριες φλέβες 4.Άλλα (οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, διάφραγμα, αναστόμωση σπληνικής και αρ.νεφρικής φλέβας)

67

68 KΛINIKH ΕΙΚΟΝΑ ΚΙΡΡΩΣΗΣ 40% ασυμπτωματικοί 60% εμφανίζουν συμπτώματα Γενικά συμπτώματα (πυρετός, μυική αδυναμία, καταβολή, απώλεια βάρους) Συμπτώματα από πυλαία υπέρταση Συμπτώματα από ηπατική ανεπάρκεια Συνδυασμός των ανωτέρω

69 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΙΡΡΩΣΗΣ ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Κιρσοί οισοφάγου, θόλου στομάχου Επίφλεβo κοιλιακό, θωρακοκοιλιακό, νεφρικών χωρών Αιμορροίδες Ασκιτική συλλογή Σπληνομεγαλία Πυλαία γαστροπάθεια, πεπτικό έλκος Οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση

70

71 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΙΡΡΩΣΗΣ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ίκτερος Υπολευκωματιναιμία (ασκίτης, οιδήματα) Διαταραχές πήξεως, αιμορραγική διάθεση Ενδοκρινικές διαταραχές» γυναικομαστία, ατροφία όρχεων, μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας, αδυναμία στύσης, διαταραχές εμμήνου ρύσεως, ατροφία μαστών, και μήτρας, σακχαρώδης διαβήτης, δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Ηπατονεφρικό σύνδρομο

72 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΙΡΡΩΣΗΣ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ Αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία Υπερδυναμική κυκλοφορία, βραδυκαρδία, κυάνωση Χολολιθίαση Διαταραχές από το δέρμα» ηπατικές παλάμες, αστεροειδείς κηλίδες, λευκά νύχια, απόπτωση τριχών, σύσπαση Dupuytren

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΙΡΡΩΣΗΣ ΗΠΑΤΟΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Υπερηγράφημα ήπατος-σπληνός Triplex σπληνοπυλαίου άξονα Αξονική τομογραφία άνω κοιλίας Σπινθηρογράφημα ήπατος-σπληνός Αγγειογραφία ήπατος - σπληνοπυλαιογραφία ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ

83 ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ-ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΕ ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ (Ht, WBC, PLT) ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ (Χολερυθρίνη, AST, ALT, αλκαλική φωσφατάση, γ -GT) ΛΙΠΙΔΙΑ (Χοληστερόλη, τριγλυκερίδια) ΔΕΙΚΤΕΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ (ουρία, κρεατινίνη) ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ (Na, K) ΛΕΥΚΩΜΑΤΑ ΟΡΟΥ (λευκωματίνη, γ-σφαιρίνες) ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΗΞΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ (χρόνος προθρομβίνης, ινωδογόνο) ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ (χολερυθρίνη ούρων, ουροχολινογόνο)

84 ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ Αντιρροπούμενη κίρρωση Ασυμπτωματικοί ή ήπια ενοχλήματα Δεν εμφανίζουν επιπλοκές 10% μεταπίπτουν σε μη αντιρροπούμενη Μη αντιρροπούμενη κίρρωση Εμφάνιση επιπλοκών κίρρωσης

85 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΙΡΡΩΣΗΣ Ασκίτης Αιμορραγία πεπτικού (κιρσορραγία, αιμορραγία από πεπτικό έλκος) Ηπατονεφρικό σύνδρομο Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα Ηπατοπνευμονικό σύνδρομο Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

86 ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Παράταση χρόνου προθρομβίνης που δεν διορθώνεται με τη χορήγηση βιταμίνης Κ Μεγάλη ασκιτική συλλογή Αύξηση χολερυθρίνης, αλκαλικής φωσφατάσης Λευκωματίνη<2,5 g/dl Να<120 meq/l Αιμορραγία πεπτικού Μεγάλη ηλικία Καθημερινή κατανάλωση αλκοόλ Κακή θρέψη

87 Questions?