Κλινικά και Ηλεκτροεγκεφαλογραφικά Χαρακτηριστικά της Επιληψίας του Κροταφικού Λοβού. Η Θέση της Μαγνητοεγκεφαλογραφίας

Transcript

1 Κλινικά και Ηλεκτροεγκεφαλογραφικά Χαρακτηριστικά της Επιληψίας του Κροταφικού Λοβού. Η Θέση της Μαγνητοεγκεφαλογραφίας Στυλιανός Γιαννακόδημος Νευρολόγος, Νευροφυσιολόγος Διευθυντής ΕΣΥ Ειδικό Ιατρείο Επιληψιών & Μονάδα Καταγραφής Κρίσεων, Νευρολογική Κλινική, ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς»

2 Επιληψία κροταφικού λοβού Ταξινομήσεις - Ορισμοί Αιτιολογία Κλινική εικόνα Φυσική ιστορία και πρόγνωση ΗΕΓ/ Video-ΗΕΓ ευρήματα (μεσοκριτικά και κριτικά) Ο ρόλος της Μαγνητοεγκεφαλογραφίας

3 Ταξινόμηση επιληψιών κροταφικού λοβού Έσω κροταφική επιληψία (αμυγδαλοιπποκάμπειος περιοχή) medial temporal lobe epilepsy (MTLE) Με σκλήρυνση ιπποκάμπου (MTLE-HS) Χωρίς σκλήρυνση ιπποκάμπου Νεοφλοιϊκή κροταφική επιληψία (lateral temporal epilepsy (LTLE)

4 Ορισμός Το σύνδρομο της Έσω Κροταφικής Επιληψίας με Σκλήρυνση Ιπποκάμπου (MTLE-HS) ανήκει στις μεταιχμιακές επιληψίες (τελευταία ταξινόμηση της ILAE). Είναι το συχνότερο και ένα από τα πλέον διακριτά επιληπτικά σύνδρομα, με 1) σαφώς οριζόμενη παθολογία του ιπποκάμπου στην MRI, 2) χαρακτηριστικά κλινικά είδη κρίσεων και 3) υψηλά ποσοστά μετεγχειρητικής ανακούφισης από τις κρίσεις.

5 Αρχικό Προδιαθεσικό Συμβάν Χαρακτηριστική είναι συνήθως η έναρξη των κλινικών εκδηλώσεων του συνδρόμου στην προεφηβική ή εφηβική ηλικία, μετά από μια μακρόχρονη «σιωπηλή» περίοδο» που ακολούθησε ένα αρχικό βλαπτικό γεγονός (που συνηθέστερα είναι πυρετικοί σπασμοί και μάλιστα σύμπλοκοι ή παρατεταμένοι, υποξία, τραύμα ή ενδοκρανιακή λοίμωξη πριν την ηλικία των 5 ετών), αν και υπάρχουν ασθενείς χωρίς αυτή τη «σιωπηλή» περίοδο.

6 ΕΠΙΛΗΠΤΟΓΕΝΕΣΗ και ΕΠΙΛΗΨΙΑ Γενετικές/ Γενετικές/ Γενετικές/ Δομικές ανωμαλίες Δομικές ανωμαλίες Δομικές ανωμαλίες Ηλικία/ Φύλο? Φαρμακοευαίσθητη επιληψία Αρχικό Βλαπτικό Συμβάν (αιτιολογία) Πρώτη κρίση Δομικές/ λειτουργικές μεταβολές Επιληψία Φαρμακοανθεκτική επιληψία Ηλικία/ Φύλο? Ηλικία/ Φύλο? Ηλικία/ Φύλο? Γενετικές/ Δομικές Ανωμαλίες Όχι Επιληψία Ημέρες έως Μήνες έως Χρόνια

7 Η Ηλικία Εμφάνισης του ΑΠΣ Σχετίζεται με την Ιστολογική Μορφή της Εσω Κροταφικής Σκλήρυνσης Bliimcke I, et al. A new clinico-pathological classification system for mesial temporal sclerosis. Acta Neuropathol 2007;113:

8 Αιτιολογία των κρίσεων ανάλογα με την ΗΛΙΚΙΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ Συγγενείς ανωμαλίες Οζώδης σκλήρυνση Μεταβολικά νοσήματα Τραυματισμός στον τοκετό Ενδοκρανιακή αιμορραγία Εμπύρετες κρίσεις Υποξία Υπογλυκαιμία Υποασβεσταιμία Επιληψίες γενετικής αιτιολογίας Ενδοκρανιακές λοιμώξεις Εγκεφαλικοί όγκοι Τραυματισμοί της κεφαλής Φάρμακα και αλκοόλ Ηλικία (έτη) Εγκεφαλοαγγειακή νόσος Εκφυλιστικές διαταραχές

9 Αιτιολογία Γενετική προδιάθεση για την εκδήλωση του συνδρόμου MTLE-HS δεν έχει αποδειχθεί αν και δεν μπορεί να αποκλεισθεί, Υπάρχουν επίσης και περιπτώσεις δευτεροπαθούς MTLE-HS σε άλλη παθολογία (dual pathology).

10

11 Κλινική Εικόνα και Φυσική Πορεία του Συνδρόμου της Έσω Κροταφικής Επιληψίας με Σκλήρυνση Ιπποκάμπου

12 Σκλήρυνση Ιπποκάμπου: Ιστοπαθολογικά Χαρακτηριστικά Η απώλεια νευρικών κυττάρων (κύρια περιοχή CA1- hilus) με σχετική διάσωση του μεταβατικού φλοιού όταν μετράται στον μέσον του προσθιοπίσθιου άξονα. Με ποσοτικοποίηση όλες οι περιοχές του ιπποκάμπου μπορεί να δείχνουν διαφόρου βαθμού νευρωνική απώλεια και γλοίωση. Δομικές και λειτουργικές αλλαγές της νευρογλοίας (γλοίωση) Δομική και λειτουργική νευρωνική αναδιοργάνωση (οδοντωτή έλικα και άλλες περιοχές) Διασπορά στην οδοντωτή έλικα Σχετίζεται με εξωϊπποκάμπιες βλάβες

13 Κλινική εικόνα Η τυπική κρίση (με διάφορες διαβαθμίσεις στα επιμέρους χαρακτηριστικά της) στο MTLE-HS περιλαμβάνει τα εξής σημεία-κλειδιά: Χαρακτηριστική αύρα (επιγαστρική/ μη-ειδική/ φόβος/ κλπ), ανακοπή λόγου, συνειδησιακή έκπτωση (και αμνησία) και αυτοματισμοί. Ανάλογα με τη διάρκεια και την επέκταση της κρίσης μπορεί να παρατηρηθούν θετικά κινητικά κριτικά συμπτώματα και εκσεσημασμένη μετακριτική σύγχυση. Τονικές κρίσεις δεν παρατηρούνται συνήθως στην MTLE-HS και δευτεροπαθώς γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις είναι σπάνιες.

14

15 Η συμβολή της καταγραφής κρίσεων με βιντεο-ηεγ Κριτικά και μετακριτικά συμπτώματα κροταφικών και εξωκροταφικών επιληψιών & πλαγίωση Σύμπτωμα Στροφή κεφαλής <10s προ της δ. Γενίκευσης Μονόπλευρη κριτική δυστονία Κριτική ομιλία Εντόπιση Ειδικότητα Συχνότητα Βιβλιογραφία Αντίπλευρη >90% TLE 35% ETE 40% Αντίπλευρη % TLE 35 % ETE 20% Μηεπικρατούν Wyllie et al., 1986 Kernan et al., 1993 Bleasel et al., 1997 Chee et al., 1993 Kotagal et al., 1989 Steinhoff et al., 1998 Bleasel et al., 1997 >80% 10 20% Chee et al., 1993

16 Η συμβολή της καταγραφής κρίσεων με βιντεο-ηεγ Κριτικά & μετακριτικά συμπτώματα κροταφικών / εξωκροταφικών επιληψιών & πλαγίωση Σύμπτωμα Διατήρηση συνείδησης στους αυτοματισμούς Μετακριτική δυσφασία Τρίψιμο της μύτης μετακριτικά Εντόπιση Ειδικό τητα Μηεπικρατούν Συχνότητα Βιβλιογραφία 100% Σπάνια, 5% Ebner et al., 1995 Επικρατούν >80% 20%, αναλόγως test Αντίπλευρη 80 90% TLE 40 50% FLE 10% Steinhoff et al., 1998 Chee et al., 1993 Geyer et al., 1999 Hirsch et al., 1998 Leutmezer et al., 1998 Μονόπλευρο παίξιμο βλεφάρων Κριτικός έμετος Φιγούρα του «τέσσερα» Αντίπλευρη 80% Σπάνια, 1.5% Benbadis et al., 1996 Μη >90% Σπάνια Kramer et al., 1988 επικρατούν Αντίπλευρη 90% 65% αυτών με Kotagal et al., 2000 δ.γτκκ

17 Κριτική συμπτωματολογία σε ιπποκάμπιες και εξωϊπποκάμπιες κρίσεις κροταφικού λοβού Κριτική συμπεριφορά Gil-Nagel A & Risinger MW. Brain 1997;120: n: HTS(%) n: ETS (%) P-value Αριθμός ασθενών Πρώιμοι περιστοματικοί αυτοματισμοί 11 (68.8) 2 (10.5) * Πρώιμοι & όψιμοι περιστοματικοί αυτοματισμοί 12 (75.0) 9 (47.4) (χ 2 ) Πρώιμες κινήσεις α.α. 6 (37.6) 11 (57.9) (χ 2 ) Πρώιμες κινήσεις α.α. χωρίς περιστοματικούς αυτοματισμούς 2 (12.5) 10 (52.6) * Πρώιμες και όψιμες κινήσεις α.α. 9 (56.3) 11 (57.9) (χ 2 ) Αυτοματισμοί άνω άκρων 5 (31.3) 7 (36.8) (χ 2 ) Αντίδραση ανακοπής 4 (25.0) 5 (26.3) > Υπερενεργητικότητα 3 (18.8) 3 (15.8) > Κριτική ομιλία 4 (25.0) 1 (5.3) Βοκαλισμοί 6 (37.5) 4 (21.1) Μορφασμοί προσώπου 2 (12.5) 3 (15.8) > Μετακριτικός βήχας 3 (18.8)

18 Διάγνωση Η διάγνωση του συνδρόμου MTLE-HS δεν μπορεί να γίνει επί τη βάσει ενός μεμονωμένου κριτηρίου. Απαιτείται η συνύπαρξη κλινικών σημείων και συμπτωμάτων και μεσοκριτικών ΗΕΓ χαρακτηριστικών και μια προσεκτικής ηλεκτροκλινικής ανάλυσης των κρίσεων από βιντεο- ΗΕΓ καταγραφές. Με αυτό τον συνδυασμό ευρημάτων η διάγνωση MTLE είναι πιθανή με ~ 75% ακρίβεια. Αν ενισχυτικά ευρήματα προκύψουν από την MRI, το PET, τον νευροψυχολογικό έλεγχο και ιστορικό, η ακρίβεια είναι τόσο μεγάλη ώστε δεν υπάρχει ανάγκη για περαιτέρω ενδοκρανιακές καταγραφές κρίσεων στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών.

19 Σημασία των Διαφόρων Κριτηρίων για τη Διάγνωση της MTLE με HS Χαρακτηριστικά Διακριτικό Ουσιώδες Χαρακτηριστικό χαρακτηριστικό ΟΧΙ ΙΣΩΣ ΝΑΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Ιστορικό ΑΠΣ + + Οικογενειακό Ιστορικό + + Περίοδοι Ελεύθερες Κρίσεων + + Σιωπηλή Περίοδος + + Έναρξη Κρίσεων σε Ηλικία 6-14 ετών + + Υπεροχή μονόπλευρης HS στην MRI + + Υπομεταβολισμός στο PET + + Χαρακτηριστική Κριτική Σημειολογία + + Χαρακτηριστικό Μεσοκριτικό και Κριτικό ΗΕΓ + + Μνημονικές Διαταραχές + + Φαρμακοανθεκτικότητα + + Καλή Μετεγχειρητική Έκβαση + + Προϊούσα Εξέλιξη + +

20 Δεδομένα υπέρ της Εξελικτικής Πορείας του Συνδρόμου 1) προοδευτική μνημονική έκπτωση 2) εμφάνιση αντίπλευρων αιχμών στο ΗΕΓ με την πάροδο των ετών 3) συσχέτιση του βαθμού ιπποκάμπειας ατροφίας στην MRI με τη διάρκεια της νόσησης 4) συσχέτιση της απώλειας νευρώνων του ιπποκάμπου με τη διάρκεια της νόσησης σε χειρουργηθέντες ασθενείς για την επιληψία

21 Ελεγχος κρίσεων σχετικά με την υποκείμενη εγκεφαλική παθολογία

22 Η Φαρμακοανθεκτικότητα μπορεί να μην είναι εμφανής από την αρχή 333 ασθενείς υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για ανθεκτική επιληψία Στο 88% αυτών έγινε πρόσθια κροταφική λοβεκτομή Σε 26% υπήρχαν περίοδοι τουλάχιστον 1 έτους με ελευθερία κρίσεων προεγχειρητικά Ο μέσος χρόνος για την ανάπτυξη αντοχής σε 2 ΑΕΦ ήταν 9.1 έτη Berg AT et al, Neurology 2003;60:

23 MTLE-HS και Φαρμακοανθεκτικότητα Αν και η ανάπτυξη φαρμακοανθεκτικότητας είναι συχνή, υπάρχουν ασθενείς με ήπια «καλοήθη» πορεία, όπου διερευνάται το αν αποτελούν διακριτή υποκατηγορία. Το σύνδρομο της MTLE-HS αντιμετωπίζεται ως το πλέον χαρακτηριστικό παράδειγμα φαρμακοανθεκτικής επιληψίας, όμως οι υποστηρικτικές γι αυτό μελέτες είτε προέρχονται από κέντρα αναφοράς, είτε είναι αναδρομικές σε ασθενείς που παραπέμπονται για χειρουργική αντιμετώπιση. Υπάρχουν ενδείξεις είναι ότι πολλοί ασθενείς με MTLE- HS που δεν καταλήγουν στα κέντρα αναφοράς έχουν καλά ελεγχόμενες με την αγωγή κρίσεις διατηρώντας καλή ποιότητα ζωής.

24 MTLE: Ανάγκες για καλύτερη ταξινόμηση? Μεταιχμιακές επιληψίες= MTLE-HS vs MTLE- other pathologies. Η αμιγής MTLE-HS (αν και όταν φτάσει στο χειρουργείο) έχει εξαιρετική μετεγχειρητική πρόγνωση. Όμως η «σκλήρυνση ιπποκάμπου» είναι ιστοπαθολογική διάγνωση. Ανάγκη για συλλογή καλύτερων προεγχειρητικών διαφοροδιαγνωστικών σημείων.

25 Ηλεκτροεγκεφαλογραφική διερεύνηση στην κροταφική επιληψία

26 Κριτικό ΗΕΓ σε ιπποκάμπειες και εξωϊπποκάμπιες κρίσεις κροταφικού λοβού Τύπος Κριτικού ΗΕΓ n: HTS(%) n: ETS Gil-Nagel A & Risinger MW. Brain 1997;120: Αριθμός ασθενών (%) P-value Αμφοτερόπλευρα σύγχρονα δέλτα 5 (31.3) 3 (15.8) Ομόπλευρα ημισφαιρικά ρυθμικά θήτα Ομόπλευρα κροταφικά ρυθμικά θήτα Ομόπλευρα ρυθμική ταχεία δραστηριότητα 2 (12.5) (56.3) 12 (63.2) (21.1)

27

28

29

30 Η Μαγνητοεγκεφαλογραφία (MEG)

31 Η Μαγνητοεγκεφαλογραφία (MEG) Η MEG είναι μια μη επεμβατική τεχνική που χρησιμοποείται για την εντόπιση των επιληπτικών αιχμών. Είναι μια απλή μέθοδος καταγραφής της εγκεφαλικής δραστηριότητος με χωρική και χρονική ανάλυση των αιχμών ανώτερη αλλά συμπληρωματική στην παραδοσιακή ΗΕΓραφία. Ενώ το ΗΕΓ καταγράφει τα εξωκυτταρικά ηλεκτρικά ρεύματα που επηρεάζονται σε μεγάλο βαθμό από την παρεμβολή διαφόρων ιστών, η MEG ανιχνεύει μικρά μαγνητικά πεδία που δημιουργούνται από νευρώνες στα τοιχώματα των ελίκων του φλοιού. Αυτοί οι νευρώνες παράγουν δίπολα κάθετα στο κρανίο, χωρίς να επηρεάζεται η καταγραφή τους μέσω της MEG από άλλα ρεύματα (από οστά, μύς ή δέρμα). Επιπλέον, οι μετρήσεις με την MEG είναι απόλυτες χωρίς τον περιορισμό της ενεργού αναφοράς σε κάποιο άλλο σημείο (ηλεκτρόδιο αναφοράς) που υπάρχει στο ΗΕΓ..

32

33 MEG: Υψηλή χρονική ανάλυση των αιχμών

34 Η MEG στην κροταφική επιληψία Η MEG μπορεί να βοηθήσει την ελάττωση της ανάγκης για ενδοκρανιακές καταγραφές στην εστιακή επιληψία. Έχει βρεθεί ότι έχει ισάξια εντοπιστική σημασία με ΗΕΓ με ενδοκρανιακά ηλεκτρόδια και είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε εξωκροταφικές επιληψίες χωρίς ανιχνεύσιμη βλάβη. Όσον αφορά την κροταφική επιληψία, η MEG έχει θέση στην διερεύνηση κυρίως της έξωιπποκάμπιας επιληψίας (νεοφλοιϊκής) παρά της έσω κροαταφικής επιληψίας.

35 Συμπεράσματα Η κροταφική επιληψία είναι ένα μείζον ιατρικό πρόβλημα λόγω συχνής ανάπτυξης φαρμακοανθεκτικότητας των κρίσεων με επακόλουθες επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Απαιτείται η επισταμένη διερεύνηση της υποκείμενης υπεύθυνης επιληπτογόνου βλάβης και της πιθανότητας χειρουργικής εξαίρεσης αυτής, λόγω υψηλών ποσοστών μετεγχειρητικής απαλλαγής από τις κρίσεις, όταν συμπίπτουν τα προεγχειρητικά δεδομένα όσον αφορά την εντόπιση. Η σωστή κλινική αξιολόγηση και ο ρόλος του κριτικού Video- ΗΕΓ είναι πρωταρχικής σημασίας για τον περαιτέρω σχεδιασμό της νευροαπεικονιστικής διερεύνησης για αναζήτηση επιπλέον δομικών και λειτουργικών πληροφοριών.