Υπερτασικές Κρίσεις. Αίτια - Μηχανισμοί

Transcript

1 Υπερτασικές Κρίσεις «Επείγουσες υπερτασικές καταστάσεις» χαρακτηρίζονται περιπτώσεις που επιβάλλεται άμεση μείωση της αρτηριακής πίεσης (Α.Π.) συνήθως με παρεντερική χορήγηση φαρμάκων λόγω οξείας ή εξελισσόμενης βλάβης οργάνων στόχων. Ο όρος καταστάσεις που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση της υπέρτασης χρησιμοποιείται για περιπτώσεις στις οποίες η ΑΠ είναι πολύ αυξημένη χωρίς να υπάρχουν συμπτώματα ή προοδευτική βλάβη οργάνων στόχων και πρέπει να μειωθεί σε ώρες με τη χορήγηση φαρμάκων από το στόμα. Οι παραπάνω καταστάσεις θεωρούνται σαν επείγουσες και η διάκριση και ο τρόπος αντιμετώπισης αφήνεται στη κρίση του γιατρού. Η ύπαρξη σημαντικά αυξημένων τιμών ΑΠ αποτελούν ένδειξη για αντιμετώπιση των επιβαρυντικών παραγόντων όπως η υποξία, ο πόνος, η διάταση της ουροδόχου κύστης και αν μετά οι τιμές παραμένουν αυξημένες πρέπει να χορηγηθούν φάρμακα για αποτελεσματική μακρόχρονη αντιυπερτασική αγωγή. Ο όρος «κακοήθης υπέρταση» δήλωνε την παρουσία οιδήματος θηλής (στάδιο 4 κατά Keith-Wagener) ενώ «επιταχυμένη υπέρταση» παρουσία αιμορραγιών και εξιδρωμάτων στον αμφιβληστροειδή (στάδιο 3 κατά K-W) και στις δύο η ΑΠ είναι πολύ αυξημένη και η διαστολική ΑΠ>140mmHg χωρίς διαφορές στην κλινική εκδήλωση ή πρόγνωση. «Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια» σημαίνει απότομη εκσεσημασμένη αύξηση της ΑΠ με έντονη κεφαλαλγία και διαταραχές επίπεδου συνείδησης που είναι αναστρέψιμα με τη μείωση της. Συχνότερη σε προηγουμένως νορμοτασικά άτομα στα οποία η ΑΠ αυξάνεται απότομα π.χ. εκλαμψία στην κύηση. Μια επιταχυμένη κακοήθης εξέλιξη χωρίς εγκεφαλοπάθεια αφορά άτομα με χρόνια υπέρταση και προοδευτικά αύξηση της ΑΠ. Αίτια - Μηχανισμοί Όταν η ΑΠ >150mmHg προκαλούνται βλάβες των αγγείων και αρχίζει η εκδήλωση του συνδρόμου επιταχυμένης κακοήθους υπέρτασης. Κάθε τύπος υπέρτασης μπορεί να εξελιχθεί σε επιταχυμένη κακοήθη και μερικοί χωρίς ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης ή άλλων χημικών μηχανισμών. Αλλοιώσεις στο τοίχωμα των αγγείων συνήθως ινιδώδους νέκρωσης δεν γίνονται ορατές στους ανθρώπους επειδή οι ασθενείς που πεθαίνουν δεν έχουν χρόνο να τις εμφανίσουν ενώ σε αυτούς που επιζούν αποκαθίστανται με τη θεραπεία. Οι τυπικές βλάβες που είναι ορατές στο νεφρό είναι η υπερπλαστική αρτηριοσκλήρυνση και η επιταχυμένη καταστροφή του σπειράματος. Στους μαύρους είναι η υπερπλασία του μέσου χιτώνα. Εκτός από χυμικούς παράγοντες διεπιστώθη και η δράση διαφόρων άλλων στην ανάπτυξη του συνδρόμου της επιταχυμένης κακοήθους μορφής της. Σε ετερόπλευρη

2 στένωση νεφρικής αρτηρίας (ανευρίσκεται στο 20-35% των ασθενών) παρατηρείται αρχικά φάση νατριούρησης. Καθυστέρηση των αγγειακών βλαβών παρατηρείται σε θεραπεία με αναστολείς κυκλοοξυγένασης ή ουσιών που δεσμεύουν τις ελεύθερες ρίζες ή αυτοααντισώματα των α1 υποδωχέων αγγειοτασινής ΙΙ, συχνά βρέθηκε σχέση με το κάπνισμα και κατανάλωση καφέ. Συμπτώματα Συχνά ασθενείς (ιδιαίτερα νεαροί μαύροι) αρνούμενοι κάθε προηγούμενο σύμπτωμα εμφανίζουν ήδη κατεστραμμένους νεφρούς από την υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρά επηρεασμένη εγκεφαλική λειτουργία. Σπάνια αγγειακές βλάβες προκαλούν έμφρακτο στο έντερο και εικόνα οξείας κοιλίας ή οξείας παγκρεατίτιδας ενώ ταχέως εξελισσόμενη νεκρωτική αγγειΐτιδα μπορεί να εκδηλωθεί σαν υπερτασική κρίση. - Αρτηριακή πίεση: συνήθως > 140mmHg η διαστολική. - Βυθοσκόπηση: αιμορραγίες, εξιδρώματα, οίδημα θηλής - Νευρολογική: κεφαλαλγία, σύγχυση, αϋπνία, απώλεια όρασης, εστιακές εκδηλώσεις, σπασμοί, λήθαργος, κώμα - Νεφροί: ολιγουρία, αζωθαιμία - Γαστρεντερικό: ναυτία, έμετοι Διάγνωση - Εργαστηριακά ευρήματα -Εξέταση αίματος: μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία, κατακερματισμένα ερυθρά, ενδαγγειακή πήξη. -Εξέταση ούρων: πρωτεΐνη, ερυθρά αιμοσφαίρια, νεφρική ανεπάρκεια. -Βιοχημικός έλεγχος: υποκαλιαιμία (δευτερ.αλδοστερονισμός), υπονατριαιμία (υπερνατριαιμία σε πρωτοπαθή αλδοστερονισμό -Ρενίνη Αλδοστερόνη: δράση της ρενίνης, έκκρισης και αποβολής αλδοστερόνης. -HΚΓ-ECHOκαρδίας: υπερτροφία αριστεράς κοιλίας, ισχαιμία ενώ στον υπέρηχο επηρεασμένη διαστολική λειτουργία. Έλεγχος για αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης με εξετάσεις αίματος και ούρων πριν την έναρξη θεραπευτικής αγωγής η οποία όμως δεν πρέπει να καθυστερεί. Η νεφραγγειακή υπέρταση είναι το πιθανότερο αίτιο σε υπερήλικες με εκτεταμένη αθηροσκλήρυνση. Η δοκιμασία με μέτρηση δραστικότητας ρενίνης μετά από 25mg καπτοπρίλης μπορεί να γίνει με την είσοδο του ασθενούς. Η καπτοπρίλη θα μειώσει στην επόμενη ώρα την ΑΠ και θα βοηθήσει στον αποκλεισμό της νεφραγγειακής υπέρτασης. Συλλογή δείγματος ούρων για μετανεφρίνη πριν την έναρξη αγωγής που θα επηρεάσει τη μέτρηση των κατεχολαμινών. Αν υπάρχει σοβαρή υποκαλιαιμία θα πρέπει να ελεγχθεί η ρενίνη και η αλδοστερόνη για αποκλεισμό πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού.

3 Πρόγνωση Χωρίς αγωγή θα καταλήξουν στους 6μήνες. Επιβίωση για 1 χρόνο μόνο στο 10% - 20%. Η θεραπευτική αγωγή εξασφαλίζει 5ετή επιβίωση σε >70%. Ασθενείς με σημαντική νεφρική βλάβη (κρεατινίνη>1,5mg/dl) είχαν 5ετή επιβίωση 65% ενώ αν δεν ήταν επηρεασμένη 96% (όπως του γενικού πληθυσμού). Η επιθετική θεραπεία της μπορεί να βελτιώσει την κατάσταση. Η άμεση θνητότητα από νεφρική ανεπάρκεια, εγκεφαλική συμφόρηση ή από καρδιακή ανεπάρκεια έχει μειωθεί. Αυξανόμενης της επιβίωσης πιθανότερος θάνατος από έμφραγμα μυοκαρδίου και νεφρική ανεπάρκεια σε αυτούς με αυξημένες τιμές κρεατινίνης. Θεραπεία σε επείγουσες υπερτασικές καταστάσεις Σε ασθενείς με υπερτασική εγκεφαλοπάθεια η ΑΠ πρέπει να μειωθεί γρήγορα λόγω κινδύνου επιδείνωσης της εγκεφαλικής βλάβης αλλά και λόγω του αντανακλαστικού Cushing που μπορεί να προκληθεί περαιτέρω αύξηση της ΑΠ. Η μείωση της ΑΠ κατά 25% μπορεί να μειώσει την αιμάτωση του εγκεφάλου αλλά αντιρροπείται η κατάσταση μέσω της ικανότητας να αποσπά περισσότερο οξυγόνο όταν μειώνεται η αιμάτωσή του. Η αυτορρύθμιση μπορεί να επανέλθει με τη δράση των ΜΕΑ και α-αποκλειστών (διάνοιξη μεγάλων αρτηριών εγκεφάλου και σύσπαση των πιο μικρών αρτηριδίων). Έναρξη Θεραπείας Σε εικόνα εγκεφαλοπάθειας ή προοδευτικής ισχαιμίας μυοκαρδίου ο ασθενής εισάγεται σε Μονάδα Εντατικής, εξασφαλίζεται ενδοφλέβια οδός και ενδαρτηριακή παρακολούθηση ΑΠ. Λαμβάνονται δείγματα αίματος, ούρων και αρχίζει η θεραπεία. Ρύθμιση Θεραπείας Αποφεύγεται η απότομη μείωση της ΑΠ. Η διαστολική ΑΠ περίπου στα 110mmHg. Αν με τη μείωση της ΑΠ υπάρχουν ενδείξεις ισχαιμίας ιστών τότε η μείωση πρέπει να είναι μικρότερη. Τα ανεπιθύμητα συμβάματα της θεραπείας προέρχονται από την απότομη μείωση της. Ιδιαίτερη προσοχή σε ηλικιωμένους και εκείνους με γνωστή αγγειακή πάθηση του εγκεφάλου. Σε οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο η ΑΠ πρέπει να μειωθεί μόνο αν είναι πολύ αυξημένη. Αν η νευρολογική κατάσταση επιδεινώνεται και η ενδοκράνια πίεση αυξάνεται πιθανά λόγω του οιδήματος αλλά και της αυξημένης αιματικής ροής λόγω των φαρμάκων, πτώση της ενδοκράνιας πίεσης αν είναι αυξημένη επιτυγχάνεται με βαρβιτουρικά, στεροειδή ή με ωσμωτικούς παράγοντες.

4 Παρεντερική χορήγηση φαρμάκων Χρήζουν στενής παρακολούθησης λόγω πρόκλησης υπότασης. Διουρητικά Η ενδοφλέβια χορήγηση διουρητικών ενισχύει τη δράση των άλλων αντιυπερτασικών (40mg φουροσεμίδης ενδοφλέβια) Νιτροπρωσσικό Νάτριο Χορηγείται με συνεχή παρακολούθηση ΑΠ. Αρχική δόση 0,25mg/kg/min έως 10mg/kg/min. Έχει άμεση δράση σε αρτηρίες και φλέβες χωρίς να επιδρά στο αυτόνομο ή το ΚΝΣ. Νιτρογλυκερίνη Χορηγείται ενδοφλέβια για διαστολή στεφανιαίων σε ασθενείς με ισχαιμία μυοκαρδίου με ή χωρίς σοβαρή υπέρταση. Μειώνει την καρδιακή παροχή και προκαλεί αγγειοδιαστολή στα αγγεία του εγκεφάλου. Η χορήγηση συνοδεύεται με παραγωγή μεθαιμοσφαιρίνης αλλά η μέση συγκέντρωσή της σε ασθενείς μετά 48ώρη χορήγηση έφθανε κατά μέσο όρο 1,5% χωρίς συμπτωματολογία. Αρχική δόση 5 έως 100mg/min. Διαζοξίδη Συγγενής των θειαζιδικών διουρητικών, διαστέλλει τα περιφερικά αρτηρίδια, όχι τις φλέβες. Δεν περνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και δεν έχει απευθείας δράση στην κυκλοφορία του εγκεφάλου αλλά αν μειωθεί η συστηματική ΑΠ κάτω από το όριο αυτορρύθμισης μειώνεται η αιματική ροή στον εγκέφαλο. Ανεπιθύμητες δράσεις: κατακράτηση υγρών, ναυτία, ερύθημα προσώπου, ζάλη και σε επανειλημμένες δόσεις υπεργλυκαιμία λόγω καταστολής της έκκρισης ινσουλίνης. Δεν χρησιμοποιείται πλέον. Υδραλαζίνη Έχει άμεση αγγειοδιασταλτική δράση είτε ενδομυϊκά σε επανειλημμένες δόσεις είτε ενδοφλέβια με βραδεία έναρξη και παρατεταμένη διάρκεια δράσης. Προκαλεί σημαντική αντιρροπιστική αύξηση της καρδιακής παροχής και χρησιμοποιείται σαν μονοθεραπεία σε νέους ασθενείς (π.χ. προεκλαμψία) ή πολύ ηλικιωμένους που μπορεί να μην εμφανίζουν την αντανακλαστική διέγερση του συμπαθητικού λόγω μειωμένης δραστηριότητας των πιεσοϋποδοχέων (10-20mgΕΦ ή 10-50mgEM). Τριμεθαφάνη Μπορεί να προκαλέσει γενικευμένη καταστολή συμπαθητικού αλλά και αναπνευστική παράλυση. Είναι το φάρμακο εκλογής σε διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής, έχει όμως αποσυρθεί από την αγορά στις ΗΠΑ. (0,5mg/min ΕΦ).

5 Φάρμακα που χορηγούνται από το στόμα ή υπογλώσσια. Τα φάρμακα αυτά είναι λιγότερο αποτελεσματικά αλλά προκαλούν απότομη πτώση ΑΠ επειδή δεν τιτλοποιούνται. Μια επείγουσα κατάσταση πρέπει να αντιμετωπισθεί με παρεντερική χορήγηση φαρμάκων. Μόνο αν ο ασθενής με εξελισσόμενη βλάβη οργάνων στόχων δεν μπορεί να πάρει φάρμακα παρεντερικά, θα δοθεί φάρμακο από το στόμα. Ειδικές επείγουσες υπερτασικές καταστάσεις Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια Η ΑΠ αντιμετωπίζεται αν η μέση ΑΠ > 130 mm Hg ή συστολική ΑΠ > 220 mm Hg. Χορηγούνται αυτά που τιτλοποιούνται ευκολότερα και με ελάχιστη επίδραση στα αγγεία εγκεφάλου όπως λαβηταλόλη και εναλαπρίλη. Οι περισσότεροι αντιμετωπίζονται από το στόμα με καπτοπρίλη ή νικαρδιπίνη. Όχι χορήγηση υπογλωσσίως. Καρδιακά Προβλήματα Υπέρταση και οξεία ανεπάρκεια αριστεράς κοιλίας με συστολική δυσλειτουργία αντιμετωπίζεται με αγγειοδιασταλτές. Το νιτροπρωσσικό και η νιτρογλυκερίνη για άμεση ανακούφιση ένω οι αναστολείς ΜΕΑ και του υποδοχέα Α ΙΙ για μονιμότερο αποτέλεσμα. Οξύς διαχωρισμός αορτής Συνήθως υπάρχει υπέρταση σε μακρό ιστορικό. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα, CT και MRI. Οι πιέσεις που ασκούνται στο τοίχωμα σχετίζονται με τη μέση ΑΠ, το εύρος σφυγμού πίεσης και το μέγιστο ρυθμό αύξησης της πίεσης (dp/dt). Φάρμακα που μειώνουν τη σχέση dp/dt σε συνδυασμό με β-αποκλειστή είναι τα καλύτερα. Αποφεύγονται φάρμακα όπως οι άμεσοι αγγειοδιασταλτές λόγω αντανακλαστικής αύξησης της καρδιακής παροχής. Η ριζική θεραπεία για εγγύς διαχωρισμούς είναι χειρουργική αλλά η χρόνια φαρμακευτική αγωγή είναι αποτελεσματική σε βλάβες στην κατιούσα αορτή. Άλλες ειδικές περιπτώσεις είναι: ή νεφρική ανεπάρκεια, η εκλαμψία, το φαιοχρωμοκύττωμα, η υπέρταση από φάρμακα, ή σε παιδιά και εφήβους. Θεραπεία σε καταστάσεις που απαιτείται άμεση αντιμετώπιση Υπερτασικές καταστάσεις που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση είναι η κακοήθηςεπιταχυμένη υπέρταση, η περιεγχειρητική υπέρταση, υποτροπή υπέρτασης, και αντιμετωπίζονται με φάρμακα από το στόμα. Μια άλλη κατηγορία ασθενών είναι αυτή με μη ελεγχόμενη βαριά υπέρταση. Σε όλες τις περιπτώσεις θα πρέπει να αναζητηθούν και αντιμετωπισθούν οι αιτίες που σχετίζονται με ΑΠ, υποξία, άλγος, υπερφόρτωση με υγρά, διατεταμένη ουροδόχος κύστη, ακανόνιστος ύπνος, ενοχλήσεις από τις αρθρώσεις. Αν η ΑΠ παραμένει > 180/110mmHg μετά από 15-30min τότε γίνεται αύξηση της λαμβανόμενης αγωγής.

6 Φάρμακα από το στόμα Χρησιμοποιούνται κυρίως στη μη ελεγχόμενη βαριά υπέρταση. Νιφεδιπίνη Μειώνει συνήθως την ΑΠ μέτα από 5 ή 10mg από το στόμα. Δρα ταχύτερα αν τη μασήσει και καταπιεί το περιεχόμενο. Στις επείγουσες υπερτασικές καταστάσεις θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω αδυναμίας τιτλοποιήσεώς της αλλά και αδυναμίας πρόβλεψης του αποτελέσματός της. Καπτοπρίλη (6,5 50mg) Χορηγείται και υπογλώσσια με ταχεία απάντηση μετατοπίζοντας την καμπύλη αυτορρύθμισης του εγκεφάλου αριστερότερα. Παρά το μικρό δυνητικά κίνδυνο υπότασης αποτελεί το ασφαλέστερο από τα μη παρεντερικά χορηγούμενα φάρμακα για άμεση αντιμετώπιση υπέρτασης. Διαγνωστικά για νεφραγγειακή υπέρταση λήψη αίματος για ρενίνη πριν και μια ώρα μετά. Κλονιδίνη (0,2mg αρχικά, μετά 0,1mg/ώρα μέχρι 0,8mg σύνολο) Κεντρικός α-αγωνιστής σε επανειλημμένες δόσεις ανά ώρα, μειώνει αποτελεσματικά και με ασφάλεια την ΑΠ. Κύρια ανεπιθύμητη δράση η καταστολή και για το λόγο αυτό αντενδείκνυται σε συμμετοχή ΚNΣ. Λαβηταλόλη Είναι α- και β- αποκλειστής, χορηγείται από το στόμα σε mg/ώρα, μείωσε την ΑΠ εξίσου με τη νιφεδιπίνη, με πιο αργή δράση αλλά ασφαλέστερα. Διουρητικά Η φουροσεμίδη και βουμετανίδη είναι απαραίτητα σε καταστάσεις μείωσης ΑΠ απαλλάσσοντας τον ασθενή από περιττά υγρά και εξασφαλίζοντας τη δραστικότητα άλλων φαρμάκων. Πιθανό να μειώσουν υπέρμετρα τον όγκο με συνέπεια την αύξηση της ρενίνης με επακόλουθο την αγγειοσύσπαση και επιδείνωση της υπέρτασης. Θεραπεία μετά την αντιμετώπιση Έλεγχος για αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης. Μετά τον άμεσο κίνδυνο ο ασθενής υποβάλλεται σε έλεγχο για αποκλεισμό αιτίων δευτεροπαθούς υπέρτασης (συχνή η νεφραγγειακή πάθηση). Χρόνια θεραπεία Οι περισσότεροι θα χρειασθούν συνδυασμό φαρμάκων και οδηγίες. Σ αυτά περιλαμβάνονται: διουρητικά της αγκύλης, β-αποκλειστές, α- και β- αποκλειστές, αναστολείς MΕA και ανταγωνιστές ασβεστίου. Έναρξη και ρύθμιση αγωγής πάντα με παρακολούθηση του ασθενούς.

7 Υπερτασική Εγκεφαλοπάθεια Ανάλογα με τις μεταβολές της μέσης ΑΠ παρατηρείται αυτορρύθμιση στα εγκεφαλικά αγγεία. Σε νορμοτασικά άτομα ή αιματική ροή ήταν σταθερή σε μέση πίεση mmHg. Σε πειραματικά μοντέλα > 180mmHg επήλθε ρήξη της αντιρρόπησης και υπεραιμάτωση. Ασθενείς με χρόνια υπέρταση αντιμετωπίζουν τέτοιες πιέσεις λόγω προσαρμογής των αγγείων τους στην αυξημένη ΑΠ. (Υπεραιμάτωση με υψηλή πίεση, διαρροή υγρού στον περιαγγειακό χώρο, εγκεφαλικό οίδημα, κλινική συνδρομή εγκεφαλοπάθειας). Προσοχή στη μείωση της ΑΠ λόγω κινδύνου εγκεφαλοπάθειας από αδυναμία αυτορρύθμισης σε χρόνιους υπερτασικούς. Χειρισμοί που αυξάνουν την αιματική ροή και την ενδοκράνια πίεση, όπως εισπνοή CO2 ή χορήγηση υδραλαζίνης και νιτροπρωσσικού Να μπορεί να βλάψουν τέτοιους ασθενείς. Προσοχή με την απότομη αύξηση της ΑΠ όπως με κατάχρηση συμπαθομιμητικών ή στην εκλαμψία ή στην οξεία σπειραματονεφρίτιδα. Το ΕΝΥ έχει σπάνια πλειοκύττωση, συνήθως έχει πίεση.το ΗΕΓ έχει ποικίλες, παροδικές, εστιακές ή αμφοτερόπλευρες διαταραχές. Η CT ή MRI μπορεί να δείξει οίδημα λευκής ουσίας κυρίως στις οπίσθιες περιοχές και πιο συχνά σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. (πίνακας 4) Ζαχαρούλα Μανωλίδου