Ορμονική διερεύνηση ασθενών με ακμή πότε και γιατί?

Transcript

1 Ορμονική διερεύνηση ασθενών με ακμή πότε και γιατί? Φλωρεντίνα Δελλή Επιμελήτρια Β Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης

2 Ακμή Από την αιτιοπαθογένεια στα κλινικά ευρήματα Η επίδραση ορμονών στην έκκριση σμήγματος αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα βήματα στην εμφάνιση της ακμής Η ακμή δεν είναι μόνο ένα από τα συχνότερα δερματικά νοσήματα, αλλά και σημαντικό εύρημα στο πλαίσιο πολλών συστηματικών νοσημάτων και συνδρόμων.

3 Ακμή - από την κλινική εμπειρία στην έρευνα Με τη σειρά του, αυτός ο συνδυασμός προσφέρει αξιόλογα αποδεικτικά στοιχεία για την παθογένεια της ακμής.

4 Ακμή - από την έρευνα στη θεραπεία Οι εξελίξεις στην κατανόηση των εκδηλώσεων και στους μοριακούς μηχανισμούς αυτών των συνδρόμων δίνουν σημαντικές πληροφορίες για την παθογένεια της ακμής

5 Ακμή Σύνδρομο SAHA Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών (PCOS) Σύνδρομο HAIR-AN Υπερπαραγωγή ανδρογόνων από τα επινεφρίδια Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Άλλα (σπάνια) Όγκοι ωοθηκών και επινεφριδίων Σύνδρομο SAPHO Σύνδρομο PAPA Σύνδρομο Apert

6 Σύνδρομο SAHA 1982 Ο συνδυασμός σμηγματόρροιας και της ακμής με το δασυτριχισμό και / ή την ανδρογενετική αλωπεκία στις γυναίκες Περιλαμβάνει τις δερματολογικές εκδηλώσεις της περίσσειας ανδρογόνων στις γυναίκες βάση υπερανδρογοναιμίας χάρη της ικανότητας τριχοσμηγματογόνου μονάδας να αντιδράσει υπερβολικά στα φυσιολογικά επίπεδα κυκλοφορούντων ανδρογόνων (hyperandrogenism)

7 Σύνδρομο SAHA Κατατάσσεται σε 3 τύπους ωοθηκικό επινεφριδικό υπερπρολακτιναιμικό Μερικές φορές συνδυάζεται με πολυκυστικές ωοθήκες κυστική μαστίτιδα παχυσαρκία αντίσταση στην ινσουλίνη υπογονιμότητα

8 Σύνδρομο SAHA Σε περίπου 20% των ασθενών είναι παρόντα και τα τέσσερα χαρακτηριστικά του συνδρόμου. Πάντα υπάρχει σμηγματόρροια. Σύνδρομο SAHA 21% - ανδρογενετική αλωπεκία 10% - ακμή 6% - δασυτριχισμός

9 Τα σύνδρομο HAIR-AN HA hyperandrogenism = υπερανδρογοναιμία IR insulin resistance = αντίσταση στην ινσουλίνη AN acanthosis nigricans = μελανίζουσα ακάνθωση Από τις γυναίκες με υπερανδρογονισμό, τα 5% έχουν το σύνδρομο HAIRAN

10 Τα σύνδρομο HAIR-AN Συνδυάζεται με άλλα αυτοάνοσα ή ενδοκρινολογικά νοσήματα, όπως Θυροειδίτιδα Hashimoto Νόσος του Graves Λεύκη Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο Cohen Ακρομεγαλία Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Ινσουλίνωμα

11 PCOS - Επίπτωση Η συχνότερη ενδοκρινοπάθεια σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (6 10 %) Η συχνότητα της ακμής στο PCOS είναι 25-35%, ενώ η συχνότητα του PCOS στους ασθενείς με ακμή υπολογίζεται να είναι 26,9% (*) (*) Kelekci KH, Kelekci S, Incki K et al. Ovarian morphology and prevalence of polycystic ovary syndrome in reproductive aged women with or without mild acne. Int J Dermatol 2010; 49:

12 PCOS (Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών) Ιστορική αναδρομή Ολιγομηνόρροια Υπερτρίχωση Παχυσαρκία Υπογονιμότητα Χαρακτηριστική μορφολογία ωοθηκών Stein & Leventhal (1936)

13 PCOS διαγνωστικά κριτήρια (2 από τα 3) Διαταραχές εμμήνου ρύσεως Ολιγομηνόρροια ή αμηνόρροια Σημεία υπερανδρογοναιμίας Κλινικά ή Βιοχημικά Πολυκυστική μορφολογία ωοθηκών Lujan M, Chuzen D, Pierson R. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: pitfalls and controversies. J Obstet Gynaecol Can 2008; 30(8):

14 PCOS Κλινική εικόνα Διαταραχές από το γεννητικό σύστημα Ανδρογενετικό σύνδρομο Διαταραχές υποθαλάμου-υπόφυσης Μεταβολικό σύνδρομο Taylor AE. 82th Annual Meeting of Endocrine Society (2000)

15 PCOS Κλινική εικόνα Διαταραχές από το γεννητικό σύστημα Αμηνόρροια / ολιγομηνόρροια Δυσλειτουργικές αιμορραγίες Υπογονιμότητα Αυξημένη συχνότητα αποβολών Ανωοθυλακιορρηξία / ολιγοθυλακιορρηξία Υπερπλασία ενδομητρίου

16 PCOS Κλινική εικόνα Ανδρογενετικό σύνδρομο Δασυτριχισμός Ακμή Σμηγματόρροια Ανδρογενετική αλωπεκία Υπερανδρογοναιμία ωοθηκής ή επινεφριδιακής προέλευσης

17 PCOS εργαστηριακά Διαταραχές υποθαλάμου-υπόφυσης Τα επίπεδα θυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH) και ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH) στο αίμα Αυξημένη LH Αυξημένος λόγος LH/FSH (συνήθως >3) Αυξημένη προλακτίνη (ενίοτε) Εκτιμάται ότι 60 με 80% των ασθενών με PCOS έχουν αυξημένα κυκλοφορούντα ανδρογόνα

18 PCOS εργαστηριακά (2) Τα ανδρογόνα Συνήθως τα επίπεδα ελεύθερης τεστοστερόνης ανευρίσκονται αυξημένα. Θεωρείται ο πιο ευαίσθητος βιολογικός δείκτης υπερανδρογοναιμίας με προέλευση τις ωοθήκες. SHBG Οι περισσότερες τεχνικές μέτρησης περιλαμβάνουν συνήθως και την δεσμευμένη τεστοστερόνη από την SHBG. Λόγω της παχυσαρκίας και της αντίστασης στην ινσουλίνη, η SHBG είναι σε χαμηλά επίπεδα. Και η ολική τεστοστερόνη είναι μερικές φορές αυξημένη σε γυναίκες με PCOS. Ωστόσο, όταν τα επίπεδα ολικής τεστοστερόνης είναι άνω των 200 ng / dl, είναι ενδεικτικά για όγκο ωοθηκών ή επινεφριδίων που παράγει ανδρογόνα.

19 PCOS εργαστηριακά (3) Τα ανδρογόνα Η προέλευση παραγωγής ανδροστενεδιόνης είναι 60%, στις ωοθήκες και 40% στα επινεφρίδια. Στο PCOS μερικές φορές είναι αυξημένα. Το DHEAS (δεϋδροεπιανδροστερόνη) δείκτης παραγωγής ανδρογόνων από τα επινεφρίδια Είναι αυξημένα και σε γυναίκες με PCOS, αλλά όχι σε τόσο υψηλά επίπεδα > 700 mcg / dl είναι ενδεικτικά ενός όγκου.

20 PCOS - 4 βασικοί κλινικοί φαινότυποι Βιοχημικά / κλινικά υπερανδρογον. Frank PCOS Κλασική PCOS PCOS με ωορηξία Μέτρια PCOS Ανωορηξία χρόνια Πολυκυστικές ωοθήκες Συχνότητα (*) 46-71% 7-40% 7-18% 7-16% Νοσηρότητα μακροπρόθεσμα γνωστά γνωστά άγνωστα άγνωστα

21 PCOS Διαφορική Διάγνωση Καταστάσεις που προκαλούν διαταραχή εμμήνου ρύσεως ή υπερανδρογοναιμία Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Όγκοι ωοθηκών ή επινεφριδίων που παράγουν ανδρογόνα Σύνδρομο Cushing Υπερπρολακτιναιμία

22 Γιατί? Υπογονιμότητα Μητρορραγία Μεταβολικό σύνδρομο Σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ Νοσήματα καρδιοαγγειακού συστήματος Άλλα Άπνοια στον ύπνο Κατάθλιψη Λιπώδης διήθησης του ήπαρ μη αλκοολικής αιτιολογίας Νεοπλασία ενδομητρίου

23 Υπερπαραγωγή ανδρογόνων από τα επινεφρίδια Η πρόωρη ήβη που συνοδεύεται από σοβαρή και με απότομη εμφάνιση ακμή πρέπει να οδηγήσει στην υποψία νοσήματος με υπερπαραγωγή ανδρογόνων από τα επινεφρίδια Oφείλονται σε υπερπλασία αδένωμα καρκίνωμα

24 Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Αίτιο γονιδιακή μετάλλαξη ή διαγραφή που αφορά τα ένζυμα που εμπλέκονται στην παραγωγή στεροειδών ορμονών (γλυκοκορτικοειδών - κορτιζόλης ή αλατοκορτικοειδών - αλδοστερόνης, ή και των δύο) Κληρονομούνται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα - τα δύο φύλα προσβάλλονται με την ίδια συχνότητα.

25 Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Κατάταξη Η κλασική CAH συνδυάζεται με την απόλυτη απώλεια λειτουργίας ενζύμου και εμφανίζεται από την νεογνική περίοδο Μη-κλασικές μορφές, με όψιμη έναρξη, συνήθως στη εφηβεία (non-classical CAH = NCAH)

26 Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων όψιμη εμφάνιση Κλινικά χαρακτηριστικά Ακμή Δασυτριχισμός Κυστική ακμή σοβαρού βαθμού ανθεκτική σε συστηματική θεραπεία με αντιβιοτικά και ισοτρετινοίνη συνδυάζεται με NCAH. Caputo V, Fiorella S, Curiale S et al. Refractory acne and 21-hydroxylase deficiency in a selected group of female patients. Dermatology 2010; 220:

27 Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Η συχνότητα NCAH δεν είναι τόσο χαμηλή σε μια μελέτη στην Ισπανία βρέθηκε σε 2,2% των γυναικών με δασυτριχισμό, διαταραχές εμμηνορροισίας, ακμή και ανδρογενετικού τύπου αλωπεκία Caputo V, Fiorella S, Curiale S et al. Refractory acne and 21-hydroxylase deficiency in a selected group of female patients. Dermatology 2010; 220:

28 Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Μερικές γυναίκες με NCAH εμφανίζονται με PCOS, όπως βρέθηκε σε μια πρόσφατη μελέτη στην Ελλάδα Trakakis E, Rizos D, Loghis C et al. The prevalence of non-clasical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency in Greek woman with hirsutism and polycystic ovary syndrome. Endocrin J 2008; 55:

29 Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Αξιοσημείωτο είναι ότι η ακμή μπορεί να είναι η μόνη κλινική εκδήλωση NCAH και στους άντρες και στις γυναίκες Dessinioti C, Katsambas A. Congenital adrenal hyperplasia and acne in male patients. In Zouboulis CC, Katsambas AD, Kligman AM, eds. Acne Vulgaris and Rosacea: Pathogenesis and Treatment. Springer, Heidelberg, in press

30 Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Διαφορική διάγνωση PCOS σύνδρομο Cushing υπερπρολακτιναιμία όγκους που εκκρίνουν ανδρογόνα Dessinioti C, Katsambas A. Congenital adrenal hyperplasia. Dermatoendocrinol 2009; 1: 87-91

31 Όγκοι εκκρίνουν ανδρογόνα Νεοπλάσματα των επινεφριδίων και των ωοθηκών παρουσιάζουν, γενικά, οι ενήλικες γυναίκες. Εμφανής αρρενοποίηση προκαλούν τα περισσότερα νεοπλάσματα ωοθηκών που εκκρίνουν ανδρογόνα, και πιο σπάνια τα νεοπλάσματα των επινεφριδίων που παρουσιάζουν ασθενή έκκριση ανδρογόνων.

32 Εργαστηριακή αξιολόγηση των συνδρόμων υπερτρίχωσης - αρρενοποίησης Ωοθηκά Επινεφριδικά PCOS Όγκος ωοθηκών CHE (*) Νεόπλασμα επινεφριδίων Σύνδρομο Cushing Ιδιοπαθής 17-κετοστεροειδή στα ούρα, DHEA πλάσματος Φ Φ Φ Φ Φ Τεστοστερόνη πλάσματος Φ >200mg/dl Φ Φ Φ Φ Αναλογία LH/FSH Φ Φ Φ Φ Φ Φ

33 Σπάνια Όγκοι ωοθηκών Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο SAPHO Σύνδρομο PAPA Σύνδρομο Apert

34 Όγκοι ωοθηκών Όγκοι ωοθηκών αρρενοβλάστωμα ανδρογονοπαραγωγοί όγκοι εκ λιποειδών κυττάρων ωχρινώματα της κύησης δυσγερμίνωμα

35 Σύνδρομο Cushing κλινική εικόνα Κεντρική παχυσαρκία Υπέρταση Ακμή Ήβος Λέπτυνση δέρματος Καταβολή, κόπωση Εύκολες εκχυμώσεις Δυσανεξία γλυκόζης Πανσεληνοειδές προσωπείο Ερυθροϊώδεις ραβδώσεις Εγγύς μυοπάθεια Υπερτρίχωση Διαταραχές εμμήνου ρύσεως Ψυχιατρικές εκδηλώσεις (μανιοκαταθλιπτική, ψύχωση, ευερεθιστότητα, διαταραχές ύπνου) Καθυστέρηση ανάπτυξης

36 Σύνδρομο Cushing Αιτιολογία χρόνια έκθεση σε αυξημένα επίπεδα γλυκοκορτικοειδών παραγόμενα από το φλοιό των επινεφριδίων (ενδογενής υπερκορτιζολαιμία) Υπερπαραγωγή ACTH (80-85%) Κορτικοτρόπο αδένωμα υπόφυσης νόσος Cushing (65-70%) Εξωυποφυσιακός όγκος έκτοπη παραγωγή ACTH (10-15%) CRH εκκρίνων όγκος έκτοπη παραγωγή CRH (< 1%) Ανεξάρτητο της ACTH (15-20%) Υπερπαραγωγή κορτιζόλης από ετερόπλρυρο νεόπλασμα του φλοιού των επινεφριδίων αδένωμα ή καρκίνωμα (18-20%) Αμφοτερόπλευρη μικροοζώδης δυσπλασία επινεφριδίων (< 1%) Αμφοτερόπλευρη μικροοζώδης υπερπλασία Ιατρογενής / εξωγενής χορήγηση ACTH (< 1%) ή κορτικοειδών

37 Σύνδρομο Cushing - διάγνωση Αποκλεισμός εξωγενούς λήψης κορτικοειδών (p.o.,παρεντερικά π.χ αναβολικά, εισπνεόμενα, τοπικά) Πρώτης γραμμής δοκιμασίες screening Ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24ώρου Δοκιμασία καταστολής overnight με χαμηλή δόση δεξαμεθαζόνης Νυχτερινή μέτρηση κορτιζόλης σιέλου Δεύτερης γραμμής δοκιμασίες screening

38 Σύνδρομο SAPHO Θεωρείται σπάνιο, πιθανώς υποδιαγνωσμένο, με συχνότητα που εκτιμάται 1/ Η κλινική εμφάνιση της ακμής ποικίλλει πολύ, από την μέτρια έως την πολύ σοβαρή μορφή της όπως acne conglobata και acne fulminans.

39 Σύνδρομο SAPHO Μεγάλη μελέτη μακράς διάρκειας παρακολούθησης, με μεγάλο αριθμό περιστατικών (120) παρατηρήθηκε ότι 55% - φλυκταίνωση παλαμών πελμάτων, 30,8% -κατά πλάκας ψωρίαση 25% - σοβαρή ακμή 15,8% δεν είχαν καμιά δερματική εκδήλωση Hamada T, Matsuura H, Oono T et al. Karyotypic analysis of bone marrow cells in pyodermic lesions associated with myelodysplastic syndrome. Arch Dermatol 2008; 144:

40 Σύνδρομο PAPA Η κλινική τριάδα που πήρε το ακρώνυμο PAPA το 1997 περιλαμβάνει: αρθρίτιδα γαγγραινώδες πυόδερμα acne conglobata Το 2002 βρέθηκε το υπεύθυνο γονίδιο Οι κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου ποικίλλουν στα μέλη της ίδιας οικογένειας

41 Σύνδρομο PAPA Αρθρίτιδα Το συνηθέστερο εύρημα Συχνά με έναρξη στην ηλικία από 1 έως 16 ετών, άσηπτη, οροαρνητική, ολιγοαρθρική χέρια, αγκώνες, γόνατα, σφυρά Ακμή σοβαρής μορφής, εκδηλώνεται στην εφηβεία Γαγγραινώδες πυόδερμα συνήθως μετά την ακμή, στον ενήλικα

42 Σύνδρομο PAPA Ο λόγος της μετατροπής από την αρθρίτιδα στην ακμή και μετά στο γαγγραινώδες πυόδερμα παραμένει άγνωστος. Υποψιάζεται ότι η τεστοστερόνη παίζει κάποιο ρόλο Tallon B, Corkill M. Peculiarities of PAPA syndrome. Rheumatology (Oxford) 2006; 45:

43 Σύνδρομο Apert Επίπτωση 15/ Κλινικά Συνόστωση των άκρων, σπονδύλων και κρανίου, με συνδακτυλία χεριών και ποδών. Ακμή Μέτρια έως σοβαρή Έναρξη στην πρώιμη εφηβεία. λιπαρή επιδερμίδα και ακμή (φαγέσωροι, βλατίδες, φλύκταινες, οζίδια, κύστες και ουλές). η επέκταση των βλαβών μέχρι το αντιβράχιο.

44 Σύνδρομο Apert Τα επίπεδα ανδρογόνων στο αίμα και οι υποδοχείς ανδρογόνων των σμηγματογόνων αδένων δεν διαφέρει μεταξύ ασθενών με σύνδρομο Apert και του μάρτυρα Melnik BC. Role of FGFR2-signaling in the pathogenesis of acne. Dermatoendocrinol 2009; 1:

45 Πότε? Ευρήματα Κλινικά (οικογενειακό και ατομικό ιστορικό, πλήρης κλινική εξέταση) Εργαστηριακά Απεικονιστικά

46 Γιατί? Δεν είναι μόνο ένα από τα συχνότερα δερματικά νοσήματα, αλλά και σημαντικό εύρημα στο πλαίσιο πολλών συστηματικών νοσημάτων και συνδρόμων. Επιλογή της θεραπείας? Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο PAPA Σύνδρομο SAPHO Σύνδρομο Apert Σύνδρομο HAIR-AN Σύνδρομο Πολυκυστικ ών Ωοθηκών Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίω ν Σύνδρομο SAHA

47 Η συνεργασία με έναν ενδοκρινολόγο Πλήρη διερεύνηση του περιστατικού Θεραπευτική αντιμετώπιση