ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ ΤΩΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΩΝ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΤΗΝ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΔΕΚΑΕΤΙΑ ΣΤΟ Ν. ΑΧΑΪΑΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΝΙΚΟΛΟΠΟΥΛΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ ΤΩΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΩΝ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΤΗΝ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΔΕΚΑΕΤΙΑ ΣΤΟ Ν. ΑΧΑΪΑΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι. ΘΕΟΧΑΡΗΣ ΙΑΤΡΟΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ ΠΑΤΡΑ

2 2

3 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Βασιλική Νικολοπούλου, Καθηγήτρια Γαστρεντερολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Επιβλέπουσα Καθηγήτρια. Κωνσταντίνος Θωμόπουλος, Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Πανεπιστημίου Πατρών. Χαράλαμπος Α. Γώγος, Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών. ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Βασιλική Νικολοπούλου, Καθηγήτρια Γαστρεντερολογίας Πανεπιστημίου Πατρών. Χαράλαμπος Γώγος, Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών. Κωνσταντίνος Θωμόπουλος, Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Πανεπιστημίου Πατρών. Χρυσούλα- Λαμπροπούλου- Καρατζά, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών. Διονύσιος Καραβίας, Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών. Κωνσταντίνος Βαγενάς, Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών. Γεώργιος Σκρουμπής, Λέκτορας Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών. 3

4 4

5 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θέλω να ευχαριστήσω ιδιαίτερα την Επιβλέπουσα Καθηγήτρια κ. Βασιλική Νικολοπούλου τόσο για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε στην ανάθεση αυτής της μελέτης, όσο και για την εξαιρετική βοήθεια και υποστήριξη που συνεχώς μου προσέφερε από τη στιγμή της ανάθεσης του θέματος έως και την ολοκλήρωση της διατριβής. Οι παρεμβάσεις της ήταν αποφασιστικές και οι συμβουλές της αποτέλεσαν οδηγό στην πορεία της διατριβής αυτής. Θα ήθελα να ευχαριστήσω επίσης τα μέλη της τριμελούς Επιτροπής, τον Επίκουρο Καθηγητή Γαστρεντερολογίας κ. Κωνσταντίνο Θωμόπουλο και τον Καθηγητή Παθολογίας κ. Χαράλαμπο Γώγο για την ουσιαστική συμμετοχή τους στην επιτέλεση της διατριβής. Οι συμβουλές τους και η συνεχής τους υποστήριξη υπήρξαν πολύ σημαντικά στοιχεία στην ολοκλήρωση της μελέτης. Ακόμη τα μέλη της επταμελούς Επιτροπής κ. Χρυσούλα Λαμπροπούλου- Καρατζά, τον κ. Διονύσιο Καραβία, τον κ. Κωνσταντίνο Βαγενά και τον κ. Γεώργιο Σκρουμπή για τη συνεχή βοήθειά τους και συνεργασία τους στα χρόνια της θητείας μου στην Γαστρεντερολογική Κλινική καθώς και τις συμβουλές τους κατά τη συγγραφή της διατριβής. Ευχαριστώ ακόμη τον Λέκτορα Στατιστικής κ. Γεώργιο Σακελλαρόπουλο για την ιδιαίτερα σημαντική συμβολή του στη στατιστική επεξεργασία των ευρημάτων της μελέτης. Πολλές ευχαριστίες επίσης ανήκουν στους συναδέλφους που συμμετείχαν στη μελέτη ενδοσκοπώντας τους ασθενείς με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού, τον Αναπληρωτή Διευθυντή Γαστρεντερολογίας Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών κ. Ευάγγελο Κατσακούλη, τον Διευθυντή Γαστρεντερολογίας Περιφερικού Νοσοκομείου Αγίου Ανδρέα Πατρών και τέως Επιμελητή Γαστρεντερολογίας Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών κ. Βασίλειο Μαργαρίτη και τον Γαστρεντερολόγο κ. Σπυρίδωνα Σπυρόπουλο τέως Επιμελητή Περιφερικού Νοσοκομείου Αγίου Ανδρέα Πατρών. Η συμβολή τους ήταν ουσιαστική και καθοριστική για το επιδημιολογικό κομμάτι αυτής της διατριβής. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω τους γονείς μου Ιωάννη και Βικτωρία για την ηθική υποστήριξη που μου παρείχαν κατά τη διάρκεια της μελέτης. Ιδιαίτερα ο πατέρας μου, όντας Φιλόλογος Καθηγητής συμμετείχε ενεργά στις διορθώσεις των κειμένων της εργασίας μου. Στους αγαπητούς μου γονείς αφιερώνω αυτή τη μελέτη γνωρίζοντας ότι είναι το λιγότερο που μπορώ να τους προσφέρω ως ανταμοιβή για το ότι ήταν πάντα δίπλα μου. 5

6 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΕΛΙΔΑ Ι. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΙΤΙΕΣ ΟΞΕΙΑΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ- ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κλινική εικόνα Προσέγγιση ασθενούς Εκτίμηση της βαρύτητας της οξείας αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού Ανάνηψη του ασθενούς με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού Παρακολούθηση ασθενούς με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού: υποτροπή-συνέχιση της αιμορραγίας ΕΝΤΟΠΙΣΗ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Ιστορικό - κλινική εξέταση Ρινογαστρικός καθετήρας (levin) Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού Άλλες διαγνωστικές μέθοδοι (Αγγειογραφία και ραδιοϊσοτοπική εντόπιση της εστίας της αιμορραγίας) ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΕ ΜΗ ΚΙΡΣΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Κλινικοί προγνωστικοί παράγοντες κατά την εισαγωγή του ασθενούς Προγνωστικοί παράγοντες κατά την ενδοσκόπηση Άλλοι προγνωστικοί παράγοντες Προγνωστικά μοντέλα κινδύνου ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΟΞΕΙΕΣ ΜΗ ΚΙΡΣΙΚΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΜΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Πλύσεις με παγωμένο ορό ή νερό Φαρμακευτικές ουσίες ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΣΕ ΜΗ ΚΙΡΣΙΚΗ ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ ΜΕ ΕΓΧΥΣΕΙΣ ΟΥΣΙΩΝ ΘΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ

8 6.2.3.ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Η ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΕΠΙΣΧΕΣΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ- ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΙΜΟΣΤΑΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΣΕ ΚΙΡΣΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ...47 ΙΙ. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ-ΜΕΘΟΔΟΙ Συλλογή δεδομένων ασθενών Υπολογισμός της επίπτωσης ασθενών με ΟΑΑΠ και αιμορραγίας από πεπτικά έλκη Καταγραφή θεραπευτικής (συντηρητικής ενδοσκοπικής χειρουργικής αντιμετώπισης) ασθενών με ΟΑΑΠ Καταγραφή δημογραφικών και κλινικών χαρακτηριστικών ασθενών με ΟΑΑΠ Καταγραφή ενδοσκοπικών ευρημάτων ασθενών Καταγραφή κλινικής έκβασης ασθενών Στατιστική ανάλυση ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Μεταβολές στην επίπτωση οξείας αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού Επίπτωση αιμορραγούντων πεπτικών ελκών/άλλων αιτιών αιμορραγίας Ηλικία ασθενών με αιμορραγία ανώτερου πεπτικού Συνυπάρχοντα νοσήματα Φάρμακα Ενδοφλέβια χορήγηση ομεπραζόλης ΣΥΖΗΤΗΣΗ Μειωμένη επίπτωση οξείας αιμορραγίας ανώτερου πεπτικούαιμορραγούντων δωδεκαδακτυλικών ελκών Αύξηση της επίπτωσης της ΟΑΑΠ σε ηλικιωμένους Ομεπραζόλη- Αναστολείς της αντλίας πρωτονίων. Ο ρόλος τους στην οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού Μείωση υποτροπών αιμορραγίας και χειρουργικών επεμβάσεων Χαμηλά ποσοστά θνητότητας σε ΟΑΑΠ

9 5. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ...79 ΙΙΙ. ΠΕΡΙΛΗΨΗ...80 ΙV. SUMMARY...81 V. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας Πίνακας Πίνακας Πίνακας ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΧΗΜΑΤΩΝ Σχήμα Σχήμα Σχήμα

10 10

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ-ΤΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ ΑΙΤΙΕΣ ΟΞΕΙΑΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ - ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΙΡΣΙΚΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ 11

12 12

13 1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η οξεία αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό σύστημα συνεχίζει ν' αποτελεί ένα από τα πιο συχνά και σημαντικά προβλήματα της καθημερινής κλινικής πρακτικής και μια πρόκληση για το γιατρό, παρά την πρόοδο στη διαγνωστική και θεραπευτική προσπέλαση των ασθενών αυτών. Ως οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού ορίζεται η αιμορραγία που προέρχεται από σημεία του γαστρεντερικού σωλήνα εγγύτερα του συνδέσμου του Treitz. Υπολογίζεται ότι οι συνολικές εισαγωγές ασθενών λόγω οξείας αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού αποτελούν το 2% των συνολικών εισαγωγών στα Νοσοκομεία, ενώ μόνο στις ΗΠΑ ετησίως γίνονται πάνω από εισαγωγές ασθενών για οξεία αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό, με θνητότητα που κυμαίνεται από 7-10 % (3,4). Η βαρύτητα του ασθενούς με οξεία αιμορραγία του ανώτερου πεπτικού κατά την εισαγωγή ποικίλει ευρύτατα, από μη σημαντική έως καταστροφική. Το 70-80% των αιμορραγιών σταματούν αυτόματα, ενώ ένα 20-30% των ασθενών συνεχίζει να αιμορραγεί ή υποτροπιάζει, αυξάνοντας τη νοσηρότητα, την πιθανότητα για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση και τη θνητότητα στους ασθενείς αυτούς (3,4). Πρωταρχικό μέλημα του γιατρού είναι η ανάνηψη και σταθεροποίηση του αιμορραγούντος ασθενούς και στην συνέχεια η στενή παρακολούθησή του. Η πρώιμη ενδοσκόπηση πλέον θεωρείται πρωταρχικής σημασίας στην αντιμετώπιση του ασθενούς με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού, γιατί βοηθά σημαντικά στην ανάδειξη της αιτίας της αιμορραγίας, επιτρέπει να γίνεται, αν είναι δυνατή, πρώιμη θεραπευτική ενδοσκοπική αντιμετώπιση και βοηθάει στην εκτίμηση του κινδύνου που έχει ο κάθε ασθενής για υποτροπή της αιμορραγίας (4). Η ενδοσκοπική θεραπεία επιτυγχάνει αιμόσταση σε άνω του 90 % των ασθενών και μειώνει τη θνητότητα. Τα ενδοσκοπικά στίγματα αιμορραγίας όταν συνεκτιμηθούν με τα υπόλοιπα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα κατά την εισαγωγή του ασθενούς, επιτρέπουν την ανάδειξη των ασθενών υψηλού κινδύνου για συνέχιση ή υποτροπή της αιμορραγίας, οι οποίοι θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά και εντατικά και όταν χρειασθεί να υποβάλλονται σε άμεση χειρουργική αιμόσταση. Η καταστολή του οξέος με ανταγωνιστές των υποδοχέων της ισταμίνης-2 (Η2) χρησιμοποιούταν ευρέως στο παρελθόν για πρόληψη υποτροπής της αιμορραγίας. Όμως σε ασθενείς με οξεία αιμορραγία, δεν φάνηκε αυτοί οι παράγοντες να μειώνουν την πιθανότητα υποτροπής, την ανάγκη για μετάγγιση ή για χειρουργική αντιμετώπιση. Η ομεπραζόλη, ένας αναστολέας της αντλίας πρωτονίων, μείωσε σημαντικά την πιθανότητα υποτροπής αιμορραγίας σε ασθενείς με επιτυχημένη ενδοσκοπική αιμόσταση (5). Οι αλλαγές αυτές στην αντιμετώπιση των αιμορραγιών έχουν συμβάλλει στην τροποποίηση της επιδημιολογίας και πολλές ανά τον κόσμο μελέτες δεικνύουν αλλαγές στην επίπτωση των αιμορραγιών από πεπτικό έλκος και των συνολικών αιμορραγιών του ανώτερου πεπτικού. 13

14 Παρόλο όμως την καλύτερη ενδοσκοπική και φαρμακευτική αντιμετώπιση των ασθενών με οξεία αιμορραγία του ανώτερου πεπτικού, η συνολική θνητότητα αυτών των περιστατικών φαίνεται να μην μεταβάλλεται τα τελευταία χρόνια και να παραμένει στα επίπεδα του 6-10 % ανάλογα με τη μελέτη. Η θνητότητα φαίνεται ότι εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την παρουσία συνοδών νοσημάτων του ασθενούς (6). 14

15 2. ΑΙΤΙΕΣ ΟΞΕΙΑΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Ως οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού ορίζεται η αιμορραγία που προέρχεται από σημεία του γαστρεντερικού σωλήνα εγγύς του συνδέσμου του Treitz. Η οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού προκαλείται από διάφορες οξείες ή χρόνιες παθολογικές καταστάσεις. Το πεπτικό έλκος ευθύνεται για περισσότερο από το 50% των οξείων αιμορραγιών ανωτέρου πεπτικού και αποτελεί τη συχνότερη αιτία σοβαρής αιμορραγίας. Η αιμορραγία αποτελεί την συχνότερη επιπλοκή του πεπτικού έλκους και το 15-30% των ασθενών θα αιμορραγήσουν τουλάχιστον μία φορά με έναν ετήσιο κίνδυνο περίπου 4%. Το έλκος δωδεκαδακτύλου παρατηρείται σε διπλάσια συχνότητα σε σχέση με το έλκος στομάχου. Η σχέση αυτή είναι χαμηλότερη από αυτή των μη επιπλεγμένων ελκών και πιθανότατα τα γαστρικά έλκη είναι πιο ευπαθή σε αιμορραγία από ό,τι τα δωδεκαδακτυλικά έλκη. Σπανιότερα η αιμορραγία προέρχεται από πυλωρικό ή αναστομωτικό έλκος. Η συνύπαρξη γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού έλκους παρατηρείται στο 1-3% των ασθενών με αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού. Η λοίμωξη από το Ελικοβακτηρίδιο του Πυλωρού (helicobacter pylori) και η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ευθύνονται κυρίως για την δημιουργία των ελκών και των επιπλοκών τους. Στο 70-80% των ασθενών η αιμορραγία πεπτικού έλκους σταματά αυτόματα, ενώ στους υπόλοιπους συνεχίζεται ή υποτροπιάζει (3,7,8). Η οξεία διαβρωτική γαστρίτιδα ή και δωδεκαδακτυλίτιδα αποτελεί την δεύτερη πιο συχνή αιτία οξείας αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού και συνήθως σχετίζεται με τη λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων το τελευταίο χρονικό διάστημα προ της αιμορραγίας. Σπανιότερα σήμερα αποτελεί επακόλουθο συστηματικών παθήσεων σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς κυρίως μονάδων εντατικής θεραπείας με βαριές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, εκτεταμένα εγκαύματα, σηψαιμία κ.α. Συνήθως η αιμορραγία των γαστροδωδεκαδακτυλικών διαβρώσεων από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα είναι αυτοπεριοριζόμενη και η ανάγκη επείγουσας χειρουργικής αιμόστασης είναι σπάνια. Η αιμορραγική γαστρίτιδα στους ασθενείς μονάδων εντατικής θεραπείας έχει περιορισθεί σημαντικά λόγω της καλύτερης υποστήριξης των ασθενών αυτών και της προληπτικής αγωγής με αναστολείς αντλίας πρωτονίων, ανταγωνιστών των Η2 υποδοχέων της ισταμίνης ή σουκραλφάτης. Οι κιρσοί οισοφάγου ή/και στομάχου αποτελούν συχνή αιτία αιμορραγίας και το ποσοστό κυμαίνεται από χώρα σε χώρα ανάλογα με την συχνότητα εμφάνισης της αλκοολικής κίρρωσης στον γενικό πληθυσμό (2-33%). Η αιμορραγία συμβαίνει στο 30-40% των ασθενών με κίρρωση και οισοφαγικούς κιρσούς και είναι το δεύτερο πιο κοινό αίτιο θνητότητας σε αυτούς τους ασθενείς (9). Η αιμορραγία των οισοφαγικών κιρσών αποτελεί περίπου το 70% των συνολικών αιτιών αιμορραγίας στους κιρρωτικούς ασθενείς (10). Η σχάση Mallory-Weiss είναι συχνό αίτιο αυτοπεριοριζόμενης στην πλειονότητα οξείας αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού κυρίως σε νεαρούς άνδρες και ακολουθεί συνήθως εμετούς ή 15

16 κατάχρηση αλκοόλ. Αποτελεί επιμήκη σχάση του βλεννογόνου κυρίως του στομάχου, μήκους 0,5-5 εκατοστών στο σημείο της γαστροοισοφαγικής συμβολής. Πρώιμη ενδοσκόπηση είναι απαραίτητη για την διάγνωση. Σοβαρή αιμορραγία υπολογίζεται ότι υπάρχει στο 23 % των περιπτώσεων, η οποία μπορεί σπάνια να απαιτεί ενδοσκοπική θεραπεία (11,12). Κατά καιρούς έχουν δοκιμασθεί η έγχυση αδρεναλίνης, η ηλεκτροκαυτηρίαση, τα αιμοστατικά clips και η απολίνωση. Σε περιπτώσεις μη ελεγχόμενης αιμορραγίας ενδοσκοπικά, έχει αναφερθεί αγγειογραφική ή ακόμη και χειρουργική θεραπεία. Οι καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι ανωτέρου πεπτικού (οισοφάγου, στομάχου, δωδεκαδακτύλου) πρωτοπαθείς ή μεταστατικοί μπορεί να προκαλέσουν οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού, συνήθως όμως προκαλούν χρόνια απώλεια αίματος και σιδηροπενική αναιμία. Η χειρουργική θεραπεία ή η αγγειογραφία είναι ίσως η καλύτερη αντιμετώπισή τους. Το αορτοεντερικό συρίγγιο αποτελεί σπάνια αιτία οξείας αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού συνήθως σε ασθενείς με προσθετικό μόσχευμα για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής (δευτεροπαθές) ή πρωτοπαθές από αορτολαγόνια αποφρακτική νόσο, αορτικά ανευρύσματα ή αορτικές λοιμώξεις. Η θέση της αιμορραγίας συνήθως βρίσκεται στην 3η-4η μοίρα του δωδεκαδάκτυλου, αλλά μπορεί να ανευρίσκεται και στη νήστιδα ή τον ειλεό (13). Συνήθως προηγείται αιμορραγία (herald bleeding) μικρού βαθμού πριν τη μαζική αιμορραγία και για αυτό απαιτείται υψηλός δείκτης υποψίας και ενδελεχής έλεγχος του δωδεκαδακτύλου και της αρχής της νήστιδος κατά την ενδοσκόπηση για την παρουσία διάβρωσης, εξωτερικής παλλόμενης μάζας ή θρόμβου. Είναι λάθος να αποδίδεται η αιτία της αιμορραγίας σε άλλη συνυπάρχουσα βλάβη στο ανώτερο πεπτικό, όπως αναφέρεται στο 40% των περιπτώσεων σε μια μελέτη (14). Ενδοσκοπικά μπορεί να προβάλλει το μόσχευμα της αορτής στον αυλό του λεπτού εντέρου, ενώ διάγνωση μπορεί να γίνει μέσω της διαπίστωσης εξαγγείωσης σκιαγραφικού στο έντερο κατά την αξονική τομογραφία ή την αγγειογραφία (15,16). Η θνητότητα προσεγγίζει το 100% χωρίς έγκαιρη διάγνωση και επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Η αιμοχολία είναι μια ασυνήθης αιτία οξείας αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού. Συνήθως παρουσιάζεται με την τριάδα ικτέρου, άλγους δεξιού υποχονδρίου και μέλαινας ή αιματέμεσης και θα πρέπει να τη σκεπτόμαστε σε ασθενείς με τραύμα ή παθήσεις ήπατος χοληφόρων ή γνωστή ψευδοκύστη παγκρέατος (17). Χαρακτηριστική για τη διάγνωση είναι η έξοδος αίματος ή πηγμάτων από το φύμα του Vater κατά την ενδοσκόπηση, ιδίως μετά λεπτομερή έλεγχο του φύματος με γαστροσκόπιο πλάγιας όρασης. Η αιμορραγία μετά σφιγκτηροτομή, η οποία παρατηρείται στο 0,5-2% των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή για παθήσεις των χοληφόρων ή του παγκρέατος παρατηρείται με αυξανόμενη συχνότητα λόγω της ευρείας χρήσης της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής σήμερα (4). Οι αγγειοδυσπλασίες και σπανιότερα η γαστρική εκτασία του άντρου (GAVE ή water melon stomach) και η βλάβη Dieulafoy μπορούν να προκαλέσουν οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού. Αν και οι αγγειοδυσπλασίες προκαλούν συχνότερα αιμορραγία από το παχύ έντερο, έχουν ενοχοποιηθεί 16

17 ως αιτία αιμορραγίας έως και στο 4% των ασθενών που ενδοσκοπούνται για οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού (18-20). Η συχνότητά τους είναι μεγαλύτερη στους ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ενώ είναι συχνή αιτία αιμορραγίας στους ασθενείς με κολλαγονικά σύνδρομα (π.χ. σύνδρομο κληρονομικής αιμορραγικής τηλεαγγειεκτασίας ή Osler- Rendu-Weber, Ehlers-Danlos ή blue rubber bleb naevus). Η γαστρική εκτασία του άντρου, γνωστή και ως water melon stomach λόγω της χαρακτηριστικής ενδοσκοπικής εικόνας, είναι σπάνια, εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες μεγάλης ηλικίας και συνήθως προκαλεί χρόνια απώλεια αίματος, υποτροπιάζουσα αιμορραγία ή και σπανίως οξεία (21). Οι περισσότεροι ασθενείς πάσχουν από χρόνια νοσήματα, όπως κίρρωση ήπατος (30%), νόσους συνδετικού ιστού, μεταμόσχευση μυελού των οστών και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (22). H αλλοίωση Dieulafoy είναι μία εξαιρετικά σπάνια αιτία οξείας αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού στην οποία προκαλείται μαζική αιμορραγία από μια ασυνήθιστα μεγάλη υποβλεννογόνια αρτηρία, η οποία με ελικοειδή πορεία διαμέσου του υποβλεννογόνιου εκβάλλει στον βλεννογόνο με πολύ μικρή συνοδό εξέλκωση. Συνηθέστερη θέση εντόπισης είναι το άνω τμήμα του σώματος και ο θόλος του στομάχου. Συνήθως βρίσκεται 6 εκ. κάτωθεν της καρδίας στο 82 % των περιπτώσεων και προς το έλασσον τόξο στο 81 %, αν και μπορεί να υπάρχει και σε άλλα σημεία του ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού σωλήνα (23). Η αρτηρία έχει διάμετρο 1-3 mm και η βλάβη στο βλεννογόνο δεν υπερβαίνει τα 2-5mm, ενώ η ιστολογική εμφάνιση είναι τελείως φυσιολογική χωρίς στοιχεία αγγειίτιδας ή αθηροσκλήρωσης. Ενοχοποιείται για το 0,3-1% των οξειών αιμορραγιών ανώτερου πεπτικού και συνήθως παρουσιάζεται την 5η δεκαετία της ζωής με διακύμανση από 20 μήνες έως 93 χρόνια, σε διπλάσια συχνότητα στους άνδρες από τις γυναίκες (24,25). Η αιμορραγία μπορεί να είναι επεισοδιακή και η διάγνωση δύσκολη, εκτός αν υπάρχει ενεργός αιμορραγία (4). Έως το 1986 η ενδοσκόπηση ήταν μόνο διαγνωστική, αλλά πλέον είναι και η θεραπεία εκλογής (26). H αγγειογραφία και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα χρησιμοποιούνται ακόμη για τη διάγνωση του Dieulafoy(27). Η πυλαία γαστροπάθεια, η οποία είναι συχνή επιπλοκή της ηπατικής κίρρωσης, αποτελεί αιτία οξείας αιμορραγίας μέχρι και στο 20% των ασθενών με πυλαία υπέρταση και έχει παρατηρηθεί επιδείνωσή της μετά από ενδοσκοπική σκληροθεραπεία ή απολίνωση κιρσών οισοφάγου (28,29). Ελαττωμένη βλεννογόνια ροή αίματος και παθητική συμφόρηση του υποβλεννογόνιου στρώματος λόγω της πυλαίας υπέρτασης φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της πυλαίας γαστροπάθειας με τη χαρακτηριστική ενδοσκοπική εικόνα «δίκην δέρματος φιδιού» (28). Η οισοφαγίτιδα από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή άλλα αίτια (λοίμωξη, φάρμακα, καυστικές ουσίες ή ακτινοβολία) έχει ενοχοποιηθεί σαν αιτία αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού, όπως και η ευμεγέθης οισοφαγοκήλη μέσω αιμορραγίας από τις διαβρώσεις Cameron. Οι διαβρώσεις Cameron δημιουργούνται στις γαστρικές πτυχές που προπίπτουν μέσω του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος, πιθανώς λόγω μηχανικού τραύματος, ισχαιμίας ή/και πεπτικής βλάβης. Η παρουσία 17

18 των διαβρώσεων Cameron σχετίζεται με το μέγεθος της οισοφαγοκήλης και σε κήλες μεγαλύτερες των 5 εκατοστών παρατηρούνται σε ποσοστό άνω του 10 % (30). 18

19 3.ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ- ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 3.1. Κλινική εικόνα Η οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συνήθως εκδηλώνεται με τη μορφή μέλαινας (μαύρα σαν πίσσα, κολλώδη, δύσοσμα κόπρανα), αιματέμεσης (αποβολή αιματηρού περιεχομένου με εμετό), καφεοειδούς εμέτου ή συνδυασμό τους. Σπανιότερα, περίπου στο 5% των περιπτώσεων μπορεί να εκδηλωθεί ως αιμοχεσία (αιματηρή ερυθρή ή βυσινόχροα κένωση) που συνήθως αντανακλά μαζική αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού (ταχεία απώλεια πάνω από 1000ml αίματος). Σε ορισμένες περιπτώσεις η απώλεια αίματος δεν γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή και εκδηλώνεται αργότερα σαν σιδηροπενική αναιμία, ενώ σε βαριές περιπτώσεις μαζικής αιμορραγίας μπορεί να παρατηρηθεί καταπληξία κατά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο (5-10%) ή συχνότερα ορθοστατική υπόταση. Ο ασθενής μπορεί να είναι κάθιδρος, κάτωχρος, ενώ ασθενείς με καρδιοαγγειακά ή αναπνευστικά προβλήματα μπορεί να παρουσιάσουν δύσπνοια ή ισχαιμία μυοκαρδίου λόγω μείωσης της αιμοσφαιρίνης και κατά συνέπεια χαμηλής οξυγόνωσης των ιστών. 3.2.Προσέγγιση ασθενούς Η αρχική προσέγγιση του ασθενούς με οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού θα πρέπει να περιλαμβάνει ταυτόχρονα εκτίμηση της βαρύτητας της αιμορραγίας, τοποθέτηση ενδοφλέβιας οδού, ανάνηψη εάν είναι απαραίτητη και ένα σύντομο ιστορικό και φυσική εξέταση για την διευκρίνηση του αιτίου και της μαζικότητας της αιμορραγίας. Τα ζωτικά σημεία θα πρέπει να μετρώνται σε κατακεκλιμμένη και καθεστηκυία θέση, για τον αποκλεισμό ορθοστατικής υπότασης (εκτός εάν ο ασθενής είναι υποτασικός). Η παρουσία ορθοστατικής υπότασης (αύξηση των σφύξεων πάνω από 20% και ανάλογη μείωση της αρτηριακής πίεσης) δηλώνει σημαντική απώλεια αίματος. Θα πρέπει να εκτιμώνται επίσης οι σφαγίτιδες φλέβες για αποκλεισμό συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και η κοιλιακή χώρα για την παρουσία εντερικών ήχων και ευαισθησίας ή κοιλιακής σύσπασης. Αίμα θα πρέπει να αποστέλλεται για ομάδα, διασταύρωση, αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτη, χρόνο προθρομβίνης, αιμοπετάλια, ηλεκτρολύτες, ουρία, κρεατινίνη και ηπατική βιοχημεία και ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα θα πρέπει να λαμβάνεται με την είσοδο του ασθενούς στο νοσοκομείο Εκτίμηση της βαρύτητας της οξείας αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού Η εκτίμηση της απώλειας αίματος γίνεται λαμβάνοντας υπόψη την κλινική εμφάνιση, την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς και το επίπεδο του αιματοκρίτη (Ht) ή της αιμοσφαιρίνης. Αν και η κλινική εμφάνιση της αιμορραγίας δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη βαρύτητας, η παρουσία μαζικής αιματέμεσης ή αιμοχεσίας και απώλειας ερυθρού αίματος από το ορθό σε οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού υποδηλώνει βαρύτερη αιμορραγία σε σχέση με ασθενείς που παρουσιάζουν μέλαινα ιδίως όταν είναι σχηματισμένη (31). Η τιμή του αιματοκρίτη ή της αιμοσφαιρίνης δεν αντανακλά επακριβώς την οξεία απώλεια αίματος, τουλάχιστον στην αρχική φάση, αφού δεν αλλάζει τις πρώτες ώρες μετά την εξαγγείωση, ενώ 19

20 αρχίζει να μειώνεται μόνον όταν εξωαγγειακό υγρό εισέρχεται στον ενδοαγγειακό χώρο ή χορηγούνται εξωγενώς υγρά ή αίμα για αναπλήρωση των απωλειών. Εάν δεν γίνει εξωτερική χορήγηση υγρών, η αλλαγή αυτή μπορεί να καθυστερήσει για ώρες (32). Η αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς αντικατοπτρίζει συνήθως την παρουσία ή μη μαζικής απώλειας αίματος και την καρδιαγγειακή αντιρρόπηση της απώλειας. Ορθοστατική υπόταση (μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά mmhg από την κατακεκλιμμένη στην καθεστηκυία θέση και συνοδός αύξηση των σφύξεων πάνω από 25/λεπτό) συνήθως υποδηλώνει πρόσφατη οξεία απώλεια αίματος 1 λίτρου και πλέον. Η παρουσία καταπληξίας (αρτηριακή πίεση κάτω από mmHg σε κατακεκλιμμένη θέση σε προηγουμένως νορμοστατικό ασθενή) υποδηλώνει ακόμη μεγαλύτερη απώλεια αίματος. Ορισμένοι ηλικιωμένοι ή διαβητικοί ασθενείς με πτωχούς αγγειακούς αντιρροπιστικούς μηχανισμούς μπορεί να παρουσιάσουν ορθοστατική υπόταση χωρίς απώλεια αίματος, ενώ σπάνια μπορεί να παρατηρηθεί βραδυκαρδία ακόμη και σε μεγάλη απώλεια αίματος (33). Η παρουσία καταπληξίας ή ορθοστατικής υπότασης που συνήθως συνοδεύεται από μια απώλεια 6-10 μονάδων του αιματοκρίτη, αιματέμεσης ή σπανιότερα αιμοχεσίας θεωρείται κριτήριο σοβαρής αιμορραγίας και παρατηρείται στο 15-25% των ασθενών με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού (34,35). Αυτή η ομάδα των ασθενών είναι υπεύθυνη για την πλειονότητα των υποτροπών, επιπλοκών, επειγόντων χειρουργικών επεμβάσεων και θανάτων στους ασθενείς με οξεία αιμορραγία, για αυτό και η στενή παρακολούθησή τους κρίνεται επιτακτική (31,34) Ανάνηψη του ασθενούς με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού Η ανάνηψη του ασθενούς με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού έχει μεγάλη κλινική σημασία, καθώς θα πρέπει να αρχίζει αμέσως, ταυτόχρονα με την εκτίμηση της βαρύτητάς της. Η χορήγηση φυσιολογικού ορού μέσω μεγάλης διαμέτρου φλεβοκαθετήρα σε περιφερική φλέβα είναι επαρκής αρχικά για την αποκατάσταση του απωλεσθέντος αγγειακού όγκου και την επακόλουθη οξυγόνωση των ιστών παρά την αναιμία (36). Η χορήγηση κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών διαλυμάτων μπορεί επίσης να αναπληρώσει τον ενδαγγειακό χώρο, αλλά συνήθως δεν είναι απαραίτητη (37). Αν και δεν υπάρχει σταθερή ουδός για τη χορήγηση αίματος, αιμοσφαιρίνη μικρότερη των 10 gr/dl αποτελεί ένδειξη μετάγγισης αίματος. Συντηρητικότερη χορήγηση αίματος (packed red blood cells) επιβάλλεται σε νεαρά άτομα χωρίς συνοδά νοσήματα ακόμη και με χαμηλότερη των 8 gr/dl αιμοσφαιρίνη, όταν η αιμορραγία έχει σταματήσει. Αντίθετα, σε άτομα μεγάλης ηλικίας με συνοδό στεφανιαία νόσο είναι απαραίτητη η προσεκτική χορήγηση αίματος για διατήρηση της αιμοσφαιρίνης άνω των 10 gr/dl, για την αποφυγή ισχαιμίας του μυοκαρδίου και άλλων επιπλοκών από την οξεία απώλεια αίματος. Διαταραχές της πηκτικότητας θα πρέπει να διορθώνονται με τη χορήγηση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος ή αιμοπεταλίων, άμεσα προ της ενδοσκόπησης. Σε ασθενείς με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού μετά από μαζική μετάγγιση πολλών μονάδων αίματος έχει αναφερθεί μείωση αιμοπεταλίων ή παραγόντων πήξεως. Δεν ενδείκνυται όμως η αναπλήρωση αυτών των 20

21 παραγόντων, ακόμη και μετά από την χορήγηση αρκετών μονάδων αίματος (38). Μεγαλύτερη προσοχή χρειάζεται στους ασθενείς με κίρρωση ήπατος και γνωστή υποπροθρομβιναιμία, όπου ενδείκνυται η χορήγηση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος με κάθε 2-3 μονάδες ερυθρών (39). Το κιτρικό οξύ που χρησιμοποιείται στις μονάδες αίματος μπορεί σπάνια να οδηγήσει σε υπασβεστιαιμία, αν και χορήγηση ασβεστίου προληπτικά απαιτείται μόνο σε μαζικά μεταγγιζόμενους ασθενείς με κίρρωση ήπατος, όπου είναι διαταραγμένος ο μεταβολισμός του κιτρικού οξέος (37). Σε μια πρόσφατη μελέτη από τον Baradarian και τους συνεργάτες του διερευνήθηκαν τα οφέλη από την ταχεία ανάνηψη του ασθενούς, χωρίζοντας 72 ασθενείς σε δυο ομάδες 36 ασθενών η κάθε μια. Στη δεύτερη ομάδα ασθενών έγινε πιο ταχεία διόρθωση της αιμοδυναμικής αστάθειας, του αιματοκρίτη, της διαταραχής πηκτικότητας και πιο πρώιμη εφαρμογή θεραπευτικής και ενδοσκοπικής αντιμετώπισης, σε σχέση με την πρώτη ομάδα ασθενών (ομάδα ελέγχου). Φάνηκε ότι στη δεύτερη ομάδα ασθενών με ΟΑΑΠ στους οποίους η ανάνηψή τους ήταν πιο ικανοποιητική, δηλαδή μετά την έγκαιρη αιμοδυναμική σταθεροποίησή τους, υπήρχε μια σημαντική μείωση της εμφάνισης εμφράγματος μυοκαρδίου (5/36 σε σχέση με 2/36, Ρ<0,04) και της θνητότητας (4/36 έναντι 1/36,Ρ<0,04) σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Σε αυτή τη μελέτη υπάρχει το πρόβλημα τυχαιοποίησής της, γι αυτό δεν μπορούν να βγουν σαφή συμπεράσματα,παρά μόνο ενδείξεις της ανάγκης έγκαιρης σταθεροποίησης του ασθενούς (40) Παρακολούθηση ασθενούς με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού: υποτροπή-συνέχιση της αιμορραγίας Η οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού συνήθως σταματά από μόνη της, αλλά σε ένα ποσοστό 20-30% συνεχίζει ή υποτροπιάζει μετά την διακοπή. Η διάγνωση της υποτροπής μπορεί να γίνει κλινικά ενώ σε αμφίβολες περιπτώσεις απαιτείται επανάληψη της ενδοσκόπησης. Επανεμφάνιση αιματέμεσης, καταπληξίας ή ορθοστατικής υπότασης είναι ένδειξη υποτροπής της αιμορραγίας. Εργαστηριακές ενδείξεις είναι η ελάττωση της αιμοσφαιρίνης ή του αιματοκρίτη που δεν οφείλεται σε αιμοαραίωση, η αδυναμία της αιμοσφαιρίνης ή του αιματοκρίτη να ανέβει παρά τις επαρκείς μεταγγίσεις, ή/και ανάγκη πρόσθετων μεταγγίσεων για την διατήρησή τους παρά την αρχική σταθεροποίηση. Παρουσία αίματος στο ανώτερο πεπτικό κατά την ενδοσκόπηση είναι απόδειξη υποτροπής. Σοβαρή υποτροπή αιμορραγίας θεωρείται: α) η επανεμφάνιση αίματος στον ρινογαστρικό καθετήρα, β) ή υποτροπή μέλαινας ή αιματέμεσης με την επανεμφάνιση αιμοδυναμικής αστάθειας όπως αυτή καθορίζεται από αρτηριακή πίεση μικρότερη των 90 mmhg και σφύξεων άνω των 100/ λεπτό, ή ορθοστατική υπόταση και γ) ή ελάττωση του αιματοκρίτη μετά τη σταθεροποίηση άνω του 4% σε 24 ώρες (34). 21

22 4. ΕΝΤΟΠΙΣΗ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ 4.1. Ιστορικό - κλινική εξέταση Το ιστορικό και η κλινική εξέταση του ασθενούς μπορεί συχνά να κατευθύνουν τον γιατρό στην αιτία της αιμορραγίας, αν και αυτό δεν είναι πάντα απόλυτο. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελούν οι ασθενείς με ιστορικό πυλαίας υπέρτασης και κιρσών οισοφάγου, στους οποίους πάνω από το 1/3 των περιπτώσεων η αιμορραγία οφείλεται σε άλλη αιτία (34). Παρ όλα αυτά ορισμένα σημεία θα πρέπει να ερευνώνται στο ιστορικό του ασθενούς. Ιστορικό αορτικού ανευρύσματος ή αορτολαγόνιας παράκαμψης κάνει επιτακτικό τον αποκλεισμό του αορτοεντερικού συριγγίου η συχνότητα του οποίου ανέρχεται στο 0,5-2,4% σε αυτούς τους ασθενείς. Ιστορικό πεπτικού έλκους, προηγούμενης αιμορραγίας από πεπτικό έλκος και αναλυτική καταγραφή των φαρμάκων που λάμβανε ο ασθενής και κυρίως της αγωγής που μπορεί να συσχετισθεί με το επεισόδιο αιμορραγίας. Αναλυτικότερα, η λήψη των αντιπηκτικών από του στόματος, των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων και κυρίως της ασπιρίνης και των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων πρέπει να σημειώνεται, καθώς μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία έλκους. Επαναλαμβανόμενοι εμετοί μπορούν να υποδηλώνουν Mallory Weiss σχάση, αν και η εμφάνισή τους αναφέρεται μόνο στο 1/3 των ασθενών με ενδοσκοπική διάγνωση Mallory Weiss (41). Ιστορικό στένωσης της αορτικής βαλβίδας ή χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, ιδιαίτερα σε υποτροπιάζουσες αιμορραγίες πεπτικού, αυξάνει την πιθανότητα αιμορραγίας από αγγειοδυσπλασίες. Η παρουσία στιγμάτων ηπατικής νόσου, όπως αραχνοειδών αγγειωμάτων, παλαμιαίου ερυθήματος, σπληνομεγαλίας ή ασκίτη υποδηλώνουν κιρσική αιμορραγία, η ψηλαφητή κοιλιακή μάζα κακοήθεια, ενώ τηλεαγγειεκτασείες στα χείλη, σύνδρομο Olser-Weber- Rendu. Τέλος εκτός από την εκτίμηση της εστίας της αιμορραγίας, προσεκτικό ιστορικό πρέπει να ληφθεί για να καθοριστεί η παρουσία όλων των συνοδών νοσημάτων του ασθενούς Ρινογαστρικός καθετήρας (levin) Αρχικά, για να αντιμετωπισθεί σωστά ο ασθενής με αιμορραγία πεπτικού, πρέπει να καθοριστεί αν η εστία αιμορραγίας είναι στο ανώτερο ή στο κατώτερο πεπτικό σύστημα. Αν και η ρινογαστρική αναρρόφηση νωπού αίματος εντοπίζει οριστικά την εστία της αιμορραγίας στο ανώτερο πεπτικό, η αρνητική αναρρόφηση δεν την αποκλείει. Στην μελέτη της Αμερικανικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας, αρνητική αναρρόφηση παρατηρήθηκε στο 16% των ασθενών με ενεργό αιμορραγία κατά την ενδοσκόπηση περιλαμβάνοντας 22% αυτών με αιμορραγούν γαστρικό έλκος (34). Σε 80 % των περιπτώσεων ενεργούς αιμορραγίας είναι θετική η αναρρόφηση μέσω ρινογαστρικού καθετήρα, ενώ αρνητικά ευρήματα βρίσκουμε σε περίπτωση λανθασμένης τοποθέτησης του καθετήρα ή σε αιμορραγούν δωδεκαδακτυλικό έλκος με συνοδό σπασμό ή απόφραξη του πυλωρού, που έχει ως αποτέλεσμα την ώθηση του αιματηρού περιεχομένου προς το κατώτερο πεπτικό (42). Δοκιμασίες γουιάκης για την ανίχνευση αιμοσφαιρίνης στο αναρροφούμενο υλικό είναι επίσης μικρής αξίας λόγω των πολλαπλών ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων (43). Η 22

23 παρουσία χολής χωρίς αίμα κάνει την πιθανότητα ενεργού αιμορραγίας πολύ μικρή στο ανώτερο πεπτικό, αλλά λόγω της διαλείπουσας φύσης της αιμορραγίας μπορεί να οδηγηθούμε σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Για όλους αυτούς τους λόγους και το γεγονός ότι ο ρινογαστρικός καθετήρας με την τοποθέτησή του μπορεί να προκαλέσει διαβρώσεις του βλεννογόνου και σύγχυση κατά την διαγνωστική ενδοσκόπηση που θα ακολουθήσει, δεν συνιστάται η χρήση του στην αναζήτηση της εντόπισης της αιμορραγίας πεπτικού Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού Η ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού αποτελεί την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της οξείαs αιμορραγίαs ανώτερου πεπτικού με οριστική ανεύρεση της εστίας αιμορραγίας σε πάνω από το 95% των ασθενών. Η σημασία της σωστής ενδοσκοπικής διάγνωσης φαίνεται σε πρόσφατη αναδρομική μελέτη κατά την οποία δεν ανεβρέθηκε η εστία αιμορραγίας κατά την πρώτη ενδοσκόπηση στο 1,7% σε 1500 ασθενείς με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού. Η οριστική διάγνωση στηρίχθηκε σε επαναληπτική ενδοσκόπηση, στην χειρουργική αντιμετώπιση ή και στα δύο. Αυτοί οι ασθενείς εμφάνισαν αυξημένα ποσοστά υποτροπής αιμορραγίας, χειρουργικής αντιμετώπισης και θνητότητας (20% έναντι 3,6% ) σε σχέση με τους ασθενείς στους οποίους έγινε έγκαιρη διάγνωση κατά την πρώτη ενδοσκόπηση (44). Αν και σε μεγάλες σειρές ασθενών δύο ή περισσότερες συνυπάρχουσες βλάβες βρίσκονται στο 22-30% των ασθενών με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού, ενεργής αιμορραγία από περισσότερες από μία βλάβες είναι ασυνήθης και συμβαίνει σε ποσοστό 3% των ασθενών (31,45). Η ενδοσκόπηση θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού, ακόμη και σε αυτούς που αιμορραγούν ενώ βρίσκονται σε αντιπηκτική αγωγή λόγω της συχνής ανεύρεσης διαφόρων βλαβών (46). Απόλυτες αντενδείξεις θεωρούνται η άρνηση του ασθενούς για ενδοσκοπικό έλεγχο, ο αυξημένος κίνδυνος σε σχέση με το όφελος της εξέτασης (π.χ. καταπληξία), και οι συστηματικές νόσοι τελικού σταδίου, όπου τα διαγνωστικά ευρήματα δεν αλλάζουν την αντιμετώπιση των ασθενών. Οι σχετικές αντενδείξεις της επείγουσας ενδοσκόπησης είναι η υποψία της διάτρησης, η αιμοδυναμική αστάθεια, ο μη συνεργάσιμος ασθενής και οι σοβαρές διαταραχές πήξης (42). Η ενδοσκόπηση εκτός της διαγνωστικής της συμβολής μπορεί να βοηθήσει στην πρόγνωση των ασθενών αναγνωρίζοντας σημεία ενεργού ή πρόσφατης αιμορραγίας, ιδίως στους ασθενείς με αιμορραγία από πεπτικά έλκη καθώς και στην διενέργεια θεραπευτικής αιμόστασης. Προοπτικές μελέτες δείχνουν ότι η εκτέλεση επείγουσας ενδοσκόπησης (εντός 24 ωρών) στους ασθενείς με οξεία αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό είναι αποτελεσματικότερη από την καθυστερημένη στη διάρκεια νοσηλείας, στις ανάγκες για μετάγγιση και στη μείωση χειρουργικής παρέμβασης (47). Οι υποστηρικτές της πρώιμης ενδοσκόπησης (0-12 ώρες) θεωρούν ότι προσφέρει έγκαιρη διάγνωση που μπορεί να βοηθήσει τους θεράποντες ιατρούς σε αποφάσεις για την 23

24 αντιμετώπιση του ασθενούς. Σε ασθενείς επομένως υψηλού κινδύνου μπορεί να προσφέρει ταχεία αιμόσταση, ενώ σε χαμηλού κινδύνου μπορεί να μειώσει τις ημέρες νοσηλείας ή και να μειώσει τις μη απαραίτητες εισαγωγές ασθενών, μειώνοντας σημαντικά και το κόστος νοσηλείας (48). Από την άλλη υπάρχουν μελέτες οι οποίες σημειώνουν τον κίνδυνο αυξημένων επιπλοκών της πρώιμης έναντι της μη επείγουσας ενδοσκόπησης, λόγω του μειωμένου κορεσμού οξυγόνου, ειδικά στους μη κατασταλμένους ασθενείς (49). Υπάρχει τέλος μελέτη κατά την οποία διενεργήθηκε πολύ πρώιμη ενδοσκόπηση (μετά την προσέλευση του ασθενούς στα επείγοντα), στην οποία δεν παρατηρήθηκε βελτίωση της κλινικής έκβασης των ασθενών με ΟΑΑΠ (50). Αν και επιπλοκές έχουν αναφερθεί διεθνώς σε ποσοστό 0,9% των υποβαλλόμενων ασθενών σε ενδοσκόπηση ή και μεγαλύτερο σε μελέτες που περιελάμβαναν υψηλό αριθμό βαρέως πασχόντων ασθενών ή μαζικών αιμορραγιών, η ενδοσκόπηση θεωρείται σήμερα ασφαλής εξέταση υπό την προϋπόθεση ότι διενεργείται από έμπειρο ενδοσκόπο, με την βοήθεια έμπειρης νοσηλεύτριας και λαμβάνεται πρόνοια στην προστασία των αεροφόρων οδών και την αιμοδυναμική σταθερότητα του ασθενούς (51,52). Οι κυριότερες επιπλοκές είναι καρδιοπνευμονικές, επακόλουθες της αιμοδυναμικής αστάθειας ή της εισρόφησης αίματος (32). Για το λόγο αυτό θα πρέπει να προηγείται ανάνηψη, να υπάρχει επαρκής φλεβική οδός, στενή αιμοδυναμική παρακολούθηση του ασθενούς και ανά πάσα στιγμή έτοιμη βοηθός για την αναρρόφηση εκκρίσεων ή αναχθέντος αίματος από τη στοματική κοιλότητα. Αν και δεν υπάρχει ομοφωνία στην αναγκαιότητα καταστολής ή νάρκωσης για τη διενέργεια της ενδοσκόπησης, η αυξανόμενη διενέργεια ενδοσκοπικής αιμόστασης και η δυσκολία πολλές φορές ανεύρεσης της εστίας σε μαζικές αιμορραγίες παρατείνουν το χρόνο ενδοσκόπησης και καθιστούν αναγκαία την καταστολή του ασθενούς. Η καταστολή (conscious sedation) θα πρέπει να γίνεται με προσοχή στους αιμοδυναμικά ασταθείς ή βαρέως πάσχοντες ασθενείς, λόγω της κατασταλτικής δράσης στο καρδιοαναπνευστικό σύστημα, τόσο των ναρκωτικών φαρμάκων όσο και των βενζοδιαζεπινών. Οι βενζοδιαζεπίνες προκαλούν αμνησία, ενώ τα ναρκωτικά έχουν αναλγητικές ιδιότητες (53). Οι ηλικιωμένοι ασθενείς ή ασθενείς με καρδιοαναπνευστική ή ηπατική ανεπάρκεια χρειάζονται μικρότερες δόσεις ή καθόλου καταστολή. Τα παραπάνω φάρμακα είναι δυνατό να προκαλέσουν καταστολή του αναπνευστικού κέντρου και μειωμένο αντανακλαστικό βήχα, τα οποία οδηγούν σε αυξημένο κίνδυνο εισρόφησης αίματος. Θα πρέπει να γίνεται συνεχής παρακολούθηση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, της αρτηριακής πίεσης και του κορεσμού οξυγόνου με οξύμετρο, αν και σε ασθενείς που λαμβάνουν συνεχώς οξυγόνο με ρινικό καθετήρα, υποαερισμός και άπνοια μπορεί να μην συνοδεύονται άμεσα από ελάττωση του κορεσμού οξυγόνου (52,54). Σε νεότερους ασθενείς και σε ασθενείς με υπερευαισθησία στον φάρυγγα, επιπλέον καταστολή μπορεί να απαιτηθεί. Η βαθιά καταστολή (deep sedation) μπορεί να επιτευχθεί με γενική αναισθησία ή με προσθήκη ενός ακόμη φαρμάκου (droperidol, diphenhydramine, propofol) στο συνδυασμό βενζοδιαζεπίνης/ ναρκωτικού (55). Από τους τρεις αυτούς παράγοντες, φαίνεται προς το παρόν το 24

25 propofol να είναι ο πιο ασφαλής, με επίπεδα υποξίας που προσεγγίζουν αυτά της απλής καταστολής (56). Όταν υπάρχει αντένδειξη της βαθιάς καταστολής (κίνδυνος εισρόφησης π.χ. ενεργός αιμορραγία πεπτικού, ασθενείς σε κατάσταση (status) 3 ή 4 σύμφωνα με την Αναισθησιολογική Εταιρεία της Αμερικής ), πρέπει να γίνεται γενική αναισθησία (57). Η ενδοσκόπηση στους ασθενείς με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού θα πρέπει να γίνεται με ενδοσκόπια με ευρύ κανάλι ( 3,7 mm) για καλύτερη αναρρόφηση αίματος και πηγμάτων και για τη δίοδο καθετήρων ή ηλεκτροδίων για θεραπευτική αιμόσταση. Η καλή διάταση του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου με εμφύσηση αέρα επιτρέπει την καλύτερη επισκόπηση του βλεννογόνου και την ανάδειξη εστιών αιμορραγίας που σε ένα μη διατεταμένο στόμαχο ή δωδεκαδάκτυλο θα μπορούσαν να καλύπτονται κάτω από αιματηρά υγρά ή πήγματα αίματος (58). Σε υποψία αορτοεντερικού συριγγίου ή αγγειοδυσπλασιών ανωτέρου πεπτικού θα πρέπει να ελέγχεται το άπω δωδεκαδάκτυλο και η εγγύς νήστιδα ίσως και με τη χρήση κολονοσκοπίου ή εντεροσκοπίου. Σε περιπτώσεις αιμοχολίας η χρήση πλάγιας οράσεως ενδοσκοπίου είναι προτιμότερη για την ανεύρεση αίματος ή πηγμάτων που εξέρχονται από το φύμα του Vater. Σε όλους τους ασθενείς θα πρέπει να γίνεται ενδελεχής έλεγχος του οισοφάγου, στόμαχου και δωδεκαδάκτυλου για τη διάγνωση της αιτίας της αιμορραγίας και όλοι οι θρόμβοι θα πρέπει να αφαιρούνται με πλύσεις υπό πίεση ή βρόγχο πολυπεκτομής. Η πλήρης διάταση του στομάχου με αέρα αφήνει ελεύθερο προς επισκόπηση το έλασσον τόξο, το πρόσθιο και οπίσθιο τοίχωμα του στομάχου, λόγω περιορισμού της λίμνης αίματος στο μείζον τόξο του στομάχου. Σε ασθενείς με μαζική αιμορραγία που δεν είναι δυνατή η εντόπιση της εστίας της αιμορραγίας στην θέση που βρίσκονται, λόγω πληρότητας του σώματος και του θόλου του στομάχου από αίμα και πήγματα, η αλλαγή της θέσης του ασθενούς στο δεξιό πλάγιο μπορεί να επιτρέψει την επισκόπηση του σώματος και του θόλου του στομάχου λόγω μετακίνησης του αίματος στο άντρο (58). Η χρησιμότητα των πλύσεων στομάχου με μεγάλης διαμέτρου ρινογαστρικό σωλήνα πριν την ενδοσκόπηση αμφισβητείται, γιατί παρουσιάζει τις ίδιες δυσκολίες στην αναρρόφηση των πηγμάτων με την ενδοσκόπηση και μπορεί να προκαλέσει τραυματικές βλάβες, οι οποίες στη συνέχεια μπορεί να δημιουργήσουν διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα κατά την ενδοσκόπηση (59). Αναφέρεται ότι η ενδοφλέβια χορήγηση ερυθρομυκίνης (250mg I.V. bolus ή 3 mg/kg σε 30λεπτη χορήγηση) λεπτά προ της διενέργειας γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπησης προάγει τη γαστρική κινητικότητα και την προώθηση του γαστρικού περιεχόμενου και αυξάνει σημαντικά την ποιότητα της εξέτασης (60, 61). Ένας ακόμη τρόπος που φαίνεται ότι αυξάνει την διαγνωστική ακρίβεια και μειώνει τον χρόνο της ενδοσκόπησης είναι το επικάλυμμα επίχυσης (irrigation hood), το οποίο είναι ένα κάλυμμα που τοποθετείται στην άκρη του ενδοσκοπίου και προκαλεί πλύση στο στόμαχο με αυξημένη δύναμη, επιτρέποντας συγχρόνως την ακριβή ορατότητα διά του ενδοσκοπίου. Αυτό το επικάλυμμα δεν έχει εφαρμοστεί ευρέως λόγω της δυσκολίας χρήσης του (62). 25

26 4.4. Άλλες διαγνωστικές μέθοδοι (Αγγειογραφία και ραδιοϊσοτοπική εντόπιση της εστίας της αιμορραγίας). Σε σπάνιες περιπτώσεις μαζικής αιμορραγίας όταν η ενδοσκόπηση είναι δυσχερής και είναι αδύνατη η ανάδειξη της εστίας της αιμορραγίας και εφόσον ο χρόνος το επιτρέπει η εκλεκτική αρτηριογραφία μπορεί να εντοπίσει την εστία της αιμορραγίας (συνήθως από την αριστερή γαστρική αρτηρία σε περίπου 75% των ασθενών αυτών). Είναι γενικά αποδεκτό ότι η ανάβλυση αίματος για την ανάδειξη αιμορραγίας θα πρέπει να έχει ρυθμό τουλάχιστον 0.5 ml/min (δηλαδή αιμορραγία που απαιτεί τουλάχιστον τρεις μονάδες αίματος την ημέρα για την σταθεροποίηση του ασθενή), ενώ είναι αρνητική σε περιπτώσεις φλεβικής αιμορραγίας (4). Η αξία της συνίσταται κυρίως στην δυνατότητα εμβολισμού του αιμορραγούντος αγγείου με καλά αποτελέσματα. Η ευρεία χρήση της θεραπευτικής ενδοσκόπησης έχει μειώσει αισθητά την χρήση της αγγειογραφίας στις αιμορραγίες από το ανώτερο πεπτικό. Σημαντική θέση τόσο στην διάγνωση όσο και στην θεραπευτική αντιμετώπιση έχει η εκλεκτική αγγειογραφία στις αιμορραγίες από το ηπατοχοληφόρο σύστημα ή το πάγκρεας που εκδηλώνονται με την μορφή αιμοχολίας (4). Η ανίχνευση της εστίας αιμορραγίας με την χρήση σπινθηρογραφήματος με σεσημασμένα ερυθρά, παρότι έχει μεγάλα ποσοστά επιτυχίας στις αιμορραγίες από το κατώτερο πεπτικό, δεν χρησιμοποιείται στις αιμορραγίες ανώτερου πεπτικού. 26

27 5. ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΕ ΜΗ ΚΙΡΣΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Η πλειονότητα των αιμορραγιών σταματούν χωρίς ιδιαίτερη ιατρική παρέμβαση και μόνο στο 20-30% περίπου των ασθενών συνεχίζουν να αιμορραγούν ή υποτροπιάζουν μετά την αρχική επίσχεση της αιμορραγίας. Η αναζήτηση κλινικών, παρακλινικών ή ενδοσκοπικών παραγόντων που να μπορούν να υποδεικνύουν τους ασθενείς υψηλού κινδύνου κατά την εισαγωγή τους ή την επείγουσα ενδοσκόπηση αποτέλεσε αντικείμενο πολλών μελετών μέχρι και σήμερα, αφού η συνέχιση ή υποτροπή της αιμορραγίας σχετίζεται άμεσα με την κλινική έκβαση και τη θνητότητα των ασθενών αυτών (63, 64). Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου για συνέχιση ή υποτροπή της αιμορραγίας θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά από ομάδα ιατρών έτσι ώστε να αντιμετωπισθούν άμεσα εάν και όταν χρειασθεί Κλινικοί προγνωστικοί παράγοντες κατά την εισαγωγή του ασθενούς Κλινικοί παράγοντες που υποδηλώνουν συνέχιση ή υποτροπή της αιμορραγίας είναι οι ακόλουθοι : α) αιμοδυναμική αστάθεια ή καταπληξία κατά την εισαγωγή β) παρουσία αιματέμεσης ή αιμοχεσίας ή ανεπάρκεια του αναρροφούμενου υγρού του ρινογαστρικού καθετήρα να καθαρίσει παρά τις πλύσεις και γ) μεγάλος αριθμός μεταγγίσεων για την αναπλήρωση του απωλεσθέντος αίματος (65,66). Το φύλο, η προηγηθείσα λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και το ιστορικό πεπτικού έλκους δεν αποτελούν αξιόπιστους προγνωστικούς παράγοντες υποτροπής στις οξείες αιμορραγίες ανώτερου πεπτικού (67). Η υποτροπή, η προχωρημένη ηλικία (άνω των 60 ετών ) και η παρουσία σοβαρής υποκείμενης νόσου αποτελούν δείκτες σημαντικούς στην πρόγνωση της επιβίωσης των ασθενών με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού (63, 67-69). Σε μια μελέτη με 701 ασθενείς με αιμορραγία πεπτικού έλκους η θνησιμότητα ήταν 10% στους ασθενείς που ήταν άνω των 60 ετών σε αντίθεση με 0,5% σε αυτούς κάτω των 60 ετών (69) Προγνωστικοί παράγοντες κατά την ενδοσκόπηση Αν και οι κλινικοί παράγοντες είναι σημαντικοί στην πρόγνωση της κλινικής έκβασης των ασθενών με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού και στον καθορισμό των ασθενών που θα πρέπει να υποβάλλονται σε επείγουσα ενδοσκόπηση, τα ενδοσκοπικά ευρήματα παρέχουν τις πιο σημαντικές προγνωστικές παραμέτρους στους ασθενείς με αιμορραγία. Η επείγουσα ενδοσκόπηση αναδεικνύει την αιτία της αιμορραγίας και την εντόπισή της που σχετίζονται με την κλινική έκβαση αλλά και τα ενδοσκοπικά σημεία ενεργού ή πρόσφατης αιμορραγίας, ιδίως σε ασθενείς με οξεία αιμορραγία πεπτικού έλκους. 27

28 Μαζικές αιμορραγίες από πεπτικά έλκη συνήθως συμβαίνουν σε δυο σημεία. Στον στόμαχο συχνότερα είναι από έλκη στο οπίσθιο άνω τμήμα του ελάσσονος τόξου όπου η αιμορραγία προέρχεται από διάβρωση κλάδου της αριστεράς γαστρικής αρτηρίας, αν και σπανιότερα μπορεί να διαβρωθεί η αριστερά γαστρική πριν την διακλάδωσή της στη σπληνική αρτηρία. Σε μια σειρά 27 ασθενών με αιμορραγία γαστρικών ελκών που υπεβλήθησαν σε γαστρεκτομή για την αιμορραγία, η διάμετρος των αρτηριών κυμαινόταν από 0,1 έως 1,8 mm με μέση διάμετρο 0,7 mm (70). Στο δωδεκαδάκτυλο, μαζικές αιμορραγίες προέρχονται από έλκη του οπισθίου και κατώτερου τοιχώματος του εγγύς τμήματος του δωδεκαδακτύλου από διάβρωση της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας, η οποία είναι αγγείο μεγάλης σχετικά διαμέτρου και διέρχεται σε αυτή τη θέση. Συχνότερα διαβρώνεται κάποιος κλάδος της, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις η διάβρωση μπορεί να συμβεί στο διχασμό της αρτηρίας με κάποιο κλάδο της και χρειάζεται προσοχή στη συρραφή του αιμορραγούντος κλάδου. Ανεπαρκής απολίνωση σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα σε διάφορες σειρές (71). Σε νεκροτομικό πεδίο, σε ασθενείς που πέθαναν από αιμορραγία δωδεκαδακτυλικού έλκους, η διάμετρος των αρτηριών ήταν μεγαλύτερη από αυτή των αιμορραγούντων γαστρικών ελκών με εύρος 0,1 έως 3,54 mm και μέσο όρο 1,0 mm (71). Το μέγεθος ενός έλκους έχει επίσης προγνωστική αξία. Ασθενείς με αιμορραγία από έλκη μεγαλύτερα από 1 ή 2 εκ. διάμετρο έχουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπής της αιμορραγίας και θανάτου, ακόμη και μετά από ενδοσκοπική αιμόσταση (68, 72). Ακόμη μεγάλα έλκη πιο συχνά εμφανίζονται με στίγματα ενεργού ή πρόσφατης αιμορραγίας (68). Τα στίγματα σε ασθενείς με αιμορραγία πεπτικού έλκους, διακρίνονται σε στίγματα ενεργού αιμορραγίας (σφύζουσας ή αναβλύζουσας-oozing) και πρόσφατης (ορατό προβάλλον μη αιμορραγούν αγγείο, νωπός θρόμβος και παλαιός θρόμβος), τα οποία σχετίζονται άμεσα με την υποτροπή της αιμορραγίας, την ανάγκη επείγουσας χειρουργικής αιμόστασης και τη θνητότητα των ασθενών (73-78). Το ποσοστό ανεύρεσης στιγμάτων αιμορραγίας σε ασθενείς με αιμορραγία πεπτικού έλκους εξαρτάται από το χρόνο της ενδοσκόπησης και κυμαίνεται από 48-81% σε διάφορες μελέτες (73). Η ευρεία αυτή διακύμανση οφείλεται στον χρόνο που γίνεται η ενδοσκόπηση, αφού συνήθως αρχίζουν να εξαφανίζονται μετά από 2 έως 4 ημέρες (79). Ειδικότερα, αν η ενδοσκόπηση γίνει το πρώτο 12ωρο από την εισαγωγή του ασθενούς, η συχνότητα ενεργού αιμορραγίας φτάνει το 41% ενώ μετά το πρώτο 12ωρο μειώνεται στο 30% ( 77, 80). Η συχνότητα των στιγμάτων εξαρτάται επίσης από την ομάδα ασθενών που ενδοσκοπούνται και κυρίως τη βαρύτητα της αιμορραγίας, όπως επίσης και από την προσπάθεια του ενδοσκόπου ή μη να αφαιρέσει τους θρόμβους που επικαλύπτουν τα έλκη, και να αναδείξει τα αγγεία που αιμορραγούν για να επακολουθήσει ενδοσκοπική αιμόσταση. Η ενεργός σφύζουσα αιμορραγία και το ορατό προβάλλον μη αιμορραγούν αγγείο αποτελούν τα μείζονα στίγματα αιμορραγίας, καθώς σχετίζονται με τη μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπών. Ως ορατό προβάλλον μη αιμορραγούν αγγείο κατά την ενδοσκόπηση, ορίζεται επηρμένο ερυθρό ή μαύρο 28

29 βύσμα που προβάλλει στον αυλό από τον κρατήρα του έλκους, είναι ανθεκτικό στην βίαιη πλύση με νερό και συχνά σχετίζεται με νωπό θρόμβο στον πυθμένα του έλκους (73,74). Το τοίχωμα του αγγείου που διαβρώνεται -το οποίο είναι συνήθως αρτηρία διαμέτρου 0,1-1,8 mm είναι διαφανές και κατά συνέπεια δυσδιάκριτο στον πυθμένα του έλκους. Σε μελέτη από τον Swain και τους συνεργάτες του σε αιμορραγούντα γαστρικά έλκη που αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά, διαπιστώθηκε σε παθολογοανατομικό επίπεδο ότι το ορατό αγγείο που είχε παρατηρηθεί ενδοσκοπικά συνήθως αντιπροσώπευε ψευδοανευρυσματική διάταση του τοιχώματος του αγγείου που πρόβαλε από τον κρατήρα του έλκους ή οργανωμένο θρόμβο, που κάλυπτε μια πλάγια οπή που είχε δημιουργηθεί στο αγγείο που βρισκόταν κάτω από τον πυθμένα του έλκους. Σπανιότερα επρόκειτο για πραγματική προβολή αγγείου και η απόχρωση οφειλόταν στο αίμα εντός αυτού (70). Η συχνότητα επαναιμορραγίας σε ασθενείς με καθαρή βάση έλκους είναι πολύ μικρή και η ανάγκη επείγουσας χειρουργικής αιμόστασης σπανιότατη. Οι ασθενείς αυτοί είναι υποψήφιοι για άμεση σίτιση και πρώιμη έξοδο από το νοσοκομείο μετά την σταθεροποίησή τους και την αποκατάσταση των απωλειών, αν δεν συντρέχει άλλος λόγος νοσηλείας (81,82). Σε μερικές μελέτες φαίνεται ότι ο συνδυασμός των κλινικών παραμέτρων και των ενδοσκοπικών ευρημάτων μπορεί να αυξήσει την προγνωστική ικανότητα όσον αφορά την έκβαση των ασθενών με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού. Σε μελέτη των Brearly και συνεργατών του η παρουσία στιγμάτων αιμορραγίας και υπότασης κατά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο, σχετιζόταν με υποτροπές της αιμορραγίας στο 67% των ασθενών, ενώ στους ασθενείς χωρίς υπόταση τα ίδια στίγματα σχετίζονται με υποτροπές στο 27% των ασθενών (83). Οι ίδιες παρατηρήσεις αναφέρονται και στη μελέτη των Branicki και συνεργατών του σε 1044 ασθενείς με αιμορραγία από πεπτικό έλκος (68) Άλλοι προγνωστικοί παράγοντες Η ανάδειξη αγγείου ή μη στον πυθμένα του έλκους με καθετήρα Doppler υπερήχων που διέρχεται διά του καναλιού βιοψίας του ενδοσκοπίου φαίνεται να προδικάζει την έκβαση της αιμορραγίας. Υποτροπή αιμορραγίας είναι σπάνια επί απουσίας αγγείου, αλλά η κλινική πορεία στους ασθενείς με θετικό Doppler υπέρηχο κυμαίνεται σε διάφορες μελέτες όσον αφορά την υποτροπή της αιμορραγίας (83-87). Το υψηλό κόστος και η δυσκολία χρήσης των υπερήχων περιορίζουν προς το παρόν τη χρήση τους μόνο σε ερευνητικά πρωτόκολλα Προγνωστικά μοντέλα κινδύνου Σε μια προσπάθεια της κατηγοριοποίησης του συνολικού κινδύνου των ασθενών με ΟΑΑΠ για υποτροπή της αιμορραγίας, του κινδύνου για ανάγκη χειρουργική αιμόσταση και του κινδύνου θανάτου του ασθενούς, έχουν δημιουργηθεί διάφορα προγνωστικά συστήματα των κινδύνων αυτών. Η αξία αυτών των προγνωστικών μοντέλων είναι υπό διερεύνηση ακόμη. To Blatchford score, το οποίο βασίζεται μόνο σε κλινικά και εργαστηριακά στοιχεία, χρησιμοποιείται για να αναγνωρίσει ασθενείς με οξεία αιμορραγία πεπτικού, οι οποίοι χρειάζονται 29

30 επείγουσα κλινική αντιμετώπιση (αιμοδυναμική σταθεροποίηση, ενδοσκοπική ή χειρουργική θεραπεία). Πλεονέκτημά του είναι ότι δεν απαιτείται επείγουσα ενδοσκόπηση για τον υπολογισμό του. Σύμφωνα μάλιστα με πρόσφατες μελέτες έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από το κλινικό Rockall score και το πλήρες Rockall score στην ανεύρεση ασθενών υψηλού κινδύνου (88,89). Το κλινικό Rockall score είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο. Υπολογίζεται βάση μόνο κλινικών παραμέτρων, χρησιμοποιείται για την ανάδειξη ασθενών με οξεία αιμορραγία ανώτερου πεπτικού που θα έχουν κακή κλινική έκβαση, δηλαδή υποτροπή αιμορραγίας. To πλήρες Rockall score είναι ένας από τους δείκτες που έχουν χρησιμοποιηθεί για εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής της αιμορραγίας και θανάτου του ασθενούς. Το συγκεκριμένο μοντέλο περιλαμβάνει στοιχεία κλινικά, όπως την ηλικία του ασθενούς, την παρουσία της καταπληξίας κατά την εισαγωγή, τη συννοσηρότητα του ασθενούς και ενδοσκοπικά όπως τη διάγνωση και ενδοσκοπικά στίγματα (69). Φαίνεται ότι είναι καλός τρόπος για την εκτίμηση κινδύνου επαναιμορραγίας και θανάτου σε κιρσικές αιμορραγίες, αλλά όχι σε αιμορραγίες από πεπτικά έλκη. Σε μια πρόσφατη Καναδική μελέτη 1869 ασθενών με ΟΑΑΠ μη κιρσικής αιτιολογίας, θεωρήθηκε ως ικανοποιητικό μοντέλο για την πρόβλεψη θνητότητας, αλλά όχι και για τον κίνδυνο υποτροπής της αιμορραγίας και χειρουργείου (90). Σε μελέτη από τον Wong και τους συνεργάτες του ως προγνωστικούς παράγοντες για αποτυχία ενδοσκοπικής θεραπείας αναδείχθηκαν τα ευμεγέθη έλκη (>2 εκ.), η ολιγαιμική καταπληξία με ανάγκη χορήγησης πολλών μονάδων αίματος, η αιμοσφαιρίνη (< 10 g/dl) και η ενεργός αιμορραγία ή η παρουσία νωπού αίματος στο στόμαχο κατά την ενδοσκόπηση (91). Σε πρόσφατη Ιταλική προοπτική μελέτη 738 ασθενών ανεβρέθηκαν ως προγνωστικοί παράγοντες για υποτροπή αιμορραγίας η κίρρωση ήπατος, το πρόσφατο χειρουργείο, η αρτηριακή πίεση <100 mmhg, η αιματέμεση, η ταξινόμηση κατά Forrest, το μέγεθος του έλκους και το σημείο στο οποίο υπήρχε το έλκος. Ως πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας από όλους τους παραπάνω αναδείχθηκε η ταξινόμηση κατά Forrest. Σύμφωνα με αυτούς τους παράγοντες οι συγγραφείς δημιούργησαν ένα προγνωστικό μοντέλο με το οποίο ταξινομήθηκαν οι ασθενείς σε τέσσερις κατηγορίες κινδύνου. Πολύ χαμηλού, χαμηλού, υψηλού και πολύ υψηλού. Στις τέσσερις κατηγορίες αυτές τα ποσοστά υποτροπής της αιμορραγίας ήταν αντίστοιχα 0%, 7,9%, 31,8%, και 67%, ενώ αντίστοιχα η θνητότητα ήταν ανά ομάδα 5,9%, 8,6%, 13,9% και 35,7%. Ενώ το μοντέλο φαίνεται απλό, τα μειονεκτήματά του είναι ότι δεν γίνεται ξεκάθαρο πώς γίνεται η διάγνωση της κίρρωσης και αν γίνεται χρήση της ταξινόμησης της κίρρωσης κατά Child-Pugh (92). Γενικά, κανένα από τα προαναφερθέντα μοντέλα δεν έχει πλήρη (100%) διαγνωστική ακρίβεια και για αυτό έχει μεγαλύτερη σημασία η στενή παρακολούθηση του ασθενή, παρά η εφαρμογή αυτών των μοντέλων. 30