ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΑΛΕΒΕΤΣΟΒΙΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ

Transcript

1 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΑΛΕΒΕΤΣΟΒΙΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ

2 ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΥΧΝΗ-ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΠΙΠΤΩΣΗ:170/ ενήλικες ετησίως ΕΥΘΥΝΟΝΤΑΙ ΓΙΑ 1-2% ΤΩΝ ΕΙΣΑΓΩΓΩΝ ΣΥΝ. ΠΟΣΟΣΤΟ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ: 5-12% 70-85% ΣΤΑΜΑΤΟΥΝ ΑΥΤΟΜΑΤΑ % ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ-ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ 90% ΠΗΓΗ ΠΑΝΩ ΑΠO ΣΥΝΔΕΣΜΟ TREITZ (ΑΑΠΣ)

3 ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΩΤΕΡΟ ΠΕΠΤΙΚΟ Κάθε αιμορραγία από τον οισοφάγο, το στόμαχο ή το 12δάκτυλο μέχρι το σύνδεσμο του Treitz που εκδηλώνεται με αιματέμεση- καφεοειδή έμμετο ή μέλαινα κένωση ή συνδυασμού τους. Αιματοχεσία σε ΑΑΠ- 5%

4 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΙΜΑΤΕΜΕΣΗ αποβολή αιματηρού περιεχομένου με εμετό Διάταση στομάχου Ναυτία ΜΕΛΑΙΝΑ ΚΕΝΩΣΗ μαύρα σαν πίσσα, κολλώδη, δύσοσμα κόπρανα Αποδόμηση της Hb σε αιματίνη Τουλάχιστον 200ml αίματος

5 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΙΜΑΤOΧΕΣΙΑ Αιματηρή ερυθρή ή βυσινόχροη κένωση Εξαιρετικά ταχεία εντερική διάβαση Συνήθως αντανακλά μαζική αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού (ταχεία απώλεια πάνω από 1000ml αίματος

6 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού άτομα νοσηλεύονται κάθε χρόνο στις Η.Π.Α. Επίπτωση /10 5 κατ. Θνητότητα: : 10% (7-14%) Θνητότητα μετά επαναιμορραγία: : 40%

7 ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Πεπτικό έλκος > 50% Το έλκος δωδεκαδακτύλου παρατηρείται σε πολλαπλάσια συχνότητα σε σχέση με το έλκος στομάχου (NSAIDs-H. Pylori) Οξεία διαβρωτική γαστρίτιδα- δωδεκαδακτυλίτιδα 8-15% ( πρόσφατη λήψη NSAID-ΜΕΘ ΜΕΘ-Σηψαιμία-ΚΕΚ-Εγκαύματα). Οισοφαγίτιδα 5-15% Κιρσοί οισοφάγου ή/και στομάχου 5-10% Η σχάση Mallory-Weiss

8 ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι ανωτέρου πεπτικού Αορτοεντερικό συρίγγιο (βραδεία ρήξη ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής, τα οποία συμφύονται με 2 η -3 η μοίρα του δωδεκαδακτύλου-διάτρηση διάτρηση εντός αυτής) Αιμοχολία (τριάδα τριάδα ικτέρου, άλγους δεξιού υποχονδρίου και μέλαινας ή αιματέμεσης) Αγγειοδυσπλασίες (XNA-ηλικιωμένοι Γαστρική εκτασία του άντρου (GAVE ηλικιωμένοι-κολλαγονικάκολλαγονικά νοσ.) GAVE ή water melon stomach-γυναίκες μεγάλης ηλικίας / χρόνια απώλεια αίματος) Βλάβη Dieulafoy Πυλαία γαστροπάθεια εικόνα εικόνα «δίκην δέρματος φιδιού» Βλενν. Ροή αίματος-παθητική συμφόρηση

9 ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Το 70% των ασθενών με αιματέμεση ή μέλαινα κένωση πάσχουν από πεπτικό έλκος, οξεία αιμορραγική γαστρίτιδα ή βολβίτιδα

10 ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ Έλλειμμα βλεννογόνου μέχρι τον υποβλεννογόνιο ή το μυϊκό χιτώνα 10% του πληθυσμού θα αποκτήσει έλκος 15-20% από αυτούς θα παρουσιάσουν αιμορραγία Έλκος 12δακτύλου / Έλκος στομάχου > 2:1 Έλκος 12δακτύλου Α/Γ: 2.5/1 Έλκος στομάχου Α/Γ: 1/1

11

12 Πολυπαραγοντική Αιτιολογία 1. Διαταραχή ισορροπίας επιθετικών-αμυντικών βλεννογόνιων μηχανισμών(πχ ΜΣΑΦ) 2. Γενετικοί παράγοντες 3. Ενδοκρινοπάθειες (σ. Ζollinger-Ellison) 4. Ηπατική κίρρωση 5. Πνευμονοπάθειες 6. Περιβαλλοντικοί 7. Μικροβιακοί (Helicobacter Pylori)

13 ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΑΠΟ ΜΣΑΦ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Βλέννη Διττανθρακικά Προσταγλανδίνες Ε2 Επιθηλιακά κύτ. Αιματική ροή Όξινο περιβάλλον Ουδέτερο περιβάλλον ΒΛΑΠΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ HCl Φλεγμονή Πεψίνη

14

15 ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΑΠΟ ΜΣΑΦ Οξεία αιμορραγική γαστρίτιδα (εντός 24 ωρών) Χρόνιοι χρήστες (> 3 μήνες) 50% 20% 5% Διαβρώσεις άντρου Έλκος στομάχου Έλκος βολβού

16 ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ & ΜΣΑΦ 1:5 αναπτύσσει έλκος 1:50 έχει συμπτώματα από το έλκος 1: παρουσιάζει αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού 1000 πεθαίνει από αιμορραγία του 1:1000 ανωτέρου πεπτικού

17 ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΠΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ Έλκος: Διάμετρος >0.5cm Διάβρωση αρτηρίας δ: mm Ερυθρός θρόμβος Διάμετρος Σύσπαση αγγείου Αιμοπετάλια PH Παράγοντες Πεψίνηπήξης

18

19 ΚΙΡΣΟΙ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΚΙΡΡΩΣΗ Ιογενείς Ηπατίτιδες Κατάχρηση αλκοόλ

20 ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ ΣΤΟΜΑΧΟΣ Καρκίνος Σάρκωμα Λέμφωμα ΔΙΗΘΗΣΗ 12ΔΑΚΤΥΛΟΥ

21 ΠΕΠΤΙΚΗ ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑ MALLORY-WEISS Κατάχρηση αλκοόλ?

22 ΣΠΑΝΙΑ ΑΙΤΙΑ (<1%) ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Σύνδρομο Rendu-Weber-Oslerαιμορραγικες τηλαγειεκτασίες Water melon stomach «Έλκος» Dieulafoy Αορτοεντερικό συρίγγιο

23 ΛΗΨΗ ΛΕΠΤΟΜΕΡΟΥΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Προέρχεται η αιμορραγία από το πεπτικό? (Ρινορραγία, Αιμόπτυση) Φάρμακα που χρωματίζουν τα κόπρανα Συμπτωματολογία Ιστορικό αιμορραγίας πεπτικού Ιστορικό χειρουργικής επεμβάσεως για έλκος Λήψη φαρμάκων (ΜΣΑΦ, ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, αντιπηκτικά)

24 ΛΗΨΗ ΛΕΠΤΟΜΕΡΟΥΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ Έμετοι, ακολουθούμενοι από αιματέμεση Ανορεξία, απώλεια βάρους, δυσφαγία Νοσηλευόμενοι στη Μ.Ε.Θ. μεταμοσχευμένοι εγκαυματίες ασθενείς με ΚΕΚ Πετέχειες, εκχυμώσεις, τηλε-αγγειεκτασίες Σημεία χρόνιας ηπατοπάθειας

25 Κλίμακα βαθμολογίας βαρύτητας της ΑΑΠ Rockall Ηλικία < >80 Καταπληξία Συνοδός Νοσηρότητα Ενδοσκοπικά σημεία Αιμορρ. Διάγνωση Σφύξεις<100 ΣΑΠ >100 όχι όχι Σ. Μallory Weiss ή ενδοσκόπηση χωρίς βλεννογονικές αλλοιώσεις Σφύξεις<100 ΣΑΠ <100 Όλες οι λοιπές διαγνώσεις Σφύξεις>100 ΣΑΠ <100 ΣΝ / Καρδ. Ανεπάρκεια Ερυθρός Θρόμβος, ορατό ή αιμορραγούν αγγείο Κακοήθεια στο ανώτερο πεπτικό Νεφρ. Ανεπάρκεια, Ηπατική ανεπάρκεια, Γενικευμένη Καρκινωμάτωση

26 Rockall score <3 : πρόγνωση εξαιρετική επανάληψη αιμορραγίας <6% θνησιμότητα <2% > 3 : καταγραφή αιμοδυναμικών παραμέτρων άμεση ενδοσκόπηση > 8 : ραγδαία αύξηση θνησιμότητας εξειδικευμένη ιατρική παρακολούθηση

27 ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ABC Ζωτικά σημεία-αναζήτηση αναζήτηση ορθ. Υπότασης 2 Περιφερικές φλέβες ή Κεντρική φλέβα Ουροκαθετήρας-ωριαία μέτρηση ούρων Χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών Διασταύρωση και αίτηση αίματος Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα??? Δακτυλική εξέταση

28 ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ Αρχικά, πρέπει να καθοριστεί η εστία αιμορραγίας Αναρρόφηση νωπού αίματος - οριστικά στο ανώτερο πεπτικό Αρνητική αναρρόφηση δεν την αποκλείει 1.λανθασμένης τοποθέτησης του καθετήρα 2.αιμορραγούν δωδεκαδακτυλικό έλκος με συνοδό σπασμό ή απόφραξη του πυλωρού (ώθηση του περιεχομένου προς το κατώτερο πεπτικό). Παρουσία χολής χωρίς αίμα : πολύ μικρή πιθανότητα ενεργού ΑΑΠ (λόγω της διαλείπουσας φύσης της αιμορραγίας μπορεί να οδηγηθούμε σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα). Διαβρώσεις του βλεννογόνου και σύγχυση κατά την διαγνωστική ενδοσκόπηση που θα ακολουθήσει, του αιματηρού

29 ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ Αμφιλεγόμενη η χρήση του στην αναζήτηση της εντόπισης της αιμορραγίας Η χρησιμότητα των πλύσεων στομάχου πριν την ενδοσκόπηση 1. παρουσιάζει τις ίδιες δυσκολίες στην αναρρόφηση των πηγμάτων με την ενδοσκόπηση 2. μπορεί να προκαλέσει τραυματικές βλάβες (διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα κατά την ενδοσκόπηση )

30 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Αιματοκρίτης / Αιμοσφαιρίνη Ομάδα αίματος / Rhesus Αιμοπετάλια Χρόνος Προθρομβίνης - INR Νεφρική λειτουργία-ηπατική βιοχημεία

31 ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΚΡΙΤΗ

32 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΩΛΕΙΑΣ Βραδεία απώλεια Μέσης βαρύτητας απώλεια Μεγάλη απώλεια Μαζική απώλεια Χωρίς αξιόλογες αιμοδυναμικές διαταραχές Ορθοστατική υπόταση, ήπια ταχυκαρδία, ωχρότητα Πτώση αρτ. πίεσης, έντονη ταχυκαρδία Βαριά κυκλοφορική ανεπάρκεια

33 ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ-ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗ ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗ ΥΓΡΩΝ Απ. αίματος (ml) < >2000 Σφύξεις < >140 ΣΑΠ >100 >100 <100 <100 Πίεση σφ. Κανονική Μειωμένη Μειωμένη Μειωμένη Συχν. Αναπνοών >35 Ωριαία αποβολή ούρων Επίπεδο συνείδησης Χορήγηση υγρών > <20 <20 Ήπια ανησυχία Κρυσταλλο ειδή Μέτρια ανησυχία Κρυσταλλοειδή Ανησυχία σύγχυση Σύγχυση νωθρότητα Κρυσταλλοειδή- κολλοειδή-αίμα Κρυσταλλοειδή- κολλοειδή-αίμα

34 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Ηλικία > 60 έτη Συνοδά νοσήματα Υπόταση ή shock Διαταραχές πηκτικότητας Αιμορραγία που ξεκινά στο νοσοκομείο Μετάγγιση > 6 μονάδες Παρουσία φρέσκου αίματος στο στομάχι

35 ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Η επείγουσα ενδοσκόπηση (εντός 24 ωρών) του ΑΠ είναι η κορωνίδα στη διάγνωση και αντιμετώπιση σε ασθενείς με αιματέμεση ή μέλαινα κένωση Διάγνωση Πρόγνωση Αντιμετώπιση

36 iv χορήγηση ερυθρομυκίνης (250mg I.V. I bolus ή 3 mg/kg σε 30λεπτη χορήγηση) ) λεπτά προ της διενέργειας 1.προάγει τη γαστρική κινητικότητα 2.την προώθηση του γαστρικού περιεχόμενου 3.αυξάνει σημαντικά την ποιότητα της εξέτασης

37 Η ενδοσκόπηση αντενδείκνυται Υποψία διάτρησης σε: Μη συναίνεση του ασθενούς Αδυναμία συνεργασίας του ασθενούς Αιμοδυναμική αστάθεια Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου τις προηγούμενες 3 εβδομάδες Ασφαλής Επιπλοκές < 1% Δεν επιδεινώνει την αιμορραγία

38

39 Χρήζουν Ενδοσκοπικής Θεραπείας ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ- ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ -Forrest Ia : ενεργής σφύζουσα αιμορραγία (spurting) -Forrest Ib : ενεργής δακρύζουσα (oozing) αιμορραγία -Forrest IIa : έλκος με ορατό αγγείο στη βάση του έλκους-επηρμένο ερυθρό στίγμα που δεν αποκολλάται με την πλύση μέσω ενδοσκοπίου. -Forrest IIb :έλκος με νωπό πήγμα -Forrest IIc :έλκος με παλαιό θρόμβο στη βάση του έλκους. -Forrest III: έλκος χωρίς στίγματα αιμορραγίας.

40 Ταξινόμηση Forrest Forrest Ia Forrest IIb Forrest Ib Forrest IIc Forrest IIa Forrest III

41 Εκλεκτική αγγειογραφία (Ρυθμός εξαγγείωσης:1-2ml/min) Βαριά αιμορραγία-πήγματα Αδυναμία ενδοσκόπησης Πριν την ερευνητική λαπαροτομία ΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ Δυναμικό σπινθηρογράφημα με 99mTc χορήγηση σεσημασμένων Ερυθρών με ραδιεν. τεχνήτιο

42 Πλήθος μελετών ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ-PPIs Συνδυασμός Ενδοσκοπικής θερ. με iv PPIs μείωση επεισοδίων επαναιμορραγίας PPIs = διατήρηση ph < 6 Ευνοείται η συγκόλληση Plts Δημιουργία Θρόμβου

43 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σωματοστατίνη και Οκτρεοτίδη Κύρια θέση στη θεραπεία ΑΑΠ Κιρσικής αιτιολογίας (μείωση σπλαχνικής αιματικής ροής) Μείωση πίεσης στην Πυλαία φλέβα και αρτηριακής ροής στο στομάχι και δωδ/κτυλο Διατήρηση Νεφρικής Αιματικής Ροής

44 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΚΙΡΣΩΝ SENGSTAKEN-BLACKEMORE ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΜΕΣΟΣ ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟΣ ΕΠΑΡΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ 50% ΥΠΟΤΡΟΠΗ TIPS (διασφαγιτιδική πυλαιοσυστηματική παράκαμψη

45

46

47 ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Κάθε αιμορραγία με εστία μετά το σύνδεσμο του Treitz, δηλαδή στο λεπτό έντερο, στο κόλον ή στον πρωκτό, που άρχισε τις 3 τελευταίες μέρες

48 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ Μικρή ποσότητα ερυθρού αίματος μαζί με κόπρανα Κένωση ερυθρού χρώματος με ή χωρίς πήγματα Ερυθρό ή βυσσινόχροο αίμα Πρωκτική περιοχή Αριστερό κόλον Δεξιό κόλον Λεπτό έντερο

49 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ Α.Κ.Π. 1. Απουσία αιμοδυναμικών διαταραχών: : 80% 2. Σοβαρή αιμορραγία: : 20% Ταχυσφυγμία / Πτώση Hct: 50% Ορθοστατική υπόταση: 30% Λιποθυμικό επεισόδιο: 11% Εικόνα shock: 9% Αυτόματη παύση της αιμορραγίας: 80-85% Θνητότητα 2-4%

50 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ περιστατικά / πληθυσμού/έτος 76% Α.Α.Π. Συχνότερη σε άνδρες και ηλικιωμένους

51 ΑΙΜΑΤΟΧΕΣΙΑ 11% ανώτερο πεπτικό 9% λεπτό έντερο

52 ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ

53 ΣΠΑΝΙΑ ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Μονήρες έλκος ορθού Κιρσοί παχέος εντέρου Πυλαία κολοπάθεια Ενδομητρίωση Έλκος Dieulafoy Αγγειίτιδες

54 ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΑ 10%-45% στογενικόπληθυσμό Οξεία, ανώδυνη αιμορραγία Πιθανότητα αιμορραγίας: 3% Αυτόματη άρση της αιμορραγίας: 75-80% Υποτροπή της αιμορραγίας: 25% στην 4ετία Αν και συνήθως εντοπίζονται στο (αρ) κόλον, η αιμορραγία στο 60% οφείλεται σε εκκολπώματα του (δε) κόλου

55 ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΑ

56 ΑΓΓΕΙΟΔΥΣΠΛΑΣΙΕΣ Στρογγύλες, αστεροειδείς ή δίκην πτερού 1%-2% στογενικόπληθυσμόκυρίως ηλικιωμένοι-εκφυλιστικές αλλοιώσεις αγγείων Στο 3%-6% των κολοσκοπήσεων (Δε) κόλον Πολλαπλές (>50%) Σπάνια σοβαρή αιμορραγία (15%) Στένωση αορτής Χ.Ν.Α. Χ.Α.Π. Κίρρωση Νόσος Von Willebrand

57 ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ - ΚΑΡΚΙΝΟΣ Η αιμορραγία προέρχεται από διαβρώσεις ή εξέλκωση της επιφάνειας του νεοπλάσματος 5%-11% 2%-26% Αιμορραγία μετά από πολυποδεκτομή (Άμεση Όψιμη)

58 ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Ασθενείς μέσης ή μεγάλης ηλικίας Α.Α. Ισχ. καρδιοπάθεια, Περ. αγγειοπάθεια, Σακχ. Διαβήτης, Χειρ/θέν ανεύρυσμα κοιλ. αορτής Δεν προκαλείται διάτρηση ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Salmonella Campylobacter Cl. Difficile CMV

59 ΜΕΤΑΚΤΙΝΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ 1%-5% Μετά από ακτινοθεραπεία νεοπλασμάτων πυέλου 6 μήνες έως 30 χρόνια μετά την έκθεση στην ακτινοβολία Συνήθως ήπια αιμορραγία από ορθό και σιγμοειδές Ισχαιμική στένωση του αυλού, συρίγγια ή έλκη

60 ΙΔΙΟΠΑΘΕΙΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ Νόσος Crohn ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΕΙΕΣ Ελκώδης κολίτιδα (<1%) (2%-8%) Σε οξεία φάση -μαζική αιμορραγία 6% - 10% τωνεπειγουσώνκολεκτομών

61 ΟΡΘΟΠΡΩΚΤΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Ήπια, διαλείπουσα αιμορραγία χωρίς σημαντική πτώση του αιματοκρίτη 1. ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΕΣ 2. ΡΑΓΑΔΑ 3. ΜΟΝΗΡΕΣ ΕΛΚΟΣ ΟΡΘΟΥ

62 ΑΙΤΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΠΟ ΤΟ ΛΕΠΤΟ ΕΝΤΕΡΟ Αγγειοδυσπλασίες Καρκίνος λεπτού εντέρου Έλκη

63 ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΝΩΜΑΛΙΑ ΓΕΣ.(ΦΛΕΓΜΟΝΗ, ΕΛΚΟΣ, ΕΙΛΕΟΣ, ΟΓΚΟΙ, ΚΗΛΗ Littre)

64 ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΛΕΠΤΟ ΕΝΤΕΡΟ Η ηλικία του ασθενούς βοηθά στη διαφορική διάγνωση < 30 χρόνων χρόνων > 50 χρόνων Μεκέλειος απόφυση Νεοπλάσματα Αγγειοδυσπλασίες

65 ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κεντρική φλέβα Ζωτικά σημεία Χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών Διασταύρωση και αίτηση αίματος Hct / Hb/ Αιμοπετάλια Χρ. Προθρομβίνης/ INR

66 ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ 40% των καρκίνων του ορθού ψηλαφώνται στη δακτυλική εξέταση

67 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Πρώτο επεισόδιο ή υποτροπή Κατανάλωση τροφών που χρωματίζουν τα κόπρανα κόκκινα (π.χ. παντζάρια) Λήψη φαρμάκων (ασπιρίνη, ΜΣΑΦ, αντιπηκτικά) Ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αγγειοπάθεια Χειρουργηθέν ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής Ακτινοβοληθέν νεόπλασμα πυέλου Κίρρωση ήπατος

68 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Αιφνίδιας έναρξης, ανώδυνη αιμορραγία (εκκολπώματα, αγγειοδυσπλασίες) Κωλικοειδές κοιλιακό άλγος που ακολουθείται από αιματηρή κένωση (ισχαιμική κολίτιδα) Ιστορικό διαρροιών, τεινεσμού, κοιλιακού άλγους και διαλείπουσα μικρή ποσότητα αίματος (ιδιοπαθής φλεγμονώδης εντεροπάθεια)

69 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Επισκόπηση δέρματος, στοματικού βλεννογόνου (πετέχειες, εκχυμώσεις, τηλε-αγγειεκτασίες αγγειεκτασίες) Περιπρωκτικά συρίγγια Χειρουργικές ουλές στο κοιλιακό τοίχωμα Ψηλαφητή «μάζα» στο (δε) λαγόνιο βόθρο

70 ΟΡΘΟΣΚΟΠΗΣΗ Εσωτερικές αιμορροΐδες Κολίτιδες Όγκοι / Πολύποδες

71 ΓΑΣΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Σοβαρή αιμορραγία, με ενδείξεις παθολογίας από το ανώτερο πεπτικό Levin (+): Επιβεβλημένη

72 ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ Εξέταση εκλογής Σε επείγουσα βάση? Αναγκαία η αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς Προϋπόθεση ο καλός καθαρισμός του εντέρου Ανευρίσκονται βλάβες που αιμορραγούν ενεργά ή έχουν πάψει να αιμορραγούν

73 ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ Σημαίνεται λευκωματίνη ή ερυθρά αιμοσφαίρια με κολλοειδές 99m Tc και ενίενται στην κυκλοφορία ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ: Ενεργός αιμορραγία με ρυθμό >0.5ml/min ΣΤΟΧΟΣ: Εντόπιση της αιμορραγικής εστίας ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΗΣΗ: Αδρή εντόπιση της περιοχής εξαγγείωσης

74 ΕΚΛΕΚΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ: Ενεργός αιμορραγία με ρυθμό >1-2 ml/min ΣΤΟΧΟΣ: Διάγνωση και θεραπεία Ανιχνεύει δυσπλαστικά αγγεία ή εξαγγείωση ΕΝΔΕΙΞΗ: Βαριά αιμορραγία / Shock Θετικό scanning ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ: 9.3% (σοβαρές: 2.3%)

75 ΕΛΕΓΧΟΣ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ v Προωθητική push εντεροσκόπηση (Ελέγχει cm στη νήστιδα) v Double balloon enteroscopy (Μέχρι τη μεσότητα του ειλεού. Στο 20% ελέγχεται όλο το λεπτό έντερο) v Διεγχειρητική εντεροσκόπηση v Εντεροσκόπηση με βίντεο-κάψουλα

76 ΕΛΕΓΧΟΣ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΜΕ ΒΙΝΤΕΟ-ΚΑΨΟΥΛΑ Επεισόδια οξείας αιμορραγίας με αρνητική γαστροσκόπηση ή κολονοσκόπηση 90% διαγνωστική σε ενεργό αιμορραγία 45% διαγνωστική σε υποτροπιάζουσα αιμορραγία

77 ΕΚΒΑΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ Σύνολο αιμορραγιών Θνητότητα: : < 5% Έναρξη αιμορραγίας εντός του νοσοκομείου Θνητότητα: : 23% Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο Θνητότητα: : 19% στα 3 χρόνια