Η παρούσα θέση του ερεθισμού του πνευμονογαστρικού νεύρου (VNS) στην αντιμετώπιση της επιληψίας

Transcript

1 Η παρούσα θέση του ερεθισμού του πνευμονογαστρικού νεύρου (VNS) στην αντιμετώπιση της επιληψίας Εξωτερικό Ιατρείο Επιληψιών & Μονάδα Καταγραφής Κρίσεων, Νευρολογικό Τμήμα, «Γ. Γεννηματάς», Αθήνα Στυλιανός Γιαννακόδημος

2 Μηχανισμοί δράσης της θεραπείας με VNS Πολλαπλές δράσεις της θεραπείας με VNS έχουν υποστηριχθεί με έρευνες σε: Ανατομία του εγκεφάλου ανθρώπων Μοντέλα επιληψίας σε πειραματόζωα Ανθρώπινο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) Εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) Λειτουργική απεικόνιση του εγκεφάλου

3 Προβολές του Πνευμονογαστρικού Νεύρου προς σημαντικές περιοχές του στελέχους Αμφοτερόπλευρες Προβολές προς τον πυρήνα της μονήρους δεσμίδος (NTS) STN=νωτιαίος πυρήνας του τριδύμου; NTS=πυρήνας της μονήρους δεσμίδος; DMN=ραχιαίος κινητικός πυρήνας του πνευμονογαστρικού; AP=περιοχή όποσθεν του τρήματος; NA=ασαφής πυρήνας της ραφής; CN-X=κρανιακό νεύρο X; RF=δικτυωτός σχηματισμός. Henry TR. Neurology. 2002;59(suppl 4):S3-S14.

4 Γεφυρο-παρεγκεφαλιδικές προβολές του Χ μέσω του πυρήνα της μονήρους δεσμίδος (NTS) KFN=πυρήνας Kölliker-Fuse; LC=υπομέλανες πυρήνες; ICH=κάτω παρεγκεφαλιδικό ημοσφαίριο; RMN= μεγάλος πυρήνας της ραφής; PBN=παραβραγχιακός πυρήνας; NTS=πυρήνας της μονήρους δεσμίδος. Henry TR. Neurology. 2002;59(suppl 4):S3-S14. Ο παραβραγχιακός πυρήνας της γέφυρας έχει διάχυτες εγκεφαλικές προβολές Οι υπομέλανες πυρήνες παρέχουν νορεπινεφρίνη Ο μεγάλος πυρήνας της ραφής παρέχει σεροτονίνη

5 Οι υπομέλανες πυρήνες (LC) και ο ραχιαίος πυρήνας της ραφής (DRN) διαδραματίζουν πρωτεύοντα ρόλο για την καταστολή των κρίσεων από το VNS Έχει καταδειχθεί σε πολλές μελέτες ισχυρή συσχέτιση της θεραπείας με το VNS με τους LC και τον DRN. Και οι δύο σχηματισμοί έχουν διάχυτες προβολές προς τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό και απελευθερώνουν νευροδιαβιβαστές (νορεπινεφρίνη και σεροτονίνη) με αποδεδειγμένη αντιεπιληπτική δράση σε ευρύ φάσμα πειραματόζωων και σε ανθρώπους. Είναι γνωστό ότι και οι δύο σχηματισμοί ενεργοποιούνται τόσο με την οξεία και την χρόνια διέγερση με VNS καθώς και ότι όταν προκληθεί βλάβη σε αυτούς αναιρείται η καταστολή των κρίσεων που έχει ήδη επιτευχθεί με την θεραπεία με VNS. Krahl SE & Clark KB. Vagus nerve stimulation for epilepsy: a review of central mechanisms. Surg Neurol Int 2012;3(Suppl 4):S255-9.

6 Ανιούσες προβολές του Χ, πυρήνα της μονήρους δεσμίδος και παραβραγχιακών πυρήνων Henry TR. Neurology. 2002;59(suppl 4):S3-S14. Μεταιχμιακές δομές Αμυγδαλή Νήσος Δομές του αυτονόμου Υποθάλαμος Φαιά ουσία περί τον υδραγωγό Δομές του δικτυωτού σχηματισμού Θάλαμος NTS=πυρήνας της μονήρους δεσμίδος; PBN=παραβραγχιακός πυρήνας; PAG=φαιά ουσία περί τον υδραγωγό; CNA=κεντρικός πυρήνας της αμυγδαλής; PVN=περικοιλιακός πυρήνας του υποθαλάμου; VPM=κοιλιακός οπισθιομέσος πυρήνας του θαλάμου.

7 Μελέτες σε μοντέλα επιληψίας σε πειραματόζωα ( ) Αποτελέσματα του VNS Μοντέλα Πειραματόζωα Κρίσεις σταμάτησαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με VNS Κρίσεις λιγότερο συχνές και βραχύτερες μεταξύ σειρών διέγερσης με VNS Μεγαλύτερο αποτέλεσμα μετά μήνες θεραπείας με VNS Δοσοεξαρτώμενο αποτέλεσμα Εμποδίζει το στάδιο IV kindling Pentylenetetrazol Bicuculline/PTZ Strychnine/PTZ 3-MPA/PTZ Κοβάλτιο τοπικά Πενικιλλίνη τοπικά Ζέλη αλουμινίου Μάξιμουμ ηλεκτροσόκ Ποντίκι Γάτα Σκύλος Πίθηκος

8 Τερματισμός των κρίσεων με VNS McLachlan RS, et al. Epilepsia. 1993;34:

9 Διατήρηση της αντισπασμωδικής δράσης Takaya M, et al. Epilepsia. 1996;37:

10 Επίδραση της θεραπείας με VNS στο ανθρώπινο ΗΕΓ Έτος Ερευνητής Ασθενείς Αποτέλεσμα 1992 Hammond Εστιακή επιληψία (n=9) Η θεραπεία με VNS σταμάτησε τις κρίσεις σύντομα μετά την έναρξη 1993 Salinsky, Εστιακή επιληψία (n=6) Μη στατιστικά σημαντικές Burcheil επιδράσεις στο ΗΕΓ 2001 Olejniczak Προεγχειρητική διερεύνηση Η θεραπεία με VNS μείωσε (n=1) τις αιχμές στον ιππόκαμπο στα 30 Hz; Τις αύξησε στα 5 Hz 2001 Koo Γενικευμένες και εστιακές Γενικευμένες και εστιακές κρίσεις; Μεγάλη συχνότητα αιχμές μειώθηκαν κατά τη μεσοκριτικών εκφορτίσεων; διάρκεια της θεραπείας με Νεότεροι ασθενείς VNS (12 μήνες). Henry TR. Neurology. 2002;59(suppl 4):S3-S14.

11 Επιδράσεις της θεραπείας με VNS στο ΕΝΥ στον άνθρωπο Εξέταση ΕΝΥ πριν την έναρξη της θεραπείας με VNS, μετά από 3 μήνες και μετά από 9 μήνες θεραπείας (N=16) Ηπιες αυξήσεις του GABA και των μεταβολιτών της σεροτονίνης Ηπιες μειώσεις των ευοδωτικών αμινοξέων Αύξηση της αιθανολαμίνης, που σχετιζόταν σημαντικά με μείωση των κρίσεων Συμπέρασμα: Αυξημένη σύνθεση των νευρωνικών μεμβρανών μπορεί να συμβαίνει κατά τη διάρκεια μακροχρόνιου ανταγωνισμού των κρίσεων από τη θεραπεία με VNS. Ben-Menachem E, et al. Epilepsy Res. 1995;20: Hammond EJ, et al. Brain Research. 1992; 583:

12 Επιδράσεις της θεραπείας με VNS Therapy στο SPECT Η θεραπεία με VNS έδειξε αρχικές και χρόνιες επιδράσεις στο SPECT σε ανθρώπους Αρχικές: Μειωμένη αιμάτωση στον αριστερό θάλαμο, δεξιά παραϊπποκάμπια έλικα, οπίσθιο νεοφλοιό και αμυγδαλή Χρόνιες: Μειωμένη αιμάτωση στο δεξιό ιππόκαμπο και μειωμένη εγκεφαλική δραστηριότητα 1 Οι οξείες μεταβολές στην αμυγδαλή και οι χρόνιες μεταβολές στην δραστηριότητα του ιπποκάμπου σχετίζοντο με τη κλινική αποτελεσματικότητα της θεραπείας 2 1 Van Laere K, et al. J Nucl Med. 2002;43: Vonck K et al. Epilepsia 2000;41:

13 Η θεραπεία με VNS ρυθμίζει την αιματική ροή σε σημαντικές εγκεφαλικές δομές (μελέτη με PET-scan) Σημαντικές αμφοτερόπλευρες μεταβολές της αιματικής ροής παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με VNS 1 Η αύξηση της αιματικής ροής στο θάλαμο έχει δειχθεί ότι συσχετίζεται σημαντικά με μακροχρόνιο έλεγχο των κρίσεων (P<0.001) 2 1 Henry TR, et al. Epilepsia. 1998;39: Henry TR, et al. Neurology. 1999;52:

14 Κριτήρια επιλογής υποψηφίων ασθενών για θεραπεία με VNS Ασθενείς με εστιακές κρίσεις, ιδίως απλές εστιακές και ΓΤΚΚ κρίσεις, που δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργική αντιμετώπιση. Υπάρχουν ενδείξεις ότι ασθενείς με δεξιές βλάβες μπορεί να απαντήσουν καλύτερα. Ασθενείς με πρωτογενώς γενικευμένες κρίσεις, ιδιαίτερα με αρρύθμιστες ΓΤΚΚ. Ασθενείς με συμπτωματικές γενικευμένες επιληψίες (π.χ. LGS) ιδιαίτερα αυτοί με ΓΤΚΚ και με IQ >30. Παιδιά ανεξαρτήτου ηλικίας με κάθε τύπο ανθεκτικής επιληψίας. (Επιλογή πριν από επέμβαση διατομής του μεσολοβίου). ΚΑΙ Ανθεκτικότητα σε τουλάχιστον 3 ΑΕΦ ή/και σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες σε τουλάχιστον 3 ΑΕΦ.

15 Υποψήφιοι για θεραπεία με VNS Ασθενείς με εστιακές επιληψίες με ανεπιτυχή προηγούμενη χειρουργική αντιμετώπιση ή που δεν είναι ιδανικοί χειρουργικοί υποψήφιοι μετά από προεγχειρητική αξιολόγηση που περιλαμβάνει τουλάχιστον βιντεο-ηεγ, π.χ.: Επιληπτογόνος περιοχή σε λειτουργικές ή σημαντικές περιοχές Επιληψία του νεοφλοιού χωρίς να αναδεικνύεται δομική βλάβη ή με δομική βλάβη μη προσπελάσιμη Ασθενείς που είναι ελεύθεροι κρίσεων με σοβαρές όμως μη ανεκτές ανεπιθύμητες ενέργειες

16 Αντενδείξεις Προηγούμενη αυχενική βαγοτομή Καρδιακή αρρυθμία Σοβαρό άσθμα Ενεργό πεπτικό έλκος Ταχέως εξελισσόμενες νευρολογικές διαταραχές Μη-επιληπτικές κρίσεις Σοβαρές διαταραχές κατάποσης σε παιδιά

17 Patient Outcome Registry Μακροχρόνιος έλεγχος κρίσεων Ασθενείς (%) % 55% 61% 27% 39% 35% 13% 23% 19% 3 μήνες (N=565) 12 μήνες (N=565) 24 μήνες (N=565) % 75% 90% Μείωση Κρίσεων (%) Data on file. Cyberonics, Inc. Houston, TX; July 31, 2002.

18 Patient Outcome Registry Μείωση των κρίσεων μετά από 12 μήνες θεραπείας με VNS και διάφορες στρατηγικές με τα ΑΕΦ 50% Μείωση κρίσεων στους 12 μήνες 75% 90% Μείωση ΑΕΦ (ομάδα 1α; n=228) Αμετάβλητα ΑΕΦ (ομάδα 1β; n=688) Αλλαγή ΑΕΦ (ομάδα 2α; n=260) Αύξηση ΑΕΦ (ομάδα 2β; n=281) Labar DR. Neurology. 2002;59(suppl 4):S38-S43. Ασθενείς (%)

19 Ποιότητα ζωής με τη θεραπεία με VNS Patient Outcome Registry Εγρήγορση Μετακριτική φάση Κρίσεις σε αθροίσματα Λειτουργίες του λόγου Διάθεση Αναφερόμενη βελτίωση από τη πλευρά των ασθενών Ενεργητικότητα Μνήμη 3 μήνες (n=1896) 12 μήνες (n=1896) Ασθενείς (%) Λιγότερο από το 7% των ασθενών ανέφεραν επιδείνωση σε κάποια από αυτές τις παραμέτρους. Data on file. Cyberonics, Inc. Houston, TX; July 26, 2002.

20 Ανοχή της θεραπείας με VNS Μακροχρόνιες Ανεπιθύμητες Ενέργειες (E01-E05) Ασθενείς (%) Μήνας 3 * Έτος 1 Έτος 2 Ετος 3 Βράγχος φωνής Βήχας Παραισθησίες Δύσπνοια * 3-month results (high stimulation only, n=152). Physician s Manual, VNS Therapy Pulse Model 101 Generator, Cyberonics, Inc.; July Year 1, 2, and 3 results (all study patients, n=440). Morris GL III, Mueller WM. Neurology. 1999;53:

21 Vagus nerve stimulation for epilepsy: a meta-analysis of efficacy and predictors of response; a review Englot DJ, Chang EF, Auguste KI. Journal of Neurosurgery 2011;115(6): Αναλύθηκαν 74 μελέτες (15 προοπτικές) με σύνολο 3321 ασθενείς. Οι πιθανότητες επίτευξης (έναντι μη επίτευξης) τουλάχιστον 50% μείωσης κρίσεων με το VNS ήταν σημαντικές (OR 1.83, 95% CI ). Η συχνότητα κρίσεων (1789 ασθενείς) μειώθηκε κατά μ.ο. στο 44.6%. Έκβαση κατά Engel class (2634 ασθενείς): στο 50.6% επιτεύχθηκε τουλάχιστον 50% μείωση κρίσεων μετά την εμφύτευση. Λιγότεροι από 5% έμειναν ελεύθεροι κρίσεων και το 25.4% δεν είχε βοήθεια. Στις υπο-αναλύσεις, βρέθηκε ότι το follow-up >1έτους, η μικρή ηλικία, η γενικευμένη επιληψία, η μετατραυματική επιληψία και η οζώδης σκλήρυνση συσχετίζονταν με σημαντικά υψηλότερη μείωση κρίσεων. Μόνο σε 3 μελέτες υπήρχαν αναφορές για ανεπιθύμητες ενέργειες με κύρια το παροδικό βράγχος φωνής σε ποσοστά από 37-62%.

22 Vagus nerve stimulation for partial seizures Panebianco M, Rigby A, Weston 1, Marson AG. Cochrane Database of systematic reviews 2015;Issue 4:1-46. Η μετα-ανάλυση ανασκόπησε μόνο μελέτες που ήταν: τυχαιοποιημένες, διπλές-τυφλές, παράλληλες ή διασταυρούμενες, ελεγχόμενες με το VNS ως συμπληρωματική θεραπεία που συνέκριναν την υψηλή με την χαμηλή συχνότητα ερεθισμού (περιλαμβανομένων 3 διαφορετικών ειδών - κύκλου ερεθισμών: γρήγορου, μεσαίου και βραδέος) καθώς και διέγερσης με VNS έναντι διαφορετικής θεραπείας. Οι ασθενείς ήταν παιδιά είτε ενήλικες με φαρμακοανθεκτικές εστιακές κρίσεις, μη χειρουργικοί υποψήφιοι ή με αποτυχία του χειρουργείου.

23 Vagus nerve stimulation for partial seizures Panebianco M, Rigby A, Weston 1, Marson AG. Cochrane Database of systematic reviews 2015;Issue 4:1-46. Μετα-ανάλυση πέντε μελετών (439 ασθενείς). Συγκρίθηκε ο υψηλής συχνότητας έναντι του χαμηλής συχνότητας ερεθισμό με το VNS. Περίοδος προ της εμφύτευσης: 4-12 εβδομάδες, διπλή-τυφλή περίοδος θεραπείας: εβδομάδες. Η συνολική πιθανότητα (95% CI) για 50% μείωση της συχνότητας κρίσεων μεταξύ όλων των μελετών ήταν 1.73 ( ) δείχνοντας ότι η υψηλής συχνότητας διέγερση με το VNS ήταν πάνω από 1.5 φορές αποτελεσματικότερη από την χαμηλής συχνότητας διέγερση. Οι πιθανότητες ΑΕ ήταν: α) αλλαγή και βράγχος φωνής 2.17(99% CI ); β) βήχας 1.09 (99% CI ); γ) δύσπνοια 2.45 (99% CI ); δ) πόνος 1.01 (99% CI ); ε) παραισθησία 0.78 (99% CI ); ζ) ναυτία 0.89 (99% CI ); η) κεφαλαλγία 0.90 (99% CI ).

24 Vagus nerve stimulation for partial seizures Panebianco M, Rigby A, Weston 1, Marson AG. Cochrane Database of systematic reviews 2015;Issue 4:1-46. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η θεραπεία με το VNS για εστιακές κρίσεις φαίνεται ότι είναι μια αποτελεσματική και καλά ανεκτή θεραπεία σε 439 συμμετέχοντες σε 5 μελέτες. Τα αποτελέσματα της συνολικής ανάλυσης αποτελεσματικότητας δείχνουν ότι η διέγερση υψηλής συχνότητας ήταν σημαντικά καλύτερη όσον αφορά την μείωση της συχνότητας των κρίσεων σε σχέση με την διέγερση χαμηλής συχνότητας. Η θεραπεία είναι καλά ανεκτή και η διακοπή της θεραπείας ήταν σπάνια. Οι ΑΕ ήταν κύρια βράγχος φωνής, βήχας, δύσπνοια, πόνος, παραισθησία, ναυτία, κεφαλαλγία, χωρίς απαραίτητα να σχετίζονται με διέγερση υψηλής συχνότητας.

25 Vagus nerve stimulation for drug-resistant epilepsy: A European long-term study up to 24 months in 347 children Orosz Ι, McCormick D, Zamponi N, et.al. Epilepsia 2014;55(10): Αναδρομική πολυκεντρική μελέτη 347 παιδιών (6 μηνών έως 17.9 ετών) με φαρμακοανθεκτική επιληψία και VNS. Follow-up έως 24 μήνες. Στους 6, 12 και 24 μήνες μετά την εμφύτευση, το 32.5%, 37.6% και 43.8% αντίστοιχα είχε 50% μείωση της συχνότητας κρίσεων συγκριτικά με την προ-εμφύτευσης περίοδο. Η πιθανότητα απάντησης ήταν μεγαλύτερη σε παιδιά που δεν είχαν αλλαγή στα ΑΕΦ κατά τη διάρκεια της μελέτης. Επίσης υπήρχε βελτίωση δευτερευόντων παραμέτρων (διάρκεια κρίσης, σοβαρότητα κρίσης, ποιότητα ζωής, συνολική εντύπωση βελτίωσης και ασφάλεια). Διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ της συνολικής ημερήσιας διέγερσης και αποτελεσματικότητας. Επίσης μπορεί να επωφελούνται παιδιά με κύρια γενικευμένες κρίσεις σε έδαφος γενετικών, δομικών επιληψιών όπως σύνδρομο Dravet ή LGS.

26 Η θεραπεία με VNS είναι συμπληρωματική Όλα τα νέα ΑΕΦ εισάγονται ως συμπληρωματικά Πως συγκρίνεται η θεραπεία με VNS με τα νέα ΑΕΦ; Ο αριθμός των ασθενών που χρειάζεται να αντιμετωπισθούν με VNS για να βρεθεί ένας ασθενής με >50% μείωση της συχνότητας των κρίσεων (υπολογίζοντας μια απάντηση στο placebo 10%) είναι 4-7 (95% όρια εμπιστοσύνης) Chadwicκ D. Lancet GBP LTG ZNS TGB VGB TOP LEV VNS

27 Clinical and economic impact of vagus nerve stimulation therapy in patients with drug-resistant epilepsy Ηelmers SL(1), Duh MS, Guerin A, Sarda SP, Samuelson TM, Bunker MT, Olin BD, Jackson SD, Faught E. Epilepsy Behav 2011;22(2): Μελετήθηκαν τα μακροχρόνια ιατρικά και οικονομικά οφέλη της θεραπείας με VNS σε 1655 ενήλικες ασθενείς με φαρμακοανθεκτικές επιληψίες, με δεδομένα 6μηνης προ-εμφύτευσης περιόδου και παρακολούθησης μετά την εμφύτευση από 6 μήνες έως 3 έτη. Εκτιμήθηκαν η συχνότητα των συμβαμάτων (IRRs) και οι διαφορές στα κόστη. Οι νοσηλείες μετά-vns μειώθηκαν σχετικά με την προ- VNS περίοδο (IRR=0.59, P<0.001). Τα επεισόδια γενικευμένου status epilepticus μειώθηκαν ανάλογα (IRR=0.79, P<0.001). Το μέσο κόστος της συνολικής ιατρικής φροντίδας ήταν συγκριτικά χαμηλότερο στην μετα-vns περίοδο ($18,550 vs $19,945 το τετράμηνο, P<0.001). Η θεραπεία με VNS σχετίζεται με μείωση χρήσης των υπηρεσιών υγείας και με μείωση των κλινικών συμβαμάτων της επιληψίας, καθώς και με εξοικονόμηση στα καθαρά κόστη μετά από διάστημα 1.5 ετών.

28 Evidence-based guideline update: Vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy Report of the Guideline Development Subcommittee of the AAN Morris III GL, Gloss D, Buchhalter J, Mack KJ, Nickels K, Harden C. Neurology 2013;81: Η θεραπεία με VNS σχετίζεται με: 50% μείωση κρίσεων στο 55% (95% CI 50% 59%) 470 παιδιών με εστιακή ή γενικευμένη επιληψία (13 μελέτες Class III). 50% μείωση κρίσεων στο 55% (95% CI 46% 64%) 113 ασθενών με LGS (4 μελέτες Class III). 50% μείωση της συχνότητας κρίσεων κατά ~7% από 1 έως 5 έτη μετά την εμφύτευση (2 μελέτες Class III). Σημαντική βελτίωση στις μνημονικές κλίμακες σε 31 ενήλικες με επιληψία (2 μελέτες Class III). Μεγαλύτερος κίνδυνος μόλυνσης στο σημείο της εμφύτευσης στα παιδιά σχετικά με τους ενήλικες (OR 3.4, 95% CI ).

29 εμφύτευση για τον κίνδυνο τοπικής μόλυνσης. Evidence-based guideline update: Vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy Report of the Guideline Development Subcommittee of the AAN Morris III GL, Gloss D, Buchhalter J, Mack KJ, Nickels K, Harden C. Neurology 2013;81: ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Η θεραπεία με VNS μπορεί να συστήνεται για κρίσεις στην παιδική ηλικία, για κρίσεις συνδεόμενες με LGS και για την βελτίωση της διάθεσης σε ενήλικες με επιληψία (Level C). Η θεραπεία με VNS μπορεί να θεωρείται ότι έχει αυξανόμενη αποτελεσματικότητα με την πάροδο του χρόνου (Level C). Τα παιδιά θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά μετά την

30 Εμπειρία από το κέντρο επιληψίας του ΓΝΑ Γ. Γεννηματάς 59 ασθενείς με φαρμακοανθεκτικές επιληψίες έχουν αντιμετωπισθεί με VNS και έχουν μακρά παρακολούθηση (μ.ο έτη, εύρος από 3 μήνες έως 18 έτη). Πρόκειται για 21 γυναίκες και 38 άνδρες, με μέσο όρο (εύρος) ηλικίας 30.3 (14-60) έτη κατά την εμφύτευση. Πέραν των 59 αρχικών εμφυτεύσεων, υπήρχαν 23 αντικαταστάσεις της συσκευής. Σε 3 ασθενείς αφαιρέθηκε η συσκευή λόγω ΑΕ, ενώ 4 ασθενείς επέλεξαν να μην αντικαταστήσουν την μπαταρία λόγω έλλειψης αποτελεσματικότητας.

31 Χαρακτηριστικά επιληψιών - κρίσεων Ταξινόμηση επιληψιών: 20 ασθενείς: επιληψία κροταφικού λοβού 13 ασθενείς: επιληψία μετωπιαίου λοβού 2 ασθενείς: επιληψία βρεγματικού λοβού 1 ασθενής: χρόνια εγκεφαλίτις τύπου Rasmussen 19 ασθενείς: LGS 4 ασθενείς: άλλες συμπτωματικές γενικευμένες επιληψίες 35 ασθενείς είχαν ήπια έως βαρειά νοητική υστέρηση. 26 ασθενείς είχαν πολλαπλούς (>2) τύπους κρίσεων. Η μέση (εύρος) συχνότητα των κρίσεων ήταν 21.4 (5-100) ανά μήνα πριν την εμφύτευση του VNS.

32 Αποτελεσματικότητα Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας (μείωση της συχνότητας των κρίσεων) ήταν μεταξύ 0-95% (μ.ο. 42%). Ασφάλεια Παροδικό βράγχος φωνής και δυσκαταποσία ήταν οι συχνότερες παρενέργειες μετά την εμφύτευση. Ένας ασθενής εμφάνισε αταξικό βάδισμα, που βελτιώθηκε μετά τον 4 ο μήνα. Σε 3 ασθενείς αφαιρέθηκε η συσκευή (σε 1 λόγω ανθεκτικού βράγχους φωνής για 30 μήνες, σε 1 λόγω ανθεκτικής δύσπνοιας και σε 1 λόγω μη ανεκτού άλγους). Μία ασθενής εμφάνισε παροδική δυσκαταποσία στα υγρά για 2 βδομάδες μετά την εμφύτευση. Τοπικές φλεγμονές ή άλλες μετεγχειρητικές επιπλοκές δεν παρατηρήθηκαν.

33 Περιορισμοί της θεραπείας με VNS Κινητά τηλέφωνα: Η λειτουργία του NCP δεν επηρεάζεται από αναλογικό ή ψηφιακό (& κινητό) τηλέφωνο. Επίδραση στην καρδιακή λειτουργία: Εκτεταμένες μελέτες έχουν δείξει ότι δεν επηρεάζεται η καρδιακή συχνότητα με τη λειτουργία της συσκευής. Πάντως κατά τη διάρκεια της εμφύτευσης, παροδική ασυστολία (10-20s) έχει παρατηρηθεί σε 1.2. 'Ολοι ανέρρωσαν χωρίς υπολείμματα. Ασφάλεια στην εγκυμοσύνη: Μικρή εμπειρία. Η μεγάλη ηλικία δεν αποτελεί αντένδειξη για την θεραπεία με VNS.

34 Μαγνητική Τομογραφία Εγκεφάλου. Mελέτη με GE Signa 1.5T έδειξε ότι ασθενείς υπό VNS μπορούν με ασφάλεια να υποβάλλονται σε MRI αφού πρώτα μηδενισθεί παροδικά η λειτουργία της συσκευής και χρησιμοποιηθεί ειδικός μαγνητικός δακτύλιος για περαιτέρω προστασία. [Nyenhuis JA et al. AES meeting, 9/12/97]. Αν τα ηλεκτρόδια του διεγέρτη είναι παράλληλα με τον επιμήκη άξονα του σώματος δεν επηρεάζεται από το μαγνητικό πεδίο σε ύπτια θέση (ακόμα και ενώ λειτουργεί η συσκευή) [Maniker A et al. Surg Neurol 2000;53:178-81]. Διαθερμία (safety alert, 28/8/01): Να μη χρησιμοποιείται ή να συστήνεται διαθερμία βραχέων κυμάτων, διαθερμία με μικροκύματα ή θεραπευτική διαθερμία με υπερήχους σε ασθενείς στους οποίους έχει εμφυτευθεί το σύστημα NCP. Διαγνωστικοί υπέρηχοι μπορεί να χρησιμοποιηθούν.

35 Συμπερασματικά Η θεραπεία με διαλείποντα ερεθισμό του πνευμονογαστρικού νεύρου (VNS) έχει καθιερωθεί ως μια αποτελεσματική και ασφαλής συμπληρωματική θεραπεία για ανθεκτικές επιληψίες. Η αποτελεσματικότητά της αυξάνεται με τη πάροδο του χρόνου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες καθίστανται λιγότερο σημαντικές με το χρόνο.