Παρουσίαση περιστατικού

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Eνδοκρινολογικό τμήμα καθ. Γρ. Καλτσάς Παρουσίαση περιστατικού Άννα Αγγελούση Επιστημονική υπότροφος Ενδοκρινολογικό τμήμα Παθ. Φυσιολογία, ΕΚΠΑ

2 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Γυναίκα 49 ετών με συμπτώματα (απο το 2010) -καταβολής -απώλειας βάρους -vαυτίας -δυσφαγίας -επιγαστραλγίας

3 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ατομικό Ελεύθερο, κάπνισμα (-), αλκοόλ (-) Οικογενειακό ιστορικό Ελεύθερο

4 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Γαστροσκόπηση και ιστολογική εξέταση βιοψιών -ΝΕΤ χαμηλής διαφοροποίησης του γαστρικού βλεννογόνου του σώματος με διήθηση βλεννογόνιας μυικής στοιβάδας. Aνοσοϊστοχημεία : CgA+, CD56+ Απεικονιστικός έλεγχος -MRI κοιλίας: Όγκος μέγιστης διαμέτρου 8 εκ με διήθηση γειτονικών οργάνων και δευτεροπαθείς εντοπίσεις σε ήπαρ.

5 Θεραπεία και διάγνωση : Χειρουργική θεραπεία Aνάστροφη γαστρεκτομή, σωματοουραία παγκρεατεκτομή, σπληνεκτομή και χολοκυστεκτομή με ταυτόχρονη RF ablation 2 εστιών στα τμήματα V και VII του ήπατος.

6 Ιστολογικό πόρισμα IΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ χειρουργικού υλικού ΝΕΤ παγκρέατος καλής διαφοροποίησης 7.5χ6χ4.2 cm με διήθηση περιπαγκρεατικού λιπώδους ιστού, λεμφαδένων, στομάχου, σπληνός και κάψας αρ. επινεφριδίου (υγιής ιστός σε 0.5cm απο το χειρουργικό όριο εκτομής ). Σταδιο: T3N1M1 (AJCC/2010), stage IV Grade 2 (Ki-67%=5%) Ανοσοϊστοχημικός έλεγχος: (+) CgA, Syn, SMS, CD56, CK19 (-) insuline, glucagone, serotonine, gastrine

7 IHC x200, Syn + IHC x400, CgA + Ki-67, IHC x400 Ins -, IHC x200

8 Mετεγχειρητικό follow-up Octreoscan: + στο ήπαρ στο όριο δεξιού-αριστερού λοβού Βιοχημικοί δείκτες (CgA, NSE): αρνητικοί MRI κοιλιάς: Ευμεγέθης βλάβη στο δεξιό ήπαρ

9 Έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας 02/ /2012: Aνάλογα σωματοστατίνης + Εverolimus 10 mg Διακοπή Εverolimus μετά απο 1 χρόνο λόγω παρενεργειών 09/ /2015: Έναρξη temozolomide και capecitabine

10 Απεικονιστικός έλεγχος / / 2014

11 Θεραπεία Follow-up 02/2015: Αύξηση του μεγέθους των ηπατικών βλαβών κατα RECIST Νέα αλλαγή της θεραπείας σε sunitinib σε συνδιασμό με ανάλογα σωματοστατίνης

12 02/2015

13

14 Μετά από 9 μήνες Θεραπεία Μεταφορά ασθενούς στα επείγοντα λόγω θάμβους οράσεως και λιποθυμικών επεισοδείων ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ (αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης, C peptide) Γλυκόζη=39 mg/dl C-peptide =7.83 ng/ml ( ) Ins=74.4 μu/ml (2.6-25)

15 Σταδιοποίηση -ΜRI κοιλιάς: Αύξηση μεγέθους ηπατικών βλαβών κατά RECIST με την μεγαλύτερη εξ αυτών 8.4 εκ στον δεξιό ηπατικό λοβό -Αύξηση βιοχημικών δεικτών CgA >100 nmol/l(<4) NSE =49.33 ng/ml (<16) -Octreoscan : 3 παθολογικές εστίες στο ήπαρ Σπινθηρογράφημα οστών : αρνητικό

16 Octreoscan 2016

17 Aντιμετώπιση συμπτωμάτων υπογλυκαιμίας Έναρξη everolimus + ανάλογα σωματοστατίνης Aντιμετώπιση συμπτωμάτων με - διαζοξίδη (300 mg) - πρεδνιζολόνη (32mg) - μικρά συχνά γεύματα

18 Νέα επεισόδια σοβαρών υπογλυκαιμιών Νέα νοσηλεία με βαριά υπογλυκαιμία παρά τη χορήγηση διαζοξίδης Αντιμετώπιση με ενδοφλέβια χορήγηση δεξτρόζης 5% και 10% Χημειοεμβολισμός με δοξορουβικίνη και λιπιοδόλη του δεξιού ηπατικού λοβού

19 Μετά απο 62 μέρες παραμονής στο νοσοκομείο... Παρά τον χημειοεμβολισμό οι υπογλυκαιμίες επιμένουν αν και παρατηρούνται απεικονιστικά σημεία τήξεως

20 Χειρουργική αντιμετώπιση με δεξιά ηπατεκτομή στις Μετάσταση στα τμήματα ΙΙ και ΙΙΙ

21 Ιστολογική εξέταση Μεταστάσεις ήπατος και λεμφαδένα απο νευροενδοκρινές νεόπλασμα grade 2 (G2) το οποίο σε μικρή έκταση μεταχωρεί σε νευροενδοκρινικό καρκίνωμα (G3) Ki-67 =18-20% σε μικρή περιοχή φθάνει το 25% Μιτώσεις 10/10 Το νεόπλασμα φθάνει αλλά δεν διασπά την ηπατική κάψα Ανοσοϊστοχημεία : + CgA, + NSE

22 ΙΗC, INS +, x400

23 3 μήνες μετεγχειρητικά Εξαφάνιση υπογλυκαιμιών Απεικονιστικός έλεγχος - MRI κοιλίας: Δευτεροπαθείς εντοπίσεις στο εναπομείναντα ηπατικό παρέγχυμα με την μεγαλύτερη εξ αυτών 3.1 εκ (αύξηση κατά 30%). Νέοι παθολογικοί λεμφάδενες παρααορτικά. Βιοχημικοί δείκτες CgA=409 nmol/l (< 4) NSE=14.4 ng/ml (<16)

24 MRI μετά την δεξιά ηπατεκτομή

25 ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Έναρξη χημειοθεραπείας με Fluorouracil, oxaliplatin. Follinic acid (FOLFOX) Βιβλιογραφία - Fluorouracil alone -> Βarclay GA et al, Proc R Soc Med Streptoptozotocin + Fluorouracil-> Hagel AF et al, Med Sci Monit Fluorouracil+Platina-> Hinchliffe E, et al Ann Clin Biochem. 2011

26 ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΜΑ

27 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΩΜΑΤΟΣ Neuroendocrinology 2016;103:

28 Neuroendocrinology 2016;103:

29

30 Διαγνωστικά κριτήρια Επίπεδα γλυκόζης <55 mg/dl (3.0 mmol/l) ινσουλίνη 3.0 μu/ml (18 pmol/l) C-peptide 0.6 ng/ml (0.2 nmol/l) proinsulin 5.0 pmol/l.

31 Άλλοι δείκτες Στα λειτουργικά ινσουλινώματα η αυξημένη chromogranin (CgA) έχει ειδικότητα μόνο 73% σε σύγκριση με τα μη ινσουλινώματα που έχουν 92% Qiao XW, Qiu L, Chen YJ, et al: Chromogranin A is a reliable serum diagnostic biomarker for pancreatic neuroendocrine tumors but not for insulinomas. BMC Endocr Disord 2014; 14: 64.

32 Συμπτωματική θεραπεία υπογλυκαιμίας Frequent small meals Diazoxide approximately 30 50% respond to somatostatin analogues, although the patients need to be carefully monitored because a proportion may get worse on this treatment Numerous recent reports have demonstrated that the mtor inhibitor everolimus is effective in these patients with malignant insulinomas at controlling hypoglycemia (Bozkirli E et al. 2013] and in one case, sunitinib was also shown to be effective.[ Chen J et al: Expert Rev Anticancer Ther 2013] Antitumor treatment with peptide receptor-targeted radiotherapy (PRRT) or bland or chemoembolization can also control hypoglycemia in patients with malignant insulinomas Neuroendocrinology 2016;103:

33 Minimal Consensus Statement on Medical Treatment of Insulinomas Surgery remains the preferred treatment whenever possible, but prior to surgery, recurrent cases and patients with malignant insulinomas need medical treatment. Neuroendocrinology 2016;103:

34 Πόσο συχνή είναι η μετατροπή ενός μη λειτουργικού σε λειτουργικό ινσουλίνωμα? Vashi PG, et al, 2011: A unique case of a nonfunctional metastatic pancreatic neuroendocrine tumor transforming into an insulin-secreting tumor with an unusual clinical course. Ohn JH, et al, 2013: Transformation of nonfunctioning pancreatic neuroendocrine carcinoma cells into ınsulin producing cells after treatment with sunitinib. Anoopa AK, et al, 2013: Metastatic ınsulinoma following resection of nonsecreting pancreatic ıslet cell tumor: a case report and review of the literature. Arslan MS, et al, 2015: Malignant insulinoma after 3 years: an uncommon clinical course of insulinoma.

35 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

36 Ερωτήσεις?