ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ

Transcript

1 ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ Ε Ζακυνθινός SHOCK

2 ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ (SHOCK) - ορισµός Με το όρο shock χαρακτηρίζεται η κατάσταση κατά την οποία συµβαίνει µείωση της άρδευσης των ιστών, µε αποτέλεσµα µείωση της ιστικής οξυγόνωσης SHOCK= ελάττωση άρδευσης / οξυγόνωσης των ιστών

3 Κυκλοφορική Καταπληξία (Shock) : Χαρακτηρίζεται η κλινική κατάσταση, κατά την οποία η αιµάτωση των οργάνων δεν επαρκεί για την κάλυψη των αναπνευστικών και µεταβολικών τους αναγκών. SHOCK is an acute circulatory failure, characterized by dysfunction of the microcirculation, inadequate blood flow to vital organs and inability of the body cell mass to metabolize the nutrients normally. The rude unhinging of the machinery of life Gross 1872

4 SHOCK-ΟΡΙΣΜΟΣ Το Σοκ χαρακτηρίζεται α ό µία σηµαντική µείωση της ιστικής άρδευσης, µε α οτέλεσµα την µειωµένη αροχή οξυγόνου στους ιστούς Το αποτέλεσµα είναι διαδοχικά κυτταρικός θάνατος βλάβη τελικού οργάνου σύνδροµο δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων θάνατος

5 Ανασκόπηση των εννοιών της Α.Π BP = CO x SVR CO = HR X SV BP = αρτηριακή πίεση CO = κατά λεπτό όγκος αίµατος SVR = ολικές περιφερικές αντιστάσεις HR = καρδιακός ρυθµός SV = όγκος παλµού (όγκος αίµατος σε κάθε κοιλιακή σύσπαση)

6 Cardiac Hemodynamics / / / /10

7 Πνευµονικά τριχοειδή Πνευµονική αρτηρία Πνευµονικές φλέβες Aorta Κοίλες φλέβες Τριχοειδή συστηµατικής κυκλοφορίας

8 Συστολική Πίεση Αίµατος (SBP) H µέγιστη τιµή της πίεσης στην αιχµή της εξώθησης Αποτελεί συνάρτηση του όγκου του εξωθούµενου αίµατος και της ευενδοτότητας της αορτής Η πίεση πρέπει να είναι αρκετά υψηλή ώστε να ανοίξει η αορτική βαλβίδα Έχει διάρκεια 1/3 του καρδιακού κύκλου

9 ιαστολική Πίεση Αίµατος (DBP) Η ελάχιστη πίεση λίγο πριν την έναρξη της εξώθησης Αποτελεί συνάρτηση των ολικών περιφερικών αντιστάσεων SVR (systemic vascular resistance) και της ελαστικής επαναφοράς των αρτηριών Έχει διάρκεια 2/3 του καρδιακού κύκλου

10 Μέση Αρτηριακή Πίεση (MΑΡ) MAP είναι η µέση πίεση αιµάτωσης των ιστών Απαιτείται ΜΑΡ 60 mm Hg ή µεγαλύτερη! Εξαρτάται µόνο από την ελαστικότητα των αρτηριακών τοιχωµάτων και τον µέσο όγκο αίµατος στις αρτηρίες MAP = (2 x DBP) + SBP 3

11 MAP>CVP SHOCK-ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ SVR MAP CO CVP SVR = (8µl)/(πr 4 ) (l = µήκος, µ = γλοιότητα) CO=(MAP-CVP)/SVR MAP=(COxSVR)+CVP

12 SHOCK-ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ CO=HR x SV DO 2 : CO x {1,39xSaO 2 xhgb+(0,0031xpao 2 )} preload SV contractility afterload

13 OXYGEN EXTRACTION Κύτταρο O 2 Αρτηριακή Ροή (CO) O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 O capillary 2 Φλεβική Ροή (CO) VO 2 = CO x Hb X 13.4 X (SaO 2 - SvO 2 ) (Adapted from the ICU Book by P. Marino)

14 Shock and Resuscitation ΣΤΟΧΟΣ: Παθοφυσιολογία και Θερα εία Κατανόηση των τύ ων του Shock

15 SHOCK-ΟΡΙΣΜΟΣ Κύκλος κιτρικού οξέος, οξειδωτική φωσφορυλίωση Η ακετυλοµάδα του οξειδώνεται σε CO 2

16 PATHOPHYSIOLOGY OF SHOCK SYNDROME Cells switch from aerobic to anaerobic metabolism lactic acid production Cell function ceases & swells membrane becomes more permeable electrolytes & fluids seep in & out of cell Na+/K+ pump impaired mitochondria damage cell death

17 SHOCK-ΟΡΙΣΜΟΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

18 SHOCK-ΟΡΙΣΜΟΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Angele A, et al. Critical Care :218

19 SHOCK-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ είκτες δυσλειτουργίας οργάνων Αρτηριακή υποξυγοναιµία (PaO 2 /FiO 2 <300) Οξέως εµφανιζόµενη ολιγουρία (<0,5 ml/kg/ώρα για 2 ώρες) Κρεατινίνη ορού >2 mg/dl ιαταραχές πηκτικότητας (INR >1,5 ή aptt >60 secs) Θροµβοπενία (PLT < /µL) Υπερχολερυθριναιµία (ολική χολερυθρίνη ορού >2 mg/dl) ιαταραχές επιπέδου συνείδησης Αιµοδυναµικοί δείκτες ΣΑΠ <90 mmhg, ΜΑΠ <65 mmhg, ή πτώση ΣΑΠ >40 mmhg Herbert HK Am Surg 2011 Levy Crit Care Med 2003

20

21 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ

22 ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ = Καρδιακή συχνότητα Όγκος παλµού CO =SV x HR

23 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ CO =SV x HR = = MAP - CVP SVR

24 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ Καρδιακή Παροχή = Μέση αρτηριακή ίεση - Πίεση δεξιού κόλ ου Αντιστάσεις Συστηµατικής Κυκλοφορίας

25 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ MAP = CO x SVR MAP = SV x HR x SVR Καρδιογενές Ολιγαιµικό Κατανοµής

26 SVR = (8µl)/(πr 4 ) (l = µήκος, µ = γλοιότητα) SVR = (8µl)/( r 4 ) (l = µήκος, µ = γλοιότητα)

27 ΙΑΦΟΡΑ ΚΑΡ ΙΟΓΕΝΟΥΣ-ΟΛΙΓΑΙΜΙΚΟΥ SHOCK Προφόρτιο Groeneveld et al. Crit Care 2005

28 Προφόρτιο Groeneveld et al. Crit Care 2005

29 ΠΡΟΦΟΡΤΙΟ = ΤΕΛΟ ΙΑΣΤΟΛΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ??????

30 ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΥΣΠΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΡΟΦΟΡΤΙΟ ΜΕΤΑΦΟΡΤΙΟ ΟΓΚΟΣ ΠΑΛΜΟΥ - Synergistic LV contraction - LV wall integrity - Valvular competence ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ

31 Adequate Oxygen Delivery? DO 2 = CΟ x O 2 content=co x Hb x 13.4 x SaO 2 Demand Consumption

32 Common Shock Syndromes Septic Shock Severe infection with systemic inflammation Hypovolemic Shock Severe hemorrhage Extensive trauma Burns Gastrointestinal loss Cardiogenic Shock Myocardial infarction Mechanical complications Extrinsic compression Outflow obstruction Reduced Tissue Perfusion

33 Τα ίδια µε ροηγούµενα

34 ΟΓΚΟΣ ΠΑΛΜΟΥ = Προφόρτιο Μεταφόρτιο Συσταλτικότητα

35 ΟΓΚΟΣ ΠΑΛΜΟΥ = Προφόρτιο Μεταφόρτιο Συσταλτικότητα

36

37

38 Μεταφόρτιο ιαφορετική αντίδραση στα διάφορα shocks ως Αιτία ή Α οτέλεσµα

39

40 The Circulatory System Multiple Parallel Circuits Organized teleologically: teleologically: Prioritized supply Closest circuits get supplied first and foremost Coronaries, Brain, Kidneys Distal circuits get shut down when volume low Gut/Muscle, Skin

41 Μηχανισµοί καταπληξίας Η καταπληξία είναι µία κατάσταση ανεπαρκούς ιστικής αιµάτωσης ή ανεπαρκούς µεταφοράς οξυγονωµένου αίµατος και θρεπτικών ουσιών. Η αιµατική ροή διαµέσου της αγγειακής κοίτης εξαρτάται άµεσα από την πίεση διήθησης (την διαφορά µεταξύ αρτηριακής και φλεβικής πίεσης).

42

43 Circulatory Control Mechanisms Closest, fastest Carotid Bodies (Baroreceptors) Mid-level Stimulate Sympathetic Nervous System Kidneys- Juxtaglomerular Apparatus Down-line Sense low flow and stimulate Renin resulting in vasoconstriction (splancnic) Adrenal Cortex Senses need for more Sodium and Fluid Re-absorbtion to deal with upright posture volume needs

44 ΚΥΡΙΩΤΕΡΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗΣ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑΣ (SHOCK) Shock Yποογκαιµικό Καρδιογενές Distributive (αγγειοδιασταλτικό shock µε χαµηλές αγγειακές αντιστάσεις) Νευρογενές Αναφυλακτικό Σηπτικό 7

45 Κυριώτερες µορφές της κυκλοφορικής κατα ληξίας (shock) ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΚΟ shock (µείωση προφορτίου) - Αιµορραγία - Απώλεια υγρών (έµετοι, διάρροιες, εγκαύµατα) ΚΑΡ ΙΟΓΕΝΕΣ shock (ανεπάρκεια καρδιακής αντλίας και µείωση του όγκου παλµού) - Έµφραγµα, αρρυθµία, στένωση αορτικής, ανεπάρκεια µιτροειδούς βαλβίδας, καρδιοµυοπάθεια - Εξωκαρδιακά αίτια (π.χ. πνευµονική εµβολή, επιπωµατισµός) shock ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ (DISTRIBUTIVE) (αγγειοδιασταλτικό shock, χαµηλές αγγειακές περιφερικές αντιστάσεις) - ΣΗΠΤΙΚΟ, -ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟ ΚΑΙ -ΝΕΥΡΟΓΕΝΕΣ shock

46 Τύποι της καταπληξίας Ελάττωση του συνολικού όγκου κυκλοφορούντος αίµατος Υποογκαιµική: ανεπάρκεια κυκλοφορούντος ΟΓΚΟΥ αίµατος Καρδιογενής: ανεπάρκεια της καρδιάς ως ΑΝΤΛΙΑΣ Κατανοµής (Distributive): ανεπάρκεια ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ δικτύου Νευρογενής: νευρικές µεταβολές του τόνου των λείων µυών των αγγείων Αναφυλακτική: ανοσολογικές διεργασίες ή αλλεργικές αντιδράσεις Σηπτική: συστηµατική φλεγµονώδης απάντηση σε µικροοργανισµούς και/ή κατεστραµµένους ιστούς

47 ιάφορες αιτίες Ανε αρκής αιµατική ροή Ανε άρκεια κυκλοφορικού ιαταραχές Μεταβολισµού ιάφορα κλινικά σύνδροµα

48 ΑΝΑΛΥΣΗ

49 Καρδιογενές shock Μείωση συσταλτικότητας Μηχανικό εµπόδιο στην εξώθηση αίµατος Οξύ έµφραγµα µυοκαρδίου Απώλεια µάζας αριστερής κοιλίας Ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας Ανεύρυσµα αριστερής κοιλίας Καρδιοµυοπάθεια Θλάση µυοκαρδίου Μυοκαρδίτις Αρρυθµίες/αποκλεισµοί Βαλβιδοπάθεια ιαχωριστικό ανεύρυσµα αορτής Ρήξη µεσοκοιλιακού διαφράγµατος Μαζική πνευµονική εµβολή Καρδιακός επιπωµατισµός

50 Αίτια καρδιογενούς καταπληξίας Συστολική λειτουργία EM (>40 40% νέκρωση µυός)

51 Ventricular Septal Rupture Free Wall Rupture Mitral Regurgitation (Pap. M. dysfunction) Incidence 1-2% 1-6% 1-2% Timing 3-5 d p MI 3-6 d p MI 3-5 d p MI Phy Exam murmur 90% JVD murmur 50% Thrill Common No Rare Echo Shunt Peric. Effusion Regurg. Jet PA cath O 2 step up Diast Press Equal. c-v wave in PCW Images:Courtesy of W D Edwards (Mayo Foundation) Data: Lavocitz. CV Rev Rpt 1984;5:948; Birnbaum. NEJM 2002;347:1426.

52 Ε.Μ - Ελαττωµένη CO and BP ενεργοποίηση RAAS ενεργοποίηση SNS Όγκος αίµατος (προφορτίο) Πνευµονική και συστηµατική υπεραιµία(συµφόρηση) MVO 2 Ελαττωµένη συσταλτικότητα Ελάττωση µεταφοράς O 2 SVR (µεταφορτίο) Ελαττωµένη CO και αιµάτωση οργάνων Βλάβη κυτταρικού µεταβολισµού

53 The Big Picture in Failure Heart Veins Arteries Preload Contractility Afterload Need volume to increase stretch, Frank Starling Need constriction to maintain pressure Needs contractility and rate to maintain output

54 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ CARDIAC OUTPUT PCWP ΥΣΠΝΟΙΑ ACTIVATION OF RENIN ANGIOTENSIN SYSTEM ACTIVATION OF S/S SYSTEM CARDIAC ISCHAEMIA LEFT VENTRICULAR FUNCTION INCREASED HEART RATE INCREASED SYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE INCREASED PRELOAD

55 Νευρογενές shock Μηχανισµός: α ώλεια της αυτόνοµης νεύρωσης του καρδιαγγειακού συστήµατος (αρτηριόλια, φλέβες, µικρές φλέβες, µυοκάρδιο) ΑΙΤΙΑ τραυµατική βλάβη σ ονδυλικής στήλης αναισθησία όνος φάρµακα νευρολογικές αθήσεις

56 Νευρογενής Κατα ληξία Βλάβη του νωτιαίου µυελού

57 Νευρογενές shock Χαρακτηρίζεται α ό α ώλεια του αγγειακού τόνου Κλινικά σηµεία: υ όταση, βραδυκαρδία, αιµοδυναµική αστάθεια Θερα ευτική αντιµετώ ιση: υγρά και αγγειοσυσ αστικά φάρµακα

58 Νευρογενής καταπληξία Αίτια: Αναισθησία νωτιαίου µυελού (Υπαραχνοειδής) Βλάβη νωτιαίου µυελού ιαταραχές λειτουργίας του αγγειοκινητικού κέντρου ως απάντηση σε χαµηλές τιµές σακχάρου, βαρβιτουρικά και ναρκωτικά

59 Απώλεια τόνου του συµπαθητικού Μαζική αγγειοδιαστολή Ελαττωµένες SVR, συγκέντρωση αίµατος στην περιφέρεια Σχετική υποογκαιµία Ελαττωµένη CO και BP Ελάττωση µεταφοράς O 2 ιαταραχή κυτταρικού µεταβολισµού

60 Ση τικό shock Μηχανισµός: έκλυση φλεγµονωδών ουσιών - µεσολαβητών, οι ο οίες οδηγούν σε 1. βλάβη του ενδοθηλίου των µικρών αγγείων 2. άρεση του αγγειακού δικτύου ΑΙΤΙΑ: Σήψη

61 Βακτηριαιµία Gram + Gram - Απελευθέρωση ενδοτοξινών, προτεασών, άλλων µεσολαβητών Απελευθέρωση ενδοτοξινών και ενζύµων Σύστηµα συµπληρώµατος Καταρράκτης πήξης Σύστηµα κινίνης ράση ουδετεροφίλων, µακροφάγων Απελευθέρωση µεσολαβητών και προφλεγµονωδών κυτοκινών

62 Απελευθέρωση µεσολαβητών και προφλεγµονωδών κυτοκινών Βλάβη ενδοθηλίου SVR Υπόταση Καταστολή του µυοκαρδίου Λευκοπενία Θροµβοπενία Γαλακτική οξέωση Νέκρωση ιστών Αγγειακή διαρροή (leak) Πνευµονικό οίδηµα υσλειτουργία οργάνων και ανεπάρκεια

63 Παθοφυσιολογία σήψης Nguyen H et al. Severe Sepsis and Septic-Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;42:28-54.

64 Παθοφυσιολογία σοβαρής σήψης Η σοβαρή σήψη συνοδεύεται µε 3 ενιαίες απαντήσεις Ενεργοποίηση της φλεγµονής Ενεργοποίηση της πήξης ιαταραχές της ινωδόλυσης Αυτές οι απαντήσεις οφείλονται σε µία ποικιλία προφλεγµονωδών µεσολαβητών (κυτοκινών κυτοκινών) προπηκτικών παραγόντων (ένζυµο θροµβίνη), και αναστολέων της ινωδόλυσης (plasminogen activator inhibitor-1)

65 Παθοφυσιολογία της Σοβαρής Σήψης Ενδοθήλιο Οργανισµοί Tissue Factor Monocyte IL-6 IL-1 TNF-α ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ ΤΗΣ ΠΗΞΗΣ Factor VIIIa Factor Va THROMBIN TAFI PAI-1 Suppressed fibrinolysis Neutrophil Fibrin Tissue Factor IL-6 Fibrin clot Φλεγµονώδης αντίδραση στη λοίµωξη Θροµβωτική αντίδραση στη λοίµωξη Ινωδολυτική αντίδραση στη λοίµωξη 11/05/2015

66

67 Ση τικό shock Na+ leaked into cells K+ leaked out of cells Albumin leaked into interstitial space Water followed Na+ Translocated fluid 3 times the shed blood

68 ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟ SHOCK Mαζική α ελευθέρωση ισταµίνης λόγω αλλεργικής αντίδρασης υ ερευαισθησίας (τροφές, φάρµακα, δήγµατα εντόµων, µετάγγιση) Αυξηµένη δια ερατότητα τριχοειδών, µε αγγειοδιαστολή, ελάττωση της φλεβικής ε ιστροφής και τώση την αρτηριακής ίεσης

69 Αναφυλακτική καταπληξία Αποτέλεσµα αλλεργικής αντίδρασης ή αντίδρασης αντιγόνου-αντισώµατοςαντισώµατος Προκαλείται απελευθέρωση ισταµίνης, σεροτονίνης, και βραδυκινίνης, που προκαλούν αγγειοδιαστολή και αυξηµένη τριχοειδική διαπερατότητα Πρόκληση βρογχόσπασµου

70 Αλλεργιογόνα IgE αντισώµατα Αποκοκκίωση ιστιοκυττάρων ιαπερατότητα αγγείων Οίδηµα Αγγειοδιαστολή ελάττωση SVR Σχετική υποογκαιµία Εξωαγγειακός σπασµός λείων µυών Βρογχόσπασµος Ελάττωση CO, µειωµένη µεταφορά Ο 2

71 ΗΛΑ Η???

72 Ελαττωµένος κυκλοφορών όγκος Ελαττωµένη καρδιακή παροχή και αρτηριακή πίεση RAAS ενεργοποίηση, Μετακίνηση υγρών SNS έκλυση ADH και ερυθροκυττάρων ενεργοποίηση Κατακράτηση Να και ύδατος Αυξηµένος όγκος αίµατος Αγγειοσύσπαση Ταχυκαρδία Αυξηµένη καρδιακή παροχή και αρτηριακή πίεση

73

74 Υποογκαιµικό Οφείλεται σε απώλεια αίµατος (αιµορραγία), πλάσµατος (εγκαύµατα), ή ενδιαµέσου υγρού (έµετος, διάρροια, υπερβολική διούρηση ή εφίδρωση, υπεργλυκαιµία)

75 Στάδια υποογκαιµίας Αρχικό: Χαρακτηρίζεται από ελάττωση της ιστικής αιµάτωσης µόνο σε κυτταρικό επίπεδο Αρχίζει να εξελίσσεται όταν έχουµε ελάττωση του ενδοαγγειακού όγκου µέχρι 15%

76 Απώλεια αίµατος CO SVR

77 Αιµοδυναµική στην υποογκαιµία Ελάττωση του όγκου οδηγεί σε ελάττωση του προφορτίου CVP PAWP Ελάττωση του όγκου οδηγεί σε ελάττωση της CO και MAP Αντιρροπιστικοί µηχανισµοί προσπαθούν να διορθώσουν αυτές τις αλλαγές Απελευθέρωση κατεχολαµινών θα αυξήσει τις SVR

78 Groeneveld et al. Crit Care 2005

79 Στάδια υποογκαιµίας ΣΤΑ ΙΑ ΤΟΥ SHOCK Αντιρροπούµενο: Αρχικά HR and SVR αυξάνουν ελάττωση της υδροστατικής πίεσης στα τριχοειδή: µετακίνηση ISF στον αγγειακό χώρο Ο σπλήνας κινητοποιεί τα αποθέµατα αίµατος (συνήθως cc max) Η ρενίνη προκαλεί αγγειοσύσπαση και διεγείρει την απελευθέρωση αλδοστερόνης και ADH

80 Μη αντιρροπούµενο: Στάδια υποογκαιµίας Απώλεια 30-40% του συνολικού όγκου αίµατος Κίνδυνος δυσλειτουργίας οργάνων Πτώση της αρτηριακής πίεσης και αδύναµος σφυγµός Τα συµπτώµατα εξειδικεύονται ανάλογα µε το όργανο Εγκέφαλος, καρδιά, νεφροί, ήπαρ, πνεύµονες, πήξη

81 Στάδια υποογκαιµίας Μη αναστρέψιµο: Απώλεια >40% του Σ.Ο.Α ( 2000ml) εν υπάρχει πλέον αντιρρόπηση Το στάδιο αυτό είναι σχεδόν πάντοτε µη αναστρέψιµο Οδηγεί σε κυτταρική νέκρωση και ανεπάρκεια πολλών οργάνων

82 Συνεχιζόµενη απώλεια αίµατος Ανεπάρκεια αντιρροπιστικών µηχανισµών CO SVR Κυτταρική υποξία και αναερόβιος µεταβολισµός Εξασθένηση κυτταρικού µεταβολισµού

83 Στάδια Οξείας υποογκαιµίας Class I Class II Class III Class IV Blood loss < 750 cc 0-15% % % >2000cc >40% HR Normal PP Normal BP Normal Normal UOP Normal Normal Decreased Negligible Mental Normal Anxious Confused Lethargic Fluid Crystalloid Crystalloid Crys+blood Crys+blood *ATLS; kg male

84 είκτης καταπληξίας (shock index) 1) Αρχικό HR SI = 2) Αντιρροπούµενο SBP 3) Μη αντιρροπούµενο 4) Μη αναστρέψιµο

85 Συνήθη κλινικά χαρακτηριστικά του shock

86 Systemic pathophysiologic responces of Shock Redistribution of blood flow Low blood flow Skin,fat,skeletal muscls,kidney,intestines Heart, brain normal or

87 Συνήθη κλινικά χαρακτηριστικά του shock: Υ όταση (όχι α όλυτα αναγκαία!) - συστολική πίεση< 90 mmhg Κρύο, υγρό δέρµα (αγγειοσυσπαστικός αγγειοσυσπαστικός µηχανισµός για να οδηγηθεί το αίµα στα ζωτικά όργανα) - εξαίρεση: το ζεστό δέρµα στην πρώιµη φάση του distributive shock Ολιγουρία (µειώση άρδευσης νεφρών) ιαταραχή επιπέδου συνείδησης (µείωση άρδευσης εγκεφάλου) Εργαστηριακό εύρηµα του shock: Μεταβολική οξέωση

88 ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ (SHOCK) ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ!!!!!!!!!! Αναγνώριση και θεραπεία ΕΓΚΑΙΡΑ!!! (κατά τη διάρκεια της αντιρροπούµενης φάσης) Ταχυκαρδία, ταχύπνοια Ανησυχία Ευερεθιστότητα ρώιµα σηµεία shock Πτώση αρτηριακής πίεσης = όψιµο σηµείο του shock Ταχυκαρδία, ωχρότητα, βραδύτητα στην τριχοειδική επαναπλήρωση = shock µέχρι αποδείξεως του εναντίου

89 MAΠ < 60 mm Hg, Κλινικά σηµεία Shock Φλεβοκοµβική ταχυκαρδία >90 beats/min Αριθµός αναπνοών <7 or >29 breaths/min Αποβολή ούρων <0.5cc/kg/hr Mεταβολική οξέωση K l k j Υποξαιµία: 0-50χρ: <90mmHg; 51-70χρ: <80mmHg; >71χρ<70mmHg;

90 SHOCK-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Πρωτεύοντα ευρήµατα: Υ όταση: απόλυτη (συστολική αρτηριακή πίεση <90 mmhg) ή Σχετική (πτώση στη συστολική αρτηριακή πίεση> 40 mmhg) Ολιγουρία Νοητική διαταραχή (ανησυχία, σύγχυση ή παραλήρηµα, θόλωση της συνείδησης, κώµα) ροσερό, υγρό δέρµα: ισχυροί αγγεισυσπαστικοί µηχανισµοί µε στόχο την εξασφάλιση άρδευσης στα ζωτικά όργανα (καρδιά, εγκέφαλος, σπλάχνα) Μεταβολική οξέωση (αύξηση λόγω αναερόβιου µεταβολισµού και µειωµένη κάθαρση του γαλακτικού οξέος από το ήπαρ, τα νεφρά και τους σκελετικούς µύες

91 SHOCK-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ευτερεύοντα ευρήµατα (δείχνουν συγκεκριµένο τύπο σοκ): από το ιστορικό τη φυσική εξέταση εργαστηριακές εξετάσεις απεικόνιση Αυτά τα ευρήµατα δεν είναι ούτε ευαίσθητα ούτε ειδικά και ΕΝ ρέ ει να καθυστερήσουν τις ροσ άθειες ανάνηψης

92 SHOCK-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ είκτες δυσλειτουργίας οργάνων Αρτηριακή υποξυγοναιµία (PaO 2 /FiO 2 <300) Οξέως εµφανιζόµενη ολιγουρία (<0,5 ml/kg/ώρα για 2 ώρες) Κρεατινίνη ορού >2 mg/dl ιαταραχές πηκτικότητας (INR >1,5 ή aptt >60 secs) Θροµβοπενία (PLT < /µL) Υπερχολερυθριναιµία (ολική χολερυθρίνη ορού >2 mg/dl) ιαταραχές επιπέδου συνείδησης Αιµοδυναµικοί δείκτες ΣΑΠ <90 mmhg, ΜΑΠ <65 mmhg, ή πτώση ΣΑΠ >40 mmhg Herbert HK Am Surg 2011 Levy Crit Care Med 2003

93 SHOCK-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αρχική αναζωογόνηση (επίτευξη βασικών στόχων τις 6 πρώτες ώρες) Η αρχική ανάνηψη θα πρέπει να ξεκινάει στο κλινικό τµήµα ή στα ΤΕΠ και δεν θα πρέπει να καθυστερεί µέχρι να µεταφερθεί ο ασθενής σε ΜΕΘ

94 SHOCK-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Στόχοι της θεραπείας µε υγρά (συνταγογραφούνται ως φάρµακα) «Στοχευµένη χορήγηση υγρών» ΌΧΙ σε προσέγγιση «ένα µέγεθος ταιριάζει σε όλους»

95 SHOCK-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ανάλογα µε την αιτία

96 SHOCK-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Stages of Fluid Therapy 4 Phases or Stages of resuscitation Rescue, Optimization, Stabilization, De-escalation escalation (ROS ROS-D)

97 SHOCK-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Patients' volume status at different stages of resuscitation Figure

98 SHOCK-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ο τύπος του υγρού O ρυθµός της χορήγησης του Μέθοδοι παρακολούθησης χορήγησής του θα ρέ ει ε ίσης να εξετάζονται ροσεκτικά και εξατοµικευµένα Murugan R, Kellum JA.. Fluid balance and outcome in acute kidney injury: is fluid really the best medicine? Crit Care Med 2012 Myburgh JA, Mythen MG.. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013 Reinhart K, Perner A, Sprung CL, et al.. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Care Med 2012

99 Προσέγγιση ασθενή µε Shock ABCs Καρδιοαναπνευστική παρακολούθηση Παλµική οξυµετρία Συµπληρωµατική χορήγηση οξυγόνου Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών Αέρια αίµατος, εργαστηριακός έλεγχος Τοποθέτηση ουροκαθετήρα Foley Παρακολούθηση ζωτικών σηµείων (+θερµοκρασίας)

100 ιάγνωση της κατα ληξίας Φυσική εξέταση (VS, VS, επίπεδο συνείδησης, χρώµα δέρµατος, θερµοκρασία, σφύξεις, κ.λ.π.) Εστία λοίµωξης Εργαστηριακός έλεγχος: Γενική αίµατος Βιοχηµικός έλεγχος Γαλακτικό οξύ Έλεγχος πηκτικού µηχανισµού Καλλιέργειες Aέρια αίµατος

101 Shock Θυµόσαστε πως γίνεται γρήγορη εκτίµηση της αρτηριακής πίεσης µε τη βοήθεια των σφύξεων;

102 Shock Θυµόσαστε πως γίνεται γρήγορη εκτίµηση της αρτηριακής πίεσης µε τη βοήθεια των σφύξεων; Αν ψηλαφάτε σφυγµό, τότε η ΣΑΠ έχει τουλάχιστον αυτή την τιµή

103 Monitoring of shock 1-General monitoring Heart rate Breathing

104 Monitoring of shock 2.Colour and temprature of skin

105 Monitoring of shock 3.ΑΠ Systolic Pressure was lower than 90mmHg 4. ΟΥΡΑ Oliguria

106 Monitoring of shock Special monitoring 1.CVP 5-10cmH2O CVP<5cmH2O Inadequecy of blood volume CVP>12cmH2O Cardiac dysfunction 2.Lung arterial pressure 3.Cardiac output 4.Blood gas PO mmHg Pco2 40mmHg PH Coagulation test

107 Στόχοι αντιµετώ ισης ABCDE Airway control work of Breathing optimize Circulation assure adequate oxygen Delivery achieve End points of resuscitation

108 Treatment of Shock Prioritized approach Must address and treat sequentially: PRELOAD AFTERLOAD PUMP QUESTIONs: What type of fluid How Much End Point of Resuscitation

109 ΑΙΤΙΕΣ Κ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΟ SHOCK Etiology of shock example CVP CO SVR VO2 sat preload hypovolemic low low high low contractility cardiogenic High low high low afterload distributive

110 ΑΙΤΙΕΣ Κ ΑΙΤΙΕΣ Κ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΟ ΣΤΟ SHOCK SHOCK (Afterload Afterload) VO VO2 SAT SAT SVR SVR CO CO CVP CVP EXAMPLE EXAMPLE ETIOLOGY ETIOLOGY OF SHOCK OF SHOCK DISTRIBUTIVE DISTRIBUTIVE AFTERLOAD AFTERLOAD High High Low Low High High Low/High Low/High Hyperdynamic Hyperdynamic High High Low Low High High Low/High Low/High Hyperdynamic Hyperdynamic Septic Septic Low/High Low/High High High Low Low Low/High Low/High Hypodynamic Hypodynamic Septic Septic Low Low Low Low Low Low Low Low Neurogenic Neurogenic Low Low Low Low Low Low Low Low Anaphylactic Anaphylactic

111 Αιµοδυναµική εικόνα σε διάφορετικά είδη shock PCWP CVP CO SVR υποογκαιµικό χαµηλή χαµηλή χαµηλή υψηλές καρδιογενές υψηλή υψηλή χαµηλή υψηλές σηπτικό Χαµηλή/φυ σιολογική Χαµηλή/ φυσιολογική υψηλή χαµηλές νευρογενές χαµηλή χαµηλή χαµηλή χαµηλές PCWP = πίεση ενσφήνωσης πνευµονικών τριχοειδών, CVP = κεντρική φλεβική πίεση, CO = καρδιακή παροχή, SVR = αντιστάσεις των αγγείων της συστηµατικής κυκλοφορίας (συστηµατικές - περιφερικές - αγγειακές αντιστάσεις)

112 SHOCK-ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

113 Airway (αεραγωγοί) Εκτιµάται η ανάγκη διασωλήνωσης, αλλά θυµηθείτε: η διασωλήνωση µ ορεί να ε ιδεινώσει την υ όταση Τα κατασταλτικά µ ορεί να ελαττώσουν την ίεση Οι θετικές ιέσεις κατά τον αερισµό µειώνουν το ροφορτίο Μπορεί να χρειαστεί αναπλήρωση όγκου πριν την διασωλήνωση για αποφυγή αιµοδυναµικής κατάρριψης

114 Έλεγχος έργου ανα νοής Οι ανα νευστικοί µύες α αιτούν µεγάλα οσά οξυγόνου Η ταχύ νοια µ ορεί να οδηγήσει σε µεταβολική οξέωση Ο µηχανικός αερισµός και η καταστολή ελατώνουν το έργο της ανα νοής και βελτιώνουν την ε ιβίωση

115 Position of Body 30 Treatment of the shock

116 Κυκλοφορία αίµατος Iσότονα κρυσταλλοειδή Χορήγηση ώστε: ΚΦ: 8-12 mm Hg Αποβολή ούρων 0.5 ml/kg/hr (30 ml/hr) Βελτίωση καρδιακού ρυθµού Mπορεί να χρειαστούν L υγρών εν βοηθά η χορήγηση κολλοειδών

117 ιατήρηση αροχής οξυγόνου Μείωση των απαιτήσεων σε οξυγόνο Η αναισθησία και τα αγχολυτικά χαλαρώνουν τους µύες και και βοηθούν στην αποφυγή του ρίγους Παρακολούθηση των επιπέδων γαλακτικού οξέος ή κορεσµού φλεβικού αίµατος για την εκτίµηση της απόδοσης οξυγόνου στους ιστούς.

118 Βασικοί στόχοι ανάνηψης Χρησιµοποιήστε αντικειµενικές αιµοδυναµικές και φυσιολογικές τιµές για τη ρύθµιση της θεραπείας Άµεσοι στόχοι: Αποβολή ούρων > 0.5 ml/kg/hr ΚΦΠ 8-12 mmhg MAΠ mmhg Κορεσµός φλεβικού αίµατος σε οξυγόνο > 70%

119 Early Goal-Directed Therapy (EGDT) Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group Volume 345: November Number 19 Κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 ωρών, οι θεραπευτικοί στόχοι που πρέπει να επιτευχθούν είναι: Κεντρική φλεβική πίεση (CVP) 8-12 mmhg (12-15 σε µηχανικά αεριζόµενους) Μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑP) 65 mmhg Παραγωγή ούρων 0,5 ml/kg/h Κορεσµός οξυγόνου κεντρικής φλέβας (άνω κοίλη φλέβα) ή µεικτού φλεβικού αίµατος 70%.

120 Treatment Algorithm Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med. 2001:345:

121 Design EGDT Randomized, Blinded, Controlled trial Patients 263 adults with severe sepsis and lactate > 4 or septic shock Intervention 6 hours of algorithmic care which optimized CVP 8-12 MAP > 65 ScvO 2 > 70% Outcome Mortality in house, 28 day, and 60 day

122 Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:

123 Mixed venous hemoglobin-o 2 saturation (SVO 2 ) Nl = 70-75% O 2 content low Arterial Hemoglobin-O 2 saturation Nl = 95% O 2 content high

124 Flow-dependent O2 Uptake Mixed venous hemoglobin-o2 saturation (SVO2) <70% O2 content very low Arterial Hemoglobin-O2 saturation Nl = 95% O2 content high

125 ραστηριότητα κυριωτέρων αγγειοδραστικών φαρµάκων ου χορηγούνται στην κυκλοφορική κατα ληξία (shock) φάρµακο ΥΠΟ ΟΧΕΙΣ Περιφερικοί α καρδιακοί β1 περιφερικοί β2 ντοπαµινεργικοί (αγγειοσύσπαση) (καρδιακή (αγγειοδιαστολή) διέγερση) DA1 DA2 Norepinephrine epinephrine dopamine dobutamine

126 Vasopressors in septic shock NOREPINEPHRINE vs. DOPAMINE 126

127 Martin C et al. Crit Care Med. 2000

128 ΤΕΛΟΣ!!!!!