15 ο ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ

Transcript

1 15 ο ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ

2 Καταπληξία Κρίσιμη κατάσταση, απειλητική για τη ζωή Οξεία, γενικευμένη ανεπαρκής αιμάτωση των ιστών Έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση μπορεί να βελτιώσει την έκβαση μητέρας και εμβρύου

3 Αίτια καταπληξίας Υποογκαιμία (αιμορραγία,υπερέμεσις, διάρροια, εγκαύματα) Καρδιολογικά αίτια (μυοκαρδιοπάθεια, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου) Αλλεργική αντίδραση Σήψη Τραυματισμός νωτιαίου μυελού

4 Παθοφυσιολογία καταπληξίας Στάδιο 1 Αντιρρόπιση της χαμηλής αρτηριακής πίεσης Διατήρηση της αιμάτωσης των ιστών Αναστρέψιμη, εάν αντιμετωπιστεί το αίτιο

5 Παθοφυσιολογία της καταπληξίας Στάδιο 2 Μέγιστη αντιρρόπιση Ανεπαρκής αιμάτωση των ιστών Μειωμένη λειτουργικότητα ζωτικών οργάνων(εγκεφάλου, καρδιάς, νεφρών)

6 Παθοφυσιολογία της καταπληξίας Στάδιο 3 Μη αναστρέψιμη κατάσταση Πολυοργανική ανεπάρκεια ( εγκέφαλος, μυοκάρδιο, πνεύμονες, νεφροί )

7 Διάγνωση καταπληξίας Ιστορικό Κλινικά σημεία ανεπαρκούς αιμάτωση των ιστών Βασικός εργαστηριακός έλεγχος Δυνατόν το αίτιο να μην είναι εμφανές

8 Αρχική αντιμετώπιση της καταπληξίας Ύπαρξη ομάδας (αναισθησιολόγος, γυναικολόγος, εντατικολόγος, αιματολόγος, καρδιολόγος) Υπαρξη πρωτοκόλλων Αξιολόγηση των παθοφυσιολογικών μεταβολών κατά την κύηση Εγκαιρη αντιμετώπιση

9 Παθοφυσιολογικές μεταβολές κατά την κύηση Καρδιακή παροχή ( 40%) Όγκος παλμού (30%) Καρδιακή συχνότητα (15%) Όγκος αίματος (45%) 30% απώλεια υγρών είναι ανεκτή

10 Αρχική αντιμετώπιση καταπληξίας Θέση ασθενούς : αποφυγή του συνδρόμου της κάτω κοίλης φλέβας με την τοποθέτηση της επιτόκου σε αριστερή πλάγια θέση A B C D E Αεραγωγός αναπνοή Χορήγηση Ο2 Ενδοτραχειακή διασωλήνωση και τεχνητός αερισμός

11 Cardiff Wedge

12 Manual Uterine Displacement

13 Αρχική αντιμετώπιση της καταπληξίας Κυκλοφορία Φλεβικές γραμμές Χορήγηση κρυσταλλοειδών/κολλοειδών για αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου Χορήγηση αγγειοσυσπαστικών - ινοτρόπων Αίτηση για αίμα Εκτίμηση ΑΠ, ΚΣ, SpO2, διούρηση, αέρια αίματος

14 Αίτια αιμορραγικής καταπληξίας Πριν τον τοκετό Εξωμήτριος κύηση Διάτρηση μήτρας κατά την απόξεση Ρήξη μήτρας Αποκόλληση του πλακούντα Μη μαιευτική αιμορραγία

15 Αίτια αιμορραγικής καταπληξίας Κατά μετά τον τοκετό Ρήξη μήτρας Κολπικές τραχηλικές ρήξεις Εκστροφή μήτρας

16 Eκστροφή μήτρας

17 Αίτια αιμορραγικής καταπληξίας Ατονία μήτρας Κατακράτηση πλακούντα Ανώμαλες προσφύσεις πλακούντα (διεισδυτικός / στιφρός) Τραυματικά αιματώματα κόλπου, πυέλου, περινέου Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη

18 Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Αίτια Αποκόλληση πλακούντα Σύνδρομο HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets), παρατηρείται σε ασθενείς με προεκλαμψία και εκλαμψία Εμβρυϊκός θάνατος Εμβολή αμνιακού υγρού

19 Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Oozing από το εγχειρητικό τραύμα Αιμορραγία από βλεννογόνους ή δερματικές θέσεις παρακέντησης Εργαστηριακή επιβεβαίωση

20 Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Ινωδογόνου Αιμοπεταλίων ΡΤ APTT Προιόντα λύσεως ινώδους (FDPs)

21 Παραδοσιακός εργαστηριακός έλεγχος αιμόστασης Οι κλασσικές εργαστηριακές εξετάσεις Καθυστερούν τα αποτελέσματα aptt, PT, INR Το ινωδογόνο μετράται ποσοτικά και όχι ποιοτικά Τα αιμοπετάλια μετρώνται ποσοτικά και όχι ποιοτικά

22 Θρομβοελαστογραφία Πληροφορίες Τον σχηματισμό του θρόμβου Την ταχύτητα σχηματισμού του θρόμβου Την ποιότητα του θρόμβου Την σταθερότητα του θρόμβου Την ινωδόλυση

23 Αντιμετώπιση αιμορραγίας Η ήπια αιμορραγία μετά τον τοκετό μπορεί γρήγορα να μετατραπεί σε μείζονα αιμορραγία Ταυτοποίηση επιτόκων με προδιαθεσικούς παράγοντες για εμφάνιση μαιευτικής αιμορραγίας Χειρουργικός έλεγχος αιμορραγίας Εργαστηριακός έλεγχος αιμορραγίας

24 Αντιμετώπιση αιμορραγίας Χορήγηση μητροσύσπασης Βελτιστοποίηση αιμοστατικού μηχανισμού Εξασφάλιση νορμοθερμίας, οξεοβασικής ισορροπίας, ιονισμένου ασβεστίου

25 Αντιμετώπιση αιμορραγίας Οι υγιείς έγκυες δεν απαιτούν μετάγγιση για απώλειες μέχρι 1500 ml Χορήγηση κρυσταλλοειδών /κολλοειδών Χορήγηση συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων Χορήγηση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (15-20 ml/kg)

26 Αντιμετώπιση αιμορραγίας Χορήγηση αιμοπεταλίων εάν τα αιμοπετάλια < 50000/mm3 Κρυοκαθίζημα για αύξηση του ινωδογόνου ( <2 g/lt) Χορήγηση τρανσαμιναιμικού οξέως Ολική υστερεκτομή

27 Αντιμετώπιση αιμορραγίας Οι περισσότεροι θάνατοι στην επείγουσα μαιευτική παρατηρούνται Όχι μετά από απότομη και μεγάλης ποσότητας αιμορραγία Σε παρατεταμένης διάρκειας αιμορραγία λόγω της κατανάλωσης των παραγόντων πήξης

28 Αίτια Καρδιογενής καταπληξία Σοβαρή στένωση αορτής Πνευμονική υπέρταση Μυοκαρδιοπάθεια της κύησης Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

29 Μυοκαρδιοπάθεια της κύησης Σπάνια επιπλοκή Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια που πρωτοεμφανίζεται στον τελευταίο μήνα της κύησης ή στην διάρκεια των εξι πρώτων εβδομάδων μετά τον τοκετό Υψηλή μητρική θνησιμότητα Μη ανατασσόμενη καρδιακή ανεπάρκεια Αιφνίδιες καρδιακές αρρυθμίες

30 Μυοκαρδιοπάθεια της κύησης Τα συμπτώματα είναι μη ειδικά Εύκολη κόπωση Δύσπνοια Περιφερικό οίδημα Δυσκολία στον ύπνο λόγω δύσπνοιας Φάρμακα πρώτης γραμμής : β-αναστολείς

31 Καρδιογενής καταπληξία Διόρθωση καρδιακών βλαβών πριν την εγκυμοσύνη Αποφυγή εγκυμοσύνης εάν το καρδιολογικό πρόβλημα δεν είναι ελεγχόμενο Η εγκυμοσύνη επιδεινώνει την καρδιακή δυσλειτουργία, με μέγιστη επιδείνωση μεταξύ εβδομάδας

32 Αναφυλακτική καταπληξία Σοβαρή αλλεργική αντίδραση που μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο Η αλλεργική αντίδραση μπορεί να προκληθεί από διάφορα αίτια Φαρμακολογικοί παράγοντες Τσιμπήματα εντόμων Τροφές latex

33 Αναφυλακτική αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου Ι Υπεύθυνο αντίσωμα IgE IgE παράγεται μετά από έκθεση στο αλλεργιογόνο IgE προσκολλάται στους υποδοχείς μαστοκυττάρων και βασεοφίλων Μετά επανέκθεση στο αλλεργιογόνο, το αλλεργιογόνο προσκολλάται στο IgE των μαστοκυττάρων και βασεοφίλων

34 Αναφυλακτική αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου Ι Έκλυση ανοσοδραστικών μεσολαβητών (ισταμίνη, λευκοτριένια, βραδυκινίνη, προσταγλανδίνη, σεροτονίνη) από μαστοκύτταρα και βασεόφιλα Η αντίδραση είναι ανεξάρτητη από τη δόση

35 Αναφυλακτοειδής αντίδραση Δεν γίνεται μέσω IgE Απευθείας δράση του φαρμάκου σε μαστοκύτταρα και βασεόφιλα Εκλυση ανοσοδραστικών μεσολαβητών με μη ανοσολογικό μηχανισμό

36 Ανοσοδραστικοί μεσολαβητές Αύξηση διαπερατότητος τριχοειδών (κνίδωση, οίδημα) Αγγειοδιαστολή (υπόταση) Σύσπαση λείων μυικών ινών (βρογχόσπασμος, κοιλιακά άλγη) Έκκριση βλέννης (ρινόρροια, βρoγχόρροια) Ερεθισμός αισθητικών ινών (κνησμός)

37 Αναφυλακτική καταπληξία - Συμπτώματα Από το δέρμα (ερύθημα, κνίδωση, οίδημα) Από το καρδιαγγειακό (υπόταση, ταχυκαρδία) Από το αναπνευστικό (βήχας, βρογχόσπασμος,κυάνωση) Από το ΓΕΣ (ναυτία, έμετος, κοιλιακά άλγη) Από το ΚΝΣ (ζάλη, σύγχυση, απώλεια συνείδησης)

38 Αναφυλακτική καταπληξία - Αντιμετώπιση Διακοπή χορήγησης ύποπτου αλλεργιογόνου A B C D E Χορήγηση βρογχοδιασταλτικών σε βρογχόσπασμο Χορήγηση οξυγόνου Έγκαιρη ενδοτραχειακή διασωλήνωση εάν απαιτείται

39 Αναφυλακτική καταπληξία - Αντιμετώπιση Χορήγηση αδρεναλίνης 0,5-1 ml διαλύματος αδρεναλίνης 1 : 1000 υποδόρια ή ενδομυικά 0,5-1 ml διαλύματος αδρεναλίνης 1 : / min ενδοφλέβια Χορήγηση κρυσταλλοειδών (έγχυση σε 20 min) ml/kg σε υπόταση ml/kg σε καταπληξία

40 Αναφυλακτική καταπληξία - Αντιμετώπιση Αντισταμινικά (διφαινυδραμίνη ρανιτιδίνη) Κορτικοστεροειδή (υδροκορτιζόνη 100 mg- 1g ενδοφλέβια)

41 Αναφυλακτική καταπληξία - Διερεύνηση αντίδρασης Καταγραφή στην κίτρινη κάρτα του Ε.Ο.Φ. Λήψη τριών δειγμάτων φλεβικού αίματος ( 5-10 ml έκαστο)

42 Αναφυλακτική καταπληξία - Διερεύνηση αντίδρασης Αμέσως, μετά τα πρώτα θεραπευτικά μέτρα Μια ώρα μετά την έναρξη της αντίδρασης 6-24 h μετά την έναρξη της αντίδρασης Ανίχνευση για ισταμίνη και τρυπτάση Παραπομπή σε αλλεργιολόγο

43 Εμβολή αμνιακού υγρού Σπάνια αλλά καταστροφική και θανατηφόρος επιπλοκή της κύησης Επίπτωση : 1 : 8000 έως 1 : τοκετούς Υψηλή θνητότητα ( 60% - 80%) Θάνατος συνήθως εντός 1 5 h από την εμβολή

44 Εμβολή αμνιακού υγρού Η αιτιολογία είναι άγνωστη Εμφανίζεται στο 3 ο τρίμηνο της κύησης ή κατά τον τοκετό ή αμέσως μετά τον τοκετό Μηχανική απόφραξη της πνευμονικής κυκλοφορίας Πνευμονική υπέρταση

45 Εμβολή αμνιακού υγρού - Κλινική εικόνα Υποξαιμία Υπόταση Μείωση καρδιακής παροχής Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Πνευμονικό οίδημα Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Καρδιακή ανακοπή

46 Εμβολή αμνιακού υγρού - Αντιμετώπιση Ενδοτραχειακή διασωλήνωση Νορεπινεφρίνη (2-4 μg/min) Ντομπουταμίνη (2 40 μg/kg/min) σε αριστερή κοιλιακή δυσλειτουργία Προσεκτική χορήγηση υγρών μέχρι την εφαρμογή αιμοδυναμικού monitoring λόγω κινδύνου πνευμονικού οιδήματος Αντιμετώπιση διάχυτης ενδαγγειακής πήξης

47 Σηπτική καταπληξία - Αίτια Σηπτική έκτρωση Χοριοαμνιονίτιδα Παρατεταμένη ρήξη μεμβρανών Ενδομητρίτιδα Ρήξη μήτρας περιτονίτιδα Υπολείμματα πλακούντα Πυελονεφρίτιδα, πνευμονία, οξεία σκωληκοειδίτιδα

48 Σηπτική καταπληξία Υπόταση οφειλόμενη στη σήψη που επιμένει παρά την επαρκή χορήγηση υγρών ΣΑΠ < 90 mmhg ΜΑΠ < 60 mmhg Πτώση της ΣΑΠ κατά 40 mmhg από τη φυσιολογική ΑΠ

49 Σηπτική καταπληξία - Διάγνωση Εστία φλεγμονής Θετικές καλλιέργειες αίματος Ανθεκτική υπόταση που χρειάζεται αγγειοσυσπαστικά και ινότροπα Θερμοκρασία > 38 ο C ή < 36 ο C Ταχυκαρδία ταχύπνοια Αυξημένες τιμές γαλακτικού οξέος ( > 4 mmol/lt)

50 Σηπτική καταπληξία Μείωση της αιμάτωσης εγκεφάλου, μυοκαρδίου, πνευμόνων, νεφρών, ήπατος Μείωση της αιμάτωσης του πλακούντα ενδομήτριος εμβρυικός θάνατος Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη

51 Σηπτική καταπληξία - Σύνδρομο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων Υποξία - ταχύπνοια Υπόταση - ταχυκαρδία Καρδιακή ανεπάρκεια Ολιγουρία Μεταβολική οξέωση (αυξημένες τιμές γαλακτικού οξέος) Θρομβοπενία Καταστολή επιπέδου συνείδησης, κώμα

52 Σηπτική καταπληξία - Αρχική αναζωογόνηση Εντός 6 ωρών ΚΦΠ: 8 12 mmhg ΜΑΠ > 65 mmhg Διούρηση > 0,5 ml / kg / h Κορεσμός φλεβικού αίματος άνω κοίλης φλέβας 70% Κορεσμός μικτού φλεβικού αίματος 65% Μείωση του γαλακτικού οξέος

53 Σηπτική καταπληξία - Αντιμετώπιση ΥΓΡΑ ΥΓΡΑ ΥΓΡΑ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΑ

54 Σηπτική καταπληξία - Αιμοδυναμική υποστήριξη Εάν ΚΦΠ < 8 mmhg, κρυσταλλοειδή ως υγρά πρώτης επιλογής Αρχικά 30 ml/kg, περισσότερα σε κάποιους ασθενείς Όχι χρήση δεξτρανών και συνθετικών κολλοειδών Λευκωματίνη όταν οι ασθενείς χρειάζονται μεγάλες ποσότητες κρυσταλλοειδών Πρόκληση με υγρά (συνέχιση χορήγησης), όσο υπάρχει βελτίωση των στατικών ( ΚΣ, ΜΑΠ) ή δυναμικών (PPV, SVV) δεικτών

55 Σηπτική καταπληξία - Αιμοδυναμική υποστήριξη Αγγειοσύσπαση με στόχο ΜΑΠ > 65 mmhg Νορεπινεφρίνη είναι φάρμακο εκλογής Ντοπαμίνη ως εναλλακτική της νορεπινεφρίνης μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς Ντοπαμίνη χαμηλής δόσης δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για νεφρική προστασία Ντομπουταμίνη έως 20 μg/kg/min σε δυσλειτουργία του μυοκαρδίου

56 Σηπτική καταπληξία - Κορτικοστεροειδή ΕΦ υδροκορτιζόνη σε ασθενείς ανθιστάμενους στο συνδυασμό υγρών και αγγειοσυσπαστικών Δόση 200 mg/ημέρα σε συνεχή έγχυση Διακοπή υδροκορτιζόνης όταν μειώνεται η αγγειοσύσπαση

57 Σηπτική καταπληξία - Ειδικά μέτρα Αντιμετώπιση σηπτικής εστίας Λήψη δειγμάτων για καλλιέργεια Έναρξη αντιβιοτικής αγωγής

58 Νευρογενής καταπληξία -Τραυματισμός νωτιαίου μυελού Δυσλειτουργία του συμπαθητικού νευρικού συστήματος Αγγειοδιαστολή καταπληξία Αρχική αντιμετώπιση A B C D E Χορήγηση υγρών και αγγειοσυσπαστικών Χορήγηση ατροπίνης σε βραδυκαρδία

59 Νευρογενής καταπληξία - Κεντρικοί νευρικοί αποκλεισμοί Υψηλός αποκλεισμός του νωτιαίου μυελού σε υπαραχνοειδή επισκληρίδιο αναισθησία Χορήγηση τοπικού αναισθητικού στον υπαραχνοειδή χώρο αντί του επισκληριδίου χώρου Τρώση μήνιγγας που δεν αναγνωρίζεται και μετακίνηση του επισκληριδίου καθετήρα υπαραχνοειδώς

60 Νευρογενής καταπληξία - Κεντρικοί νευρικοί αποκλεισμοί Κλινική εικόνα Ναυτία Υπόταση Βραδυκαρδία (αποκλεισμός καρδιοεπιταχυντικών νεύρων Θ1 Θ4) Δυσκολία στην αναπνοή (παράλυση διαφράγματος και μεσοπλευρίων μυών) Μυική αδυναμία αιμωδία των άνω άκρων (αποκλεισμός Α5 Θ1)

61 Νευρογενής καταπληξία - Αντιμετώπιση υψηλού αποκλεισμού A B C D E Ενδοτραχειακή διασωλήνωση Τεχνητός αερισμός Ατροπίνη Αγγειοσυσπαστικά

62 Σημαντικά σημεία Η καταπληξία προκύπτει από οξεία, γενικευμένη, ανεπαρκή αιμάτωση των ιστών Ελλιπής φροντίδα οδηγεί σε θάνατο Η σήψη και η αιμορραγία είναι συνήθεις στην μαιευτική Σημεία υποογκαιμίας εμφανίζονται καθυστερημένα λόγω των φυσιολογικών αλλαγών στην εγκυμοσύνη

63 Σημαντικά σημεία Για επιτυχή αντιμετώπιση της καταπληξίας απαιτείται ύπαρξη ομάδας Η αρχική αναζωογόνηση για διατήρηση της αιμάτωσης των ιστών (A B C D E) ξεκινά αμέσως μόλις διαγνωσθεί η καταπληξία Η αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας έχει ιδιαίτερη σημασία Ολες οι θεραπείες στοχεύουν στην βελτίωση της κλινικής κατάστασης της μητέρας και στην προστασία του εμβρύου

64 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ