Εστιάζοντας στις επιπλοκές

Transcript

1 Σακχαρώδης διαβήτης & υπέρταση Εστιάζοντας στις επιπλοκές Γ. Α. Μπουντούρης, MD,PhD

2 Άξονες Επιδημιολογικά δεδομένα Συσχετίσεις ή συννοσηρότητες Επιπλοκές Θεραπευτικοί στόχοι/ κατευθυντήριες οδηγίες Θεραπευτικές επιλογές Παράπλευρες (συγκοινωνούσες) δράσεις: i. Αντιυπερτασικών ii. Αντιδιαβητικών

3 Ιστορία Το σύνδρομο της αφθονίας

4 Επιδημιολογία J Manag Care Pharm Jun;14(5 Suppl B):s2-19

5 Επιδημιολογία Παχυσαρκία~ συστηματική υπέρταση 60% των υπερτασικών είναι υπέρβαροι 60-70% υπέρτασης ~ με την άθροιση λίπους Circulation Research. 2015;116:

6 Circulation ;134: CDC, Health, United States, 2015 ΑΗΑ, ΑSA, 2013 Σακχαρώδης διαβήτης & υπέρταση/ επιπλοκές Επιδημιολογία : Αύξηση επιπολασμού ~ 7.2%

7 Επιδημιολογία $48.6 δις (HΠΑ) CDC. Feb y: 1 τρις (παγκόσμια) Circulation. 2016;134:

8 Επιδημιολογία 2-πλάσιος επιπολασμός 10-30% σε ΣΔΤ1 ~ διάρκεια: 5 % (1 η ) -70% (4 η δεκαετία) 60-80% σε ΣΔΤ2 (40% κατά τη διάγνωση) Προδιαβήτης: (IGT): 20-40% των περιπτώσεων ΣΔ επηρεάζει τους ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου (Framingham, MRFIT, Physicians Health Study,Nurses' Health Study) Συνύπαρξη Υπέρτασης ΚΑΝ (OR = 3.43 vs 2.41) Br Med J 2002 ; 324 : / Hypertension. 2015;65:

9 Επιδημιολογία ΑΥ: 49.0% των διαβητικών ΣΔ: 14.4% των υπερτασικών Συνύπαρξη Ηλικία 60 y Χαμηλό μορφωτικό επίπεδο Σπλαγχνική παχυσαρκία 42% των διαβητικών φυσιολογική ΑΠ 56% υπερτασικών φυσιολογική ανοχή γλυκόζης Αυξημένες τιμές ΑΠ & δυσγλυκαιμία ;;; Int J Hypertens. 2012; 2012: Curr Atheroscler Rep April; 14(2):

10 Χαρακτηριστικά: ~ Normo- Micro- Macro- Total ΣΔΤ1: ΑΥ ~ νεφρική νόσος Έκδηλη νεφρική νόσος αύξηση ΜΑΠ: 5-8% ανά έτος Η επίπτωση ~ λευκωματουρία Blood Purif 2016;41: Cardiovasc Diabetol (2017) 16:3

11 Χαρακτηριστικά: ΣΔΤ2: υψηλότερη ΣΑΠ, χαμηλότερη ΔΑΠ Συχνά, μεμονωμένη ΣΑΥ Συχνότερα, ορθοστατικά σημεία Καταστρατήγηση των κιρκάδιων ρυθμών Αύξηση non dippers και raisers Μικρότερη νυχτερινή ελάττωση, υψηλότερη διακύμανση Χαμηλότερη επίτευξη στόχων (NHANES III, JNC7 ~11%, EUROASPIRE) Ανθεκτική> 3 αντιυπερτασικά Cardiovasc Diabetol (2017) 16:3

12 Αντίσταση στην ινσουλίνη & υπέρταση Αυξημένη δραστικότητα ρενίνης πλάσματος & αντλίας Νa-Li (ΣΔΤ1)

13 2πλός διαβήτης (25.5% ΣΔΤ1) DCCT: ΑΙ ~ μακρο-/μικροαγγειακές επιπλοκές Diabetes Care2007 Mar;30(3): (ΣΝ 8.0% vs 3.0% w/o MS, ΑΕΕ 3.6% vs 1.6%, σ. διαβητικού ποδιού 5.5% vs 2.1%) (αμφ/πάθεια 32.4% vs 21.7%, νεφροπάθεια 28.3% vs 17.8%) (ανεξάρτητα από τη γλυκαιμική ρύθμιση) Diabetes Res Clin Pract 2016 Sep;119:48-56

14 Diabetes Metab J 2011;35: / Diabetes Care 2009;32: Am J Cardiol.2012 Nov 6;110(9 Suppl):58B-68B Σακχαρώδης διαβήτης & υπέρταση/ επιπλοκές Γιατί; ΣΔ: 5 ο αίτιο θνητότητας Ελάττωση προσδόκιμου ζωής ~ 10 y (ΣΔΤ2)/ ~ 20 y (ΣΔΤ1) ΚΑΝ % (CDC 2011) Λοιμώξεις (25.3%), Νεοπλασίες (21.9%), Νεφρική (4.7%), Ηπατική νόσος (2.7%) Διαβήτης (1.9%)

15 Γιατί; Περιφερική αγγειακή νόσος (60% ακρωτηριασμών) Καρδιαγγειακή νόσος ΣΚ Χ 3-8 ΣΝ ΣΚ Χ 2-4 ΟΕΜ 30% ΣΔ 35% IGT Συνύπαρξη ΑΥ: ΣΝ ΣΚ Χ 3 ΑΕΕ ΣΚ Χ 2 Συνεργικό αποτέλεσμα 2. πλασιασμός ολικής θνητότητας

16 Γιατί;

17 Diabetes Metab J 2011;35: J Diabetes Sci Technol March; 5(2): Σακχαρώδης διαβήτης & υπέρταση/ επιπλοκές Γιατί; Κύρια αιτία τύφλωσης/ ακρωτηριασμών 40% των διαβητικών ενηλίκων ΧΝΑ ΣΔ: 56.7% των χρόνιων νεφροπαθών 70.5% των ασθενών με ESRD Επιπλοκές μικροαγγειοπάθεια κόστος Χ 4.7 μακροαγγειοπάθεια Χ 10.7

18 Μικροαγγειοπάθεια Θετική εκθετική συσχέτιση Hypertension 2006; 48: Diabetologia 2006; 49: Διαβητική νεφροπάθεια Kidney Int 2002; 61: Διαβητική αμφ/ πάθεια Wisconsin Epidemiology παραγωγική (73% ) Κίνδυνος ελάττωσης οπτικής οξύτητας (72%) ΣΔΤ1 & νυκτερινή ΣΑΠ/ΔΑΠ (5 mm Hg) κίνδυνος ~ 40% Diabetes Res Clin Pract 2010; 87: Hypertension Research (2011) 34,

19 Μικροαγγειοπάθεια Πειραματικά: κινητοποίηση RAS ποδοκυττάρων Υπέρταση και ΟS απόπτωση Hypertension Research (2011) 34, Am J Nephrol 2008; 28:

20 ΣΑΠ > 115/75 mmhg Καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα BMJ 2000 Aug 12; 321(7258): Lancet 2002;360:

21 115/ 70 mm Hg (ROADMAP): 40 mg/ d Olmesartan αύξηση ΚΑ θνητότητας (ACCORD): 120 vs 140 mm Hg μη θανατηφόρα ΑΕΕ (-41%), Όχι επηρεασμός ΣΝ~ (NAVIGATOR) (INTERACT2): Διακύμανση ~ θνητότητα/ δυσλειτουργία Pulse (Base 2016 Jul; 4(1): J Hypertens Sep; 32(9): Lancet Neurol Apr; 13(4): N Engl J Med Jun 20; 368(25):

22 Πρόληψη ΑΕΕ σε διαβητικούς και ΚΑ σε μη διαβητικούς Ν Engl J Med Apr 29; 362(17):

23 Γιατί; Πρόληψη μακρο- & μικροαγγειακών επιπλοκών (SHEP, MICRO HOPE/ HOT, UKPDS, ABCD, ALLHAT) UKPDS (< 150 mmhg vs 170 mmhg): Μακρο- & μικροαγγειακές επιπλοκές (24%)/ Θνητότητα (32%)/ ΑΕΕ (44%) ADVANCE (145/81 mm Hg- 5.6/2.2 mm Hg) 9% ελάττωση ΣΚ σε μείζονα μακρο- & μικροαγγειακά συμβάματα Eλάττωση συνολικής θνητότητας ~ 14% ;;;; Ελάττωση ΑΕΕ και μη θανατηφόρων ΑΕΕ 89 ασθενείς για να αποφευχθεί ένα ΑΕΕ (5 y) E Eνδείξεις πιθανών συμβαμάτων (SBP < 120 mm Hg)

24 J Gen Intern Med.2011 Jul;26(7): Σακχαρώδης διαβήτης & υπέρταση/ επιπλοκές Γιατί; ACCOMPLISH(ACEi)/ (INVEST, VADT, ACCORD- 140 mmhg) ADVANCE ΑΜΕΑ ελάττωση θνητότητας (όχι μακροαγγειακά) INVEST <130 mm Hg μη όφελος (vs mm Hg) VADT Aύξηση ΚΑ κινδύνου (ΟR = 1.5) με SBP 140 mm Hg ΣΔΤ2: DBP < 70 mm αύξηση ΚΑ κινδύνου (φυσ/κή ΣΑΠ) ALLHAT, ASCOT, ACCORD περαιτέρω μειώσεις Κανένα όφελος < 120 mm Hg

25 Μυοκαρδιοπάθεια: Διαστολική δυσλειτουργία 40-75% ασυμπτωματικών Am J Cardiol Apr 1; 93(7):870-5 Όψιμα συστολική/ Ανεξάρτητα από ΑΥ/ παχυσαρκία Συχνότερα οξέα συμβάματα (ALLHAT)/ Αυξημένη θνητότητα Int J Cardiol May 17; 157(1): Circ Heart Fail Jan; 4(1):27-35 ΑΕΕ σε Κολπική Μαρμαρυγή Heart Fail Clin.2012 Oct;8(4):609-17

26 Νεφρική νόσος (HSTP) Nεφρική νόσος mm Hg Αιμοκάθαρση ΣΚ Χ2 >180 mm Hg Χ 5.5 post-hoc analysis RENAAL 140 mm Ηg, 50% μικρότερος κίνδυνος Πολυπαραγοντική ανάλυση αυξ. Θνητότητα ΧΝΑ τελικού σταδίου(idnt) 6.7% επιπλέον για κάθε αύξηση κατά 10 mm Hg Blood Purif 2016;41:

27 Αμφιβληστροειδοπάθεια: (LALES): αύξηση 20 mm Hg ΣΚΧ 1.26 (P=0.002) (Hoorn): Υπέρταση vs μη υπέρταση 2πλάσιος κίνδυνος (10 y) Stratton et al: Επίπτωση, ανάλογα με τα επίπεδα της ΑΠ 1 ο τεταρτημόριο: 17% 3 ο τεταρτημόριο: 32% (P<0.0001) UKPDS: < 150/85 vs 180/105 mm Hgmm Hg Mικροανευρύσματα (RR=0.66; P<0.001) Σκληρά εξιδρώματα (RR=0.53; P<0.001) βαμβακόμορφες βλάβες (RR=0.53; P<0.001) (ABCD): Καμία διαφοροποίηση (ΔΑΠ 75 mm Hg ή mm Hg) (ACCORD ): όχι πλεονέκτημα (ΣΑΠ < 133 mm Hg) Hong Kong Med J 2016;22:589 99

28 ACE inhibitors & ARBs Σακχαρώδης διαβήτης & υπέρταση/ επιπλοκές Αμφιβληστροειδοπάθεια: Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης αμφιβληστροειδοπάθειας (χρ. υπεργλυκαιμία, διάρκεια, νεφροπάθεια, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία) Διαβητική αμφ/ πάθεια Bέλτιστη ρύθμιση ΑΠ και λιπιδίων, για ελάττωση του κινδύνου και επιβράδυνση της εξέλιξης (A) Ελαττώνοντας τις τιμές της ΑΠ, ελαττώνεται η εξέλιξη ΣΑΠ <120 mmhg, δε συνεισφέρει περαιτέρω όφελος

29 Διαβητικό πόδι Ανάμεσα στις χρόνιες συννοσηρότητες ΑΥ (72%) Παράγοντες ~ακρωτηριασμούς Νευροπάθεια/ ΑΥ J Diabetes Res.2016;2016: / Diabetes Res Clin Pract.2016 Apr;114:75-82 ΑΥ: σε 56.78% των περιπτώσεων διαβητικού ποδιού (vs %) Μεγαλύτερα ποσοστά ΑΥ σε γάγγραινα/ ακρωτηριασμoύς vs. έλκη Συνολικά: 50% ελκών, γάγγραινας & ακρωτηριασμών σε AY PLoS One 2015; 10(5): e Κίνδυνος ακρωτηριασμών [hypertension (p=0.0216)] Diabetes Res Clin Pract.2016 Apr;114:69-74 Ακρωτηριασμοί σε έλκη ΑΥ (OR 3.67) Diabet Foot Ankle Dec 7;6:29629 Διακύμανση ΣΑΠ (ΣΚ Χ 2.5 στα 2 τελευταία τεταρτημόρια) Diabetol Metab Syndr Mar 17;8:25/ J R Soc Med Dec;107(12):483-9

30 Στόχοι Εντατικοποιημένη ή συμβατική θεραπεία Mετα- ανάλυση 13 μελετών Όχι περαιτέρω όφελος σε ΣΔΤ2 & IFG < 130/ 80 mmhg vs mmhg/ mmhg Στατιστικά σημαντική ελάττωση ΣΚ~ 35% για ΑΕΕ Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD008277/ JAMA 2014;311: Arch Intern Med 2012;172: Ανεπιθύμητες δράσεις ACCORD & ΟNTARGET υπόταση, συγκοπικά, επιδείνωση νεφρικής νόσου Diabetes Care 2015 Sep; 38(9):

31 Στόχοι Μετα- ανάλυση 40 μελετών < 140 mmhg ΑΕΕ 13% ελάττωση ολικής θνητότητας 11% στα σύνθετα καταληκτικά σημεία (ΜΙ, καρδιαγγειακή θνητότητα, ΑΕΕ, καρδιακή ανεπάρκεια, επαναγγείωση) Steno-2 ΚΑΝ, 50% μικροαγγειοπάθεια UKPDS & Steno-2 Κληροδοτούμενη επίδραση JAMA 2015;313:

32 Στόχοι: οι μετα- αναλύσεις Cardiovasc Diabetol (2017) 16:3

33 Οδηγίες: Επιβεβαίωση (Α) Στόχος (C) < 140/85-90 mm Hg <130 mm Hg (επιδημιολογικές ή μελέτες παρατήρησης) ΑCCORD (<120mm Hg: μόνο AEE, <130: μικροαλβουμινουρία) Post hoc ADVANCE (<130 mm Hg λευκωματουρία) Νεότεροι, μικρή διάρκεια, απουσία ΚΑΝ Νεότεροι, νεφρική νόσος, λευκωματινουρία ΗΟΤ: < 90 ΚΑΝ (51%) Εξατομίκευση(B) Διαστολική ΑΠ <80 mmhg. (B) > 80y mmhg

34 Mείωση βάρους Δίαιτα (μεσογειακή, DASH) Na Φυσική δραστηριότητα Αλκοόλ 5-20 mmhg 8-14 mmhg 2-8 mmhg 4-9 mmhg 2-4 mmhg

35 RCTs εντατικοποιημένη vs standard θεραπεία Αντίλογος ONTARGET, PROFESS vs PROGRESS, INVEST DM, ACCORD-BP Αυξημένος κίνδυνος συγκοπής, υπερκαλιαιμίας SPRINT (non-diabetic) Πρώιμη διακοπή Εντατικοποιημένη θεραπεία 1-γενή καταληκτικά σημεία 25% (SS)/ Oλική θνητότητα ~ 27% (SS) SPRINT vs ΑCCORD (ηλικία, συνύπαρξη δυσλιπιδαιμίας) (SPS3) όχι περαιτέρω όφελος <130 mmhg N Engl J Med 2015;373:

36 J-μορφή; 6 ομάδες ΣΑΠ: mm, έως 160 mm Hg ΣΔΤ2: ΣΑΠ < 120 mmhg ~ ΚΑ νοσηρότητα/ χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες (μετά στάθμιση ΚΑΝ, ηλικία) Αύξηση ΚΑΝ ΔΑΠ < mmhg ή ΣΑΠ < mmhg Αύξηση ΣΑΠ ~ 20 mmhg / ΔΑΠ ~ 10 mmhg ΚΑ θνησιμότητας Χ 2 Αύξηση της θνητότητας: Συννοσηρότητες > αντιυπερτασική αγωγή (placebo) ΣΑΠ < 120 mmhg: μικροαγγειακές επιπλοκές BMJ 2016;354:i4070 Arch Intern Med 2007;167:

37 Στόχοι: κατευθυντήριες οδηγίες Cardiovasc Diabetol (2017) 16:3

38

39 AACE/ACE Consensus Statement (2017) Στόχος< 130/80 mmhg Χαμηλότεροι, σε αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ (ACCORD BP) AEE & μικρολευκωματινουρία standard therapy (133/71 mm Hg)/ intensive therapy (119/64 mm Hg). Ανεπιθύμητες δράσεις Μετα- ανάλυση σε ΣΔΤ2: ΣΑΠ 135 mm Hg vs 140 mm Hg νεφροπάθεια/ ολική θνησιμότητα < 130 mm Hg, περαιτέρω ελάττωση ΑΕΕ και νεφροπάθειας Αύξηση ανεπιθύμητων δράσεων ~ 40% Look AHEAD σημαντική απώλεια ΒΣ (DASH) σε ΣΔΤ2, χωρίς νεφρική ανεπάρκεια Endocr Pract.2017 Jan 17

40 Συστάσεις (ADA): Kάθε επίσκεψη/ 2 η επιβεβαίωση, σε διαφορετική ημέρα (B) Στόχοι ΣΑΠ <140 mmhg & ΔΑΠ <90 mmhg. A ΣΑΠ< 130/80 mmhg, σε αυξημένο ΚΑ κίνδυνο, χωρίς σημαντική πτώση C Έγκυοι: / mmhg E Θεραπεία: ΑΠ>140/90 mmhg: Yγιεινοδιαιτητικά μέτρα- έναρξη & τιτλοποίηση φαρμακολογικής θεραπείας A ΑΠ >160/100 mmhg δύο φαρμακευτικοί παράγοντες (ΚΑΝ) A Diabetes Care 2017 Jan; 40(Supplement 1): S88-S98

41 Θεραπεία: Όλοι οι δυνητικοί συνδυασμοί- όχι σύνθετος αποκλεισμός του άξονα (A) Λευκωματουρία 300 mg/g creatinine και υπέρταση (ACE i ή ΑΡΒ) (A) mg/g creatinine (B) Δεν συνιστώνται: 1παθής πρόληψη, σε φυσιολογική ΑΠ <30 mg/g creatinine & φυσιολογική εκτιμώμενη GFR (B) Μη ανεκτικότητα= αντικατάσταση (B) ACE / ΑRB/ διουρητικά έλεγχος GFR, καλίου (B) ΑΠ >120/80 mmhg: απώλεια βάρους, υγιεινοδιαιτητικά, DASH, ελάττωση πρόσληψης Na, αύξηση Κ, περιορισμός αιθανόλης, φυσική δραστηριότητα (B) Diabetes Care 2017 Jan; 40(Supplement 1): S88-S98

42 Πρόληψη ή Καθυστέρηση ανάπτυξης ΣΔΤ2 (ADA) Πρόληψη ΚΑΝ Σε προδιαβήτη: Έλεγχος & θεραπεία τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου ΚΑΝ (B) Θεραπευτικοί στόχοι ~ γενικού πληθυσμού Diabetes Care 2017 Jan; 40(Supplement 1): S44-S47. J Am Coll Cardiol 2010;55:

43 Επιλογή αντιυπερτασικής θεραπείας Λευκωματουρία, CVD, HF, ΜΙ Eθνικά- φυλετικά χαρακτηριστικά Μεταβολικές δράσεις φαρμάκων Κόστος ΣΔΤ2: ACEIs and ARBs (νεφροπάθεια/ αμφ/πάθεια) Συννοσηρότητες HF: beta blockers Προστατικές νόσοι alpha blockers ΣΝ: beta blockers/ CCBs. ΣΑΠ >150/100 mm Hg, έναρξη με δύο παράγοντες Endocr Pract.2017 Jan 17

44 Φάρμακα αναστολείς του άξονα ΡΑΑ Πρόληψη εμφάνισης ΣΔ σε ΑΥ (CAPP, HOPE, ALLHAT) Υπεροχή σε νεφρική νόσο/ λευκωματουρία (BENEDICT- νεφροπροστασία) Υπεροχή ACEi 2 μετα- αναλύσεις ΚΑ νοσηρότητα και ολική θνητότητα JAMA Intern Med. 2014;174(5): Eur Heart J. 2012;33(16): ONTARGET : ισοδυναμία ARBS στην πρόληψη του ΑΕΕ/ AF (LIFE) Δράσεις στην ΑΙ/ PPAR- γ Int J Cardiol. 2016;215:114 9 Μετα- ανάλυση (19 RCTs) ACEIs / ARBs Παρόμοια θνητότητα, ΚΑ- θνητότητα, ΜΙ, ΑΕΕ, ΚΑ, ΧΝΑ τελικού σταδίου Υπόταση; BMJ. 2016;352:i438. Αλισκιρένη; (ALTITUDE: συνδυασμοί με ΑΤ-1;)

45 β- αποκλειστές: αύξηση ΤGs, ελάττωση HDL, αύξηση βάρους σώματος, αύξηση ΔΑΠ, ελάττωση ευαισθησίας στην ινσουλίνη Σε μη διαβητικούς (κυρίως παχύσαρκους) ανάπτυξη ΣΔ Νεότεροι (GEMINI καρβεντιλόλη: αποκλεισμός RAAS) Mείωση ΑΠ κεντρικά UKPDS: Μακρολευκωματουρία ~ εναλαπρίλη α- αποκλειστές: λιγότερες μεταβολικές δράσεις Λιγότερο αποτελεσματικοί στην πρόληψη ΑΕΕ / ΚΑ vs χλωροθαλιδόνη 3 η 4 η γραμμή ALLHAT Δοξαζοσίνη αύξηση κινδύνου ΣΚΑ

46 (CCBs) Ιδίως σε μεμονωμένη συστολική υπέρταση ηλικιωμένων διαβητικών Πρόληψη ΑΕΕ, όχι ΚΑ έναντι RAAS Ίδιο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα Ελάττωση ΑΕΕ/ αύξηση κινδύνου ΚΑ Am J Ther. 2015;22(5): Μη διυδροπυριδίνες & λευκωματουρία Συνδυασμοί με α- ΜΕΑ (τραντολαπρίλη & βεραπαμίλη ~ 62%) (ASCOT- BPLA) atenolol/ amlodipine Amlodipine ελάττωση ΑΕΕ, ΚΑ συμβαμάτων & ολικής θνητότητας Αναποτελεσματικοί στην πρόληψη της εμφάνισης ΣΔ Diabetes Metab Syndr Obes. 2013;6:257 61

47 Αποφυγή συνδυασμού με β- αποκλειστές Φουροσεμίδη & β- αποκλειστής ελάττωση επιδείνωσης GFR σε ΣΔΤ1/ΧΝΑ Σακχαρώδης διαβήτης & υπέρταση/ επιπλοκές Διουρητικά Δυνητική αρνητική δράση στην ευαισθησία στην ινσουλίνη Diabetes Care. 2008;31(5): Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20(13): Υποανάλυση της (ALLHAT): χλωροθαλιδόνη ~ αμλοδιπίνη ή λισινοπρίλη πρόληψη θανατηφόρου ή μη ισχαιμικής μυοκαρδιακής νόσου πιο αποτελεσματική στην πρόληψη ΚΑ Arch Intern Med. 2005;165(12): SHEP: χλωροθαλιδόνη και ινδαπαμίδη Am J Cardiol. 2005;95(1): Ινδαπαμίδη Μείωση μικρολευκωματινουρίας ~ καπτοπρίλης

48 Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Finerenone σε RAAS- βελτίωση την μικρολευκωματινουρίας (νεφροπροστατευτικό αποτέλεσμα;) JAMA. 2015;314(9): Κίνδυνος υπερκαλιαιμίας (σωληναριακή οξέωση τύπου 4) Κεντρικώς δρώντα: Μοξονιδίνη: λιγότερες παρενέργειες- πλειότροπες δράσεις

49 Αντιυπερτασικές δράσεις αντιδιαβητικών GLP1a Απώλεια σωματικού βάρους vs ενεργοποίηση ΣΝΣ (LEADER)- liraglutide ΣΑΠ (- 1.5 mmhg) & ΔΑΠ (+0.6 mmhg) (SUSTAIN-6)- Semaglutide (ΣΔΤ2) mmhg (P < 0.05) Ουδέτερο ή μικρό αποτέλεσμα Dipeptidyl peptidase-4 (DPP4) inhibitors Αλληλοσυγκρουόμενες μελέτες Άρση υποτασικών δράσεων ACEI (δοσοεξαρτώμενα, σε μεγάλες δόσεις εναλαπρίλης) Ουδέτεροι; Hypertension. 2010;56(4):

50 Αντιυπερτασικές δράσεις αντιδιαβητικών Sodium-glucose- transporter 2 (SGLT2) inhibitors Απώλεια βάρους Σημαντική ελάττωση ΣΑΠ & ΔΑΠ (3 5/2 3 mmhg) Μετα- ανάλυση: 4 and 1.6 mmhg αντίστοιχα, χωρίς ορθοστατικά Nephrol Hypertens. 2016;25(2):81 6. J Am Soc Hypertens. 2014;8(4): Empagliflozin 10 & 25 mg (ΣΔΤ2) (EMPA-REG) BP Μέση συστολική (vs placebo)/ Μη επικίνδυνα ορθοστατικά Ελάττωση ΚΑ- νοσηρότητας και θνησιμότητας (ΚΑ & ολικής) Πειραματικά: δράσεις σε κιρκάδιους ρυθμούς J Hypertens. 2016;34(Suppl 1):e391. J Am Soc Hypertens. 2015;9(1): N Engl J Med. 2015;373(22):

51 Αντιυπερτασικές δράσεις αντιδιαβητικών Διούρηση, αναδιαμόρφωση νεφρώνων, ελάττωση της αγγειακής ακαμψίας, απώλεια βάρους

52 RAS: Απλός ή σύνθετος αποκλεισμός ; 33 RCTs ( patients) Καμιά επίδραση στην ΚΑ ή στη συνολική θνητότητα 55% αύξηση κινδύνου υπερκαλιαιμίας, 66% υπόταση, 41% νεφρική ανεπάρκεια 27% αύξηση του κινδύνου απόσυρσης εξ αιτίας αυτών (P<0.001) BMJ 2013;346:f360

53 RAS: Απλός ή σύνθετος αποκλεισμός ; Πότε ; Βελτίωση ιστοπαθολογικών βλαβών Σωληνάριο, αμφιβληστροειδής Τοπικά συστήματα RAS N Am J Med Sci Dec; 6(12): Λευκωματουρία Όχι επιπλέον νεφρικό όφελος Επιδείνωση Am J Hypertens Mar; 26(3):

54 Hypertension.2013; 61: RAS: Απλός ή σύνθετος αποκλεισμός ; Βελτιώσεις ΑΠ, μάζας Αρ. κοιλίας, πρωτεϊνουρίας Επιδείνωση νεφρικής παρεγχυματικής νόσου Νεφρική ομοιοστατική απάντηση Απώλεια σπειραματοσωληναριακής αλληλλορύθμισης από την Ang II Hypertension.2013 Feb;61(2):

55 Τι επιτυγχάνουμε;

56

57 Τι επιτυγχάνουμε; ORISCAV-LUX Study Υποδιάγνωση EUROASPIRE IV: 54% ΑΠ< 140/90 mmhg 8-11% < 130/80 mmhg (ΝΗΑΝΕS III) Φάρμακα (3.2) 12% πέτυχαν συνδυασμό στόχων: A1C < 7%, ΑΠ < 130/80 mm Hg LDL < 100 mg/dl Int J Clin Pract.2007 Jun;61(6): Cardiovasc Diabetol. 2015;14:133 Am J Med. 2009;122(5):

58 Τι επιτυγχάνουμε; Η εξατομίκευση: Ηλικία, προσδόκιμο, παρουσία επιπλοκών

59

60

61 Διαβητική νεφροπάθεια Λευκωματουρία, χωρίς υπέρταση νεφρική νόσος; Eλάττωση κινδύνου εξέλιξης σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου ΑΠ <140/90 mmhg ελάττωση ΚΑ- θνητότητας επιβράδυνση εξέλιξης νεφρικής νόσου Λευκωματουρία/ αυξημένος κίνδυνος ΚΑΝ ή εξέλιξης νεφρικής νόσου <130/80 mmhg (;) Αντίστροφα, ΔΑΠ <70 mmhg και ιδίως<60 mmhg, σε ηλικιωμένους ΣΔΤ2 & φυσιολογική αποβολή λευκώματος ARB ελάττωση ή αναστολή ανάπτυξης λευκωματουρίας Αύξηση ΚΑ- συμβαμάτων Ανταγωνιστές υποδοχέων αλατοκορτικοειδών ελάττωση λευκωματουρίας/ ΚΑ οφέλη ;

62 Λευκωματουρία Λευκωματουρία & Μικρολευκωματινουρία ~ ΚΑΝ LIFE study ~ Κίνδυνος ΚΑ θνητότητας, ΕΜ, ΑΕΕ Σημαντική ελάττωση > 50% 1 ο επεισόδιο Θνητότητα - νοσηλεία (p=0.0019) (MICRO-HOPE): υπομελέτη της HOPE (> 55 y) ΑΜΕΑ ΕΜ, ΑΕΕ, θνητότητα MICRO-HOPE μικροαλβουμινουρία ή ΑΠ;;

63 Kαρδιαγγειακή νόσος & σακχαρώδης διαβήτης Γιατί; ΣΔ επηρεάζει τους ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου (Υπέρταση-Δυσλιπιδαιμία) Για δεδομένο επίπεδο ΑΠ, CHO Aύξηση κινδύνου (Framingham, MRFIT, Physicians Health Study,Nurses' Health Study) Προοπτικές μελέτες ~ ΜΙ East- West (ΣΔΤ2): 7y για ΜΙ Aλλά διάρκεια > 5 y & ηλικία Ιστορικό ΜΙ 3πλάσια ΚΑ θνητότητα Am J Cardiol.2012 Nov 6;110(9 Suppl):58B-68B

64 Πολυπαραγοντικές δράσεις

65 Θ Ann N Y Acad Sci 2013 Apr;1281:36-50

66 Ελάττωση κινδύνου, επιβράδυνση νεφροπάθειας Βελτίωση γλυκαιμικού ελέγχου (A) Έλεγχος ΑΠ (A) Screening ΣΔ1, διάρκειας >5y Micral test/ έτος (B) Κρεατινίνη/ έτος GFR (E) DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

67 Treatment Goals Epidemiological analyses show that blood pressure >115/75 mmhg is associated with increased cardiovascular event rates and mortality in individuals with diabetes (8). Randomized clinical trials have demonstrated the benefit (reduction of CHD events, stroke, and diabetic kidney disease) of lowering blood pressure to <140 mmhg systolic and <90 mmhg diastolic in individuals with diabetes (9,10). There is limited prespecified clinical trial evidence for the benefits of lower systolic blood pressure (SBP) or diastolic blood pressure (DBP) targets (11). A meta-analysis of randomized trials of adults with type 2 diabetes comparing intensive blood pressure targets (upper limit of 130 mmhg systolic and 80 mmhg diastolic) with standard targets (upper limit of mmhg systolic and mmhg diastolic) found no significant reduction in mortality or nonfatal MI. There was a statistically significant 35% relative risk (RR) reduction in stroke with intensive targets, but the absolute risk reduction was only 1%, and intensive targets were associated with an increased risk for adverse events such as hypotension and syncope (12). Lancet 2002;360: JAMA 2015;313: Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD JAMA 2014;311: Arch Intern Med 2012;172:

68 2015: μετα- ανάλυση 40 μελετών 10% ελάττωση ΣΑΠ 13% ελάττωση ολικής θνητότητας/ 11% ελάττωση ΚΑ- καταληκτικών Benefits limited to a blood pressure sweet spot' of 140 mm Hg systolic are consistent with the most recent publications involving post-hoc analysis of the International Verapamil SR-Trandolapril Study (INVEST), and the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) as well as prospective data from the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Group. Cooper-DeHoff et al. [8] analyzed cardiovascular outcomes from INVEST by achieved blood pressure categories: tight (systolic pressures of less than 130 mm Hg), usual (systolic pressures of mm Hg), or uncontrolled (systolic pressures greater than 140 mm Hg) among patients with both diabetes and coronary artery disease. The primary endpoint occurred in 12.5% of patients in either the tight or standard blood pressure groups but in 20% of the uncontrolled cohort indicating a lack of effect when blood pressure is lowered below a systolic pressure of 140 mm Hg. The ACCORD investigators prospectively evaluated whether achieving a systolic pressure of 120 mm Hg as compared to an achieved systolic pressure of 134 mm Hg reduced the risk of cardiovascular events among those diagnosed with diabetes at high risk for such events. After 1 year of follow-up, the number of

69 Αύξηση ΔΑΠ κατά 5% αύξηση ΚΑ- κινδύνου ~ 20-30% Όφελος ρύθμισης vs placebo SHEP, MICRO-HOPE vs συμβατικής (HOT, UKPDS, ABCD, ALLHAT) Μετα- ανάλυση 40 μελετών Αν ΣΑΠ< 140 mmhg (μόνο AEE) Steno-2 Mείωση KA- συμβαμάτων, νεφροπάθεια, αμφ/ πάθεια ΗΟΤ: χαμηλό όριο διαστολικής (70 mmhg) ACCORD: Χαμηλές τιμές < 120/70, μόνο ΑΕΕ (μη θανατηφόρα) UKPDS/ Steno μακροχρόνιο αποτέλεσμα (φ. κληροδοτούμενης επίδρασης)