Ακράτεια ούρων μετά προστατεκτομή

Transcript

1 #1 Χ. Γ. Θεοδώρου Α Ουρολογική Κλινική, ΔΘΚΑ «Υγεία», Αθήνα Ακράτεια ούρων μετά προστατεκτομή ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στην παρούσα εργασία ανασκοπείται το πρόβλημα της ακράτειας μετά προστατεκτομή (διουρηθρική ή διακυστική για καλοήθη υπερπλασία προστάτη και ριζική για καρκίνο του οργάνου). Περιγράφεται η αιτιολογία και η ταξινόμηση της πάθησης, οι διαγνωστικές διαδικασίες που θεωρούνται απαραίτητες για την ταξινόμηση και τέλος αναπτύσσονται εν εκτάσει οι θεραπευτικές δυνατότητες που έχουμε στη διάθεσή μας, δίνοντας ιδιαίτερη έμφαση στην πρόληψη και στην χειρουργική εμφύτευση του τεχνητού σφιγκτήρα. Λέξεις ευρετηριασμού: Ακράτεια, προστατεκτομή, τεχνητός σφιγκτήρας ΕΙΣΑΓΩΓΗ Μια σπάνια, αλλά πολύ ενοχλητική επιπλοκή των προστατεκτομών, παραμένει η ακράτεια των ούρων. Η συχνότητά της κυμαίνεται περί το 0,5% για την διουρηθρική και περί το 1% για την ανοικτή προστατεκτομή για Καλοήθη Υπερπλασία Προστάτη(ΚΥΠ). [1,2] Μετά από ριζική αφαίρεση του οργάνου για κακοήθη νόσο, η επίπτωση της πάθησης είναι σαφώς μεγαλύτερη και κυμαίνεται κατά τους διαφόρους συγγραφείς από 2,5-87%, ενώ όταν αναφέρεται από τους ασθενείς κυμαίνεται μεταξύ 6-69%. [1,3,4,5,6] Η ευρεία αυτή διακύμανση πιθανότατα αντανακλά τις διαφορές στον ορισμό της ακράτειας. Ετσι ορισμένοι συγγραφείς ορίζουν την πάθηση πολύ αυστηρά περιλαμβάνοντας όλους τους ασθενείς με οιουδήποτε βαθμού ή τύπου ακράτεια, ενώ άλλοι δεν συμπεριλαμβάνουν ελαφρές μορφές παροδικής ακράτειας από προσπάθεια, που πρακτικά δεν ενοχλούν τους ασθενείς. 16

2 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Η μετά προστατεκτομή ακράτεια δεν αποτελεί ενιαία πάθηση, έχει διάφορες αιτίες και κατατάσσεται σε τρεις ομάδες: 1. Ακράτεια οφειλόμενη σε δυσλειτουργία του εξωστήρα (υπερλειτουργικός εξωστήρας) 2. Ακράτεια οφειλόμενη σε σφιγκτηριακή ανεπάρκεια. 3. Μεικτού τύπου ακράτεια (Συνδυασμός υπερλειτουργικού εξωστήρα και σφιγκτηριακής ανεπάρκειας). [7] ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Aιτιολογία ακράτειας μετά προστατεκτομή για ΚΥΠ Η αμιγής διαταραχή του εξωστήρα (υπερλειτουργικός εξωστήρας, μειωμένη διατασιμότητα) ως αιτία ακράτειας μετά προστατεκτομή για ΚΥΠ κυμαίνεται από 3-61% των ασθενών.[1,7,8,9] Αυτή η μεγάλη διακύμανση προκαλεί πολλά ερωτηματικά και δημιουργεί την ανάγκη για νέες μελέτες με αυστηρή μεθοδολογία. Σε δική μας μελέτη στο 1/3 περίπου των ασθενών συμμετέχει η εξωστηριακή δυσλειτουργία σαν αίτιο της ακράτειας, ενώ τα 2/3 των ασθενών παρουσιάζουν αμιγή σφιγκτηριακή βλάβη [10]. Αλλες αιτίες ακράτειας μετά προστατεκτομή για ΚΥΠ αποτελούν το υπολειπόμενο αδένωμα (κακή τεχνική) και το ουλώδες στένωμα της ουρήθρας στην περιοχή του άπω (έξω) σφιγκτήρα, που εμποδίζει την καλή του λειτουργία [11]. Αιτιολογία ακράτειας μετά ριζική προστατεκτομή Η ακράτεια μετά ριζική προστατεκτομή για καρκίνο του προστάτη, είναι στο συντριπτικά μεγαλύτερο ποσοστό της σφιγκτηριακής αιτιολογίας [4,12]. Η τεχνική της διατήρησης του αγγειονευρώδους δεματίου αφ ενός, καθώς και η αναστόμωση του αυχένα με την ουρήθρα, ώστε να συμπεριλαμβάνονται σ αυτήν και οι ίνες του έξω σφιγκτήρα, θεωρείται πως συμβάλλουν στην βελτίωση της εγκράτειας ή τουλάχιστον στην ταχύτερη εγκατάστασή της. [4] Βιβλιογραφία 1. Foote J., Yun S, Leach GE. Post-prostatectomy incontinence. Pathophysiology, evaluation and management. Urol. Clin. N.Amer.1991,18: Van Kampen M, De Weerdt W, Van Poppel H, Baert L. Urinary incontinence following transurethral, transvesical and radical prostatectomy. Retrospective study of 489 patients. Acta Urol Belg Dec; 65(4): Carlson KV και Nitti VW. Prevention and management of incontinence following radical prostatectomy. Urol Clin N. Amer Aug; 28(3): Walsh PC,Quinlan DM,Morton RA,Steiner MS. Radical retropubic prostatectomy. Improved anastomosis and urinary continence. Urol. Clin. N. Amer : Rudy DC, Woodside JR, Crauford ED. Urodynamic evaluation of incontinence in patients undergoing modified Campbell radical retropubic prostatectomy: A prospective study. J.Urol.1984:132: Matos-Ferreira A. Male urinary incontinence after prostatic surgery. In Steg A., (ed.) Urinary incontinence. SIU reports. Edinburgh, Churchill Livingstone,1992: Leach GE, Trockman B, Wong A, Hamilton J, Haab F, Zimmern PE. Post-prostatectomy incontinence: urodynamic findings and treatment outcomes. J.Urol.1996;155: Coluboff ET, Chang DT, Olsson CA, Kaplan SA. Urodynamics and the etiology of post-prostatectomy incontinence: the initial Columbia experience. J.Urol.1995;153: Gudziak MR, McGuire EJ, Gormley EA. Urodynamic assessment of urethral function in post-prostatectomy incontinence. J.Urol. 1996; 156: Theodorou C, Moutzouris G, Floratos D, Plastiras D, Katsifotis C, Mertziotis N. Incontinence after surgery for benign prostatic hypertrophy: the case for complex approach and treatment. Eur Urol. 1998; 33 (4): Fitzpatrick JM, Gardiner RA, Worth PHL. The evaluation of 68 patients with post-prostatectomy incontinence.br.j.urol.1979; 51: Desautel MG, Kapoor R, Badlani GH. The primary cause of post-prostatectomy incontinence in patients with prostate cancer. Neurol Urodyn 1997; 16(3): Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002; 21(2): McGuire EJ. Clinical evaluation and treatment of neurogenic vesical dysfunction. Baltimore/London; Williams and Wilkins, 1984: Turner-Warwick RT, Whiteside CG, Arnold EP, Bates CP, Worth PHL, Mirloy ECJ et al. A Urodynamic view of prostatic obstruction and the results of prostatectomy.br.j.urol.1973;45: Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, Smith DS.Po- 17

3 ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΠΙΝΑΚΑΣ 1) Οι ασθενείς με ακράτεια μετά προστατεκτομή πρέπει να υποβάλλονται σε πλήρη κλινικό, απεικονιστικό και ουροδυναμικό έλεγχο, για να διαπιστωθεί ο τύπος ακράτειας και έτσι να εφαρμοστεί η κατάλληλη συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Ο έλεγχος δεν θεωρείται επιβεβλημένος στην αρχική μετά την προστατεκτομή περίοδο (3-6 μήνες), διότι είναι πολύ πιθανή η αυτόματη προοδευτική βελτίωση του προβλήματος ακόμα και η πλήρης αποκατάσταση της εγκράτειας μετά την παρέλευση ορισμένου χρόνου. Λεπτομερές ιστορικό, κλινική εξέταση και εργαστηριακές εξετάσεις (νεφρική λειτουργία, καλλιέργεια ούρων) θεωρούνται «εκ των ουκ άνευ». Επίσης θα πρέπει να γίνει έλεγχος του ασθενούς για σακχαρώδη διαβήτη και άλλες αιτίες περιφερικής νευροπάθειας και νόσους του νευρικού συστήματος, π.χ. αγγειακές ή εκφυλιστικές βλάβες. Η παρατήρηση μειωμένης ροής ούρων, μετά από την αρχική μετεγχειρητική βελτίωση είναι ενδεικτική ουλώδους σύγκλεισης του κυστικού αυχένα ή στενώματος της ουρήθρας. Η παρουσία συχνουρίας, η επιτακτική ούρηση και η ακράτεια επιτακτικού τύπου είναι ενδεικτικά υπερλειτουργικού εξωστήρα, ενώ η απώλεια ούρων μόνο σε όρθια θέση ή μετά από αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (π.χ. φτάρνισμα, βήχας κλπ) οφείλεται συνήθως σε σφιγκτηριακή βλάβη. Η ενδοσκόπηση παρ όλο που δεν είναι διαγνωστική είναι πολύ χρήσιμη σε ειδικές περιπτώσεις. Η ουρηθροσκόπηση θα αποκαλύψει υπάρχον στένωμα ουρήθρας, σύγκλειση κυστικού αυχένα ή υπολειπόμενο προστατικό αδένωμα [10], ενώ η κυστεοσκόπηση θα βοηθήσει στη διάγνωση παθήσεων της κύστεως, όπως διάμεση κυστίτιδα ή in situ καρκίνωμα της κύστεως, που συχνά εκδηλώνονται με συμπτώματα όπως η συχνουρία και η επιτακτική ούρηση ή η ακράτεια επιτακτικού τύπου. Πίνακας 1: Διάγνωση της ακράτειας μετά προστατεκτομή Γενικά Ιστορικό Κλινική εξέταση Ουροδυναμική διάγνωση Η ουροδυναμική θεωρείται απαραίτητη για τη διερεύνηση της μετά προστατεκτομή ακράτειας των ούρων και περιλαμβάνει τα εξής: 1. Ουροροομετρία Γενική ούρων -Καλλιέργεια Νευρολογική εκτίμηση Ενδοσκόπηση Απεικονιστική διερεύνηση Ουροδυναμική Ροή ούρων Κυστεομανομετρία πληρώσεως Κυστεομανομετρία ουρήσεως Video-ουροδυναμική Η απλή μέτρηση της ροής των ούρων παρέχει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την ύπαρξη υπολειπόμενου ή υποτροπιάζοντος υποκυστικού κωλύμματος, ύστερα από μια αρχικά επιτυχημένη προστατεκτομή. 18

4 2. Κυστεομανομετρία πληρώσεως Αποτελεί τον χρυσό κανόνα (gold standard) για τη διάγνωση του υπερλειτουργικού εξωστήρα [13]. 3. Διάγραμμα ουρηθρικών πιέσεων Η ελάττωση του λειτουργικού μήκους της ουρήθρας όπως καταγράφεται στο διάγραμμα ουρηθρικών πιέσεων μπορεί να αποτελεί ένδειξη ανατομικής βλάβης του έξω σφιγκτήρα, αλλά επίσης είναι δυνατόν να αντανακλά βλάβη της συμπαθητικής οδού που νευρώνει την εγγύς ουρήθρα [14]. 4. Κυστομανομετρία ουρήσεως Σε περιπτώσεις που υποπτευόμαστε υποκυστικό κώλυμμα ή λανθάνουσα νευροπάθεια, ο ασθενής πρέπει να υποβάλλεται σε κυστεομανομετρία ουρήσεως, με σύγχρονη καταγραφή του ηλεκτρομυογραφήματος του έξω σφιγκτήρα και αν είναι εφικτό και σε video-κυστεοουρηθρογραφία ουρήσεως [6]. ΠΡΟΛΗΨΗ Εδώ θα πρέπει να τονιστεί ότι και στην περίπτωση της ακράτειας ισχύει ό,τι και σε κάθε πάθηση, δηλ. η πρόληψη είναι ο καλύτερος τρόπος για την αποφυγή της ακράτειας μετά προστατεκτομή. Στη διουρηθρική προστατεκτομή η εμπειρία του χειρουργού έχει τεράστια σημασία. Ο έμπειρος ενδοσκόπος-χειρουργός έχει πλήρη αντίληψη των ανατομικών οδηγών σημείων και είναι σε θέση να αποφύγει κάκωση του άπω (έξω) ουρηθρικού σφιγκτήρα, κατά τη διάρκεια της εκτομής του κορυφαίου τμήματος του προστάτη. Κακώσεις του σφιγκτήρα είναι πιθανό να συμβούν κατά την εκτομή μεγάλων προστατικών λοβών, που εκτείνονται αρκετά κάτω από το σπερματικό λοφίδιο, και κυρίως όταν το πεδίο είναι αιματηρό [15]. Επίσης είναι πιθανόν να συμβούν σε ασθενείς που έχουν υποστεί ακτινοβολία για καρκίνο του προστάτη και τα ανατομικά όρια είναι δυσδιάκριτα. Στην ανοικτή εκπυρήνιση αδενώματος του προστάτη, η διατομή της ουρήθρας, πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και αν είναι δυνατόν οξέως (με ψαλίδι). Επίσης πρέπει να αποφεύγεται η ανοικτή προστατεκτομή σε μικρά αδενώματα, γιατί είναι δύσκολο να δημιουργηθεί πλάνο αποκολλήσεως. Ετσι Βιβλιογραφία tency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol Aug;162 (2): Light MR, Klein EA, Tuason L, Levin H. Impact of bladder neck preservation during radical prostatectomy on continence and cancer control. Urology. 1994; 44(6): Steiner MS, Morton RA, Walsh PC. Impact of anatomical radical prostatectomy on urinary continence. J Urol Mar; 145(3):512-4; discussion Kundu SD, Roehl KA, Eggener SE, Antenor JA, Han M, Catalona WJ. Potency, continence and complications in 3,477 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol Dec; 172(6 Pt 1): Eastham JA, Kattan MW, Rogers E, Goad JR, Ohori M, Boone TB et al. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol Nov;156(5): O,Donnell PD και Finan BF. Continence following nerve-sparing radical prostatectomy. J.Urol. 1989;142: Narayan P, Konety B, Aslam K, Aboseif S, Blumenfeld W, Tanagho E. Neuroanatomy of the external urethral sphincter: implications for urinary continence preservation during radical prostate surgery. J Urol Feb;153(2): Steiner MS. Continence-preserving anatomic radical retropubic prostatectomy. Urology Mar; 55(3): Hollabaugh RS Jr, Dmochowski RR, Kneib TG, Steiner MS. Preservation of putative continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence. Urology Jun; 51(6): Gray M, Petroni GR, Theodorescu D. Urinary function after radical prostatectomy: a comparison of the retropubic and perineal approaches. Urology, 1999; 53(5): ; discussion Artibani W, Grosso G, Novara G, Pecoraro G, Sidoti O, Sarti A et al. Is laparoscopic radical prostatectomy better than traditional retropubic radical prostatectomy? An analysis of peri-operative morbidity in two contemporary series in Italy. Eur Urol. 2003; 44(4): Hu JC, Gu X, Lipsitz SR, Barry MJ, D Amico AV, Weinberg AC, et al Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy. JAMA 2009 Oct 14; 302(14): Soloway MS και Neulander E. Bladder-neck preservation during radical retropubic prostatectomy. Seminars in Urologic Oncology 2000, vol. 18,pp Deliveliotis C, Protogerou V, Alargof E, Varcarakis J. Radical prostatectomy: bladder neck preservation and puboprostatic ligament sparing-effects on continence and positive margins. Urology, 2002; 60(5): Van Randenborgh H, Paul R, Kubler H, Breul J, Hartung R. Improved urinary continence after radical retropubic prostatectomy with preparation of a long, partially intrapostatic portion of the membraneous urethra: an analysis of 1013 consecutive cases. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2004; 7(3): Abou-Elela A, Reyard I, Morsy A, Elgammal M, Bedair 21

5 στην προσπάθεια αποκολλήσεως γίνεται κάκωση του έξω(άπω) σφιγκτήρα με επακόλουθο τη δημιουργία στενώματος στην περιοχή και την εμφάνιση μετεγχειρητικής ακράτειας [6]. Μετά από ριζική προστατεκτομή για καρκίνο, υπάρχει συχνά προσωρινή ακράτεια, οφειλόμενη σε σφιγκτηριακή ανεπάρκεια, που διαρκεί από μερικές ημέρες μέχρι 2-3 μήνες. Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ακράτειας μετά από ριζική προστατεκτομή αναφέρονται η ηλικία [16,17] το αυξημένο βάρος του ασθενούς [18], η προηγηθείσα διουρηθρική προστατεκτομή [19], το κλινικό στάδιο της νόσου [20], η προϋπάρχουσα ακράτεια [3], η εμπειρία του χειρουργού [19,20] η διεγχειρητική απώλεια αίματος [20], η κάκωση των αγγειονευρωδών δεματίων [19,20], το μικρό μήκος του ουρηθρικού κολοβώματος [21] και η καταστροφή νευρικών κλάδων προς τον έξω σφιγκτήρα [22,23,24]. Τέλος το είδος της ριζικής προστατεκτομής (οπισθοηβική ή περινεϊκή, λαπαροσκοπική ή ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική) σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς δεν φαίνεται να παίζει ρόλο στην εμφάνιση της ακράτειας [25,26], ενώ σε πρόσφατη μελέτη τα ποσοστά ακράτειας μετά από ρομποτικά υποβοηθούμενη ριζική προστατεκτομή ήταν μεγαλύτερα από εκείνα της ανοικτής οπισθοηβικής ριζικής προστατεκτομής [27]. Η συμμόρφωση με ορισμένους κανόνες κατά τη ριζική προστατεκτομή μπορεί να συμβάλλει σημαντικά στη διατήρηση ή τη γρήγορη εγκατάσταση της εγκράτειας και σαν τέτοιοι αναφέρονται η καλή παρασκευή της ουρήθρας, η αναγνώριση του γραμμωτού σφιγκτήρα και η διατομή της ουρήθρας στην κορυφή του προστάτη, αφήνοντας άθικτο το σφιγκτήρα [4], η διατήρηση του κυστικού αυχένα ή και μέρους της προστατικής ουρήθρας ώστε να γίνει τελικοτελική αναστόμωση ουρήθραςουρήθρας [28,29,30,31], θέση όμως που δεν επιβεβαιώνεται από άλλους συγγραφείς [17,32,33,34]. Άλλες μελέτες έχουν δείξει πως η τεχνική της ριζικής προστατεκτομής με διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων, βοηθάει στη γρήγορη εγκατάσταση της εγκράτειας, πιθανότατα λόγω διατήρησης άθικτης της νευρώσεως του έξω σφιγκτήρα [19,20,21,35,36]. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Δυσλειτουργία του εξωστήρα Στους ασθενείς που η ακράτεια μετά από την προστατεκτομή οφείλεται σε αμιγή εξωστηριακή δυσλειτουργία (υπερλειτουργική κύστη), τότε η θεραπευτική μας αγωγή κατευθύνεται προς τη βασική διαταραχή. Η φαρμακοθεραπεία του υπερλειτουργικού εξωστήρα έχει σαν στόχο την μείωση της ακούσιας συσταλτικότητας της κύστης. Επειδή ο κύριος νευρομεταβιβαστής των συστολών στην κύστη είναι η ακετυλχολίνη, τα αντιχολινεργικά σκευάσματα κατέχουν σημαντική θέση στη θεραπεία της υπερλειτουργικότητας του εξωστήρα, η λεπτομερής όμως αναφορά σε αυτά ξεφεύγει από τον σκοπό της παρούσας ανασκόπησης. Σφιγκτηριακή ανεπάρκεια Διάφορες μελέτες έχουν δείξει πως η βιοανάδραση καθώς και οι ασκήσεις ενδυνάμωσης του πυελικού εδάφους προεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά μπορεί να συμβάλλουν στην ταχύτερη εγκατάσταση της εγκράτειας [37,38,39]. Όταν όμως η υποκείμενη αιτία της ακράτειας είναι η εγκατεστημένη σφιγκτηριακή ανεπάρκεια (η μεγάλη πλειοψηφία των περιστατικών μετά από ριζική προστατεκτομή), τότε ο μόνος τρόπος για να επιτευχθεί αποκατάσταση της εγκράτειας είναι η χρήση παθητικής συμπίεσης στην ουρήθρα ή στον κυστικό αυχένα. Αυτό μπορεί να γίνει με τρείς τρόπους, όπως φαίνεται στον πίνακα 2. 22

6 Πίνακας 2: Χειρουργική θεραπεία σφιγκτηριακής ανεπάρκειας Περιουρηθρικές εγχύσεις Ανδρικές ταινίες(invance, Advance κλπ) Τεχνητός σφιγκτήρας Βιβλιογραφία AS, Abdelkader M. Continence after radical prostatectomy with bladder neck preservation. Eur J Surg Oncol. 2007;33(1): Poon M, Ruckle H, Bamshad B., Tsai C., Webster R., Lui P. Radical retropubic prostatectomy: bladder neck preservation versus reconstruction. J Urol,2000,163(1 ): Περιουρηθρικές εγχύσεις Ο στόχος των περιουρηθρικών εγχύσεων, είναι να αυξήσει την ουρηθρική αντίσταση. Επιτυγχάνεται τεχνητή διόγκωση των ιστών που έτσι πιέζουν τον ουρηθρικό αυλό στην περιοχή της εγχύσεως. Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες ουσίες για αυτές τις εγχύσεις, όπως το πολυ-τετραφλουορο-αιθυλένιο (polytef ή teflon) τα μικροσωματίδια σιλικόνης (macroplastique) και το κολλαγόνο [40,41,42]. Η οδός προσπέλασης είναι είτε περινεική, είτε διουρηθρική. Ο Politano [40,42] αναφέρει συνολικό επιτυχημένο αποτέλεσμα στο 75% των ασθενών για ακράτεια μετά προστατεκτομή για ΚΥΠ και 69% για ακράτεια μετά από ριζική προστατεκτομή για καρκίνο του οργάνου, χρησιμοποιώντας πάστα polytef. Οι Benett et al [41], χρησιμοποιώντας Gax-collagen αναφέρουν πλήρη ίαση στο 15,3% και βελτίωση στο 67,9%. Για να επιτύχουν αυτά τα αποτελέσματα χρειάστηκαν 3,3 εγχύσεις κατά μέσο όρο ανά ασθενή. Η διάρκεια όμως του καλού αποτελέσματος δεν αντέχει στο χρόνο και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι πτωχά, ενώ και το κόστος θεωρείται ιδιαίτερα υψηλό, λόγω των πολλαπλών εγχύσεων που χρειάζονται. Η χρήση τους στη σύγχρονη αντιμετώπιση της μετά προστατεκτομή ακράτειας είναι πολύ περιορισμένη κυρίως σε ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε μια μικρής βαρύτητας χειρουργική επέμβαση. 2. Ανδρικές ταινίες ακράτειας(male Slings) Τα τελευταία χρόνια έχουν παρουσιαστεί πολλά είδη ανδρικών ταινιών για ακράτεια μετά από προστατεκτομή. Όλες λειτουργούν ασκώντας πίεση στη βολβική ουρήθρα. Ορισμένες είναι ρυθμιζόμενες ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα [43,44,45,46], ενώ άλλες στερεώνονται με «βίδες» στους ηβικούς κλάδους [47], ή τοποθετούνται διαθυρεοειδικά [48]. Οι ανδρικές ταινίες συνιστώνται για ασθενείς με ελαφρά ακράτεια, ενώ δεν έχουν ακόμη υποστεί τη δοκιμασία του χρόνου Srougi M, Nesrallah L, Kauffmann J., Nesrallah A, Leite K.Urinary continence and pathological outcome after bladder neck preservation during radical retropubic prostatectomy: a randomized prospective trial. J Urol, 2001, 165 ( 3): Selli C, De Antoni P, Moro U, Machiarella A, Giannarini G, Crisci A. Role of bladder neck preservation in urinary continence following radical retropubic prostatectomy Scand J Urol Nephrol, 2004; 38(1): Nandipati KC, Raina R, Agarwal A, Zippe CD. Nerve sparing surgery significantly affects long-term continence after radical prostatectomy. Urology. 2007; 70(6): Sacco E, Prayer-Galetti T, Pinto F, Fracalanza S, Betto G, Pagano Fet al. Urinary incontinence after radical prostatectomy: incidence by definition, risk factors and temporal trend in a large series with a long-term followup. BJU Int. 2006; 97(6): Floratos DL, Sonke GS, Rapidou CA, Alivizatos GJ, Deliveliotis C, Constantinides CA, Theodorou C. Biofeedback vs verbal feedback as learning tools for pelvic muscle exercises in the early management of urinary incontinence after radical prostatectomy. BJU Int. 2002; 89(7): Bales GT, Gerber GS, Minor TX, Mhoon DA, McFarland JM, Kim HL, Brendler CB. Effect of preoperative Biofeedback/ pelvic floor training on continence in men undergoing radical prostatectomy. Urology, 2000; 56(4): Lilli P, Mercuriali M, Fiori M, Hanitzsch H, Gunelli R, Bercovich E. Impact of preoperative Biofeedback on continence in cancer patients undergoing radical prostatectomy. Arch Ital Urol Androl. 2006; 78(3) Politano V. Polytetrafluoroethylene injection for urinary incontinence-a 25 year experience. Abstracts of the 22nd Congress of SIU, Seville 16: Bennett AH,Appell RA,McGuire EJ,Arbor A,De Ridder PA,Webster GD. Results of the multicenter study of injectable Gax-Collagen for incontinence in females and males. Abstracts of the 22nd Congress of SIU, Seville. 15: Politano VA, Transurethral polytef injection for postprostatectomy urinary incontinence. Br J Urol. 1992; 69(1): Romano SV, Metrebian SE, Vaz F, Muller V, D Ancona CA, Costa DE et al. An adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: a phase III multicentre trial. BJU Int 2006; 97(3): Inci K, Ergen A, Billen CY, Yucsel S, Ozen H. A new device for the treatment of post-prostatectomy incontinence: adjustable perineal male sling. J Urol 2008; 179(2): Moreno Sierra J, Victor Romano S, Galante Romo I, Barrera Ortega J, Salinas Casado J, Silmi Moyano A. New male sling Argus for the treatment of stress urinary incontinence. Arch Esp Urol 2006; 59(6):

7 3. Τεχνητός σφιγκτήρας Η προσθετική χειρουργική για τη θεραπεία της βαρειάς ακράτειας από σφιγκτηριακή ανεπάρκεια αναπτύχθηκε τα τελευταία 40 χρόνια. Οι πρώτες προθέσεις ήταν συσκευές που διατηρούσαν στεγανότητα αποφράσσοντας τη βολβική ουρήθρα. Ο ασθενής ουρούσε αυξάνοντας την ενδοκυστική πίεση με χειρισμούς αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης [49]. Φωτ.1: Τεχνητός σφιγκτήρας AS800 (American Medical Systems) Το 1973 οι Scot et al [50], παρουσίασαν την πρώτη συσκευή, που εκπληρούσε τις προϋποθέσεις να θεωρηθεί ένας σύγχρονος τεχνητός ουρηθρικός σφιγκτήρας. Η συσκευή πέρασε από πολλά στάδια βελτιώσεων για να φτάσουμε στο πιο πρόσφατο και τελικά εν χρήσει μοντέλλο τεχνητού σφιγκτήρα, το ΑS 800 (φωτ. 1), που θεωρείται το gold standard στην αντιμετώπιση της ακράτειας σφιγκτηριακής αιτιολογίας [51]. Ο τεχνητός σφιγκτήρας αποτελείται από: Μια περιουρηθρική ζώνη (cuff) που εμφυτεύεται γύρω από τη βολβική ουρήθρα ή τον κυστικό αυχένα. Ένα ασκό (balloon) ρυθμιστικό της πιέσης και Μια αντλία ελέγχου (control pump), που εμφυτεύεται υποδόρια στο ημιόσχεο. Στην αντλία ελέγχου υπάρχει και ένας μηχανισμός που επιτρέπει την εξωτερική απενεργοποίηση και ενεργοποίηση του τεχνητού σφιγκτήρα, χωρίς ανάγκη για επανεπέμβαση σημείο που αποτελούσε σοβαρό μειονέκτημα των παλαιότερων μοντέλλων. Η περιουρηθρική «ζώνη» είναι διαθέσιμη σε διάφορα μεγέθη περιμέτρου, από 4-10 εκατ. (11 εκατοστά κατόπιν παραγγελίας). Ο ασκός που ρυθμίζει την πιέση, επίσης διατίθεται σε διάφορα εύρη πιέσεων από 51-60, μέχρι και cm στήλης ύδατος [6,49]. Φωτ.2: Τεχνητός σφιγκτήρας τοποθετημένος στη βολβική ουρήθρα σε ασθενή με ακράτεια μετά από διακυστική προστατεκτομή Το σύστημα για να λειτουργήσει γεμίζει με υγρό (προτιμάται ισοτονικό μείγμα σκιαγραφικού και αποστειρωμένου νερού) (φωτ. 2). Η πίεση εντός του συστήματος και επομένως η πίεση συγκλείσεως της ουρήθρας ή του αυχένα ρυθμίζεται από τον ασκό ρυθμίσεως της πιέσεως και καθορίζεται από τα φυσικά χαρακτηριστικά του ασκού. Οι ασκοί κατασκευάζονται έτσι ώστε αν γεμίσουν με την προτεινόμενη ποσότητα των 20 ml, να ασκούν πίεση εντός του προκαθοριζόμενου εύρους πιέσεων [52]. Η πίεση συγκλείσεως που ασκείται στην ουρήθρα ή τον αυχένα είναι συνεχής. Οταν πιεστεί η αντλία ελέγχου, μεταφέρεται υγρό προς τον ασκό, από την περιουρηθρική ζώνη, η οποία έτσι αδειάζει και 24

8 επιτρέπει στον ασθενή να ουρήσει. Κάθε χειρισμός της αντλίας μεταφέρει 0,5 ml υγρού. Έτσι 2-3 χειρισμοί είναι συνήθως απαραίτητοι για να αδειάσει η περιουρηθρική «ζώνη» και να πραγματοποιηθεί η ούρηση [41,53,54]. Βιβλιογραφία Με καλή επιλογή των ασθενών τα αποτελέσματα είναι εξαίρετα. Ο Scott [55], σε μια σειρά 406 ασθενών (περιλαμβανομένων 118 ασθενών με ακράτεια μετά προστατεκτομή) αναφέρει επιτυχία 65%. Ο Mundy [54] δημοσίευσε συνολικό επιτυχές αποτέλεσμα 95% και τόνισε πως οι ασθενείς με ακράτεια μετά προστατεκτομή αποτελούν την καλύτερη ομάδα προς θεραπεία. Εξίσου ικανοποιητικά είναι και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα [56,57]. Σε ορισμένους ασθενείς απαιτούνται επανεπεμβάσεις λόγω επιπλοκών (διάβρωση, λοίμωξη, μηχανική βλάβη, υποτροπή της ακράτειας) που το ποσοστό τους σε ορισμένες σειρές ανέρχεται στο 29%. Σαν κύριες αιτίες των επανεπεμβάσεων αναφέρονται η μηχανική βλάβη, η διάβρωση και η ατροφία της ουρήθρας [57]. Σε περίπτωση ατροφίας της ουρήθρας έχουμε υποτροπή της ακράτειας και το πρόβλημα μπορεί να διορθωθεί με αλλαγή της «ζώνης» ή με την τοποθέτηση μιας δεύτερης περιουρηθρικής «ζώνης» [58]. Μιά ιδιαίτερη ομάδα ασθενών με ακράτεια μετά προστατεκτομή παρουσιάζει πολύπλοκα προβλήματα,όπως συνδυασμό υπερλειτουργικής κύστεως, σφιγκτηριακής ανεπάρκειας και στενώματος, είτε στην περιοχή του αυχένα,είτε στην περιοχή της βολβικής ουρήθρας. Οι ασθενείς αυτοί, όπως προκύπτει και από την εμπειρία μας, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με συνδυασμό επανορθωτικής και προσθετικής χειρουργικής, όπως διευρυντική κυστεοπλαστική για αντιμετώπιση της υπερλειτουργικής κύστεως, ουρηθροπλαστική ή εμφύτευση ουρηθρικών stents για το στένωμα της ουρήθρας και τέλος εμφύτευση τεχνητού σφιγκτήρα για την αντιμετώπιση της σφιγκτηριακής ανεπάρκειας [10,59,60]. Û ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ακράτεια μετά προστατεκτομή, αποτελεί μείζον πρόβλημα της χειρουργικής του προστάτη και ιδιαίτερα της ριζικής προστατεκτομής, που διαταράσσει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών μας. Μετά από ριζική προστατεκτομή οφείλεται στο μεγαλύτερο ποσοστό σε σφιγκτηριακή βλάβη, η οποία αντιμετωπίζεται χειρουργικά, κυρίως με τοποθέτηση τεχνητού σφιγκτήρα. 46. Romano SV, Metrebian SE, Vaz F, Muller V, D Ancona CA, Costa DE et al. Long term results of a phase III multicentre trial of the adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: minimum 3 years. Arch Esp Urol 2009; 33(3): Guimaraes M, Oliveira R, Pinto R, Soares A, Maia E, Botelho F, et al. Intermediate-term results, up to 4 years, of a bone-anchored male perineal sling for treating male stress urinary incontinence after prostate surgery. BJU Int 2008;103(4): Cornu J, Sebe P, Ciofu C, Peyrat L, Beley S, Tligui M, et al. The AdVance transobturator male sling for postprostatectomy incontinence: Clinical results of a prospective evaluation after a minimum follow-up of 6 months. Eur Urol 2009; 56(6): Siegel SW. History of the prosthetic treatment of urinary incontinence. Urol.Clin.N.Amer. 1989;16(1): Scott FB, Bradley WE, Timm GW. Treatment of urinary incontinence by implantable prosthetic sphincter.urology1973;1: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. (Eds). Incontinence, 3rd ICI on Incontinence, 2005, pp Mundy AR. Artificial sphincters.br.j.urol. 1991;67: Θεοδώρου Χ., Μητρόπουλος Δ.,Αλιβιζάτος Γ.,Δημόπουλος Κ. Η εφαρμογή του τεχνητού σφιγκτήρα AS 800 στην αντιμετώπιση της ακράτειας των ούρων (πρόδρομη ανακοίνωση).ελληνική Ουρολογία.Τόμος 2, Τεύχος 4, 1990, Mundy AR. Post-prostatectomy incontinence. In Mundy AR (ed). Urodynamic and reconstructive surgery of lower urinary tract. Edinburgh, Churchill, Livingstone, 1993: Scott FB. The artificial urinary sphincter experience in adults. Urol.Clin. N.Amer.1989;16(1): O Connor RC, Lyon MB, Guralnick ML, Bales GT. Longterm follow-up of single versus double cuff artificial urinary sphincter insertion for the treatment of severe post-prostatectomy stress urinary incontinence. Urology 2008, 71( 1 ): Gousse A., Madjar S., Lambert M, Fishman I. Artificial urinary sphincter for post-radical prostatectomy urinary incontinence: long-term subjective results. J Urol, 2001;166(5): Cabalin JN. Addition of a second urethral cuff to enhance performance of the artificial urinary sphincter. J Urol,1996; 156( 4 ): Theodorou Ch, Plastiras D, Moutzouris G, Floratos D, Mertziotis N., Miliaras J. Combined reconstructive and prosthetic surgery in complicated urinary tract dysfunction. J.Urol. 1997,157: Theodorou Ch. Katsifotis Ch, Stournaras P., Moutzouris G., Katsoulis A., Floratos. D. Abdomino-Perineal Repair of Recurrent and Complex Bladder Neck-Prostatic Urethra Contractures. Eur Urol 2000;38: