ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

Transcript

1

2 ADV1/BET/ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Το φάρμακο αυτό τελεί υπό συμπληρωματική παρακολούθηση. Αυτό θα επιτρέψει τον ταχύ προσδιορισμό νέων πληροφοριών ασφάλειας. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες. Βλ. παράγραφο 4.8 για τον τρόπο αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών. 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: Betmiga 25 mg δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης, Betmiga 50 mg δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: Betmiga 25 mg: Κάθε δισκίο περιέχει 25 mg mirabegron. Betmiga 50 mg: Κάθε δισκίο περιέχει 50 mg mirabegron. Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ: Δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης. Betmiga 25 mg: Οβάλ, καφέ δισκίο, χαραγμένο με το λογότυπο της εταιρείας και τoν κωδικό 325 στην ίδια πλευρά. Betmiga 50 mg: Οβάλ, κίτρινο δισκίο, χαραγμένο με το λογότυπο της εταιρείας και τον κωδικό 355 στην ίδια πλευρά. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ: 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις: Συμπτωματική θεραπεία της επιτακτικότητας, συχνουρίας και/ή επιτακτικού τύπου ακράτειας, όπως αυτή μπορεί να παρουσιαστεί σε ενήλικες ασθενείς με σύνδρομο υπερλειτουργικής ουροδόχου κύστης (Overactive Bladder Syndrome, OAB). 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης: Δοσολογία: Ενήλικες (συμπεριλαμβανομένων των ηλικιωμένων ασθενών). Η συνιστώμενη δόση είναι 50 mg άπαξ ημερησίως, με ή χωρίς τροφή. Ειδικοί πληθυσμοί: Νεφρική και ηπατική δυσλειτουργία: Το Betmiga δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με νεφροπάθεια τελικού σταδίου (GFR < 15 ml/min/1,73 m 2 ή ασθενείς που χρειάζονται αιμοδιύλιση) ή σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (Child-Pugh Κατηγορία Γ) και επομένως δεν συνιστάται για χρήση σε αυτούς τους πληθυσμούς ασθενών (βλ. παραγράφους 4.4 και 5.2). Ο παρακάτω πίνακας περιλαμβάνει τις συστάσεις ημερήσιας δοσολογίας για άτομα με νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία στην απουσία και παρουσία ισχυρών αναστολέων του CYP3A (βλ. παραγράφους 4.4, 4.5 και 5.2). Ισχυροί αναστολείς του CYP3A ( 3 ) Χωρίς αναστολέα Με αναστολέα Νεφρική δυσλειτουργία ( 1 ) Ήπια 50 mg 25 mg Μέτρια 50 mg 25 mg Σοβαρή 25 mg Δεν συνιστάται Ηπατική δυσλειτουργία ( 2 ) Ήπια 50 mg 25 mg Μέτρια 25 mg Δεν συνιστάται 1. Ήπια: GFR 60 έως 89 ml/min/1,73 m 2, μέτρια: GFR 30 έως 59 ml/min/1,73 m 2, σοβαρή: GFR 15 έως 29 ml/min/1,73 m Ήπια: Child-Pugh Κατηγορία A, Μέτρια: Child-Pugh Κατηγορία Β. 3. Ισχυροί αναστολείς του CYP3A βλ. παράγραφο 4.5. Φύλο: Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης ανάλογα με το φύλο. Παιδιατρικός πληθυσμός: Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του mirabegron σε παιδιά ηλικίας κάτω των 18 ετών δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα. Τρόπος χορήγησης: Το δισκίο πρέπει να λαμβάνεται άπαξ ημερησίως, με υγρά, να καταπίνεται ολόκληρο και δεν πρέπει να μασάται, να διαχωρίζεται ή να συνθλίβεται. 4.3 Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση: Νεφρική δυσλειτουργία: Το Betmiga δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με νεφροπάθεια τελικού σταδίου (GFR < 15 ml/ min/1,73 m 2 ή ασθενείς που χρειάζονται αιμοδιύλιση) και συνεπώς δε συνιστάται για χρήση σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών. Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα για ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (GFR 15 έως 29 ml/min/1,73 m 2 ). Με βάση μια φαρμακοκινητική μελέτη (βλέπε παράγραφο 5.2), συνιστάται μείωση της δόσης στα 25 mg σε αυτόν τον πληθυσμό. Το Betmiga δεν συνιστάται για χρήση σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (GFR 15 έως 29 ml/min/1,73 m 2 ) που λαμβάνουν συγχρόνως ισχυρούς αναστολείς του CYP3A (βλ. παράγραφο 4.5). Ηπατική δυσλειτουργία: Το Betmiga δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (Child-Pugh Κατηγορία Γ) και συνεπώς δε συνιστάται για χρήση σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών. Το Betmiga δεν συνιστάται για χρήση σε ασθενείς με μέτρια ηπατική δυσλειτουργία (Child-Pugh B) οι οποίοι λαμβάνουν ταυτόχρονα ισχυρούς αναστολείς του CYP3A (βλ. παράγραφο 4.5). Υπέρταση: Το Betmiga δεν έχει αξιολογηθεί σε ασθενείς με σοβαρή μη ελεγχόμενη υπέρταση (συστολική αρτηριακή πίεση 180 mm Hg και / ή διαστολική αρτηριακή πίεση 110 mm Hg). Συνεπώς δε συνιστάται για χρήση σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών. Τα δεδομένα είναι περιορισμένα σε ασθενείς με υπέρταση σταδίου 2 (συστολική αρτηριακή πίεση 160 mm Hg ή διαστολική αρτηριακή πίεση 100 mm Hg). Ασθενείς με συγγενή ή επίκτητη παράταση του διαστήματος QT: Το Betmiga, στις θεραπευτικές δόσεις, δεν έχει αποδείξει κλινικά σημαντική παράταση του διαστήματος QT σε κλινικές μελέτες (βλ. παράγραφο 5.1). Ωστόσο, δεδομένου ότι ασθενείς με γνωστό ιστορικό παράτασης του διαστήματος QT ή ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν φαρμακευτικά προϊόντα που είναι γνωστό ότι παρατείνουν το διάστημα QT δεν συμπεριλήφθηκαν σε αυτές τις μελέτες, οι επιδράσεις του mirabegron σε αυτούς τους ασθενείς δεν είναι γνωστές. Προσοχή πρέπει να επιδεικνύεται κατά τη χορήγηση του mirabegron σε αυτούς τους ασθενείς. Ασθενείς με υποκυστική απόφραξη και ασθενείς που λαμβάνουν αντιμουσκαρινική αγωγή για OAB: Επίσχεση ούρων σε ασθενείς με υποκυστική απόφραξη (Bladder Outlet Obstruction-BOO) και σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιμουσκαρινική αγωγή για την θεραπεία της ΟΑΒ έχει αναφερθεί κατά την εμπειρία μετά την κυκλοφορία στην αγορά σε ασθενείς που λαμβάνουν mirabegron. Μία ελεγχόμενη μελέτη κλινικής ασφάλειας σε ασθενείς με ΒΟΟ δεν κατέδειξε αυξημένη επίσχεση ούρων σε ασθενείς υπό θεραπεία με Betmiga. Ωστόσο, το Betmiga θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με κλινικά σημαντική ΒΟΟ. Το Betmiga θα πρέπει επίσης να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιμουσκαρινική αγωγή για τη θεραπεία της ΟΑΒ. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες: Περίληψη του προφίλ ασφάλειας: Η ασφάλεια του Betmiga αξιολογήθηκε σε ασθενείς με OAB, εκ των οποίων οι έλαβαν τουλάχιστον μία δόση του mirabegron στη φάση 2/3 του κλινικού προγράμματος, και 622 ασθενείς έλαβαν Betmiga για τουλάχιστον 1 χρόνο (365 ημέρες). Σε τρεις, διάρκειας 12 εβδομάδων, φάσης 3, διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες, το 88% των ασθενών ολοκλήρωσαν τη θεραπεία με Betmiga, και το 4% των ασθενών διέκοψαν τη θεραπεία λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ήπιας έως μέτριας σοβαρότητας. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε ασθενείς υπό θεραπεία με Betmiga 50 mg κατά τη διάρκεια των τριών, διάρκειας 12 εβδομάδων, φάσης 3, διπλά τυφλών, ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο μελετών είναι ταχυκαρδία και ουρολοιμώξεις. Η συχνότητα της ταχυκαρδίας ήταν 1,2% σε ασθενείς που λάμβαναν Betmiga 50 mg. Η ταχυκαρδία οδήγησε σε διακοπή στο 0,1% των ασθενών που λάμβαναν Betmiga 50 mg. Η συχνότητα των ουρολοιμώξεων ήταν 2,9% σε ασθενείς που λάμβαναν Betmiga 50 mg. Οι ουρολοιμώξεις δεν οδήγησαν σε διακοπή κανέναν από τους ασθενείς που έλαβαν Betmiga 50 mg. Στις σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνεται κολπική μαρμαρυγή (0,2%). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια της 1 έτους (μακροχρόνιας) ελεγχόμενης με δραστικό φάρμακο (μουσκαρινικός ανταγωνιστής) μελέτης ήταν παρόμοια σε τύπο και σοβαρότητα με εκείνες που παρατηρήθηκαν στις τρεις, διάρκειας 12 εβδομάδων, φάσης 3, διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες. Συνοπτικός πίνακας ανεπιθύμητων ενεργειών: Ο παρακάτω πίνακας απεικονίζει τις ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν με το mirabegron στις τρεις, διάρκειας12 εβδομάδων, φάσης 3, διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες. Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών ορίζεται ως εξής: πολύ συχνές ( 1/10), συχνές ( 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές ( 1/1.000 έως < 1/100), σπάνιες ( 1/ έως < 1/1.000), πολύ σπάνιες (< 1/10.000). Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας. MedDRA Κατηγορία/ οργανικό σύστημα Συχνές Όχι συχνές Σπάνιες Λοίμωξη του κόλπου Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Ουρολοίμωξη Κυστίτιδα Οφθαλμικές διαταραχές Οίδημα βλεφάρου Αίσθημα παλμών Καρδιακές διαταραχές Ταχυκαρδία Κολπική μαρμαρυγή Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Δυσπεψία Γαστρίτιδα Οίδημα χείλους Κνίδωση Λευκοκυτταροκλαστική Εξάνθημα Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου αγγειίτιδα Εξάνθημα κηλιδώδες ιστού Πορφύρα Εξάνθημα βλατιδώδες Αγγειοοίδημα* Κνησμός Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και Οίδημα αρθρώσεων του συνδετικού ιστού Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος Αιδοιοκολπικός κνησμός και του μαστού αυξημένη αρτηριακή πίεση αυξημένη GGT Παρακλινικές εξετάσεις αυξημένη AST αυξημένη ALT *παρατηρήθηκαν από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών: Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω: Ελλάδα: Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων, Μεσογείων 284, GR Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: /337, Φαξ: ,Ιστότοπος: Κύπρος: Φαρμακευτικές Υπηρεσίες, Υπουργείο Υγείας, CY-1475 Λευκωσία, Φαξ: , Ιστότοπος: Υπερδοσολογία: Το Mirabegron έχει χορηγηθεί σε υγιείς εθελοντές σε άπαξ δόσεις έως και 400 mg. Σε αυτή τη δόση, οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν περιελάμβαναν αίσθημα παλμών (1 από 6 άτομα) και αυξημένη συχνότητα καρδιακών παλμών πάνω από 100 κτύπους ανά λεπτό (bpm) (3 από 6 άτομα). Πολλαπλές δόσεις του mirabegron έως και 300 mg ημερησίως για 10 ημέρες εμφάνισαν αυξήσεις της συχνότητας των καρδιακών παλμών και της συστολικής αρτηριακής πίεσης, όταν χορηγήθηκαν σε υγιείς εθελοντές. Η αντιμετώπιση της υπερδοσολογίας πρέπει να είναι συμπτωματική και υποστηρικτική. Σε περίπτωση υπερδοσολογίας συνιστάται παρακολούθηση της συχνότητας παλμών, της αρτηριακής πίεσης και του ΗΚΓ. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ: 6.1 Κατάλογος εκδόχων: Betmiga 25 mg: Πυρήνας δισκίου: Πολυαιθυλενογλυκόλες, υδροξυπροπυλοκυτταρίνη, βουτυλιωμένο υδροξυτολουόλιο, μαγνήσιο στεατικό. Επικάλυψη δισκίου: Υπρομελλόζη, πολυαιθυλενογλυκόλη, σιδήρου οξείδιο κίτρινο (E172), σιδήρου οξείδιο ερυθρό (E172) Betmiga 50 mg: Πυρήνας δισκίου: Πολυαιθυλενογλυκόλες, υδροξυπροπυλοκυτταρίνη, βουτυλιωμένο υδροξυτολουόλιο, μαγνήσιο στεατικό Επικάλυψη δισκίου: Υπρομελλόζη, πολυαιθυλενογλυκόλη, σιδήρου οξείδιο κίτρινο (E172). 6.2 Ασυμβατότητες: Δεν εφαρμόζεται. 6.3 Διάρκεια ζωής: 3 χρόνια. Διάρκεια ζωής μετά το πρώτο άνοιγμα της φιάλης: 6 μήνες. 6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος: Δεν υπάρχουν ειδικές οδηγίες διατήρησης για το προϊόν αυτό. 6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη: Κυψέλες αλουμινίου/ αλουμινίου σε κουτιά που περιέχουν 10, 20, 30, 50, 60, 90, 100 ή 200 δισκία. Φιάλες από υψηλής πυκνότητας πολυαιθυλένιο (HDPE) με πώμα ασφαλείας για παιδιά από πολυπροπυλένιο (PP) και πυριτίου οξειδίου πήγμα ως αφυγραντικό που περιέχουν 90 δισκία. Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες. 6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης: Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Astellas Pharma Europe B.V., Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden, Ολλανδία. 8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: EU/1/12/809/ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ: Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 20 Δεκεμβρίου ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: 19 Νοεμβρίου Λεπτομερή πληροφοριακά στοιχεία για το παρόν φαρμακευτικό προϊόν είναι διαθέσιμα στον δικτυακό τόπο του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων: Astellas Pharmaceuticals A.E.B.E. Θουκυδίδου 1, Αγ. Στέφανος Αττικής Τηλ.: , Fax:

3 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #45 ΙΟΥΛΙΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2015 ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ Α. Σκολαρίκος Αναπλ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Μουτζούρης Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Άργους Σ. Γιαννακόπουλος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θράκης Χ. Μαμουλάκης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Παν. Κρήτης Β. Παπαδημητρίου Ουρολόγος Λαμία Κ. Σταματίου Επιμελητής Α Τζάνειο Νοσοκομείο 05 // EDITORIAL Φρ. Σοφράς 27 // SHORT NEWS B. Παπαδημητρίου 37 // ΒΟΟΚ REVIEW Κ. Χατζημουρατίδης Αν. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Παν. Θεσσαλονίκης 06 // BEST OF THE BEST JOURNAL OF UROLOGY UROLOGY EUROPEAN UROLOGY SEXUAL DYSFUNCTION 30 // ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ #2 Τεχνητός σφικτήρας: Gold Standard θεραπευτική επιλογή στη σφικτηριακή ανεπάρκεια μετά από ριζική προστατεκτομή Χ. Γ. Θεοδώρου Α Ουρολογική Κλινική, ΔΘΚΑ «Υγεία», Αθήνα Ι. Αδαμάκης Επίκ. Καθ. Παν. Αθηνών ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ 16// ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ #1 Ακράτεια ούρων μετά προστατεκτομή 38 // THE TECHNOLOGY DOCTOR Ιδιοκτησία NOVELTISTA AE Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση ΛΥΧΝΙΑ A.E. Επικοινωνία Παναγιώτου Παπάγου Τηλ.: Fax.: ΚΩΔΙΚΟΣ:

4 flyingcolours ELPEN A.E. Φαρµακευτική Βιοµηχανία Γραφεία Επιστηµονικής Ενηµέρωσης

5 Φραγκίσκος Σοφράς Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Κρήτης AIΓΑΙΟ Μια θάλασσα, δυο κόσμοι. Από τη μια, οι παραλίες της Μυκόνου και της Σαντορίνης και από την άλλη τα σαπιοκάραβα και οι μισοβυθισμένες φουσκωτές βάρκες φορτωμένες με το ανθρώπινο δράμα. Οι ηλιοκαμένοι εγχώριοι και ξένοι star στις επώνυμες παραλίες και beach bars αντιπαρατίθενται με τα αφυδατωμένα μωρά και τις έγκυες που κολυμπούν μακρυά από το βομβαρδισμένο σπίτι τους. Jet ski για παιγνίδια στη θάλασσα και πνιγμένα μωρά σε παραλίες. Διασκέδαση YOLO (you only live once) και power game εμφύλιοι. Κολυμπάμε ανάμεσα στις 3000 πτώματα που πνίγηκαν φέτος στη Μεσόγειο, ακούμε απίστευτους πολιτικάντηδες να μας λένε ότι πλούτισαν τα ακριτικά νησιά επειδή οι πρόσφυγες έχουν smartphones και σύγχρονοι μαυραγορίτες τους χρεώνουν 10 για να τα φορτίσουν. Οι Έλληνες ξέρουν από πρόσφυγες. Από το συνωστισμό των προσφύγων της Σμύρνης από όπου μερικοί κατέφυγαν στη Συρία μέχρι τους σύγχρονους οικονομικούς πρόσφυγες, τα παιδιά μας, που άφησαν πίσω τους μια πατρίδα όλο προβλήματα και χωρίς λύσεις για να βρουν δουλειά, ευημερία και ηρεμία σε μια από τις χώρες που σήμερα ζητούν άσυλο και οι Σύριοι. Ίσως η μόνη γενιά που δεν έζησε μαζική μετανάστευση είναι η δική μου και φαίνεται ότι φθάνει μια γενιά για να ξεχάσουμε τον πόνο των ανθρώπων που ξεριζώνονται από τα δικά τους χώματα για να εξασφαλίσουν τη ζωή των παιδιών τους. Η γενιά μου φοβάται αυτούς τους ανθρώπους και σηκώνει πανό για να τους διώξει άρον-αρον από τη χώρα. Θα δεχθώ ότι η χώρα δεν μπορεί να σηκώσει το οικονομικό βάρος των δεκάδων χιλιάδων που περνούν τα σύνορά μας. Θα πρέπει όμως να δείξει -και δείχνει- την αλληλεγγύη της, τον πολιτισμό της και την ηθική της. Και η Ευρώπη όλων των κρατών να σκύψει πάνω στο πρόβλημα που δεν είναι πως θα απορροφήσει τα εκατομμύρια των συνανθρώπων μας αλλά πως θα βάλει τέλος σ' ένα πόλεμο για τον οποίο είναι σ' ένα βαθμό- συνυπεύθυνη. Να μπορέσει ο κάθε λαός να ζήσει και να ευημερήσει στα χώματα που γεννήθηκε, να μορφώσει τα παιδιά του στα σχολεία χωρίς να κινδυνεύουν από αδέσποτες και να θρησκεύεται χωρίς να αποκεφαλίζεται. Φραγκίσκος Σοφράς 5

6 JOURNAL OF UROLOGY Does Stone Removal Help Patients with Recurrent Urinary Tract Infections? A. Σκολαρίκος Mohamed Omae, Abdullahi Abdulwahab-Ahmed, Hemant Chaparela and Manoj Monga. From the Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio J Urol Oct;194(4): του ουροποιητικού συστήματος Oιλοιμώξεις αποτελούν τις συχνότερες βακτηριακές λοιμώξεις που επηρεάζουν το γενικό πληθυσμό. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι 1 στις 3 γυναίκες θα εμφανίσουν ουρολοίμωξη έως την ηλικία των 24 ετών. Στις ΗΠΑ το ετήσιο ποσοστό εμφάνισής τους είναι 3% στους άνδρες και 12% στις γυναίκες. Ένα σημαντικό ποσοστό του πληθυσμού δε, εμφανίζει υποτροπιάζοντα επεισόδια που ορίζονται ως 3 ή περισσότερα επεισόδια το χρόνο ή 2 ή περισσότερα στο 6μηνο. Η σχέση μεταξύ λιθίασης του ουροποιητικού και ουρολοιμώξεων δεν είναι σαφώς ξεκαθαρισμένη. Παραδοσιακά γνωρίζουμε ότι η φλεγμονώδης λιθίαση προκαλείται από μικρόβια που παράγουν ουρεάση, όπως επίσης κι ότι οι ουρολοιμώξεις προάγονται από τη στάση των ούρων λόγω απόφραξης της αποχετευτικής οδού. Η παρούσα μελέτη έχει ως σκοπό να εκτιμήσει το κατά πόσο η αντιμετώπιση της λιθίασης και η απομάκρυνση του συνολικού λιθια- σικού φορτίου ενός ασθενούς, οδηγεί σε διακοπή των υποτροπών λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος. Οι συγγραφείς μελέτησαν αναδρομικά 121 ασθενείς με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και μη αποφρακτικού τύπου λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος. Στην ανάλυση έλαβαν υπόψιν τους τόσο τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών και την σύσταση των λίθων, όσο και την αιτιολογία των λοιμώξεων σε συνδυασμό με την συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση των ασθενών (SIRS). 6

7 Η προεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών περιελάμβανε διερεύνηση της λιθίασης με υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό. Ως υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη ορίστηκε η ύπαρξη θετικής καλλιέργειας ούρων μετεγχειρητικά. Η εμφάνιση της SIRS ορίστηκε ως ύπαρξη 2 ή περισσοτέρων από τα ακόλουθα: σφύξεις >90/λεπτό, αναπνοές >20/λεπτό, λευκά αιμοσφαίρια αίματος >12.000κοπ ή <4.000 κοπ και θερμοκρασία >38C ή <36C. Από τη μελέτη εξαιρέθηκαν όσοι ασθενείς εμφάνισαν λοίμωξη εντός του 1ου μήνα, καθώς αυτή θεωρήθηκε απότοκος της χειρουργικής διαδικασίας. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες αναλόγως της εμφάνισης ή μη επεισοδίου λοίμωξης εντός 1 έτους από την διαδικασία. Η αντιμετώπιση της λιθίασης περιελάμβανε εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL) σε ποσοστό 32%, ουρητηρολιθοτριψία 7%, και διαδερμική νεφρολιθοτριψία (PCNL) 61%. που οφείλονταν σε E.Coli υποχωρούσαν πιο εύκολα (OR 0.34 p=0.01) σε σχέση με αυτές που οφείλονταν σε Enterococcus (OR 2.5 p=0.04). Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι μόνο το 50% των ασθενών με μη αποφρακτικού τύπου λιθίαση και υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις θα ωφεληθούν από την αφαίρεση των λίθων και ως εκ τούτου οι ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση υποτροπών ουρολοίμωξης θα πρέπει να ενημερώνονται προτού υποβληθούν σε χειρουργική αφαίρεση των υπαρχόντων λίθων. Û Η ανάλυση και η σύγκριση των δεδομένων έγινε με την παραμετρική δοκιμασία Wilcoxon signed-rank και τη δοκιμασία chi square (Fisher exact test). Από το σύνολο των 120 ασθενών, ποσοστό 48% παρέμεινε ελεύθερο λοιμώξεων ενώ ποσοστό 62% εμφάνισε υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη. Ως παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση υποτροπής ορίστηκαν ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (OR 1.73, p= 0.01), η υπέρταση (OR 2.8,p=0.007) και η μαύρη φυλή (OR 13,7 p=0.009). Οι λοιμώξεις 7

8 UROLOGY Can Sexual Intercourse Be an Alternative Therapy for Distal Ureteral Stones? A Prospective, Randomized, Controlled Study Γ. Μουτζούρης Omer Gokhan Doluogly, Arif Demirbas, Muhammed Fatih Killinc, Tolga Karakan, Mucahit Kabar, Selen Bozkurt and Berlan Resorlu From the Department of Urology, Clinic of Ankara Training and Research Hospital, Ankara Turkey, and the Department of Biostatistics and Medical Informatics, Akdenic University Faculty of Medicine, Antalya, Turkey Urology 2015;86:19-24 φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αποβολή των λίθων από τον ΤαΤα ουρητήρα δρουν είτε αναστέλλοντας την αντλία ιόντων ασβεστίου ή μπλοκάροντας τους α1 αδρενεργικούς υποδοχείς μειώνοντας τον τόνο των λείων μυϊκών ινών. Οι μεταναλύσεις έχουν δείξει ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε φαρμακευτική αγωγή για την αποβολή των λίθων από τον ουρητήρα το επιτυγχάνουν με λιγότερα επεισόδια επώδυνων κωλικών σε σύγκριση με αυτούς που δεν λαμβάνουν θεραπεία.[1] Ο τελικός ουρητήρας έχει υψηλή πυκνότητα αδρενεργικών υποδοχέων στις λείες μυϊκές ίνες και η αναστολή τους ελαττώνει τον περισταλτισμό και τις συσπάσεις του τελικού ουρητήρα διευκολύνοντας την αυτόματη αποβολή των λίθων. Η ταμσουλοσίνη είναι αυτή που χρησιμοποιείται συχνότερα από τους α1- blockers για αυτό τον σκοπό.[2] Παλαιότερες φαρμακολογικές μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι υπάρχουν νιτρινεργικές ίνες στον τελικό ουρητήρα. Δότες μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) όπως το 3-morpholinosydonnimine προκαλούν χάλαση στον τελικό ουρητήρα. Επιπροσθέτως ενδογενώς εκλυόμενο και εξωγενώς χορηγούμενο μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ) προκαλεί χάλαση στον τελικό ουρητήρα των χοίρων.[3,4] Ο κύριος νευρομεταβιβαστής με σημαντικό ρόλο στη στύση κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής είναι το ΝΟ χωρίς όμως να είναι απόλυτα ξεκάθαρος ο τύπος της νευρικής διέγερσης που μεταφέρεται στον ουρητήρα κατά την διάρκεια της συνουσίας. Η ενδιαφέρουσα μελέτη που επέλεξα για παρουσίαση από το Urology διερευνά ακριβώς το εάν η σεξουαλική επαφή έχει κάποια δράση στην αυτόματη αποβολή λίθων από τον τελικό ουρητήρα. 8

9 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Η μελέτη έγινε μεταξύ Σεπτεμβρίου 2013 και Οκτωβρίου 2014 και σε αυτή συμπεριλήφθηκαν 90 ασθενείς με κωλικό του νεφρού και ακτινοσκιερούς λίθους του τελικού ουρητήρα 6mm. Κριτήρια αποκλεισμού από την μελέτη ήταν: ηλικία <18 ετών, στυτική δυσλειτουργία, έλλειψη σεξουαλικού συντρόφου, λίθοι άνω και μέσου τριτημορίου ουρητήρα, λίθοι >6mm, ακτινοδιαπερατοί λίθοι, λοίμωξη και μεγάλη υδρονέφρωση. Οι ασθενείς τυχαιοποίηθηκαν σε 3 ομάδες. Στην ομάδα 1 (η=33) συνεστήθη να έχουν σεξουαλική επαφή 3-4 φορές εβδομαδιαίως, στους ασθενείς της ομάδας 2 (η=27) τους χορηγήθηκε ταμσουλοσίνη 0.4 mg ημερησίως και στην ομάδα 3 (η=30) χορηγήθηκε μόνο αναλγητική αγωγή (Buscopan, Voltaren). Έγινε σύσταση στις δύο ομάδες να απέχουν από σεξουαλική επαφή κατά τη διάρκεια της μελέτης (4 εβδομάδες). Όλοι οι ασθενείς ελάμβαναν αναλγητική αγωγή σε περίπτωση κωλικού και σε όλους συνεστήθη η λήψη 2 lt υγρών ημερησίως. Η τελική ανάλυση περιέλαβε 75 ασθενείς. 15 ασθενείς δεν εμφανίστηκαν στην παρακολούθηση. Το μέσο μέγεθος λίθου ήταν 4,7±0.8 mm για την ομάδα 1, 5±1mm για την ομάδα 2 και 4,9±0.8 mm για την ομάδα 3 (Ρ=0.4) Η αυτόματη αποβολή των λίθων εκτιμήθηκε στις 2 και 4 εβδομάδες και οι διαφορές συγκρίθηκαν με το chisquare test. P<.05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντικό. Δύο εβδομάδες αργότερα 26 από τους 31 (83.9%) ασθενείς της ομάδας 1 και 10 από 21 (47.6%) ασθενείς της ομάδας της ταμσουλοσίνης απέβαλλαν τους λίθους, ενώ μόνο 8 από 23 (34.8%) της ομάδας ελέγχου είχαν αυτόματη αποβολή λίθου. Το μέσο χρονικό διάστημα για την αυτόματη αποβολή ήταν 10±5,8 ημέρες στην ομάδα 1, 16.6±8.5 ημέρες στην ομάδα 2 και 18±3.5 ημέρες στην ομάδα 3 (Ρ=.001) Στο τέλος της 4ης εβδομάδας δεν υπήρξαν διαφορές μεταξύ των ομάδων. Οι 29/31 (93.5%) της πρώτης ομάδας, 17/21 (81%) της δεύτερης και 18/23 (78.3%) της τρίτης είχαν αποβάλλει τους λίθους (Ρ=.23). Οι ασθενείς όμως της πρώτης ομάδας απέβαλλαν τους λίθους σε συντομότερο χρονικό διάστημα και με λιγότερους επώδυνους κωλικούς. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι οι ασθενείς που έχουν λίθους στον τελικό ουρητήρα 6mm και έχουν σεξουαλικό σύντροφο να τους συμβουλεύουμε να έχουν σεξουαλική επαφή 3-4 φορές την εβδομάδα για να αυξήσουν την πιθανότητα της αυτόματης αποβολής του λίθου. Û 1.Hollingworth J M et al. Medical Therapy to facilitate urinary stone passage: a metaanalysis. Lancet 2006; 368: De Sio M et al. Medical expulsive treatment of distal ureteral stones using tamsulosin: a single-center experience. J Endourol. 2006;20: Stief C G et al. A possible role of nitric oxide (NO) in the relaxation of renal pelvis and ureter. J Urol 1993;149: 492 A 4.Hernadez M et al. Nitric oxide is involved in the non-adrenergic, non cholinergic inhibitory neurotransmission of the pig-intravesical ureter. Neurosci Lett.1995;186:

10 EUROPEAN UROLOGY Σ. Γιαννακόπουλος Nephron-sparing techniques independently decrease the risk of cardiovascular events relative to radical nephrectomy in patients with a t1a-t1b renal mass and normal preoperative renal function Capitanio U, Terrone C, Antonelli A, Minervini A, et al. European Urology 2015; 67: Παρά το γεγονός ότι η μερική νεφρεκτομή (ΜΝ) εξακολουθεί να χρησιμοποιείται λιγότερο από τη ριζική νεφρεκτομή (ΡΝ) στην αντιμετώπιση των νεφρικών όγκων, ιδίως στα μικρότερα νοσοκομεία, τα ευρήματα της βασικής και κλινικής έρευνας έχουν δείξει ότι η ΜΝ φαίνεται να συνδέεται με μειωμένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα έναντι της ΡΝ [1,2]. Επιπλέον η ΜΝ προσφέρει το εγγενές πλεονέκτημα διατήρησης καλύτερης νεφρικής λειτουργίας και φυσικά αποφεύγεται η «υπερθεραπεία» της νεφρεκτομής σε περιπτώσεις καλοηθών όγκων και κακοηθών όγκων χαμηλού κινδύνου. Ωστόσο, το πλεονέκτημα που εμφανίζει η ΜΝ έναντι της ΡΝ είναι πιθανό να οφείλεται σε μη υπολογισθέντες προεγχειρητικούς παράγοντες (selection biases), που απλώς μας οδηγούν σε λάθος συμπεράσματα λόγω κακής επιλογής των προς μελέτη πληθυσμών. Για παράδειγμα, η παρουσία υπέρτασης, διαβήτη, διαταραγμένης προεγχειρητικά νεφρικής λειτουργίας και το κάπνισμα, συχνά επηρεάζουν τη τελική απόφαση για το αν θα εκτελέσουμε ΜΝ ή ΡΝ, κάτι που πρέπει να ληφθεί υπόψη για να καθοριστεί με ασφάλεια το πραγματικό πλεονέκτημα της ΜΝ. Η παρούσα πολυκεντρική μελέτη αντιπροσωπεύει την πρώτη προσπάθεια να υπολογιστεί η επίδραση της χειρουργικής επέμβασης (ΜΝ έναντι ΡΝ) στον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων, αφού όμως εξετάστηκε και ελήφθη υπόψη η προεγχειρητική κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος των χειρουργηθέντων, πέρα από τα κλινικά χαρακτηριστικά του όγκου και τα λοιπά χαρακτηριστικά των ασθενών. Το συγκεκριμένο άρθρο αφορά μια αναδρομική πολυκεντρική μελέτη, που συμπεριέλαβε 1973 ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία προεγχειρητικά, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για νεφρικούς όγκους κλινικού σταδίου Τ1a-T1b N0 M0. Τελικώς, πλήρη δεδομένα όσον αφορά το καρδιαγγειακό προφίλ προεγχειρητικά και το μετεγχειρητικό follow-up, ήταν διαθέσιμα για 1331 ασθενείς, οι οποίοι και αποτέλεσαν τον τελικό πληθυσμό της μελέτης. Από αυτούς 869 (65,3%) υποβλήθηκαν σε ΜΝ και 462 (34,7%) σε ΡΝ. Ως καρδιαγγειακό επεισόδιο κατά την περίοδο του follow-up ορίστηκε η εμφάνιση στεφανιαίας νόσου, μυοκαρδιοπάθειας, υπέρτασης, αγγειοπάθειας, καρδιακής ανεπάρκειας, αρρυθμίας και αγγειακού εγκεφαλικού επισοδίου, τα οποία όμως δεν έπρεπε να υπάρχουν πριν τη χειρουργική επέμβαση. Χρησιμοποιήθηκε η Cox regression analysis, ενώ για τη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων στο χρόνο μεταξύ ΜΝ και ΡΝ, χρησιμοποιήθηκε η μέθος Kaplan-Meier. Το ποσοστό ασθενών που εμφάνισαν καρδιαγγεικά επεισόδια στο 1 έτος, στα 5 έτη και 10 έτη από το 10

11 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ χειρουργείο ήταν 5.5%, 9.9% και 20.2% για τη ΜΝ, έναντι 8.7%, 15.6% και 25.9% για τη ΡΝ αντίστοιχα (p=0.001). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΜΝ είχαν ένα σημαντικά μικρότερο κίνδυνο εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων σε σχέση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΡΝ, αφού ελήφθησαν υπόψη τα κλινικά χαρακτηριστικά και το προεγχειρητικό καρδιαγγειακό προφίλ. Το συμπέρασμα της μελέτης είναι, ότι ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακού επεισοδίου μετά από επέμβαση στο νεφρό δεν είναι αμελητέος. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΜΝ έχουν περίπου το μισό κίνδυνο να εμφανίσουν ένα τέτοιο επεισόδιο σε σχέση με αυτούς που υποβλήθηκαν σε ΡΝ. Αφού ελήφθησαν υπόψη τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών, η συνοσηρότητα και το καρδιαγγειακό status προεγχειρητικά, αποδείχτηκε ότι η ΜΝ, ως ανεξάρτητος παράγοντας, μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων σε σχέση με τη ΡΝ. Το άρθρο έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον, γιατί έρχεται να προστεθεί σε μια μακρά συζήτηση που αφορά τα οφέλη της διατήρησης του οργάνου σε περίπτωση νεφρικών όγκων. Παρόμοιες μελέτες δείχνουν μια τάση μείωσης του κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ΜΝ. Αυτό που διαφοροποιεί την παρούσα μελέτη από άλλες είναι, ότι οι συγγραφείς προσπάθησαν να λάβουν υπόψη την προεγχειρητική κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος, ώστε να μη υπάρχουν αμφιβολίες ότι το όποιο όφελος διαπιστωθεί, έχει να κάνει αποκλειστικά με το είδος της επέμβασης και όχι με προϋπάρχοντα προβλήματα που είτε δεν ελήφθησαν υπόψη είτε έπαιξαν ρόλο στην επιλογή του είδους της επέμβασης. Το δείγμα των ασθενών είναι μεγάλο και το διάστημα του follow-up απολύτως ικανοποιητικό. Πάντως, η αναδρομική φύση της μελέτης αποτελεί και το μεγαλύτερο μειονέκτημα, καθώς καμία στατιστική προσαρμογή δεν μπορεί με βεβαιότητα να υπερκεράσει τα προβλήματα από την αναδρομική σύγκριση ομάδων που υποβλήθηκαν σε χειρουργική ογκολογική επέμβαση. Û 1. Bellmunt J, Petrylak DP. New therapeutic challenges in advanced bladder cancer. Semin Oncol 2012; 39: Van Oers JMM, Zwarthoff EC, Rehman I, et al. FGFR3 mutations indicate better survival in invasive upper urinary tract and bladder tumors. Eur Urol 2009; 55:

12 SEXUAL DYSFUNCTION Κ. Χατζημουρατίδης The International Society for Sexual Medicine s process of care for the assessment and management of testosterone deficiency in adult men Dean JD, McMahon CG, Guay AT, Morgentaler A, Althof SE, Becher EF, Bivalacqua TJ, Burnett AL, Buvat J, El Meliegy A, Hellstrom WJG, Jannini EA, Maggi M, McCullough A, Torres LO, Zitzmann M J Sex Med 2015;12: Ηέλλειψη της τεστοστερόνης ή όπως πιο συχνά αναφέρεται ο υπογοναδισμός αποτελεί ένα από τα προβλήματα που σχετίζονται, μεταξύ άλλων, με τη σεξουαλική υγεία [1]. Συχνά οι ουρολόγοι καλούνται να αντιμετωπίσουν το πρόβλημα αυτό καθώς αντιμετωπίζουν τη στυτική δυσλειτουργία και άλλες σεξουαλικές διαταραχές που αποτελούν πολλές φορές και τις μόνες εκδηλώσεις υπογοναδισμού. Είναι λοιπόν επιτακτικό να έχουν όλες τις βασικές γνώσεις αντιμετώπισης του προβλήματος και να γνωρίζουν τη χρήση των διαθέσιμων φαρμακευτικών σκευασμάτων σχετικά με τις ενδείξεις χρήσης και τις ανεπιθύμητες ενέργειες καθώς και τις περιπτώσεις εκείνες που είναι πιο σύνθετες και πρέπει να ακολουθήσουν πιο λεπτομερή ενδοκρινολογικό έλεγχο και αντιμετώπιση. Για το σκοπό αυτό η Διεθνής Εταιρεία Σεξουαλικής Ιατρικής (International Society for Sexual Medicine) συνέστησε μια επιτροπή ειδικών από όλες τις εμπλεκόμενες ειδικότητες της Ιατρικής με σκοπό τη δημιουργία κατευθυντήριων οδηγιών στηριζόμενες στις αρχές της βασιζόμενης στις αποδείξεις Ιατρικής (evidence-based medicine). Τα δεδομένα που παρουσιάζονται στο άρθρο αυτό μπορούν να αποτελέσουν τη θεμελιώδη βάση γνώσης για τη διάγνωση και αντιμετώπιση του προβλήματος όχι μόνο από τους Ουρολόγους αλλά και από κάθε άλλη Ιατρική ειδικότητα. Στη συνέχεια παρουσιάζονται τα κύρια σημεία αυτών των κατευθυντήριων οδηγιών. 12

13 Ορισμός Επιδημιολογικά δεδομένα Η έλλειψη της τεστοστερόνης είναι ένα κλινικό και βιοχημικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από έλλειψη τεστοστερόνης ή μειωμένης δράσης της και συνοδεύεται από σχετιζόμενα συμπτώματα και κλινικά σημεία. Μπορεί να επηρεάζει τη λειτουργία πολλών οργάνων και συστημάτων και έχει ως αποτέλεσμα σημαντική αρνητική επίπτωση στην ποιότητα ζωής συμπεριλαμβανομένης με της επίπτωση στη σεξουαλική λειτουργία. Ο επιπολασμός της συμπτωματικής έλλειψης τεστοστερόνης με βάση στοιχεία τεσσάρων μεγάλων επιδημιολογικών μελετών είναι 2 6% [2]. Αναγνωρίζονται 4 τύποι του συνδρόμου σχετιζόμενοι με τα αυποκείμενα αίτια [3]: 1. Υπεργοναδοτροπικός ή πρωτοπαθής υπογοναδισμός που χαρακτηρίζεται από μείωση παραγωγής τεστοστερόνης λόγω διαταραχής των κυττάρων του Leydig. 2. Υπογοναδοτροπικός ή δευτεροπαθής υπογοναδισμός που χαρακτηρίζεται από μείωση παραγωγής τεστοστερόνης λόγω μειωμένης διέγερσης των κυττάρων του Leydig από τις γοναδοτροπίνες. 3. Μικτός υπογοναδισμός που χαρακτηρίζεται από μείωση παραγωγής τεστοστερόνης λόγω συνδυασμού αιτίων. 4. Αντισταθμιστικός υπογοναδισμός που χαρακτηρίζεται από διατήρηση των επιπέδων της τεστοστερόνης στα φυσιολογικά όρια λόγω αυξημένων (πάνα από τα φυσιολογικά) επιπέδων γοναδοτροπινών Διάγνωση Απαιτείται η αναγνώριση κλινικών συμπτωμάτων και σημείων που σχετίζονται με την έλλειψη της τεστοστερόνης. Τα κυριότερα είναι: 1. Εκτίμηση των σωματικών χαρακτηριστικών που περιλαμβάνουν ύψος, βάρος, BMI (Body Mass Index), περιφέρεια μέσης, ανάπτυξη μαστών. 2. Τρίχωση (προσώπου και σώματος, ανδρογενής αλωπεκία). 3. Έλεγχος του πέους και των όρχεων (ανάπτυξη, μέγεθος, θέση, σύσταση). 4. Έλεγχος της φυσικής λειτουργίας (μυική ανάπτυξη, κόπωση). 5. Έλεγχος της διανοητικής κατάστασης (συγκέντρωση, μνήμη) και του ύπνου Η χρήση των διαφόρων ερωτηματολογίων (PRO Patient Reported Outcomes) δε συνιστάται στη διαγνωστική προσέγγιση. Επιπλέον όμως απαιτείται με βάση και τον ορισμό ο έλεγχος της τεστοστερόνης: 1. Έλεγχος ολικής τεστοστερόνης (μεταξύ της 8ης πρωινής και 12ης μεσημβρινής ώρας i. Αν η τεστοστερόνη είναι 12nmol/l (346 ng/dl) τότε η διάγνωση δεν είναι πιθανή ii. Αν η τεστοστερόνη είναι < 12nmol/l (346 ng/dl) τότε προχωράμε στο επόμενο βήμα 2. Επανέλεγχος της τεστοστερόνης μετά από μια τουλάχιστον εβδομάδα μαζί με έλεγχο της LH και της προλακτίνης. Σε παχύσαρκους και ηλικιωμένους άντρες επιπλέον έλεγχος της SHBG (Sexual Hormone Binding Globulin) 13

14 SEXUAL DYSFUNCTION Θεραπευτική αντιμετώπιση Βασίζεται στη χορήγηση σκευασμάτων τεστοστερόνης. Πολλά από αυτά είναι διαθέσιμα αλλά δε μπορεί να γίνει κάποια συγκεκριμένη σύσταση καθώς όλα έχουν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα τους [4]. Σαφώς όμως αντενδείκνυται η χορήγηση σκευασμάτων 17α - μεθυλ - τεστοστερόνης από του στόματος λόγω ηπατοξικότητας. Συνοπτικά η χορήγηση διαδερμικών σκευασμάτων απαιτεί καθημερινή χορήγηση και συνοδεύεται από μερικές τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες αλλά διατηρεί τα επίπεδα σχετικά σταθερά. Οι ενέσιμες μορφές βραχείας δράσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν για ένα βραχύ διάστημα ως έλεγχος ανταπόκρισης αλλά δε συνιστάται η μακρόχρονη χορήγηση τους λόγω μεγάλων διακυμάνσεων των επιπέδων της τεστοστερόνης. Αντίθετα, οι ενέσιμες μορφές μακράς δράσης προσφέρουν σχετικά σταθερά επίπεδα τεστοστερόνης αυξάνοντας το μεσοδιάστημα χορήγησης (10-12 εβδομάδες). Σε κάθε περίπτωση δεν πρέπει να παραμελείται η σύσταση για τροποποίηση διαφόρων παραγόντων όπως η απώλεια βάρους και η φυσική άσκηση. Εξαίρεση αποτελεί ο υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός στον οποίο η χορήγηση GnRH και γοναδοτροπινών μπορεί να αποκαταστήσει τα επίπεδα τεστοστερόνης. Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει στις περιπτώσεις ασθενών που επιθυμούν την τεκνοποίηση καθώς η χορήγηση τεστοστερόνης μπορεί να επηρεάσει το μέγεθος των όρχεων και τη σπερματογένεση. Στις περιπτώσεις αυτές δεν υπάρχουν εγκεκριμένες θεραπείες αλλά συστήνεται η χορήγηση της κιτρικής κλομιφαίνης [5]. Διαγνωστικοί και θεραπευτικοί αλγόριθμοι Στις εικόνες 1 και 2 παρουσιάζονται σε αλγόριθμους οι κύριες στρατηγικές διάγνωσης και αντιμετώπισης της έλλειψης τεστοστερόνης. Παρακολούθηση Συνιστάται η παρακολούθηση των ασθενών με κλινικό και βιοχημικό έλεγχο κάθε 3, 6 και 12 μήνες αρχικά και στη συνέχεια κάθε έτος. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην κλινική ανταπόκριση και στον έλεγχο για πιθανή πολυερυθραιμία. Ο κίνδυνος καρκίνου του προστάτη συνεχίζει να αποτελεί μια από τις κύριες ανησυχίες ιδιαίτερα των Ουρολόγων αλλά δεν υπάρχουν δεδομένα που να δείχνουν αυξημένη επίπτωση του στους ασθενείς που λαμβάνουν τεστοστερόνη ενώ έχει χορηγηθεί με ασφάλεια και σε μικρές σειρές ασθενών με καρκίνο του προστάτη που αντιμετωπίστηκε με ριζικό τρόπο (κυρίως με ριζική προστατεκτομή). Σε κάθε περίπτωση συνιστάται η παρακολούθηση του PSA. Το θέμα του καρδιοαγγειακού κινδύνου αποτελεί ένα άλλο σημείο ανησυχίας. Και στην περίπτωση αυτή δεν υπάρχουν δεδομένα που να τεκμηριώνουν ότι η χορήγηση τεστοστερόνης αυξάνει αυτόν τον κίνδυνο και απλώς συνιστάται η παρακολούθηση των ασθενών και η τροποποίηση καρδιοαγγειακών παραγόντων κινδύνου. Û 14

15 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΙΚΟΝΑ 1 Αλγόριθμος παρακολούθησης και αντιμετώπισης της έλλειψης τεστοστερόνης σε ενήλικες άντρες. 1. Wu FC, Tajar A, Beynon JM, Pye SR, Silman AJ, Finn JD et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med 2010;363: Brand JS, Rovers MM, Yeap BB, Schneider HJ, Tuomainen TP, Haring R et al. Testosterone, sex hormone-binding globulin and the metabolic syndrome in men: an individual participant data metaanalysis of observational studies. PLoS One 2014;9:e Corona G, Maseroli E, Rastrelli G, Sforza A, Forti G, Mannucci E et al. Characteristics of compensated hypogonadism in patients with sexual dysfunction. J Sex Med 2014;11: Isidori AM, Buvat J, Corona G, Goldstein I, Jannini EA, Lenzi A et al. A critical analysis of the role of testosterone in erectile function: from pathophysiology to treatment-a systematic review. Eur Urol 2014;65: Kaminetsky J, Werner M, Fontenot G, Wiehle RD. Oral enclomiphene citrate stimulates the endogenous production of testosterone and sperm counts in men with low testosterone: comparison with testosterone gel. J Sex Med 2013;10: ΕΙΚΟΝΑ 2 Αλγόριθμος παρακολούθησης και αντιμετώπισης της έλλειψης τεστοστερόνης σε ενήλικες άντρες που επιθυμούν διατήρηση της γονιμότητας. SERM: Selective Estrogen-Receptor Modulator, HCG: Χοριακή γοναδοτροπίνη. 15

16 #1 Χ. Γ. Θεοδώρου Α Ουρολογική Κλινική, ΔΘΚΑ «Υγεία», Αθήνα Ακράτεια ούρων μετά προστατεκτομή ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στην παρούσα εργασία ανασκοπείται το πρόβλημα της ακράτειας μετά προστατεκτομή (διουρηθρική ή διακυστική για καλοήθη υπερπλασία προστάτη και ριζική για καρκίνο του οργάνου). Περιγράφεται η αιτιολογία και η ταξινόμηση της πάθησης, οι διαγνωστικές διαδικασίες που θεωρούνται απαραίτητες για την ταξινόμηση και τέλος αναπτύσσονται εν εκτάσει οι θεραπευτικές δυνατότητες που έχουμε στη διάθεσή μας, δίνοντας ιδιαίτερη έμφαση στην πρόληψη και στην χειρουργική εμφύτευση του τεχνητού σφιγκτήρα. Λέξεις ευρετηριασμού: Ακράτεια, προστατεκτομή, τεχνητός σφιγκτήρας ΕΙΣΑΓΩΓΗ Μια σπάνια, αλλά πολύ ενοχλητική επιπλοκή των προστατεκτομών, παραμένει η ακράτεια των ούρων. Η συχνότητά της κυμαίνεται περί το 0,5% για την διουρηθρική και περί το 1% για την ανοικτή προστατεκτομή για Καλοήθη Υπερπλασία Προστάτη(ΚΥΠ). [1,2] Μετά από ριζική αφαίρεση του οργάνου για κακοήθη νόσο, η επίπτωση της πάθησης είναι σαφώς μεγαλύτερη και κυμαίνεται κατά τους διαφόρους συγγραφείς από 2,5-87%, ενώ όταν αναφέρεται από τους ασθενείς κυμαίνεται μεταξύ 6-69%. [1,3,4,5,6] Η ευρεία αυτή διακύμανση πιθανότατα αντανακλά τις διαφορές στον ορισμό της ακράτειας. Ετσι ορισμένοι συγγραφείς ορίζουν την πάθηση πολύ αυστηρά περιλαμβάνοντας όλους τους ασθενείς με οιουδήποτε βαθμού ή τύπου ακράτεια, ενώ άλλοι δεν συμπεριλαμβάνουν ελαφρές μορφές παροδικής ακράτειας από προσπάθεια, που πρακτικά δεν ενοχλούν τους ασθενείς. 16

17 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Η μετά προστατεκτομή ακράτεια δεν αποτελεί ενιαία πάθηση, έχει διάφορες αιτίες και κατατάσσεται σε τρεις ομάδες: 1. Ακράτεια οφειλόμενη σε δυσλειτουργία του εξωστήρα (υπερλειτουργικός εξωστήρας) 2. Ακράτεια οφειλόμενη σε σφιγκτηριακή ανεπάρκεια. 3. Μεικτού τύπου ακράτεια (Συνδυασμός υπερλειτουργικού εξωστήρα και σφιγκτηριακής ανεπάρκειας). [7] ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Aιτιολογία ακράτειας μετά προστατεκτομή για ΚΥΠ Η αμιγής διαταραχή του εξωστήρα (υπερλειτουργικός εξωστήρας, μειωμένη διατασιμότητα) ως αιτία ακράτειας μετά προστατεκτομή για ΚΥΠ κυμαίνεται από 3-61% των ασθενών.[1,7,8,9] Αυτή η μεγάλη διακύμανση προκαλεί πολλά ερωτηματικά και δημιουργεί την ανάγκη για νέες μελέτες με αυστηρή μεθοδολογία. Σε δική μας μελέτη στο 1/3 περίπου των ασθενών συμμετέχει η εξωστηριακή δυσλειτουργία σαν αίτιο της ακράτειας, ενώ τα 2/3 των ασθενών παρουσιάζουν αμιγή σφιγκτηριακή βλάβη [10]. Αλλες αιτίες ακράτειας μετά προστατεκτομή για ΚΥΠ αποτελούν το υπολειπόμενο αδένωμα (κακή τεχνική) και το ουλώδες στένωμα της ουρήθρας στην περιοχή του άπω (έξω) σφιγκτήρα, που εμποδίζει την καλή του λειτουργία [11]. Αιτιολογία ακράτειας μετά ριζική προστατεκτομή Η ακράτεια μετά ριζική προστατεκτομή για καρκίνο του προστάτη, είναι στο συντριπτικά μεγαλύτερο ποσοστό της σφιγκτηριακής αιτιολογίας [4,12]. Η τεχνική της διατήρησης του αγγειονευρώδους δεματίου αφ ενός, καθώς και η αναστόμωση του αυχένα με την ουρήθρα, ώστε να συμπεριλαμβάνονται σ αυτήν και οι ίνες του έξω σφιγκτήρα, θεωρείται πως συμβάλλουν στην βελτίωση της εγκράτειας ή τουλάχιστον στην ταχύτερη εγκατάστασή της. [4] Βιβλιογραφία 1. Foote J., Yun S, Leach GE. Post-prostatectomy incontinence. Pathophysiology, evaluation and management. Urol. Clin. N.Amer.1991,18: Van Kampen M, De Weerdt W, Van Poppel H, Baert L. Urinary incontinence following transurethral, transvesical and radical prostatectomy. Retrospective study of 489 patients. Acta Urol Belg Dec; 65(4): Carlson KV και Nitti VW. Prevention and management of incontinence following radical prostatectomy. Urol Clin N. Amer Aug; 28(3): Walsh PC,Quinlan DM,Morton RA,Steiner MS. Radical retropubic prostatectomy. Improved anastomosis and urinary continence. Urol. Clin. N. Amer : Rudy DC, Woodside JR, Crauford ED. Urodynamic evaluation of incontinence in patients undergoing modified Campbell radical retropubic prostatectomy: A prospective study. J.Urol.1984:132: Matos-Ferreira A. Male urinary incontinence after prostatic surgery. In Steg A., (ed.) Urinary incontinence. SIU reports. Edinburgh, Churchill Livingstone,1992: Leach GE, Trockman B, Wong A, Hamilton J, Haab F, Zimmern PE. Post-prostatectomy incontinence: urodynamic findings and treatment outcomes. J.Urol.1996;155: Coluboff ET, Chang DT, Olsson CA, Kaplan SA. Urodynamics and the etiology of post-prostatectomy incontinence: the initial Columbia experience. J.Urol.1995;153: Gudziak MR, McGuire EJ, Gormley EA. Urodynamic assessment of urethral function in post-prostatectomy incontinence. J.Urol. 1996; 156: Theodorou C, Moutzouris G, Floratos D, Plastiras D, Katsifotis C, Mertziotis N. Incontinence after surgery for benign prostatic hypertrophy: the case for complex approach and treatment. Eur Urol. 1998; 33 (4): Fitzpatrick JM, Gardiner RA, Worth PHL. The evaluation of 68 patients with post-prostatectomy incontinence.br.j.urol.1979; 51: Desautel MG, Kapoor R, Badlani GH. The primary cause of post-prostatectomy incontinence in patients with prostate cancer. Neurol Urodyn 1997; 16(3): Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002; 21(2): McGuire EJ. Clinical evaluation and treatment of neurogenic vesical dysfunction. Baltimore/London; Williams and Wilkins, 1984: Turner-Warwick RT, Whiteside CG, Arnold EP, Bates CP, Worth PHL, Mirloy ECJ et al. A Urodynamic view of prostatic obstruction and the results of prostatectomy.br.j.urol.1973;45: Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, Smith DS.Po- 17

18 ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΠΙΝΑΚΑΣ 1) Οι ασθενείς με ακράτεια μετά προστατεκτομή πρέπει να υποβάλλονται σε πλήρη κλινικό, απεικονιστικό και ουροδυναμικό έλεγχο, για να διαπιστωθεί ο τύπος ακράτειας και έτσι να εφαρμοστεί η κατάλληλη συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Ο έλεγχος δεν θεωρείται επιβεβλημένος στην αρχική μετά την προστατεκτομή περίοδο (3-6 μήνες), διότι είναι πολύ πιθανή η αυτόματη προοδευτική βελτίωση του προβλήματος ακόμα και η πλήρης αποκατάσταση της εγκράτειας μετά την παρέλευση ορισμένου χρόνου. Λεπτομερές ιστορικό, κλινική εξέταση και εργαστηριακές εξετάσεις (νεφρική λειτουργία, καλλιέργεια ούρων) θεωρούνται «εκ των ουκ άνευ». Επίσης θα πρέπει να γίνει έλεγχος του ασθενούς για σακχαρώδη διαβήτη και άλλες αιτίες περιφερικής νευροπάθειας και νόσους του νευρικού συστήματος, π.χ. αγγειακές ή εκφυλιστικές βλάβες. Η παρατήρηση μειωμένης ροής ούρων, μετά από την αρχική μετεγχειρητική βελτίωση είναι ενδεικτική ουλώδους σύγκλεισης του κυστικού αυχένα ή στενώματος της ουρήθρας. Η παρουσία συχνουρίας, η επιτακτική ούρηση και η ακράτεια επιτακτικού τύπου είναι ενδεικτικά υπερλειτουργικού εξωστήρα, ενώ η απώλεια ούρων μόνο σε όρθια θέση ή μετά από αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (π.χ. φτάρνισμα, βήχας κλπ) οφείλεται συνήθως σε σφιγκτηριακή βλάβη. Η ενδοσκόπηση παρ όλο που δεν είναι διαγνωστική είναι πολύ χρήσιμη σε ειδικές περιπτώσεις. Η ουρηθροσκόπηση θα αποκαλύψει υπάρχον στένωμα ουρήθρας, σύγκλειση κυστικού αυχένα ή υπολειπόμενο προστατικό αδένωμα [10], ενώ η κυστεοσκόπηση θα βοηθήσει στη διάγνωση παθήσεων της κύστεως, όπως διάμεση κυστίτιδα ή in situ καρκίνωμα της κύστεως, που συχνά εκδηλώνονται με συμπτώματα όπως η συχνουρία και η επιτακτική ούρηση ή η ακράτεια επιτακτικού τύπου. Πίνακας 1: Διάγνωση της ακράτειας μετά προστατεκτομή Γενικά Ιστορικό Κλινική εξέταση Ουροδυναμική διάγνωση Η ουροδυναμική θεωρείται απαραίτητη για τη διερεύνηση της μετά προστατεκτομή ακράτειας των ούρων και περιλαμβάνει τα εξής: 1. Ουροροομετρία Γενική ούρων -Καλλιέργεια Νευρολογική εκτίμηση Ενδοσκόπηση Απεικονιστική διερεύνηση Ουροδυναμική Ροή ούρων Κυστεομανομετρία πληρώσεως Κυστεομανομετρία ουρήσεως Video-ουροδυναμική Η απλή μέτρηση της ροής των ούρων παρέχει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την ύπαρξη υπολειπόμενου ή υποτροπιάζοντος υποκυστικού κωλύμματος, ύστερα από μια αρχικά επιτυχημένη προστατεκτομή. 18

19

20

21 2. Κυστεομανομετρία πληρώσεως Αποτελεί τον χρυσό κανόνα (gold standard) για τη διάγνωση του υπερλειτουργικού εξωστήρα [13]. 3. Διάγραμμα ουρηθρικών πιέσεων Η ελάττωση του λειτουργικού μήκους της ουρήθρας όπως καταγράφεται στο διάγραμμα ουρηθρικών πιέσεων μπορεί να αποτελεί ένδειξη ανατομικής βλάβης του έξω σφιγκτήρα, αλλά επίσης είναι δυνατόν να αντανακλά βλάβη της συμπαθητικής οδού που νευρώνει την εγγύς ουρήθρα [14]. 4. Κυστομανομετρία ουρήσεως Σε περιπτώσεις που υποπτευόμαστε υποκυστικό κώλυμμα ή λανθάνουσα νευροπάθεια, ο ασθενής πρέπει να υποβάλλεται σε κυστεομανομετρία ουρήσεως, με σύγχρονη καταγραφή του ηλεκτρομυογραφήματος του έξω σφιγκτήρα και αν είναι εφικτό και σε video-κυστεοουρηθρογραφία ουρήσεως [6]. ΠΡΟΛΗΨΗ Εδώ θα πρέπει να τονιστεί ότι και στην περίπτωση της ακράτειας ισχύει ό,τι και σε κάθε πάθηση, δηλ. η πρόληψη είναι ο καλύτερος τρόπος για την αποφυγή της ακράτειας μετά προστατεκτομή. Στη διουρηθρική προστατεκτομή η εμπειρία του χειρουργού έχει τεράστια σημασία. Ο έμπειρος ενδοσκόπος-χειρουργός έχει πλήρη αντίληψη των ανατομικών οδηγών σημείων και είναι σε θέση να αποφύγει κάκωση του άπω (έξω) ουρηθρικού σφιγκτήρα, κατά τη διάρκεια της εκτομής του κορυφαίου τμήματος του προστάτη. Κακώσεις του σφιγκτήρα είναι πιθανό να συμβούν κατά την εκτομή μεγάλων προστατικών λοβών, που εκτείνονται αρκετά κάτω από το σπερματικό λοφίδιο, και κυρίως όταν το πεδίο είναι αιματηρό [15]. Επίσης είναι πιθανόν να συμβούν σε ασθενείς που έχουν υποστεί ακτινοβολία για καρκίνο του προστάτη και τα ανατομικά όρια είναι δυσδιάκριτα. Στην ανοικτή εκπυρήνιση αδενώματος του προστάτη, η διατομή της ουρήθρας, πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και αν είναι δυνατόν οξέως (με ψαλίδι). Επίσης πρέπει να αποφεύγεται η ανοικτή προστατεκτομή σε μικρά αδενώματα, γιατί είναι δύσκολο να δημιουργηθεί πλάνο αποκολλήσεως. Ετσι Βιβλιογραφία tency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol Aug;162 (2): Light MR, Klein EA, Tuason L, Levin H. Impact of bladder neck preservation during radical prostatectomy on continence and cancer control. Urology. 1994; 44(6): Steiner MS, Morton RA, Walsh PC. Impact of anatomical radical prostatectomy on urinary continence. J Urol Mar; 145(3):512-4; discussion Kundu SD, Roehl KA, Eggener SE, Antenor JA, Han M, Catalona WJ. Potency, continence and complications in 3,477 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol Dec; 172(6 Pt 1): Eastham JA, Kattan MW, Rogers E, Goad JR, Ohori M, Boone TB et al. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol Nov;156(5): O,Donnell PD και Finan BF. Continence following nerve-sparing radical prostatectomy. J.Urol. 1989;142: Narayan P, Konety B, Aslam K, Aboseif S, Blumenfeld W, Tanagho E. Neuroanatomy of the external urethral sphincter: implications for urinary continence preservation during radical prostate surgery. J Urol Feb;153(2): Steiner MS. Continence-preserving anatomic radical retropubic prostatectomy. Urology Mar; 55(3): Hollabaugh RS Jr, Dmochowski RR, Kneib TG, Steiner MS. Preservation of putative continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence. Urology Jun; 51(6): Gray M, Petroni GR, Theodorescu D. Urinary function after radical prostatectomy: a comparison of the retropubic and perineal approaches. Urology, 1999; 53(5): ; discussion Artibani W, Grosso G, Novara G, Pecoraro G, Sidoti O, Sarti A et al. Is laparoscopic radical prostatectomy better than traditional retropubic radical prostatectomy? An analysis of peri-operative morbidity in two contemporary series in Italy. Eur Urol. 2003; 44(4): Hu JC, Gu X, Lipsitz SR, Barry MJ, D Amico AV, Weinberg AC, et al Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy. JAMA 2009 Oct 14; 302(14): Soloway MS και Neulander E. Bladder-neck preservation during radical retropubic prostatectomy. Seminars in Urologic Oncology 2000, vol. 18,pp Deliveliotis C, Protogerou V, Alargof E, Varcarakis J. Radical prostatectomy: bladder neck preservation and puboprostatic ligament sparing-effects on continence and positive margins. Urology, 2002; 60(5): Van Randenborgh H, Paul R, Kubler H, Breul J, Hartung R. Improved urinary continence after radical retropubic prostatectomy with preparation of a long, partially intrapostatic portion of the membraneous urethra: an analysis of 1013 consecutive cases. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2004; 7(3): Abou-Elela A, Reyard I, Morsy A, Elgammal M, Bedair 21

22 στην προσπάθεια αποκολλήσεως γίνεται κάκωση του έξω(άπω) σφιγκτήρα με επακόλουθο τη δημιουργία στενώματος στην περιοχή και την εμφάνιση μετεγχειρητικής ακράτειας [6]. Μετά από ριζική προστατεκτομή για καρκίνο, υπάρχει συχνά προσωρινή ακράτεια, οφειλόμενη σε σφιγκτηριακή ανεπάρκεια, που διαρκεί από μερικές ημέρες μέχρι 2-3 μήνες. Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ακράτειας μετά από ριζική προστατεκτομή αναφέρονται η ηλικία [16,17] το αυξημένο βάρος του ασθενούς [18], η προηγηθείσα διουρηθρική προστατεκτομή [19], το κλινικό στάδιο της νόσου [20], η προϋπάρχουσα ακράτεια [3], η εμπειρία του χειρουργού [19,20] η διεγχειρητική απώλεια αίματος [20], η κάκωση των αγγειονευρωδών δεματίων [19,20], το μικρό μήκος του ουρηθρικού κολοβώματος [21] και η καταστροφή νευρικών κλάδων προς τον έξω σφιγκτήρα [22,23,24]. Τέλος το είδος της ριζικής προστατεκτομής (οπισθοηβική ή περινεϊκή, λαπαροσκοπική ή ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική) σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς δεν φαίνεται να παίζει ρόλο στην εμφάνιση της ακράτειας [25,26], ενώ σε πρόσφατη μελέτη τα ποσοστά ακράτειας μετά από ρομποτικά υποβοηθούμενη ριζική προστατεκτομή ήταν μεγαλύτερα από εκείνα της ανοικτής οπισθοηβικής ριζικής προστατεκτομής [27]. Η συμμόρφωση με ορισμένους κανόνες κατά τη ριζική προστατεκτομή μπορεί να συμβάλλει σημαντικά στη διατήρηση ή τη γρήγορη εγκατάσταση της εγκράτειας και σαν τέτοιοι αναφέρονται η καλή παρασκευή της ουρήθρας, η αναγνώριση του γραμμωτού σφιγκτήρα και η διατομή της ουρήθρας στην κορυφή του προστάτη, αφήνοντας άθικτο το σφιγκτήρα [4], η διατήρηση του κυστικού αυχένα ή και μέρους της προστατικής ουρήθρας ώστε να γίνει τελικοτελική αναστόμωση ουρήθραςουρήθρας [28,29,30,31], θέση όμως που δεν επιβεβαιώνεται από άλλους συγγραφείς [17,32,33,34]. Άλλες μελέτες έχουν δείξει πως η τεχνική της ριζικής προστατεκτομής με διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων, βοηθάει στη γρήγορη εγκατάσταση της εγκράτειας, πιθανότατα λόγω διατήρησης άθικτης της νευρώσεως του έξω σφιγκτήρα [19,20,21,35,36]. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Δυσλειτουργία του εξωστήρα Στους ασθενείς που η ακράτεια μετά από την προστατεκτομή οφείλεται σε αμιγή εξωστηριακή δυσλειτουργία (υπερλειτουργική κύστη), τότε η θεραπευτική μας αγωγή κατευθύνεται προς τη βασική διαταραχή. Η φαρμακοθεραπεία του υπερλειτουργικού εξωστήρα έχει σαν στόχο την μείωση της ακούσιας συσταλτικότητας της κύστης. Επειδή ο κύριος νευρομεταβιβαστής των συστολών στην κύστη είναι η ακετυλχολίνη, τα αντιχολινεργικά σκευάσματα κατέχουν σημαντική θέση στη θεραπεία της υπερλειτουργικότητας του εξωστήρα, η λεπτομερής όμως αναφορά σε αυτά ξεφεύγει από τον σκοπό της παρούσας ανασκόπησης. Σφιγκτηριακή ανεπάρκεια Διάφορες μελέτες έχουν δείξει πως η βιοανάδραση καθώς και οι ασκήσεις ενδυνάμωσης του πυελικού εδάφους προεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά μπορεί να συμβάλλουν στην ταχύτερη εγκατάσταση της εγκράτειας [37,38,39]. Όταν όμως η υποκείμενη αιτία της ακράτειας είναι η εγκατεστημένη σφιγκτηριακή ανεπάρκεια (η μεγάλη πλειοψηφία των περιστατικών μετά από ριζική προστατεκτομή), τότε ο μόνος τρόπος για να επιτευχθεί αποκατάσταση της εγκράτειας είναι η χρήση παθητικής συμπίεσης στην ουρήθρα ή στον κυστικό αυχένα. Αυτό μπορεί να γίνει με τρείς τρόπους, όπως φαίνεται στον πίνακα 2. 22