ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΩΝ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΗΠΑΤΟΣ ΒΙΚΤΩΡΙΑ ΚΑΡΤΣΟΥΝΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΕΠΕΜΒ. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΝΟΣ. ΑΟΝΑ ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ

Transcript

1 ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΩΝ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΗΠΑΤΟΣ ΒΙΚΤΩΡΙΑ ΚΑΡΤΣΟΥΝΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΕΠΕΜΒ. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΝΟΣ. ΑΟΝΑ ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ

2 ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΗΠΑΤΟΣ Ο ΗΚΚ είναι ο 4 ος πιο συχνός καρκίνος στους άνδρες και ο 8 ος πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες σε παγκόσμια κλίμακα 1 Προκαλεί σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα Εκτιμάται ότι νέες περιπτώσεις εμφανίζονται κάθε χρόνο και ευθύνεται για θανάτους ετησίως Η συχνή ανάπτυξη του σε κιρρωτικό έδαφος απαιτεί την αντιμετώπιση της κίρρωσης με τη συνοδό ηπατική δυσλειτουργία καθώς και της πρωτοπαθούς εστίας 2 1.Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, et al., eds.: Cancer Incidence in Five Continents. Volume VII. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, Benvegnù L, Fattovich G, Noventa F, et al.: Concurrent hepatitis B and C virus infection and risk of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. A prospective study. Cancer 74 (9): , 1994.

3 Η χειρουργική αφαίρεση ή η μεταμόσχευση ήπατος αποτελούν την θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με ΗΚΚ Οι χειρουργικές ενδείξεις όμως είναι συνήθως περιορισμένες και ως εκ τούτου ο χημειοεμβολισμός ήπατος εφαρμόζεται ευρέως για την αντιμετώπιση ασθενών με ανεγχείρητο ΗΚΚ Η αποτελεσματικότητα του χημειοεμβολισμού στον ΗΚΚ συγκριτικά με άλλες συντηρητικές θεραπευτικές προσεγγίσεις έχει αποδειχτεί από πολλές μελέτες Prognostic prediction and treatment strategy in hepatocellular carcinoma Jordi Bruix* and Josep M. Llovet Hepatology volume 35, issue 3, , March 2002

4

5 ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΗΜΕΙΟΕΒΟΛΙΣΜΟΣ ΗΠΑΤΟΣ (TACE) Συνδυασμός: - στοχευμένης ενδαρτηριακής περιοχικής χημειοθεραπείας στο ήπαρ και - αρτηριακού εμβολισμού των κλάδων που τροφοδοτούν τις βλάβες (feeding arteries), με στόχο την καταστροφή του νεοπλασματικού ιστού

6 Αποτελεί θεραπευτική επιλογή σε : ηπατοκυτταρικό καρκίνο ηπατικές μεταστάσεις από παχύ έντερο ηπατικές μεταστάσεις από οφθαλμικό μελάνωμα

7 ΠΟΥ ΒΑΣΙΖΕΤΑΙ Ο ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΗΠΑΤΟΣ Η αγγείωση του ΗΚΚ τελείται από την ηπατική αρτηρία κατά % Η αγγείωση του φυσιολογικού ηπατικού παρεγχύματος τελείται από την πυλαία φλέβα κατά 75-85% και από την ηπατική αρτηρία κατά 20-25%

8 ΠΩΣ ΔΡΑ Ο ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΗΠΑΤΟΣ Η ισχαιμία του όγκου, που προκαλεί ο αρτηριακός εμβολισμός : αυξάνει τη συγκέντρωση του χημειοθεραπευτικού, συγκριτικά με την i.v χορήγηση του παρατείνει την παραμονή του στον όγκο και μειώνει την συστηματική τοξικότητα

9 ΕΙΔΗ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΥ-TACE (transarterial chemoembolization) Eμβολισμός μόνο με σωματίδια (transarterial bland embolisation TAE ) Εμβολισμός με λιπιοδόλη + χημειοθεραπευτικά + σωματίδια (conventional transarterial chemoembolization ctace) ctace vs. stace Franzoni et al.world Gastroenterol Nov14;20(42):

10 ΛΙΠΙΟΔΟΛΗ Η λιπιοδόλη (ελαιώδες σκιαγραφικό μέσο) καθηλώνεται εκλεκτικά στα καρκινικά ηπατικά κύτταρα 1 Η αύξηση του όγκου καταστέλλεται μετά από τη χορήγηση υψηλής δόσης λιπιοδόλης (5ml- 10ml σε μέγιστη διάμετρο όγκου 5 cm) 2 Η προσθήκη λιπιοδόλης στο μείγμα πετυχαίνει βραδύτερη απελευθέρωση του χημειοθεραπευτικού και περισσότερο χρόνο επαφής των καρκινικών κυττάρων με αυτό Υπάρχει όμως κίνδυνος περιορισμού της ηπατικής λειτουργίας μετά από χορήγηση υψηλών δόσεων λιπιοδόλης ( λόγω της καθήλωσης της σε υγιές ηπατικό παρέγχυμα) Θετικός προγνωστικός παράγοντας : 75% καθήλωση της λιπιοδόλης στον όγκο - μεγαλύτερη επιβίωση σε ασθενείς 3 1 Raoul JL et al. Hepatology 1997; 26; Matsuo N et al. Semin Oncol 1997; 24: Vogl T et al. Radiolog 2000; 214:

11 ΣΩΜΑΤΙΔΙΑ Με τα μικροσφαιρίδια εμβολισμού προκαλείται ισχαιμία και σε συνδυασμό με τη δράση του χημειοθεραπευτικού επιτυγχάνεται μεγαλύτερη νέκρωση του όγκου Η ελάττωση της ροής του αίματος αυξάνει τον χρόνο επαφής Η ισχαιμία επηρεάζει την κυτταρική αντλία, αυξάνοντας την διαπερατότητα των μικροσφαιριδίων διαμέσου της κυτταρικής μεμβράνης και οδηγεί σε αυξημένη απορρόφηση του χημειοθεραπευτικού Franzoni et al.world Gastroenterol Nov14;20(42):

12 HEPASRHERE-MERIT 30-60, , μm TANDEM-CELONOVA 40, 75, 100μm DCBEADS-TERUMO , , , μm

13 ΣΩΜΑΤΙΔΙΑ HCC ΚΑΙ ΑΝΟΞΙΑ HCC in cell cultures: 4h Anoxia 8h Anoxia 12h Anoxia minimal growth reduction cell doubling 2-3 time slowed growth stopped for days >24h Anoxia cell death in 100% Götz Richter et al. UKL Freiburg 1984

14 ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΥ ΣΕ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ Μπορεί να εφαρμοστεί σαν : Παρηγορητική θεραπεία (ελέγχει τα συμπτώματα και παρατείνει το προσδόκιμο επιβίωσης) Σε συνδυασμό (με διαδερμική έγχυση αιθανόλης TACE /PIE ή εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων TACE/RF ή θερμοθεραπεία με laser TACE/LITT) Νεοεπικουρική θεραπεία (neoadjuvant therapy) πριν την εκτομή ήπατος. Επίσης αποτελεί εργαλείο γεφύρωσης μέχρι την ηπατική μεταμόσχευση Συμπτωματική θεραπεία (σε ρήξη ηπατοκυτταρικού καρκίνου, προκειμένου να ελεγχθεί η αιμορραγία) Yin.x et al.bmc Cancer 2014 Nov19;14(1):849

15 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΥ ΣΕ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ Ασθενείς με ΗΚΚ σταδίου Β στην BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) κατάταξη Ασθενείς με καλή ηπατική λειτουργία και πολυοζώδεις ασυμπτωματικούς όγκους, χωρίς μακροσκοπική αγγειακή διήθηση ή εξωηπατική νόσο Raoul JL, et al. Cancer Treat Rev. 2011;37:212 20

16 EASL EORTC guidelines (updated 2012) HCC Stage 0 PST 0, Child Pugh A Stage A C PST 0 2, Child Pugh A B Stage D PST > 2, Child Pugh C Very early stage (0) 1 HCC < 2 cm Carcinoma in situ Early stage (A) 1 HCC or 3 nodules < 3 cm, PST 0 Intermediate stage (B) Multinodular, PST 0 Advanced stage (C) Portal invasion, N1, M1, PST 1 2 End stage (D) 1 HCC 3 nodules 3 cm Portal pressure/ bilirubin Increased Associated diseases Normal No Yes Resection Liver transplantation (CLT/LDLT) RF/PEI Curative treatments (30 40%) Median OS > 60 months; 5-year survival 40 70% TACE Target 20% OS: 20 months (45 14) Sorafenib Target 40% OS: 11 months (6 14) Best supportive care Target 10% OS: < 3 months CLT, cadaveric liver transplantation; EASL, European Association for the Study of the Liver; EORTC, European Organisation for Research and Treatment of Cancer; LDLT, living donor liver transplantation EASL EORTC. J Hepatol. 2012;56:

17

18

19 CHILD-PUGH CLASSIFICATION

20 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΣΕ ΗΚΚ ΑΠΟΛΥΤΕΣ Εκτεταμένη ηπατική νόσος Εγκεφαλοπάθεια Μεγάλο φορτίο μεταστατικής νόσου εξωηπατικά Raoul JL, et al. Cancer Treat Rev. 2011;37:212 20

21 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΣΕ ΗΚΚ Οριακή ηπατική λειτουργία Ολική χολερυθρίνη > 4mg/dl Κρεατινίνη ορού > 2mg/dl Θρόμβωση της πυλαίας φλέβας Μη αναστρέψιμη διαταραχή πηκτικότητας Κακή γενική κατάσταση Σημαντική αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία μέσα στον όγκο Σοβαρή αναφυλακτική αντίδραση σε σκιαγραφικό μέσο και χημειοθεραπευτικούς παράγοντες Raoul JL, et al. Cancer Treat Rev. 2011;37:212 20

22 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΥ ΗΠΑΤΟΣ Μετεμβολικό σύνδρομο (πόνος, πυρετός, ναυτία) Ηπατικό απόστημα Σηψαιμία Οξεία ή χρόνια ηπατική ανεπάρκεια Ηπατονεφρικό σύνδρομο Lee EW et al. Clin. Transl. Gastroenterol.2014 Oct 2;5:61

23

24 ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Ο ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΗΠΑΤΟΣ Καθετηριασμός της κοινής μηριαίας αρτηρίας, με την τεχνική Seldinger Διαγνωστική αγγειογραφία αλλήρειου τρίποδα και άνω μεσεντέριας αρτηρίας Προώθηση μικροκαθετήρα στην περιοχή της βλάβης Έγχυση του χημειοθεραπευτικού μέσου και του εμβολιστικού υλικού (μείγμα λιπιοδόλης και χημειοθεραπευτικών ή σωματιδίων που έχουν προσροφήσει χημειοθεραπευτικό)

25

26 ΥΠΕΡΕΚΛΕΚΤΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΜΕ ΜΙΚΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑ

27 ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΡΤ.

28 ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΡΤ.

29 ΥΠΕΡΕΚΛΕΚΤΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΔΕΞΙΑΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΡΤ. ΜΕ ΜΙΚΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑ

30 PRE EMBOLIZATION- POST EMBOLIZATION- ΚΑΘΗΛΩΣΗ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟΥ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΕΡΗΜΩΣΗ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΜΕ ΜΙΚΡΟΣΦΑΙΡΙΔΙΑ ΦΟΡΤΩΜΕΝΩΝ ΜΕ ΔΟΞΟΡΟΥΒΙΚΙΝΗ

31 ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΣΤΑΣΗ Βραδεία ροή Στήλη σκιαγραφικού Back flow

32 FOLLOW UP CT μετά από : 24ωρο 1 μήνα 2 μήνες 6 μήνες Κάθε 6μηνο

33 ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΜΕ ΛΙΠΙΟΔΟΛΗ TACE ΜΕ ΛΙΠΙΟΔΟΛΗ

34 CT ΜΕΤΑ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟ ΜΕ ΛΙΠΙΟΔΟΛΗ ΚΑΘΗΛΩΣΗ ΤΗΣ ΛΙΠΙΟΔΟΛΗΣ ΣΤΟΝ ΗΚΚ 1 ΜΕΡΑ ΜΕΤΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΦΥΣΑΛΛΙΔΩΝ ΑΕΡΑ

35 1 ΗΜΕΡΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟ ΗΚΚ ΜΕ ΜΙΚΡΟΣΦΑΙΡΙΔΙΑ μm ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΦΥΣΑΛΙΔΩΝ ΑΕΡΑ ΧΩΡΙΣ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΦΑΣΗ ΠΥΛΑΙΑ ΦΑΣΗ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΦΑΣΗ

36 ΧΩΡΙΣ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΦΑΣΗ ΠΥΛΑΙΑ ΦΑΣΗ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΦΑΣΗ ΗΚΚ ΣΕ ΚΙΡΡΩΤΙΚΟ ΕΔΑΦΟΣ

37 1 ΜΕΡΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟ ΜΕ ΛΙΠΙΟΔΟΛΗ ΧΩΡΙΣ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ

38 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΦΑΣΗ ΠΡΙΝ TACE ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΦΑΣΗ ΠΡΙΝ TACE 1 MHNA META TACE ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΦΑΣΗ 1 ΜΗΝΑ ΜΕΤΑ TACE ΜΕ ΜΙΚΡΟΣΦΑΙΡΙΔΙΑ

39 ΠΥΛΑΙΑ ΦΑΣΗ ΠΡΙΝ TACE ΠΥΛΑΙΑ ΦΑΣΗ ΠΡΙΝ TACE 1 ΜΗΝΑ ΜΕΤΑ TACE ΠΥΛΑΙΑ ΦΑΣΗ 1 ΜΗΝΑ ΜΕΤΑ TACE ΜΕ ΜΙΚΡΟΣΦΑΙΡΙΔΙΑ

40 ΤΕΛΙΚΗ DSA ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΕΡΗΜΩΣΗ ΠΛΗΡΗΣ ΝΕΚΡΩΣΗ 1 ΜΗΝΑ ΜΕΤΑ TACE

41 ΝΕΚΡΩΣΗ 1 ΜΗΝΑ ΜΕΤΑ TACE

42 PRE EMBOLIZATION POST EMBOLIZATION ΑΜΕΣΩΣ ΜΕΤΑ TACE 1 ΜΗΝΑ ΜΕΤΑ TACE 3 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ TACE

43 ΠΩΣ ΑΞΙΟΛΟΓΟΥΜΕ ΤΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ

44 WHO (world health organization) ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ ΠΛΗΡΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ (πλήρης εξάλειψη της νόσου, διαγνωσθείσα από δύο παρατηρητές εντός διαστήματος 4 εβδομάδων) ΜΕΡΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ (50% ή περισσότερο μείωση του ογκολογικού φορτίου που είχε μετρηθεί από δύο παρατηρητές εντός διαστήματος 4 εβδομάδων, χωρίς εμφάνιση νέων εστιών) ΚΑΜΜΙΑ ΑΛΛΑΓΗ ( δεν παρατηρείται μείωση του συνολικού όγκου κατά 50% ή αύξηση μίας εστίας κατά 25%) ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ (25% αύξηση σε μια ή περισσότερες από τις γνωστές εστίες ή εμφάνιση νέων εστιών)

45

46 ΠΟΣΟΣΤΑ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ 60-80% τον 1 ο χρόνο 30-60% τον 2 ο χρόνο 18-50% τον 3 ο χρόνο Οι μελέτες αποδεικνύουν ότι ο συνδυασμός χημειοεμβολισμού (TACE) και ραδιοσυχνοτήτων (RFA) αυξάνει τα ποσοστά επιβίωσης Han.K et al. Korean. J. Radiol Jul-Aug.;15(4):464-71

47 Results: 5-yr survival with DC Bead >300μ OS 54.2 months for stage A OS 40.2 months for stage B 5-yr survival after censoring follow-up at the time of transplant or Sorafenib 40.2 months for BCLC A 31.9 months for BCLC B M.Burrel et al J. Hepatology 2012

48 SURVIVAL Mean overall survival : 43.8 months ( ) 48.7 months for Child A 36.7 months for Child B Twenty seven out of 173 patients were alive at the time of the analysis. Malagari et al CVIR 2012

49 ΠΟΙΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕ? Transarterial therapy for hepatocellular carcinoma: which technique is more effective? A systematic review of cohort and randomized studies Marelli et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2007 Jan- Feb;30(1):6-25 Μετα-ανάλυση (9 τυχαιοποιημένες μελέτες) Χημειοθεραπευτικά: Doxorubicin (36%), Carboplatin/Cisplatin (31%), Epirubicin (12%), Mitoxantron (8%), Mitomycin(8%) =>κανένας χημειοθεραπευτικός παράγοντας δεν υπερέχει

50 ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΗ ΔΟΣΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ? Χαμηλή δόση? Μέση δόση? Υψηλή δόση? 1 Δόση ανάλογη με το μέγεθος του όγκου? Της επιφάνειας σώματος? Του σωματικού βάρους? 2 Μονοθεραπεία? Διπλό σχήμα? Τριπλό σχήμα? 3, 4 Καμιά σημαντική διαφορά ως προς την επιβίωση! 1 Watanabe S et al. Cancer Chemother Pharmacol : S93- S96 2 Ichida T et al. Cancer Chemother Parmacol : S51-S54 3 Kasugai et al. Gastroenterology : Kawai et al. Semin Oncol : S6

51 TACE ΠΟΣΟ ΣΥΧΝΑ? Monna T et al. Gastroenterol Jpn : Survival rate... was 67% (emboli G) and 38% (one shot G) after 6 months, and 59% (emboli G) and 19% (one shot G) at 1 year respectively... transcatheter arterial embolization therapy was much more effective than one shot therapy. => Καλύτερα αποτελέσματα (σε σχέση με τον έλεγχο του όγκου) μετά από πολλαπλούς χημειοεμβολισμούς

52 Survival (%) after single and multiple TACE mehrfach T. Vogl et al. Radiology 2000; 214: einmalig

53 TACE ΜΕΣΟΔΙΑΣΤΗΜΑ ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΤΙΣ ΣΥΝΕΔΡΙΕΣ? Metaanalyse Marelli L et al. CVIR 2007; 30: 6-25: 63% καθιερωμένο πρωτόκολο με μεσοδιάστημα 4-12 εβδομάδες 27% επανάληψη ανάλογα με την ανταπόκριση του όγκου Όχι αξιοσημείωτη διαφορά!!

54 ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΣ Η ΥΠΕΡΕΚΛΕΚΤΙΚΟΣ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ? Ο υπερεκλεκτικός εμβολισμός επιτυγχάνει: καλύτερη αγγειακή ερήμωση του όγκου λιγότερη ποσότητα χημειοθεραπευτικών λιγότερο αριθμό επαναληπτικών χημειοεμβολισμών, για πλήρη νέκρωση του όγκου Matsuo N et al Seminars in Oncology 24: Nishimine K et al Cancer Chemotherapy and Pharmacology 33:S60-S68 3 Ernst O et al American Journal of Roentgenology 172:59-64

55 ΤΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΩΝ ΣΩΜΑΤΙΔΙΩΝ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΤΗΝ ΕΠΙΤΥΧΙΑ ΤΟΥ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΥ? Για να προκληθεί ισχαιμία και νέκρωση του όγκου πρέπει ο εμβολισμός να γίνει όσο πιο περιφερικά γίνεται με σωματίδια μικρού μεγέθους Στην αντίθετη περίπτωση προκαλείται υποξία Όταν ο χημειοεμβολισμός δεν είναι ολοκληρωτικός μπορεί να προκαλέσει σημαντική νεοαγγειογενετική αντίδραση 1 Η υποξία ευνοεί τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων και την νεοαγγειογένεση 2 1.Transcatheter arterial chemoembolization (TACE) in hepatocellular carcinoma (HCC): the role of angiogenesis and invasiveness Sergio A. et al. AM J Gastroenterol 2008 Apr;103(4): Hypoxia and hepatocellular carcinoma: The therapeutic target for hepatocellular carcinoma Wu X. et al. J Gastroenterol Hepatol 2007 Aug;22(8):

56 HYPOXIA INDUCED BY TACE INCREASES VEGEF(vascular endothelial growth factor) Distal embolization in liver is desirable to avoid neoangiogenesis (hypoxia-induced) Evidence of increase of VEGF after embolization suggesting a direct link between the degree of embolization, tumor hypoxia and stimulation of new blood vessel growth possibly through anoxic stress Kobayashi et al 1999; Liver 19:25 Evidence of increase of tissue VEGF after embolization (VEGF-immunoreactive cells in each population of 500 tumor cells / threshhold of 30%)) Wang et al Acta Radiologica 2008 (with theprubicine/hydrocamptothecine/platinum - lipiodol gelfoam particles post embo ANGIOGENESIS Closely related to biological behaviour and activity Immunohistochemical staining (brown) for microvessels (CD34) post embo Infiltration Growth Recurrence Metastasis Immunohistochemical analysis for VEGF (light brown staining)

57 Management of intermediate HCC: proposed treatment algorithm for the repetition of ctace Patient/disease characteristics No PVT No EHS Child Pugh A or B7 First TACE CT or MRI Liver deterioration or major complications Disease control (CR, PR, SD) Second TACE CT or MRI Disease progression Follow-up/3 months New lesion Growth of existing lesion Consider retreatment with TACE? Consider sorafenib Raoul JL, et al. Cancer Treat Rev. 2011;37:

58 Management of intermediate HCC: alternative therapies for patients unsuitable for or who progress on TACE Patients considered for alternative therapies Alternative treatment options Patients with no response of treated tumor after 2 sessions of TACE Patients who experience serious toxicity Surgery Ablation Systemic therapy Radioembolization Combination treatment Raoul JL, et al. Cancer Treat Rev. 2011;37:

59 COMBINATION OF TACE AND RFA The combination of TACE with RFA is considered as the most complementary treatment. It is now the research focus at home and abroad for three reasons: first, to perform TACE before RFA can decrease blood flow to the liver tumor, enlarging the ablation range, as there is less heat loss in the process of subsequent RFA; second, the heat generated during radiofrequency ablation can exert the effect of chemotherapeutic agents injected during TACE; third, performing TACE before RFA can detect and control possible microsatellitic lesions around the liver tumor, thereby improving the efficacy of treatment. Minshan Chen: combination of TACE and RFA can improve the treatment of HCC AnnTransl Med Apr; 1(1): 10

60 ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΗΠΑΤΟΣ Το ήπαρ αποτελεί τη δεύτερη μετά τους λεμφαδένες, συχνότερη εστία εντόπισης της μεταστατικής νόσου και συμβαίνει στο 25% έως 40% των ασθενών με καρκίνο, οι οποίοι καταλήγουν από τη νόσο τους Οι ηπατικές μεταστάσεις από καρκίνο του παχέος εντέρου εμφανίζονται σε ένα ποσοστό 15% έως 25% των ασθενών συγχρόνως με τη διάγνωση της πρωτοπαθούς νόσου, ενώ ένα ποσοστό 25% έως 50% των ασθενών θα εμφανίσουν ηπατικές μεταστάσεις μέσα σε τρία χρόνια από τη χειρουργική εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου Η μέση επιβίωση αυτών των ασθενών χωρίς κάποιο θεραπευτικό χειρισμό είναι συνήθως, μικρότερη από δύο χρόνια ή και μικρότερη από ένα χρόνο σε περίπτωση εκτεταμένων ηπατικών μεταστάσεων SSAT Patient Care GuidelinesSurgery for Hepatic Colorectal Metastases

61

62 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΥ ΣΕ ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Η κύρια θεραπευτική αντιμετώπιση των ηπατικών μεταστάσεων είναι η χειρουργική αφαίρεση και η χημειοθεραπεία Λαμβάνοντας υπόψη τις τεχνικές δυσκολίες, το ογκολογικό φορτίο και άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες που συνυπάρχουν, μόνο 10-30% των ασθενών μπορεί να υποβληθούν σε επιτυχή χειρουργική αφαίρεση των ηπατικών μεταστάσεων Ο χημειοεμβολισμός αποτελεί θεραπευτική επιλογή σε ανεγχείρητες ηπατικές μεταστάσεις από παχύ έντερο και οφθαλμικό μελάνωμα Zentralbl Chir.2008 Jun;133(3):

63

64 TACE ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ

65 TACE ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΗΜΕΡΑ Εκλεκτικός εμβολισμός των ηπατικών μεταστάσεων με σωματίδια φορτωμένων με ιρινοτεκάνη DEBIRI-TACE

66 ΠΡΩΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 62 ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις από παχύ έντερο : 138 TACE (DC Bead φορτωμένων με Ιρινοτεκάνη) Follow-up με MDCT μετά 24ωρο, 1-3 μήνες, κάθε 3 μήνες (μ.ο 15.4 μήνες) Αποτελέσματα: 100% τεχνική επιτυχία Επιπλοκές: μετεμβολικό σύνδρομο >80% 1 ασθενής παρουσίασε οξεία παγκρεατίτιδα CT μετά από ένα μήνα έδειξε (75-100%) μείωση της σκιαγραφικής ενίσχυσης των ηπατικών μεταστάσεων σε όλους τους ασθενείς Το ογκολογικό φορτίο περιορίστηκε (σύμφωνα με τα κριτήρια RECIST) σε 78% των ασθενών Μετά από TACE σε 55/62 ασθενείς (90%) βελτίωση της ποιότητας ζωής C. Aliberti et al. CIRSE 2009

67 ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ηπατικές μεταστάσεις από καρκίνο παχέος εντέρου: Τελικά αποτελέσματα από την 3 η φάση της μελέτης Πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη, 74 ασθενείς DEBIRI (36) έναντι συστηματικής χορήγησης irinotecan, fluorouracil και leucovorin (FOLFIRI, 38) Πρωταρχικός στόχος της μελέτης ήταν η επιβίωση και δευτερευόντως εκτιμήθηκε η ανταπόκριση, η υποτροπή, η τοξικότητα, η ποιότητα ζωής, το κόστος και η επίδραση στους καρκινικούς δείκτες Fiorentini G et al Anticancer Res. Apr;32(4):

68 ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σε 50 μήνες η συνολική επιβίωση ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε DEBIRI συγκριτικά με αυτούς που άντιμετωπίστηκαν με FOLFIRI (p=0.031, log-rank). Η μέση επιβίωση ήταν 22 μήνες (95% Confidence Interval CI=21-23) για το DEBIRI group και 15 μήνες (95% CI=12-18) για το FOLFIRI group. Η επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου ήταν 7 μήνες (95% CI=3-11) για το DEBIRI group και 4 μήνες (95% CI=3-5) για το FOLFIRI group και η διαφορά ανάμεσα στα group ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.006, log-rank). Fiorentini G et al Anticancer Res. Apr;32(4):

69 ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Εξωηπατικές εκδηλώσεις με σαφή πρόοδο της νόσου παρατηρήθηκε σε όλους τους ασθενείς ως το τέλος της μελέτης με μέσο όρο 13 μήνες (95% CI=10-16) για το DEBIRI group και 9 μήνες (95% CI 5-13) για το FOLFIRI group. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στα groups (p=0.064, log-rank). Η μέση διάρκεια βελτίωσης της ποιότητας ζωής ήταν 8 μήνες(95% CI=3-13) στο DEBIRI group και 3 μήνες (95% CI=2-4) στοfolfiri group. Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στα groups (p= , logrank). Fiorentini G et al Anticancer Res. Apr;32(4):

70

71 Dept of Radiology I, National Cancer Institute Pascale Foundation, Naples, Italy.

72 PRE DEBIRI POST BEBIRI

73 ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Θετικοί προγνωστικοί παράγοντες στην επιβίωση: <25% ενδοηπατική νόσος (μ.ο επιβίωσης 21 μήνες) (P. Huppert et al. CVR 2014) Μία ή δύο γραμμές χημειοθεραπείας πριν ή σε συνδυασμό με χημειοεμβολισμό οδήγησαν σε καλύτερα αποτελέσματα (μ.ο επιβίωσης μήνες), (Albert et al. Cancer 2011) Η επιμήκυνση της χημειοθεραπείας επηρεάζει την επιβίωση (1-2 γραμμές vs. >2 γραμμών (Martin et al. World J Surg Oncol 2009) Η παρουσία εξωηπατικών μεταστάσεων δεν επηρεάζει την επιβίωση (Albert et al. Cancer 2011) Αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες στην επιβίωση: >50% ενδοηπατική νόσος (μ.ο επιβίωσης 5 μήνες) (P. Huppert et al. CVR 2014)

74 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ