ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΗ (RFA-MCW) ΝΕ0ΠΛΑΣΜΑΤΩΝ ΗΠΑΤΟΣ

Transcript

1 ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΗ (RFA-MCW) ΝΕ0ΠΛΑΣΜΑΤΩΝ ΗΠΑΤΟΣ Ασφαλής μέθοδος 0-10% νοσηρότητα 0,3-0.5% θνησιμότητα Λ.ΘΑΝΟΣ ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΚΑΙ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ «ΣΩΤΗΡΙΑ»

2 ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΗ Στόχος : η καταστροφή με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο, των κυττάρων ενός όγκου, σεβόμενος το φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα. Πλεονεκτήματα : δυνατότητα αποφυγής πρόκλησης βλάβης στον φυσιολογικό ηπατικό ιστό (σε αντίθεση με ότι συμβαίνει στην χειρουργική εκτομή ή τον ενδαρτηριακό χημειοεμβολισμό) χαμηλά ποσοστά επιπλοκών δυνατότητα επανάληψης σε περίπρωση υποτροπής ευκολία πρόσβασης στη μέθοδο χαμηλό κόστος

3 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Ανεγχείρητοι ηπατικοί όγκοι ( έκτασης, μειωμένη ηπατ. λειτουργίας, ανεπαρκές υπολ. φυσιολογικό παρέγχυμα, αδύνατη απόκτηση ελεύθερου χ. ορίου, αυξημένη συνοσηρότητα) Για καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα Η νόσος να είναι περιορισμένη χωρίς ένδειξη εξωηπατικής εντοπίσεως μονοεστιακό ΗΚΚ <5cm ή πολυεστιακό με τρείς όζους < 3 cm

4 Νευροενδοκρινείς όγκοι ( έλεγχος συμπτωμάτων λόγω καρκινοειδούς συνδρόμου) Βελτίωση σταδιοποίησης ασθενών Αναμονή για μεταμόσχευση ήπατος Αντιμετώπιση υποτροπών μετά από Χ. ( πιο εύκολη και πιο ασφαλής) Συνδυασμός με Χ. για να είναι λιγότερο επιθετική η θεραπεία ή για να διευρυνθεί ο πληθυσμός που μπορεί να χειρουργηθεί ( μετατροπή 12,5% των ανεγχείρητων)

5 Αναισθησία: καταστολή ή γενική αναισθησία Καταστολή Γενική αναισθησία Πλεονεκτήματα Χαμηλό κόστος Μειώνει τη χρονική διάρκεια της επεμβατικής πράξης Πλεονεκτήματα Συνεργασία ασθενών που δύσκολα συνεργάζονται Μεγάλες βλάβες Έλεγχος αεροφόρων οδών Διαχείριση ασθενών με συγκεκριμένα καρδιοαναπνευστικά νοσήματα Μειονεκτήματα Πιθανή δυσκολία συνεργασίας ασθενούς Μειονεκτήματα Υψηλό κόστος Αυξάνει τη χρονική διάρκεια της επεμβατικής πράξης Υψηλότερη πιθανότητα πνευμοθώρακα Κίνδυνοι που σχετίζονται με την αναισθησία 5/7 = 71.5% 1 2/7 = 28.5% 1 Steinke et al. Anticancer Res 2004; 24: Hoffmann et al. Eur J Radiol 2006; 59:

6 ½ πεθιδίνη ΙΜ & 1 Lexotanil 3mg Τοπική αναισθησία Δεν υπάρχει λόγος να γίνονται οι συγκεκριμένες επεμβατικές πράξεις υπό γενική αναισθησία

7 Αμέσως μετά 4 χρόνια μετά FOLLOW UP Δεν υπάρχει καμία κοινή παραδοχή ως προς ποια μέθοδος είναι καλύτερη για το follow up των ασθενών, οπότε οποιαδήποτε μέθοδος ή ο συνδυασμός των απεικονιστικών μεθόδων (CT, MRI, US, PET) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την μακροπρόθεσμη παρακολούθηση 1, 3, 6 μήνες, ανά 1 χρόνο Ο συχνός έλεγχος είναι απαραίτητος (αν και η ακριβής συχνότητά του παραμένει αδιευκρίνιστη ακόμα).

8

9 Η επιτυχία του RFA για βλάβες < 2 cm αγγίζει το 90%, με ποσοστό τοπικής υποτροπής 1% Τοπική υποτροπή της νόσου αναφέρεται σε 1.3%-12% τον 1 ο χρόνο, 1.7%-24% τον 2 ο χρόνο και 3.2% τον 5 ο και 10ο χρόνο. Πλήρης νέκρωση του όγκου αναφέρεται σε 80%-95% και 5ετής επιβίωση σε 33%- 57%. Το RFA φαίνεται να είναι αποτελεσματικό για βλάβες έως 3 cm μακριά από τα αγγεία (efficacy: 97% and 5-year survival: 68%), ενώ το MWA για βλάβες έως και 7 cm, συστήνεται σε επιφανειακές βλάβες Τα αποτελέσματα των συγκριτικών μελετών MWA vs RFA για τον έλεγχο της τοπικής νόσου είναι αντικρουόμενα! Σε αναδρομική μελέτη με 102 ασθενείς αναφέρεται πλήρης νέκρωση του όγκου 95% με MWA και 93% με RFA. Τυχαιοποιημένη μελέτη του Shibata et al, 72 ασθενών αναφέρουν πλήρη έλεγχο τοπικής νόσου σε 89% με MWA και 96% με RFA. Όλες οι δημοσιευμένες μελέτες καταλήγουν ότι οι δύο μέθοδοι είναι συγκρίσιμες ως προς την συνολική επιβίωση, την τοπική υποτροπή και το ποσοστό επιπλοκών. Η συνολική επιβίωση αναφέρεται μεταξύ 68%-100% 1 χρόνο μετά και 24%-78% 4 χρόνια μετά.

10 Έχει αποτέλεσμα? 3 χρόνια μετά 3 χρόνια μετά

11 ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΗΚΚ (664 ασθενείς) 1 χρόνο 94,7% 2 χρόνια 86,1% 3 χρόνια 77,7% 4 χρόνια 67,4% 5 χρόνια 54,3% Teteishi R. et al Cancer 2005; 103(6)

12

13

14

15 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ 746 ασθενείς με ΗΚΚ Child s A (n=293) Child s B (n=149) Child s C (n=20) Πολυεστιακό ΗΚΚ Child sa (n=121) ΕΠΙΒΙΩΣΗ % 1 χρόνο 3 χρόνια 5 χρόνια 98% 79% 47% 93% 63% 29% 64% 12% 0% 94% 68% 36% Livraghi et all. Radiology

16

17 73 ασθενείς 40 XEIΡ 33 RF+ΧΜΕ Επιβίωση 1έτος 3έτη 5έτη RFA-ΧΜΕ 97% 77% 56% Χειρουργείο 81% 70% 58% Department of surgery,memorial cancer center USA J.Vasc.Interv.Radiol 2005 jul;16(7):955-61

18 1 χρόνο μετά 12 χρόνια μετά 1,5 χρόνο μετά 11 χρόνια μετά

19 360 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΗΚΚ Πλήρης νέκρωση 311/360 (86.4%) Μερική νέκρωση 49/360 (13.6%) Επιβίωση 1έτος 2έτη 3έτη 4έτη 5έτη 95.8% 86.1% 77,7% 67,4% 54,3% 4 χρόνια μετά L.Thanos et al. Arch Med Sci 2007; 3, 4:

20 Eκτομή έναντι RFA-Επιβίωση 160 ασθενείς child A Επιβίωση 1έτος 2έτη 3έτη RFA 95.8% 86.8% 80% Χειρουργείο 98.3% 87% 77% Κ.J.Hepatol 2005 Mar;11(1)59-71

21 Survivals: RFA versus hepatic resection for HCC. Author/Year Study type (RFA/resection) Mean tumor size (cm) (RFA/resection) Overall survival (%) (RFA versus resection) Chen et al., 2006 RCT 90/90 ND/ND 65.9 versus 64.0 (4-year) NS Huang et al, 2010 RCT 115/115 ND/ND versus (5-year).001 Vivarelli et al, 2004 Retrospective 79/79 ND/ND 33 versus 65 (3-year).002 Montorsi et al, 2005 Prospective 58/40 ND/ND 30 versus 53 (4-year).018 Ogihara et al, 2005 Retrospective 40/47 4.6/ versus 31 (5-year).79 Wakai et al, 2006 Retrospective 64/85 ND/ND 30 versus 53 (10-year).012 Guglielmi et al, 2008 Retrospective 23/33 ND/ND 45 versus 55 (5-year).7 Abu-Hilal et al, 2008 Retrospective 34/34 3.0/ versus 56 (5-year).3 Hiraoka et al, 2008 Retrospective 105/59 ND/ND 59.3 versus 59.4 (5-year) NS Ueno et, 2009 Retrospective 123/ / versus 80 (5-year).06 Takayama et al, 2009 Retrospective 1315/ / versus 94 (2-year).28 HCC: hepatocellular carcinoma; ND: not described; NS: not significant; RFA: radiofrequency ablation.

22 8 χρόνια μετά

23 MICROWAVE

24 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΩΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ (50%) Χειρουργήσιμοι 10-20% Ανεγχείρητοι 80-90% Επιβίωση 30-50% 5 έτη ΕΑ ΧΜΘ ΕΦ ΧΜΘ RFA MCW

25 Θερμοκαυτηρίαση ηπατικών μεταστάσεων Διαδερμική κατευθυνόμενη Λαπαροσκοπική Διεγχειρητική Μονοθεραπεία Σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία Συστηματική Ενδοαρτηριακή Ενδοφλέβια Σε συνδυασμό με χειρουργείο Ταυτόχρονα Σε δύο στάδια Μετά από εμβολισμό πυλαίας

26 Ενδείξεις-Ποιοι ασθενείς είναι υποψήφιοι? ΜΕΓΕΘΟΣ: < 4 cm ΑΡΙΘΜΟΣ: < 5 ΟΧΙ ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΕΝΤΟΠΙΣΕΙΣ (ΝΑΙ: ΛΙΓΕΣ ΟΖΩΔΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ) ΑΝΕΓΧΕΙΡΗΤΟΙ (έκταση, μειωμένη ηπατική λειτουργία, ανεπαρκές υπολ. φυσιολογικό παρέγχυμα, αδύνατη απόκτηση ελεύθερου χειρ/κου ορίου, αυξημένη συνοσηρότητα) ΑΡΝΗΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ΝΕΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Η ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ 4 χρόνια μετά

27 RFA for mcrc Author Patients Metastases Size (cm) Local contol Survival Solbiati ; 61% 3 yr: 46% Gillams ; mean, % 5 yr: 26% Jakobs ; mean, % 3 yr: 68% Lencioni ; mean % 3 yr: 47% 5 yr: 24% Sorensen yr: 64% yr: 44% 1 Solbiati L, et al. Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117 patients. Radiology 2001 Oct;221(1): Gillams AR, Lees WR. Radio-frequency ablation of colorectal metastases in 167 patients. Eur Radiol 2004;14: Jakobs TF, et al. Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: mid-term results in 68 patients. Anti-cancer Res 2006;26: Lencioni R, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic colorectal metastases: technique, indications, results and new promises. Invest Radiol 2004;39: Sorensen SM, et al. Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: long-term survival. Acta Radiol 2007;48:

28 1 χρονο μετά 4 χρονια μετά 6 χρονια μετά

29 SURVIVAL RATES Solbiati Radiology yr: 93 % 1-yr: 95.1 % 3-yr: 35 % 3-yr: 62.2 % 5-yr: 14 % 5-yr: 39.4 % Median : 28 months Median : 51 months

30 RFA ή χειρουργική εκτομή του mcrc Υπάρχουν αρκετές αναδρομικές μελέτες για την συγκριτική μελέτη του RFA και της χειρουργικής εξαίρεσης στην θεραπεία ηπατικών μεταστάσεων, αν και το RFA δεν έχει μελετηθεί επαρκώς σε αυτή την κατηγορία ασθενών; 1 Hur H, et al. Comparative study of resection and radiofrequency ablation in the treatment of solitary colorectal liver metastases. Amer J Surg. 2009;197: Gleisner AL, et al. Colorectal liver metastases: recurrence and survival following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection-radiofrequency ablation. Arch Surg. 2008;143:

31 RFA ή χειρουργική εκτομή του mcrc Στις υπάρχουσες μελέτες η χειρουργική αντιμετώπιση φαίνεται να υπερτερεί του RFA στα ποσοστά τοπικής υποτροπής και πενταετούς επιβίωσης Η περιορισμένη επιλογή ασθενών, οι τεχνικοί περιορισμοί του RFA ή και τα δύο περιορίζουν την χρήση του σε αυτή την κατηγορία ασθενών; 3 Reuter NP, et al. Radiofrequency ablation vs. resection for hepatic colorectal metastasis: therapeutically equivalent? J Gastrointest Surg. 2009;13: Abdalla EK. Commentary: Radiofrequency ablation for colorectal liver metastases: do not blame the biology when it is the technology. Amer J Surg. 2009;197:

32 Proportion Surviving Proportion Surviving RF Ablation: CRC Metastases Overall Survival by surgery type RFA Resection p < Resection + RFA Months after surgery Resection 95% 73% 58% Rsxn + RFA 80% 43% RFA 92% 37% Annals of Surgical Oncology Nov 2003:

33 Τοπική υποτροπή μετά από RFA σε ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις από καρκίνο εντέρου All Patients Tumors 3 cm 37% local recurrence Reprinted with permission; Aloia et al, 2006.

34

35

36 Small Liver Colorectal Metastases Treated with Percutaneous Radiofrequency Ablation: Local Response Rate and Long-term Survival with Up to 10-year Follow-up H διαδερμική θερμοκαυτηρίαση μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική θεραπεία σε επιλεγμένους ασθενείς με μικρού μεγέθους εστιακές μεταστάσεις από καρκίνο παχέος εντέρου με αποτελέσματα όμοια, σε μακροχρόνια παρακολούθηση, με την χειρουργική εξαίρεση. Luigi Solbiati, MD, et.al. RADIOLOGY October 22, 2012,

37

38 RFA και χημειοθεραπεία ή χημειοθεραπεία?

39 (A) Overall survival by treatment group. (B) Progression-free survival by treatment group.

40

41 Στενή συνεργασία με τους ογκολόγους Ασθενής με 3 ανεγχείρητες μεταστάσεις <3εκ. Ογκολόγοι: αποτελεσματικότητα της ΧΜΘ? (αν οι μεταστάσεις δεν ανταποκρίνονται στην θεραπεία και μεγαλώνουν τότε η θερμοκαυτηρίαση είναι επιβεβλημένη Έναρξη ΧΜΘ απεικονιστικός επανέλεγχος μετά τον 1 ο κύκλο μικρή ανταπόκριση θερμοκαυτηρίαση και ΧΜΘ

42 Στην πλειοψηφία των μελετών το RFA φαίνεται να παρουσίαζει μεγαλύτερα ποσοστά τοπικής υποτροπής και υποστηρίζουν ως gold standard την χειρουργική εξαίρεση. Ορισμένοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι το ποσοστό της τοπικής υποτροπής μειώνεται σημαντικά με επαναλαμβανόμενες συνεδρίες θερμοκαυτηρίασης

43 Συμπερασματικά ο ρόλος της θερμοκαυτηρίασης ορίζεται όταν εξατομικεύεται στον εκάστοτε ασθενή. Η χρήση της θερμοκαυτηρίασης διευρύνει την ομάδα ασθενών που δύνανται να χειρουργηθούν και μειώνει τον αριθμό ηπατεκτομών σε δύο στάδια Σε ασθενείς με ανεγχείρητες μεταστατικές βλάβες ο συνδυασμός θερμοκαυτηρίασης και χημειοθεραπείας υπερτερεί της χημειοθεραπείας. CLOCC trial

44 Κλινικές ενδείξεις Θερμοκαυτηρίαση±χημειοθεραπεία θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με ανεγχείρητο ca αλλά περιορισμένη νόσο Θερμοκαυτηρίαση±χημειοθεραπεία συστήνεται σε ασθενείς με περιορισμένη νόσο υποψήφιους για χειρουργείο μετά χημειοεμβολισμό Θερμοκαυτηρίαση θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με ανεγχείρητο ca λόγω ηπατικής ανεπάρκειας, ή μετά ηπατεκτομή Θερμοκαυτηρίαση θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με χειρουργήσιμο ca που δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργείο Θερμοκαυτηρίαση σε ασθενείς με χειρουργήσιμο ca για κέρδος χρόνου Θερμοκαυτηρίαση επιλογή ασθενούς ΧΜΘ +RFA καθιστούν ασθενείς με μη χειρουργήσιμες βλάβες, υποψήφιους για χειρουργείο ή RFA Το RFA πρέπει να γίνεται διαδερμική Η θερμοκαυτηρίαση βλαβών <3 cm, δεν είναι ακόμη ένδειξη RCT δείχνουν υπεροχή στην επιβίωση με το συνδυασμό RF, ΧΜΘ. 5-y επιβίωση 30 % (17 51 %) μετά RF και 0 % μετά XMΘ 5ετής επιβίωση ίδια μετά RF ή εξαίρεση μετά εμβολισμό. Ο κίνδυνος ηπατικής ανεπάρκειας πολύ χαμηλή. Χειρουργείο θνησιμότητα <3 5 % και θνητότητα %, ενώ η RFA ελάχιστη επεμβατική μέθοδος Δεν αντικαθιστά το χειρουργείο αλλά μειώνει το καρκινικό φορτίο Επιλογή μετά από συζήτηση με χειρουργό, ογκολόγο, ακτινολόγο H RFA είναι πρώτη επιλογή σε μικρές βλάβες μετά ΧΜΘ ή σε ασθενείς που δεν μπορούν ή δεν θέλουν τη ΧΜΘ Διεγχειρητική εφαρμόγη μόνο σε συνδυασμό με χειρουργείο Αναδρομικές μελέτες δείχνουν συγκρίσιμα αποτελέσματα μεταξύ RFA και χειρουργείου. Καθοριστικής σημασίας η εμπειρία του επεμβατικού ακτινολόγου

45

46 Ολιγάριθμες ηπατικές μεταστάσεις, χωρίς ή με ριζικά θεραπευμένες εξωηπατικές μεταστάσεις Όγκος < 5εκ Μικρή ηπατική εφεδρεία Ευρεία κατανομή βλαβών Δύσκολοι σε συνεργασία ασθενείς Επαρκής ηπατική εφεδρεία Περιορισμένες βλάβες Καλή γενική κατάσταση ασθενούς Διαδερμική θερμοκαυτηρίαση Χειρουργική εξαίρεση Χημειοθεραπεία και επιβίωση Καμία υποτροπή Πρόοδος νόσου

47 Συμπεράσματα Ο έλεγχος της τοπικής νόσου αποτελεί ακόμη μία πρόκληση Η θερμοκαυτηρίαση αποτελεί μέθοδο εκλογής με συγκεκριμένες ενδείξεις Σκοπός εφαρμογής της θερμοκαυτηρίασης, όταν αυτή επιλέγεται, είναι η πλήρης καταστροφή της βλάβης με την εξασφάλιση υγιών ορίων πέριξ αυτής.

48 Συμπεράσματα Σε μεταστάσεις <2εκ., ο έλεγχος της τοπικής νόσου με την θερμοκαυτηρίαση αγγίζει το 100% άρα η θερμοκαυτηρίαση μπορεί να αντικαταστήσει το χειρουργείο. Θα συμπεριληφθεί η θερμοκαυτηρίαση σαν μοναδική θεραπεία στις κατευθυντήριες οδηγίες? Επιβεβλημένη η στενή συνεργασία με ογκολόγους και χειρουργούς

49 Proportion Surviving (%) Resection only RFA only Resection + RFA Χειρουργοί N = p < Ογκολόγοι Ακτινολόγοι