Θεραπεία χρόνιας ιογενούς Ηπατίτιδας. Ηπατικές και εξωηπατικές ωφέλειες από τη θεραπεία της χρόνιας Ηπατίτιδας C

Transcript

1 Θεραπεία χρόνιας ιογενούς Ηπατίτιδας Ηπατικές και εξωηπατικές ωφέλειες από τη θεραπεία της χρόνιας Ηπατίτιδας C Χ. Τριάντος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Γαστρεντερολογίας Ιατρικό Τμήμα, Πανεπιστήμιο Πατρών

2 Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Ομιλητής/ερευνητικά προγράμματα/συνέδρια, MSD, Roche, Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Bayer and Gilead Sciences.

3 Ωφέλειες από τη θεραπεία της χρόνιας Ηπατίτιδας C Terrault N, Journal of Hepatology 2016

4 Η θεραπεία με PEG-interferon + ribavirin μειώνει σημαντικά το βαθμό προόδου της ίνωσης σε ασθενείς με χρόνια Ηπατίτιδα C Ίνωση Βελτίωση 20% Σταθεροποίηση 65% Επιδείνωση 15%. Σε ασθενείς με SVR Επιδείνωση 7 % (relapsers (17%), nonresponders (21%)) Poynard T, Gastroenterology 2002

5 Θεραπεία και ιστολογική βελτίωση In a blind rescoring of 49 paired biopsies, 82% improved fibrosis scores George S, Hepatology 2009

6 Ιστολογική βελτίωση ακόμη και χωρίς επίτευξη SVR (interferon-based therapies) Pockros P, Hepatology 2010

7 Ηπατική ίνωση και SVR σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C 49% of SVR had regression Fu:6,3 y In all 171 SVR, cirrhosis regressed in 24/43 patients, but 15 new cirrhosis cases occurred out of 128 patients, that is only a net reduction of 5.3% Poynard T, J Hepatology 2013

8 Ελαστογραφία Ήπατος (SVR vs no SVR). Sing S, CGH 2018

9 Ελαστογραφία Ήπατος και θεραπεία με DAAs Chan J, Dig Dis Sci. 2018

10 Eπιπλοκές χρόνιας ηπατοπάθειας και SVR Nahon P, Gastroenterology 2017

11 SVR και πυλαία υπέρταση (interferon-free therapies) A HVPG decrease was less likely in patients with more advanced liver dysfunction Mandorfer M, Journal of Hepatology 2016

12 Αποτελέσματα της θεραπείας σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος ανάλογα με το στάδιο της πυλαίας υπέρτασης 2.1% vs 9.1% per year Prospective, n= 444 (218 stage 1) Compensated PEG INF +RBV 7.6 y However, in stage 2,10.6% per year vs. 5.9% (p = 0.07). Established portal hypertension might not be reversed by SVR Di Marco V, Gastroenterology 2016

13 SVR και μη αντιρροπούμενη κίρρωση - point of no return Decompensated patients who achieve SVR and achieve reversal of portal hypertensive complications and improvement in their MELD below 15 may be considered for removal from the liver transplant list. Terrault N, Journal of Hepatology 2016 Bunchorntavakul C, Journal of Viral Hepatitis 2016

14 MELD purgatory Χωρίς πρόοδο σε στάδιο που έχει ένδειξη η μεταμόσχευση Ενδέχεται να χαθεί η καταλληλότητα ή η προτεραιότητα για μεταμόσχευση Το προσδόκιμο επιβίωσης αυξάνεται αλλά Χωρίς σημαντική βελτίωση Κακή ποιότητα ζωής MELD purgatory van der Meer A, J Hepatol 2016

15 Η επίτευξη SVR σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο ΗΚΚ Papatheodoridis G, APT 2001 Morgan R, Ann Intern Med. 2013

16 Υποτροπή ΗΚΚ με DAAs Terrault N, Journal of Hepatology 2016 We did not find any evidence to suggest that DAAs promote HCC... Kanwal F, Gastroenterology 2017

17 Δεν υπάρχει διαφορά εμφάνισης ή υποτροπής ΗΚΚ σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με DAAs ή IFN HCC occurrence: 1.14/100 py and 2.96/100 py in IFN and DAA studies HCC recurrence: 9.21/100 py and 12.16/100 py in IFN and DAA studies In meta-regression after adjusting for study follow-up and age DAA therapy was not associated with: higher HCC occurrence (RR 0.68; 95% CI ; p = 0.55) higher HCC recurrence (RR 0.62; 95% CI ; p = 0.56) Waziry R, J Hepatology 2017

18 SVR και ΗΚΚ Nahon P, Gastroenterology 2017

19 HCV και DAAs μειωμένος κίνδυνος ΗΚΚ N=62,354 (35,871 (58%) IFN, 4,535 (7.2%) DAA + IFN, 21,948 (35%) DAA 3,271 HKK, fu 6.1 y Ioannou G, J Hepatol. 2017

20 Η επίτευξη SVR σε θεραπεία με DAAs μειώνει την επίπτωση του ΗΚΚ (mean follow-up 14 m) Calvaruso V, Gastroenterology 2018

21 Ανάπτυξη ΗΚΚ σε ασθενείς με SVR (IFN) 36 (3%) HCC of 1094 pts the cumulative rates according to fibrosis stage F0/1, F2, F3, and F4 1%, 6%, 7%, 22% at 5 y 2%, 7%, 17%, 22% at 10 y Nagaoki Y, Journal of Gastroenterology and Hepatology 2016

22 ΗΚΚ μετά την επίτευξη SVR Η επίπτωση ΗΚΚ σε HCV κιρρωτικούς ασθενείς χωρίς θεραπεία 3 5% per year Sangiovanni A, Hepatology 2006, Lok AS, Gastroenterology 2009, Εl-Serag HB, Hepatology 2016, Hedenstierna M, Clin Infect Dis 2016, Morgan TR, Hepatology 2010 Χωρίς αλλαγή στην επιτήρηση (u/s κάθε 6 μήνες) EASL 2016, AASLD 2017 Δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα που να υποστηρίζουν ότι δεν θα πρέπει να χορηγείται θεραπεία με DAAs σε ασθενείς που λαμβάνουν τοπική θεραπεία για ΗΚΚ Κάποιοι συστήνουν απεικόνιση κάθε 3 μήνες για ένα έτος Jacobson I, Gastroenterology 2017

23 Θεραπεία και εξωηπατικές εκδηλώσεις Mahale P, Gut. 2018

24 Εξωηπατικές εκδηλώσεις και SVR Nahon P, Gastroenterology 2017

25 Επιβίωση και SVR 1323 pts, prospective 35 centers cirrhosis, CP A no prior liver complications 58.2 m 668 (50.5%) SVR Nahon P, Gastroenterology 2017

26 SVR και θνητότητα (θεραπεία με DAAs) Backus LI, Hepatology. 2018

27 Θνητότητα σε ασθενείς με HCV και SVR συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό Innes H, J Ηepatology 2017 Retrospetive, 1824 SVR pts, 5.2 years, 78 deaths 10y survival 93.2% vs. 96.1% (gp) without baseline cirrhosis, 94.6%, vs. 96.3% (gp)

28 Θνητότητα σε ασθενείς με HCV και SVR συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό Innes H, J Ηepatology 2017

29 Η επίτευξη SVR σε ασθενείς με κίρρωση σχετίζεται με μείωση του κινδύνου ηπατικών και εξωηπατικών επιπλοκών Nahon P, Gastroenterology 2017

30 Ωστόσο. Η θνητότητα δεν είναι μηδενική Terrault N, Journal of Hepatology 2016 Διαφορετικός τύπος SVR με τα DAAs? H θεραπεία με IFN πιο εκλεκτική λόγω προβλημάτων ασφάλειας και ανοχής Η θεραπεία με DAAs σε περισσότερους ασθενείς περισσότερα οφέλη λόγω SVR?

31 Παρακολούθηση μετά την επίτευξη SVR Προσοχή! ΣΔ Αλκοόλ Παχυσαρκία Surveillance For varices (if F4): every 1-3 y (endoscopy) depending on grade of varices For HCC (if F3/F4): every 6 months by ultrasonography with or without alpha-fetoprotein For fibrosis progression or regression: every 1-2 years For reinfection: yearly HCV-RNA testing in individuals with high risk behavior Terrault N, Journal of Hepatology 2016

32 Παρακολούθηση μετά την επίτευξη SVR Τα περισσότερα δεδομένα με IFN Τα μεγαλύτερα οφέλη με την επίτευξη SVR σε ασθενείς σε πρώιμα στάδια ίνωσης και πριν την ανάπτυξη κίρρωσης Η επίτευξη SVR δεν οδηγεί σε πλήρη εξέλειψη του κινδύνου ΗΚΚ και ρήξης της αντιρρόπησης Έλεγχος για αλκοόλ, χρήση ψυχοτρόπων ουσιών, παχυσαρκία και ΣΔ Oμάδα με ιδιαίτερα κλινικά χαρακτηριστικά. Πρόγνωση? Τα φαρμακο-οικονομικά μοντέλα χρειάζεται να λάβουν υπόψιν τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά

33