ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΣΤΥΛΙΑΔΗΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΣΤΥΛΙΑΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ:3095 ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΤΟΥ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΟΥ ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΥΓΡΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΜΕ ΤΟ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΝΤΩΝΙΟΥ Δ. ΣΑΜΑΡΑ ΙΑΤΡΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΓΚΕΜΙΤΖΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΓΑΒΡΙΗΛΙΔΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΖΙΑΚΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΓΚΕΜΙΤΖΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΓΑΒΡΙΗΛΙΔΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΖΙΑΚΑΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΚΑΡΒΟΥΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΝΟΝΙΔΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΚΟΝΤΑΚΙΩΤΗΣ ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΑΒΑΣΙΛΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ «Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως.» (Νόμος 5343/32 άρθρο 202&2 και νόμος 1268/82 άρθρο 50&8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΥΛΟΣ ΝΙΚΟΛΑΪΔΗΣ 3

4 4

5 Στον πατέρα μου, Δημήτρη Σαμαρά, Καρδιολόγο, και στον δάσκαλό μου, Ευτύχη Σινιοράκη, Δ/ντη ΕΣΥ του ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία». 5

6 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ. 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ανατομία και φυσιολογία του περικαρδίου Ανατομία και λειτουργική ανατομική του περικαρδίου 11 Σχέση πίεσης-όγκου 14 Επιπωματισμός Ορισμός-τύποι επιπωματισμού.. 16 Νεοπλασματική προσβολή του περικαρδίου Κλινικά σύνδρομα. 20 Αιτιολογία και παθογένεια. 25 Περικαρδιακή προσβολή ως πρώτη εκδήλωση νεοπλάσματος 26 Κλινικές και εργαστηριακές εκδηλώσεις του επιπωματισμού Κλινικές εκδηλώσεις.. 27 Ακτινογραφία και αξονικη τομογραφία θώρακα Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα 31 Κλασικά υπερηχογραφικά ευρήματα. 32 Οι νεώτερες τεχνικές στη μελέτη της δεξιάς κοιλίας. 44 Συνεκτίμηση ηχωκαρδιογραφικής και κλινικής εικόνας 49 Κυτταρολογική εξέταση και βιοψία περικαρδίου.. 51 Καρδιακός καθετηριασμός 53 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή Ασθενείς και μέθοδοι 57 Στατιστική ανάλυση. 60 Αποτελέσματα.. 61 Συζήτηση.. 65 Περιορισμοί της μελέτης

8 Συμπεράσματα.. 73 Πίνακες αποτελεσμάτων.. 74 Περίληψη Παράρτημα. Στατιστικές μέθοδοι Βιβλιογραφία 105 8

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Γνωστικά αντικείμενα, όπως η στεφανιαία νόσος, οι βαλβιδοπάθειες, η καρδιακή ανεπάρκεια, η αρτηριακή υπέρταση κλπ, έχουν τύχει εξαντλητικής μελέτης. Αντιθέτως, οι περικαρδίτιδες και δη ο επιπωματισμός, μοιάζουν να κινούνται στις παρυφές του καρδιολογικού ενδιαφέροντος. Αρχικά το ενδιαφέρον μου πάνω στο θέμα των μεγάλων περικαρδιακών συλλογών ξεκίνησε από τον μεγάλο αριθμό ασθενών με το παραπάνω πρόβλημα που έβλεπα από τις πρώτες εβδομάδες της ειδίκευσής μου στην Καρδιολογία στο Νοσοκομείο Σωτηρία. Το νοσοκομείο αυτό που κάποτε ήταν σανατόριο, νοσηλεύει ένα πολύ μεγάλο αριθμό ασθενών με καρκίνο πνεύμονα, λόγω των 13 πνευμονολογικών και 2 θωρακοχειρουργικών κλινικών που διαθέτει. Αναπόσπαστο μέρος της εκτίμησης αυτών των ασθενών ήταν το υπερηχοκαρδιογράφημα. Σε συζητήσεις με τον επιμελητή μου κ. Σινιοράκη αναζητούσαμε κάποιο αίτιο για το οποίο ασθενείς με παραπλήσια ποσότητα περικαρδιακού υγρού επιπωματίζουν, ενώ άλλοι όχι, καθώς και αν μπορούμε με το υπερηχογράφημα να εντοπίσουμε τους ασθενείς που τελικά θα επιπωματίσουν, ώστε να τους παρακεντήσουμε εγκαίρως. Κάπως έτσι γεννήθηκε η ιδέα αυτής της διατριβής, διαμορφώσαμε με τον επιβλέποντά μου κ. Γκεμιτζή το πρωτόκολλο της μελέτης και τελικά το 2008 ξεκίνησα τη συλλογή του υλικού, που διήρκησε δυο χρόνια. Στο διάστημα αυτό, σε ένα μεγάλο τριτοβάθμιο νοσοκομείο της Αθήνας όπως είναι η «Σωτηρία», σε δύσκολες συνθήκες με εξαντλητικές εφημερίες, ράντζα και μεγάλο όγκο δουλειάς ολοκληρώθηκε η συλλογή του υλικού. Η βοήθεια των φίλων συνειδικευμένων καρδιολόγων, πνευμονολόγων και θωρακοχειρουργών ήταν ανεκτίμητη. Είναι μεγάλη ηθική ικανοποίηση για μένα ότι τελικά ολοκληρώθηκε αυτή η διατριβή σε μία πολύ μάχιμη κλινική του ΕΣΥ και όχι σε αποστειρωμένες συνθήκες ενός εργαστηρίου, και είμαι πραγματικά περήφανος που αξιοποίησα όλα όσα μου έδωσε αυτό το νοσοκομείο, όχι μόνο στο να γίνω ένας μάχιμος νοσοκομειακός καρδιολόγος, αλλά και στο να κάνω ερευνητικό έργο. Η συγγραφή του γενικού και ειδικού μέρους έγινε στο διάστημα που εργαζόμουν στη Γερμανία στο νοσοκομείο Lukaskrankenhaus του Neuss. Μόνο κάποιος που έχει εργασθεί έμμισθα στο εξωτερικό μπορεί να αντιληφθεί την ένταση της δουλειάς, τα ωράρια και την κόπωση, σωματική και πνευματική. Η διατριβή, λοιπόν, γράφτηκε πραγματικά δια πυρός και σιδήρου και είμαι πολύ ικανοποιημένος που κατάφερα να την τελειώσω. 9

10 Στο σημείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά δύο ανθρώπους χωρίς τους οποίους πιθανόν δεν θα κρατούσατε στα χέρια σας το παρόν πόνημα. Είναι ο πατέρας μου, καρδιολόγος Δημήτρης Σαμαράς και ο δάσκαλός μου Ευτύχιος Σινιοράκης, Διευθυντής ΕΣΥ της Καρδιολογικής κλινικής του νοσοκομείου Σωτηρία, και στους οποίους θέλω να αφιερώσω τη διατριβή. Ο πατέρας μου ήταν αυτός που με παρακινούσε συνεχώς και με υποστήριξε μέχρι τέλους με κάθε τρόπο, τόσο σε θέματα διαδικαστικά, αλλά και θέματα ουσίας. Καταφέραμε με την επιμονή και την υπομονή του να υπερβούμε όλα τα εμπόδια. Ο δάσκαλός μου από την άλλη, ο Ευτύχης Σινιοράκης, μου δίδαξε ό,τι ξέρω από υπέρηχο καρδιάς και κυρίως υπομονή και τελειομανία. Η συμβολή του ήταν καθοριστική τόσο στην κατάστρωση του πρωτοκόλλου, όσο και στη σωστή και lege artis, όπως έλεγε, υπερηχογραφική μελέτη των ασθενών. Ένα μεγάλο ευχαριστώ, επίσης, στον επιβλέποντά μου, Καθηγητή Κωνσταντίνο Γκεμιτζή τόσο για την καθοδήγησή του κατά τη διάρκεια αυτών των ετών, αλλά και για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε και για την υπέρβαση που έκανε να μου εμπιστευθεί την διενέργεια της διατριβής στην Αθήνα σε μία κλινική του ΕΣΥ. Ήταν δίπλα μου, με κάλυψε και με υποστήριξε όποτε τον χρειάστηκα και γι αυτό του είμαι ευγνώμων. Ευχαριστώ ακόμα και τα άλλα δύο μέλη της τριμελούς επιτροπής, τους κκ Γαβριηλίδη και Ζιάκα για την υπομονή και την κατανόηση που έδειξαν και για τις κατά καιρούς χρήσιμες επισημάνσεις και διορθώσεις που μου έκαναν. Πολύ σημαντική ήταν, επίσης, η συμβολή του καθηγητή κ. Καρβούνη, ο οποίος στάθηκε δίπλα μου σε μία πολύ κρίσιμη καμπή της διατριβής, πίστεψε σε μένα και με υποστήριξε καθοριστικά, ώστε να υπερβούμε και τα τελευταία εμπόδια. Είμαι πραγματικά ευγνώμων και σε αυτόν και τον ευχαριστώ θερμά. Θα ήθελα, επίσης, να ευχαριστήσω τη σύζυγό μου, Όλγα, για τη συμπαράσταση και την παρακίνησή της αυτά τα χρόνια και ελπίζω ότι η ολοκλήρωση της δικής μου διατριβής θα της δώσει τη δύναμη να τελειώσει και αυτή τη δική της, αλλά και τη μητέρα μου, Ευαγγελία, για ό,τι έχει κάνει όλα τα χρόνια της ζωής μου για να μορφωθώ και να προοδεύσω. Τέλος, θέλω να ευχαριστήσω τον φίλο μου μαθηματικό-στατιστικολόγο Αποστόλη Φασουλάκη για την πολύτιμη βοήθεια του στη στατιστική ανάλυση του υλικού και βέβαια όλους τους ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη μου για την υπομονή τους. 10

11 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΥ Ανατομία και λειτουργική ανατομική του περικαρδίου Το περικάρδιο αποτελείται από δύο πέταλα, το σπλαχνικό και τοιχωματικό περικάρδιο. Το σπλαχνικό περικάρδιο είναι ένας ορογόνος υμένας που αποτελείται από μία στοιβάδα μεσοθηλιακών κυττάρων που επενδύουν την επικαρδιακή επιφάνεια της καρδιάς. Το τοιχωματικό περικάρδιο είναι ινώδες, το πάχος του είναι περίπου 2 mm όταν μετριέται μετά θάνατον σε ανθρώπους χωρίς περικαρδιακή νόσο και περιβάλλει το μεγαλύτερο μέρος της καρδιάς 1. Το τοιχωματικό περικάρδιο περιέχει ίνες κολλαγόνου και ελαστίνης χωρίς κύτταρα. Το κολλαγόνο είναι πιθανόν το κυριότερο δομικό συστατικό και εμφανίζει κυματοειδείς δοκίδες όταν το περικάρδιο είναι σε χαμηλά επίπεδα διάτασης. Όταν διατείνεται περισσότερο, οι δοκίδες ισχυροποιούνται συντελώντας σε αυξημένη ακαμψία του ιστού. Το σπλαχνικό περικάρδιο αναδιπλώνεται πίσω και εγγύς της έκφυσης των μεγάλων αγγείων και γίνεται συνεχές διαμορφώνοντας το έσω στρώμα του τοιχωματικού πετάλου. Ο περικαρδιακός χώρος βρίσκεται μεταξύ των 2 αυτών στρωμάτων. Φυσιολογικά περιέχει έως και περίπου 50 cc ορώδους υγρού 2. ( Ο όρος περικαρδιακός σάκος αναφέρεται στο τοιχωματικό περικάρδιο μαζί με το εσωτερικό σπλαχνικό του πέταλο). Η αναδίπλωση του σπλαχνικού περικαρδίου γίνεται λίγα εκατοστά μπροστά από την συμβολή των δύο κοίλων φλεβών με τον δεξιό κόλπο. Επομένως, τμήματα αυτών των δύο φλεβών βρίσκονται εντός της περικαρδιακής κοιλότητας. Πίσω από τον αριστερό κόλπο η αναδίπλωση βρίσκεται στον οβελιαίο κόλπο του περικαρδίου. Ως αποτέλεσμα, ο αριστερός κόλπος είναι σε μεγάλο βαθμό εξωπερικαρδιακός. 3 Το τοιχωματικό περικάρδιο έχει συνδεσμικές συνδέσεις με το διάφραγμα, το στέρνο και άλλες δομές στο πρόσθιο μεσοπνευμόνιο. Οι σύνδεσμοι αυτοί 11

12 εξασφαλίζουν ότι η καρδιά κατέχει μία σχετικά σταθερή θέση μέσα στη θωρακική κοιλότητα, ανεξάρτητα από τις αναπνευστικές φάσεις και τη θέση του σώματος. Οι μόνες μη καρδιαγγειακές δομές που συσχετίζονται με το περικάρδιο είναι τα φρενικά νεύρα, τα οποία περιβάλλονται από το τοιχωματικό περικάρδιο. 3 Παρόλο που η περικαρδιεκτομή δεν έχει οποιεσδήποτε αρνητικές συνέπειες, το φυσιολογικό περικάρδιο έχει λειτουργίες. Όπως αναφέρθηκε, διατηρεί τη θέση της καρδιάς σχετικά σταθερή εντός της περικαρδιακής κοιλότητας. Μπορεί επίσης να λειτουργεί και ως ένας φραγμός στις λοιμώξεις και παρέχει λίπανση μεταξύ του τοιχωματικού και σπλαχνικού περικαρδίου. 1 Το περικάρδιο έχει αξιοσημείωτα καλή νεύρωση, που περιλαμβάνει μηχανο- και χημειουποδοχείς και φρενικές απαγωγές ίνες. Οι φυσιολογικές λειτουργίες αυτών των υποδοχέων δεν είναι πλήρως κατανοητές, αλλά πιθανόν συμμετέχουν σε αντανακλαστικά που θεωρείται ότι προκαλούνται από ερεθισμό του περικαρδίου (πχ το αντανακλαστικό Bezold-Jarish) καθώς και στην μεταβίβαση του περικαρδιακού πόνου. 4 Το περικάρδιο εκκρίνει επίσης προσταγλανδίνες και σχετικές ουσίες, οι οποίες μπορούν να τροποποιήσουν την επικαρδιακή-περικαρδιακή νευρική λειτουργία, το στεφανιαίο τόνο με επιδράσεις σε στεφανιαίους υποδοχείς, τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων στα στεφανιαία αγγεία, την αγγειoγένεση και τη σταθερότητα της αθηρωματικής πλάκας. 5 Η καλύτερα μελετημένη μηχανική λειτουργία του περικαρδίου είναι η περιοριστική του δράση στον καρδιακό όγκο. 6 Η λειτουργία αυτή αντανακλά τις μηχανικές ιδιότητες του περικαρδιακού ιστού. Το τοιχωματικό περικάρδιο έχει μία αντοχή εφελκυσμού όμοια με αυτήν ενός λάστιχου. Σε εφαρμογή μικρών τάσεων που προσεγγίζουν αυτές σε φυσιολογικούς και υποφυσιολογικούς καρδιακούς όγκους, ο ιστός είναι σχετικά ελαστικός, δηλαδή μικρές δυνάμεις συντελούν σε μεγάλη διάταση. Καθώς η τάση αυξάνεται, ο περικαρδιακός ιστός γίνεται μάλλον απότομα σχετικά 12

13 άκαμπτος και ανθεκτικός σε περαιτέρω διάταση. 6 Το σημείο στη σχέση τάσηςδιάτασης όπου συμβαίνει αυτή η μετάβαση πιθανόν ανταποκρίνεται σε τάσεις που βρίσκονται στο ανώτερο φάσμα ή και ελαφρώς άνω των φυσιολογικών καρδιακών όγκων και πιθανόν προκαλείται από την ενισχυτική δράση των δοκίδων κολλαγόνου. 7 Σχέση πίεσης-όγκου Η σχέση πίεσης-όγκου του περικαρδιακού σάκου παραλληλίζει τις ιδιότητες του απομονωμένου ιστού, είναι δηλαδή σχετικά επίπεδη σε μικρό όγκο όπου ο περικαρδιακός σάκος είναι ευένδοτος και γίνεται απότομη σε μεγαλύτερο όγκο με τη μετάβαση να γίνεται στα ανώτερα όρια του φυσιολογικού καρδιακού όγκου. 6 Κατά συνέπεια ο περικαρδιακός σάκος μπορεί να αποθηκεύσει μία περιορισμένη εφεδρεία όγκου. Όταν αυτή η εφεδρεία εξαντληθεί, η πίεση μέσα στο σάκο αυξάνεται απότομα και μεταδίδεται στο εσωτερικό των καρδιακών κοιλοτήτων. Το σχήμα της σχέσης πίεσης-όγκου εξηγεί το γεγονός ότι όταν συγκεντρωθεί ένας οριακός όγκος περικαρδιακής συλλογής, σχετικά μικροί επιπρόσθετοι όγκοι προκαλούν μεγάλη αύξηση στην ενδοπερικαρδιακή πίεση και έχουν σοβαρές συνέπειες στην καρδιακή λειτουργία. Αντίστροφα, αφαίρεση μικρής ποσότητας περικαρδιακού υγρού σε τέτοιες περιπτώσεις οδηγεί σε εντυπωσιακή βελτίωση. 6,7 Το σχήμα της σχέσης πίεσης-όγκου του περικαρδίου υποδηλώνει ότι το φυσιολογικό περικάρδιο μπορεί να περιορίσει τον καρδιακό όγκο, δηλαδή η πίεση που ασκείται εξωτερικά από τον περικαρδιακό σάκο μπορεί να περιορίσει σημαντικά την πλήρωση των καρδιακών κοιλοτήτων 7. Η σχέση έχει εξεταστεί με απευθείας μέτρηση της πίεσης στον περικαρδιακό σάκο, καθώς ο καρδιακός όγκος μεταβάλεται χρησιμοποιώντας συσκευές ειδικά σχεδιασμένες να μετρούν την πίεση επαφής μεταξύ των δύο επιφανειών 8,9. Αυτές οι μελέτες αποδεικνύουν μία σημαντική πίεση επαφής, 13

14 ειδικά όταν το ανώτερο όριο του φυσιολογικού καρδιακού όγκου υπερβαίνεται. Η πίεση επαφής είναι συγκριτικά πιο σημαντική για τις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς, των οποίων οι πιέσεις πλήρωσης είναι χαμηλότερες από αυτές των αριστερών κοιλοτήτων. Σε μερικές από αυτές τις μελέτες 9 η ενδοπερικαρδιακή πίεση βρέθηκε να είναι όμοια με τις πιέσεις της δεξιάς καρδιάς, ενώ σε άλλες 8 δεν ήταν τόσο υψηλή αλλά και πάλι ήταν σημαντική σε σχέση με τις πιέσεις της δεξιάς καρδιάς. Η περικαρδιακή πίεση επαφής έχει επίσης υπολογιστεί εκτιμώντας την μεταβολή μεταξύ της σχέσης πίεσης-όγκου αριστερής και δεξιάς κοιλίας πριν και μετά από περικαρδιοτομή 10,11. Κάθε ελάττωση της πίεσης, μετά από την αφαίρεση του περικαρδίου σε ένα δεδομένο όγκο, είναι η δραστική ενδοπερικαρδιακή πίεση για τον συγκεκριμένο όγκο. Αυτή η μέθοδος έχει το πλεονέκτημα οτι αποφεύγει πιθανά σφάλματα κατά την άμεση μέτρηση της πίεσης. Μελέτες με καρδιές σκύλων που χρησιμοποίησαν την παραπάνω προσέγγυση απέδειξαν αμελητέο περιορισμό από το περικάρδιο σε χαμηλούς φυσιολογικούς όγκους πλήρωσης, με την πίεση επαφής μεταξύ 2 και 4 mm Hg. Η πίεση επαφής αυξάνεται απότομα καθώς η πλήρωση αυξάνεται περαιτέρω. Όταν η αριστερή πίεση πλήρωσης ειναι περιπου 25 mmhg, η υπολογιζόμενη πίεση επαφής είναι περίπου 10 mmhg, περίπου ίση με την πίεση της δεξιάς καρδιάς σε αυτό το επίπεδο πλήρωσης. 10,11 14

15 Διαγραμμα 1. Καμπύλες όγκου από στοιχεία που προέκυψαν κατά την περικαρδιοπαρακέντηση. Η καμπύλη Α παριστά στοιχεία από ένα ασθενή με υπεροξύ επιπωματισμό μετά από ρήξη στεφανιαίας αρτηρίας κατά τη διάρκεια αγγειοπλαστικής. Σημειώστε την πολύ μεγάλη αύξηση της περικαρδιακής πίεσης και ότι η αναρρόφηση 100 ml αίματος ελάττωσε την πίεση κατά 10 mmhg. H καμπύλη Β παριστά στοιχεία από έναν ασθενή με ιστορικό προηγειθήσας περικαρδίτιδας με ιογενή αιτιολογία. Ο ασθενής ανέπτυξε συλλογή όγκου 1500 ml. Αφαίρεση 300 ml περικαρδιακού υγρού ελάττωσε την περικαρδιακή πίεση κατά 10 mmhg ενώ αφαίρεση ακόμα 600 ml πέτυχε την επιστροφή της πίεσης στο φυσιολογικό. Είναι φανερό ότι το φυσιολογικό περικάρδιο μπορεί να περιορίσει οξέως τον καρδιακό όγκο και να επηρρεάσει τις μετρούμενες ενδοκοιλοτικές πιέσεις πλήρωσης. Επιπλέον έχει παρατηρηθεί ότι σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε περικαρδιεκτομή σε συνδυασμό με καρδιοχειρουργική επέμβαση με φυσιολογικούς προεγχειρητικούς όγκους, συνέβη μία μικρή μετεγχειρητική αύξηση της καρδιακής μάζας και όγκου, συμβατή με την άρση του φυσιολογικού περιορισμού στην πλήρωση που προκαλεί το περικάρδιο. 12,13 Το φυσιολογικό περικάρδιο επίσης συμβάλει στην διαστολική αλληλεπίδραση και στη μεταβίβαση των ενδοκοιλοτικών πιέσεων πλήρωσης σε συνδεόμενες κοιλότητες. 13 Παραδείγματος χάρη ένα μέρος της διαστολικής πίεσης της δεξιάς κοιλίας μεταδίδεται στην αριστερή κοιλία δια του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και συμβάλει στην 15

16 διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας. Το φυσιολογικό περικάρδιο ενισχύει λοιπόν την διαστολική αλληλεπίδραση. Συνεπώς καθώς ο καρδιακός όγκος αυξάνεται πάνω από το φυσιολογικό όριο το περικάρδιο συνεισφέρει αυξανόμενα στις ενδοκοιλοτικές πιέσεις πλήρωσης, άμεσα εξαιτίας της εξωτερικής πίεσης επαφής και έμμεσα εξαιτίας της αυξημένης διαστολικής αλληλεπίδρασης. 12,13.Έχουν περιγραφεί επίσης περιπτώσεις όπου αυξημένη ενδοπερικαρδιακή πίεση παρεμποδίζει τη στεφανιαία ροή. 14 ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟΣ Ορισμός- τύποι επιπωματισμού Ο επιπωματισμός συμβαίνει όταν υπάρχει συγκέντρωση περικαρδιακού υγρού υπό πίεση, διαταράσσοντας την καρδιακή πλήρωση. Ο επιπωματισμός καλύπτει ένα ευρύτερο φάσμα κλινικής βαρύτητας. Μερικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν ελαφρά αιμοδυναμική διαταραχή και μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά, ενώ άλλοι έχουν σοβαρό περιορισμό στην καρδιακή πλήρωση, παρουσιάζοντας μία εικόνα που παραπέμπει στο καρδιογενές shock και απαιτεί άμεση ελάττωση της περικαρδιακής πίεσης. 16 Οι ακόλουθοι τύποι επιπωματισμού μπορούν να συμβούν: Οξύς επιπωματισμός, λόγω τραύματος, ρήξης της καρδιάς ή της αορτής, ή ως επιπλοκή μιας επεμβατικής διαγνωστικής ή θεραπευτικής παρέμβασης. Υποξύς επιπωματισμός, που μπορεί να συσχετίζεται με νεοπλασματική, ουραιμική ή ιδιοπαθή περικαρδίτιδα. 16

17 Παραλλαγές του επιπωματισμού, που περιλαμβάνουν τον επιπωματισμό χαμηλής πίεσης και τον εντοπισμένο επιπωματισμό. Επιπρόσθετα μία μεγάλη πλευριτική συλλογή μπορεί να προκαλέσει σημεία επιπωματισμού τα οποία υποχωρούν μετά την παρακέντηση του θώρακα. 17 Οξύς επιπωματισμός Ο οξύς επιπωματισμός είναι αιφνίδιος στην έναρξη του, μπορεί να συσχετίζεται με θωρακικό άλγος, ταχύπνοια και δύσπνοια, και είναι απειλητικός για τη ζωή αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα. Η πίεση στις σφαγίτιδες είναι σημαντικά αυξημένη και μπορεί να συσχετίζεται με φλεβική διάταση στο μέτωπο και στο τριχωτό της κεφαλής. Οι καρδιακοί τόνοι είναι συχνά μη ακουστοί. Η υπόταση οφείλεται συήθως στην ελάττωση της καρδιακής παροχής. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε καρδιογενές shock τυπικά έχουν ψυχρά άκρα, περιφερική κυάνωση και ολιγουρία. 17 Υποξύς επιπωματισμός Ο υποξύς επιπωματισμός είναι μία λιγότερο δραματική διαδικασία. Οι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί κατά την έναρξη, αλλά καθώς ο επιπωματισμός επιτυγχάνει ένα κριτικό όριο, εμφανίζουν δύσπνοια, θωρακική δυσφορία, περιφερικό οίδημα, εύκολη κόπωση ή άλλα συμπτώματα που οφείλονται σε αυξημένες πιέσεις πλήρωσης και σε περιορισμό της καρδιακής παροχής. Η φυσική εξέταση στον υποξύ σοβαρό επιπωματισμό θα δείξει υπόταση με στενή πίεση παλμού, αντανακλώντας τον περιορισμό του όγκου παλμού. Παρόλα αυτά υπερτασικοί ασθενείς μπορεί να παραμείνουν υπερτασικοί εξαιτίας του αυξημένου τόνου του συμπαθητικού

18 Επιπωματισμός χαμηλής πίεσης Ασθενείς που είναι σοβαρά υπογκαιμικοί εξαιτίας τραυματισμού, αιμοδιάλυσης ή υπερδιούρησης, μπορεί να έχουν κατά την εμφάνιση τους επιπωματισμό χαμηλής πίεσης, κατά τον οποίο η ενδοκαρδιακή και η ενδοπερικαρδιακή πίεση είναι μόνο 6 έως 12 mm Hg. Η αιμοδυναμική σημασία των παραπάνω περικαρδιακών συλλογών μπορεί να απεικονιστεί στον υπερηχογραφικό έλεγχο ως σύνθλιψη των δεξιών κοιλοτήτων και ως αναπνευστικές διακυμάνσεις των διαβαλβιδικών ροών. Γρήγορη έγχυση ενός λίτρου ισότονου ορού θα αποκαλύψει τα τυπικά αιμοδυναμικά ευρήματα του επιπωματισμού. 17 Τα κλινικά χαρακτηριστικά του επιπωματισμού χαμηλής πίεσης διερευνήθηκαν σε μία σειρά 279 ασθενών, από ένα κέντρο, που υποβλήθηκαν σε συνδυασμό περικαρδιοπαρακέντησης και καρδιακού καθετηριασμού. 18 Οι ασθενείς θεωρούνταν οτι είχαν καρδιακό επιπωματισμό όταν οι ενδοπερικαρδιακές πιέσεις ήταν εξισωμένες με την πίεση του δεξιού κόλπου πριν την περικαρδιοπαρακέντηση. Μεταξύ 143 ασθενών με επιπωματισμό, επιπωματισμός χαμηλής πίεσης διαγνώσθηκε σε 29 ασθενείς που είχαν αρχική ενδοπερικαρδιακή πίεση <7 mmhg και πίεση στο δεξιό κόλπο <4 mmhg μετά την περικαρδιοπαρακέντηση. Τα ακόλουθα ευρήματα έχουν αναφερθεί: Α) Οι διαταραχές στο υπερηχογράφημα ( όπως π.χ το μέγεθος της περικαρδιακής συλλογής, η σύνθλιψη των δεξιών κοιλοτήτων και οι εξεσημασμένες αναπνευστικές μεταβολές στη διαμιτροειδική και διατριγλωχινική ροή) ήταν παρόμοιες σε συχνότητα και μέγεθος με τον κλασικό επιπωματισμό

19 Β) Το φάσμα των αιτίων ήταν παρόμοιο με τους ασθενείς με κλασικό επιπωματισμό. 18 Γ) Τα κλινικά ευρήματα που συσχετίζονται συνήθως με επιπωματισμό ( όπως η ταχυκαρδία, η διάταση των σφαγιτίδων και ο παράδοξος σφυγμός) ήταν σαφώς σπανιότερα από οτι σε ασθενείς με κλασικό επιπωματισμό. 17 Εντοπισμένος επιπωματισμός Μία περιχαρακωμένη έκκεντρη συλλογή ή ένα εντοπισμένο αιμάτωμα μπορούν να προκαλέσουν εντοπισμένο επιπωματισμό κατά τον οποίο μόνο συγκεκριμένες κοιλότητες πιέζονται. 19 Ως αποτέλεσμα, τα κλινικά, αιμοδυναμικά και ηχοκαρδιογραφικά σημεία του επιπωματισμού είναι συχνά απόντα, συμπεριλαμβανομένου του παράδοξου σφυγμού, της εξίσωσης των διαστολικών πιέσεων και της συμπίεσης των κοιλοτήτων στις κορυφαίες και παραστερνικές λήψεις. 17,20 Ο εντοπισμένος επιπωματισμός συχνότερα εμφανίζεται μετά από περικαρδιοτομή ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. Πολλές φορές η διάγνωση είναι δύσκολη και απαιτεί επιπλέον λήψεις όπως υποξιφοειδική ή διοισοφάγεια ή άλλες σύγχρονες απεικονιστικές μεθόδους όπως CT θώρακα. 17 Ικανοποιητικά επιδημιολογικά στοιχεία για την αιτιολογία των περικαρδιακών συλλογών δεν υπάρχουν. Οι πληροφορίες που αφορούν την Ευρώπη, προέρχονται κυρίως από χώρες της Μεσογείου, όπου σε ασθενείς με μεγάλες περικαρδιακές συλλογές, οι αιτιολογίες είναι κατά σειρά: οξεία ιογενής ή ιδιοπαθής περικαρδίτιδα (20%), ιατρογενείς ή άλλοι τραυματισμοί του περικαρδίου (16%), νεοπλασίες (13%), χρόνια ιδιοπαθής περικαρδίτιδα (9%), οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (8%), 19

20 τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια (6%), συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (5%), κολλαγονοπάθειες (5%), φυματίωση ή άλλες βακτηριακές λοιμώξεις (4%). 8 Σε άλλες σειρές, μαζί με τα παραπάνω αίτια, αναφέρονται και εκείνα του υποθυρεοειδισμού, της έκθεσης στην ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία, καθώς και της χρήσης αντιπηκτικών φαρμάκων. 21,22 Από τους προαναφερθέντες ασθενείς, επιρρεπέστεροι στον επιπωματισμό είναι όσοι έχουν νεοπλασματικές συλλογές, ιδιοπαθή ή ιογενή περικαρδίτιδα και τραυματισμό του περικαρδίου. 23,24 ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΥ Η νεοπλασματική προσβολή του περικαρδίου ανιχνεύεται σε 1 έως 20% των περιστατικών από μελέτες με αυτοψία του περικαρδίου. 25 Η απευθείας προσβολή του μυοκαρδίου είναι πολύ λιγότερο συχνή τόσο σε μεταστατικούς όσο και σε πρωτοπαθείς όγκους. 26,27 Σε δύο μεγάλες σειρές από αυτοψίες, 28,29 η επίπτωση κάθε μορφής προσβολής της καρδιάς ήταν 11% και 12% αντιστοίχως. Από αυτές, 76% είχαν προσβολή του περικαρδίου και 36% περικαρδιακή συλλογή. Ο πιο συχνός πρωτοπαθής όγκος που προσβάλει το περικάρδιο είναι ο καρκίνος του πνεύμονα και δευτερευόντως ο καρκίνος του μαστού, του οισοφάγου, το λέμφωμα και η λευχαιμία. 29,30,31 Παρόλο που το σάρκωμα Kaposi που σχετίζεται με το AIDS ήταν ένα σημαντικό αίτιο νεοπλασματικής περικαρδιακής προσβολής 32,33, με την εισαγωγή της πολύ δραστικής αντιρετροικής αγωγής η επίπτωση του έχει σημαντικά υποχωρήσει. 20

21 Κλινικά σύνδρομα Η νεοπλασματική προσβολή του περικαρδίου εμφανίζεται ως περικαρδίτιδα, περικαρδιακή συλλογή, καρδιακός επιπωματισμός και συμπιεστική περικαρδίτιδα. Περικαρδίτιδα Η περικαρδίτιδα είναι μία οξεία φλεγμονώδης εξεργασία που χαρακτηρίζεται κλινικά από θωρακικό άλγος, περικαρδιακό ήχο τριβής και ανάσπαση του ST σε πολλές απαγωγές με μορφή σέλας. Ύπαρξη δύο ή περισσότερων από τα παραπάνω ευρήματα με ή χωρίς συνοδό περικαρδιακή συλλογή, απαιτείται για να τεθεί η διάγνωση. Το θωρακικό άλγος είναι χαρακτηριστικά πλευριτικού τύπου, αντανακλά στο χείλος του τραπεζοειδούς μυός και επιδεινώνεται σε ύπτια θέση. Αυτά τα συμπτώματα βοηθούν στο να διαφοροδιαγνωστεί από την ισχαιμία του μυοκαρδίου. 6,12 Περίπου 4% με 7% των ασθενών που παρουσιάζονται με περικαρδίτιδα χωρίς γνωστή κακοήθεια έχουν τελικά νεοπλασματική περικαρδιακή προσβολή. 34 Περικαρδιακή συλλογή Η περικαρδιακή συλλογή είναι συγκέντρωση υγρού στον περικαρδιακό χώρο, με ή χωρίς συσχετιζόμενη περικαρδίτιδα. Αν και μία περικαρδιακή συλλογή μπορεί να παρουσιαστεί με αναγνωρίσιμα κλινικά σημεία, η κυριότερη μέθοδος ανίχνευσης είναι η ηχωκαρδιογραφία. Σε διαφορετικές σειρές ασθενών με περικαρδιακές συλλογές, το 13% με 23% των περιπτώσεων οφείλεται σε κακοήθεια. Σε περιοχές στις οποίες έχει χαμηλή επίπτωση, η κακοήθεια είναι η πιο σημαντική αιτία αιμορραγικής συλλογής

22 Η κακοήθεια μπορεί επίσης να είναι η πιο κοινή αιτία μεγάλων συμπτωματικών περικαρδιακών συλλογών, αλλά και η συλλογή να είναι η αρχική κλινική εκδήλωση μίας κακοήθειας. Αυτό επισημάνθηκε σε μία ανασκόπηση 173 ασθενών που υποβλήθηκαν σε περικαρδιοπαρακέντηση για συμπτωματική περικαρδιακή συλλογή. 35 Ως συμπτωματική χαρακτηρίζεται μία συλλογή όταν προκαλεί συμπτώματα από το καρδιοαναπνευστικό ( πχ δύσπνοια), σημεία όπως ταχυκαρδία, ηχοκαρδιογραφικά σημεία συμπίεσης της δεξιάς καρδιάς, ή όταν η περικαρδιοπαρακέντηση κρίθηκε θεραπευτική από τον θεράποντα ιατρό. Το πιο κοινό αίτιο ήταν η κακοήθεια, η οποία διαπιστώθηκε σε 58 ασθενείς (33%), 45 από τους οποίους είχαν γνωστή κακοήθεια. Κατόπιν αποκλεισμού των περικαρδιακών συλλογών στις οποίες η αιτιολογία ήταν προφανής από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τις απλές εργαστηριακές εξετάσεις ( όπως πχ τραύμα, ουραιμία, σύνδρομο μετά από περικαρδιεκτομή, ρευματική πάθηση, γνωστή κακοήθεια), η πρόσφατα αποκαλυφθείσα κακοήθεια ήταν υπεύθυνη για το 18% των υπολοίπων 74 ασθενών. Καρδιακός επιπωματισμός Ο καρδιακός επιπωματισμός είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται για μία κατάσταση στην οποία η πίεση από μία προοδευτικά επιδεινούμενη συλλογή πλησιάζει και τελικά εξισώνεται με τις ενδοκαρδιακές πιέσεις, οδηγώντας σε παρεμπόδιση της πλήρωσης μίας ή και συνήθως και των δύο κοιλιών και σε ελαττωμένη καρδιακή παροχή. Το άκαμπτο περικάρδιο φυσιολογικά δεν επηρεάζει σημαντικά την διαστολική ευενδοτότητα των κοιλιών, αλλά όταν το υγρό συγκεντώνεται γρήγορα ή/και σε μεγάλο όγκο, η «δραστική» ευενδοτότητα και των τεσσάρων κοιλοτήτων είναι 22

23 αυτή του άκαμπτου περικαρδίου και είναι σημαντικά μειωμένη. Τα κλινικά σημεία του επιπωματισμού εξαρτώνται από το εάν η συλλογή του υγρού είναι οξεία ή υποξεία. Ο επιπωματισμός είναι συνήθως υποξύς στα πλαίσια μίας κακοήθειας. Ο οξύς καρδιακός επιπωματισμός είναι συνήθως αιφνίδιος στην έναρξη του, μπορεί να συνοδεύεται από θωρακικό άλγος και δύσπνοια και είναι απειλητικός για τη ζωή αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα. Σε μία γρήγορη εισαγωγή ακόμα και μικρής ποσότητας υγρού στον περικαρδιακό σάκο, το τοιχωματικό περικάρδιο δεν μπορεί να διαταθεί περαιτέρω για να υποδεχτεί τον αυξημένο όγκο. Το παραπάνω οδηγεί σε μία οξεία αύξηση στην ενδοπερικαρδιακή πίεση, η οποία μεταδίδεται σε όλες τις καρδιακές κοιλότητες και περιορίζει την διαστολική πλήρωση. Η πίεση στις σφαγίτιδες είναι συνήθως αυξημένη (με εξαίρεση τις περιπτώσεις με ελαττωμένο ενδαγγειακό όγκο) και η υπόταση είναι συχνή λόγω ελάττωσης της καρδιακής παροχής. Η καρδιακή συχνότητα είναι αυξημένη όταν δεν προυπάρχει αγωγή με β- αποκλειστή και οι καρδιακοί τόνοι είναι αδύναμοι. 7 Ο υποξύς καρδιακός επιπωματισμός είναι μία λιγότερο δραματική κατάσταση. Οι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί ή να αναφέρουν δύσπνοια, θωρακική δυσφορία και εύκολη κόπωση. Η κλινική εξέταση αποκαλύπτει υπόταση με μικρή διαφορική πίεση, αντανακλώντας τον ελαττωμένο όγκο παλμού. Η πίεση στις σφαγίτιδες είναι τυπικά αυξημένη και περιφερικό οίδημα μπορεί να μην παρατηρείται. Ο παράδοξος σφυγμός, που ορίζεται ως πτώση στην συστολική αρτηριακή πίεση άνω των 10 mm Hg στην εισπνοή, είναι ένα κοινό εύρημα στο μέτριο και σοβαρό επιπωματισμό, ανεξάρτητα αν είναι οξύς ή υποξύς. 23

24 Συμπιεστική περικαρδίτιδα Η συμπιεστική περικαρδίτιδα προκύπτει ως αποτέλεσμα τις ίνωσης και της παραγωγής ουλώδους ιστού από το τοχωματικό και το περισπλάχνιο περικάρδιο, τα οποία προοδευτικά περιορίζουν την διαστολική πλήρωση των κοιλιών. Παρόμοια με τον επιπωματισμό, η συμπιεστική περικαρδίτιδα οδηγεί σε μέτρια αυξημένη πίεση πλήρωσης με ελαττωμένο προφόρτιο και όγκο παλμού. Τα κλινικά σημεία εμφανίζουν αλληλοεπικάλυψη, αλλά υπάρχουν σημαντικές διαφορές και η πρόγνωση επίσης διαφέρει. Στην εξιδρωματική-συμπιεστική περικαρδίτιδα υπάρχει τόσος περικαρδιακός ουλώδης ιστός όσο και αιμοδυναμικά σημαντική περικαρδιακή συλλογή. Παροχέτευση του περικαρδιακού υγρού μπορεί να αποκαλύψει ευρήματα τυπικά της περιοριστικής φυσιολογίας. 36 Ασθενείς με συμπιεστική περικαρδίτιδα παρουσιάζονται με εύκολη κόπωση και δύσπνοια κατά την άσκηση. Η πίεση στις σφαγίτιδες είναι αυξημένη. Ενώ η πρώιμη διαστολική πλήρωση είναι ελαττωμένη στον επιπωματισμό, είναι ταχεία στην συμπιεστική περικαρδίτιδα και συσχετίζεται με έντονο κύμα y στην κυματομορφή του φλεβικού σφυγμού στην σφαγίτιδα. Το σημείο του Kussmaul ( μη πτώση της στήλης του αίματος στις σφαγίτιδες κατά την εισπνοή) μπορεί να είναι παρόν καθώς και ένας πρώιμος διαστολικός ήχος ( περικαρδιακός χτύπος) μπορεί να είναι ακουστός. Συχνά ευρήματα είναι ακόμα το οίδημα στην περιφέρεια, ο ασκίτης, η σφύζουσα ηπατομεγαλία και η πλευριτική συλλογή. Αυτά τα ευρήματα μπορεί να οδηγήσουν στη λανθασμένη διάγνωση της χρόνιας ηπατικής νόσου. Έκδηλη καχεξία συμβαίνει στα τελευταία στάδια της νόσου λόγω του ασκίτη και της ηπατικής ανεπάρκειας και η εμφάνιση του ασθενούς ομοιάζει με αυτή του υποσιτισμού. 6 24

25 Αιτιολογία και παθογένεια Οι κακοήθεις όγκοι μπορούν να προσβάλουν το περικάρδιο είτε με άμεση τοπική διήθηση ή κατόπιν μετάστασης μέσω των λεμφαγγείων ή του αίματος. Επιπρόσθετα οι πρωτοπαθείς όγκοι μπορούν να ξεκινήσουν από το περικάρδιο, παρόλο που αυτό είναι πολύ σπανιότερο από τη δευτεροπαθή προσβολή. 37 Οι όγκοι που προσβάλουν το περικάρδιο σπάνια εισβάλουν στον καρδιακό μυ. Η προσβολή αυτή όταν είναι παρούσα είναι συνήθως σιωπηρή και αποκαλύπτεται στην αυτοψία ή πιο σπάνια κατά τη διάρκεια του χειρουργίου. 28 Πάντως προσβολή του μυοκαρδίου μπορεί να παρατηρηθεί στα λεμφώματα, στη λευχαιμία και στο μεταστατικό μελάνωμα. Οι περικαρδιακές παθήσεις σε ασθενείς με γνωστή κακοήθεια μπορεί να έχουν καλοήθη αιτιολογία, αλλά η πλειοψηφία οφείλεται σε νεοπλασματική προσβολή. Σε τρείς σειρές με συνολικά 272 ασθενείς, η κακοήθης αιτιολογία της περικαρδιακής συλλογής ανιχνεύθηκε σε περίπου 60%. 30,31,38,39 Στους υπόλοιπους, η ιδιοπαθής περικαρδίτιδα ήταν η πιο συχνή, ενώ η προηγειθήσα ακτινοθεραπεία συνέβαλε στο 10% με 20%. 39,40 Σε ασθενείς με γνωστή κακοήθεια, η ανάπτυξη συμπτωματικής περικαρδιακής συλλογής αναφέρθηκε να συσχετίζεται με μέση επιβίωση μικρότερη από 4 μήνες από την ώρα της διάγνωσης. 41,42 Πάντως η πρόγνωση μπορεί να είναι καλύτερη σε συγκεκριμένες υποκατηγορίες ασθενών, όπως σε αυτούς με απουσία κακοήθων κυττάρων στο περικάρδιο χρησιμοποιώντας κυτταρολογικές ή ιστολογικές τεχνικές 25

26 43,44, αιματολογικοί παρά συμπαγείς όγκοι 45 και ο καρκίνος του μαστού παρά ο καρκίνος του πνεύμονα. Προσβολή του περικαρδίου ως πρώτη εκδήλωση νεοπλάσματος Σε ασθενείς που εμφανίζονται με περικαρδίτιδα ή μικρή περικαρδιακή συλλογή χωρίς γνωστή κακοήθεια, η πιθανότητα ανεύρεσης ενός προηγούμενου αδιάγνωστου καρκίνου σε διαφορετικές σειρές κυμαίνεται από 4% έως 7%. 46,47 Το εύρος των ευρημάτων απεικονίζεται από τις παρακάτω παρατηρήσεις: Μία προοπτική μελέτη αξιολόγησε 231 ασθενείς που παρουσιάστηκαν με οξεία περικαρδίτιδα ή επιπωματισμό χωρίς προφανή αίτια. 48 Όλοι ακολούθησαν μία εμπειρική αγωγή με αντιφλεγμονώδη και αυτοί που δεν ανταποκρίθηκαν, υποβλήθηκαν σε περικαρδιοπαρακέντηση και/ή βιοψία περικαρδίου. Μία συγκεκριμένη διάγνωση ετέθη σε 32 ασθενείς (14%), ενώ μόνο 13 από αυτούς είχαν καρκίνο ( 6% του συνόλου). Σε μία αναφορά από 100 ασθενείς με οξεία περικαρδίτιδα ή περικαρδιακή συλλογή, η αιτιολογία αποκαλύφθηκε σε 22, 7 απο τους οποίους είχαν μία άγνωστη υποκείμενη κακοήθεια. 47 Σε μία άλλη σειρά από 453 ασθενείς που παρουσιάστηκαν με οξεία περικαρδίτιδα ( εξαιρώντας περιστατικά μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου), 5% βρέθηκε να έχουν κακοήθη αιτιολογία. Οι ασθενείς που εμφανίζονται με συμπιεστική περικαρδίτιδα επίσης έχουν χαμηλή πιθανότητα να κρύβουν κάποια αδιάγνωστη κακοήθεια. Σε τρείς μεγάλες 26

27 σειρές ασθενών με συμπιεστική περικαρδίτιδα, κακοήθεια ανιχνεύτηκε σε λιγότερο από 3%. 49,50 Πάντως η ακτινοθεραπεία κυρίως στα πλαίσια νόσου του Hodgkin ή καρκίνου του μαστού πιστεύεται οτι την προκαλεί σε 9% με 31% των ασθενών. Σε αντιδιαστολή, η πιθανότητα να βρεθεί κακοήθεια είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς που παρουσιάζονται με μεγάλη πλευριτική συλλογή και επιπωματισμό. Σε μία σειρά από 57 ασθενείς με μεγάλη συλλογή, διάγνωση ετέθη με βιοψία περικαρδίου και/ή κυτταρολογική εξέταση του περικαρδιακού υγρού στο 93%, 13 είχαν μία προηγουμένως αδιάγνωστη κακοήθεια (23%). 51 Σε μία αναφορά από 450 ασθενείς με οξεία περικαρδίτιδα, 33 (7,3%) είχαν νεοπλασματικό αίτιο. 46 Εκτός από ένα προηγούμενο ιστορικό κακοήθειας, τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά που συσχετίζονται με νεοπλασματική αιτιολογία ήταν ο καρδιακός επιπωματισμός κατά την προσέλευση ( odds ratio 7.0), μη ανταπόκριση στα αντιφλεγμονώδη και υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα. Κατά συνέπεια, μία λεπτομερής διερεύνηση που θα περιλαμβάνει αναζήτηση κακοήθειας, γενικά θα πρέπει να επιφυλάσσεται για ασθενείς που έχουν επίμονη περικαρδίτιδα η οποία δεν απαντά στα αντιφλεγμονώδη και σε εκείνους που παρουσιάζονται με νέα μεγάλη περικαρδιακή συλλογή ή επιπωματισμό. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟΥ Η τριάδα των χαρακτηριστικών ευρημάτων του καρδιακού επιπωματισμού περιγράφηκε το 1935 απο τον θωρακοχειρουργό Claude S. Beck και περιλαμβάνει 27

28 την ελάττωση της αρτηριακής πίεσης, την αύξηση της περιφερικής φλεβικής πίεσης και τη μικρή ήσυχη καρδιά. 52 Το σύνδρομο αυτό αναπτύσσεται όταν το περικάρδιο δεν είναι διατεταμένο, έτσι ώστε η προσθήκη ακόμη και κάτω από 200 ml υγρού ή αίματος προκαλεί απότομη αύξηση της ενδοπερικαρδιακής πίεσης σε επίπεδα άνω των mm Hg. 53 Σε οξείες περιπτώσεις που δεν καταλήγουν αμέσως, η καρδιακή παροχή και η αρτηριακή πίεση πέφτουν, συνοδευόμενες από ταχυκαρδία και ταχύπνοια. Ο ασθενής βρίσκεται σε λήθαργο ή σε διέγερση και ανησυχία, ενώ το σημαντικό εύρημα του παράδοξου σφυγμού είναι δύσκολο να εκτιμηθεί όταν υπάρχει σοβαρή υπόταση. 53 Εκτός από την απόλυτη αύξηση της περιφερικής φλεβικής πιέσεως, που εκδηλώνεται με τις σημαντικά διατεταμένες σφαγίτιδες, η χαρακτηριστική κυματομορφή του φλεβικού σφυγμού με έκδηλη συστολική κάθοδο χ και απουσία διαστολικής καθόδου y μπορεί συχνά να εκτιμηθεί παρά την κλίνη του ασθενούς. Οι κινήσεις της καρδιάς δεν ψηλαφώνται στο προκάρδιο, ενώ οι καρδιακοί ήχοι ακούγονται βύθιοι ή καθόλου. Συχνά υπάρχουν ψυχρά, υγρά άκρα και ανουρία. 53 Αντίθετα σε αργά αναπτυσσόμενο καρδιακό επιπωματισμό, οι ασθενείς συνήθως φαίνονται βαριά πάσχοντες, με το κυριότερο σύμπτωμα να είναι η δύσπνοια, λόγω της δυσκαμψίας των πνευμόνων από την αύξηση του διάμεσου υγρού. 53 Παράδοξος σφυγμός Η ανεύρεση παράδοξου σφυγμού είναι αποφασιστικής σημασίας για τη διάγνωση του καρδιακού επιπωματισμού, επειδή οι περισσότεροι ασθενείς με βραδέως αναπτυσσόμενο καρδιακό επιπωματισμό δεν έχουν τα κλασικά κλινικά ευρήματα της μικρής, ήσυχης καρδιάς και της σοβαρής υπότασης. 54 Ως παράδοξος 28

29 σφυγμός ορίζεται η εισπνευστική ελάττωση της συστολικής πιέσεως της αορτής περισσότερο από 10 mm Hg. 55 Η εισπνοή φυσιολογικά προκαλεί ελάττωση των ενδοπερικαρδιακών και των δεξιών κολπικών πιέσεων και αυτό οδηγεί σε αύξηση της ροής και της συστολικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας. Η αύξηση της φλεβικής επιστροφής κατά την εισπνοή προκαλεί αύξηση των διαστάσεων της δεξιάς κοιλίας και επιπέδωση και μετατόπιση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος προς την αριστερή κοιλία, με συνέπεια την κατάργηση της συμβολής του στο έργο παλμού της αριστερής κοιλίας, μέσω της παροδικής ελάττωσης τόσο του προφόρτιου της αριστερής κοιλίας, όσο και της λειτουργίας του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Στην αριστερή κοιλία, οι πιέσεις του αριστερού κόλπου και οι διαστολικές πιέσεις της αριστερής κοιλίας μειώνονται, συνοδευόμενες από ελάττωση της αορτικής ροής και της περιφερικής αρτηριακής πίεσης. 56,57 Άλλες νόσοι με διάταση των περιφερικών φλεβών, παράδοξο σφυγμό και καθαρά πνευμονικά πεδία που μπορεί να συγχέονται με τον καρδιακό επιπωματισμό είναι η αποφρακτική πνευμονοπάθεια, η συμπιεστική περικαρδίτιδα, η περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια και η μεγάλη πνευμονική εμβολή. Παράδοξος σφυγμός μπορεί να παρατηρηθεί και σε βαριά υπογκαιμία λόγω αιμορραγικού shock, χωρίς όμως διατεταμένες σφαγίτιδες. 58 Ο καρδιακός επιπωματισμός μπορεί επίσης να συγχέεται με shock οφειλόμενο σε έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας, με διάταση των σφαγιτίδων και καθαρούς πνεύμονες. Ωστόσο, η αιμοδυναμική του εμφράγματος της δεξιάς κοιλίας μοιάζει περισσότερο με συμπιεστική περικαρδίτιδα, παρά με επιπωματισμό. Παράδοξος σφυγμός μπορεί να απουσιάζει επί καρδιακού επιπωματισμού, όταν υπάρχει υπερτροφία της αριστερής κοιλίας ή καρδιακή ανεπάρκεια με έκδηλη αύξηση της διαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας, έτσι ώστε οι δύο κοιλίες να συμπιέζονται άνισα. Αυτό επίσης συμβαίνει 29

30 επί μεσοκολπικού ελλείματος, όταν η αύξηση της φλεβικής περιφερικής επιστροφής κατά την εισπνοή κατανέμεται στη δεξιά και αριστερή καρδιά και επί ανεπάρκειας της αορτής, όταν μεγάλο μέρος της πλήρωσης της αριστερής κοιλίας είναι ανεξάρτητο της αναπνευστικής διακύμανσης. 57,58 Στις παραπάνω περιπτώσεις προτιμάται η καταγραφή του αρτηριακού σφυγμικού κύματος με ένα δακτυλικό οξύμετρο. 56 Ακτινογραφία Θώρακα- Αξονική τομογραφία Θώρακα Η καρδιακή σκιά, στην ακτινογραφία θώρακος επί μεγάλης συλλογής, παίρνει φλασκοειδές σχήμα. Όταν όμως η συλλογή είναι μικρή και ταχεία, τότε η ακτινογραφία μπορεί να είναι απολύτως φυσιολογική. 59,60 Η αξονική τομογραφία καθώς και η μαγνητική τομογραφία θώρακος είναι χρήσιμες όταν πρόκειται να ερευνηθούν συνυπάρχουσες παθήσεις των πνευμόνων και των μεγάλων αγγείων, ενώ υποδεικνύουν την θέση της παρακέντησης του περικαρδίου, σε περίπτωση που αυτή απαιτηθεί για θεραπευτικούς ή διαγνωστικούς λόγους. Σημειωτέον οτι η αξονική τομογραφία, συνήθως υπερεκτιμά την ποσότητα του περικαρδιακού υγρού. 61,62 30

31 Εικόνα 1. Ακτινογραφία (Α) και αξονική τομογραφία (Β) θώρακος σε ασθενή με κυκλοτερή συλλογή (ΠΕΡ) και επιπωματισμό. ΠΛ=πλευριτική συλλογή. Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα Η εμφάνιση ηλεκτρικής εναλλαγής είναι ο πιο ειδικός δείκτης περικαρδιακού επιπωματισμού και αντικατοπτρίζει τις εκκρεμοειδείς κινήσεις της καρδιάς εντός του περικαρδιακού χωρού 63 ή μπορεί επίσης να οφείλεται σε μεταβολή της πλήρωσης της δεξιάς και αριστερής κοιλίας από παλμό σε παλμό. 64,65 Η ηλεκτρική εναλλαγή του συμπλέγματος QRS παίρνει τον τύπο 2:1 και 3:1 και συνήθως περιορίζεται στο σύμπλεγμα QRS, σε ακραίες όμως περιπτώσεις καρδιακού επιπωματισμού μπορεί να συμβεί εναλλαγή του κύματος P, του συμπλέγματος QRS και του κύματος Τ. 66,67 Όταν αφαιρεθεί το υγρό, εξαφανίζονται τόσο οι εκκρεμοειδείς κινήσεις της καρδιάς εντός του περικαρδιακού σάκου, όσο και η ηλεκτρική εναλλαγή. 64,65,66,67 31

32 Εικονα 2. Ηλεκτρική εναλλαγή σε ασθενή με επιπωματισμό. Στην απαγωγή V2 τα δύο βέλη επισημαίνουν την διαφορά δυναμικού των συμπλεγμάτων QRS, καθώς και τις μεταβολές της μορφολογίας τους (απαγωγή V3). Κλασικά υπερηχογραφικά ευρήματα Το υπερηχοκαρδιογράφημα αποτελεί τη διαγνωστική μέθοδο εκλογής τόσο για τη διάγνωση όσο και για την εκτίμηση της αιμοδυναμικής επιβάρυνσης που προκαλεί μια περικαρδιακή συλλογή. Η στένωση της μιτροειδούς και η υγρή περικαρδίτιδα υπήρξαν τα πρώτα πεδία για την εφαρμογή της υπερηχοκαρδιογραφίας. 68,69 M-mode υπερηχοκαρδιογραφία Με την εξέλιξη της δισδιάστατης υπερηχοκαρδιογραφίας, η M-mode τεχνική έχει λάβει ένα δευτερεύοντα ρόλο στην αξιολόγηση των περικαρδιακών συλλογών. Παρόλα αυτά, η υψηλή χρονική διακριτική της ικανότητα την κάνει πολύτιμη στην μελέτη της κίνησης των πετάλων του περικαρδίου και της δυναμικής της δεξιάς κοιλίας και του δεξιού κόλπου. Η κίνηση του τοιχωματικού περικαρδίου 32

33 παρατηρείται ελαττωμένη ή εντελώς επίπεδη, μία ιδιότητα των μη εγκυστωμένων συλλογών, ενώ η κίνηση του περισπλάχνιου περικαρδίου και της καρδιάς είναι σημαντικά αυξημένες. 70 Τυπικά, μία ελεύθερη μη εγκυστωμένη περικαρδιακή συλλογή απεικονίζεται ως ένας ελεύθερος υπερήχων χώρος πίσω από την αριστερή κοιλία, ο οποίος προοδευτικά ελαττώνεται και τελικά εξαφανίζεται όσο η δέσμη των υπερήχων πλησιάζει προς τη βάση της αριστερής κοιλίας και του αριστερού κόλπου. 71 Αυτή η κατανομή της περικαρδιακής συλλογής οφείλεται σε μία σημαντική ανατομική συσχέτιση του περικαρδίου με τον αριστερό κόλπο, καθότι το περικάρδιο εκφύεται από τις πνευμονικές φλέβες στα σημεία εισόδου των στον αριστερό κόλπο. Πέρα από αυτό το σημείο είναι δύσκολο να συγκεντρωθεί περικαρδιακό υγρό διότι ο δυνητικά διαθέσιμος χώρος ελαττώνεται απότομα. Όταν η συλλογή είναι μεγάλη, μπορεί να απεικονιστεί στο M-mode μπροστά από την δεξιά κοιλία. Στην υπό τάση περικαρδιακή συλλογή, το υγρό μετακινείται περαιτέρω πίσω από τον αριστερό κόλπο. 71 Η αιμοδυναμική σημασία των ποικίλων περικαρδιακών συλλογών σχετίζεται επίσης με το ρυθμό συγκέντρωσης του υγρού. D-mode υπερηχοκαρδιογραφία Η δισδιάστατη και η Doppler υπερηχοκαρδιογραφία είναι οι βασικοί μέθοδοι για την υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη των περικαρδιακών συλλογών. Τμήματα του περικαρδίου απεικονίζονται σχεδόν σε κάθε προβολή της δισδιάστατης απεικόνισης. Όταν αξιολογείται μία συλλογή στο D-mode, η παρουσία της, το μέγεθος, η αιμοδυναμική σημασία και η κατανομή της μελετώνται σε κάθε δυνατή προβολή. Το χαρακτηριστικό της περικαρδιακής συλλογής είναι ένας ελεύθερος υπερήχων 33

34 χώρος μεταξύ των πετάλων του περικαρδίου. Είναι σημαντικό ότι δεν είναι όλοι οι ελεύθεροι υπερήχων περικαρδιακοί χώροι συλλογές υγρού, με συχνότερο αίτιο το περικαρδιακό λίπος. 72 Ο φυσιολογικός αυτός ιστός βρίσκεται συνήθως μπροστά από την καρδιά στον παραστερνικό επιμήκη άξονα και στην υποξιφοειδική λήψη. Οι καλύτερες ενδείξεις για την ταυτοποίηση της συλλογής ως λίπους είναι η απουσία της πίσω από την καρδιά, η φυσιολογική κίνηση του περικαρδίου, η χαμηλή ηχογένεια μέσα σ αυτήν, και κυρίως η απουσία πάνω από τον δεξιό κόλπο και ακριβώς πίσω από τη βάση της αριστερής κοιλίας, στη λήψη των τεσσάρων κοιλοτήτων. 72 Η συλλογή πάνω από τον δεξιό κόλπο στην κορυφαία προβολή τεσσάρων κοιλοτήτων είναι ίσως η πιο ειδική και ευαίσθητη ένδειξη για την ύπαρξη περικαρδιακής συλλογής, καθότι είναι η πρώτη θέση όπου γίνονται φανερές μη φυσιολογικές αυξήσεις στον όγκο του περικαρδιακού υγρού. 63 Οι μικρές συλλογές επίσης παρατηρούνται με αρκετή αξιοπιστία πίσω από την αριστερή κοιλία στη παραστερνική λήψη στο βραχύ άξονα. Η λήψη αυτή είναι συνήθως η μοναδική από την οποία μπορεί να ανιχνευθεί το φυσιολογικής ποσότητας περικαρδιακό υγρό και είναι η καλύτερη για απεικόνιση με το M-mode. 63 Η χρήση του Μ-mode βοηθάει γιατί είναι ο καλύτερος τρόπος για να εκτιμηθεί η επιπέδωση του περικαρδίου δηλαδή η απώλεια της παράλληλης κίνησης με το μυοκάρδιο, τυπικό μίας ακόμα και μικρής παθολογικής περικαρδιακής συλλογής. Μόλις η συλλογή γίνει μέτρια ή μεγάλη, φαίνεται σε κάθε προβολή. Αν είναι μία απλή, ελεύθερη συλλογή, η επιπέδωση του περικαρδίου συνιστά ένα σημείο-κλειδί. 70,71 34

35 Ποσοτικοποίηση της περικαρδιακής συλλογής Ενώ η υπερηχοκαρδιογραφία είναι ιδανική μέθοδος για την ανίχνευση και τον υπολογισμό του μεγέθους της περικαρδιακής συλλογής, δεν μπορεί να την ποσοτικοποιήσει με ακρίβεια γιατί είναι δύσκολο να απεικονιστεί και να μετρηθεί ο περικαρδιακός χώρος σε μία μόνο προβολή. 73 Η μαγνητική και η αξονική τομογραφία εμφανίζουν πλεονεκτήματα στον τομέα αυτό. Πάντως όταν είναι επιθυμητή μία ποσοτικοποιημένη προσέγγυση, μία εύλογη ηχωκαρδιογραφική προσέγγυση είναι ο υπολογισμός του περιεχομένου του περικαρδίου μετρώντας τους τρείς κύριους άξονες ( επιμήκης άξονας στην κορυφαία λήψη τεσσάρων κοιλοτήτων και βραχείς άξονες στη λήψη τεσσάρων κοιλοτήτων και βραχεία παραστερνική λήψη), χρησιμοποιώντας αυτούς για να υπολογίσουμε το συνολικό όγκο του περιεχομένου του περικαρδίου (καρδιά συν περικαρδιακό υγρό). Ο όγκος των καρδιακών κοιλοτήτων (κόλποι κοι κοιλίες) μετά υπολογίζεται από τους ίδιους άξονες και αφαιρείται από τον συνολικό όγκο του περικαρδιακού περιεχομένου. 74 Όγκος= π x 4/3 x L/2 x D1 /2 x D2 /2 Όπου L είναι ο επιμήκης άξονας και D1 και D2 είναι οι μικροί άξονες. Στην κλινική πράξη πάντως οι συλλογές αξιολογούνται ως μικρές, μέτριες και μεγάλες ανάλογα με το μέγεθος του ελεύθερου υπερήχων χώρου που περιβάλει την καρδιά. Oι μικρές συλλογές είναι εμφανείς μόνο πίσω από την καρδιά και τυπικά έχουν πάχος μικρότερο από 1 cm και προκαλούν μικρό μόνο διαχωρισμό μεταξύ του τοιχωματικού και του παχύτερου περισπλάχνιου πετάλου. 75 Η διαφοροποίηση των μικρών συλλογών από το φυσιολογικό περικαρδιακό υγρό είναι συχνά δύσκολο και 35

36 μπορεί να επιτευχθεί με την παρατήρηση οτι οι φυσιολογικές ή αμελητέες συλλογές είναι εμφανείς μόνο κατά τη συστολή ενώ οι παθολογικές συλλογές διατηρούν τα δύο πέταλα του περικαρδίου και κατά τη διαστολή. 76 Οι ελεύθεροι υπερήχων χώροι μπροστά από την δεξιά κοιλία χωρίς διαχωρισμό των πετάλων πίσω από την καρδιά οφείλονται σε επικαρδιακό λίπος και όχι σε πρόσθιες περικαρδιακές συλλογές. Οι μέτριες συλλογές τείνουν να είναι ορατές κατά μήκος του οπισθίου τοιχώματος, αλλά όχι μπροστά, και ο χώρος ελεύθερος υπερήχων είναι μικρότερος από 1 cm στο μεγαλύτερο του εύρος. 75 Οι μεγάλες συλλογές τείνουν να είναι ορατές κυκλοτερώς γύρω από την καρδιά και ο χώρος ελεύθερος υπερήχων είναι άνω του 2 cm στο μέγιστο της εύρος. 75 Κίνηση της καρδιάς Η κίνηση της καρδιάς συχνά μεταβάλλεται και είναι εξεσημασμένη σε ασθενείς με μεγάλη περικαρδιακή συλλογή, ειδικά όταν η αιτία είναι κακοήθεια ή χρόνια φυματίωση, η οποία δεν είναι τόσο συνήθης. Μία πιθανή εξήγηση γιατί οι παραπάνω αιτίες συσχετίζονται με τη λεγόμενη εκκρεμοειδή καρδιά, «swinging heart», είναι η ανάπτυξη μίας μεγάλης συλλογής χωρίς συμφύσεις. Το παραπάνω συσχετίζεται επίσης και με την ηλεκτρική εναλλαγή. 63 Η εξεσημασμένη κίνηση επισημάνθηκε αρχικά στο M-mode όπου παρατηρείται σημαντική κίνηση της καρδιάς προς τα πίσω κατά τη συστολή και προς τα προσω 36

37 κατά τη διαστολή. Στον παραστερνικό βραχύ και επιμήκη άξονα στο D-mode, ολόκληρη η καρδιά κινείται προς τα εμπρός μέσα στον περικαρδιακό σακο κατά τη διαστολή και το οπίσθιο διάστημα αυξάνεται. Στην κορυφαία λήψη τεσσάρων κοιλοτήτων, η καρδιά μετακινείται από δεξιά προς τα αριστερά κατά τη διαστολή. Η κίνηση της καρδιάς είναι η πιθανή εξήγηση για την ηλεκτρική εναλλαγή, δηλαδή η μεταβολή από παλμό σε παλμό του ύψους του QRS. 64,66 Αιτιολογία του περικαρδιακού υγρού Είναι δύσκολο να εξαχθεί κάποιο συμπέρασμα για τη φύση του περικαρδιακού υγρού από το υπερηχοκαρδιογράφημα. Πάντως τα περισσότερα διιδρώματα είναι σχετικά καθαρά, ενώ τα εξιδρώματα και το αίμα εμφανίζουν αυτόματη αντίθεση. Η παρουσία κροσσωτών προσεκβολών μεταξύ των πετάλων του περικαρδίου δημιουργεί υποψίες χρονιότητας. Η ηχωγένεια μέσα στον περικαρδιακό χώρο είναι αυξημένη σε παρουσία θρόμβου, αλλά μπορεί να είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωστεί από το φυσιολογικό επικαρδιακό λίπος. Η παρουσία ηχωγενών μαζών που προσφύονται στο περικάρδιο είναι ενδεικτικές όγκου ως αιτίου της συλλογής

38 Εικόνα 3. Ηχοκαρδιογράφημα ασθενούς με κυκλοτερή περικαρδιακή συλλογή, η οποία από μέτρια (Α), εξελίχθηκε σε σοβαρή (Β), προκαλώντας εκκρεμοειδή κίνηση της καρδιάς και επιπωματισμό. Το βέλος υποδυκνύει κροσσωτή προσεκβολή του περικαρδίου, συμβατή με αιμορραγικό υγρό. ΠΕΡ=περικαρδιακή συλλογή, ΔΚ=δεξιά κοιλία. ΑΚ, Αο και Ακ=αριστερή κοιλία, αορτή και αριστερός κόλπος αντίστοιχα. Καρδιακός επιπωματισμός Σε μία μελέτη με 187 ασθενείς με περικαρδιακή συλλογή διαπιστώθηκε οτι η θετική και αρνητική προγνωστική αξία μίας μεγάλης έναντι μίας μέτριας συλλογής είναι αντίστοιχα 45 και 99%. 78 Πάντως πολύ μεγάλες συλλογές όπως αυτές σε σοβαρό υποθυρεοειδισμό και νεφρική ανεπάρκεια, μπορεί να αναπτυχθούν αργά και να είναι μόνο μικρής αιμοδυναμικής σημασίας. Μικρές συλλογές όταν αναπτύσσονται γρήγορα μπορεί να συνοδευτούν από απειλητικό για τη ζωή επιπωματισμό. Ένας έμπειρος υπερηχογραφιστής μπορεί να διαφοροδιαγνώσει μεταξύ μίας υπό τάση αιμοδυναμικά σημαντικής συλλογής και αιμοδυναμικά καλοήθους συλλογής χαμηλής πίεσης. Για να γίνει το παραπάνω εφικτό, πρέπει να αξιολογηθούν το μέγεθος των κοιλοτήτων και η απάντηση της δεξιάς κοιλίας, του δεξιού κόλπου και της κάτω κοίλης φλέβας κατά την αναπνοή. D-mode υπερηχογράφημα Τα κύρια χαρακτηριστικά του επιπωματισμού είναι τα παρακάτω Μέτρια ή μεγάλη συλλογή Εκπνευστική συμπίεση του δεξιού κόλπου Εκπνευστική συμπίεση της δεξιάς κοιλίας Διάταση της κάτω κοίλης φλέβας με ελαττωμένες αναπνευστικές διακυμάνσεις 38

39 Συμπίεση του αριστερού κόλπου Μικρό μέγεθος κοιλοτήτων ( ειδικά της δεξιάς κοιλίας) Διαμετρικά αντίθετες μεταβολές κατά την αναπνοή μεταξύ δεξιάς και αριστερής κοιλίας καθώς και μεταξύ μιτροειδούς και τριγλώχινας βαλβίδας. 73 Μέγεθος κοιλοτήτων Καθώς η καρδιά λειτουργεί με ελαττωμένο προφόρτιο, λόγω διαταραχής της πλήρωσης, το μέγεθος των κοιλοτήτων τείνει να είναι ελαττωμένο. Εξαίρεση αποτελεί η περίπτωση όπου οι κοιλίες ήταν και πριν την ανάπτυξη της συλλογής διατεταμένες. Στην παραπάνω περίπτωση, ακόμα και μία μικρή παρεμβολή στην πλήρωση μίας επηρρεασμένης και ευαίσθητης στο προφόρτιο κοιλότητας μπορεί να οδηγήσει σε αιμοδυναμική κατερριψη χωρίς εμφανείς και σοβαρές μεταβολές στον όγκο των κοιλοτήτων. 79 Επίδραση της αναπνοής Στον επιπωματισμό η καρδιά περιορίζεται μέσα σε ένα άκαμπτο κέλυφος έτσι ώστε οι κοιλότητες να είναι αλληλοεξαρτώμενες και ιδιαίτερα ευαίσθητες στην αναπνοή. Η εισπνοή αυξάνει την φλεβική επαναφορά στην ελαττωμένου προφόρτιου δεξιά κοιλία, προκαλώντας απότομη έκπτυξη της κατά τη διάρκεια της εισπνοής σε βάρος της αριστερής κοιλίας. Η εκπνοή έχει την αντίθετη δράση καθώς η φλεβική επιστροφή ελαττώνεται, η πίεση της δεξιάς κοιλίας πέφτει στο επίπεδο και κάτω από την ενδοπερικαρδιακή πίεση με αποτέλεσμα ο όγκος της αριστερής κοιλίας και ο όγκος παλμού να επανέρχονται. Κατά την έκπτυξη της αριστερής κοιλίας στην εκπνοή, ο δεξιός κόλπος και η δεξιά κοιλία συμπιέζονται

40 Η διαμετρικά αντίθετη συμπεριφορά των δύο κοιλιών σχετίζεται με το μηχανισμό του παράδοξου σφυγμού και συμβαίνει διότι κάθε αύξηση του όγκου της δεξιάς κοιλίας, όπως κατά την εισπνοή, συνοδεύεται από μία ελάττωση στο μέγεθος του χώρου που είναι διαθέσιμος σε ένα υπό τάση γεμάτο με υγρό περικάρδιο. Ο πρόσθετος αυτός χώρος προσφέρεται από τις αριστερές κοιλότητες που γίνονται μικρότερες. 80,81 Εικόνα 4. Ασθενής με επιπωματισμό. Η διαστολική πλήρωση της δεξιάς κοιλίας επιτυγχάνεται κυρίως στη φάση της εισπνοής, προκαλώντας μετατόπιση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος σε βάρος της αριστερής κοιλίας. Το αντίθετο συμβαίνει στην εκπνοή. Διαστολική συμπίεση της δεξιάς κοιλίας και του δεξιού κόλπου Κατά το σημείο που η αριστερή κοιλία ανακάμπτει μετά την εισπνοή, η δεξιά κοιλία και ο δεξιός κόλπος εμφανίζουν διαστολική συμπίεση των ελεύθερων 40

41 τοιχωμάτων τους. Αυτό συμβαίνει γιατί τα τοιχώματα τους είναι λεπτά και εύκολα συμπιέσιμα όταν η περικαρδιακή πίεση αυξάνεται. Το φαινόμενο αυτό αναγνωρίζεται υπερηχοκαρδιογραφικά από μία δυναμική μεταβολή της εξωτερικής κυρτής επιφάνειας της δεξιάς κοιλίας και μία εισολκή του φυσιολογικά σφαιρικού πρόσθιου-ανώτερου τοιχώματος του δεξιού κόλπου. 82 Η συμπίεση του δεξιού κόλπου είναι ένα ευαίσθητο αλλά λιγότερο ειδικό σημείο του επιπωματισμού από οτι η συμπίεση της δεξιάς κοιλίας. 82,83 Η ευαισθησία, η ειδικότητα, η θετική και αρνητική προγνωστική αξία της συμπίεσης του δεξιού κόλπου είναι 88, 55, 10 και 99% αντιστοίχως, ενώ για τη συμπίεση της δεξιάς κοιλίας είναι 48, 95, 38 και 99% αντίστοιχα. Κατά συνέπεια απουσία συμπίεσης του δεξιού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας ουσιαστικά αποκλείει τον επιπωματισμό ενώ η παρουσία τους προειδοποιεί για επικείμενο επιπωματισμό. 83 Το ακριβές χρονικό σημείο της συμπίεσης μπορεί να συσχετιστεί με το άνοιγμα της μιτροειδούς βαλβίδας ή την κίνηση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και του οπισθίου τοιχώματος. Η διάρκεια της συμπίεσης μπορεί να συσχετιστεί με την βαρύτητα του επιπωματισμού. 84 Εικόνα 5. Συστολική συρρίκνωση του δεξιού (Α) και του αριστερού (Β) κόλπου σε φάση εισπνοής, επί μετρίας περικαρδιακής συλλογής. Δκ=δεξιός κόλπος. Λοιπές συντμήσεις όπως στην εικόνα 3. 41

42 Περιορισμός της χρήσης της συμπίεσης της δεξιάς κοιλίας Υπάρχουν διάφορες περιστάσεις κατά τις οποίες η συμπίεση των δεξιών κοιλοτήτων μπορεί να μην εμφανιστεί κατά τον επιπωματισμό. Ένα παράδειγμα είναι η παρουσία αυξημένων πιέσεων της δεξιάς κοιλίας, όπως μπορεί να συμβεί με επέκταση του ενδαγγειακού όγκου ή στην υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας. 85,86,87 Στις παραπάνω περιπτώσεις τα τοιχώματα των δεξιών κοιλοτήτων παύουν να είναι λεπτά και εύκολα συμπιέσιμα. Συμπίεση της δεξιάς κοιλίας ακόμα δεν παρατηρείται όταν η περικαρδιακή συλλογή είναι εγκυστωμένη, όπως μετά από χειρουργείο. 85 Εικόνα 6. Μέτρια κυκλοτερής περικαρδιακή συλλογή που προκαλεί διαστολική συρρίκνωση της δεξιάς κοιλίας, η καθυστερημένη διαστολική διάνοιξη της οποίας σχεδόν συμπίπτει με το έπαρμα P του ηλεκτροκαρδιογραφήματος (Β). Λοιπές συντμήσεις όπως στην εικόνα 3. M-mode Το M-mode επίσης δείχνει φασική ελάττωση στη διάμετρο της δεξιάς κοιλίας, σύγχρονη με την εκπνοή. Όταν το M-mode λαμβάνεται από τη δεξιά κοιλία, μόλις κορυφαία από την κολποκοιλιακή αύλακα, η εκπνευστική συμπίεση της δεξιάς κοιλίας, σε μία διάμετρο μικρότερη κατά 1 cm με τον ασθενή σε ύπτια θέση, συνδέεται πολύ ισχυρά με τον επιπωματισμό. 88,89,90,91 Το M-mode επίσης μπορεί να 42

43 χρησιμοποιηθεί για τον χρονισμό της συμπίεσης της δεξιάς κοιλίας, συσχετίζοντας την με το άνοιγμα της μιτροειδούς βαλβίδας ή την κίνηση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και του οπισθίου τοιχώματος. Η μιτροειδική ροή επίσης εμφανίζει αναπνευστικές μεταβολές στον επιπωματισμό. Στο M-mode αυτό εκδηλώνεται ως μεταβολή στον διαχωρισμό των γλωχίνων και στην κλίση μεταξύ των σημείων E και F της κίνησης της μιτροειδούς βαλβίδας κατά τη διάρκεια της διαστολής. Ο διαχωρισμός των γλωχίνων ελαττώνεται και η κλίση ελαττώνεται επίσης κατά τη διάρκεια της εισπνοής, αντανακλώντας μια ελάττωση της ροής δια της μιτροειδούς βαλβίδας ενώ τόσο η κλίση όσο και ο διαχωρισμός των γλωχίνων αυξάνεται κατά την εκπνοή όταν η διαμιτροειδική ροή αυξάνεται. 91 Εκτίμηση της κάτω κοίλης φλέβας Σε υποψία επιπωματισμού, η εκτίμηση των μεγάλων φλεβών είναι εφικτή και μπορεί αξιόπιστα να επιτευχθεί με την απεικόνιση και την εκτίμηση της κάτω κοίλης φλέβας. Το προφόρτιο της δεξιάς κοιλίας καθώς και η πίεση πλήρωσης μπορούν να υπολογιστούν μετρώντας το μέγεθος της κάτω κοίλης φλέβας και την ανταπόκριση της κατά την αναπνοή. 92 Όταν το προφόρτιο και η τελοδιαστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας είναι φυσιολογικά, η διάμετρος της κάτω κοίλης φλέβας είναι μικρότερη από 17 mm και το μέγεθος της ελαττώνεται κατά τουλάχιστον 5 mm κατά την εισπνοή. Η ελάττωση στο μέγεθος και η εισπνευστική συμπίεση υποδηλώνουν οτι η αρνητική πίεση που παράγει η θωρακική αντλία κατά την εισπνοή, είναι σε μέγεθος ανάλογη με την πίεση του δεξιού κόλπου και την τελοδιαστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας. Όσο το προφόρτιο της δεξιάς κοιλίας αυξάνεται, η κάτω κοίλη φλέβα διατείνεται και γίνεται πληθωρική ξεπερνώντας τα 43

44 20 mm σε διάμετρο και η ικανότητα του αγγείου να συμπιέζεται κατά την εισπνοή χάνεται. Η πλειοψηφία των ασθενών με επιπωματισμό παρουσιάζουν πληθωρική κάτω κοίλη φλέβα, ενώ μία μικρή και με αναπνευστικές μεταβολές κάτω κοίλη φλέβα παραπέμπει σε αιμοδυναμικά μη σημαντική περικαρδιακή συλλογή. 92,93 Η εκτίμηση της κάτω κοίλης φλέβας είναι πολύ αξιόπιστη στην προσπάθεια να αξιολογήσουμε την αιμοδυναμική επίπτωση μίας περικαρδιακής συλλογής και η υπερηχογραφική της αξιολόγηση πρέπει να γίνεται πάντα. 92 Η ευαισθησία, η ειδικότητα, η θετική και αρνητική προγνωστική αξία της διάτασης της κάτω κοίλης φλέβας είναι 97, 66, 7 και 99% αντίστοιχα. Υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις όπου η εκτίμηση της κάτω κοίλης φλέβας δεν είναι χρήσιμη, όπως όταν ο ασθενής βρίσκεται υπό μηχανικό αερισμό με θετική τελοεισπνευστική πίεση. Στην περίπτωση αυτή η κάτω κοίλη φλέβα είναι συνήθως πληθωρική, ενώ μία μικρή κάτω κοίλη φλέβα παραπέμπει ισχυρά σε σημαντική υποογκαιμία. 94 Η διάταση της κάτω κοίλης φλέβας μπορεί ακόμα να παρατηρηθεί στην συμπιεστική περικαρδίτιδα και στη δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια με αποτέλεσμα να χάνει σε ειδικότητα για τον επιπωματισμό. Οι νεώτερες ηχωκαρδιογραφικές τεχνικές στην εκτίμηση της λειτουργικότητας της δεξιάς κοιλίας Η ιστική Doppler απεικόνιση (TDI) μετρά περιοχικές ταχύτητες κυρίως κατά τον επιμήκη άξονα επιτρέποντας ποσοτικοποίηση της λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας. Η καταγραφή συστολικών και διαστολικών ταχυτήτων είναι ταυτόχρονη. Η τεχνική διακρίνεται για την υψηλή χρονική διακριτική ικανότητα, απαραίτητη στην 44

45 μέτρηση των διαστημάτων του καρδιακού κύκλου. Οι καταγραφές πραγματοποιούνται με την χρήση του παλμικού Doppler στον πλάγιο τριγλωχινικό δακτύλιο (on line μετρήσεις). Οι TDI δείκτες είναι απλοί, εύχρηστοι, ανεξάρτητοι της γεωμετρίας της κοιλότητας και επηρεάζονται λιγότερο από τις συνθήκες φόρτισης σε σχέση με τους κλασικούς Doppler δείκτες. Οι συνηθέστερα χρησιμοποιούμενοι είναι η μεγίστη συστολική ταχύτητα ( φ.τ. > 11,5 cm /sec ) και η επιτάχυνση του κύματος της ισοογκωτικής συστολής ( φ. τ. > 2, 5 m /sec 2 ). Ακόμη μελετώνται η μέγιστη ταχύτητα κατά την ισοογκωτική συστολή, η πρώιμη διαστολική ταχύτητα (Εa), η όψιμη διαστολική ταχύτητα (Αa) και ο λόγος Εa/Aa. Επίσης υπολογίζονται ο λόγος E/Ea, οι χρόνοι ισοογκωτικής χάλασης και συστολής και ο δείκτης μυοκαρδιακής απόδοσης ( MPI ή Tei index). Οι διαστολικές TDI ταχύτητες όταν συνεκτιμώνται με τις αντίστοιχες συστολικές έχουν σημαντική προγνωστική αξία. 95 Η μέγιστη συστολική ταχύτητα ( S ) σχετίζεται ικανοποιητικά με το κλάσμα εξώθησης της δεξιάς κοιλίας 96, αλλά επηρεάζεται πολύ από την αύξηση του μεταφορτίου και επί παρουσίας πνευμονικής υπέρτασης δεν θεωρείται αξιόπιστος δείκτης συστολικής λειτουργίας. Πάντως υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις για το κατά πόσον οι TDI ταχύτητες μπορούν να εκτιμήσουν την λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας όταν οι πιέσεις της πνευμονικής αρτηρίας είναι αυξημένες. 97 Φαίνεται πως η παράταση του χρόνου ισοογκωτικής χάλασης, όπως αυτός υπολογίζεται με το TDI σχετίζεται άμεσα με το ύψος της πνευμονικής υπέρτασης, ιδίως σε χρόνιους αναπνευστικούς ασθενείς. 98 Μία πρόσφατη θεωρία προτείνει οτι στη συμπιεστική περικαρδίτιδα, είναι περιορισμένη η πλάγια διαστολική έκπτυξη του τριγλωχινικού δακτυλίου, οδηγώντας σε μια αντιρροπιστική αυξημένη κίνηση του στον επιμήκη άξονα

46 Αυτό μπορεί να διερευνηθεί με τη βοήθεια του ιστικού Doppler του τριγλωχινικού δακτυλίου. Οι αναπνευστικές μεταβολές των ταχυτήτων του τριγλωχινικού δακτυλίου άρχισαν πρόσφατα να διερευνούνται 54, καθώς οι δεξιές κοιλότητες είναι οι πρώτες που υφίστανται τις συνέπειες μίας εξωγενούς συμπίεσης λόγω των χαμηλών τους πιέσεων. Οι υπερβολικές αναπνευστικές μεταβολές της κίνησης του τριγλωχινικού δακτυλίου άρχισαν να χρησιμοποιουνται στην πρόγνωση ενός επικείμενου επιπωματισμού. 54 Εικόνα 7. Ιστικό Doppler του τριγλωχινικού δακτυλίου παρουσιάζοντας μία εξεσημασμένη εισπνευστική αύξηση της πρώιμης διαστολικής ταχύτητας e ( 43% της τιμής στην εκπνοή) Doppler υπερηχοκαρδιογραφία Η συνεισφορά του Doppler στην αιμοδυναμική εκτίμηση των ασθενών με περικαρδιακές συλλογές ειναι ανεκτίμητη. 100 Έτσι, η λεπτομερής μελέτη των 46

47 ταχυτήτων ροής δατριγλωχινικά, στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, διαμιτροειδικά, στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας, καθώς και στις μεγάλες φλέβες, επιτρέπει τη συλλογή σημαντικών πληροφοριών. 101,102 Φυσιολογικά, οι διατριγλωχινικές ταχύτητες Ε παρουσιάζουν μικρή μόνο αναπνευστική διακύμανση. Στον επαπειλούμενο όμως επιπωματισμό, παρατηρείται μεγάλη αναπνευστική διακύμανση των διατριγλωχινικών ταχυτήτων, η οποία υπερβαίνει το 25%. 103 Στην εισπνοή, οι ταχύτητες Ε αυξάνουν, ενώ το αντίθετο συμβαίνει στην εκπνοή. Παθολογική αναπνευστική διακύμανση μπορεί να εκδηλωθεί και στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, θεωρείται δε σημείο σοβαρότερης αιμοδυναμικής επιβάρυνσης. 104,105 Εκτός όμως από τη διατριγλωχινική ροή, παθολογική και αναπνευστική διακύμανση εμφανίζει και η διαμιτροειδική διαστολική ροή στο Doppler. 106,107 Έτσι, κατά την εισπνοή, σε αντίθεση με όσα συμβαίνουν στην τριγλώχινα, η διαμιτροειδική ταχύτητα Ε μειώνεται, ενώ αυξάνεται στην εκπνοή. Διακυμάνσεις >25% θεωρούνται παθολογικές. Σταδιακά, τα περιγραφέντα φαινόμενα μπορούν να επεκταθούν στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας και στην κατιούσα αορτή, όπου και αποκτούν βαρύνουσα σημασία, δεδομένου οτι η μετάδοση των διακυμάνσεων αυτών στις περιφερικές αρτηρίες συνδέεται στενά με την εκδήλωση του παράδοξου σφυγμού. 108 Η μελέτη των ταχυτήτων ροής στις μεγάλες φλέβες (ηπατικές-πνευμονικές) δεν πρέπει να παραβλέπεται κατά την αιμοδυναμική εκτίμηση ασθενών με μεγάλες περικαρδιακές συλλογές. 109,110 Ειδικά στις ηπατικές φλέβες η ροή σχεδόν εξαφανίζεται στην εκπνοή, φάση κατά την οποία επικρατούν ανάστροφα συστολικά και διαστολικά κύματα. 47

48 Εικόνα 8. (Α) Παθολογική αναπνευστική διακύμανση της διατριγλωχινικής διαστολικής ταχύτητας, καθώς και του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας (Β), σε ασθενή με επιπωματισμό. Τρόπος υπολογισμού της διατριγλωχινικής διακύμανσης : Ε εισπνοής-εεκπνοής/ Εεκπνοής=85% της Ε εκπνοής. Εικόνα 9. Υπερβολική αναπνευστική διακύμανση της διαμιτροειδικής διαστολικής ταχύτητας Ε, στον ίδιο ασθενή της προηγούμενης εικόνας. Παρόμοια διακύμανση παρατηρείται και στην ταχύτητα της κατιούσας αορτής (Β), υπολογιζόμενη στο 55% της ταχύτητας εισπνοής. Κατά τη διάρκεια της καταγραφής, ο ασθενής έχει παράδοξο σφυγμό. 48

49 Εικόνα 10. Αιμορραγική περικαρδιακή συλλογή και επιπωματισμός. Κατά την εκπνοή, η φυσιολογική ροή στις ηπατικές φλέβες εξαφανίζεται, ενώ επικρατούν αντίστροφα κύματα (βέλος). Συνεκτίμηση ηχωκαρδιογραφικής και κλινικής εικόνας Τα παραπάνω υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα μαρτυρούν το βαθμό της αιμοδυναμικής διαταραχής που μία περικαρδιακή συλλογή μπορεί να επιφέρει. Δεν αρκούν όμως για να τεθεί η διάγνωση του επιπωματισμού ο οποίος αποτελεί αποκλειστικά κλινικό σύνδρομο. 111 Υπάρχουν ασθενείς με περισσότερα του ενός υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα αιμοδυναμικής επιβάρυνσης, οι οποίοι ουδέποτε εγκαθιστούν επιπωματισμό. Τα άτoμα αυτά θεωρούνται οτι εκδηλώνουν μεν φυσιολογία επιπωματισμού, αλλά βρίσκονται ακόμη σε στάδια αντιρρόπησης. Παράγοντες που δυνητικά μπορούν να πυροδοτήσουν την επέλευση κλινικού επιπωματισμού, σε ασθενείς με ευμεγέθεις συλλογές, είναι η υποογκαιμία, η 49

50 εισβολή υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας καθώς και η υποτροπή του υγρού μετά από αρχική υποχώρηση του. Η ρήξη πάντως των αντιρροπιστικών μηχανισμών και η εγκατάσταση κλινικά έκδηλου επιπωματισμού δεν είναι υποχρεωτική, ενώ είναι παντελώς απρόβλεπτη η χρονική στιγμή επέλευσης μίας τέτοιας επιπλοκής. Τα επιδημιολογικά δεδομένα για τη μετάπτωση αυτή είναι λιγοστά και προέρχονται κυρίως από μία σειρά 461 Ισπανών ασθενών με μεγάλες χρόνιες περικαρδιακές συλλογές ( παρουσία υγρού για 6 μήνες-15 ετη), οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά, ενώ παρακολουθήθηκαν κατά μέσο όρο επί 7 έτη. 112 Επιπωματισμός εκδηλώθηκε αιφνιδίως στο 29% των ασθενών, επιβάλοντας την άμεση παροχέτευση του περικαρδιακού υγρού. Εάν η κλινική εκδήλωση του επιπωματισμού χρησιμοποιηθεί σαν κριτήριο αναφοράς, τότε η προγνωστική αξία των διαφόρων υπερηχοκαρδιογραφικών παραμέτρων διαμορφώνεται όπως παρακάτω. 113,114 Η συρρίκνωση του δεξιού κόλπου υστερεί σε ειδικότητα, ενώ η συρρίκνωση της δεξιάς κοιλίας υπολείπεται σε ευαισθησία. Ο συνδυασμός των δύο δεν θεραπεύει το πρόβλημα, εκτός και αν συνοδεύεται από ανώμαλη ροή στις μεγάλες φλέβες, οπότε αποκτά αξιόλογη ειδικότητα (98%). Την μεγαλύτερη ευαισθησία (87%) παρουσιάζει η παθολογική αναπνευστική διακύμανση στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, ως μεμονωμένο εύρημα. Τέλος, τον καλύτερο συνδυασμό ευαισθησίας και ειδικότητας (80% και 89% αντίστοιχα) παρουσιάζει η ανώμαλη αναπνευστική διακύμανση στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας. Εκτός από τις περικαρδιακές συλλογές, και άλλα αίτια μπορούν να προκαλέσουν επιπωματισμό. Το ενδεχόμενο αυτό πρέπει πάντα να εξετάζεται στην περίπτωση μεγάλων υπεζωκοτικών συλλογών, οι οποίες μεταδίδουν αυξημένες πιέσεις ακόμα και εντός φυσιολογικών καρδιακών σάκων. Στην περίπτωση αυτή, η παροχέτευση 50

51 του υπεζωκοτικού υγρού αποκαθιστά την φυσιολογική αιμοδυναμική εικόνα. 115,116,117,118 Παρόμοια φαινόμενα μπορούν να εκδηλωθούν και από μεγάλες ασκιτικές συλλογές εντοπιζόμενες κάτω από το ήπαρ, οι οποίες μπορούν να δώσουν την ψευδή εικόνα σοβαρής περικαρδιακής συλλογής. 119 Η ερμηνεία του υπερηχοκαρδιογραφήματος, όπως και κάθε άλλης απεικονιστικής μεθόδου, απαιτεί ικανή εμπειρία εκ μέρους του κλινικού ιατρού. Παρερμηνεία των υπερηχοκαρδιογραφικών ευρημάτων μπορεί να οδηγήσει σε αδικαιολόγητο συναγερμό για δήθεν επιπωματισμό, ενώ από την άλλη, απουσία των ευρημάτων αυτών δεν αποκλείει τη διάγνωση. 120,121 Συμπερασματικά θα λέγαμε οτι επιπωματισμό έχει ο ασθενής εκείνος που πληρεί τις προυποθέσεις εφόσον η κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική ( ο παράδοξος σφυγμός και η δύσπνοια έχουν υψηλή διαγνωστική αξία). Πρωτεύουσα θέση ανάμεσα στις απεικονιστικές μεθόδους έχει το υπερηχοκαρδιογράφημα, αλλά οι αιμοδυναμικές πληροφορίες που αντλούνται από αυτό, δεν έχουν υποχρεωτικά κλινικό ισοδύναμο. Παρά ταύτα, ο συνδυασμός επιλεγμένων υπερηχοκαρδιογραφικών ευρημάτων παρουσιάζει αυξημένη προγνωστική αξία και δικαιολογεί κάθε επαγρύπνηση εκ μέρους του θεράποντος ιατρού. Κλείνοντας, θα πρέπει να σημειώσουμε οτι η συνεκτίμηση των κλινικών και απεικονιστικών δεδομένων, εκτός από τη σωστή διάγνωση, μπορεί να υποδείξει και το είδος της απαιτούμενης θεραπείας ( περικαρδιοπαρακέντηση, περικαρδιοτομή, περικαρδιεκτομή). 122 Ειδικά η περικαρδιοπαρακέντηση υπό υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο είναι ασφαλής ( υπό την προυπόθεση οτι δεν συνυπάρχουν σημαντικές αντενδείξεις όπως αιμορραγική διάθεση, αιμοπερικάρδιο από τραυματισμό ή διαχωρισμό αορτής) και απαλλάσει τον ασθενή από μεταφορά σε ειδικά εξοπλισμένο αιμοδυναμικό εργαστήριο. Εξ άλλου, μετά την 51

52 περικαρδιοπαρακέντηση, το υπερηχοκαρδιογράφημα μπορεί να ελέγξει την εναπομείνουσα ποσότητα υγρού και να καθορίσει τον χρόνο παραμονής του καθετήρα παροχέτευσης. Κυτταρολογική εξέταση και βιοψία περικαρδίου Η περικαρδιοπαρακέντηση με κυτταρολογική εξέταση του περικαρδιακού υγρού πρέπει να πραγματοποιείται σε ασθενείς με περικαρδιακή συλλογή οποτεδήποτε υπάρχει υποψία κακοήθειας. Η κυτταρολογική εξέταση είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν η συλλογή είναι αιμορραγική, διότι αυτές οι συλλογές είναι πιθανότερο να είναι νεοπλασματικές. 123 Η αναφερόμενη ευαισθησία της κυτταρολογικής εξέτασης κυμαίνεται μεταξύ 67% και 92% και είναι χαμηλότερη για το μεσοθηλίωμα και το λέμφωμα. 124,125,126,127 Η ανοσοϊστοχημική εξέταση των δειγμάτων μπορεί να βοηθήσει στην διάκριση μεταξύ των κακοήθων κυττάρων και των άτυπων μεσοθηλιακών κυττάρων, αλλά και να προσφέρει πληροφορίες για τον πιθανό ιστό προέλευσης των κακοήθων κυττάρων. 128,129 Η αρνητική κυτταρολογική εξέταση δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της κακοήθειας, ειδικά επι μεγάλης υποψίας. 130 Η βιοψία του περικαρδίου μπορεί να είναι απαραίτητη και να πραγματοποιηθεί υποξιφοειδικά ή διαθωρακικά. Η περικαρδιοσκόπηση επιτρέπει απευθείας επισκόπηση της περικαρδιακής κοιλότητας. Η αναφερόμενη ευαισθησία για τη διάγνωση κακοήθειας φτάνει στο 97%. 125,126,127 Αντιθέτως, η ευαισθησία της τυφλής περικαρδιακής βιοψίας είναι μικρότερη ( 55 εως 65%), πιθανότατα λόγω δειγματοληπτικού σφάλματος. 124,125,126,127 Η θεραπευτική παροχέτευση με δημιουργία παραθύρου απο υποξιφοειδική ή διαθωρακική προσπέλαση επιτρέπει 52

53 την λήψη τεμαχίου 4 τετραγωνικών εκατοστών που θα είναι χρήσιμο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η θετική κυτταρολογική εξέταση μπορεί να είναι προγνωστική για μία χειρότερη πορεία σε ασθενείς με νεοπλασματική περικαρδιακή πάθηση. Με πολυπαραγοντική ανάλυση ασθενών με νεοπλασματική περικαρδιακή συλλογή, η θετική κυτταρολογική εξέταση είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για μικρή επιβίωση (μέση επιβίωση 7 εβδομάδες συγκρινόμενη με 30 εβδομάδες με αρνητική εξέταση). 133 Οι ασθενείς με θετική κυτταρολογική εξέταση είναι πιο πιθανόν να χρειαστούν περικαρδιοπαρακέντηση ή χειρουργική παρέμβαση. Ευρήματα καθετηριασμού της καρδιάς Ο καθετηριασμός της καρδιάς είναι ανεκτίμητης αξίας για την εδραίωση της αιμοδυναμικής σημασίας της περικαρδιακής συλλογής, αφού δίνει απόλυτες πληροφορίες για την διάγνωση του καρδιακού επιπωματισμού, ποσοτικοποιεί την αιμοδυναμική διαταραχή, καθοδηγεί την περικαρδιοπαρακέντηση, αποδεικνύοντας οτι η αφαίρεση περικαρδιακού υγρού συνοδεύεται από αιμοδυναμική βελτίωση, και τέλος επιτρέπει την ανίχνευση συνυπαρχουσών αιμοδυναμικών διαταραχών, όπως ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας, υγρής-συμπιεστικής περικαρδίτιδας και άγνωστης προηγουμένως πνευμονικής υπέρτασης σε ασθενείς με κακοήθεις συλλογές

54 Ο καθετηριασμός της καρδιάς τυπικά αποδεικνύει αύξηση των πιέσεων του δεξιού κόλπου, με χαρακτηριστική διατήρηση της συστολικής καθόδου χ και απουσία ή ελάττωση της διαστολικής καθόδου y. Όταν η ενδοπερικαρδιακή πίεση και η πίεση του δεξιού κόλπου καταγράφονται ταυτόγχρονα, διαπιστώνεται οτι και οι δύο είναι αυξημένες και πρακτικά ίσες μεταξύ τους και επιπλέον μειώνονται και οι δύο κατά την εισπνοή. Η μεσοδιαστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας είναι αυξημένη και ίση με την πίεση του δεξιού κόλπου και την ενδοπερικαρδιακή πίεση, στερείται δε της μορφολογίας dip-and plateau (βύθιση και πλατώ), που είναι χαρακτηριστική της συμπιεστικής περικαρδίτιδας. Συνήθως, η πίεση ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών και η διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας είναι αυξημένες και ίσες προς την ενδοπερικαρδιακή πίεση, όταν καταγράφονται ταυτόγχρονα. 135 Σε ασθενείς με προυπάρχουσα βαριά δυσλειτουργία ή υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, καρδιακός επιπωματισμός μπορεί να υπάρχει όταν η ενδοπερικαρδιακή πίεση και η πίεση του δεξιού κόλπου είναι ίσες, αλλά μικρότερες από τη διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας. 134 Η αφαίρεση περικαρδιακού υγρού προκαλεί αρχικά ελάττωση της ενδοπερικαρδιακής πίεσης και των διαστολικών πιέσεων του δεξιού κόλπου, της δεξιάς κοιλίας και της αριστερής κοιλίας, που είναι εξισωμένες, και στη συνέχεια ελάττωση της ενδοπερικαρδιακής πίεσης κάτω από την πίεση του δεξιού κόλπου και επενεμφάνισης της καθόδου y στην καμπύλη πιέσεως του δεξιού κόλπου. Η περαιτέρω αφαίρεση περικαρδιακού υγρού προκαλεί ελάττωση της ενδοπερικαρδιακής πίεσης σε μέσο μηδενικό επίπεδο και διακύμανση με τις μεταβολές της ενδοθωρακικής πίεσης. Επειδή η καμπύλη πίεσης-όγκου του 54

55 περικαρδίου είναι απότομη, η αρχική αφαίρεση ml περικαρδιακού υγρού συνήθως προκαλεί εντυπωσιακή ελάττωση της ενδοπερικαρδιακής πίεσης, έκδηλη βελτίωση της περιφερικής αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής παροχής και εξαφάνιση του παράδοξου σφυγμού. Η ελάττωση της ενδοπερικαρδιακής πίεσης συχνά ακολουθείται από διούρηση, η οποία σχετίζεται τόσο με την αύξηση της καρδιακής παροχής, όσο και με την απελευθέρωση κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου. 135 Αν η ενδοπερικαρδιακή πίεση μειώνεται κοντά στο μηδέν ή γίνεται αρνητική, ενώ η πίεση του δεξιού κόλπου παραμένει αυξημένη, η παρουσία υγρήςσυμπιεστικής περικαρδίτιδας είναι πολύ πιθανή, ιδίως σε ασθενείς με νεόπλασμα ή προηγούμενη ακτινοθεραπεία. Άλλες αιτίες διατήρησης αυξημένης της πίεσης του δεξιού κόλπου μετά από επιτυχή περικαρδιοκέντηση είναι η συνύπαρξη καρδιακού επιπωματισμού με προυπάρχουσα δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, που με τη σειρά της προκαλεί πνευμονική υπέρταση και υπέρταση του δεξιού κόλπου, οι νόσοι της τριγλώχινας βαλβίδας και η περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια. 134 Αν σε ασθενείς με νεοπλασματική νόσο, η αύξηση της πίεσης των σφαγιτίδων επιμένει μετά την άρση του καρδιακού επιπωματισμού, πρέπει να αναζητείται απόφραξη της άνω κοίλης φλέβας, με τη διαπίστωση διαφοράς πιέσεως μεταξύ άνω κοίλης φλέβας και δεξιού κόλπου

56 Εισαγωγή Γνωστικά αντικείμενα όπως η στεφανιαία νόσος, οι βαλβιδοπάθειες, η καρδιακή ανεπάρκεια, η αρτηριακή υπέρταση κλπ, έχουν τυχεί εξαντλητικής μελέτης. Αντιθέτως, οι περικαρδίτιδες και δη ο επιπωματισμός, μοιάζουν να κινούνται στις παρυφές του καρδιολογικού ενδιαφέροντος. Η διάγνωση του επιπωματισμού είναι κατ εξοχήν κλινική. 136 Παράδοξος ή αψηλάφητος σφυγμός, διάταση σφαγιτίδων και εκδηλώσεις χαμηλής παροχής, είναι τα κυριότερα σημεία, υπό την προϋπόθεση ότι υπάρχει βεβαιωμένη σημαντική περικαρδιακή συλλογή. 137 Τα τελευταία 20 χρόνια, η επικράτηση του υπερηχοκαρδιογραφήματος (ECHO) κλασικού και Doppler, ως απαραίτητου συμπληρώματος της κλινικής εκτίμησης, τροποποίησε καθοριστικά τη διαγνωστική προσέγγυση του επιπωματισμού. Η ούτως ή άλλως υπάρχουσα αλληλεξάτρηση των δύο κοιλιών, επιτείνεται όταν αυτές αναγκάζονται να λειτουργήσουν εντός αδιάτατου χώρου, όπως είναι ένας περικαρδιακός σάκος πλήρης υγρού. Αυτό δημιουργεί χαρακτηριστικές μεταβολές στο ECHO, με πρώτες εκείνες των δεξιών κοιλοτήτων. Οι δαταραχές της διαστολικής συμπεριφοράς του δεξιού κόλπου (Δ κ) και της δεξιάς κοιλίας (ΔΚ), καθώς και οι εξαρτημένες από την αναπνοή διακυμάνσεις της διατριγλωχινικής ροής, είναι πρώιμα χαρακτηριστικά ECHO ευρήματα αιμοδυναμικής επιβάρυνσης σε περιπτώσεις σημαντικής περικαρδιακής συλλογής Κατά πόσον οι έμμεσες αυτές επιπτώσεις μεταφράζονται σε αντίστοιχο κλινικό σύνδρομο, δεν έχει ακόμη διευκρινισθεί πλήρως. Δεν είναι σπάνια μία ασυμφωνία μεταξύ της βαρύτητας των ECHO διαταραχών και της απουσίας κλινικών εκδηλώσεων επιπωματισμού, προφανώς στις περιπτώσεις αυτές, ενεργοποιούνται αντιρροπιστικοί μηχανισμοί, άγνωστοι προς το παρόν

57 Προσφάτως, η μελέτη της πρόσθιας κίνησης του τριγλωχινικού δακτυλίου κατά την συστολή (TAPSE) με την τεχνική M-Mode, καθώς και το ιστικό παλμικό Doppler (TDI) του τριγλωχινικού δακτυλίου, προστέθηκαν ως απαραίτητοι και εύχρηστοι δείκτες στην ECHO εκτίμηση της λειτουργικότητας της ΔΚ Αμφότεροι δίνουν πολύτιμες πληροφορίες για την κίνηση του βασικού τμήματος της καρδιάς κατά τον επιμήκη άξονα, στις διάφορες φάσεις του καρδιακού κύκλου. Υποθέσαμε πως η ύπαρξη μεγάλων περικαρδιακών συλλογών παρεμποδίζει την πλάγια διαστολική κίνηση της ΔΚ, συνεισφέροντας στην χαρακτηριστική ECHO εικόνα του επικείμενου επιπωματισμού. Επί απουσίας αναλόγου κλινικού συνδρόμου, οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί θα έπρεπε να αναζητηθούν στην κατά τον επιμήκη άξονα συμπεριφορά της ΔΚ, όπως αυτή εκφράζεται μέσω του τριγλωχινικού δακτυλίου. Στην προοπτική αυτή μελέτη, χρησιμοποιήσαμε κλασικούς ECHO δείκτες, καθώς και τους προαναφερθέντες της κινητικότητας του τριγλωχινικού δακτυλίου, προκειμένου να εκτιμήσουμε την συσχέτιση τους με την κλινική εικόνα, καθώς και την προγνωστική τους αξία σε ασθενείς με μεγάλες περικαρδιακές συλλογές και επικείμενο επιπωματισμό. Ασθενείς και μέθοδοι 122 διαδοχικοί ασθενείς (Α/Γ=64/38, ηλικίας 68±9 ετών) με πρωτοδιαγνωσθέντα καρκίνο πνευμόνων και σημαντικές περικαρδιακές συλλογές στην αξονική τομογραφία θώρακος, προσήλθαν στη μελέτη αυτή. Το ECHO ζητήθηκε προκειμένου να εκτιμηθεί η πιθανή αιμοδυναμική επιβάρυνση από την ύπαρξη του περικαρδιακού υγρού. Κανείς ασθενής κατά την ένταξη στη μελέτη δεν είχε εκδηλώσεις επιπωματισμού, ενώ προείχαν ο βήχας, το θωρακικό άλγος και οι αιμοπτύσεις 57

58 Κριτήρια αποκλεισμού υπήρξαν τα εξής: οποιαδήποτε συνεδρία χήμειο ή ακτινοθεραπείας, γνωστή χρόνια καρδιοπάθεια ή πνευμονοπάθεια, κολπική μαρμαρυγή, χρήση φαρμάκων για οποιαδήποτε αιτία, αδυναμία συνεργασίας του ασθενούς λόγω της βαρύτητας της κατάστασης του. Στα ανωτέρω, προστέθηκαν και τα ακόλουθα ECHO κριτήρια αποκλεισμού : καρδιά δίκην αιώρας, εντοπισμένες μη κυκλοτερείς περικαρδιακές συλλογές, μέγιστος χώρος κενός υπερήχων < 2,0cm και αδυναμία διατριγλωχινικών και TDI μετρήσεων. Με βάση τα προαναφερθέντα, 26 από τους αρχικούς ασθενείς αποκλείσθηκαν από την περαιτέρω μελέτη. Οι εναπομείναντες 96, συμμετείχαν με την συγκατάθεση τους, και σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής δεοντολογίας. 57 υγιείς εθελοντές, ηλικίας και φύλου αντιστοίχως προς εκείνα των ασθενών, αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Ο ECHO έλεγχος υγιών και ασθενών διεξήχθη με το μηχάνημα Envisor Philips Corp, USA υπό ταυτόγχρονη καταγραφή του ηλεκτοκαρδιογραφήματος και περιελάμβανε κλασική M-Mode, δυσδιάστατη και Doppler μελέτη, κατά τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες. Η μέγιστη διαστολική διάμετρος της περικαρδιακής συλλογής των ασθενών μετρήθηκε εκεί που αυτή βρέθηκε να υπερβαίνει τα 2,0 cm, ανεξάρτητα από τη προβολή και την εντόπιση. 144 Το κλάσμα εξώθησης (ΚΕ) της αριστερής κοιλίας υπολογίσθηκε με τη μέθοδο Simpson. Όσον αφορά την μελέτη των δεξιών κοιλοτήτων, αυτή περιελάμβανε τα εξής: Εκτίμηση της μορφολογίας του Δκ και της ΔΚ κατά τη διαστολή, με το M- Mode και το δισδιάστατο ECHO, από την επιμήκη παραστερνική λήψη, τον βραχύ άξονα και την κορυφαία θέση 4 κοιλοτήτων Έλεγχο Doppler της διατριγλωχινικής ροής, με μέτρηση της πρωτοδιαστολικής ταχύτητας Ε κατά την εισπνοή και εκπνοή και υπολογισμό της αναπνευστικής διακύμανσης (ΔΕ) από τον τύπο ΔΕ=Εεισπνοή- Εεκπνοή /Εεκπνοή

59 Υπολογισμός της συστολικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας ( ΣΠΠΑ) με το συνεχές σήμα Doppler πάνω από την τριγλώχινα βαλβίδα. Όπου χρειαζόταν ενίσχυση του σήματος, γινόταν έγχυση 10 cc ανακινημένου φυσιολογικού ορού σε περιφερική φλέβα. Μέτρηση της TAPSE με το M-Mode από την προβολή 4 κοιλοτήτων με το δείγμα όγκου τοποθετημένο στην γωνία του τριγλωχινικού δακτυλίου και του ελεύθερου τοιχώματος της ΔΚ. 141,142 TDI του τριγλωχινικού δακτυλίου και μέτρηση των ταχυτήτων S κατά τη συστολή, Εα κατά την πρωτοδιαστολή και Αα κατά την τελοδιαστολή. (ΔΕα και ΔΑα). 143 Οι αναπνευστικές διακυμάνσεις των Εα και Αα υπολογίσθηκαν αφαιρώντας την μικρότερη τιμή από τη μεγαλύτερη και διαιρώντας δια της μικρότερης τιμής. Με τις ήδη υπάρχουσες γνώσεις, η διαπίστωση διαστολικής συρρίκνωσης των Δκ ή/και της ΔΚ, καθώς και μια αύξηση της Ε κατά την εισπνοή, ακολουθούμενη από μείωση της κατά την εκπνοή ισοδύναμη με ΔΕ>25% θεωρήθηκαν πρώιμα σημεία αιμοδυναμικής επιβάρυνσης. 146,147 Δεδομένου ότι κανείς ασθενής δεν βρισκόταν σε κλινικό επιπωματισμό, η άμεση παροχέτευση του περικαρδιακού υγρού με περικαρδιοκέντηση ή περικαρδιεκτομή δεν θεωρήθηκε αναγκαία και αναβλήθηκε έως ότου εκτιμηθεί η βαρύτητα και η θεραπευτική προσέγγιση του πρωταρχικού προβλήματος δηλαδή του καρκίνου πνεύμονος. 148 Στο μεσοδιάστημα αυτό, οι ασθενείς βρίσκονται κάτω από άγρυπνη επιτήρηση, για το ενδεχόμενο εγκατάστασης επιπωματισμού, επιπλοκής που αποτελούσε και το τελικό σημείο-στόχο της μελέτης. Η παρακολούθηση των ασθενών διήρκησε ±21 μέρες. Στο διάστημα αυτό 37 ασθενείς (38.5%) εγκατέστησαν επιπωματισμό και αποτέλεσαν την ομάδα Α (Α/Γ=21/16, ηλικία 64.05±10.7 έτη). Σε 14 από τους 37 ασθενείς (ομαδα Γ), κατέστη 59

60 εφικτό να γίνει ECHO κατά την εγκατάσταση του επιπωματισμού. Το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από τη διενέργεια του πρώτου ECHO μέχρι την κλινική εκδήλωση επιπωματισμού, κυμαίνονονταν στις 12.8±5.8 ημέρες. Όλα τα άτομα της ομάδας Α χρειάστηκαν επείγουσα χειρουργική παροχέτευση του περικαρδίου, η οποία και επιβεβαίωσε την νεοπλασματική φύση του υγρού. Δεν υπήρχαν θάνατοι εξ αιτίας του επιπωματισμού ή του χειρουργίου. Οι υπόλοιποι 59 ασθενείς (Α/Γ=33/26, ηλικίας 69.6±12.2 ετών) που δεν εκδήλωσαν κλινικό επιπωματισμό κατά το διάστημα παρακολούθησης, αποτέλεσαν την ομάδα Β. Το περικαρδιακό υγρό των ασθενών αυτών παροχετεύτηκε σε απώτερο χρόνο και χωρίς να συντρέχουν επείγουσες συνθήκες. Στατιστική ανάλυση Για τη στατιστική ανάλυση οι συνεχείς μεταβλητές εκφράσθηκαν ως μέση τιμή ±σταθερή απόκλειση. Οι διαφορές μεταξύ των ομάδων συγκρίθηκαν με το t-test για τις παραμετρικές μεταβλητές και το chi-square τεστ για τις μη παραμετρικές. Επίσης υπολογίσθηκαν η ευαισθησία, ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία των διαφόρων ECHO παραμέτρων στο να προβλέψουν την επέλευση του κλινικού επιπωματισμού. Οι διάφορες παράμετροι μελετήθηκαν όσον αφορά τη στατιστική τους σημαντικότητα με τη βοήθεια του μοντέλου αναλογικού κινδύνου του Cox. Μεταβλητές με επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας p <0,1 μελετήθηκαν με το πολυπαραγοντικό μοντέλο του Cox ώστε να καθοριστεί ποιές από αυτές σχετίζονται ανεξάρτητα με την πρόγνωση του επιπωματισμού. Στο τελικό μοντέλο παλινδρόμησης, μελετήθηκαν μόνο οι μεταβλητές με επίπεδο σημαντικότητας p <0.05 (Wald test). Οι τιμές p υπολογίστηκαν με τη δοκιμασία log-rank. Όλες οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση ενός εμπορικά διαθέσιμου στατιστικού προγράμματος (SPSS 15.1). 60

61 Αποτελέσματα Οι 3 ομάδες (ελέγχου, Α και Β) ήταν παρόμοιες ως προς την ηλικία και την κατανομή του φύλου. Οι ECHO παράμετροι της ομάδας ελέγχου φαίνονται στον Πίνακα 1, ενώ στον Πίνακα 2 γίνονται οι συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων, πριν ακόμα εκδηλωθεί ο επιπωματισμός. Η συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας των ασθενών δεν είχε υπονομευθεί, όπως συνάγεται απο τις φυσιολογικές τιμές του ΚΕ. Η ποσότητα D του περικαρδιακού υγρού ήταν σημαντική και παρόμοια στις ομάδες Α και Β. Οι μισοί περίπου ασθενείς εμφάνιζαν μεμονωμένη διαστολική συρρίκνωση του Δκ και της ΔΚ συνυπολογίζοντας το ποσοστό των ασθενών της ομάδας Α που εμφάνιζαν τα κοινά αυτά φαινόμενα, ήταν πολύ υψηλότερο ( 35.3 % vs 15.7%, p<0.001) Η μέγιστη πρωτοδιαστολική ταχύτητα Ε του διατριγλωχινικού σήματος Doppler κατά την εισπνοή, ήταν μικρότερη στην ομάδα Α, σε σχέση τόσο με την ομάδα ελέγχου, όσο και με την ομάδα Β ( 62.6±10.0 cm/s vs 75.7±8.3 cm/s και 62.6±10.0 cm/s vs 72.3±9.8 cm/s, p<0.05). Οι αναπνευστικές διακυμάνσεις ΔΕ ήταν παρόμοιες στις δύο ομάδες ασθενών ( 30.2±19.3% ως 29.1±19.9%, p=ns) και σημαντικά υψηλότερες εκείνων της ομάδας ελέγχου ( ΔΕ=15.2±10.4%, p<0.001) H ΣΠΠΑ κυμαίνονταν εντός φυσιολογικών ορίων στο σύνολο των ατόμων. Τις υψηλότερες τιμές TAPSE (3.3±0.6 cm) εμφάνιζε η ομάδα που μελλοντικά εγκατέστησε επιπωματισμό, τόσο σε σχέση με την ομάδα Β (2.1±0.3cm, p<0.001) όσο και με την ομάδα ελέγχου (2.3±0.6 cm, p<0.001). Στην ίδια ομάδα, οι ταχύτητες S (18.8±3.2 cm/s) ήταν σημαντικά μεγαλύτερες απο εκείνες των ασθενών που διέφυγαν τον επιπωματισμό (13.0±2.7 cm/s, p<0.005) καθώς και από εκείνες των υγιών (15.2±1.8 cm/s, p<0.05). 61

62 Οι τιμές Εα και Αα, αμφότερες κατά την εισπνοή, ήταν υψηλότερες στην ομάδα Α (17.1±3.8 cm/s και 25.3±5.4 cm/s αντιστοίχως) σε σχέση με την ομάδα Β (8.7±1.9 cm/s και 12.7±2.4 cm/s, p<0.001). Tέλος, στην ομάδα Α, οι αναπνευστικές διακυμάνσεις ΔΕα και ΔΑα (54.1±17.0% και 59.6±18.6% αντίστοιχα), ήταν μεγαλύτερες των αντιστοίχων της ομάδας Β (28.3±10.8% και 34.1±12.5%, p<0.001) και της ομάδας ελέγχου (10.5±6.8% και 12.2±9.8%, p<0.001). Η ευαισθησία, ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία των ECHO παραμέτρων στο να προβλέψουν τον επερχόμενο επιπωματισμό, φαίνεται στον πίνακα 3. Το σημείο της μεμονωμένης διαστολικής συρρίκνωσης του Δκ παρουσίαζε ικανοποιητική ευαισθησία (82%), αλλά χαμηλή ειδικότητα (29%) ως προς την πρόγνωση του επιπωματισμού. Το αντίθετο συνέβαινε με την μεμονωμένη διαστολική συρρίκνωση της ΔΚ (ευαισθησία 37% και ειδικότητα 81%). Η ανεύρεση συνδυασμένης συρρίκνωσης και των δύο δεξιών κοιλοτήτων, διατηρούσε χαμηλή ευαισθησία (34%) και μέτρια θετική προγνωστική αξία (67%) ως προς την επέλευση του επιπωματισμού. Μία αναπνευστική διακύμανση ΔΕ>25%, είχε χαμηλή προγνωστική ικανότητα, κυμαινόμενη περί το 40%. Γενικά, από τους κλασικούς ECHO δείκτες, την μεγαλύτερη ευαισθησία (82%) εμφάνιζε η συρρίκνωση του Δκ,ενώ την μεγαλύτερη ειδικότητα (83%) συγκέντρωνε ο συνδυασμός διαστολικής συρρίκνωσης Δκ και ΔΚ. Οι νεότεροι ECHO δείκτες TAPSE, S, Ea και Αα, είχαν υψηλή προγνωστική ικανότητα. Ο δείκτης TAPSE για τιμές>2.5 cm και ο δείκτης S για τιμές>15 cm/s, παρουσίαζαν ευαισθησία 91%, χωρίς να υπολείπονται σε ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία. Όσον αφορά τις διαστολικές ταχύτητες, τιμές Εa>12 cm/s και Αa>20 cm/s κατά την εισπνοή, εμφάνιζαν ειδικότητα 92% και 97% αντίστοιχα, διατηρώντας υψηλή ευαισθησία και θετική προγνωστική 62

63 αξία. Αντιθέτως, οι αναπνευστικές διακυμάνσεις ΔΕα και ΔΑα, δεν είχαν τόσο μεγάλη αξιοπιστία. Μερικά χαρακτηριστικά ECHO στιγμιότυπα, με τους περιγραφέντες κλασικούς και νεότερους δείκτες επικείμενου επιπωματισμού, παρατίθενται στις Εικόνες 1 και 2. Στον Πίνακα 4, συγκρίνονται οι ECHO παράμετροι της ομάδας Γ, πριν και κατά την εγκατάσταση του επιπωματισμού. Το ΚΕ και ΣΠΠ δεν μεταβλήθηκαν. Αντιθέτως, οι ταχύτητες Εεισπν (61.2±12.1 cm/s vs 50.3±7.8 cm/s, p<0.005), Ea εισπνοής (18.0±4.2 cm/s vs 3.9±1.9, p<0.001), Aa εισπν (26.1±4.9 cm/s vs 12.3±3.6 cm/s, p<0.01), καθώς και οι αναπνευστικές τους διακυμάνσεις ΔΕ (28.7±16.7% vs 12.6±5.9%, p<0.01), ΔΕa (51.9±15.8% vs 14.8±6.3%, p<0.001) και ΔΑa (57.7±17.1% vs 9.9±6.5%, p<0.001) μειώθηκαν δραματικά. Το ίδιο συνέβη και με την ταχύτητα S (17.9±4.4 cm/s vs 10.1±3.3 cm/s, p<0.01) και την TAPSE (3.4±0.9cm vs 1.6±0.7 cm, p<0.001). Η κίνηση του ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας κατά μήκος του επιμήκους άξονα, ήταν πιο έντονη στην ομάδα Α. Έτσι, η ομάδα Α είχε υψηλότερες τιμές TAPSE (3,3 ± 0,6 cm vs 2,1 ± 0,3 cm, p<0,001).η εξεσημασμένη κίνηση κατά τον επιμήκη άξονα στους ασθενείς της ομάδας Α, ήταν εμφανής από τις υψηλότερες τιμές Sa (18,7 ± 3,1 cm / s vs 12,2 ± 2,6 cm / s, p<0,001), καθώς και από τις υψηλότερες ταχύτητες Ea (Ea insp = 17,8 ± 3,6 cm/ s vs 8,7 ± 2,1 cm / s, p<0,001, και Ea exp = 11,0 ± 2,4 cm / s vs 6,9 ± 1,8 cm / s, p<0,001), Aa (Aa insp = 25,2 ± 5,4 cm / s vs 11,8 ± 2,6 cm / s, p <0,001 και Αa exp = 16,2 ± 4,6 cm / s vs 9,1 ± 2,2 cm / s, ρ <0,001). Οι αναπνευστικές διακυμάνσεις των διατριγλωχινικών κυμάτων Ε και Α ήταν επίσης υψηλότερες στην ομάδα του επιπωματισμού (ΔEa = 56,1 ± 13,6% vs 26,1 ± 9,8%, ρ <0,001 και ΔAa = 57,9 ± 19,1% vs 30,5 ± 12,6%, p<0,001). 63

64 Κατόπιν μονοπαραγοντικής ανάλυσης, οι κλασικοί υπερηχογραφικοί δείκτες που μπορούσαν να προβλέψουν ανεξάρτητα τον επιπωματισμό, ήταν: η συμπίεση της δεξιας κοιλίας (HR = 2,02%, 95% CI = 1,05-3,90), Einsp (HR = 0,95, 95% CI = 0,91-0,98), Eexp (HR = 0,95, 95% CI = 0,93-0,98), ΔΑ (HR = 1,02, 95% CI = ) και TAPSE (HR = 4,49, 95% CI = 3,08-6,54). Ωστόσο, όταν πραγματοποιήθηκε πολυπαραγοντική ανάλυση για τους παραπάνω υπερηχογραφικούς δείκτες, μόνο η TAPSE εμφάνιζε σημαντική προγνωστική αξία (HR = 2,94, 95% CI = 1,74-4,98). Από το ιστικό Doppler του τριγλωχινικού δακτυλίου, στην μονοπαραγοντική ανάλυση, ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για τον επικείμενο επιπωματισμό ήταν οι ακόλουθες παράμετροι: Sa (HR = 1,22, 95% CI = 1.16 έως 1.29), Ea insp (HR = 1,40, 95% CI = 1,29-1,52 ), Ea exp (HR = 1,69, 95% CI = 1,47-1,94), ΔEa (HR = 1,06, 95% CI = ), Aa insp (HR = 1,13, 95% CI = ), Αα exp (HR = 1,13, 95% CI = ) και ΔAa (HR = 1,04, 95% CI = ). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, μόνο οι τιμές της εκπνευστικής Ea (HR = 1,49, 95% CI = 1,29-1,78) και Αα (HR = 1,12, 95% CI = ), όσο και η ΔAa (HR = 1,03, 95% CI = 1.2 έως 1.5) διατηρούσαν ανεξάρτητη προγνωστική αξία. Παρόλο που η διαστολική συμπίεση του δεξιού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας όπως και οι εξεσημασμένη αναπνευστική διακύμανση της διατριγλωχινικής ροής είναι τα φαινόμενα που προσελκύουν περισσότερο την προσοχή στις περιπτώσεις επαπειλούμενου επιπωματισμού, η προγνωστική τους αξία παραμένει αδιευκρίνιστη Σε αυτή τη μελέτη, οι παραπάνω παράμετροι στον υπέρηχο παρουσίασαν σημαντική προγνωστική αξία σε μονοπαραγοντική ανάλυση. Ωστόσο, όταν χρησιμοποιήθηκε πολυπαραγοντική ανάλυση, μόνο οι μεταβλητές που σχετίζονται με την επιμήκη 64

65 κίνηση του τριγλωχινικού δακτυλίου βρέθηκαν να έχουν πραγματική προγνωστική αξία. Κάτι επίσης σημαντικό είναι ότι ούτε στην μονοπαραγοντική αλλά ούτε και στην πολυπαραγοντική μελέτη δεν διαπιστώθηκε κάποια συσχέτιση όσον αφορά την επέλευση επιπωματισμού με τον λόγο Ε/Εa του μιτροειδικού δακτυλίου. Ο λόγος αυτός ως γνωστόν αποτελεί μέτρο της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας. Εν κατακλείδι, βρέθηκαν υψηλές τιμές Ea και TAPSE στην ομάδα που τελικα ανέπτυξε επιπωματισμό. Η πιθανή εξήγηση για το φαινόμενο αυτό είναι ότι καθώς μειώνεται η κίνηση της δεξιας κοιλίας στον οριζόντιο άξονα, λόγω της συμπίεσης που ασκείται από μεγάλες περικαρδιακές συλλογές, η κίνηση στον επιμήκη άξονα αντιρροπιστικά αυξάνεται. Αυτή η επιμήκης «υπερκινητικότητα» αντικατοπτρίζεται από τις απροσδόκητα υψηλές ταχύτητες του τριγλωχινικού δακτυλίου. Συζήτηση Οι ασθενείς που παρουσιάζονται στη μελέτη αυτή, είχαν σοβαρές περικαρδιακές συλλογές, κενό υπερήχων >2 cm στη διαστολή, υποδηλώνει μεγάλη ποσότητα υγρού και συνεπάγεται αιμοδυναμική επιβάρυνση. 148 Οι πρώτες που δέχονται τις επιπτώσεις μιας αυξημένης ενδοπερικαρδιακής πίεσης είναι οι δεξιές κοιλότητες. Αυτό οφείλεται στο ότι έχουν ασθενές μυικό τοίχωμα και χαμηλές ενδοκοιλοτικές πιέσεις. Στην φάση του αντιρροπούμενου επιπωματισμού, η διαστολική πλήρωση της ΔΚ διασφαλίζεται μέσω ενός στραγγίσματος-διαστολικής συρρίκνωσης του Δκ και της αυξημένης διατριγλωχινικής ροής κατά την εισπνοή. 149 Η τελευταία, αποτελεί μία προσπάθεια να απορροφηθεί η φλεβική επαναφορά. Κατά την εκπνοή αντιθέτως, η διατριγλωχινική ροή μειώνεται, προκαλώντας μείωση των διαστάσεων της ΔΚ, προς ώφελος της αριστερής κοιλίας, η οποία τότε επιτελεί την δική της διαστολική πλήρωση

66 Μία κάποια αναπνευστική διακύμανση της πρωτοδιαστολικής ταχύτητας ροής στην τριγλώχινα, θεωρείται αναμενόμενη, ακόμα και σε φυσιολογικά άτομα. Πράγματι, στην ομάδα ελέγχου υπήρξε μια τέτοια διακύμανση, που κυμάνθηκε περί το 15%. Στον επαπειλούμενο όμως επιπωματισμό, η διατριγλωχινική ροή μεταξύ εισπνοής και εκπνοής μεταβάλλεται κατά τουλάχιστον 25%. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται «παράδοξη ταχύτητα ροής» και αποτελεί πρώιμο σημείο αιμοδυναμικής επιβάρυνσης. 151 Στούς ασθενείς της μελέτης, η παράδοξη ταχύτητα ροής κυμάνθηκε περί το 30%. Παρά την κάπως μειωμένη πρωτοδιαστολική ροή διά της τριγλώχινας (Ε ασθενών<ε ομάδας ελέγχου), η αναπνευστική διακύμανση και η πλήρης διαστολική κένωσησυρρίκνωση του Δκ που παρατηρήθηκε στους μισούς τουλάχιστον ασθενείς, διασφάλισε την διαστολική πλήρωση της ΔΚ. Μικρό μόνο ποσοστό ασθενών εμφάνιζε κατά την ένταξη του διαστολική συρρίκνωση της ΔΚ, σημείο απειλητικό για ρήξη οποιασδήποτε αντιρρόπησης. 152 Η αρχική μας υπόθεση κατά την κατάστρωση του πρωτοκόλλου μελέτης, ήταν ότι η δυσχερής πλάγια διάταση της ΔΚ εντός του περικαρδιακού υγρού, θα μπορούσε να ενεργοποιήσει μια υπερβολική επιμήκη κινητικότητα, προκειμένου να μην διαταραχθεί η διαστολική πλήρωση. Μερικά χαρακτηριστικά της κίνησης του τριγλωχινικού δακτυλίου, μας έδωσαν διαφωτιστικές ενδείξεις. Η TAPSE και η ταχύτητα S, αντανακλούν τη συστολική πρόσκρουση του βασικού τμήματος της ΔΚ προς την κορυφή. 153,154 Οι ταχύτητες Εα και Αα πάλι, αποδίδουν την απομάκρυνση της βάσης της καρδιάς από την κορυφή κατά την πρώτο και τελοδιαστολή αντίστοιχα. 155 Όλοι αυτοί οι νεώτεροι ECHO δείκτες, ήταν αυξημένοι κατά την ένταξη των ασθενών. Εξ άλλου, οι διαστολικές ταχύτητες Εa και Αa παρουσίαζαν σημαντική αναπνευστική διακύμανση, αυξανόμενες κατά την εισπνοή και μειούμενες κατά την εκπνοή, σε βαθμό πολύ μεγαλύτερο από αυτόν της ομάδας ελέγχου. 66

67 Ενδιαφέρουσες είναι και οι μεταβολές των παραπάνω παραμέτρων επί εγκατάστασης επιπωματισμού, παρά το γεγονός ότι αυτές μελετήθηκαν μόνο σε 14 άτομα της ομάδας Α. Η διατριγλωχινική ταχύτητα Ε και η ΔΕ, βρέθηκαν σημαντικά μειωμένες. Το ίδιο συνέβη και με τους δείκτες της συστολικής επιμήκους κινητικότητας του τριγλωχινικού δακτυλίου TAPSE και S. Εκείνες όμως που σημείωσαν θεαματική πτώση, ήταν οι τιμές των διαστολικών επιμήκων ταχυτήτων Εα και Αα, καθώς και οι αντίστοιχες αναπνευστικές τους διακυμάνσεις.φαίνεται δηλαδή, οτι περνώντας από το στάδιο του επαπειλούμενου αλλά ακόμη αντιρροπούμενου επιπωματισμού σε εκείνο του μη αντιρροπούμενου, ανατρέπονται διάφοροι συστολικοί και διαστολικοί μηχανισμοί, που μέχρι τότε εξασφάλιζαν την απουσία κλινικού συνδρόμου. Η αναντιστοιχία μεταξύ των παθολογικών κλασικών ECHO δεικτών κατά την εισαγωγή και της αντιρροπούμενης κλινικής εικόνας, δεν εκπλήσει. Είναι γνωστό από παλαιότερες εργασίες ότι η διαγνωστική και προγνωστική ικανότητα των δεικτών αυτών ποικίλει. 136 Στούς ασθενείς της μελέτης μας, η διαστολική συρρίκνωση του Δκ είχε αξιόλογη ευαισθησία αλλά χαμηλή ειδικότητα, ενώ το αντίθετο συνέβαινε με το σημείο της διαστολικής συρρίκνωσης της ΔΚ. Η συνδυασμένη συρρίκνωση ΔΚ και Δκ, δεν βελτίωνε το ανώτερω πρόβλημα. Ομοίως, μία αναπνευστική διακύμανση ΔΕ>25% του σήματος Doppler της τριγλώχινας, παρουσίαζε χαμηλή ευαισθησία, ειδικότητα και προγνωστική αξία. Η προγνωστική ικανότητα της TAPSE και του TDI του τριγλωχινικού δακτυλίου δεν έχουν μελετηθεί στον επικείμενο επιπωματισμό. Στην μελέτη αυτή, τιμές TAPSE>2.5 cm, S>15cm/s, Ea>12cm/s κατά την εισπνοή, ήταν περίπου ισότιμες ως 67

68 προς την υψηλή ευαισθησία, ειδικότητα και θετική προγνωστική τους αξία. Οι ΔΕa και ΔΑa, είχαν μεν αξιόλογη ευαισθησία, αλλά χαμηλότερη ειδικότητα. Η χρονική στιγμή της επέλευσης επιπωματισμού σε ασθενείς με μεγάλη περικαρδιακή συλλογή, είναι απρόβλεπτη. 156 Ποσοστό 38% των ασθενών της μελέτης, εγκατέστησαν επιπωματισμό εντός 12.8±5.8 ημερών από τον πρώτο ECHO. Γενικά, η εκδήλωση επιπωματισμού θεωρείται οτι επισπεύδεται σε περιπτώσεις ταχείας συλλογής του υγρού, χαμηλού προφορτίου ή χρήσης διουρητικών, ενώ καθυστερεί σε περιπτώσεις πνευμονικής υπέρτασης, ενώ σε καμία περίπτωση δεν χορηγήθηκαν διουρητικά. Η ποσότητα του περικαρδιακού υγρού ήταν εξ ίσου μεγάλη και στις δύο ομάδες Α και Β. Επίσης δεν διέφερε η ποιότητα του, δεδομένου ότι σε όλες τις περιπτώσεις ήταν νεοπλασματικό. Βεβαίως, δεν γνωρίζουμε την διάρκεια συλλογής του υγρού. Υποθέτουμε όμως οτι δεν ήταν παρατεταμένη, δεδομένου οτι τα θωρακικά ενοχλήματα που οδήγησαν τον ασθενή στο νοσοκομείο, ήταν προσφάτου έναρξης και νεοεμφανιζόμενα. Εν κατακλείδι συσχετίζοντας τα δικά μας ευρήματα και συμπεράσματα με αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας πρέπει να τονίσουμε τα παρακάτω σημεία στα οποία έχουμε να προσθέσουμε κάτι περαιτέρω Επέκταση του παράδοξου του μιτροειδικού δακτυλίου και στον τριγλωχινικό δακτύλιο Κάθε φορά που παρουσιάζεται βλάβη του μυοκαρδίου, το TDI του ελεύθερου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας εμφανίζει μειωμένη τιμές της συστολικής καθώς και των διαστολικών ταχυτήτων. 158 Αντίθετα, σε ορισμένες περικαρδιακές παθήσεις, κυρίως στη συμπιεστική περικαρδίτιδα, όπου η συμμετοχή του μυοκαρδίου είναι 68

69 αμελητέα ή ανύπαρκτη, έχουν παρατηρηθεί αυξημένες τιμές της Ea. Το φαινόμενο αυτό είναι γνωστό ως παράδοξο του δακτυλίου και είχε σχεδόν αποκλειστικά μελετηθεί στο δακτύλιο της μιτροειδούς. 159,160 Το κατά πόσο ένα παρόμοιο φαινόμενο παρατηρείται και στον τριγλωχινικό δακτύλιο, σε επαπειλούμενο ή εγκατεστημένο επιπωματισμό, είναι κάτι πολύ λιγότερο γνωστό. Σε αυτή τη μελέτη, βρήκαμε υψηλές τιμές Ea και TAPSE στην ομάδα που ανέπτυξε τελικά επιπωματισμό. Η πιθανή εξήγηση για το φαινόμενο αυτό είναι ότι καθώς η πλευρική διαστολή της δεξιάς κοιλίας μειώνεται, λόγω των περιορισμου που προκαλείται από τις μεγάλες περικαρδιακές συλλογές, η επιμήκης κίνηση είναι αντιρροπιστικά αυξημένη. Η υπερκινητικότητα αυτή αντικατοπτρίζεται σε αυτή τη μελέτη από τις απροσδόκητα υψηλές τιμές διαστολικών ταχυτήτων του τριγλωχινικού δακτυλίου. Mάλιστα στην πολυπαραγοντική ανάλυση βρέθηκε ισχυρή συσχέτιση της πιθανότητας ανάπτυξης επιπωματισμού με την εκπνευστική ταχύτητα Εa. Η πιθανή ερμηνεία είναι ότι στην εκπνοή περιορίζεται περαιτέρω η φλεβική επιστροφή, με αλλα λόγια το προφόρτιο της δεξιάς κοιλίας, με αποτέλεσμα να απαιτείται αντιρροπιστικά περαιτέρω κίνηση του τριγλωχινικού δακτυλίου αντίθετα από την κορυφή ώστε να επιτευχθεί ικανοποιητική πλήρωση και όγκος παλμού της δεξιάς κοιλίας. Η ταχύτητα Αa επηρρεάζεται και αυτή αν και λιγότερο. Στην ουσία η αντιρρόπιση επεκτείνεται και σε όλες τις φάσεις της διαστολής, κυρίως όμως εμφανίζεται στην πρώιμη φάση. Φαίνεται όμως ότι και η αναπνευστική διακύμανση της ΔΑa έχει θετική συσχέτιση λόγω και πάλι επίδρασης του προφορτίου (αύξηση στην εισπνοή και ελάττωση στην εκπνοή) ακόμα και στην όψιμη διαστολική φάση. 69

70 Οι αναπνευστικές διακυμάνσεις των διαστολικών ταχυτήτων του τριγλωχινικού δακτυλίου Παρόλο που οι αναπνευστικές διακυμάνσεις των διαστολικών διατριγλωχινικών ταχυτήτων σε επαπειλούμενο επιπωματισμό είναι αρκετά κοινό φαινόμενο, δεν εχει παρατηρηθεί ένα ανάλογο φαινόμενο για τις διαστολικές ταχύτητες του τριγλωχινικού δακτυλίου, με εξαίρεση κάποια σπάνια case reports 161 Οι ταχύτητες του δακτυλίου θεωρούνται ανεξάρτητες από το προφόρτιο. 162,163 Συνεπώς η αύξηση των Εα και Αα της δεξιάς κοιλίας κατά την εισπνοή, όταν η φλεβική επαναφορά που αντιστοιχεί στο προφόρτιο της δεξιάς κοιλίας αυξάνει, συνιστά ένα ακόμα παράδοξο. Ο Sohn DW και συνεργάτες περιέγραψαν πρώτοι ένα ανάλογο φαινόμενο για τις ταχύτητες του μιτροειδικού δακτυλίου σε ασθενείς με συμπιεστική περικαρδίτιδα. 164 Σε πολύ λίγα περιστατικά επιπωματισμού που μελετήθηκαν από τους ίδιους συγγραφείς δεν παρατηρήθηκε κάτι ανάλογο για τον μιτροειδικό δακτύλιο και δεν διερευνήθηκε η πιθανότητα αναπνευστικής διακύμανσης των ταχυτήτων του τριγλωχινικού δακτυλίου. Δεν είναι εύκολο να δοθεί μια αξιόπιστη εξήγηση για την αναπνευστική διακύμανση των ταχυτήτων του τριγλωχινικού δακτυλίου. Ωστόσο, η εμφάνιση ενός τέτοιου φαινομένου στη μελέτη μας ήταν ένα δυσοίωνο προγνωστικό σημείο για επικείμενο επιπωματισμό. Με άλλα λόγια, όταν αρχίζει το προφόρτιο να επηρρεάζει την διαστολική κίνηση του τριγλωχινικού δακτυλίου, δίνοντας προτεραιότητα στην πλήρωση κατά την εισπνοή, η εξάντληση των αντισταθμιστικών μηχανισμών στον επιμήκη άξονα έχει ήδη αρχίσει. 70

71 Η αμφισβητήσιμη προγνωστική αξία των κλασικών υπερηχογραφικών παραμέτρων Αν και η συμπίεση του δεξιού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας και το παράδοξο της διατριγλωχινικής ροής είναι τα φαινόμενα στον υπέρηχο που προσελκύουν περισσότερο την προσοχή στον επαπειλούμενο επιπωματισμό, η προγνωστική τους αξία παραμένει αβέβαιη. 165,166 Σε αυτή τη μελέτη, οι παραπάνω υπερηχογραφικοί παράμετροι παρουσίαζαν σημαντική προγνωστική αξία σε μονοπαραγοντική ανάλυση. Ωστόσο, όταν χρησιμοποιήθηκε πολυπαραγοντική ανάλυση, μόνο οι παράμετροι που σχετίζονται με την επιμήκη κίνηση του τριγλωχινικού δακτυλίου βρέθηκαν να είναι πραγματικοί προγνωστικοί δείκτες. Η απουσία συσχέτισης του λόγου Ε/Εa του μιτροειδικού δακτυλίου με την επέλευση επιπωματισμού Κάτι επίσης σημαντικό είναι ότι ούτε στην μονοπαραγοντική αλλά ούτε και στην πολυπαραγοντική μελέτη δεν διαπιστώθηκε κάποια συσχέτιση όσον αφορά την επέλευση επιπωματισμού με τον λόγο Ε/Εa του μιτροειδικού δακτυλίου. Ο λόγος αυτός ως γνωστόν αποτελεί μέτρο της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας. Φαίνεται ότι η αντιρροπιστικοί μηχανισμοί που μελετήθηκαν στον τριγλωχινικό δακτύλιο δεν εμφανίζονται με την ίδια ένταση στον μιτροειδικό δακτύλιο. Το παχύτερο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας εμποδίζει τη μετάδοση των υψηλών ενδοπερικαρδιακών πιέσεων στην αριστερή κοιλία με αποτέλεσμα η τελοδιαστολική της πίεση να μην αυξάνει. Αντίθετα τα λεπτά τοιχώματα της δεξιάς κοιλίας υφίστανται συμπίεση εύκολα με αποτέλεσμα να ενεργοποιούνται οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί. 71

72 Φύση της περικαρδιακής συλλογης και ταχύτητα ανάπτυξης επιπωματισμού Λίγα είναι γνωστά σχετικά με την ταχύτητα ανάπτυξης επιπωματισμό. Φαίνεται ότι σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών με ιδιοπαθή μεγάλη περικαρδιακή συλλογή αναπτύσσουν καρδιακό επιπωματισμό απροσδόκητα, και μερικοί συγγραφείς συστήνουν ότι μία ασυμπτωματική συλλογή> 20 χιλιοστά θα πρέπει να παροχετεύεται, αν επιμένει για περισσότερο από ένα μήνα. 167,168 Οι κακοήθεις συλλογές, ειδικά όταν είναι μεγάλες, έχουν υψηλή πιθανότητα προόδου σε επιπωματισμό. 169,170 Όταν η διάμετρος μίας κακοήθους συλλογής είναι χιλιοστά, υπό συντηρητική αγωγή, τότε η πιθανότητα ανάπτυξης επιπωματισμού είναι 20% μέσα σε 2 μήνες. 171 Ποσοστό 38% των ασθενών της δικής μας μελέτης, εγκατέστησαν επιπωματισμό εντός 12.8±5.8 ημερών από τον πρώτο ECHO. Περιορισμοί της μελέτης Σε αυτή τη μελέτη περιελήφθησαν μόνο κακοήθεις περικαρδιακές συλλογές σε έδαφος νεοπλασματικών παθήσεων του πνεύμονα. Ως εκ τούτου, δεν είναι βέβαιο αν τα ευρήματα ισχύουν και για περικαρδιακές συλλογές από άλλες αιτίες. Δεν μελετήθηκαν δυνητικά υπερηχογραφικά φαινόμενα που σχετίζονται με περιορισμό των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων, και το ενδιαφέρον μας εστιάστηκε στις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς. Δεν υπήρξε υπερηχογραφικό follow up μετά την παροχέτευση της περικαρδιακής συλλογής, έτσι δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την επανεμφάνιση της περικαρδιακής συλλογής και των συναφών παραμέτρων στον υπέρηχο. Επιπλέον, μερικά από αυτά τα ευρήματα είναι παρόμοια με εκείνα που παρατηρούνται σε περιπτώσεις συμπιεστικής περικαρδίτιδας. Ο αποκλεισμός της 72

73 συμπιεστικής περικαρδίτιδας, εκτός από την περικαρδιακή συλλογή, βασίστηκε στην απουσία περικαρδιακής πάχυνσης στο υπέρηχο και στην αξονική τομογραφία θώρακος. Ακόμα κι έτσι, μία εξιδρωματική-συμπιεστική περικαρδίτιδα, που προκαλεί περιοριστικά φαινόμενα, δεν μπορεί να αποκλειστεί κατηγορηματικά. Επεμβατικές αιμοδυναμικές μετρήσεις θα μπορούσαν να δώσουν, ίσως καποια απάντηση. Συμπεράσματα Οι κλασικοί ECHO δείκτες της διαστολικής συμπεριφοράς των δεξιών κοιλοτήτων, αφήνουν σημαντικά περιθώρια βελτίωσης της προγνωστικής τους αξίας, σε περιπτώσεις επικείμενου επιπωματισμού. Νεώτεροι δείκτες αντιπροσωπευτικοί της επιμήκους κινήτικοτητας του τριγλωχινικού δακτυλίου, συγκεντρώνουν μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα και μπορούν να εξετάζονται συμπληρωματικά. Η υπερκινητικότητα του βασικού τμήματος της ΔΚ σε περιπτώσεις σοβαρής περικαρδιακής συλλογής, προεικονίζει τον επερχόμενο επιπωματισμό. Ιδιαίτερα σε ασθενείς με νεοπλασματικές συλλογές, περίπου το ⅓ εκδηλώνει κλινικό επιπωματισμό, εντός βραχέος χρονικού διαστήματος από της διαπιστώσεως των παραπάνω ευρημάτων. Στο τελικό αυτό στάδιο, η ECHO εικόνα παρουσιάζει σημαντική ανατροπή. Έτσι, τόσο η διατριγλωχινική ροή, όσο και οι ταχύτητες κίνησης του τριγλωχινικού δακτυλίου στην συστολή και διαστολή μειώνονται δραματικά, σηματοδοτώντας την ρήξη της οποιασδήποτε αντιρροπήσεως. 73

74 Πίνακας 1.Υπερηχογραφικές παράμετροι της ομάδας ελέγχου και τιμές σε x±sd Παράμετρος Τιμή ΚΕ(%) 67.3± 6.8 Εεισπνοής(cm/s) 75.7± 8.3 ΔΕ(%) 15.2±10.4 ΣΠΠΑ(mm Hg) 35.1± 5.5 TAPSE(cm) 2.3± 0.6 S(cm/s) 15.2± 1.8 Ea εισπνοής(cm/s) 9.5± 2.1 ΔΕα(%) 10.5± 6.8 Αα εισπνοης(cm/s) 11.7± 3.3 ΔΑα(%) 12.2± 9.8 KE=κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας, Ε=μέγιστη πρωτοδιαστολική ταχύτητα διατριγλωχινικής ροής, ΣΠΠΑ=συστολική πίεση πνευμονικής αρτηρίας, TAPSE=πρόσθια συστολική κίνηση της τριγλώχινας στο M-Mode, S, Ea, και Αα=συστολική, πρωτοδιαστολική και τελοδιαστολική ταχύτητα τριγλωχινικού δακτυλίου στο ιστικό παλμικό Doppler,ΔΕ, ΔΕα και ΔΑα=αναπνευστικές διακυμάνσεις των αντίστοιχων ταχυτήτων 74

75 Πίνακας 2. Σύγκριση παραμέτρων μεταξύ των ομάδων Ακαι Β. Οι τιμές των μεταβλητών που συνοδεύονται από μονάδες μετρήσεων εντός παρενθέσεως, παρουσιάζονται σε x±sd Παράμετρος Ομάδα Α (n=37) Ομάδα Β(n=59) P ΚΕ(%) 62.5± ±7.1 NS D(cm) 2.4± ±0.3 NS Συρρίκνωση Δκ* NS Συρρίκνωση ΔΚ* NS Συρρίκνωση ΔΚ <0.001 Δκ* Εεισπνοής(cm/s) 62.6± ±9.8 <0.05 ΔΕ(%) 30.2± ±19.9 NS ΣΠΠΑ(mm Hg) 33.7± ±7.9 NS TAPSE(cm) 3.2± ±0.4 <0.001 S(cm/s) 18.8± ±2.7 <0.05 Ea εισπνοής(cm/s 17.1± ±1.9 <0.001 ΔΕa(%) 54.1± ±10.8 <

76 Αa εισπνοής(cm/s) 25.3± ±2.4 <0.001 ΔΑa(%) 59.6± ±12.5 <0.001 Ισχύουν οι συντμήσεις του πίνακα 1. Επιπλέον D=μέγιστη διάμετρος περικαρδιακού υγρού, Δκ και ΔΚ=δεξιός κόλπος και δεξιά κοιλία αντίστοιχα. Το σύμβολο * δείχνει την εκατοστιαία αναλογία των ασθενών που παρουσίαζαν το συγκεκριμένο υπερηχογραφικό εύρημα.τα σύμβολα και υποδηλώνουν p<0.05 και p<0.001, σε σχέση με τις αντίστοιχες τιμές της ομάδας ελέγχου. NS=στατιστικά μη σημαντικό 76

77 Πίνακας 3. Ευαισθησία, ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία των υπερηχογραφικών παραμέτρων, ως προς την πρόβλεψη του επιπωματισμού Παράμετρος Ευαισθησία(%) Ειδικότητα(%) Θετική προγν. αξία(%) Συρρίκνωση Δκ Συρρίκνωση ΔΚ Συρρίκνωση ΔΚ+Δκ ΔΕ>25% TAPSE>2.5cm S>15cm/s Ea εισπνοής>12cm/s ΔΕa>40% Αa εισπνοής>20cm/s ΔΑa>40%

78 Συντμήσεις όπως στον Πίνακα 1 και 2. Μία υψηλή θετική προγνωστική αξία υποδηλώνει χαμηλό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Πίνακας 4. Υπερηχογραφικές παράμετροι της ομάδας Γ, πριν και κατά την εγκατάσταση του επιπωματισμού παράμετρος Προ ΕΠΜ Επι ΕΠΜ P ΚΕ(%) 63.4± ±5.5 NS Εεισπν(cm/s) 61.2± ±7.8 <0.05 ΔΕ(%) 28.7± ±5.9 <0.01 ΣΠΠΑ(mm Hg) 34.8± ±8.2 NS TAPSE(cm) 3.4± ±0.7 <0.001 S(cm/s) 17.9± ±3.3 <0.01 Ea εισπν(cm/s) 18.0± ±1.9 <0.001 ΔΕa(%) 51.9± ±6.3 <0.001 Αa εισπν(cm/s) 26.1± ±3.6 <0.01 ΔΑα(%) 57.7± ±6.5 <0.001 Συντμήσεις όπως στον πίνακα 1 και 2. ΕΠΜ=επιπωματισμός 78

79 Πίνακας 5: Ανεξάρτητα υπερηχογραφικά προγνωστικά σημεία επιπωματισμού Παράμετρος HR 95% CI Μονοπαραγοντική ανάλυση Συμπίεση Κ Eεισπ (cm/s) Eεκπ (cm/s) A (%) TAPSE (cm) Sa (cm/s) Ea εισπ(cm/s) Ea εκπ(cm/s) Ea (%) Aa εισπ(cm/s) Aa εκπ(cm/s) Aa (%) Πολυπαραγοντικη ανάλυση TAPSE (cm) Ea εκπ (cm/s) Aa εκπ (cm/s) Aa (%) Συντμήσεις όπως στον πίνακα 1. HR: hazard ratio, CI: confidence interval. 79

80 Εικονα 1.Υπερηχογράφημα ασθενούς με μεγάλη περικαρδιακή συλλογή. Άνω: κορυφαία τομή 4 κοιλοτήτων. Διαστολική συρρίκνωση του δεξιού κόλπου (βελος). Κάτω:παραστερνική λήψη κατά τον βραχύ άξονα, στο επίπεδο των θηλοειδών μυών. 80

81 Εικονα 2. Υπερηχογράφημα του ίδιου ασθενούς της εικόνας 1. Κορυφαία λήψη 4 κοιλοτήτων. Άνω: M-Mode στην ελεύθερη γωνία της τριγλώχινας (στην περίπτωση αυτή είναι 2.9 cm). Mέση: Διατριγλωχινικό Doppler. Η ταχύτητα Ε παρουσιάζει αναπνευστική διακύμανση 42%. Κάτω: Ιστικό παλμικό Doppler στην ελεύθερη γωνία της τριγλώχινας. Αναπνευστική διακύμανση της ταχύτητας Αα κατά 46% 81

82 Εικόνα 3. Μέτρηση του TAPSE σε έναν ασθενή της ομάδας Α. Ορίζεται από την απόσταση μεταξύ των δύο διακεκομμένων οριζόντιων γραμμών, και ισούται με 3,1 cm. Εικόνα 4 Επάνω: Αναπνευστική διακύμανση της διατριγλωχινικής ροης. Οι διαστολικές ταχύτητες Ε και Α αυξάνονται υπερβολικά στην εισπνοή και μειώνονται στην εκπνοή (διακύμανση που αντιστοιχεί στο 48% της εκπνοής). Κάτω: Σε συμφωνία φάσης αναπνευστική διακύμανση των ιστικών ταχυτήτων του τριγλωχινικού δακτυλίου. Η πρώιμη διαστολική ταχύτητα Εa αυξάνει στην εισπνοή και μειώνεται 82