Astma. Mihaela Zidarn

Transcript

1 Astma Mihaela Zidarn

2 Astma Dispnea (epizode) Stiskanje v prsih Kašelj Piskanje v prsih Zmanjšana sposobnost za napor

3 Cirkardiano nihanje Nočno prebujanje Nočni kašelj

4 Sprožilci simptomov Fizična aktivnost (5-0 min po, mine v min) Alergeni Dražljivci v zraku: plini, pare Menjava temperature zunanjega okolja

5 Otroci: 5-10% Epidemiologija

6 Patofiziologija astme Astmatsko vnetje dihalnih poti Preodzivnost Obstrukcija reverzibilna Preoblikovanje dihalnih poti obstrukcija fiksna

7 Pato Eozinofilci CD4+ Th2 limfociti Metakromatske celice v mukozi dihalnih poti Zadebeljena bazalna membrana

8 Rizični dejavniki Dedna nagnjenost Atopija Izpostavljenost senzibilizirajočim dejavnikom

9 Astma je heterogen sindrom Alergijska Nealergijska običajno začne v odrasli dobi Astma, ki se kaže samo s kašljem Predmenstrualna asma Poklicna Astma pri kadilcih Astma pri prekomerni prehranjenosti

10 Diagnoza Serijsko merjene PEF Spirometrija Nespecifično provokacijsko testiranje = metaholinski test Alergološko testiranje Ugotavljanje sprožilcev (izogibanje); poklicna astma Osebna ali družinska anamneza: Atopijski dermatitis Alergijski rinitis Astma

11 Prvi sum na astmo Status: Tahipneja Cianoza Znižana saturacija Uporaba pomožne muskulature IN Visokoferkventni piski v izdihu Spirometrija obstrukcija Rp za bronhodilatator Napotitev k pulmologu Meritve PEF? Rtg p.c. Ad pulmolog NUJNO! Ad hospital

12 Serijsko merjenje PEF (2-4 tedne) Predpis bronhodilatatorja = β-agonista (po potrebi) Meritve vsaj 2 x dnevno: zjutraj, zvečer, pred uporabo bronhodilatatorja (PEFmax PEFmin)/ [(PEFmax+PEFmin)/2]x100 Nihanje PEF za > 20% je diagnostično za astmo Spremljanje PEF samozdravljenje Najboljša osebna vrednost

13 Spirometrija Obstrukcija: FEV1/VC (ali FVC) < 70% (oz. za 12% manj od norme) Pozitiven bronhodilatatorni test >12% in > 200 ml Normalizacija volumnov po bronhodilatatorju je diagnostična za astmo Negativen bronhodilatatorni test ne izključi astme Pomembna za vodenje astme Najboljša možna osebna vrednost pri bolnikih s fiksno obstrukcijo

14 Bronhodilatatorni test VC 4 vdihi Ventolina FEV1 >12% norme

15 Glukokortikoidni test Kadar se po bronhodilatatorju obstrukcija ne odpravi popolnoma, bronhodilatatorni test ponovimo še po mesecu dni prejemanja inhalacijskega glukokortikoida. Specialist pri refrakterni obstrukciji naredi glukokortikoidni test s sistemskim glukokortikoidom.

16 Metaholinski test (za bolnike z normalno bazalno pljučno funkcijo) Ne 2 meseca po okužbi zgornjih dihal KI za izvedbo testa: Nosečnost in dojeneje MI Arterijska anevriza, operacija možganskih žil PD 20 manj kot 2 mg je pozitiven test PD 20 manj kot 0,1 mg je značilen za astmo Negativen metaholinski test z veliko verjetnostjo izključi astmo

17 Diferencialna diagnoza astme Piskanje: Srčno popuščanje Pljučna embolija Tujek Tumor Kašelj (in normalna rentgenska slika pljuč): GERB Postazalni izcedek Dispnea Disfunkcija glasilk Srčno popuščanje Obstrukcija KOPB Bronhiolitis Bronhiektazije

18 Komorbidnosti Kronični rinitis Nosni polipi Sinusitis GERB KOPB

19 Zdravljenje astme Edukacija (kajenje, alergeni, dražljivci poklic) Zdravila Vodenje (pisna navodila za samozdravljenje)

20 Zdravila za astmo Olajševalci Beta 2 agonisti Antiholinergiki Preprečevalci Glukokortikoidi Antilevkotrieni Prevelika uporaba beta agonistov povzroči tahifilaksijo. Dolgodelujoči beta agonisti vedno samo v kombinaciji z inhalacijskimi glukokortikoidi. Kratkodelujoči antiholinergik ipratropij doseže 80 % največjega učinka šele po 30 minutah in največjo bronhodilatacijo v 1 do 2 urah po uporabi. Uporaba samega ipratropija je pri zdravljenju poslabšanja astme prepovedana. Dolgodelujoči antiholinergiki pri zdravljenju astme niso indicirani.

21 Novoodkrita astma Ocena težavnosti astme Inhalacijski glukokortikoid (zmerni odmerek) Antilevkotiren (blaga astma) Prvi kontrolni pregled (<1 mesec) Ocena urejenosti astme

22 Simptomi Intermitentna astma Blaga perzistentna astma Zmerna perzistentna astma Huda perzistentna astma občasno, manj kot 1-krat na teden manj kot 1-krat na dan vsak dan stalni

23 Ekvivalentni odmerki zdravil IGK Majhen dnevni odmerek Srednji dnevni odmerek Velik dnevni odmerek Budezonid < 400 μg μg > 800 μg Ciklesonid <160 μg μg >320μg Flutikazon <250 μg μg >500 μg Mometazon <400 μg μg >800 μg

24 Urejenost astme UREJENA DELNO UREJENA Simptomi ali raba olajševalca Izjemoma ( 2xtedensko) Poslabšanja astme Astma ob naporu Nočna astma FEV1 in/ali PEF Variabilnost PEF Izjemoma Izjemoma Izjemoma Norm Pod 20% x tedensko Redka Redko Več kot 2-krat na mesec NEUREJENA Vsak dan Pogosta Pogosto, pri majhnih naporih Več kot 1-krat na teden Asthma Control Test 60-80% 20-30% < 60% > 30% <19

25

26

27 Urejena astma Nadaljujemo enako zdravljene Kontrola čez 3 mesece Ev. znižujemo odmerek preventivnih zdravil (razpolovimo odmerek IGK)

28 Neurejena astma Dispnea Potreba po bronhodilatatorju Slabša sposobnost za napor Nočna prebujanja Poslabšanje Ne dosežemo normalizacije pljučne funkcije

29 Neurejena astma Diagnoza? Znanje uporabe zdravil Zavzetost Kajenje Rinitis GERB Sinusitis ATL na IGK Povečaj IGK IGK dodaj: Dolgodelujoči beta agonist ATL

30 Ostala zdravila Sistemski glukokortikoidi Teofilin Ciklosporin Imunoterapija Omalizumab = anti IgE protitelo

31 Težka astma (10% bolnikov) Pravilna diagnoza? Pravilna raba inhalatorjev Nesodelovanje Kajenje, poklic, izpostavljenost alergenom ABA Churg Strausin sindrom

32 TRDITEV: Včasih vzamem manj preprečevalcev (protivnetnih zdravil), kot mi VČASIH VZAMEM jih je predpisal MANJ zdravnik PREPREČEVALCA KOT MI JE BIL PREDPISAN ne soglašam 34% brez odgovora 4% popolnoma soglašam 20% delno ne soglašam 10% ne vem, ne morem se odločiti 6% delno soglašam 26% Predpis zdravil Jemanje zdravil S. Šuškovič. AIR SLOVENIJA: 2001

33 Vodenje astme Kontrole 3 mesece vzdrževanje urejenosti astme z najmanjšo možno terapijo (stopenjska terapija) Edukacija Opustitev kajenja Izogibanje alergenom

34 Poslabšanje astme Simptomi: dispnea v mirovanju Status: Tahipneja Oteženo govorjenje Cianoza Zaspanost Tahikardija Znižana saturacija Uporaba pomožne muskulature Vgrezanje medrebernih prostorov Visokoferkventni piski v izdihu Tih prsni koš Spirometrija ali PEF

35 Sprožilci poslabšanj Opustitev preventive terapije Okužbe dihal Izpostavitev alergenu

36 Potek poslabšanj Večinoma postopno slabšanje urejenosti astme (dnevi) Izjema: krhka ali anafilaktična astma: Sprožilci: Zdravila (aspirin, NSAR, pirazoloni) Hrana (arašidi, oreščki, ribe, morski sadeži) Izpostavljenost veliki količini alergenov: poletna nevihta???

37 Terapija poslabšanja astme Kisik (saturacija >90%, >95% pri otrocih, nosečnicah) Bronhodilatator (beta agonist, ev. izmenično z antiholinergikom): Vdih vsako minuto Ne inhalacij Uporaba podaljška, lahko z obrazno masko Kortikosteroid p.o. pri moteni zavesti i.v. Ev. Adrenalin 0.3 mg i.m. Izjemoma aminofilin

38 Poslabšanje astme - diagnostika Potrditi s FEV1 (ev. s PEF) Rtg p.c. za izključitev drugih razlogov PAAK ob sat <92% K EKG

39 Kriteriji za hospitalizacijo življenje ogrožajoče poslabšanje astme, težko poslabšanje, ki se ne izboljša po začetnem zdravljenju, hudo poslabšanje, ki je nastopilo popoldne, pred prazniki ali vikendom, hude težave z dihanjem, ki trajajo že več kot 1 noč, izkušnje, da je pri konkretnem bolniku poslabšanje astme ponavadi treba zdraviti hospitalno, anamneza mehanične ventilacije, spremljajoča težja pljučna, srčna ali psihiatrična bolezen socialne razmere

40 Navodila za samozdravljenje Uporaba objektivnih kazalcev stanja astme: ACT PEF Preventivni dvig preprečevalne terapije ob okužbi, izpostavitvi alergenu Pravočasno zaznavanje neurejenosti Navodila za predčasne kontrole

41 NAVODILA ZA SAMOZDRAVLJENJE ASTME Redno jemljite,,. ( ime preprečevalnega zdravila) (odmerek) (število vdihov) Pred naporom vzemite. Preventiva Če se vam astma običajno poslabša ob prebolevanju okužb, začnite ob znakih okužbe, kot so povišana telesna temperatura, izcedek iz nosu, bolečine v žrelu, kašelj, z najvišjim odmerkom preprečevalnega zdravila. To je,,. ( ime preprečevalnega zdravila) (odmerek) (število vdihov)

42 Neurejena astma Znaka neurejene astme sta potreba po olajševalnem zdravilu več kot 2 x tedensko in nočna prebujanja. Na neurejenost astme kaže lahko tudi kašelj, piskanje ali stiskanje v prsih ter omejene aktivnosti doma ali v službi zaradi z astmo povezanih težav. Če zaznate, da astma ni optimalno urejena se oglasite na predčasno kontrolo pri svojemu zdravniku.

43 Blago poslabšanje Glavni znak poslabšanja astme je oteženo dihanje. Če oteženo dihate ob hoji, vendar lahko govorite v stavkih in lahko ležite je poslabšanje blago. Vzemite olajševalno zdravilo ob oteženem dihanju. To je,. V primeru, da se po 20 minutah počutite dobro in je PEF >ali= 80% vaše najboljše vrednosti, to je, nadaljnji ukrepi niso potrebni. Če občutek dušenja ne popušča in učinek olajševalca ne traja vsaj 4 ure, gre za srednje hudo poslabšanje.

44 Srednje hudo poslabšanje Če oteženo dihate že ob govorjenju, če ne morete govoriti v celih stavkih zaradi pomanjkanja zraka ali zaradi dušenja težko ležite, gre za srednje hudo poslabšanje. Če je PEF % vaše najboljše vrednosti, to je. Vzemite olajševalec vsakih 20 minut naslednji dve uri. Vzemite kortikosteroid, naslednje dni. Če je dušenje popustilo in je PEF >ali = 80% vaše najboljše vrednosti, to je, nadaljujte z olajševalcem na 4 ure. Naslednji dan obiščite svojega zdravnika. Če še vedno oteženo dihate gre za hudo poslabšanje astme.

45 Hudo poslabšanje Če oteženo dihate povsem v mirovanju in lahko izgovarjate le posamezne besede gre za hudo poslabšanje astme. Če je PEF < kot 60% vaše najboljše vrednosti, to je. Vzemite olajševalec 1 vdih vsakih 5 minut (dokler ne pridete do medicinske pomoči) in kortikosteroid,. Takoj poiščite zdravniško pomoč.

46 Astma in druga zdravila Analgetiki Beta blokatorji

47 ß blokatorji in astma I. Niso absolutno kontraindicirani pri reverzibilni obstrukciji dihalnih poti Samo pri pomembnih indikacijah, ki nimajo ustrezne alternative: Po AMI Srčno popuščanje Ne pri težki astmi, verjetno ne tudi pri zmerni perzistentni Astma pred uvedbo optimalno urejena Pisni načrt samozdravljenja astme!

48 Aspirin in NSAR 20% astmatikov ne prenaša aspirina Navzkrižnost je skoraj 100% z NSAR in pirazoloni Mehanizem: zaviranje ciklooksigenaze Klinična slika: poslabšanje astme in rinitisa pol do tri ure po zaužitju

49 Aspirin in NSAR 20% astmatikov ne prenaša aspirina Navzkrižnost je skoraj 100% z NSAR in pirazoloni Mehanizem: zaviranje ciklooksigenaze Klinična slika: poslabšanje astme in rinitisa pol do tri ure po zaužitju

50 Dejavniki tveganja za aspirinsko astmo Nosni polipi Težka astma Kronična urtikarija Kronični rinitis

51 Aspirinska astma Prenašajo centralne analgetike Večina prenaša paracetamol Prenašanje COX2 inhibitorjev je treba preveriti

52 Aspirinska astma Prenašajo centralne analgetike Večina prenaša paracetamol Prenašanje COX2 inhibitorjev je treba preveriti

53 Analgetiki pri astmi Aspirinska astma znana ali prisotni dejavniki tveganja Kontraindicirani vsi NSAR <40 let, neznano prenašanje Drugi astmatiki Prva doza pod nadzorom Analgetiki brez omejitev

54 Astma v nosečnosti Terapijo je potrebno nadaljevati Poslabšanja se zdravijo enako kot sicer Pri novo ugotovljeni astmi v nosečnosti uvedemo starejše inhalacijske glukokortikoide

55 Zaključek Večino bolnikov z astmo vodi družinski zdravnik Ob postavitvi diagnoze je smiseln pregled pri pulmologu Bolnike s težko astmo vodi pulmolog Partnersko vodenje