Katapleksija z narkolepsijo: Priporočeni odmerek je od 25 do 75 mg dnevno. Kronična bolečinska stanja: Odmerek je potrebno prilagoditi bolniku, pri če

Transcript

1 1. IME ZDRAVILA POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Anafranil 25 mg obložene tablete 2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA Obložena tableta vsebuje 25 mg klomipraminijevega klorida. Za pomožne snovi glejte poglavje FARMACEVTSKA OBLIKA obložena tableta svetlo rumena, okrogla, bikonveksna, obložena tableta 4. KLINIČNI PODATKI 4.1 Terapevtske indikacije Anafranil je indiciran za zdravljenje: depresivnih stanj vseh oblik in vzrokov: - endogene, reaktivne, nevrotska, eksogene, larvirane in involucijske depresije - depresije, povezane s shizofrenijo in motnjami osebnosti - depresivni sindromi zaradi presenilnosti in senilnosti, kroničnih bolečinskih stanj in kroničnih somatskih bolezni - depresivne motnje razpoloženja zaradi reaktivnih, nevrotskih in psihopatoloških vzrokov obsesivno-kompulzivnih sindromov kroničnih bolečinskih stanj fobij in napadov panike, katapleksije z narkolepsijo in nočne enureze (le pri otrocih, starejših od 5 let, po izključitvi organskega vzroka) 4.2 Odmerjanje in način uporabe Odmerek Anafranila in način njegove uporabe je potrebno prilagoditi bolniku glede na njegovo zdravstveno stanje. Svetujemo, da se optimalni učinek doseže z najmanjšim možnim odmerkom. Depresija, obsesivno-kompulzivni sindromi in fobije: Zdravljenje se prične s 25 mg dvakrat do trikrat dnevno. Dnevni odmerek zdravila se nato postopno povečuje po 25 mg vsakih nekaj dni (glede na to, kako bolnik prenaša zdravilo) vse do odmerka od 100 do 150 mg dnevno. V težkih primerih se lahko odmerek poveča do 250 mg dnevno. Po doseženem izboljšanju, se dnevni odmerek zmanjša do ravni ohranjenega terapevtskega učinka, kar je običajno od 50 do 100 mg dnevno.

2 Katapleksija z narkolepsijo: Priporočeni odmerek je od 25 do 75 mg dnevno. Kronična bolečinska stanja: Odmerek je potrebno prilagoditi bolniku, pri čemer je potrebno upoštevati tudi sočasno uporabo analgetikov (z možnostjo, da zmanjšamo njihov odmerek). Odmerek Anafranila je lahko do 150 mg dnevno. Odmerjanje pri starejših bolnikih: Zdravljenje se prične z najmanjšim možnim odmerkom, ki se ga postopno zvečuje do optimalnega odmerka (običajno od 25 do 50 mg dnevno), ki ga običajno dosežemo v 10 dneh in ga nato ohranimo do konca zdravljenja. Odmerjanje pri otrocih z nočno enurezo: Začetni odmerek pri otrocih od 5. do 8. leta starosti je 25 mg dnevno, pri otrocih od 9. do 12. leta od 25 do 50 mg dnevno, pri starejših otrocih pa od 25 do 75 mg dnevno. Pri otrocih, ki se v prvem tednu zdravljenja ne odzovejo popolnoma, se lahko uporabi večje odmerke. Obložene tablete je potrebno vzeti v enem odmerku po večerji. Otroci, ki močijo posteljo v prvih urah spanja, lahko obložene tablete zaužijejo nekoliko prej (ob 16 uri). Ko se doseže želeni terapevtski odziv, se z zdravljenjem nadaljuje še 1 do 3 mesece, nato se odmerek postopno zmanjša. 4.3 Kontraindikacije Preobčutljivos za klomipramin ali katerokoli pomožno snov ter pri navzkrižni preobčutljivosti na triciklične antidepresive dibenzazepinske skupine. Kontraindicirana je sočasna uporaba klomipramina in zaviralcev monoaminooksidaze (MAO), kot tudi uporaba klomipramina 14 dni pred pričetkom zdravljenja z zaviralci monoaminoksidaze in 14 dni po končanem zdravljenju z zaviralci monoaminoksidaze. Klomipramin je kontraindiciran pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, glavkomom zaprtega kota, s težko okvaro jeter in pri bolnikih z motnjami AV prevajanja (npr. AV-blok I. in III. stopnje). 4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Zaradi možnosti znižanja krvnega tlaka je priporočljivo bolnikom z ortostatsko hipotenzijo pred začetkom zdravljenja s klomipraminom izmeriti krvni tlak. Zaradi morebitne kardiotoksičnosti je potrebna previdnost pri bolnikih s hipertirozo in pri bolnikih, ki se zdravijo s hormoni ščitnice. Pri bolnikih z boleznimi jeter je priporočljivo občasno preveriti vrednosti jetrnih encimov. Zaradi morebitnega znižanja praga za nastanek konvulzij je potrebna posebna previdnost pri bolnikih z epilepsijo in drugimi dejavniki tveganja (možganske okvare različne etiologije, sočasna uporaba nevroleptikov, zdravljenje sindroma odvisnosti od alkohola, prekinitev zdravljenja z antikonvulzivnimi zdravili). Klomipramin je potrebno posebno previdno odmerjati bolnikom z boleznimi srca in žilja, zlasti bolnikom s srčnim popuščanjem in aritmijami. Med zdravljenjem je potrebno spremljati EKG in delovanje srca. Spremljanje EKG in delovanja srca se priporoča tudi pri starejših bolnikih. Pri predpisovanju klomipramina bolnikom z zvišanim očesnim tlakom, glavkomom zaprtega kota ali z zastajanjem seča (npr. zaradi bolezni prostate) v anamnezi, je potrebna previdnost. 2

3 Previdnost pri predpisovanju klomipramina je potrebna tudi pri bolnikih s težko okvaro jeter in tumorjem sredice nadledvične žleze (npr. feokromocitom, nevroblastom), ker lahko klomipramin povzroči hipertenzivno krizo. Bolniki s paničnimi motnjami so lahko v prvih dneh zdravljenja s klomipraminom nekoliko bolj anksiozni, vendar ta pojav običajno v dveh tednih izzveni. Pri bolnikih s shizofrenijo, ki se zdravijo s tricikličnimi antidepresivi, se lahko občasno aktivirajo psihotične epizode, pri bolnikih s cikličnimi afektnimi motnjami med depresivno fazo pa hipomanične ali manične epizode. V takih primerih je potrebno odmerek klomipramina zmanjšati ali prenehati z zdravljanjem in predpisati antipsihotik. Ko epizode izzvenijo, lahko nadaljujemo zdravljenje s klomipraminom v manjših odmerkih. Pri starejših in dovzetnih bolnikih lahko, zlasti ponoči, triciklični antidepresivi povzročijo eksogene psihoze. Simptomi izginejo nekaj dni po prenehanju jemanja zdravila. Pri bolnikih s težko depresijo so možni samomorilni poskusi, kar lahko traja do remisije, zato je včasih potrebno kombinirano zdravljenje z benzodiazepini ali nevroleptiki. Ob kombiniranem zdravljenju je potrebna posebna previdnost zaradi nevarnosti samomora. Previdnost je potrebna pri bolnikih s kroničnim zaprtjem, ker lahko triciklični antidepresivi povzročijo paralitični ileus, zlasti pri starejših bolnikih in bolnikih, ki ležijo. Starejši bolniki in mladostniki se močneje odzovejo na zdravljenje s klomipraminom kot bolnikih v drugih starostnih obdobjih, zato je pri njih potrebna previdnost, zlasti pri povečevanju odmerkov. Zaradi pomanjkanja kliničnih izkušenj se klomipramina ne predpisuje otrokom, mlajšim od 5 let. Med dolgotrajnim zdravljenjem s klomipraminom je potrebno predvsem v prvih mesecih zdravljenja občasno preverjati krvno sliko. Posebno previdno je potrebno predpisovati klomipramin ob sočasnem elektrokonvulzivnem zdravljenju. Med dolgotrajnim zdravljenjem s tricikličnimi antidepresivi se nekoliko pogosteje pojavlja karies, zato je potrebno redno pregledovati zobe. Zaradi antiholinergičnega delovanja klomipramina lahko pride pri bolnikih, ki nosijo kontaktne leče, do poškodb epitelija roženice. Hitro prenehanje zdravljenja s klomipraminom se odsvetuje (glejte poglavje 4.8 Neželeni učinki). 4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij Zaradi možnosti hudih neželenih učinkov (hipertenzivna kriza, hiperpireksija, mioklonus, napadi vznemirjenosti, delirij, koma), je sočasno zdravljenje s klomipraminom in zaviralci monoaminoksidaze kontraindicirano. Kontraindicirana je tudi uporaba klomipramina 14 dni pred pričetkom zdravljenja z zaviralci monoaminoksidaze in 14 dni po končanem zdravljenju z zaviralci monoaminoksidaze. Klomipramin lahko zmanjša ali izniči antihipertenzivno delovanje blokatorjev adrenergičnih nevronov (gvanetidina, betanidina, rezerpina, klonidina in α-metildope). Klomipramin lahko okrepi delovanje adrenalina, izoprenalina, efedrina in fenilefrina. Triciklični antidepresivi lahko okrepijo delovanje alkohola ali zaviralcev osrednjega živčevja (barbituratov, benzodiazepinov in splošnih anestetikov) ter antiholinergičnih zdravil (fenotiazinov, antiparkinsonikov, antihistaminikov, atropina, biperidena). Anafranila se ne sme uporabljati sočasno s kinidinskimi antiaritmiki. 3

4 Sočasna uporaba s selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina lahko okrepi delovanje na serotoninergični sistem. Fluoksetin in fluvoksamin lahko zvečata plazemsko koncentracijo klomipramina in pogostost njegovih neželenih učinkov. Zdravila, ki inducirajo jetrne encime (barbiturati, karbamazepin, fenitoin, nikotin in peroralna kontracepcijska sredstva) lahko pospešijo presnovo ter tako zmanjšajo plazemsko koncentracijo in učinkovitost klomipramina. Plazemske koncentracije fenitoina in karbamazepina se lahko zvečajo, zaradi česar se pojavijo neželeni učinki. Zato je potrebno pri sočasnem zdravljenju s klomipraminom prilagoditi odmerke. Med hkratnim zdravljenjem z nevroleptiki se lahko zvečajo plazemske koncentracije klomipramina in zniža prag za pojav konvulzij. Pri kombinaciji s tioridazinom lahko pride do hude srčne aritmije. Zaradi zaviranja presnove v jetrih lahko triciklični antidepresivi okrepijo učinek kumarinskih antikoagulantov, zato se priporoča preverjanje vrednosti protrombina v plazmi. Cimetidin, metilfenidat in estrogeni zvečajo plazemske koncentracije tricikličnih antidepresivov, zato je potrebno med sočasnim zdravljenjem s klomipraminom zmanjšati njihove odmerke. 4.6 Nosečnost in dojenje Zdravilo Anafranil je med nosečnostjo kontraindicirano. Klomipramin prehaja v mleko, zato je zdravilo Anafranil kontraindicirano pri doječih materah. 4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji Zdravilo Anafranil ima pomemben vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji. Pri zamegljenem vidu, zaspanosti in drugih učinkih na osrednje živčevje bolniki ne smejo voziti in upravljati strojev ali opravljati del, pri katerih je potrebna previdnost. Alkohol in nekatera zdravila lahko še okrepijo te simptome. 4.8 Neželeni učinki Neželeni učinki klomipramina so običajno blagi in prehodni ter izginejo že med zdravljenjem ali po zmanjšanju odmerka. Neželeni učinki niso vedno odvisni od plazemskih koncentracij ali od odmerka zdravila, pogosto jih tudi težko ločimo od simptomov depresije. Za neželene učinke zdravila so še zlasti občutljivi starejši bolniki. Psihiatrične motnje - pogosti (>1/100, <1/10): zaspanost, utrujenost, nemirnost, zvečan apetit - občasni (>1/1.000, <1/100): zmedenost, dezorientiranost, halucinacije (predvsem pri starejših bolnikih s Parkinsonovo boleznijo), anksiozna stanja, vznemirjenost, motnje spanja, manija, hipomanija, agresivnost, motnje spomina, depersonalizacija, poslabšanje depresije, motnje zbranosti, nespečnost, nočne more, zehanje - redki (>1/10.000, <1/1.000): aktivacija psihoz Bolezni živčevja - pogosti (>1/100, <1/10): vrtoglavica, tremor, glavoboli, mioklonus - občasni (>1/1.000, <1/100): delirij, motnje govora, parestezije, mišična oslabelost in mišična hipertonija, vročinski oblivi - redki (>1/10.000, <1/1.000): konvulzije, ataksija 4

5 - zelo redki (<1/10.000): spremembe EEG, hiperpireksija Srčne in žilne bolezni: - pogosti (>1/100, <1/10): sinusna tahikardija, palpitacije, posturalna hipotenzija in klinično nepomembne spremembe EKG pri bolnikih brez bolezni srca in žilja - redki (>1/10.000, <1/1.000): aritmije, zvišan krvni tlak - zelo redki (<1/10.000): motnje prevodnosti Bolezni prebavil: - pogosti (>1/100, <1/10): slabost, suha usta, zaprtje - občasni (>1/1.000, <1/100): bruhanje, abdominalne težave, driska, anoreksija in sprememba okusa Bolezni jeter, žolčnika in žolčevodov: - občasni (>1/1.000, <1/100): zvečane vrednosti jetrnih transaminaz - zelo redki (<1/10.000): hepatitis z zlatenico ali brez nje Bolezni sečil: - pogosti (>1/100, <1/10): motnje pri uriniranju Bolezni kože in podkožja: - pogosti (>1/100, <1/10): znojenje - občasni (>1/1.000, <1/100): alergijske kožne reakcije (kožni izpuščaji, koprivnica), preobčutljivost na svetlobo in srbenje - zelo redki (<1/10.000): edem (lokalizirani ali generalizirani), izpadanje las Bolezni endokrinega sistema: - pogosti (>1/100, <1/10): zvečanje telesne mase - zelo redki (<1/10.000): sindrom motenega izločanja antidiuretskega hormona Motnje reprodukcije in dojk: - pogosti (>1/100, <1/10): motnje libida ali potence - občasni (>1/1.000, <1/100): galaktoreja, zvečanje prsi Bolezni imunskega sistema: - zelo redki (<1/10.000): alergijski alveolitis z eozinofilijo ali brez nje, sistemske anafilaktične reakcije, hipotenzija Bolezni krvi in limfatičnega sistema: - zelo redki (<1/10.000): levkopenija, agranulocitoza, trombocitopenija, eozinofilija, purpura Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta: - občasni (>1/1.000, <1/100): zvonenje v ušesih Očesne bolezni: - pogosti (>1/100, <1/10): motnje akomodacije, zamegljen vid - občasni (>1/1.000, <1/100): midriaza - zelo redki (<1/10.000): glavkom 5

6 Opozorilo: - pri hitrem prenehanju zdravljenja s klomipraminom ali po hitrem zmanjšanju odmerka se lahko pojavijo slabost in bruhanje, bolečine v trebuhu, driska, nespečnost, glavobol, nervoza ali anksioznost 4.9 Preveliko odmerjanje Znaki prevelikega odmerjanja klomipramina se običajno pojavijo prve štiri ure po zaužitju, najizrazitejši pa so čez 24 ur. Zaradi dolgotrajne absorpcije, dolge biološke razpolovne dobe izločanja in enterohepatičnega obtoka zdravila je bolnik lahko ogrožen štiri do šest dni. Znaki: Znaki prevelikega odmerjanja so zaspanost, stupor, koma, ataksija, nemirnost, vznemirjenost, izrazitejši refleksi, mišična rigidnost ter horeoatetoidni gibi in krči. Kardiovaskularni znaki prevelikega odmerjanja so hipotenzija, tahikardija, aritmije, motnje prevajanja, šok, srčno popuščanje, zelo redko pa tudi zastoj srca. Pride lahko tudi do depresije dihanja, cianoze, bruhanja, vročice, midriaze, močnejšega znojenja, oligurije ali anurije. Zdravljenje Ker ni specifičnega protisredstva, je zdravljenje simptomatsko. Če je bolnik pri zavesti, je potrebno čim prej (do 12 ur po zaužitju zdravila) izzvati bruhanje ali izprati želodec. Uporabi se lahko tudi aktivno oglje. Če bolnik ni pri zavesti, je potrebno pred izpiranjem želodca zagotoviti prost dostop zraka. Uporabiti je potrebno vse intenzivne ukrepe za stalen nadzor nad delovanjem srca in nadzorovati ravni plinov in elektrolitov v krvi. Če je potrebno, se lahko uporabi tudi antikonvulzivna zdravila in umetno ventilacijo. Bolnika je potrebno nadzorovati v intezivni enoti vsaj 6 ur po zaužitju zdravila, tudi če bolnik nima znakov zastrupitve. Nadzor mora potekati še vsaj 24 ur po zadnjih zabeleženih znakih prevelikega odmerka. Spremembe, ki nakazujejo povečano tveganje za nevarne motnje srčnega ritma pri prevelikih odmerkih s tricikličnimi antidepresivi, se kažejo kot AV prevodne motnje, širok kompleks QRS, podaljšana doba QT in izrazita desna os v EKG. Natrijev hidrogenkarbonat pomembno zmanjša tveganje za nastanek motenj srčnega ritma. Izogibati se je potrebno uporabi kinidina, zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta in simpatikomimetikov. 5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI 5.1 Farmakodinamične lastnosti Farmakoterapevtska skupina: Neselektivni zaviralci prevzema monaminov. Oznaka ATC: N06AA. Klomipramin zavira ponovni privzem noradrenalina in serotonina iz sinaps v živčne končiče. Klomipramin ima širok farmakološki spekter delovanja, ki zajema α-adrenergično, antiholinergično, antihistaminsko in antiserotoninergično delovanje. Klomipramin je triciklični antidepresiv, ki deluje na vse depresivne sindrome, tudi na značilne oblike, kot so psihomotorne retardacije, depresivno razpoloženje in anksioznost. Klinično izboljšanje se običajno pojavi po 2 do 3 tednih zdravljenja. Poseben učinek ima na obsesivnokompulzivno motnjo, predvsem zaradi antidepresivnega delovanja. Na kronične bolečine, ki imajo somatske ali druge vzroke, deluje tako, da olajša nevrotransmisijo, ki jo posredujeta serotonin in noradrenalin. 6

7 5.2 Farmakokinetične lastnosti Klomipramin se popolnoma absorbira iz prebavil. Sistemska biološka uporabnost nespremenjenega klomipramina se pri prvem prehodu skozi jetra zmanjša približno za polovico. Hrana ne vpliva na biološko uporabnost klomipramina, lahko pa nekoliko zadrži začetek absorpcije, zaradi česar učinkovina kasneje doseže terapevtske koncentracije v krvi. Pri dolgotrajnem zdravljenju se lahko plazemske koncentracije med bolniki zelo razlikujejo. Pri odmerkih 75 mg dnevno lahko koncentracija v plazmi dosega od 20 do 175 ng/ml. Koncentracije aktivnega metabolita desmetilklomipramina so pri odmerkih 75 mg dnevno za 40 % do 85 % večje od plazemskih koncentracij klomipramina. Na beljakovine plazme se veže 97,6 % klomipramina. Navidezni volumen porazdelitve je od 12 do 17 l/kg. Koncentracije v cerebrospinalnem likvorju so približno enake 2 % plazemskih koncentracij. Klomipramin prehaja v materino mleko, kjer so njegove koncentracije podobne plazemskim. Poglavitni metabolit je desmetilklomipramin, ki nastane z demetilacijo klomipramina. Klomipramin in desmetilklomipramin se hidroksilirata v 8-hidroksiklomipramin in 8- hidroksidesmetilklomipramin. Po peroralni aplikaciji je povprečna biološka razpolovna doba klomipramina 21 ur (od 12 do 36 ur), desmetilklomipramina pa 36 ur. Približno dve tretjini klomipramina se izločita s sečem v obliki vodotopnih konjugatov, približno tretjina pa z blatom. Približno 2 % klomipramina in 0,5 % desmetilklomipramina se izloči nespremenjenega s sečem. Pri starejših osebah je očistek zmanjšan, zato so plazemske koncentracije klomipramina večje kot pri mlajših. 5.3 Predklinični podatki o varnosti Po dostopnih predkliničnih podatkih klomipramin nima mutagenih, karcinogenih ali teratogenih lastnosti. 6. FARMACEVTSKI PODATKI 6.1 Seznam pomožnih snovi jedro: silikagel, koloidni, brezvodni glicerol, laktoza, brezvodna koruzni škrob magnezijev stearat stearinska kislina smukec obloga: hipromeloza kopolimer vinilpirolidina in vinilacetata (kopovidon) smukec celuloza, mikrokristalna titanov dioksid (E171) železovi oksidi in hidroksidi (E172) 7

8 makrogol 8000 povidon saharoza 6.2 Inkompatibilnosti Navedba smiselno ni potrebna. 6.3 Rok uporabnosti 5 let 6.4 Posebna navodila za shranjevanje Zdravilo shranjujte v originalni ovojnini pri temperaturi od 15 do 25 C. 6.5 Vrsta ovojnine in vsebina Škatla s 30 obloženimi tabletami. 3 pretisni omoti iz PVC/Al po 10 tablet. 6.6 Navodila za pripravo in ravnanje z zdravilom Ni posebnih zahtev. 7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET PLIVA LJUBLJANA, farmacevtska industrija, d. o. o. Pot k sejmišču Ljubljana - Črnuče, Slovenija 8. ŠTEVILKA DOVOLJENJA ZA PROMET 9. DATUM PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET 10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA