Κριτική θεώρηση των νέων κατευθυντήριων οδηγιών του EASL

Transcript

1 Κριτική θεώρηση των νέων κατευθυντήριων οδηγιών του Γεώργιος Παπαθεοδωρίδης Καθηγητής Παθολογίας-Γαστρεντερολογίας Διευθυντής Παν/κής Γαστρεντερολογικής Κλινικής, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»

2 Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Σύμβουλος: Abbvie, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead, GlaxoSmithKline, Janssen, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Roche Διαλέξεις: Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead, GlaxoSmithKline, Janssen, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Roche Χορηγίες: Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Elpen, Gilead, Janssen, Roche Κλινικές μελέτες: Abbvie, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead, Janssen, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Regulus Ther., Roche Συμβούλιο Διαχείρισης Δεδομένων Ασφαλείας: Gilead

3 KATEYΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ Ε.Ε.Μ.Η. ΓΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C - 01/ /2016 KATEYΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. ΓΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C - 02/2017

4 Bασικοί άξονες κατευθυντήριων οδηγιών στη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C Έλεγχος για anti-hcv Γενικές συστάσεις για HCV+ ασθενείς Ενδείξεις θεραπείας για HCV+ ασθενείς Συνιστώμενα θεραπευτικά σχήματα Παρακολούθηση ασθενών υπό/μετά θεραπεία

5 EΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΑΝΤΙ-HCV Α. Γενικός πληθυσμός χωρίς παράγ. κινδύνου Β. Παράγοντες κινδύνου Παρεντερική/Ενδορρινική ΧΝ Ιστορικό αιμοκάθαρσης Τατουάζ σε μη ελεγχόμενες συνθήκες Έκθεση σε δυνητικά μολυσμένα εργαλεία Εργαζόμενοι χώρων υγείας με έκθεση Παιδιά HCV+ μητέρων Λήπτες μετάγγισης/ μοσχεύματος oαπό HCV+ δότη oπρο 07/1992 oπαράγοντες πήξης προ 1987 Ιστορικό φυλάκισης HIV λοίμωξη Χρόνια ηπατική νόσος, αυξημένη ALT Δότες μοσχευμάτων Ερωτικοί σύντροφοι HCV+ ασθενών Πολλαπλοί ερωτικοί σύντροφοι Ασθενείς με χρόνια HBV λοίμωξη Στρατηγικές screening ανάλογα με την επιδημιολογία του HCV σε κάθε περιοχή, ιδεατά στα πλαίσια εθνικού σχεδίου

6 EΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΑΝΤΙ-HCV Α. Γενικός πληθυσμός χωρίς παράγ. κινδύνου Β. Παράγοντες κινδύνου Παρεντερική/Ενδορρινική ΧΝ Ιστορικό αιμοκάθαρσης Τατουάζ σε μη ελεγχόμενες συνθήκες Έκθεση σε δυνητικά μολυσμένα εργαλεία Εργαζόμενοι χώρων υγείας με έκθεση Παιδιά HCV+ μητέρων Λήπτες μετάγγισης/ μοσχεύματος oαπό HCV+ δότη oπρο 07/1992 oπαράγοντες πήξης προ 1987 Ιστορικό φυλάκισης HIV λοίμωξη Χρόνια ηπατική νόσος, αυξημένη ALT Δότες μοσχευμάτων Ερωτικοί σύντροφοι HCV+ ασθενών Πολλαπλοί ερωτικοί σύντροφοι Ασθενείς με χρόνια HBV λοίμωξη Στρατηγικές screening ανάλογα με την επιδημιολογία του HCV σε κάθε περιοχή, ιδεατά στα πλαίσια εθνικού σχεδίου EEΜΗ/ΚΕΕΛΠΝΟ (01/2017) (προ 1992) (προ 1992) ()

7 Screening για πιθανές χρόνιες HCV λοιμώξεις Anti-HCV ορού/πλάσματος HCV RNA ορού HCVcoreAg (& σταγόνα αίματος, σίελος) (επιβεβαίωση) (επιβεβαίωση)

8 Screening για πιθανές χρόνιες HCV λοιμώξεις Anti-HCV ορού/πλάσματος (& σταγόνα αίματος, σίελος) EEΜΗ (01/2017) HCV RNA ορού (επιβεβαίωση) (επιβεβαίωση) HCVcoreAg (επιβεβαίωση)

9 ΓΕΝΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ HCV+ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Αποχή από αλκοόλ Έλεγχος για HIV, HBV Εκτίμηση σοβαρότητας ίνωσης (κριτήρια θεραπείας, παρακολούθηση κίρρωσης) Εμβόλιο για HAV, HBV (σε μη άνοσους) Προσοχή/Διόρθωση σωματικού βάρους U/S άνω κοιλίας ανά 6 μήνες () () (F3) F4

10 ΓΕΝΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ HCV+ ΑΣΘΕΝΕΙΣ EEΜΗ (01/2017) Αποχή από αλκοόλ () Έλεγχος για HIV, HBV Εκτίμηση σοβαρότητας ίνωσης (κριτήρια θεραπείας, παρακολούθηση κίρρωσης) Εμβόλιο για HAV, HBV (σε μη άνοσους) Προσοχή/Διόρθωση σωματικού βάρους () U/S άνω κοιλίας ανά 6 μήνες (F3) F4 F4

11 EΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΙΑ HCV+ Όλοι οι HCV+ ασθενείς Ishak 2 ή F2 Μη αντιρροπούμενη κίρρωση Μεταμόσχευση ήπατος Σοβαρή εξωηπατική εκδήλωση Χρόνια αιμολυτικά σύνδρομα με συνοδές ηπατικές/εξωηπατ επιπλοκές/αιμορροφιλία HIV+ HBV+ Έντονη κόπωση Υψηλός κίνδυνος μετάδοσης HCV (ενεργοί ΠΧΝ, MSM, γυναίκες προ τεκνοποίησης, αιμοκαθαιρ., φυλακισμένοι) Nεφρική ανεπάρκεια/αιμοκάθαρση Ανοσοκατασταλτική θεραπεία Αντένδειξη για ΙFNα ή RBV Χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης από μη ηπατικό νόσημα () () ΟΧΙ

12 EΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΙΑ HCV+ Όλοι οι HCV+ ασθενείς () EEMH (01/2017) Ishak 2 ή F2 Μη αντιρροπούμενη κίρρωση Μεταμόσχευση ήπατος Σοβαρή εξωηπατική εκδήλωση Χρόνια αιμολυτικά σύνδρομα με συνοδές ηπατικές/εξωηπατ επιπλοκές/αιμορροφιλία HIV+ HBV+ Έντονη κόπωση Υψηλός κίνδυνος μετάδοσης HCV (ενεργοί ΠΧΝ, MSM, γυναίκες προ τεκνοποίησης, αιμοκαθαιρ., φυλακισμένοι) () () Nεφρική ανεπάρκεια/αιμοκάθαρση Ανοσοκατασταλτική θεραπεία Αντένδειξη για ΙFNα ή RBV Χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης από μη ηπατικό νόσημα ΟΧΙ ΟΧΙ

13 EΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΙΑ HCV+ Όλοι οι HCV+ ασθενείς () EEMH (01/2017) EΟΠΥΥ (11/2016) Ishak 2 ή F2 F3 επαναθ., F4 Μη αντιρροπούμενη κίρρωση Μεταμόσχευση ήπατος Σοβαρή εξωηπατική εκδήλωση (?) Χρόνια αιμολυτικά σύνδρομα με συνοδές ηπατικές/εξωηπατ επιπλοκές/αιμορροφιλία HIV+ HBV+ Έντονη κόπωση Υψηλός κίνδυνος μετάδοσης HCV (ενεργοί ΠΧΝ, MSM, γυναίκες προ τεκνοποίησης, αιμοκαθαιρ., φυλακισμένοι) () () Nεφρική ανεπάρκεια/αιμοκάθαρση Ανοσοκατασταλτική θεραπεία Αντένδειξη για ΙFNα ή RBV Χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης από μη ηπατικό νόσημα ΟΧΙ ΟΧΙ

14 Bασικοί άξονες αμερικάνικων, ευρωπαϊκών και ελληνικών κατευθυντήριων οδηγιών στη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C Έλεγχος για anti-hcv Γενικές συστάσεις για HCV+ ασθενείς Ενδείξεις θεραπείας για HCV+ ασθενείς Συνιστώμενα θεραπευτικά σχήματα Παρακολούθηση ασθενών υπό/μετά θεραπεία

15 Φάρμακα που εγκρίθηκαν από τον EMA το 2014 Sofosbuvir Αναστολέας NS5B πολυμεράσης Simeprevir Αναστολέας NS3/4A πρωτεάσης Daclatasvir Αναστολέας NS5A Ledipasvir Αναστολέας NS5A +Sofosbuvir Αναστολέας NS5B πολυμεράσης 400 mg/24h 150 mg/24h με τροφή 60 mg/24h mg/24h Γονότυποι 1-6 Γονότυποι 1,4 Γονότυποι 1-6 Γονότυποι 1-6 Υψηλός γενετικός φραγμός Χαμηλός γενετικός φραγμός Χαμηλός γενετικός φραγμός Υψηλός γενετικός φραγμός 17 Iανουαρίου Μαΐου Αυγούστου Νοεμβρίου 2014

16 Φάρμακα που εγκρίθηκαν από τον EMA το 2015 Ombitasvir Αναστολέας NS5A +Paritaprevir Αναστολέας NS3/4A πρωτεάσης/ Ritonavir Dasabuvir Μη νουκλεοσιδικός αναστολέας NS5B πολυμεράσης [75/ mg] x2 /24h με τροφή Γονότυποι 1, 4 Γενετικός φραγμός ανάλογα με γονότυπο 250 mg/12h Γονότυπος 1 Χαμηλός γενετικός φραγμός 16 Ιανουαρίου 2015

17 Φάρμακα που εγκρίθηκαν από τον EMA το 2016 Velpatasvir Αναστολέας NS5A +Sofosbuvir Αναστολέας NS5B πολυμεράσης Elbasvir Αναστολέας NS5A +Grazoprevir Αναστολέας NS3/4A πρωτεάσης mg/24h Γονότυποι 1-6 Υψηλός γενετικός φραγμός 8 Ιουλίου mg /24h Γονότυποι 1, 4 Γενετικός φραγμός ανάλογα με γονότυπο 28 Ιουλίου 2016

18 Συνδυασμοί με IFNa x24-48 εβδ. x12 εβδ. x12-24 εβδ. PegIFNa + Ribavirin PegIFNa + Ribavirin + Simeprevir PegIFNa + Ribavirin + Sofosbuvir PegIFNa + Ribavirin + Daclatasvir Boceprevir? Telaprevir GT1-6 GT1,4 GT1-6 GT1,4 Nουκλεοτιδικός αναστολέας πολυμεράσης Αναστολέας NS3/4 πρωτεάσης Αναστολέας NS5A

19 Συνδυασμοί με IFNa x24-48 εβδ. x12 εβδ. x12-24 εβδ. PegIFNa + Ribavirin PegIFNa + Ribavirin Simeprevir PegIFNa PegIFNa + Ribavirin Sofosbuvir + Ribavirin Daclatasvir Boceprevir Telaprevir? GT1-6 GT1,4 GT2-3 GT1,4 Nουκλεοτιδικός αναστολέας πολυμεράσης Αναστολέας NS3/4 πρωτεάσης Αναστολέας NS5A

20 Συνδυασμοί χωρίς IFNa x(8)12-24 εβδομάδες Sofosbuvir + Ribavirin Sofosbuvir + Simeprevir ± Ribavirin Sofosbuvir + Daclatasvir ± Ribavirin Sofosbuvir Ledipasvir ± Ribavirin Paritaprevir /ritonavir Ombitasvir ± Dasabuvir ± Sofosbuvir Velpatasvir ± Ribavirin Grazoprevir Elbasvir ± Ribavirin Ribavirin GT2 GT1,4 GT 1-6 GT 1,4-6 GT1,4 GT1-6 GT1,4 Nουκλεοτιδικός αναστολέας πολυμεράσης Αναστολέας NS3/4 πρωτεάσης Αναστολέας NS5A Μη νουκλεοσ(τ)ιδικός αναστολέας πολυμεράσης

21 Συνδυασμοί χωρίς IFNa x(8)12-24 εβδομάδες Sofosbuvir + Ribavirin Sofosbuvir + Simeprevir ± Ribavirin Sofosbuvir + Daclatasvir ± Ribavirin Sofosbuvir Ledipasvir ± Ribavirin Paritaprevir /ritonavir Ombitasvir ± Dasabuvir ± Sofosbuvir Velpatasvir ± Ribavirin Grazoprevir Elbasvir ± Ribavirin Ribavirin GT2 GT1,4 GT 1-6 GT 1,4-6 GT1,4 GT1-6 GT1,4 Nουκλεοτιδικός αναστολέας πολυμεράσης Αναστολέας NS3/4 πρωτεάσης Αναστολέας NS5A Μη νουκλεοσ(τ)ιδικός αναστολέας πολυμεράσης

22 Απαραίτητα στοιχεία για επιλογή θεραπείας Ένδειξη Προτεραιότητα Αντένδειξη HCV γονότυπος Σοβαρότητα ηπατικής ίνωσης (κίρρωση ή μη), νόσου Πρώτη θεραπεία ή όχι Επί επαναθεραπείας, προηγούμενο(α) σχήμα(τα) Συννοσηρότητες, χρόνια λήψη άλλων φαρμάκων

23 Συνιστώμενα σχήματα σε naive ή αποτυχόντες σε pegifna+rbv (PR) ασθενείς ανάλογα με HCV γονότυπο & παρουσία αντιρροπούμενης κίρρωσης

24 Naive or PR experienced, non-cirrhotics with GT1a PegIFNa+RBV (PR) NO PR+SMV PR PR+SOF SOF +SMV SOF +DCV SOF/LDV PRV/r/OBV +DSV SOF/VEL EBR/GZR 24/48 (12-12/36)wks in naïve-rr/pr-nr (No in Q80K) NO in naive, +RBV ή 24wks in exper.. 8- in naive, +RBV ή 24wks in exper.. +RBV in HCVRNA 800,000 IU/ml (or RASs*-), 16wks +RBV in HCVRNA >800,000 IU/ml (& RASs*+) * NS5A RASs at position(s) 28,30,31 and/or 93

25 Naive or PR experienced, non-cirrhotics with GT1a ΕΕΜΗ (01/2017) PegIFNa+RBV (PR) NO (Naive F0-F1: 24wks in RVR) PR+SMV PR 24/48 (12-12/36)wks in naïve-rr/pr-nr (No in Q80K) (NO) PR+SOF (NO) SOF +SMV NO - SOF +DCV in naive, +RBV ή 24wks in exper.. SOF/LDV 8- in naive, +RBV ή 24wks in exper.. 8wks in naive, in αποτυχ. PRV/r/OBV +DSV +RBV +RBV SOF/VEL EBR/GZR in HCVRNA 800,000 IU/ml (or RASs*-), 16wks +RBV in HCVRNA >800,000 IU/ml (& RASs*+) * NS5A RASs at position(s) 28,30,31 and/or 93 in RASs*- or HCV RNA 800,000 IU/ml, 16wks +RBV in RASs*+ or HCV RNA >800,000 IU/ml

26 Naive or PR experienced, cirrhotics with GT1a PegIFNa+RBV (PR) PR+SMV PR PR+SOF SOF +SMV SOF +DCV SOF/LDV PRV/r/OBV +DSV NO 48 (12-36)wks (No in Q80K) NO in naive, +RBV ή 24wks in exper. in naive, +RBV or 24wks in exper. 24wks +RBV SOF/VEL EBR/GZR in HCVRNA 800,000 IU/ml (or RASs*-), 16wks +RBV in HCVRNA >800,000 IU/ml (& RASs*+) * NS5A RASs at position(s) 28,30,31 and/or 93

27 Naive or PR experienced, cirrhotics with GT1a EEMH (01/2017) PegIFNa+RBV (PR) NO NO PR+SMV PR 48 (12-36)wks (No in Q80K) (NO) PR+SOF (NO ) SOF +SMV NO - SOF +DCV in naive, +RBV ή 24wks in exper. in naive, +RBV in exper. SOF/LDV in naive, +RBV or 24wks in exper. in naive, +RBV in exper. PRV/r/OBV +DSV 24wks +RBV +RBV, 24wks +RBV in NR SOF/VEL EBR/GZR in HCVRNA 800,000 IU/ml (or RASs*-), 16wks +RBV in HCVRNA >800,000 IU/ml (& RASs*+) in RASs*- or HCV RNA 800,000 IU/ml, 16wks +RBV in RASs*+ or HCV RNA >800,000 IU/ml * NS5A RASs at position(s) 28,30,31 and/or 93

28 Naive or PR experienced, non-cirrhotics with GT1a PegIFNa+RBV (PR) PR+SMV PR PR+SOF SOF +SMV SOF +DCV SOF/LDV PRV/r/OBV +DSV SOF/VEL EBR/GZR NO 24/48 (12-12/36)wks in naïve-rr/pr-nr NO (perhaps 8wks in naive) (perhaps 8wks in naive)

29 Naive or PR experienced, non-cirrhotics with GT1a EEMH (01/2017) PegIFNa+RBV (PR) NO (Naive F0-F1: 24wks if RVR) PR+SMV PR 24/48 (12-12/36)wks in naïve-rr/pr-nr (NO) PR+SOF (NO) SOF +SMV NO - SOF +DCV SOF/LDV PRV/r/OBV +DSV (perhaps 8wks in naive) (perhaps 8wks in naive) 8wks in naive, in exper. 8wks in naive, in exper. SOF/VEL EBR/GZR

30 Naive or PR experienced, cirrhotics with GT1a PegIFNa+RBV (PR) NO PR+SMV PR PR+SOF SOF +SMV SOF +DCV 48 (12-36)wks NO SOF/LDV PRV/r/OBV +DSV SOF/VEL EBR/GZR

31 Naive or PR experienced, cirrhotics with GT1a EEMH (01/2017) PegIFNa+RBV (PR) NO NO PR+SMV PR 48 (12-36)wks (NO) PR+SOF (NO) SOF +SMV NO - SOF +DCV in naive, +RBV in exper. SOF/LDV in naive, +RBV in exper. PRV/r/OBV +DSV SOF/VEL EBR/GZR

32 Naive or PR experienced, (non-)cirrhotics with GT2 PegIFNa+RBV (PR) PR+SOF SOF +RBV SOF +DCV NO NO SOF/VEL

33 Naive or PR experienced, (non-)cirrhotics with GT2 EEMH (01/2017) PegIFNa+RBV (PR) NO (Naive F0-F1: ) PR+SOF - SOF +RBV NO (naive non-cirrhotics) SOF +DCV? SOF/VEL

34 Naive or PR experienced, non-cirrhotics with GT3 PegIFNa+RBV (PR) PR+SOF SOF +RBV SOF +DCV SOF/LDV NO NO in naive, +RBV (if RAS*+) or 24wks in exper. OXI SOF/VEL in naive, +RBV (if RAS*+) or 24wks in exper. * NS5A RAS Y93H

35 Naive or PR experienced, non-cirrhotics with GT3 EEMH (01/2017) PegIFNa+RBV (PR) NO (Naive F0-F1: 16-24wks) PR+SOF - SOF +RBV NO NO SOF +DCV in naive, +RBV (if RAS*+) or 24wks in exper. in naive, +RBV in exper. SOF/LDV OXI OXI SOF/VEL in naive, +RBV (if RAS*+) or 24wks in exper. in naive, +RBV in exper. * NS5A RAS Y93H

36 Naive or PR experienced, cirrhotics with GT3 PegIFNa+RBV (PR) PR+SOF SOF +RBV SOF +DCV NO NO 24wks +RBV SOF/LDV NO SOF/VEL +RBV or 24wks * NS5A RAS Y93H

37 Naive or PR experienced, cirrhotics with GT3 EEMH (01/2017) PegIFNa+RBV (PR) NO NO PR+SOF - SOF +RBV NO NO SOF +DCV 24wks +RBV 12-24wks +RBV SOF/LDV NO NO SOF/VEL +RBV or 24wks +RBV * NS5A RAS Y93H

38 Naive or PR experienced, (non-)cirrhotics with GT4 PegIFNa+ RBV (PR) PR+SMV PR PR+SOF SOF+RBV SOF +SMV SOF +DCV SOF/LDV PRV/r/OBV SOF/VEL EBR/GZR NO 24 (12-12)wks in naive/rr, 48 (12-36)wks in PR/NR NO in naive, +RBV ή 24wks in exper. in naive, +RBV or 24wks in exper. in naive, +RBV or 24wks in exper. +RBV in naive or in exper. with HCV RNA 800,000 IU/ml, 16wks +RBV in exper. with HCV RNA >800,000 IU/ml

39 Naive or PR experienced, (non-)cirrhotics with GT4 EEMH (01/2017) PegIFNa+ RBV (PR) NO (Naive F0-F1: 24wks if RVR) PR+SMV PR 24 (12-12)wks in naive/rr, 48 (12-36)wks in PR/NR (NO) PR+SOF (NO) SOF+RBV NO NO SOF +SMV SOF +DCV SOF/LDV in naive, +RBV ή 24wks in exper. in naive, +RBV or 24wks in exper. in naive, +RBV or 24wks in exper. - in naive, +RBV in exper. in naive, +RBV in exper. PRV/r/OBV +RBV +RBV SOF/VEL EBR/GZR in naive or in exper. with HCV RNA 800,000 IU/ml, 16wks +RBV in exper. with HCV RNA >800,000 IU/ml in naive or in exper. with HCV RNA 800,000 IU/ml, 16wks +RBV in exper. with HCV RNA >800,000 IU/ml

40 Naive or PR experienced, (non-)cirrhotics with GT5,6 PegIFNa+RBV (PR) PR+SOF SOF +RBV SOF +DCV SOF/LDV SOF/VEL NO NO in naive, +RBV or 24wks in exper. in naive, +RBV or 24wks in exper.

41 Naive or PR experienced, (non-)cirrhotics with GT5,6 ΕΕΜΗ (01/2017) PegIFNa+RBV (PR) NO (Naive F0-F1: ) PR+SOF (NO) SOF +RBV NO NO SOF +DCV SOF/LDV in naive, +RBV or 24wks in exper. in naive, +RBV or 24wks in exper. NO in naive, +RBV in exper. SOF/VEL

42 DAA(s) failures Failures to ΡΙ (ΒΟC/TPV/SMV)+PR Failures to SOF +RBV ±PegIFNa Failures to SOF+SMV (GT1,4) Failures to inhib. Failures to NS5A inhib. (DCV, LDV, OBV, VEL, EBR) with GT1,4 Failures to NS5A inhib. (DCV, LDV, VEL) with GT2,3,5,6 SOF/LDV, SOF+DCV, SOF/VEL x +RBV Regimens of exper. after PegIFN+RBV SOF/LDV, SOF+DCV, SOF/VEL x +RBV in F0-2 x24wks +RBV in F3-4 Wait new agents SOF+PRV/r/OBV±DSV, SOF+EBR/GZR x +RBV (F0-F2 & GT1b/4) x24wks +RBV (F3-4 or GT1a) SOF/VEL x24wks +RBV

43 DAA(s) failures ΕΕΜΗ (01/2017) Failures to ΡΙ (ΒΟC/TPV/SMV)+PR x +RBV SOF/LDV, SOF+DCV, SOF/VEL x in F0-3, x+rbv in F4 Failures to SOF +RBV ±PegIFNa Failures to SOF+SMV (GT1,4) Failures to inhib. Failures to NS5A inhib. (DCV, LDV, OBV, VEL, EBR) with GT1,4 Failures to NS5A inhib. (DCV, LDV, VEL) with GT2,3,5,6 Regimens of exper. after PegIFN+RBV x12/24wks +RBV in F0-2/F3-4 x12/24wks+rbv in F0-3/F4 SOF/LDV, SOF+DCV, SOF/VEL x +RBV in F0-2 x +RBV in F0-3 x24wks +RBV in F3-4 x24wks +RBV in F4 Wait new agents or Test for NS3/NS5A RASs SOF+PRV/r/OBV±DSV, SOF+EBR/GZR x +RBV (F0-F2 & GT1b/4) x +RBV in F0-3 x24wks +RBV (F3-4 or GT1a) x24wks +RBV in F4 SOF/VEL x24wks +RBV

44 Decompensated cirrhosis Treatment indication Liver transplantation (LT) list: MELD <18-20 or ΜΕLD & waiting for LT >6 months No indication for LT: Child-Pugh score 12 Protease inhibitors (SMV, PRV, GZR) NO

45 Decompensated cirrhosis Treatment indication Liver transplantation (LT) list: MELD <18-20 or ΜΕLD & waiting for LT >6 months EEMH (01/2017) MELD 20 or ΜΕLD >20 with waiting for LT >6 months & probability of revesrion Protease inhibitors (SMV, PRV, GZR) No indication for LT: Child-Pugh score 12 NO NO

46 Decompensated cirrhosis SOF +RBV SOF +DCV NO GT1/2/4/5/6: +RBV* or 24wks (RBV contraindication) GT3: 24wks +RBV* SOF/LDV GT1/4/5/6: +RBV* or 24wks (RBV contraindication) SOF/VEL GT1/2/4/5/6: +RBV* or 24wks (RBV contraindication) GT3: 24wks +RBV* *RBV: 600 mg/24h as initial dose gradual dose increase up to 1000/1200 mg/24h

47 Decompensated cirrhosis ΕΕΜΗ (01/2017) SOF +RBV NO NO SOF +DCV GT1/2/4/5/6: +RBV* or 24wks (RBV contraindication) GT1/2/3/4/5/6: +RBV* or 24wks (RBV contraindication) SOF/LDV SOF/VEL GT3: 24wks +RBV* GT1/4/5/6: +RBV* or 24wks (RBV contraindication) GT1/2/4/5/6: +RBV* or 24wks (RBV contraindication) GT1/4/5/6: +RBV* or 24wks (RBV contraindication) GT1/2/3/4/5/6: +RBV* or 24wks (RBV contraindication) GT3: 24wks +RBV* *RBV: 600 mg/24h as initial dose gradual dose increase up to 1000/1200 mg/24h

48 HBV infection in HCV+ patients under DAAs ΗΒsAg+ ή HBsAg-/anti-HBc+/HBVDNA+: ETV/TDF (regardless of serum HBV DNA levels) HBsAg-/anti-HBc+/HBVDNA-: monitor ALT test HBVDNA if ALT increases

49 HBV infection in HCV+ patients under DAAs ΗΒsAg+ ή HBsAg-/anti-HBc+/HBVDNA+: ETV/TDF (regardless of serum HBV DNA levels) ΕΕΜΗ (01/2017) ΗΒsAg+: HBV treatment indications similar to those with only chronic HBV infection HBsAg-/anti-HBc+/HBVDNA-: monitor ALT test HBVDNA if ALT increases ΗΒsAg+ ή HBsAg-/anti-HBc+: monitor ALT test HBVDNA if ALT increases for unclear reasons

50 Παρακολούθηση ασθενών υπό DAAs Έναρξη θεραπείας FBC, INR, LFTs, egrf HCV γονότυπος Επίπεδα ΗCV RNA Σοβαρότητα ίνωσης DDIs Εγκυμοσύνη (ίσως NS5A RASs σε GT1a & EBR/GZR, GT3) EEΜΗ (01/2017) Yπό θεραπεία FBC περιοδικά (σε σχήμα με RBV) ΑLT σε 4,8,12 (24)wks egrf περιοδικά (σε σχήμα με SOF) Bil περιοδικά (σε σχήμα με SMV, PRV/r/OBV) HBsAg ±HBV DNA σε αύξηση ALT HCV RNA ή HCVcore Ag σε (2-4wks) & ΕΟΤ FBC κάθε 2-4wks (σε σχήμα με RBV) ΑLT κάθε 4 εβδομάδες HCV RNA σε EOT (ίσως σε αμφιβολία συμμόρφωσης ή επαναθεραπεία)

51 Παρακολούθηση ασθενών μετά θεραπεία με DAAs Μετά θεραπεία HCV RNA ή HCVcore Ag σε 12 (ή 24) & 48wks EEΜΗ (01/2017) HCV RNA σε 12 (& 48) wks U/S κάθε 6mos (σε F3/4) U/S κάθε 6mos (σε F4) HCV RNA περιοδικά (PDU, MSM) Γαστροσκόπηση (σε F4) Eξέλιξη νόσου κάθε 6mos (μη SVR) Αντιμετώπιση άλλων αιτίων ηπατικής νόσου

52 Συστάσεις θεραπείας από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Μελέτης του Ήπατος () - Συμπεράσματα Επέκταση προτεραιοτήτων για πρόσβαση στα DAAs Σαφής επικράτηση των σχημάτων χωρίς IFNa Σταδιακή απλούστευση των σχημάτων Επί αμφιβολιών-μη ισχυρών δεδομένων, προτάσεις των ειδικών για μακρύτερα-πιο ενισχυμένα σχημάτων (βελτιστοποίηση πιθανότητας SVR?) Διατήρηση της εξατομίκευσης της θεραπείας Παρακολούθηση ασθενών υπό και μετά τη θεραπεία

53 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ