ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C ΔΙΑΣΥΝΔΕΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ-ΠΟΣΟ ΕΥΚΟΛΑ ΙΑΤΑΙ ΣΗΜΕΡΑ;

Transcript

1 ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C ΔΙΑΣΥΝΔΕΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ-ΠΟΣΟ ΕΥΚΟΛΑ ΙΑΤΑΙ ΣΗΜΕΡΑ; Σπήλιος Μανωλακόπουλος Ηπατογαστρεντερολογική Μονάδα Β Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική ΓΝΑ «Ιπποκράτειο»

2 Σύγκρουση συμφερόντων Ομιλητής/συμβουλευτική γνωμοδότηση : Gilead Sciences, Abbvie, Roche, Janssen, Roche, Novartis, Glaxo Smith Kline, Bayer, MSD, Bristol Myers Squibb Eρευνητική υποστήριξη: Gilead Sciences, Bristol Myers Squibb, Regulus

3 71 εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν από χρόνια HCV λοίμωξη παγκοσμίως Ελλάδα : άνθρωποι πάσχουν από χρόνια HCV λοίμωξη Papatheodoridis et al 2015, Touloumi et al 2017

4 Hepatitis C Virus - HCV RNA ιός Πρωτοπεριγράφηκε το 1989 Μετάδοση : αιματογενής, παρεντερική, αφανής Προκαλεί οξεία χρόνια ηπατίτιδα Εξωηπατικές εκδηλώσεις Κύριο αίτιο ηπατικής ανεπάρκειας-ηκκ

5 Χρόνια ηπατίτιδα C υποκλινική, αθόρυβη εξελικτική πορεία ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΗΠΑΡ ΚΙΡΡΩΣΗ Συνέπειες : κίρρωση, ηπατική ανεπάρκεια, ΗΚΚ

6 Λοίμωξη από τον Hepatitis C Virus ΕΝΑΣ και ΜΟΝΑΔΙΚΟΣ στόχος ΙΑΣΗ HCV=μοναδική χρόνια ιογενής νόσος που ΜΠΟΡΕΙ να ΘΕΡΑΠΕΥΤΕΙ

7 Χρόνια HCV λοίμωξη Ορισμός της ΙΑΣΗΣ Η επίτευξη μακροχρόνιας ιολογικής ανταπόκρισης SVR SVR=HCV RNA (-) 12/24 εβδομάδες μετά το πέρας της θεραπείας SVR: 1. Mόνιμο (>99%) 2. Μείωση επιπλοκών 3. Αύξηση επιβίωσης Van der Meer AJ, JAMA 2012

8 Σημαντικές αλλαγές στη θεραπεία HCV τα τελευταία χρόνια IF N >2014 IFN-free DAAs

9 Κύκλος ζωής του HCV και στόχοι των DAA Fusion and uncoating (+) RNA LD ER lumen LD Virion assembly Translation and NS3/4 protease polyprotein inhibitors processing ER lumen Membranous web LD NS5B RNA polymerase replication inhibitors Nucleoside/nucleotide Nonnucleoside NS5A* inhibitors Adapted from Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov. 2007

10 2019 Άμεσα δρώντα αντιιικά φάρμακα (DAA s) Αναστολείς πρωτεάσης Αναστολείς πολυμεράσης Αναστολείς NS5A PREVIR BUVIR ASVIR Simeprevir Sofosbuvir Daclatasvir Paritaprevir/r Dasabuvir Ombitasvir Grazoprevir Glecaprevir Voxilaprevir Ledipasvir Elbasvir Velpatasvir Pibrentasvir

11 Η θεραπεία της ηπατίτιδας C το 2019 Ασφαλής, αποτελεσματική, ανεκτή Σχήματα 8-12 εβδ 1-3 δισκία άπαξ ημερησίως Παν-γονοτυπικά σχήματα Χωρίς ριμπαβιρίνη στις περισσότερες περιπτώσεις Πολλές επιλογές για τον κλινικό ιατρό HIV, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια ΔΕΝ αποτελούν πια «δύσκολες ομάδες» DAAs SVR..97%-100% SIM+SOF+/-RBV LDV+SOF+/-RBV OMV+PTV+DSV+/-RBV DCV+SOF+/-RBV EBZ+GRZ+/-RBV

12 Αντενδείξεις θεραπείας με DAAs Πρακτικά δεν υπάρχουν αντενδείξεις στη θεραπεία με τα DΑAs Εγκυμοσύνη / Θηλασμός Παιδιά (< 18 χρόνων) Όχι SOF-Βased όταν e GFR<30 ml/min/1.73 m 2 Όχι σκεύασμα που περιέχει αναστολέα πρωτεάσης (-previr) σε ασθενείς με ρήξη αντιρρόπησης

13 Συστάσεις από όλες τις Επιστημονικές Εταιρείες / Οργανισμούς Όλοι οι ασθενείς πρωτοθεραπευόμενοι ή με ιστορικό αποτυχίας σε προηγούμενη θεραπεία με αντιρροπούμενη ή μη αντιρροπούμενη νόσο είναι υποψήφιοι για θεραπεία AASLD, KΕΕΛΠΝΟ, EASL Recommendations 2016 Όλοι οι άνθρωποι που πάσχουν από ιογενή ηπατίτιδα έχουν δικαίωμα για ισότιμη πρόσβαση στις δομές υγείας και την ίδια θεραπεία United Nations. News Centre. Available at: 14 (accessed April 2017)

14 Ελληνική real life μελέτη HERACLIS SVR12 ΑΝΑ ΓΟΝΟΤΥΠΟ (Αρ. ασθ.=991) SVR12, % Αρ. Ασθ Παπαθεοδωρίδης Γ κ συν, Πανελλήνιο Γαστρεντερολογικό Συνέδριο, 2017

15 Οι προσδοκίες αυξήθηκαν.. Θεραπεία των ασθενών Δημόσια υγεία Εξάλειψη της λοίμωξης

16 Συχνότητα HCV στον γενικό πληθυσμό (%) Papatheodoridis et al 2015, Touloumi et al PROLIPSIS γενικό πληθυσμό ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΗ διόρθωση για ειδικές ομάδες ΕΛΛΑΔΑ: HCV λοίμωξη ενήλικα άτομα

17 Eπιπολασμός anti-hcv σε ομάδες υψηλού κινδύνου στην Ελλάδα % anti-hcv Αιμοκαθαιρόμενοι 24 Θαλασσαιμικοί 38,3 39,6 με χρόνια ηπατίτιδα C XEN Αττική 79,9 Λοιπές περιοχές 68,1 Σύνολο χώρας 73,5 HIV(+) MSM 8,1 8,6 Ετεροφυλόφιλοι 1,7 8,8 Μεταγγιζόμενοι 45,5 Χρήστες ενδοφλεβιων Ναρκωτικών 92,3 Φυλακισμένοι 58,2

18 Η κατάσταση στην Ελλάδα % των διαγνωσμένων λαμβάνει θεραπεία σύνολο διάγνωση θεραπεία Papatheodoridis GV, et al 2014

19 Π.Ο.Υ Πρόληψη και εξάλειψη ιογενούς ηπατίτιδας WHO vision: A world where viral hepatitis transmission is stopped and everyone has access to safe, affordable and effective treatment and care HBV / HCV μέχρι το Μείωση επίπτωσης μείωση κατά 90% των νέων περιπτώσεων 2. Μείωση θνησιμότητας - 65% μείωση στους θανάτους WHO. Global health sector strategy on viral hepatitis , June 2016

20 Ελλάδα Ιούλιος 2017 Στόχοι του Ελληνικού Σχεδίου Δράσης ως το 2030: 80% Διαγνωσμένοι 65% Μείωση θνησιμότητας Θεραπεία ασθενών/έτος

21 Συμμετοχή της Ελλάδας 28 Ιουλίου 2017: Εθνικό Σχέδιο Εξάλειψης Ηπατίτιδας C

22 ΕΘΝΙΚΟ ΣΧΕΔΙΟ ΔΡΑΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C Η επίτευξη του στόχου απαιτεί στρατηγική που να περιλαμβάνει τα ακόλουθα μέσα: Πρωτογενής πρόληψη Δευτερογενής πρόληψη, με έμφαση στον προ-συμπτωματικό έλεγχο (screening) Συστηματική επιδημιολογική επιτήρηση και ανάλυση των δεδομένων για την χάραξη ορθολογικής πολιτικής Αξιολόγηση των υφισταμένων δομών και υποβολή προτάσεων για την ενίσχυση των πολιτικών υγείας Αποτελεσματική θεραπεία των ασθενών σύμφωνα με τα υποδείγματα τα οποία στοχεύουν στην εξάλειψη της νόσου

23 Πού θα στηριχθεί το πρόγραμμα; Ιατρούς (γενικούς, παθολόγους, γαστρεντερολόγους, αιματολόγους, νεφρολόγους, λοιμωξιολόγους) Μονάδες υγείας (Δημόσιες-Ιδιωτικές) Φαρμακοβιομηχανία ΟΚΑΝΑ ΚΕΘΕΑ-12 ΑΝΩ ΚΕΕΛΠΝΟ ΜΚΟ Επιστημονικές εταιρείες

24 Διάγνωση Γενικό πληθυσμό Γεννηθέντες μεταξύ Ομάδες υψηλού κινδύνου Υπουργείο Υγείας - Εθνικό Σχέδιο Δράσης, Ιούλιος 2017

25 Η διαχείριση των διαγνωσμένων εξίσου σημαντικό πρόβλημα Ν=114 6anti-HCV (+) 27% ΟΧΙ HCV RNA test 18% ΔΕΝ έλαβαν θεραπεία Papadopoulos N et al, EJGH, N=508 anti-hcv (+) 16% ΟΧΙ HCV RNA test 34% ΔΕΝ έλαβαν θεραπεία Σ. Μανωλακόπουλος, Στοιχεία Ηπατολογικού Ιατρείου Νοσοκομείο Ιπποκράτειο

26 Σεπτέμβριος 2018 τα καλά νέα Καθολική πρόσβαση όλον των ασθενών με ΧΗC ανεξαρτήτως βαθμού ίνωσης Αλγόριθμος θεραπείας ΕΕΜΗ Πρωτοθεραπευόμενοι χωρίς κίρρωση Επαναθεραπευόμενοι χωρίς κίρρωση Πρωτοθεραπευόμενοι με κίρρωση Επαναθεραπευόμενοι με κίρρωση GT1a SOF/LDV x8 εβδ. PRV/r/OBV+DSV+RBV x12εβδ. 2 GZR/EBR x12 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. GLE/PIB x8 εβδ. SOF/LDV x12 εβδ. PRV/r/OBV+DSV+RBV x12 εβδ. 2 GZR/EBR x12 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. GLE/PIB x8 εβδ. SOF/LDV x12 εβδ. PRV/r/OBV+DSV+RBV x12 εβδ. 2 GZR/EBR x12 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. GLE/PIB x12 εβδ. SOF/LDV +RBV x12 εβδ. PRV/r/OBV+DSV+RBV x12 εβδ. 2 GZR/EBR x12 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. GLE/PIB x12 εβδ. 1 GT1b SOF/LDV x8 εβδ PRV/r/OBV+DSV x8-12 εβδ. 3 3 SOF/LDV x12 εβδ. PRV/r/OBV+DSV x12 εβδ. GZR/EBR x12 εβδ. SOF/LDV x12 εβδ. PRV/r/OBV+DSV x12 εβδ. GZR/EBR x12 εβδ. SOF/LDV +RBV x12 εβδ. PRV/r/OBV+DSV x12 εβδ. GZR/EBR x12 εβδ. GZR/EBR x8-12 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. GLE/PIB x8 εβδ. GLE/PIB x12 εβδ. GLE/PIB x12 εβδ. GT2 GLE/PIB x8 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. GLE/PIB x8 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. GLE/PIB x8 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. GLE/PIB x12 SOF/VEL x12 εβδ. GLE/PIB x12 GT3 SOF/VEL x12 εβδ. GLE/PIB x8 εβδ. SOF/VEL +RBV x12 εβδ. GLE/PIB x12 εβδ. SOF/VEL +RBV x12 εβδ. GLE/PIB x12 εβδ. SOF/VEL +RBV x12 εβδ. GLE/PIB x16 εβδ. εβδ. εβδ. GT4 SOF/LDV x12 εβδ. SOF/LDV +RBV x12 εβδ. SOF/LDV x12 εβδ. SOF/LDV +RBV x12 εβδ. PRV/r/OBV +RBV x12 εβδ. GZR/EBR x12 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. GLE/PIB x8 εβδ. PRV/r/OBV +RBV x12 εβδ. 4 GZR/EBR x12 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. GLE/PIB x8 εβδ. PRV/r/OBV +RBV x12 εβδ. GZR/EBR x12 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. GLE/PIB x12 εβδ. PRV/r/OBV +RBV x12 εβδ. 4 GZR/EBR x12 εβδ. SOF/VEL x12 εβδ. GLE/PIB x12 εβδ.

27 Σεπτέμβριος 2018 Υπάρχουν ακόμα φραγμοί στην Ελληνική πραγματικότητα? Συν νοσηρότητες Χρήση ουσιών Περιορισμοί λόγω κόστους - γραφειοκρατείας προλήψεων Προβληματισμοί λόγω πιθανής μειωμένης συμμόρφωσης Αποζημίωση εξετάσεων Αφιλόξενο περιβάλλον στο Νοσοκομείο Βεβαίωση από Νοσοκομείο Ανεπαρκής ενημέρωση ιατρών, νοσηλευτών ΟΚΑΝΑ / ΚΕΘΕΑ : ελλείψεις, αποκεντρωμένες μονάδες Αγνοια ασθενών για τις συνέπειες της νόσου Σημαντικός αριθμός αδιάγνωστων ατόμων

28 Γενικός πληθυσμός screening Ελλάδα - HCV 2018 Αδιάγνωστοι Ομάδες υψηλού κινδύνου Ενημέρωση Γενικός πληθυσμός διαγνωσμένοι ΧΕΝ/ομάδες υψηλού κινδύνου Διασύνδεση σε κέντρα Διεπιστημονικές ομάδες ΘΕΡΑΠΕΙΑ

29 Διάγνωση Διασύνδεση Γενικοί ιατροί, παθολόγοι με ηπατολογικά ιατρεία Υποειδικότητες με ηπατολογικά ιατρεία ΜΕΛ ΟΚΑΝΑ/ΚΕΘΕΑ κα με διεπιστημονικές ομάδες ( στις υπάρχουσες δομές των κέντρων ισως όχι στα νοσοκομεία )

30 Ηπατολογικά Ιατρεία Χωρίς ραντεβού

31 Διασύνδεση Linkage to care πρό και μετά 01/07/2017 εμπειρία ΕΙ - ηπατολογικού κέντρου Τρόπος διασύνδεσης 441 ασθενείς με ΧΗC θεραπεία με DAAs ( Α/Γ : 281/160, 54±12ετών) Ιαν 2015 Ιουν 2017 Ν=249/441(56.5%) Ιουλ Απρ 2018 N=192/441 (43.5%) p Τακτικά ραντεβού /249 ( 49.5%) 56/192 (29%), <0.001 Παπαπομπή από συναδελφους άλλων ειδικοτήτων Παραπομπή από κέντρα απεξάρτησης/υποκατάστασης 81/149 (32.5%) 55/192 (28.5%) NS 42/249 (17%), 58/192 (30%) p=0.001 (OR: 2.6, 95% CI: , p<0.01) Επανάκληση ήδη διαγνωσμένων ασθενών που είχαν χαθεί από follow-up(recall) 4/249 (1.5%), 24/192 (12.5%) <0.001 (OR: 8.5, 95% CI: ; p<0.01)

32 ΕΠΑΝΑΣΥΝΔΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ ANTI-HCV ΘΕΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΧΑΘΕΙ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ 648 anti-hcv+ ασθενείς που είχαν προσέλθει μεταξύ και χαθεί για 2 έτη χωρίς SVR Προσπάθεια τηλεφωνικής επικοινωνίας ( 3 κλήσεις) ώστε να ενημερωθούν για τις δυνατότητες θεραπείας και να διερευνηθεί η διάθεσή τους για επανεκτίμηση. Δεν απάντησαν/ Αδυναμία επικοινωνίας Αποβίωσαν Δεν ενδιαφέρονται Παρακολουθούνται ή έλαβαν θεραπεία σε άλλο κέντρο Επανασύνδεση με το Ηπατολογικό κέντρο 440/ % 11/ % 70/ % 65/648 10% 62/648 9,6% Θ. Βούλγαρης, Μ.Οικονομοπούλου, Μ-Β. Παπαγεωργίου, Π. Ιωαννίδου, Δ. Καραγιαννάκης, Ε. Ζαμπέλη, Γ. Καραμανώλης, Ι. Βλαχογιαννάκος, Γ. Παπαθεοδωρίδης EA16, 16ο Πανελλήνιο Ηπατολογικό Συνέδριο, 4-6 Μαΐου 2018, Αθήνα

33 Ασθενείς με SVR (%) Population Level SVR (%) HCV ιάσιμη νόσος >95% Μπορούμε να θεραπεύσουμε τον HCV ασθενή μας αλλά για να την «εκριζώσουμε» θέλει παραπάνω προσπάθεια IFN IFN + RBV PegIFN + RBV PegIFN + RBV + PI IFN free SVR SVR σε παγκόσμιο επίπεδο Yr Yr Adapted from Thomas DL, et al. Antivir Ther. 2012

34 Εν είδει συμπεράσματος HCV : H α ιογενής λοίμωξη που ιάται DΑAs : αποτελεσματικά, ασφαλή, ανεκτά Εντός του 2018 : pan-genotypic DΑAs, χωρίς ανάγκη RBV Από την ίαση στην εξάλειψη της νόσου Εθνικό σχέδιο δράσης-επιτροπή υλοποίησης Ελάχιστοι ιατρικοί φραγμοί αρκετοί μη ιατρικοί φραγμοί Αύξηση διάγνωσης-διασύνδεσης

35 Ευχαριστώ πολύ