Διαγνωστική Υστεροσκόπηση

Transcript

1 Ποικίλα άρθρα Διαγνωστική Υστεροσκόπηση Μ. Πασχόπουλος, Ε. Παρασκευαιδης Π. Λοιζου, Δ. Λώλης Μαιευτική/Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Υστεροσκόπηση είναι η άμεση επισκόπηση της ενδομητρικής κοιλότητας με ειδικά οπτικά όργανα. Ξεκίνησε το 1869 από τον Pantaleoni, αλλά μόλις μετά το 1971 αξιοποιήθηκε από τον Lindemann ως διαγνωστική μέθοδος εκλογής για τις διάφορες παθολογικές καταστάσεις της ενδοτραχηλικής και ενδομητρικής κοιλότητας. Η υστεροσκόπηση της δεκαετίας του '80 σαν επίτευγμα μπορεί να συγκριθεί με τη λαπαροσκόπηση της δεκαετίας του '70. Με την εξέλιξη της τεχνολογίας και την απόκτηση κλινικής πείρας η υστεροσκόπηση καθιερώθηκε ως μια πρακτική μέθοδος με νέες εφαρμογές (Ι 2). ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Τα τεχνικά μέσα που απαιτούνται για να γίνει μια υστεροσκόπηση είναι το ενδοσκόπιο με κλινικούς φακούς. η φωτιστική πηγή και το μηχάνημα παροχής υγρού ή αερίου μέσου για τη διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας. Τα ενδοσκόπια τα οποία χρησιμοποιούν σήμερα οι υστεροσκόποι. είναι ευρυγώνια με μεγάλη οπτική γωνία, που διευκολύνει την επισκόπηση, καθώς και τη φωτογράφιση ή μαγνητοσκόπηση των ευρημάτων. Χρησιμοποιούνται τρία είδη οπτικών συστημάτων (Hopkins, Lumina και Olympus). Διακρίνονται δε σε άκαμπτα, οπτικής γωνίας 00_300, και εύκαμπτα, οπτικής γωνίας , τα οποία δέχονται εξαρτήματα για λήψη βιοψίας ή μικροεπεμβάσεων. Κυρίως χρησιμοποιούνται τα άκαμπτα. επειδή τα εύκαμπτα, παρά το πλεονέκτημα της μεγάλης οπτικής γωνίας (> ), μειονεκτούν σε ποιότητα εικόνας, είναι βασικά διαγνωστικά και παρουσιάζουν δυσκολία στο να εισέλθουν στην ενδομητρική κοιλότητα, όταν η μήτρα είναι σε υπέρκαμψη. Επιπλέον είναι εξαιρετικά ευαίσθητα, όχι προσιτά στην τιμή και ενδείκνυνται κυρίως για σαλπιγγοσκόπηση (3). Η διάμετρος του διαγνωστικού υστεροσκοπίου είναι 4-5mm. Χρησιμοποιείται χωρίς γενική αναισθησία και διαστολή του τραχηλικού στομίου. Αυτός ο τύπος του υστεροσκοπίου επιτρέπει μόνο την παρατήρηση και την εμφύσηση με CO, της ενδομητρικής κοιλότητας (3,4). Πρόσφατα (1980) ο Γάλλος καθηγητής J. Hamou σε συνεργασία με την εταιρεία Storz κατασκεύασε το μικροκολποϋστεροσκόπιο, είδος ενδοσκόπιου, το οποίο παρέχει τη δυνατότητα πανοραμικής και μικροσκοπικι1ς παρατήρησης. Αποτελείται από δύο οπτικούς ιι::ακούς που επιτυγχάνουν μεγεθύνσεις από 1 έως 60χ και από 20 έως 150χ αντίστοιχα. Τα δύο οπτικά συστήματα επιτρέπουν μεγεθύνσεις Ι χ για πανοραμική επισκόπηση, 20χ για λεπτομερή παρατήρηση. όπως στην κολποσκόπηση και 60χ για εξ' επαφής μικροσκόπηση των ιστών, και παρατήρηση των κυττάρων, όπου φαίνονται ο πυρήνας και το κυτταρόπλασμά τους (4, 5, 6, 7). Η φωτιστική πηγή που χρησιμοποιείται σήμερα στις υστεροσκοπήσεις είναι ψυχρού φωτισμού και ο αγωγός μετάδοσης του φωτός αποτελείται από οπτικές ίνες. Χρησιμοποιούνται λαμπτήρες από 100 έως 300 W, καθώς και φωτισμός αλογόνου για καλύτερα αποτελέσματα και μαγνητοσκόπηση. Τέλος απαιτείται μηχάνημα παροχής υγρού ή αερίου μέσου για τη διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας. Από το 1971 καθιερώθηκε από τον Lindemann το CO" το οποίο αποτελεί ικανό αέριο 59

2 μέσο για τη διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας. Το 1981 ο ίδιος εισήγαγε προς χρήση ένα μηχάνημα παροχής C02 με αυτόματη ρύθμιση της πιέσεως αυτού. Με πίεση παροχής mmhg η ενδομήτρια πίεση παραμένει μεταξύ 40 και 80 mmhg. Αυτό επιτρέπει τη σταθερή διάταση της ενδομήτριας κοιλότητας και μείωση του κινδύνου εμβολής από CO, για την ασθενή. Πράγματι, όταν η ενδομήτρια πίεση υπερβεί τα 150 mmhg η ροή αυτόματα μηδενίζεται (4, 7). Ο ταυτόχρονος έλεγχος πίεσης και ροής είναι το καλύτερο σύστημα ασφαλείας. Τα πιο συνήθη υγρά μέσα διάτασης της ενδομητρικής κοιλότητας είναι η δεξτράνη 32% (Hyskon ) καθώς και οι δεξτράνες 5% και 10%, οι οποίες χρησιμοποιούνται κυρίως για επεμβατικούς σκοπούς (8). Υπάρχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα όσον αφορά τη χρήση των υγρών και του CO, για τη διάταση της ενδομήτριας κοιλότητας. Το C02 πλεονεκτεί, διότι δεν αλλοιώνει τις εικόνες. αλλά απαιτεί ειδικά μηχανήματα για τον έλεγχο της ροής του και τη ρύθμιση της ενδομήτριας πίεσης. Η δεξτράνη πλεονεκτεί, διότι είναι εύκολη στη χρήση, καλός αγωγός του φωτός, δεν προκαλεί βλάβες στο περιτόναιο, είναι χαμηλού κόστους και απορροφάται αργά. Μειονεκτεί όμως λόγω του υψηλού της ιξώδους, κρυσταλλοποιείται με αποτέλεσμα να προκαλεί βλάβες στα ενδοσκόπια. Επιπλέον προκαλεί αλλεργία στην ασθενή και απαιτεί υψηλή πίεση παροχής. Επίσης η ανάμιξη της δεξτράνης με το αίμα δημιουργεί προβλήματα στην ευκρίνεια. Τέλος η δεξτρόζη (δεξτράνη 5%), αν και χαμηλού κόστους, κρίνεται ανεπαρκής για διάταση, λόγω της εύκολης διαφυγής της μέσω των ωαγωγών και του τραχηλικού στομίου (9. 10). ΤΕΧΝΙΚΗ Αφού ξεπεράστηκαν τα προβλήματα του εξοπλισμού επανήλθε και το ενδιαφέρον για τη μέθοδο της υστεροσκόπησης, το οποίο είχε ατονίσει στη δεκαετία του '70. Η μέθοδος υστεροσκόπησης κατά Siegler περιλαμβάνει τοποθέτηση της γυναίκας στο γυναικολογικό τραπέζι (διευκολύνει η ανύψωση των γλουτών κατά 5 ), αφού προηγουμένως της έχει επιβληθεί ενούρηση και στη συνέχεια γίνεται γυναικολογική εξέταση και αντισηπτική προετοιμασία του αιδοίου και του κόλπου χωρίς γενική νάρκωση ή τοπική αναισθησία. Στη συνέχεια τοποθετείται μητροσκόπιο τύπου Collin στον κόλπο, έτσι ώστε το πρόσθιο χείλος των σκελών του, χωρίς υπερπαραγω- γή, να εφάπτεται με τους κολπικούς θόλους και ο τράχηλος της μήτρας να βρίσκεται ανάμεσα στο άνοιγμά τους. Στη συνέχεια ετοιμάζεται το υστεροσκόπιο, τοποθετείται μέσα στο μεταλλικό του περίβλημα και συνδέεται με το μηχάνημα, που διοχετεύει το CO, και με τη φωτεινή πηγή. Έπειτα το υστεροσκόπιο προωθείται μέσω του έξω τραχηλικού στομίου, χωρίς να τοποθετηθεί μέσα σε μεταλλική κάψα συγκράτησης του τραχήλου της μήτρας και χωρίς διαστολή του τραχηλικού στομίου. Σε περιπτώσεις που απαιτηθεί η διαστολή του τραχηλικού στομίου, γίνεται τοπική αναισθησία και ακολουθεί διαστολή με κηρία Hegar ή εύκαμπτα κηρία Dalsace. Αφού ξεπεραστεί το εμπόδιο του έσω τραχηλικού στομίου, περιμένει ο χειριστής μερικά δευτερόλεπτα για να διαταθεί η κοιλότητα της μήτρας και ακολουθεί η επισκόπησή της. Προτιμάται η είσοδος του υστεροσκοπίου στην κοιλότητα να γίνεται κάτω από άμεσο οπτικό έλεγχο. Η επισκόπηση αρχίζει από την ενδοτραχηλική κοιλότητα, προχωρεί στο έσω τραχηλικό στόμιο, τον ισθμό και την κυρίως ενδομητρική κοιλότητα μέχρι τον πυθμένα της μήτρας. Έπειτα ελέγχονται στα πλάγια τα δύο σαλπιγγικά στόμια, τα δύο τοιχώματα και οι δύο πλάγιες επιφάνειες της κοιλότητας. Ακολουθεί έξοδος του υστεροσκοπίου, αντισηψία του τραχήλου και κόλπου και αφu.,>}εση του μητροσκοπίου. Η διάρκεια της εξέτασης δεν υπερβαίνει τα 3-4 min για έναν έμπειρο υστεροσκόπο (4,5,11,12). Πριν την εξέταση μπορεί να δοθεί στη γυναίκα θείίκή ατροπίνη (Atropine Sulfate ), διαζεπάμη lomg (Valium ), μεπεριδίνη (πεθιδίνη υδροχλωρική) 50mg ή βουτυλοβρωμιούχος υοσκίνη (Buscopan ), τα οποία αποβλέπουν στην ηρεμία και αναλγησία της ασθενούς. Μετά την εξέταση δίνεται προφυλακτική αντιβίωση για δύο ημέρες και της γίνεται σύσταση αποφυγής σεξουαλικών σχέσεων για 48 ώρες (2). Μερικές φορές όμως, ακόμη και η διαγνωστική υστεροσκόπηση απαιτεί τοπική αναισθησία, όπως προτιμάται και από τον Hamou (4, 13). Η τοπική αναισθησία γίνεται από τον ίδιο τον υστεροσκόπο. Είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις ισθμικής στένωσης, πολυπόδων διαμέτρου μεγαλύτερης από 1cm και συμφύσεων. Απαιτεί οι ασθενείς να είναι σε καλή γενική κατάσταση και να μην παρουσίασαν στο παρελθόν αλλεργία σε τοπικά αναισθητικά. Χρησιμοποιείται κυρίως ξυλοκαινη 2% (xylocaine ), που ενίεται παρατραχηλικά. Ένας άλλος τρόπος έχει προταθεί από τον Dargent (4) και χρησιμοποιείται κυρίως στην επεμβατική υστεροσκόπηση. Ενίεται 60

3 στην περιοχή του ισθμού και σε 15ιηιη βάθους στο μυομήτριο ξυλοκαίνη και οξυτοκίνη σε 7ιηΙ δόσεις των Τέλος υπενθυμίζεται, για αποφυγή επιπλοκών, η προσοχή που πρέπει να δίνεται στη λήψη του ιστορικού της ασθενούς και στον προγραμματισμό της εξέτασης. Η επιλογή του χρόνου, που θα γίνει η υστεροσκόπηση, είναι σημαντική. Σε γυναίκες παραγωγικής ηλικίας το πρώτο ήμισυ του κύκλου είναι ο καλύτερος χρόνος και κυρίως μεταξύ 6ης και 1Οης ημέρας του κύκλου. Και αυτό γιατί το έσω τραχηλικό στόμιο είναι υποτονικό και η διάβαση του υστεροσκοπίου είναι πιο εύκολη. Το ενδομήτριο στην παραγωγική φάση παρατηρείται καλύτερα υστεροσκοπικά απ' ότι στην εκκριτική. Και αυτό γιατί στην εκκριτική φάση οι μορφολογικές αλλαγές, οι ενδομήτριες εκκρίσεις και η παρουσία τραχηλικής βλέννης εμποδίζουν την υστεροσκόπηση. Επίσης μειώνεται και ο κίνδυνος να βρεθούμε μπροστά σε μια απρόσμενη εγκυμοσύνη. Σε επείγουσες περιπτώσεις και σε ασθενείς που κάνουν χρήση ορμονικών αντισυλληπτικών τα παραπάνω δεν ισχύουν. Η επισκόπηση του τραχηλικού πόρου θα πρέπει να γίνεται πριν την ωορρηξία, ενώ η διαφορική διάγνωση των υπερπλασιών του ενδομητρίου θα πρέπει να γίνεται στην εκκριτική φάση (14, 15, 16, 22). ΜΕΘΟΔΟΙΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ Υπάρχουν μέθοδοι υστεροσκόπησης, παγκόσμια αποδεκτοί και μη. Η κλασσική πανοραμική υστεροσκόπηση είναι η πλέον αποδεκτή. Μπορεί να είναι διαγνωστική και επεμβατική. Η εξ επαφής υστεροσκόπηση παρουσιάσθηκε το 1966 από τον Marleschki στην Ανατολική Γερμανία. Σύμφωνα μ' αυτήν τη μέθοδο δεν γίνεται διάταση της ενδομητρικής κοιλότητας. Ο ίδιος είχε δηλώσει ότι έχει καλά αποτελέσματα, αλλά η μέθοδός του δεν διαδόθηκε (17). Η υστεροενδομητροσκόπηση (Ohkawa 1980) χρησιμοποιεί ένα πανενδοσκόπιο 8mm. Απαραίτητη είναι η διαστολή του τραχηλικού στομίου υπό συνθήκες γενικής αναισθησίας. Γίνονται δύο παρατηρήσεις πρόσθια και πλάγια. Επειδή επιτυγχάνονται εκπληκτικές μεγεθύνσεις, γι' αυτό ονομάζεται και υστεροενδομικροσκόπηση. Με τη χρησιμοποίηση χρωστικών κατορθώνεται η παρατηρηση παθολογικών κυττάρων. Η μέθοδος δεν διαδόθηκε στην Ευρώπη και η χρήση της περιορίσθηκε μόνο στην Ιαπωνία (17). Η μικροκολποϋστεροσκόπηση παρουσιάστηκε από το Γάλλο Harnou το 1980 (18). Είναι πλέον μια διαδεδομένη μέθοδος για την εξέταση του τραχήλου, ενδοτραχήλου και ενδομητρίου. Χρησιμοποιεί υστεροσκόπιο μήκους 25cm και διαμέτρου 4ιηιη που πετυχαίνει μεγεθύνσεις από 1χ έως 150χ. Αποτελεί συνδυασμό κλασικής και εξ επαφής υστεροσκόπησης και επιτρέπει την εξέταση των αγγείων και κυττάρων του ενδοτραχήλου και ενδομητρίου. Επίσης διαμέσου ζωϊκής χρώσης, παράλληλα με την κολποσκόπηση, επιτρέπει την εξέταση της ζώνης μετάπλασης, όταν αυτή βρίσκεται εντός του ενδοτραχήλου (18,19). ΠΙΝΑΚΑΣΙ ΜΕΘΟΔΟΙΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΚΛΑΣΣΙΚΗ πανοραμική υστεροσκόπηση (1,3) ΕΞ' ΕΠΑΦΗΣ υστεροσκόπηση: ΥΣΤΕΡΟΕΝΔΟΜΗΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ: ΜΙΚΡΟΚΟΛποΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 1966 Mαrleschki (17) 1980 Ohkαwα (17) 1980 Hαmou (4,5,6, 7) Οι ασθένειες στις οποίες ενδείκνυται η υστεροσκόπηση είναι σήμερα πλέον γνωστές και αποδεδειγμένες. Οι περισσότερες παθολογικές καταστάσεις της ενδομητρικής κοιλότητας είναι δυνατόν σημερα να διαγνωστούν με την υστεροσκόπηση σε ποσοστό κυμαινόμενο από 28,9% έως 70%, σύμφωνα με τα κριτήρια. τα οποία χρησιμοποιούνται για την επιλογή των ασθενών. Απαιραίτητη όμως θεωρείται για τη σωστή διάγνωση η παράλληλη ιστολογική επιβεβαίωση. Επίσης οι ανωμαλίες οι οποίες διαφεύγουν από τη διαγνωστική απόξεση του ενδομητρίου και τον ακτινολογικό έλεγχο (υπέρηχοι, υστεροσαλπιγγογραφία) διαγιγνώσκονται με μεγαλύτερη προσέγγιση με την υστεροσκόπηση. Πρέπει να σημειωθeί ότι η μέθοδος αυτή δεν μειώνει, ούτε αντικαθιστά οποιαδήποτε άλλη μέθοδο στη γυναικολογία (20). Οι κυριότερες διαγνωστικές δυνατότητες της υστεροσκόπησης φαίνονται στον Πίνακα ΙΙ (21, 22). Το γεγονός ότι η υστεροσκόπηση είναι απλή σαν μέθοδος, επεκτείνει το φάσμα της εφαρμογής της καθώς και της διαγνωστικής της χρησης. 61

4 ΠΙΝΑΚΑΣ 11 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΔΙΑΓΝΩΠΙΚΗΣ γπεροσκοπησησ ΑΝΩΜΑΛΗ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ (AUB: Abnormal Uterin Bleeding) ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ (DUB: Disfuctional Uterin Bleeding) ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ - ΣΤΕΙΡΩΣΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ενδομητρίου ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ ενδομητρίου ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ενδομητρίου καρκινώματος Για την αρτιότερη εξέταση μέσω του υστεροσκοπίου του γεννητικού συστήματος της γυναίκας, χωρίζεται αυτό σε τρία μέρη; Ι. Τράχηλος και κολπικοί θόλοι Εδώ η υστεροσκόπηση σε χαμηλές μεγεθύνσεις συγκρίνεται με την κολποσκόπηση. Παρ' όλα αυτά η κολποσκόπηση πλεονεκτεί λόγω δυνατότητας καλύτερης εξέτασης του τραχήλου. Η εξέταση του τραχήλου μέσω του υστεροσκοπίου επηρεάζεται λόγω του οπτικού του συστήματος που παρατηρεί υπό γωνία 300. Η εξ' επαφής μικροκολποϋστεροσκόπηση όμως με μεγεθύνσεις χ 60 και χ 150 παρέχει μοναδικές εικόνες του τραχήλου και.του ενδοτραχήλου. Μετά δε από ζω'ίκή χρώση με Lugol και Κυανού του Watteπnann γίνεται και παρατήρηση των επιθηλίων. 2. Ενδοτράχηλος Ελέγχεται με την πανοραμική υστεροσκοπική εξέταση. Χρησιμοποιώντας.δε οξεικό οξύ παρατηρούμε τη ζώνη μετάπλασης όταν αυτή βρίσκεται στον ενδοτράχηλο. Με μεγαλύτερες μεγεθύνσεις στην εξ' επαφής εξέταση καθορίζουμε πόσα χιλιοστά εισέρχεται στον ενδο.τράχηλο η ζώνη μετάπλασης. σκόπηση. Πράγματι το 33 % των επισκέψεων σε γυναικολόγο έχουν αιτία μια ανώμαλη ενδομήτρια αιμορραγία. Το ποσοστό δε γίνεται 70% όταν οι γυναίκες βρίσκονται σε εμμηνόπαυση (9). Ο αιτιολογικός διαχωρισμός μιας ενδομήτριας αιμορραγίας είναι κλινικά δύσκολος, λόγω του ότι η αιμορραγία μπορεί να οφείλεται σε οργανικό ή δυσλειτουργικό αίτιο. Η ανώμαλη ενδομήτρια αιμορραγία είναι η πιο συχνή ένδειξη υστεροσκόπησης σε ποσοστό 20% έως και 80% ανάλογα με τους πιο γνωστούς υστεροσκόπους (Hamou, Siegler, Mencaglia, Scίaπa Barbot, Corson) (7, 22). Οργανικά αίτια ανώμαλης ενδομήτριας αιμορραγίας είναι οι ενδομήτριοι πολύποδες, τα υποβλεννογόνια ινομυώματα ή υπερπλασία του ενδομητρίου. Είναι ευρήματα σε ποσοστό 50% έως 70% κυρίως σε επαναλαμβανόμενες μητρορραγίες, που δεν γνωρίζουμε το αίτιο. Η υστεροσκοπική προσέγγιση αυτών των μητρορραγιών καθορίζει το αίτιο και τη θεραπεία. Έτσι αποφεύγονται επαναλαμβανόμενες αποξέσεις που δεν δίνουν ουσιαστική λύση στο πρόβλημα (23). Στο παρελθόν μοναδική διαθέσιμη μέθοδος ήταν η διαγνωστική απόξεση. Είχαμε ιστολογική διάγνωση, αλλά απαιτούσε αναισθησία και νοσηλεία της ασθενούς. Επίσης η διαγνωστική απόξεση είναι «τυφλή» μέθοδος με αποτέλεσμα να διαφεύγουν όχι μόνο οι εστιακές βλάβες, αλλά και οι εκτεταμένες ενδομήτριες βλάβες, όπως πολύποδες, ινομυώματα, νεοπλασίες. Στα στοιχεία της συγκεκριμένης βιβλιογραφίας αναφέρεται ότι οι λανθασμένες διαγνώσεις μετά από απόξεση του ενδομητρίου κυμαίνονται μεταξύ 10% και 25%. Παρ' όλα αυτά πρέπει να αναφερθεί ότι η υστεροσκοπική διάγνωση υπερπλασίας ενδομητρίου, πολύποδος, νεοπλασίας, πρέπει πάντα να επιβεβαιώνεται και ιστολογικά. Η εγκυρότητα της υστεροσκόπησης, ως διαγνωστικής μεθόδου, σε περιπτώσεις ενδομήτριου καρκινώματος είναι 100%. Σε ενδομήτρια υπερπλασία, υψηλού κινδύνου 87,5% και σε χαμηλού κινδύνου 65,2%. 3. Ενδομήτρια κοιλότητα Εδώ η πανοραμική εξέταση (ΧΙ και Χ20) καθορίζει οποιαδήποτε ενδομήτρια παθολογία. Η μικροσκοπική εξ' επαφής παρατήρηση εδώ γίνεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις λόγω του ότι απαιτεί χρόνο (6-7 min) και πιθανά ενοχλεί την εξεταζόμενη. Ανώμαλη ενδομήτρια αιμορραγία (AUB) Η πάθηση αυτή κυρίως ελέγχεται με την υστερο- Υπογονιμότητα-στείρωση Σε περιπτώσεις επίσης υπογονιμότητας-στείρωσης ενδείκνυται συχνά η υστεροσκόπηση. Βέβαια καθιερωμένες διαγνωστικές μέθοδοι, όπως η υστεροσαλπιγγογραφία (ΥΣΓ) και η ενδομήτρια βιοψία, βοηθούν στη διερεύνηση του υπογόνιμου ζευγαριού. Όμως, όταν υποψιαζόμαστε ενδομήτρια παθολογία, η απ' ευθείας οπτική εξέταση της ενδομήτριας κοιλότητας δίνει περισσότερες και καλύτερες πληρο- 62

5 φορίες για σωστή και έγκαιρη δάγνωση. Σήμερα στη διερεύνηση του μητριαίου παράγοντα η υστεροσκόπηση αποτελεί την κύρια εξέταση (24). Αν και μερικοί πιστεύουν στην ΥΣΓ ως πρώτη διαγνωστική μέθοδο, η άποψη σήμερα είναι ότι η υστεροσκόπηση έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα στις περιπτώσεις ενδομήτριας παθολογίας. Σήμερα δε με την εφαρμογή της διατραχηλικής σαλπιγγοσκόπησης προσφέρει σημαντικές πληροφορίες και όσον αφορά το σαλπιγγικό παράγοντα (29). Σε σύγκριση με την ΥΣΓ η υστεροσκόπηση πλεονεκτεί, γιατί με την επισκόπηση της ενδομήτριας κοιλότητας καθορίζεται επακριβώς η παθολογία και αποφασίζεται η θεραπεία, όπως σε περίπτωση ενδομητρικών συμφύσεων. Σε 40% των περιπτώσεων διερεύνησης στειρότητας μόνο με ΥΣΓ το αποτέλεσμα ήταν ανεπαρκές, ως προς τον πλήρη καθορισμό της ενδομήτριας παθολογίας. Η υστεροσκοπική δε εξέταση των σαλπιγγικών στομίων και η σωστή λειτουργία του μητριαίου τμήματος της σάλπιγγας αποτελεί μεγάλο πλεονέκτημα. Με την αύξηση της ενδομήτριας πίεσης παρατηρούνται περισταλτικές κινήσεις στα σωστά λειτουργούντα σαλπιγγικά στόμια (26). Σημαντική είναι η προσφορά της υστεροσκόπησης και στις καθ' έξιν αποβολές. Η περιορισμένη σε αριθμό εργασία του Mencaglia (27) σε 24 περιπτώσεις καθ' έξιν αποβολών μόνο 9 ασθενείς είχαν φυσιολογική ενδομήτρια κοιλότητα. Η παθολογία, που συναντάται, είναι συμφύσεις, ινομυώματα, πολύποδες, υπερπλασίες και ανωμαλίες διάπλασης της μήτρας. Υπερπλασία και νεοπλασία ενδομητρίου Η υστεροσκοπική προσέγγιση των υπερπλασιών του ενδομητρίου γίνεται για να είναι δυνατόν να ταξινομηθούν σε «χαμηλού» 1'1 «υψηλού» κινδύνου, όσον αφορά τη νεοπλαστική εξέλιξή τους. Όσο δε αφορά το αδενοκαρκίνωμα του ενδομητρίου τα προγράμματα μαζικού ελέγχου, διαμέσου του υστεροσκοπίου, στοχεύουν στην έγκαιρη ανακάλυψη των προδιηθητικών αλλοιώσεων (28). Σταδιοποίηση του ενδομήτριου καρκινώματος Μέχρι σήμερα η κλασματική απόξεση αποτελούσε το μοναδικό μέσο για να σταδιοποιηθεί και ελεγχθεί η τραχηλική επέκταση του ενδομήτριου καρκινώματος. Η δυνατότητα που δίνει η υστεροσκόπηση στην απ' ευθείας εξέταση του ενδοτραχήλου και της ενδομήτριας κοιλότητας επέκτεινε τη χρήση της και στον ογκολογικό τομέα. Η αιμορραγία, καθώς και η δυσκολία αναγνώρισης του ισθμικού τμήματος σε ύπαρξη καρκινώματος του ενδομητρίου, περιορίζει τη χρήση της υστεροσκόπησης στον ογκολογικό τομέα μόνο σε πολύ έμπειρους υστεροσκόπους. Οι υστεροσκόποι θα πρέπει να ακολουθούν συγκεκριμένη τεχνική για να κάνουν σωστά την «ενδοσκοπική σταδιοποίηση» της νεοπλασίας. Με τη συγκεκριμένη αυτή σταδιοποίηση επιτυγχάνεται: α. Ανακάλυψη της νεοπλασματικής μάζας, καθορισμός των ορίων της και της μακροσκοπικής υφής της. β. Αναγνώριση του ισθμικού τμήματος και λεπτομερής υστεροσκοπική εξέταση για πιθανή επέκταση της νεοπλασίας σε αυτό το τμήμα. γ. Λήψη ικανού αριθμού κατευθυνόμενων βιοψιών, ακόμα και από τα τμήματα που η υστεροσκόπηση είναι αρνητική (29). ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ-ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Η υστεροσκόπηση είναι μια τεχνική σχετικά σίγουρη. Πλεονεκτεί δε ως μέθοδος, γιατί έχει μικρή συχνότητα επιπλοκών και είναι «χαμηλού κινδύνου» διαγνωστική ή επεμβατική μέθοδος για την ασθενή. Η επεμβατική υστεροσκόπηση παρουσιάζει βέβαια επιπλοκές, που δημιουργούνται ανάλογα με το είδος επέμβασης, που χρησιμοποιείται. Σε οποιαδήποτε στιγμή της υστεροσκόπησης μπορεί να παρουσιαστούν επιπλοκές. Και στην κλινική πράξη ο κίνδυνος είναι αντιστρόφως ανάλογος της εμπειρίας του υστεροσκόπου (30). Α ντενδείξεις Υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις της υστεροσκόπησης. Αυτές σταδιακά μειώνονται λόγω της απλοποιημένη ς τεχνικής. Σημαντικό είναι πριν από μια υστεροσκόπηση η λήψη λεπτομερούς ιστορικού της ασθενούς επειδή δίνει τη δυνατότητα έγκαιρου ελέγχου μιας αρχόμενης εγκυμοσύνης ή μιας πυελικής φλεγμονής σε εξέλιξη ή λανθάνουσας, που αποτελούν απόλυτες αντενδείξεις της εξέτασης (31. 32, 33). Σε περίπτωση πυελικής φλεγμονής η υστεροσκόπηση ευνοεί την εξάπλωσή της στην περιτονα'ίκή κοιλότητα, εάν δε η φλεγμονή είναι λανθάνουσα υποβηθεί την αναζωπύρωσή της. Όσον αφορά την ύπαρξη εγκυμοσύνης, που δεν 63

6 γνωρίζουμε, η υστεροσκόπηση γίνεται επικίνδυνη. Σήμερα βέβαια γίνεται διατραχηλική λήψη τροφοβλάστης και η υστεροσκόπηση δεν αποτελεί πλέον αντένδειξη. Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν οι προηγηθείσες επεμβάσεις στη μήτρα, όπως καισαρική τομή, ινομυωματεκτομή, μητροπλαστική, ικανός αριθμός διαγνωστικών ή θεραπευτικών αποξέσεων, καθ' ότι «αδυνατίζουν» το τοίχωμα της μήτρας και μειώνεται η αντίσταση από το μυομήτριο. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο κίνδυνος διάτρησης της μήτρας είναι μεγαλύτερος και γι' αυτό η υστεροσκόπηση πρέπει να εκτελείται προσεκτικά, και όχι να αποκλείεται (34), (35). Στον Πίνακα ΠΙ φαίνονται οι σχετικές και απόλυτες αντενδείξεις της υστεροσκόπησης. ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΥΣΓΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΠΥΕΛΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ* Ακατάλληλος Εξοπλισμός Μη έμπειρος υστεροσκόπος ΣΧΕΤΙΚΕΣ Αιμορραγία από τη μήτρα σε εξέλιξη** Προηγηθείσες επεμβάσεις στη μήτρα Ευαισθησία στο μέσο διάτασης και στο αναισθητικό ΓΥΚΟΛΟΓΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ (ενδομητρίουτραχήλου-ωαγωγού-ωοθήκης) *** * Εξαιρούνται οι περιπτώσεις δια τραχηλικής λήψεως τροφοβλάστης ** Δυσχεραίνει την εικόνα *** Θεωρητικός κίνδυνος διαφυγής καρκινικών κυττάρων στην περιτοναϊκή κοιλότητα Πιθανά συμπτώματα, μετά από υστεροσκόπηση μπορεί να είναι ελαφρύ κοιλιακό, πυελικό άλγος, άλγος στην ωμοπλάτη και νευροσυμπαθητικές διαταραχές. Χαρακτηρίζονται από την ασθενή σαν ένα αίσθημα δυσφορίας, δυσανεξίας. Το κοιλιακό, πυελικό άλγος διαρκεί λίγα λεπτά και παρομοιάζεται ως άλγος προ της εμμήνου ρύσεως. Ο πόνος στην ωμοπλάτη παρουσιάζεται στο 6% των υστεροσκοπήσεων και οφείλεται στη διαφυγή του αερίου μέσω των ωαγωγών, στη συλλογή του αερίου υποδιαφραγματικά, όπου βρίσκονται οι νευρικές απολήξεις του δεξιού φρενικού νεύρου, και στο σύστοιχο ερεθισμό του βραχιονίου πλέγματος. Νευροσυμπαθητικές διαταραχές είναι, η ζάλη, τάση προς εμετό, εφίδρωση, ταχυκαρδία και οφείλονται σε αρχική έκφραση ερεθισμού του πνευμονογαστρικού. Επιπλοκές Υστεροσκοπικές επιπλοκές υπάρχουν τόσο στη διαγνωστική όσο και στην επεμβατική υστεροσκόπηση. Ο Πίνακας Ιv δείχνει ποιές είναι και πού παρουσιάζονται. Ι. Τραυματισμός ενδοτραχήλου ή/και μήτρας Η δυνατότητα εισόδου του υστεροσκοπίου υπό άμεση όραση μειώνει στο ελάχιστο τον κίνδυνο τραυματισμού του ενδοτραχήλου ή της ενδομητρικής κοιλότητας. Παρόλα αυτά, σε πιθανή διάτρηση της μήτρας διαχωρίζουμε τις διατρήσεις στη μέση γραμμή, από τις διατρήσεις των πλαγίων τοιχωμάτων. Ενώ η πρώτη απαιτεί προφυλακτική αντιβιοτική θεραπεία και παρακολούθηση της ασθενούς, η διάτρηση πλαγίου τοιχώματος λόγω του ότι η αιμάτωση είναι πλούσια, απαιτεί λαπαροσκόπηση για έλεγχο της ανατομικής βλάβης και πιθανώς χειρουργική αποκατάσταση της βλάβης (36, 37). Τα συμπτώματα του τραυματισμού μπορεί να είναι: - Άλγος - Ερεθισμός πνευμονογαστρικού - Πυελική φλεγμονή - Αιμορραγία (κολπική ή/και ενδοπεριτονα'ίκή) - Αιμορραγία ή αιμάτωμα του πλατέος συνδέσμου - Οξεία κοιλία Σε σπάνιες περιπτώσεις έχει αναφερθεί θάνατος της ασθενούς ως αποτέλεσμα τραυματισμού από το υστεροσκόπιο. 2. Ερεθισμός πνευμονογαστρικού Μπορεί να παρουσιασθεί ως λιποθυμία, καρδιακή αρρυθμία ως και καρδιακή ανακοπή. Είναι αποτέλεσμα του ερεθισμού των νευρικών απολήξεων του πνευμονογαστρικού που οφείλονται τόσο στη διαφυγή C02, όσο και στο ίδιο το υστεροσκόπιο κατά τη δίοδό του από τον ισθμό ή λόγω ερεθισμού στον πυθμένα της μήτρας (34). 64

7 3. Ανεξέλεγκτη υπερβολική εμφύσηση CO, Ο Lindemann πριν από την εφαρμογή και πρόταση του CO, ως μέσου διάτασης της ενδομήτριας κοιλότητας, απέδειξε με μελέτες την ασφάλεια της χρήσης του. Μετά από εμφύσηση CO, στη μηριαια φλέβα σκύλων και μετρήσεων στις.διακυμάνσεις των ηλεκτρολυτών, ΗΚΓ και του ρη ευρέθη ότι με ασφάλεια το CO, μπορ ει να χρησιμοποιηθει μέχρι looml/min (34). Σημαντικές όμως αλλοιώσεις των παραπάνω παραμέτρων υπάρχουν, όταν η εμφύσηση γινεται σε τιμές από ml/min (33). Σήμερα δεν έχουμε καμμια επιπλοκή όταν η ενδομήτρια πιεση δεν υπερβαινει τα 150 mmhg. Σε θερμοκρασια σώματος και ατμοσφαιρική πιεση, 54.1ml CO, απορροφούνται σε 100 ml αιματος, χωρις να δημιουργήσουν ιδιαίτερο πρόβλημα. Η διαφυγή του CO, στην κυκλοφορία, δημιουργει προβλήματα, όπως αρρυθμια, αλλά και καρδιακή ανακοπή. Στην ύπαρξη δε τοπικής παθολογιας, όπως υποπλασία μήτρας, κατάλοιπα φλεγμονών, όγκοι, στενώσεις ωαγωγών, που εμποδιζουν την έκπτυση της ενδομήτριας κοιλότητας, συχνά παρατηρούνται οι παραπάνω επιπλοκές. Σήμερα με τη χρήση τεχνολογιας, που ηλεκτρονικά ρυθμίζει τη ροή του CO, και την ενδομήτρια πιεση, αποφεύγονται τέτοιου ειδους επιπλοκές (38, 39). 4. Υπερβολική διαφυγή υγρού μέσου διάτασης στην κυκλοφορία Αναφέρονται στη βιβλιογραφια αναφυλλακτικό shock μετά από χρήση δεξτράνης 32 %, και υπερφόρτωση του καρδιοκυκλοφορικού συστήματος λόγω χρήσης υγρών, όπως γλυκινη και γλυκίνησορβιτόλη. Τέτοιες επιπλοκές παρουσιάζονται μετά από αλόγιστη χρήση αυτών των υγρών (> lolt ). 5. Πυελική φλεγμονή Όλοι οι ενδομήτριοι χειρισμοί μπορεί να προκαλέσουν πυελική φλεγμονή. Λανθάνουσα ενδομητριτιδα ή σαλπιγγιτιδα υστεροσκόπηση. μπορεί να οξυνθούν μετά από Η χρήση δε υγρών μέσων διάτασης, που είναι ιδανικοί φορείς μικροβιων. δημιουργεί μεγαλύτερους κινδύνους μόλυνσης και διασποράς απ' ό,τι η χρήση CO, (40). Εάν λάβουμε υπ' όψη τη σιγουρη μόλυνση του υστεροσκοπίου από το κολπικό περιβάλλον, καθώς και την αδυναμια αποστειρωσης του για τις διαδοχικές υστεροσκοπήσεις, η ελάχιστη συχνότητα πυελικών φλεγμονών, αποτελεί σιγουρα ιδιαιτερότητα. Μια ενδιαφέρουσα μελέτη του Salat Baroux και συνεργατών (40) απέδειξε τη μόλυνση του υστεροσκοπίου από το κολπικό περιβάλλον, καθώς και την ανεπάρκεια αποστειρωσης της οπτικής με εμβάπτιση της για 10 min σε ενεργοποιημένο υδατικό διάλυμα γλουταραλδεύδης (Cidex ή Evirox ή αλκοόλ. 6. Διασπορά νεοπλαστικών κυττάρων Θεωρητικά ειναι πιθανή. Σε μελέτες όμως του Mencaglia και άλλων συγγραφέων δεν υπάρχει αύξηση των μεταστάσεων σε ασθενεις με ενδομητρικό καρκινωμα, που υποβλήθηκαν σε υστεροσκόπηση (41). Σε συγκριτική μελέτη ασθενών με ενδομήτριο καρκινο που σταδιοποιήθηκαν προεγχειρητικά με υστεροσκόπηση και ΥΣΓ, και σε άλλες που δεν έγιναν οι παραπάνω εξετάσεις, αλλά αντιμετωπισθηκαν το ίδιο χειρουργικά, παρατηρήθηκε ότι η 5ετής επιβιωση της ασθενούς και η συχνότητα περιτονα'ίκών μεταστάσεων ήταν η ιδια (42). 7. Αναισθησία γενική, τοπική Συνήθως απαιτειται τοπική αναισθησία σε ποσοστό 3 % και σε περιπτώσεις τραχηλικής στένωσης ή άλγους μη υποφερτού από την ασθενή. Η γενική αναισθησια παρουσιάζει επιπλοκές, όταν συνδυάζεται με παχυσαρκία, καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια. Οι επιπλοκές της τοπικής αναισθησιας συνδυάζονται με αλλεργία στο αναισθητικό μέσο, καθώς και αρρυθμία ή καρδιακή ανακοπή, εάν το τοπικό αναισθητικό περάσει την κυκλοφορια. ΘΑΝΑΤΟΣ Πολύ σπάνια αναφέρθηκαν θάνατοι οφειλόμενοι σε υστεροσκόπηση. Οφειλεται σε καρδιακή ανακοπή λόγω ερεθισμού του πνευμονογαστρικού νεύρου, απόρροια υπερβολικής και αρρύθμιστης ροής CO,. Ο θάνατος αποτελεί τη θνητότητα της μεθόδου και όχι νοσηρότητα όπως οι επιπλοκές. Θάνατος μπορ ει να συμβεί τόσο στη διαγνωστική όσο και στην επεμβατική υστεροσκόπηση. 65

8 ΠΙΝΑΚΑΣΙV ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΥΣΓΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗ - Τραυματισμός - Ερεθισμός Πνευμονογαστρικού - Υπερβολική, αρρύθμιστη εμφύσηση C02 - Διαφυγή υγρού μέσου διάτασης στην κυκλοφορία - Πυελική φλεγμονή - Διασπορά νεοπλαστικών κυττάρων - Επιπλοκές αναισθησίας - Επιπλοκές χρήσεως οργάνων ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Ι. BAGGISH M.S.: L' endoscopie ginacologica ed ίl suo atrumentaήo, La clinica ostetήca e Genecologica νοl. Χ-Ν.4 pag Gynecologic History, examination and Diagnostic Procedures. CURRENC. OBST. and GYNECOLOGY pag MENCAGLIA, SCARSELLI, PERINO, CITTADINI, QUARTARARO, CATlNELLA: "L' isteroscopia oggi: tecniche e strumentazione". BOU. AIPEG Sup. νοl. 12 η. 3 Contract Fertil. Sessua1 η. 11. maggio HAMOU: ''Hysteroscopie et Microcolpohysteroscopie-Atlas et traite". Cofere ed. Endoscopie Ginec. 2ιΕ Simposio Ιηι Οιι ' HAMOU: ''Hysteroscopie et Microcolpohysteroscopie avec υη instrument nouveau: le microhysteroscope". Endoscopie Ginec. Αιιί 2ιΕ Simposio Ιηι Οιι '80 Cofere ed. ( ). 6. HAMOU-TAYLOR: "Panoramic, contact, and microcolpohysteroscopy ίη gynecologic practice". Current Problems ίη Obs. and Gynecol. νοl.6, η. 2, Οιι '82 (32). 7. SCARSELLI-MENCAGLIA-HAMOU: Attante di microisteroscopie" Corefe ed GORDON A.G., LEWIS Β.ν.: Endoscopia Ginecologica, USES Isteroscopia pag DEXEUS, LABASTlDA, SERRAT. 'Ύalue of hysteroscopy ίη the gynecologica1 practice". Endoscopia Gine. ΑΙιί 2ιΕ Simposio Ιηι. Ott. ' MACH: ''Hysteroscopy as aid Ιο diagnosis ίη female ίη fertility". Clin. Obst. Gynec. 26(2) June '83 ( ). 11. ΠΡΕΒΕΔΟΥΡΑΚΗΣ ΚΜ.: Διαγνωστική υστεροσκόπηση στο Ιατρείο. Εφηβ. Γυν. Αναπ. Εμμην. 1989,3: SIEGLER Α.Μ.: Isteroscopia Panoramica con C02. La clίnica οstetήca e Ginecologica. νοl. Χ-Ν.4 pag WAMSTEΚER C.: ''Hysteroscopy surgery" Hysteroscopy ΜΤΡ Press lίmited 1983 ( ). 14. GUBBINI, GUERRA, NASEELTI, MANCINI, MIRRA. ΟΟΝΑΤΙ Isteroscopia nello studio della steήιίta" BOLL. ALPEG Sup. νοl. 12 η.3 Contr. Fertil. Sess. η." mag. '85 ( ). 15. MENGAGLIA, PERINO. QUARTARARO, CATINELLA: "Compicazioni e ήschί ίη microisteroscopia" BOLL. ALPEG. Sup. νοl. 12 η.3 Conrt. Fertil. Sess. η.11 mag. ' PAPALARDO, MARGELLI, VENTURINI. ΤΑΝΤΙΝΙ SCARSELLI: 'Έffetί collaterali, complίcazioni e rischi della microisteroscopia". BOLL. ALPEG Sup. νοl. 12 η.3 Contr. Fert. Sess. η. II mag. '85 ( ). 17. BAGGISHI M.S.: L' isteroscopia per contatto. La clinica οstetήca e Gynecologica. νοl. Χ-Ν.4 pag ΗΑΜου J.E.: Microisteroscopia. La clinica ostetrica e Gynecologica. νοl. Χ-Ν.4 pag MENCAGLIA L., COLAFRANCESCHI Μ.. ΗΑΜου J., GILARDI G.: Testo Atlante di microcolposcopia e patologia cerνicale. Ed. ΡΟΖΙ 1992 pag SIEGLER Α.Μ.: Isteroscopia. Panoramica con C02. La clinica οstetήca e Gynecologica νοl. Χ-Ν.4 pag Therapeutic gynecologic Procedures Chapter 43. Cuπeηt Obst. and Gynecology pag MENCAGLIA L.. PERINO Α., GILARDI G.: Testo atlante di isteroscopia diagnostica Ed. POLLI pag απαοινι Ε., ALLEGRA Α., PERINO Α.: L' endoscopia ginecologica. Palermo, COFESE publisher, VALLE R.F.: Hysteroscopy ίη the eva1uation of fema1e infertility. Amer J. Obstet. Gynecol. 137:425, MARANA Ρ., MUZZII L. ed al.: Salpingoscopy: a new diagnostic Procedure ίη the Evaluation of Tubal Infertίlίty, Italiana Joumal ofobst/gyn: νοl. 4-Ν03, 1992, pag LINDEMANN H.J.: The use of C02 ίη the uteήηe cavity for hysteroscopy. Ιηι J. Fertil. 17:221, SCARSELLI G., MENCAGLIA L., ΗΑΜου J.: Atlante di microcolpoisteroscopia. Palermo, COFESE Publίsher,

9 28. RUBIN I.C.: Uteήηe endoscopy, endometroscopy with the aid of uteήηe ίnsufflation. Amer. J. Obstet. GynecoI. 10:313, MENCAGLIA L., PERINO Α., GILARDI G.: Testo Atlante di Isteroscopia dίagnostica ed oρeratorre, Edizione ΡΟΖΙ, CIΠΑDΙΝΙ Ε., ALLEGRA Α., PERINO Α.: L' endoscopia ginecologica. Palermo, COFESE publisher, SCIARRA J.J., VALLE R.F.: Hysteroscopy: a clinical eχρeήeηce with 320 patients. Amer. J. Obstet. GynecoI. 127:340, SIEGLER Α.Μ., ΚΕΜΜΑΝΝ Ε.Κ., GENTILE G.P.: Hysteroscopic procedures ίη 257 patients. Fertil. SteήΙ 25:12647, VALLE R.F.: Hysteroscopy: diagnostic and therapeutic applications. J. Reprod. Med. 20:115, 1978, 34. MENCAGLIA L., PERINO Α., QUARTARARO Ρ., CATINELLA Ε.: Conplicazioni e ήschί ίη microisteroscopia. ΒοlΙ Ass. It. Endos. Ginecol. 11:115, PARENT Β., BARBOT Β., DOEUFLEU Β.: Histeroscopie de contact. Documentation scientifique. Paήs, Labοratοήes Roland Maήe S.A. Publisher, MARCH C.M., ISRAEL R., MARCH A.D.: Hysteroscopic management of uteήηe adhesions. Amer. J. Obstet. GynecoI. 130:63, LINDEMANN H.J.: C02 hysteroscopy today. Endoscopy 11:94, SCARSELLI G., MENCAGLIA L., ΗΑΜου J.: Atlante di microcolpoisteroscopia. Palermo COFESE Publisher, TAYLOR P.J., CUMMING D.C.: Hysteroscopy ίη 100 patients. Fertil. SteήΙ 31:301, SALAT BAROUX J.: Complications ίη hysteroscopie et microcolpohysteroscopie. ίη 'ΉΥsterΟSCΟΡίe et Microcolpohysteroscopie. Atlas et Traite", Edited by J. Hamou, Palermo. COFESE Publisher, 1984, ρ GILARDI G., MENCAGLIA L.; PERINO Α.: n carcinoma endometήale ed ί suoi Ρrecursοή. Palermo, COFESE Publisher, JOHNSSON J.E.: Hysterography and diagnostic curettage ίη carcinoma of the uteήηe body. Acta Radiol. (Diagn.) 326: Ι, Διεύθυνση Αλληλογραφίας ΠΑΣΧΟΠΟΥΛΟΣ ΜΗΝΑΣ Πουτέτση Ιωάννινα Τηλ. (0651)