«Ο ρόλος των επιπέδων της λεπτίνης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού».

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΘΝΙΚΟΥ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν.Α ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Κ. ΖΩΓΡΑΦΟΣ «Ο ρόλος των επιπέδων της λεπτίνης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού». ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΓΕΩΡΓΙΟΥ Π. ΓΕΩΡΓΙΑ ΙΑΤΡΟΣ ΑΘΗΝΑ

2 «Η έγκριση διδακτορικής διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών δεν σημαίνει και αποδοχή των απόψεων του συγγραφέα» (Σχετικές διατάξεις του άρθρου 50 του νόμου 1268/82, σε συνδυασμό με τις διατάξεις του Πανεπιστημίου Αθηνών, άρθρο 202 παράγραφος 2 του νόμου 5343) 2

3 Ημερομηνία υποβολής αιτήσεως: 05/02/2010 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ Ημερομηνία ορισμού τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής: 30/06/2010 Μέλη τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής: 1. Γ.Κ. Ζωγράφος, Καθηγητής Χειρουργικής 2. Ε. Μενενάκος, Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής (Επιβλέπων) 3. Γ. Σιάσος, Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Ημερομηνία καθορισμού του θέματος: 30/06/2010 Ημερομηνία κατάθεσης τελευταίας έκθεσης προόδου: 17/7/2017 Ημερομηνία πρότασης συμβουλευτικής Επιτροπής: 13/7/2017 3

4 ΟΡΚΟΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗ 4

5 ΟΡΚΟΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗ (Μετάφραση) «Ορκίζομαι στον Απόλλωνα τον Ιατρό και στον Ασκληπιό και στην Υγεία και στην Πανάκεια και σ όλους τους Θεούς και τις Θεές επικαλούμενος τη μαρτυρία τους, να τηρήσω πιστά κατά τη δύναμη και την κρίση μου αυτό τον όρκο και το συμβόλαιό μου αυτό. Να θεωρώ αυτόν που μου δίδαξε αυτή την τέχνη ίσο με τους γονείς μου και να μοιραστώ μαζί του τα υπάρχοντά μου και τα χρήματά μου αν έχει ανάγκη φροντίδας. Να θεωρώ τους απογόνους του ίσους με τ αδέλφια μου και να τους διδάξω την τέχνη αυτή αν θέλουν να τη μάθουν, χωρίς αμοιβή και συμβόλαιο και να μεταδώσω με παραγγελίες, οδηγίες και συμβουλές όλη την υπόλοιπη γνώση μου και στα παιδιά μου και στα παιδιά εκείνου που με δίδαξε και στους άλλους μαθητές που έχουν κάνει γραπτή συμφωνία μαζί μου και σ αυτούς που έχουν ορκισθεί στον ιατρικό νόμο και σε κανέναν άλλο και να θεραπεύω τους πάσχοντες κατά τη δύναμή μου και την κρίση μου χωρίς ποτέ, εκουσίως, να τους βλάψω ή να τους αδικήσω. Και να μη δώσω ποτέ σε κανένα, έστω κι αν μου το ζητήσει, θανατηφόρο φάρμακο, ούτε να δώσω ποτέ τέτοια συμβουλή. Ομοίως να μη δώσω ποτέ σε γυναίκα φάρμακο για ν αποβάλει. Να διατηρήσω δε τη ζωή μου και την τέχνη μου καθαρή και αγνή. Και να μη χειρουργήσω πάσχοντες από λίθους αλλά ν αφήσω την πράξη αυτή για τους ειδικούς. Και σ όποια σπίτια κι αν μπω, να μπω για την ωφέλεια των πασχόντων αποφεύγοντας κάθε εκούσια αδικία και βλάβη και κάθε γενετήσια πράξη και με γυναίκες και με άνδρες, ελεύθερους και δούλους. Και ό,τι δω ή ακούσω κατά την άσκηση του επαγγέλματός μου, ή κι εκτός, για τη ζωή των ανθρώπων, που δεν πρέπει ποτέ να κοινοποιηθεί, να σιωπήσω και να το τηρήσω μυστικό. Αν τον όρκο μου αυτό τηρήσω πιστά και δεν τον αθετήσω, είθε ν απολαύσω για πάντα την εκτίμηση όλων των ανθρώπων για τη ζωή μου και για την τέχνη μου, αν όμως παραβώ και αθετήσω τον όρκο μου να υποστώ τα αντίθετα από αυτά». 5

6 Ευχαριστίες Η παρούσα διδακτορική διατριβή εκπονήθηκε στη Μονάδα Μαστού της Α Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, στο Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών, υπό την επίβλεψη του Καθηγητή και Διευθυντή της Κλινικής Δρ. Γεωργίου Ζωγράφου, σε συνεργασία με το Ερευνητικό Κέντρο του Ελληνικού Αντικαρκινικού Ινστιτούτου υπό την επίβλεψη της διευθύντριας κ. Αντωνίας Γούναρη, κατά τη χρονική περίοδο Θα ήθελα εκ βάθους καρδίας να εκφράσω στον Καθηγητή κ. Γεώργιο Ζωγράφο τις ειλικρινείς και θερμότατές μου ευχαριστίες, για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε καθ όλο το διάστημα της συνεργασίας μας, για τη συνεχή και ουσιαστική καθοδήγησή του και κυρίως για την ευκαιρία που μου έδωσε να συνεργαστώ τόσο μαζί του όσο και με το υπόλοιπο επιστημονικό προσωπικό της Μονάδας Μαστού και της Α Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής. H αμέριστη ηθική συμπαράσταση, η επιστημονική καθοδήγηση σε όλα τα βήματα της ιατρικής και ακαδημαϊκής μου καριέρας, καθώς και η δυνατότητα που μου έδωσε να ολοκληρώσω τη Διπλωματική αυτή εργασία αποτέλεσαν ισχυρά εφόδια για το δύσκολο αγώνα στην ιατρική επιστήμη. Παράλληλα, θα ήθελα να ευχαριστήσω τα μέλη της τριμελούς επιτροπής, τον αναπληρωτή καθηγητή Χειρουργικής και επιβλέποντα της εν λόγω εργασίας, κ. Ευάγγελο Μενενάκο, καθώς και τον αναπληρωτή καθηγητή Καρδιολογίας κ. Γεράσιμο Σιάσο, για τις επιστημονικές συμβουλές, την ηθική στήριξη, αλλά και τις εποικοδομητικές υποδείξεις που μου προσέφεραν. Ένα μεγάλο ευχαριστώ και ειλικρινή ευγνωμοσύνη θα ήθελα να εκφράσω στη Διευθύντρια του Ερευνητικού Κέντρου του Ελληνικού Αντικαρκινικού Ινστιτούτου κ. Αντωνία Γούναρη, για την εμπιστοσύνη, τη στήριξη που μου παρείχε, το αμέριστο ενδιαφέρον και την σημαντική προσφορά της στην περάτωση της διδακτορικής αυτής διατριβής. Ιδιαίτερα θα ήθελα να ευχαριστήσω τη βιολόγο Ξένια Προβατοπούλου για τη σημαντική της καθοδήγηση και την πολύπλευρη μέριμνά της καθόλη τη διάρκεια της εργασίας αυτής. Αποτέλεσαν επιστημονικά πρότυπα και ανεκτίμητους δασκάλους που ακούραστα αφιέρωσαν ενδιαφέρον και προσωπικό χρόνο για να μου μεταδώσουν τις γνώσεις και τις εμπειρίες τους. Θα ήταν παράλειψή μου να μην ευχαριστήσω θερμά τους εξαιρετικούς συναδέλφους Μάιρα Ματιάτου, Ιωάννη Παπαπαναγιώτου, Βασίλη Καλλέ, Νικόλαο Μιχαλόπουλο, Νικόλαο Μέμο, Παρασκεύη Λιάκου, Ελενα Καλογερά, τα μέλη της επιστημονικής ομάδας και το προσωπικό της Μονάδας Μαστού, που αποτέλεσαν ικανούς συνεργάτες και ιδανικούς φίλους καθόλη τη διάρκεια της διδακτορικής διατριβής. Τέλος, ένα μεγάλο ευχαριστώ στους γονείς μου, στην οικογένειά μου και στους φίλους μου για την απεριόριστη αγάπη, υπομονή, εμπιστοσύνη και στήριξη που αφειδώλευτα μου προσφέρουν όλα αυτά τα χρόνια σε κάθε μου βήμα. Γεωργία Γεωργίου 6

7 I. ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ (CURRICULUM VITAE) Όνομα: Γεωργία Επίθετο: Γεωργίου Πατρώνυμο: Παναγιώτης Ημερομηνία γεννήσεως: 16/10/1985 Υπηκοότητα: Κυπριακή Διεύθυνση κατοικίας: Υπάτης 7, 11526, Αθήνα Τηλέφωνο: ΣΠΟΥΔΕΣ ΤΙΤΛΟΙ: 1. Υποψήφια Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Ε.Κ.Π.Α. Θέμα Διατριβής: «Ο ρόλος των επιπέδων της λεπτίνης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού» Επιβλέπων: κ. Ευάγγελος Μενενάκος, Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής (6/2010 σήμερα) 2. Απόφοιτος Διατμηματικού Μεταπτυχιακού Προγράμματος Σπουδών «Βιοστατιστικής» της Ιατρικής Σχολής και του τμήματος Μαθηματικών του Ε.Κ.Π.Α. Βαθμός Αποφοίτησης: «Άριστα» 8.52, (2015) 3. Ιατρική Σχολή, Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Βαθμός Αποφοίτησης: «Λίαν Καλώς» 7.54, (2009) 4. Απολυτήριο Λυκείου, Παγκύπριο Λύκειο Λάρνακας, Κύπρος με βαθμό «Άριστα» 19, 8/12 (2003) ΥΠΟΤΡΟΦΙΕΣ : Ίδρυμα Κρατικών Υποτροφιών Κύπρου (ΙΚΥ) Πλήρης Υποτροφία για κάθε εκπαιδευτικό έτος ιατρικής σχολής με βάση την ακαδημαϊκή επίδοση : Ίδρυμα Κρατικών Υποτροφιών Κύπρου (ΙΚΥ) Για διδακτορική διατριβή (3 έτη) : Ίδρυμα Α.Γ Λεβέντη για διδακτορική διατριβή (3 έτη) 7

8 ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑ 10/2013 σήμερα: Ειδικευόμενη Γενικής Χειρουργικής, Α` Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών, Διευθυνής: κ. Γεώργιος Ζωγράφος 10/ /2013: Εφημερεύων Ιατρός Χειρουργικού Τομέα, Ευγενίδειο Θεραπευτήριο Αθηνών. 02/ /2013: Υποχρεωτική άσκηση υπηρεσίας υπαίθρου στο Κέντρο Υγείας Γαλατά, Νομός Αργολίδας 01/ /2013: Μηνιαία εκπαίδευση στο Γ.Ν. Τζάνειο στα πλαίσια της υποχρεωτικής υπηρεσίας υπαίθρου ΔΙΔΑΚΤΙΚΟ ΕΡΓΟ : Εργαστήριο Ανατομίας, Νοσηλευτική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Επιστημονικός Συνεργάτης. Διδάσκων στο επιλεγόμενο μάθημα «Κλινική Νευροανατομική» : Εργαστήριο Ανατομίας, Νοσηλευτική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Επιστημονικός Συνεργάτης. Διδάσκων στο επιλεγόμενο μάθημα «Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου» ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ 1. Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα Α Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών, Εκπαιδευτικά έτη: , , , , , , , Σεμινάριο Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης BLS Αθήνα, 05/ Preseptorship in Clinical and translation Cancer Research, Workshop for Medical, Surgical or Radiation Oncologists, Pathologists and Basic Scientists at the Department of Medical Oncology and the Laboratory of Cancer Cell Biology, University of Crete, «Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές στη Χειρουργική του Παχέως εντέρου», 2014 ΜΕΤΑΦΡΑΣΕΙΣ ΚΕΦΑΛΑΙΩΝ ΞΕΝΩΝ ΣΥΓΓΡΑΜΑΤΩΝ 1. Ιατρική Φυσιολογία ΤΟΜΟΣ I, II, III. WALTER F.BORON, EMILE L. BOULPAEP. Επιμέλεια Καθηγητή Μ. Κουτσιλιέρη, Eκδ. Πασχαλίδη. 2. Current Surgical: Diagnosis and Treatment. Lawrence W. Way, Gerard M. Doherty, Εκδ. Πασχαλίδη. 3. Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου. Byron J. Bailey, Karen H. Calhoun, Εκδ. Πασχαλίδης. 8

9 ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ ΣΕ ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΑ ΣΤΟ PUBMED 1. Serum resistin is inversely related to breast cancer risk in premenopausal women. Georgiou GP, Provatopoulou X, Kalogera E, Siasos G, Menenakos E, Zografos GC, Gounaris A. Breast 2016 Oct;29: Serum irisin levels are lower in patients with breast cancer: association with disease diagnosis and tumor characteristics. Provatopoulou X, Georgiou GP, Kalogera E, Kalles V, Matiatou MA, Papapanagiotou I, Sagkriotis A, Zografos GC, Gounaris A.BMC Cancer Nov 11; 15:898. doi: /s Circulating levels of Endothelin-1 (ET-1) and its precursor (Big ET-1) in breast cancer early diagnosis. Kalles V, Zografos GC, Provatopoulou X, Kalogera E, Liakou P, Georgiou G, Sagkriotis A, Nonni A, Gounaris A. Tumor Biology 2012 Aug;33(4) Complications of stereotactic vacuum assisted breast biopsy system utilizing radiofrequency. Al- Harethee W, Theodoropoulos G, Filippakis GM, Papapanagiotou I, Matiatou M, Georgiou G, Kalles V, Koulocheri D, Nonni A, Konstadoulakis MM, Manouras A, Zografos GC. Eur J Radiol Thermal damage of the specimen during breast biopsy with the use of Breast Lesion Excision System: does it affect diagnosis? Al-Harethee WA, Kalles V, Papapanagiotou I, Matiatou M, Georgiou G, Nonni A, Koulocheri D, Liakou P, Theodoropoulos G, Zografos GC. Breast Cancer 2013 Mar 16 ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΣΕ ΕΘΝΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΑ 1. «Ενδαγγειακή Αντιμετώπιση Τραυματικών Κακώσεων Έσω Καρωτίδας» Καλλές Β., Μέκρας Α., Γεωργίου Γ., Παπαπαναγιώτου Ι., Μέκρας Δ., 23 ο Ιατρικό Συνέδριο Ενόπλων Δυνάμεων, Θεσσαλονίκη, «Λαπαροσκοπική Αντιμετώπιση Γιγαντιαίων Διαφραγματοκηλών με χρήση πλέγματος. Υπέρ και κατά». Σταυρόπουλος Γ, Μαριόλης Σαψάκος Θ, Μπίρμπας Κ, Φλέσσας Ι, Μενενάκος Ε, 9

10 Στάμου Κ, Τριανταφυλλοπουλου Ι, Ματιάτου Μ, Γεωργίου Γ, Ζωγράφος Γ. 10 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Λαπαροενδοσκοπικής Χειρουργικής «Breast Lesion Excision System: Μια νέα μέθοδος βιοψίας μη ψηλαφητών μαστογραφικών αλλοιώσεων», Παπαπαναγιώτου Ι, Al-Harethee W, Καλλές Β, Γεωργίου Γ, Ματιάτου Μ, Νόννη Α, Κουλοχέρη Δ, Λυκάκη Ε, Γρηγορόπουλος Π, Λιάκου Π, Φιλιππάκης Γ, Θεοδωρόπουλος Γ, Μενενάκος Ε, Ζαγουρή Φ, Ζωγράφος Γ. 37 ο Ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο, Αθήνα, «Βραχυπρόθεσμες Επιπτώσεις στην Ποιότητα Ζωής από την Εφαρμογή της Ελάχιστα Επεμβατικής Βιοψίας Μαστού με το Σύστημα B.L.E.S. (Breast Lesion Excision System)», Ματιάτου Μ., Γεωργίου Γ., Al-Harethee W., Παπαπαναγιώτου Ι., Καλλές Β., Φλέσσας Ι., Μιχαλόπουλος Ν., Αλεξάκης Ν., Μενενάκος Ε., Λιάκου Π., Ζωγράφος Γ., 10 ο Ελλαδοκυπριακό Χειρουργικό Συνέδριο, Κύπρος, «B.L.E.S. (Breast Lesion Excision System) Μια Νέα Ελάχιστα Επεμβατική Μέθοδος Βιοψίας Μαστού», Γεωργίου Γ., Ματιάτου Μ., Al-Harethee W., Καλλές Β., Παπαπαναγιώτου Ι., Φλέσσας Ι., Μιχαλοπουλος Ν., Μενενάκος Ε., Λιάκου Π., Ζωγράφος Γ., 10 ο Ελλαδοκυπριακό Χειρουργικό Συνέδριο, Κύπρος, «Ξένα Σώματα σε Διαφορετικά Τμήματα του Γαστρεντερικού Σωλήνα: Θεραπευτική Προσέγγιση», Τσάμης Δ., Φλέσσας Ι., Μιχαλόπουλος Ν., Μαριόλης-Σαψάκος Θ., Γεωργίου Γ., Ματιάτου Μ., Al-Harethee W., Καλλές Β., Παπαπαναγιώτου Ι., Λιάκου Π., Θεοδωρόπουλος Γ., Ζωγράφος Γ., 10 ο Ελλαδοκυπριακό Χειρουργικό Συνέδριο, Κύπρος, «Ουροδόχος Κύστη υπό Μορφήν Βουβωνοκήλης. Παρουσίαση Ενδιαφέροντος Περιστατικού», Παπαπαναγιώτου Ι., Αγγελόπουλος Χ., Παπακώστας Κ., Γεράνιος Α., Κωνσταντινίδου Ε., Πλιακοστάμος Κ., Γερόπαπας Ε., Al-Harethee W., Καλλές Β., Ματιάτου Μ., Γεωργίου Γ., Μαριόλης-Σαψάκος Θ., 10 ο Ελλαδοκυπριακό Χειρουργικό Συνέδριο, Κύπρος, «Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική στη βιοψία υπόπτων μαστογραφικών αλλοιώσεων (Σύστημα BLES). Διάρκεια και Πόνος της Επεμβάσεως», Παπαπαναγιώτου Ι., Καλλές Β., Al-Harethee W., Γεωργίου Γ., Ματιάτου Μ., Φλέσσας Ι., Λιάκου Π., Νόννη Α., Κουλοχέρη Δ., Παζαΐτη Α., Λυκάκη Ε., Γρηγορόπουλος Π., Θεοδωρόπουλος Γ., Μενενάκος Ε., Ζωγράφος Γ., 1 ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΕΔΕΜΓΙΕ, Βόλος,

11 9. «Έκφραση της Ενδοθηλίνης 1 και των υποδοχέων της στον καρκίνο του παχέος εντέρου», Λιάκου Π., Τεπετές Κ., Παπαπαναγιώτου Ι., Καλλές Β., Τσαγκάρη Ε., Γεωργίου Γ., Ματιάτου Μ., Χατζηθεοφίλου Κ., Ρασσιδάκης Γ., 1 ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΕΔΕΜΓΙΕ, Βόλος, «Σπάνια περίπτωση μικροκυτταρικού νευροενδοκρινούς καρκινώματος στη χοληδόχο κύστη: αναφορά περιστατικού και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας», Αλ-Αχουάλ Ι., Γεωργίου Γ., Ματιάτου Μ., Μποτσιώτη Ε., Παπαπαναγιώτου Ι., Καλλές Β., Φλέσσας Ι., Μαριόλης-Σαψάκος Θ., 28 ο Πανελήνιο Χειρουργικό Συνέδριο και Διεθνές Χειρουργικό Φόρουμ, 2012, Αθήνα 11. «Σύγκριση ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων βιοψίας μαστού», Γεωργίου Γ., Ματιάτου Μ., Παπαπαναγιώτου Ι., Al-Harethee W., Καλλές Β., Φλέσσας Ι., Μιχαλόπουλος Ν., Μενενάκος Ε., Λιάκου Π., Ζωγράφος Γ., 28 ο Πανελήνιο Χειρουργικό Συνέδριο και Διεθνές Χειρουργικό Φόρουμ, 2012, Αθήνα 12. «Έκφραση της Ενδοθηλίνης-1 και των υποδοχέων της στον καρκίνο του παχέος εντέρου», Λιάκου Π., Τεπετές Κ., Γερμενής Α., Παπαπαναγιώτου Ι., Καλλές Β., Τσαγκάρη Ε., Γεωργίου Γ., Ματιάτου Μ., Χατζηθεοφίλου Κ., Ρασσιδάκης Γ., 28 ο Πανελήνιο Χειρουργικό Συνέδριο και Διεθνές Χειρουργικό Φόρουμ, 2012, Αθήνα 13. «Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική στη βιοψία ύποπτων μαστογραφικών αλλοιώσεων (σύστημα BLES). Διάρκεια και πόνος της επεμβάσεως», Παπαπαναγιώτου Ι., Καλλές Β., Al-Harethee W., Γεωργίου Γ., Ματιάτου Μ., Λιάκου Π., Νόννη Α., Κουλοχέρη Δ., Παζαΐτη Α., Λυκάκη Ε., Γρηγορόπουλος Π., Θεοδωρόπουλος Γ., Μενενάκος Ε., Ζωγράφος Γ., 28 ο Πανελήνιο Χειρουργικό Συνέδριο και Διεθνές Χειρουργικό Φόρουμ, 2012, Αθήνα 14. «Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική στη βιοψία ύποπτων μαστογραφικών αλλοιώσεων (σύστημα BLES): Διάρκεια και πόνος της επεμβάσεως», Παπαπαναγιώτου Ι., Καλλές Β., Al-Harethee W., Γεωργίου Γ, Ματιάτου Μ., Λιάκου Π., Νόννη Α., Κουλοχέρη Δ., Οικονόμου Β., Φώτου Μ., Γραμματικάκης Ι., Θεοδωρόπουλος Γ., Μενενάκος Ε., Ζωγράφος Γ., 7 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γυναικολογικής Ογκολογίας, 2013, Αθήνα 15. «Οξέως αναπτυσσόμενες κατακλίσεις κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων» Κόνωνας Θ, Γεωργίου Γ, Ματιατου Μ. 6 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Επούλωσης Τραυμάτων και Ελκών

12 16. «Υπογλυκαιμία μετά τον τοκετό λόγω ινσουλινώματος» Μανουράς Ι, Μαρκογιαννάκης Χ, Γεωργίου Γ, Δαράκη Β, Παπαβασιλείου Ε, Τούτουζας Κ, Ζωγράφος Γ, Μανουράς Α. 14 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής ενδοκρινών αδενών «Προεγχειρητικός λόγος ουδετερόφιλων προς λεμφοκύτταρα σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού: συσχέτιση με κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά» Β. Καλλές, Γ. Γεωργίου, Γ. Μπούτσικος, Ι. Παπαπαναγιώτου, Ε. Καλογερά, Ν. Μιχαλόπουλος, Ν. Ίβρος, Γ. Πεχλιβανίδης. 3 ο Πανελλήνιο Λεμφολογικό Συνέδριο, 2016, Αθήνα 18. «Μέτρηση των επιπέδων της λεπτίνης σε ασθενείς με καρκινο μαστού και καλοήθεις μαστοπάθειες.» Γεωργίου Γ, Προβατοπούλου Ξ, Καλογερά Ε, Ματιάτου Μ, Σαμόλη Ε, Μέμος Ν, Λιάκου Π, Μιχαλόπουλος Ν, Ζωγράφος Γ, Γούναρη Α. 30 ο Πανελλήνιο Χειρουργικό Συνέδριο «Αύξηση των επιπέδων του αυξητικού παράγοντα των ηπατοκυττάρων (HGF) ως απάντηση στη χειρουργική αντιμετώπιση ασθενών με καρκινο μαστού.» Γεωργίου Γ, Προβατοπούλου Ξ, Καλογερά Ε, Λιάκου Π, Καλλές Β, Παπαπαναγιώτου Ι, Μιχαλόπουλος Ν, Ζωγράφος Γ, Γούναρη Α. 30 ο Πανελλήνιο Χειρουργικό Συνέδριο 2016 ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΣΕ ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ 1. Increased serum levels of HGF in response to surgical management of breast cancer patients, Georgiou GP, Provatopoulou X, Kalegera E, Matiatou MA, Kalles V, Papapanagiotou IK, Zografos GC, Gounaris A. 13 th St Gallen Breast Cancer Conference, 2013, St Gallen, Switzerland 2. Comparison of different vacuum-assisted breast biopsy methods a time-based analysis, Georgiou G., Matiatou M., Papapanagiotou I., Kalles V., Al-Harethee W., Michalopoulos N., Koulocheri D., Menenakos E., Liakou P., Zografos G.C. 8 th European Breast Cancer Conference, 2012, Vienna, Austria 3. Pain in stereotactic vacuum assisted breast biopsy with the use of radiofrequency. Kalles V, Papapanagiotou I, Al-Harethee W, Matiatou M, Georgiou G, Koulocheri D, Theodoropoulos G, Nonni A, Liakou P, Zografos GC. 12 th St Gallen International Breast Cancer Conference,

13 4. Stereotactic vacuum assisted breast biopsy system (BLES) with the use of radiofrequency: a matter of time. Papapanagiotou I, Georgiou G, Kalles V, Al-Harethee W, Matiatou M, Koulocheri D, Nonni A, Theodoropoulos G, Filippakis G, Zografos GC. 12 th St Gallen International Breast Cancer Conference, Health-related quality of life after breast biopsy with the use of radiofrequency: the Greek initial experience. Matiatou M, Georgiou G, Al-Harethee W, Kalles V, Papapanagiotou I, Flessas I, Maniou I, Giannios P, Filippakis G, Zografos GC. 12 th St Gallen International Breast Cancer Conference, Breast Lesion Excision System (BLES): A novel stereotactic vacuum assisted breast biopsy system for non-palpable mammographic lesions, Papapanagiotou I., Al-Harethee W., Kalles V., Grammatikakis I., Matiatou M., Georgiou G., Nonni A., Koulocheri D., Lykaki E., Zagouri F., Liakou P., Zografos G., 8 th Congress on Women s Health and Disease,2011, Kos, Greece 7. Breast Lesion Excision System for diagnosis of suspicious non-palpable mammographic lesions: Does thermal tissue damage affect diagnosis and outcome?, Al-Harethee W.,. Papapanagiotou I., Kalles V., Matiatou M., Georgiou G., Nonni A., Liakou P., Theodoropoulos G., Zografos G.C. 8 th European Breast Cancer Conference, 2012, Vienna, Austria 8. Pain in stereotactic breast biopsy for non-palpable mammographic lesions comparison of two biopsy methods, Papapanagiotou I., Kalles V., Al-Harethee W., Georgiou G., Matiatou M., Provatopoulou X., Zagouri F., Grigoropoulos P., Liakou P., Zografos G.C.. 8 th European Breast Cancer Conference, 2012, Vienna, Austria 9. Health-related quality of life after stereotactic vacuum assisted breast biopsy system utilizing radio frequency Breast Lesion Excision System (BLES), Matiatou M., Georgiou G., Al- Harethee W., Papapanagiotou I., Kalles V., Flessas I., Alexakis N., Menenakos E., Liakou P., Zografos G.C. 8 th European Breast Cancer Conference, 2012, Vienna, Austria 10. Breast Lesion Excision System for Diagnosis of Suspicious Nonpalpable Breast Lesions: Does Thermal Tissue Damage Affect Diagnosis and Outcome?, Al-Harethee W., Papapanagiotou, I. Matiatou M., Kalles V., Georgiou G., Nonni A., Liakou P., Manouras A., Theodoropoulos G., 13

14 Zografos G.C.. 13 th Annual Meeting of the American Society of Breast Surgeons, 2012, Phoenix, AZ, USA 11. Small-cell carcinoma of the gallbladder: case report and review of the literature, Georgiou G, Al-Ahwal J, Matiatou M, Papapanagiotou I, Zoulamoglou M, Piperos T, Goutas N, Kalles V, Menenakos E, Mariolis Sapsakos T. 10 th Annual ENETS Conference, 2013, Barcelona, Spain 12. Plasma expression of endothelin in patients with ductal carcinoma of the breast, Kalles V, Kalogera E, Provatopoulou X, Papapanagiotou IK, Georgiou GP, Gounaris A, Zografos GC. 13 th St Gallen Breast Cancer Conference, 2013, St Gallen, Switzerland 13. Stereotactic breast biopsy with the use of BLES: Analysis of procedure characteristics, Papapanagiotou IK, Kalles V, Liakou P, Al-Harethee W, Georgiou GP, Matiatou M, Koulocheri D, Nonni A, Theodoropoulos G, Zografos GC. 13 th St Gallen Breast Cancer Conference, 2013, St Gallen, Switzerland 14. Breast Lesion Excision System (BLES) State of Art, Al-Harethee W., Katselis C., Matiatou M., Kalles V., Papapanagiotou I., Georgiou G., Golbakhshi B., Zografos G. 14 th Annual Meeting of the American Society of Breast Surgeons, 2013, Chicago, IL, USA ΔΗΜΟΣΙΕΥΜΕΝΕΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΩΝ 1. Pain in stereotactic vacuum assisted breast biopsy with the use of radiofrequency. Kalles V, Papapanagiotou I, Al-Harethee W, Matiatou M, Georgiou G, Koulocheri D, Theodoroopulos G, Nonni A, Liakou P, Zografos GC. The Breast 2011; 20(S1): S35 2. Stereotactic vacuum assisted breast biopsy system (BLES) with the use of radiofrequency: a matter of time. Papapanagiotou I, Georgiou G, Kalles V, Al-Harethee W, Matiatou M, Koulocheri D, Nonni A, Theodoropoulos G, Filippakis G, Zografos GC. The Breast 2011; 20(S1): S34 3. Health-related quality of life after breast biopsy with the use of radiofrequency: the Greek initial experience. Matiatou M, Georgiou G, Al-Harethee W, Kalles V, Papapanagiotou I, Flessas I, Maniou I, Giannios P, Filippakis G, Zografos GC. The Breast 2011; 20(S1): S35 14

15 4. Pain in stereotactic breast biopsy for non-palpable mammographic lesions comparison of two biopsy methods. Papapanagiotou I., Kalles V., Al-Harethee W., Georgiou G., Matiatou M., Provatopoulou X., Zagouri F., Grigoropoulos P., Liakou P., Zografos G.C.. European Journal of Cancer 2012; 48, S64 5. Breast Lesion Excision System for diagnosis of suspicious non-palpable mammographic lesions: Does thermal tissue damage affect diagnosis and outcome?. Al-Harethee W., Papapanagiotou I., Kalles V., Matiatou M., Georgiou G., Nonni A., Liakou P., Theodoropoulos G., Zografos G.C.. European Journal of Cancer 2012; 48, S59 6. Comparison of different vacuum-assisted breast biopsy methods a time-based analysis. Georgiou G., Matiatou M., Papapanagiotou I., Kalles V., Al-Harethee W., Michalopoulos N., Koulocheri D., Menenakos E., Liakou P., Zografos G.C. European Journal of Cancer 2012; 48, S61 7. Health-related quality of life after stereotactic vacuum assisted breast biopsy system utilizing radio frequency Breast Lesion Excision System (BLES). Matiatou M., Georgiou G., Al- Harethee W., Papapanagiotou I., Kalles V., Flessas I., Alexakis N., Menenakos E., Liakou P., Zografos G.C. European Journal of Cancer 2012; 48, S60 8. Increased serum levels of HGF in response to surgical management of breast cancer patients. Georgiou GP, Provatopoulou X, Kalegera E, Matiatou MA, Kalles V, Papapanagiotou IK, Zografos GC, Gounaris A. The Breast 2013; 22(S1): S23 9. Plasma expression of endothelin in patients with ductal carcinoma of the breast. Kalles V, Kalogera E, Provatopoulou X, Papapanagiotou IK, Georgiou GP, Gounaris A, Zografos GC. The Breast 2013; 22(S1): S Stereotactic breast biopsy with the use of BLES: Analysis of procedure characteristics. Papapanagiotou IK, Kalles V, Liakou P, Al-Harethee W, Georgiou GP, Matiatou M, Koulocheri D, Nonni A, Theodoropoulos G, Zografos GC. The Breast 2013; 22(S1): S Breast Lesion Excision System (BLES): state of the art. W. Al Harethee, C. Katselis, M. Matiatou, V. Kalles, I. Papapanagiotou, G. Georgiou, B. Kolbakhhi, G. Zografos. Annals of Surgical Oncology, 2013: 20; 20 15

16 12. Does the pre-treatment neutrophil/lymphocyte ratio and platelet/lymphocyte ratio correlate with clinicopathological characteristics in primary breast cancer patients? V. Kalles, G. Boutsikos, I. Tsouknidas, I. Papapanagiotou, M. Konstantinou, A. Tselos, G. Georgiou, E. Kalogera, G. Ivros, G. Pechlivanides. European Journal of Cancer 2016: 57; S121. ΒΡΑΒΕΙΑ ΔΙΑΚΡΙΣΕΙΣ 1. Βραβείο Καλύτερης Αναρτημένης Ανακοίνωσης για την ανακοίνωση: «B.L.E.S. (Breast Lesion Excision System) Μια Νέα Ελάχιστα Επεμβατική Μέθοδος Βιοψίας Μαστού», Γεωργίου Γ., Ματιάτου Μ., Al-Harethee W., Καλλές Β., Παπαπαναγιώτου Ι., Φλέσσας Ι., Μιχαλοπουλος Ν., Μενενάκος Ε., Λιάκου Π., Ζωγράφος Γ., 10 ο Ελλαδοκυπριακό Χειρουργικό Συνέδριο, Κύπρος, st Best Poster Presentation Award for Breast Lesion Excision System (BLES): A novel stereotactic vacuum assisted breast biopsy system for non-palpable mammographic lesions, I. Papapanagiotou, W.Al-Harethee, V. Kalles, I. Grammatikakis, M.Matiatou, G. Georgiou, A. Noni, D. Koulocheri, E. Lykaki, F. Zagouri, P.Liakou, G. Zografos, 8 th Congress on Women s Health and Disease, Kos, Βραβείο Καλύτερης Αναρτημένης Ανακοίνωσης για την ανακοίνωση: «Breast Lesion Excision System: Μια νέα μέθοδος βιοψίας μη ψηλαφητών μαστογραφικών αλλοιώσεων», Παπαπαναγιώτου Ι, Al-Harethee W, Καλλές Β, Γεωργίου Γ, Ματιάτου Μ, Νόννη Α, Κουλοχέρη Δ, Λυκάκη Ε, Γρηγορόπουλος Π, Λιάκου Π, Φιλιππάκης Γ, Θεοδωρόπουλος Γ, Μενενάκος Ε, Ζαγουρή Φ, Ζωγράφος Γ. 37 ο Ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο, Αθήνα, Έπαινος για την ανακοίνωση: «Έκφραση της Ενδοθηλίνης 1 και των υποδοχέων της στον καρκίνο του παχέος εντέρου», Λιάκου Π., Τεπετές Κ., Παπαπαναγιώτου Ι., Καλλές Β., Τσαγκάρη Ε., Γεωργίου Γ., Ματιάτου Μ., Χατζηθεοφίλου Κ., Ρασσιδάκης Γ., 1 ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΕΔΕΜΓΙΕ, Βόλος, Βραβείο καλύτερης προφορικής ανακοίνωσης για την εργασία: «Συγκριτική μελέτη και εγκυροποίηση των ερωτηματολογίων Low Anterior Resection Score (LARS), Colorectal 16

17 Functional Outcome Questionnaire (COREFO) και Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) Bowel Function Instrument (BFI), μετά από σφιγκτηροσωστικές επεμβάσεις για καρκίνο του ορθού: πιλοτική μελέτη σε Έλληνες ασθενείς» Λιάπη Α, Θεοδωρόπουλος Γ, Μαυραντώνη Κ, Μπολτσή Ν, Λαζαρίδη Π, Γεωργίου Γ, Ζωγράφος Γ., 30 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής 2016 ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΣ ΚΡΙΤΗΣ (REVIEWER) ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ International Journal of Radiology & Radiation Therapy. ΜΕΛΟΣ ΤΗΣ ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΩΝ 1. Εθνικές Κατευθυντήριες Οδηγίες (Guidelines) στη Χειρουργική Ογκολογία του Μαστού, Αθήνα, 25-26/5/ Διημερίδα με θέμα «Πρώιμος Καρκίνος Μαστού: Από τη διάγνωση στη θεραπεία», υπό την αιγίδα της Α Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής και Δήμου Πόρου 2013 (οργάνωση και συμμετοχή) 17

18 18

19 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδες ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ 3 ΟΡΚΟΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗ 4 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ 6 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ 7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ ΛΕΠΤΙΝΗ ΑΔΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗ ΡΕΖΙΣΤΙΝΗ ΑΥΞΗΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΩΝ (HGF) ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 149 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 152 ABSTRACT 154 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 156 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

20 Αφιερωμένο στους γονείς μου Παναγιώτη και Μαρία, 20

21 1. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 21

22 1.1 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες, ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός καρκίνος στο γυναικείο πληθυσμό τόσο σε αναπτυγμένες όσο και σε αναπτυσσόμενες χώρες, συνιστώντας το 23% όλων των καρκίνων. Υπολογίζεται ότι αποτελεί το 18% του συνόλου των κακοηθειών και περισσότερες από νέες περιπτώσεις κατ έτος εμφανίζονται παγκοσμίως. Αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες και την κυριότερη αιτία θανάτου στις γυναίκες ηλικίας ετών. (4) Στην Εικόνα 1.1 παρουσιάζεται η ετήσια επίπτωση και θνητότητα για το έτος 2008, σύμφωνα με στοιχεία από το Cancer Research UK, (1) Εικόνα 1.1: Παγκόσμια Επίπτωση και Θνητότητα από καρκίνο Μαστού ανάλογα με την ηλικία για το έτος (Αdapted from Cancer Research UK, 2008) Σύμφωνα με τα δεδομένα που συλλέχθηκαν στις Η.Π.Α. για την περίοδο , ποσοστό 12% των γυναικών που γεννιούνται σήμερα θα διαγνωστούν με καρκίνο του μαστού σε κάποια στιγμή της ζωής τους, αντιστοιχώντας περίπου σε 1 στις 8 γυναίκες. Στην Ευρώπη, 1 στις 11 γυναίκες θα εμφανίσει καρκίνο του μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής της, ενώ πάνω από το 70% του συνόλου των γυναικών με τη νόσο δεν έχουν οικογενειακό ιστορικό. (5, 6) 22

23 Η πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του μαστού αυξάνεται με την ηλικία. Περίπου το 70% των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού εμφανίζεται σε γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών. (7) Η ετήσια επίπτωση της νόσου στις γυναίκες άνω των 50 ετών ανέρχεται σε 3/1000, και αυξάνεται σε 4/1000 σε ηλικίες ετών. Ο καρκίνος μαστού αποτελεί την πιο συχνή αιτία θανάτου σε γυναίκες ηλικίας ετών. Η επιβίωση των ασθενών ποικίλει ανάλογα με την ηλικία, με τις γυναίκες που διαγνώσθησαν στην ηλικία των ετών να καταγράφουν τα υψηλότερα ποσοστά επιβίωσης σε σχέση με τις νεαρότερες ή μεγαλύτερες ασθενείς (1) (Εικόνα 1.2). Εικόνα 1.2: Πενταετής επιβίωση ανά ηλικία, ανάλογα με ηλικία διάγνωσης. (Adapted from Cancer Research UK, 2008) Παγκοσμίως, η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του μαστού παρουσιάζεται αυξημένη στη Βόρεια Αμερική και στη Βόρεια Ευρώπη, ενώ μικρότερη εμφανίζεται στην Ασία και στην Αφρική. (Εικόνα 1.3) (8) 23

24 Εικόνα 1.3: Παγκόσμια επίπτωση και θνητότητα του καρκίνου του μαστού ανά γυναίκες. Προσαρμοσμένο από Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. Η συχνότητα του καρκίνου του μαστού στις Η.Π.Α. αυξανόταν κατά 1,2% ετησίως τα έτη , και κατά 3,8% ετησίως κατά την περίοδο , ενώ παραμένει σταθερή μετά το (9) Κατά το έτος 2010, υπολογίζεται ότι στις Η.Π.Α. διαγνώστηκαν νέες περιπτώσεις διηθητικού καρκίνου του μαστού και γυναίκες απεβίωσαν από την ασθένεια. (4) Στην Ευρώπη, την αντίστοιχη χρονιά οι νέες περιπτώσεις υπολογίζονται περί τις , ενώ στην Ελλάδα η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του μαστού υπολογίζεται σε νέες περιπτώσεις ετησίως. (Εικόνα 1.4) 24

25 Σχήμα Εικόνα : Θνητότητα Θνητότητα και και Επίπτωση Επίπτωση του του Καρκίνου Καρκίνου του Μαστού στην στην Ευρώπη των 27, στοιχεία (adapted 2008 from (Προσαρμοσμένο Cancer Research από 2008) Cancer Research UK) 25

26 Στις χώρες του Δυτικού Κόσμου, η θνησιμότητα από τον καρκίνο του μαστού μειώνεται από το 1975, γεγονός που αποδίδεται κυρίως στην εισαγωγή προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου και στην εφαρμογή της προληπτικής μαστογραφίας, καθώς και στην ευρύτερη χρήση και βελτίωση των επικουρικών θεραπειών. (10) Στο Ηνωμένο Βασίλειο, την τελευταία δεκαετία, η θνησιμότητα του καρκίνου του μαστού έχει μειωθεί σχεδόν κατά 20%, ενώ τα ποσοστά επιβίωσης διαφέρουν αναλόγως της ηλικίας διάγνωσης. Οι γυναίκες που βρίσκονται στην 5 η ή 6 η δεκαετία της ζωής τους όταν διαγιγνώσκονται με καρκίνο του μαστού, εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά επιβίωσης. (Εικόνα 1.5) Εικόνα 1.5: Πενταετής επιβίωση ασθενών με καρκίνο του μαστού στρωματοποιημένη ανά ηλικιακή ομάδα (Προσαρμοσμένο από Cancer Research UK). Τα πλέον πρόσφατα δεδομένα για το 2013 αναφέρουν 1,8 εκαττομύρια νέες περιπτώσεις καρκίνου του μαστού και περισσότερους από 464,000 θανάτους στο γυναικείο 26

27 πληθυσμό παγκοσμίως. (11, 12) Περίπου το ήμισυ των περιπτώσεων και σχεδόν το 60% των θανάτων εμφανίζονται σε γυναίκες στις λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες. (13) ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Ο καρκίνος του μαστού προέρχεται από τα επιθηλιακά κύτταρα που βρίσκονται στην τελική πορολοβιακή μονάδα. Όταν τα καρκινικά κύτταρα παραμένουν εντός της βασικής μεμβράνης, πρόκειται για in situ καρκίνωμα του μαστού και μπορεί να είναι είτε πορογενές είτε λοβιακό, (Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) και Lobular Carcinoma In Situ (LCIS), αντίστοιχα). Στην περίπτωση που τα καρκινικά κύτταρα δεν παραμένουν μόνο εντός της βασικής μεμβράνης αλλά τη διηθούν και διασπείρονται στον παρακείμενο φυσιολογικό ιστό, τότε προκύπτει το διηθητικό πορογενές ή λοβιακό καρκίνωμα του μαστού (Invasive Ductal Carcinoma (IDC) και Invasive Lobular Carcinoma (ILC), αντίστοιχα). (Εικόνα 1.6) Τα διηθητικά καρκινώματα αποτελούνται από διάφορους ιστολογικούς υπότυπους. Σύμφωνα με μία επιδημιολογική μελέτη από τη βάση δεδομένων του Εθνικού Ινστιτούτου «Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)» σε 135,157 γυναίκες με καρκίνο μαστού από το 1992 εως το 2001, τα εκτιμώμενα ποσοστά είναι 76% για το διηθητικό πορογενές και 8% για διηθητικό λοβιακό καρκίνο μαστού. (14) Εικόνα 1.6: Διηθητικό καρκίνωμα μαστού IDC, στο κέντρο αριστερά περιοχή μη διηθητικού καρκινώματος μαστού DCIS (1) 27

28 Το in situ πορογενες καρκίνωμα του μαστού (DCIS) Ο συχνότερος τύπος in situ καρκινώματος μαστού είναι το πορογενές, το οποίο αποτελεί το 3-4% των συμπτωματικών καρκίνων και το 20-25% των καρκίνων που διαγιγνώσκονται μέσω προληπτικού ελέγχου. Η συχνότητά του έχει αυξηθεί σε όλες τις ηλικιακές ομάδες τα τελευταία χρόνια, κυρίως λόγω της εφαρμογής προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου με τη χρήση της μαστογραφίας.(1) Ιστολογικά, το πορογενές in situ καρκίνωμα χαρακτηρίζεται από παραμόρφωση, διάταση και επινέμεση των παρακείμενων πόρων και λοβιακών μονάδων από νεοπλασματικά κύτταρα ίδιας μορφολογίας. Υπάρχουν διάφορες ταξινομήσεις του πορογενούς in situ καρκινώματος, οι οποίες συνήθως σχετίζονται με τη μορφολογία των μικροαποτιτανώσεων. (1) Τρεις ιστολογικοί τύποι έχουν περιγραφεί, οι οποίοι είναι οι εξής: α) Comedo: χαρακτηρίζεται από υψηλό βαθμό διαφοροποίησης, με εκτεταμένη νέκρωση και διακλαδούμενες αποτιτανώσεις β) Ενδιάμεσο: χαρακτηρίζεται από ενδιάμεσο βαθμό διαφοροποίησης, με περιορισμένη νέκρωση και περιορισμένες αποτιτανώσεις γ) Non-comedo: χαρακτηρίζεται από χαμηλό βαθμό διαφοροποίησης, χωρίς νεκρώσεις και με μικροεστιακές αποτιτανώσεις Οι ασθενείς με συμπτωματικό in situ καρκίνωμα των πόρων συνήθως προσέρχονται με ψηλαφητό ογκίδιο, έκκριμμα από τη θηλή ή νόσο Paget. Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς οι οποίοι διαγιγνώσκονται κατά τον προληπτικό έλεγχο, οι όγκοι σχετίζονται συνηθέστερα με την παρουσία μικροαποτιτανώσεων οι οποίες μπορεί να είναι συρρέουσες ή διάσπαρτες και διακλαδίζονται χαρακτηριστικά εντός του πόρου που συμμετέχει στη νεοπλασματική εξεργασία. (Εικόνα 1.6) Όσον αφορά στη φυσική πορεία της νόσου, πολλές μελέτες έχουν αξιολογήσει τον κίνδυνο εμφάνισης διηθητικού καρκινώματος σε ασθενείς με πορογενές in situ καρκίνωμα που δεν υποβλήθηκαν σε επέμβαση. Οι μελέτες εστιάζουν κυρίως στο χαμηλού grade καρκίνωμα in situ, και δείχνουν ότι περίπου 40% των ασθενών θα εμφανίσουν διηθητικό καρκίνο εντός 30 ετών, και κυρίως στην πρώτη δεκαετία. (15) Το διηθητικό καρκίνωμα θα αναπτυχθεί στο σημείο που εμφανίστηκε το in situ καρκίνωμα. Όσον αφορά στο ενδιάμεσου 28

29 και υψηλού grade πορογενές καρκίνωμα in situ σε σχέση με ασθενείς με χαμηλού grade, τα αποτελέσματα από μελέτες δείχνουν ότι η φυσική εξέλιξη της νόσου είναι η επέκταση της νεοπλασίας και η εμφάνιση διηθητικού καρκινώματος. (15) Τα πορογενή in situ καρκινώματα ποικίλουν ως προς την ανάπτυξη και τα κυτταρολογικά χαρακτηριστικά, ενώ έχουν και βιολογικές διαφορές. Οι ασθενείς με υψηλού grade DCIS υπερεκφράζουν το ογκογονίδιο HER2 σε ποσοστό 80%, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για τα χαμηλού grade DCIS είναι περίπου 10%. Το ποσοστό των DCIS με θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς (ER) επίσης ποικίλει και εκτιμάται περίπου στο 50% τους όγκων υψηλού grade και στο 70% των όγκων χαμηλού και ενδιάμεσου grade. (16) Λοβιακή νεοπλασία (LN) Ο δεύτερος τύπος in situ καρκινώματος του μαστού είναι το λοβιακό, το οποίο είναι ευρύτερα γνωστό ως λοβιακή νεοπλασία (Lobular Neoplasia, LN). Είναι πιο σπάνιο και συνιστά λιγότερο από 1% των καρκίνων που διαγιγνώσκονται με προληπτικό έλεγχο. Ο όρος λοβιακή νεοπλασία συμπεριλαμβάνει τόσο το λοβιακό καρκίνωμα in situ (LCIS), όσο και την άτυπη λοβιακή υπερπλασία (Atypical Lobular Hyperplasia, ALH). (1) Ιστολογικά, η λοβιακή νεοπλασία χαρακτηρίζεται από μία σχετικά ομοιόμορφη διόγκωση ενός ολόκληρου λοβίου από κύτταρα με κανονικούς, στρογγυλούς ή ωοειδείς πυρήνες. Παρά το γεγονός ότι κάθε λοβιακή μονάδα που εμπλέκεται στη νεοπλασία έχει ένα σχετικά ομοιόμορφο πληθυσμό κυττάρων, συχνά υπάρχει διαφοροποίηση ανάμεσα στις λοβιακές μονάδες ως προς την ιστολογική εικόνα, με τις ενδιάμεσες μονάδες να συμμετέχουν λιγότερο ή περισσότερο στη νόσο. Οι αλλοιώσεις της λοβιακής νεοπλασίας δεν έχουν τη χαρακτηριστική για το DCIS κατά συνέχεια πόρου (και αναλόγως, λοβίου) επινέμεση του μαζικού αδένα. (Εικόνα 1.7) Η λοβιακή νεοπλασία συνήθως ανιχνεύεται ως τυχαίο εύρημα σε βιοψία και δεν έχει ιδιαίτερα μαστογραφικά ή κλινικά χαρακτηριστικά. Μερικές φορές εμφανίζονται στη μαστογραφία με τη μορφή αυξημένης πυκνότητας του μαστού και μεγεθυσμένες λοβιακές μονάδες που περικλείουν αποτιτανώσεις. Περίπου 15-20% των γυναικών με λοβιακή νεοπλασία θα αναπτύξουν διηθητικό καρκίνο του μαστού στον ίδιο μαστό, και 10-15% στον ετερόπλευρο μαστό. Μέχρι στιγμής, δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι ασθενείς με μεγαλύτερες αλλοιώσεις τύπου LN ή πλειόμορφη 29

30 κυτταρολογία έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης διηθητικού καρκινώματος σε σχέση με ασθενείς με μικρότερους όγκους ή με in situ λοβιακό καρκίνωμα. (1) Α Β Εικόνα 1.7: Άτυπη Λοβιακή Υπερπλασία (Α) και Λοβιακό Καρκίνωμα in situ (B).(1) Το διηθητικό πορογενές καρκίνωμα του μαστού (IDC) Όπως προαναφέρθηκε, το διηθητικό πορογενές καρκίνωμα του μαστού (Invasive Ductal Carcinoma, IDC) προέρχεται από τα νεοπλασματικά επιθηλιακά κύτταρα της τελικής πορολοβιακής μονάδας, τα οποία διηθούν τη βασική μεμβράνη και διασπείρονται στον παρακείμενο φυσιολογικό ιστό. Το διηθητικό καρκίνωμα των πόρων αποτελεί τον πιο κοινό τύπο διηθητικού καρκίνου του μαστού, και είναι υπεύθυνο για 70-80% των διηθητικών βλαβών. Αναφέρεται και ως διηθητικό καρκίνωμα μη ειδικού τύπου ή διηθητικό καρκίνωμα που δεν ορίζεται διαφοροτρόπως (Non Specific Type, NST). (1) Αρχικά, η ιστολογική ταξινόμηση των όγκων του μαστού γινόταν ανάλογα με τον τύπο των καρκινικών κυττάρων (π.χ. αποκρινικό καρκίνωμα), ενώ στη συνέχεια σύμφωνα με τον τύπο και το είδος των εκκρίσεων από τα κύτταρα (π.χ. βλεννώδες), την αρχιτεκτονική (π.χ. θηλώδες), ή τη μορφή επέκτασης (π.χ. φλεγμονώδης καρκίνος του μαστού). Ορισμένοι όγκοι έχουν ιδιαίτερη κυτταρική μορφολογία και τύπο ανάπτυξης, οπότε μπορούν να διακριθούν. Οι όγκοι με ειδικά χαρακτηριστικά ονομάζονται διηθητικά καρκινώματα «ειδικού τύπου», ενώ οι υπόλοιποι «μη ειδικού τύπου». Η ταξινόμηση αυτή έχει και κλινικές 30

31 συσχετίσεις, καθώς διάφοροι ειδικοί τύπου διηθητικού καρκινώματος σχετίζονται με καλύτερη πρόγνωση ή διαφορετικά κλινικά χαρακτηριστικά από τους όγκους μη ειδικού τύπου. (1) Ιστοπαθολογικά και σε μακροσκοπικό επίπεδο, οι βλάβες αυτές είναι συνήθως σκληρές, γκριζωπές, κοκκώδεις μάζες που διηθούν τον παρακείμενο ιστό με τυχαίο τρόπο και δημιουργούν ένα χαρακτηριστικό, ακανόνιστο αστεροειδές σχήμα. Σε μικροσκοπικό επίπεδο χαρακτηρίζονται από χορδές και κρύπτες καρκινικών κυττάρων με διάφορες ποσότητες σχηματισμού αδένων, και κυτταρολογικά χαρακτηριστικά που ποικίλλουν από ήπια μέχρι υψηλή κακοήθεια. (1) Τα κακοήθη κύτταρα επάγουν μια ινώδη απάντηση καθώς διεισδύουν στο μαζικό παρέγχυμα και η αντίδραση αυτή είναι, σε μεγάλο βαθμό, υπεύθυνη για την κλινικά ψηλαφητή μάζα, την ακτινοσκιερότητα και τα συμπαγή υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά των διηθητικών καρκινωμάτων. Στις περισσότερες περιπτώσεις συνυπάρχει παρακείμενο in situ καρκινώμα των πόρων με ποικίλη έκταση (Εικόνα 1.6). Η έκταση του DCIS, αλλά όχι του LCIS, είναι ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας σε ασθενείς όπου επιλέγεται συντηρητική θεραπεία, και δεν γίνεται χειρουργική εξαίρεση όπου στόχος είναι η ολοκληρωτική εξαίρεση τόσο του ενδοπορικού όσο και του διηθητικού καρκινώματος. (17) ΔΙΗΘΗΤΙΚΟ ΛΟΒΙΑΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (ILC) Το διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα είναι ο δεύτερος πιο συχνός τύπος διηθητικού καρκίνου του μαστού, και αποτελεί το 5-10% των διηθητικών όγκων (Εικόνα 1.8). Ορισμένοι τύποι διηθητικού λοβιακού καρκινώματος έχουν μακροσκοπική εμφάνιση ίδια με αυτή των πορογενών διηθητικών καρκίνων. Εντούτοις, σε πολλές περιπτώσεις, δεν είναι εμφανής κάποια σαφής βλάβη ή μάζα και ο μαζικός ιστός έχει φυσιολογική όψη. Έτσι, το μικροσκοπικό μέγεθος ενός διηθητικού λοβιακού καρκινώματος μπορεί να είναι αρκετά μεγαλύτερο από αυτό που μετράται μακροσκοπικά. (1) 31

32 Εικόνα 1.8: Διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα (1) Επιπλέον των διαφορετικών ιστολογικών και μαστογραφικών χαρακτηριστικών, υπάρχουν ποικίλες προγνωστικές και βιολογικές διαφορές ανάμεσα στα διηθητικά καρκινώματα των πόρων και των λοβίων. Τα διηθητικά λοβιακά καρκινώματα έχουν μεγαλύτερη συχνότητα αμφοτερόπλευρης εντόπισης και πολυεστιακότητας από τα πορογενή, οι όγκοι είναι συνήθως πιο μεγάλοι και πιο καλά διαφοροποιημένοι και εμφανίζονται σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας. (18, 19) Σε μικρότερο ποσοστό ανευρίσκονται και άλλοι ιστολογικοί τύποι όπως το σωληνώδες καρκίνωμα, το βλεννώδες, το μυελωδές, τα μυελοείδή καρκινώματα και άλλα. Το σωληνώδες καρκίνωμα χαρακτηρίζεται από την παρουσία καλά σχηματισμένων σωληνωδών ή αδενικών δομών που διεισδύουν στο στρώμα. Τα σωληνώδη καρκινώματα ήταν σχετικά πιο σπάνια πριν την ευρεία χρήση του μαστογραφικού ελέγχου και υπολογίζονταν στο 2% ή και λιγότερο των διηθητικών καρκίνων του μαστού. Σε πληθυσμούς που ελέγχονται προληπτικά με μαστογραφία, η επίπτωση είναι υψηλότερη αγγίζοντας το 10-20% των διηθητικών καρκίνων. Οι βλάβες αυτές έχουν άριστη πρόγνωση σε σύγκριση με τα διηθητικά καρκινώματα των πόρων. Η φυσική πορεία της νόσου είναι καλή και οι μεταστάσεις είναι σπάνιες. (14) 32

33 Τα βλεννώδη καρκινώματα είναι υπεύθυνα για 1-2% των διηθητικών καρκίνων του μαστού και φαίνεται να είναι πιο συχνά στους ασθενείς μεγάλης ηλικίας. Όπως και με τα σωληνώδη καρκινώματα, οι βλάβες αυτές επίσης αποτελούν έναν τύπο διηθητικού καρκίνου του μαστού με καλή πρόγνωση. (14) Τα μυελώδη καρκινώματα αναλογούν στο 1-10% των διηθητικών καρκίνων του μαστού. Η μεγάλη αυτή απόκλιση εν μέρει οφείλεται σε σημαντικές διαφορές μεταξύ των μελετών όσον αφορά στη διάγνωση αυτού του τύπου η οποία, εν μέρει εξαρτάται από το σύστημα ταξινόμησης που ακολουθείται. (20) Τα μυελοειδή και τα μυελόμορφα καρκινώματα είναι πιο συχνά σε νέους ασθενείς σε σχέση με άλλους τύπους διηθητικού λοβιακού καρκίνου του μαστού. Είναι επίσης πιο συχνά σε νέες γυναίκες με κληρονομούμενες μεταλλάξεις του BRCA1 γονιδίου (10% σε σύγκριση με <1% σε καρκίνους που δεν σχετίζονται με BRCA1 μεταλλάξεις ). Η πρόγνωση των μυελοειδών καρκινωμάτων είναι καλύτερη από αυτή των διηθητικών πορογενών καρκινωμάτων, παρά την επιθετική ιστολογική τους μορφή. (21) Υπάρχει ένα πλήθος άλλων ιστολογικών τύπων που είναι υπεύθυνοι για το υπόλοιπο ποσοστό των διηθητικών λοβιακών καρκίνων του μαστού, όπως το διηθητικό μικροθηλώδες καρκίνωμα, το μεταπλαστικό καρκίνωμα, το αδενοειδές κυστικό καρκίνωμα, και άλλα. 33

34 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Η έκταση της διήθησης του καρκίνου του μαστού αξιολογείται και εκφράζεται ως στάδιο της νόσου. Το ευρύτερα αποδεκτό σύστημα σταδιοποίησης του καρκίνου του μαστού είναι εκείνο της American Joint Committee on Cancer (AJCC), γνωστό στην κλινική πρακτική σαν «Σύστημα TNM» (Πίνακας 1.1). Υπάρχει και η σταδιοποίηση του International Union Against Cancer (UICC), η οποία επίσης ενσωματώνει το σύστημα ΤΝΜ. (Πίνακας 1.2) Για την βελτίωση του συστήματος ΤΝΜ, έχει προστεθεί μια ξεχωριστή παθολογοανατομική ταξινόμηση που αφορά στο μέγεθος του όγκου και στη λεμφαδενική διήθηση. (22) Η πρόγνωση του καρκίνου του μαστού σχετίζεται άμεσα με το στάδιο της νόσου κατά τη διάγνωση. Πίνακας 1.1: ΤΝΜ σύστημα σταδιοποίησης του καρκίνου του μαστού της AJCC. Πρωτοπαθής Όγκος Τx Τ0 Τis Τ1 Τ1mic Τ1a Τ1b T1c Τ2 T3 Τ4 Τ4a Τ4b Τ4c Τ4d Ο πρωτοπαθής όγκος δεν μπορεί να αξιολογηθεί Χωρίς σημεία πρωτοπαθούς όγκου Καρκίνωμα in situ Ενδοπορικό καρκίνωμα, λοβιακό καρκίνωμα in situ, ή νόσος Paget της θηλής χωρίς όγκο Σημ: Η νόσος Paget που σχετίζεται με όγκο σταδιοποιείται ανάλογα με το μέγεθος του όγκου Όγκος μεγέθους έως 2 cm στη μέγιστη διάμετρό του Μικροδιήθηση 0,1 cm ή μικρότερη στη μέγιστη διάμετρο Όγκος μεταξύ 0,1 cm και 0,5 cm στη μέγιστη διάμετρο Όγκος μεταξύ 0,5 cm και 1,0 cm στη μέγιστη διάμετρο Όγκος μεταξύ 1,0 cm και 2,0 cm στη μέγιστη διάμετρο Όγκος μεγαλύτερος από 2,0 cm αλλά μικρότερος από 5,0 cm στη μέγιστη διάμετρο Όγκος μεγαλύτερος από 5,0 εκατοστά στη μέγιστη διάμετρο Όγκος οποιουδήποτε μεγέθους με άμεση επέκταση α) στο θωρακικό τοίχωμα ή β) στο δέρμα Σημ: Στο θωρακικό τοίχωμα συμπεριλαμβάνονται οι πλευρές, οι μεσοπλεύριοι μύες και ο οδοντωτός μυς Επέκταση στο θωρακικό τοίχωμα Οίδημα (συμπεριλαμβάνεται η όψη φλοιού πορτοκαλιού) ή εξέλκωση του δέρματος του μαστού ή περιφερικοί όζοι στο δέρμα του μαστού Συνδυασμός του Τ4a και T4b Φλεγμονώδες καρκίνωμα* 34

35 Περιοχικοί Λεμφαδένες (Ν) ΝΧ Οι περιοχικοί λεμφαδένες δεν μπορούν να αξιολογηθούν (π.χ. έχουν προηγουμένως αφαιρεθεί) Ν0 Χωρίς περιοχικές λεμφαδενικές μεταστάσεις Ν1 Μετάσταση σε κινητούς σύστοιχους μασχαλιαίους λεμφαδένες Ν2 Μετάσταση σε σύστοιχους μασχαλιαίους λεμφαδένες που είναι καθηλωμένοι ο ένας στον άλλον ή σε παρακείμενες δομές Ν3 Μετάσταση σε σύστοιχους λεμφαδένες της έσω μαστικής Παθολογοανατομική Ταξινόμηση (pn) Οι περιοχικοί λεμφαδένες δεν μπορούν να αξιολογηθούν (δεν pnx έχουν προηγουμένως αφαιρεθεί ή δεν έχουν αφαιρεθεί για παθολογοανατομική μελέτη) pn0 Χωρίς περιοχικές λεμφαδενικές μεταστάσεις pn0(i-) Χωρίς περιοχικές λεμφαδενικές μεταστάσεις ιστολογικά, αρνητική ανοσοϊστοχημεία Καρκινικά κύτταρα σε περιοχικούς λεμφαδένες με μέγιστη pn0(i+) διάμετρο 0,2 mm (που ανιχνεύθυκαν με χρώση αιματοξυλίνης ηωσίνης ή ανοσοϊστοχημεία, συμπεριλαμβανομένων των μεμονωμένων καρκινικών κυττάρων ITC) pn0(mol-) Χωρίς περιοχικές λεμφαδενικές μεταστάσεις ιστολογικά, αρνητικά μοριακά ευρήματα (RT-PCR) Θετικά μοριακά ευρήματα (RT-PCR) αλλά χωρίς περιοχικές pn0(mol+) λεμφαδενικές μεταστάσεις στην ιστολογία ή την ανοσοϊστοχημεία Μικρομεταστάσεις ή μεταστάσεις σε 1-3 λεμφαδένες της pn1 μασχάλης και/ή μεταστάσεις σε λεμφαδένες της έσω μαστικής που ανιχνεύθηκαν με βιοψία λεμφαδένα φρουρού αλλά όχι κλινικά pn1mi Μικρομεταστάσεις (μεγαλύτερες από 0,2 mm και/ή πάνω από 200 κύτταρα, αλλά όχι πάνω από 2,0 mm) pn1a Μεταστάσεις σε 1-3 λεμφαδένες της μασχάλης, τουλάχιστον μια μετάσταση μεγαλύτερη από 2,0 mm Μεταστάσεις στους λεμφαδένες της έσω μαστικής με pn1b μικρομεταστάσεις ή μακρομεταστάσεις που ανιχνεύθηκαν με βιοψία λεμφαδένα φρουρού αλλά όχι κλινικά Μεταστάσεις σε 1-3 λεμφαδένες της μασχάλης και σε pn1c λεμφαδένες της έσω μαστικής με μικρομεταστάσεις ή μακρομεταστάσεις που ανιχνεύθηκαν με βιοψία λεμφαδένα φρουρού αλλά όχι κλινικά Μεταστάσεις σε 4-9 λεμφαδένες της μασχάλης ή σε κλινικά pn2 ανιχνεύσιμους λεμφαδένες της έσω μαστικής με απουσία διήθησης των λεμφαδένων της μασχάλης 35

36 Μεταστάσεις σε 4-9 λεμφαδένες της μασχάλης (τουλάχιστον μια pn2a εναπόθεση όγκου μέγιστης διαμέτρου μεγαλύτερης των 2,0 mm) Μεταστάσεις σε κλινικά ανιχνεύσιμους λεμφαδένες της έσω pn2b μαστικής με απουσία διήθησης των λεμφαδένων της μασχάλης Μεταστάσεις σε 10 ή περισσότερους λεμφαδένες της μασχάλης; ή σε υποκλειδίους (επιπέδου ΙΙΙ) λεμφαδένες; ή κλινικά ανιχνεύσιμοι λεμφαδένες της έσω μαστικής σύστοιχα με παρουσία ενός ή περισσοτέρων θετικών λεμφαδένων στο pn3 επίπεδο Ι ή ΙΙ της μασχάλης; ή σε περισσότερους από 3 λεμφαδένες της μασχάλης και σε λεμφαδένες της έσω μαστικής με μικρομεταστάσεις ή μακρομεταστάσεις που ανιχνεύθηκαν με βιοψία λεμφαδένα φρουρού αλλά δεν είναι κλινικά ανιχνεύσιμες; ή σε σύστοιχους υπερκλείδιους λεμφαδένες Μεταστάσεις σε 10 ή περισσότερους λεμφαδένες της μασχάλης pn3a (τουλάχιστον μια εστία διήθησης μεγαλύτερη των 2,0 mm); ή σε υποκλειδίους (επιπέδου ΙΙΙ) λεμφαδένες Μεταστάσεις σε κλινικά ανιχνεύσιμους λεμφαδένες της έσω μαστικής σύστοιχα με παρουσία ενός ή περισσοτέρων θετικών λεμφαδένων της μασχάλης ή σε περισσότερους από 3 pn3b λεμφαδένες της μασχάλης και σε λεμφαδένες της έσω μαστικής με μικρομεταστάσεις ή μακρομεταστάσεις που ανιχνεύθηκαν με βιοψία λεμφαδένα φρουρού αλλά δεν είναι κλινικά ανιχνεύσιμες pn3c Μεταστάσεις σε σύστοιχους υπερκλείδιους λεμφαδένες Απομακρυσμένες Μεταστάσεις (Μ) Παρουσία απομακρυσμένης μετάστασης που δεν μπορεί να ΜΧ αξιολογηθεί Μ0 Χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις Παρουσία απομακρυσμένης μετάστασης (συμπεριλαμβάνονται Μ1 μεταστάσεις στους σύστοιχους υποκλείδιους λεμφαδένες) *Το φλεγμονώδες καρκίνωμα είναι μια κλινικοπαθολογική οντότητα που χαρακτηρίζεται από διάχυτη καφεοειδή σκλήρυνση του δέρματος του μαστού με ερυσιπελατοειδές όριο, συνήθως χωρίς ψηλαφητή υποκείμενη μάζα. Ακτινολογικά μπορεί να ανευρεθεί μάζα και χαρακτηριστική πάχυνση του δέρματος του μαστού. Η κλινική αυτή εικόνα οφείλεται στην εμβολή καρκινικών κυττάρων στα λεμφαγγεία του δέρματος με διήθηση των επιπολής τριχοειδών αγγείων. Πίνακας 1.2: Σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού κατά AJCC/UICC Στάδιο 0 Στάδιο Ι Στάδιο Tis, N0, M0 Ταξινόμηση κατά ΤΝΜ T1,* N0, M0 *To T1 συμπεριλαμβάνει το Τ1mic 36

37 Στάδιο ΙΙΑ Στάδιο ΙΙΒ Στάδιο ΙΙΙΑ Στάδιο ΙΙΙΒ Στάδιο IV T0, N1, M0 T1,* N1,** M0 T2, N0, M0 *To T1 συμπεριλαμβάνει το Τ1mic **Η πρόγνωση ασθενών με νόσο pn1a είναι παρόμοια με αυτή ασθενών με νόσο pn0 T2, N1, M0 T3, N0, M0 T0, N2, M0 T1,* N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0 *To T1 συμπεριλαμβάνει το Τ1mic Τ4, Οποιοδήποτε Ν, Μ0 Οποιοδήποτε Τ, Ν3, Μ0 Οποιοδήποτε Τ, Οποιοδήποτε Ν, Μ1 Ταξινόμηση του Διηθητικού Καρκινώματος του Μαστού με βάση τη διαφοροποίηση Τα διηθητικά καρκινώματα διαχωρίζονται ανάλογα με τον βαθμό διαφοροποίησης (Grade) με βάση ένα συνδυασμό αρχιτεκτονικών και κυτταρολογικών χαρακτηριστικών. Η ταξινόμηση με τον βαθμό διαφοροποίησης μπορεί να δώσει πληροφορίες για την πρόγνωση της νόσου. Ο βαθμός διαφοροποίησης ενός όγκου προκύπτει από τη βαθμολόγηση τριών παραμέτρων: τον σχηματισμό αδένων, τον πλειομορφισμό των πυρήνων και τη συχνότητα των μιτώσεωv. Η κάθε παράμετρος βαθμολογείται στην κλίμακα 1 έως 3, και ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου προκύπτει από το άθροισμα. Τα διηθητικά καρκινώματα του μαστού ταξινομούνται ως εξής: Grade Ι (Σκορ 3-5) Οι καλά διαφοροποιημένοι όγκοι έχουν κύτταρα που διεισδύουν στο στρώμα σαν συμπαγείς σωληνώδεις σχηματισμοί. Οι πυρήνες είναι σχετικά ομοιογενείς με λίγα ή καθόλου στοιχεία μιτωτικής δραστηριότητας (Εικόνα 1.9 Α). Grade II (Σκορ 6-7) Οι μέτρια διαφοροποιημένοι όγκοι έχουν κύτταρα που διεισδύουν με μερική αδενική διαφοροποίηση. Υπάρχει κάποια πυρηνική πολυμορφία και ένα μέτριο επίπεδο μιτωτικής δραστηριότητας (Εικόνα 1.9 Β). 37

38 Grade IIΙ (Σκορ 8-9) Οι χαμηλής διαφοροποίησης όγκοι συντίθενται από συμπαγείς αθροίσεις νεοπλαστικών κυττάρων χωρίς στοιχεία σχηματισμού αδένων. Υπάρχει εκσεσημασμένη πυρηνική ατυπία και αξιοσημείωτη μιτωτική δραστηριότητα (Εικόνα 1.9 Γ). Ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου είναι ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας τόσο για την ελεύθερη νόσου επιβίωση, όσο και για τη συνολική επιβίωση. (1) Α Β Γ Εικόνα 1.9: Διηθητικό καρκίνωμα του μαστού, Grade I (A), Grade II (B) και Grade III (Γ).(1) Ο τρόπος αναφοράς των παθολογοανατομικών ευρημάτων του καρκίνου του μαστου έχει αλλάξει σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Η ανίχνευση ορμονικών υποδοχέων, οιστρογονικών και προγεστερονικών, η υπερέκφραση της ογκοπρωτεΐνης Her2/neu και ο δείκτης πολλαπλασιασμού ki-67 επηρεάζουν τόσο την πρόγνωση όσο και την ανταπόκριση στη θεραπεία και πλέον συμπεριλαμβάνονται στην παθολογοανατομική έκθεση. 38

39 Οιστρογονικοί και Προγεστερονικοί υποδοχείς Περίπου το 75% των καρκινωμάτων του μαστού εκφράζει σημαντική ποσότητα των υποδοχέων των οιστρογόνων (Estrogen Receptors, ER). Οι περισσότεροι όγκοι που εκφράζουν τους ER, εκφράζουν και τους προγεστερονικούς υποδοχείς (Progesterone Receptors, PR). Οι όγκοι που εκφράζουν τόσο τους ER όσο και τους PR έχουν αυξημένη πιθανότητα να ανταποκριθούν στην ορμονοθεραπεία. Η συχνότητα ανεύρεσης PR(+)/ER(-) όγκων είναι μικρή (1). Η έκφραση των οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων αξιολογείται με ανοσοϊστοχημικές μεθόδους και τα αποτελέσματα συμπεριλαμβάνονται στην παθολογοανατομική έκθεση του παρασκευάσματος. Υποδοχέας του ανθρώπινου επιδερμικού παράγοντα ανάπτυξης 2 (Her2) Έχουν αναγνωριστεί τέσσερις υποδοχείς του ανθρώπινου επιδερμικού παράγοντα ανάπτυξης: ο Her1 (γνωστός ως EGFR), ο Her2 (γνωστός ως c-erbβ2), και οι λιγότερο γνωστοί Her3 και Her4. Προς το παρόν, ο Her2 είναι ο μοναδικός υποδοχέας από τους τέσσερις που αξιολογείται κατά την παθολογοανατομική εξέταση του παρασκευάσματος του καρκίνου του μαστού. Αρχικά, η εκτίμηση γίνεται με ανοσοϊστοχημεία και ταξινομείται ως 0, + (αρνητικό), ++ (αμφίβολο) και +++ (θετικό). Οι περιπτώσεις με αμφίβολη έκφραση (++) του Her2 μελετώνται στη συνέχεια με φθορίζοντα in situ υβριδισμό (FISH) (ή CISH), όπου μετράται ο λόγος των αντιγράφων του Her2 στο χρωμόσωμα 17 και στο παρασκεύασμα. Λόγος μεγαλύτερος ή ίσος του 2 αντιστοιχεί σε θετική έκφραση. Μοριακή Ταξινόμηση Σύμφωνα με μελέτες που διερεύνησαν το γενετικό υπόβαθρο του καρκίνου του μαστού, πέρα από την κλασσική ταξινόμηση με βάση τους ορμονικούς υποδοχεις, η νόσος διακρίνεται πλέον και σε μοριακούς υπότυπους. Η πιο σημαντική και κοινά αποδεκτή ταξινόμηση ανάμεσα στους θετικούς για τους ορμονικούς υποδοχείς όγκους είναι η διάκριση σε Luminal A και Luminal B όγκους. Αντίστοιχα, οι όγκοι με αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς διακρίνονται σε δύο υπότυπους: οι Her2 θετικοί και οι τριπλά αρνητικοί όγκοι (και basal-like). (Πίνακας 1.3) Περίπου 15-20% των διηθητικών καρκίνων του μαστού υπερεκφράζουν τον Her2. Οι Her2 θετικοί όγκοι είχαν αρχικά πτωχή πρόβλεψη, ωστόσο με 39

40 την εισαγωγή της στοχευμένης βιολογικής θεραπείας έναντι του Her2, η επιβίωση των ασθενών με διηθητικό καρκίνο του μαστού που υπερεκφράζει το Her2 έχει βελτιωθεί σημαντικά (1). Οι όγκοι που δεν εκφράζουν κανέναν από τους υποδοχείς ER, PR και Her2 συνιστούν τους «τριπλά αρνητικούς» (triple negative). Οι μοριακοί υπότυποι του καρκίνου του μαστού διαφέρουν ως προς την τυπική έκφραση γονιδίων, τα κλινικά χαρακτηριστικά, την απόκριση στη θεραπεία και την πρόγνωση. (Πίνακας 1.4) (23) Η μοριακή ταξινόμηση των όγκων του μαστού εξελίσσεται διαρκώς με την ανακάλυψη νέων βιοδεικτών με διαγνωστική, προγνωστική και προβλεπτική αξία. Πίνακας 1.3: Γονιδιακά χαρακτηριστικά και επίπτωση των μοριακών υπότυπων του διηθητικού καρκινώματος του μαστού. Υπότυπος Χαρακτηριστικά Επίπτωση Luminal A ER+ ή/και PR+, HER2-, χαμηλό Ki67 40% Luminal B ER+ ή/και PR+, HER2+ (ή 20% Triple negative basallike HER2- με υψηλό Ki67) ER-, PR-, HER2-, cytokeratin 5/6 + ή/και HER % HER2 ER-, PR-, HER % 40

41 Πίνακας 1.4: Μοριακοί υπότυποι διηθητικού καρκινώματος και κλινικά χαρακτηριστικά Μοριακός Υπότυπος Luminal HER2 Basal-like Κλινικά ~70% των διηθητικών όγκων, ER/PR (+). Οι luminal B τείνουν να έχουν υψηλότερο grade από τους luminal A Κάποιοι υπερεκφράζουν το HER2 (luminal B) ~15% των διηθητικών καρκίνων, ER/PR (-) Συνήθως υψηλού grade με αρνητικούς ΛΦ ~15% των διηθητικών καρκίνων Συνήθως ER/PR/HER2 (-) ( triple negative ) μεταλλάξεις του BRCA1 Απαντώνται συχνά στις Αφροαμερικανές Απόκριση στη θεραπεία - Πρόγνωση Ανταποκρίνονται στην ορμονική θεραπεία (η ανταπόκριση μπορεί να είναι διαφορετική για luminal A και luminal B) Ανταποκρίνονται ποικίλως στη χημειοθεραπεία (περισσότερο οι luminal B παρά οι luminal A) Πρόγνωση καλύτερη για τους luminal A από τους luminal B Δεν ανταποκρίνονται σε Ανταποκρίνονται στο ορμονοθεραπεία ή trastuzumab trastuzumab (Herceptin) (Herceptin) Ανταποκρίνονται σε Φαίνεται να είναι ευαίσθητοι σε σχήματα με σχήματα με πλατίνη και ανθρακυκλίνες αναστολείς του PARP Γενικά πτωχή πρόγνωση Γενικά πτωχή πρόγνωση (αλλά όχι ομοιόμορφα πτωχή) 41

42 1.1.4 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Η σχετική 5ετής επιβίωση για το διηθητικό καρκίνο του μαστού για όλα τα στάδια της νόσου ανέρχεται σε 89,2%. Σε κλινικά εντοπισμένη νόσο κατά τη διάγνωση, το αντίστοιχο ποσοστό ανέρχεται σε 98,6%, ενώ όταν η νόσος έχει επεκταθεί περιοχικά ή σε απομακρυσμένες θέσεις, η 5ετής επιβίωση μειώνεται σε 84,4% και 24,3% αντίστοιχα (Εικόνα 1.10). Η πρόγνωση της νόσου φαίνεται να επηρεάζεται σημαντικά από ποικίλους κλινικούς, ιστολογικούς και βιολογικούς παράγοντες. (24) Εικόνα 1.10: Πενταετής επιβίωση του καρκίνου του μαστού ανάλογα με το στάδιο (Προσαρμοσμένο από SEER Cancer Statistics Review ) Στάδιο ΤΝΜ Το στάδιο ΤΝΜ αποτελεί τον πιο σημαντικό προγνωστικό παράγοντα της νόσου. Τόσο η συνολική επιβίωση όσο και η πιθανότητα τοπικής υποτροπής σχετίζονται άμεσα με τη μεταστατική νόσο στους μασχαλιαίους λεμφαδένες. 42

43 Μέγεθος πρωτοπαθούς εστίας-τ Η μέγιστη διάμετρος του πρωτοπαθούς όγκου συσχετίζεται άμεσα με τη συχνότητα εμφάνισης των λεμφαδενικών μεταστάσεων, έχει σημασία στον καθορισμό της επικουρικής θεραπείας και σχετίζεται με την επιβίωση. (25, 26) Το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου αποτελεί έναν από τους ισχυρότερους προγνωστικούς παράγοντες για την πρόβλεψη της διασποράς και την πιθανότητα υπότροπης του καρκίνου του μαστού με ή χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις. Επίσης, αποτελεί καθοριστική προγνωστική παράμετρο στον καρκίνο με αρνητικούς λεμφαδένες (27), καθώς και κριτήριο για τη χορήγηση ή όχι επικουρικής θεραπείας σε αυτούς τους ασθενείς. Όσον αφορά στους όγκους που συνυπάρχει in situ και διηθητικό στοιχείο, το μέγεθος του τελευταίου αποτελεί καλύτερο προγνωστικό παράγοντα συγκριτικά με το συνολικό μέγεθος. (28) Στατιστικά, περίπου 20% των ασθενών με αρνητικούς λεμφαδένες και όγκο μεγίστης διαμέτρου μικρότερης από 2 εκ. θα εμφανίσουν μεταστάσεις εντός 20 ετών. (29-32) Οι ασθενείς με όγκους 1εκ. ή μικρότερο έχουν εξαιρετική πρόγνωση, με λιγότερο από 10% πιθανότητα υποτροπής στα 10 έτη, και 12% στα 20 έτη. (25, 33, 34) Μασχαλιαίες λεμφαδενικές μεταστάσεις-ν Η παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων στη μασχάλη αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους και πιο αξιόπιστους προγνωστικούς παράγοντες (35-40). Υπάρχει μεγάλη διαφορά στην επιβίωση μεταξύ ασθενών με θετικούς ή αρνητικούς λεμφαδένες, αλλά τα ποσοστά επιβίωσης εξαρτώνται και από το επίπεδο που βρίσκονται οι διηθημένοι λεμφαδένες (Ι, ΙΙ, ή ΙΙΙ) (40), τον απόλυτο αριθμό τους (0, 1-3, 4) (24, 37, 41), τις διαστάσεις του μεταστατικού όγκου (42, 43), την παρουσία ή απουσία εξω-λεμφαδενικής διασποράς (24, 44-47), καθώς και την παρουσία ή απουσία νεοπλασματικών κυττάρων στα απαγωγά αγγεία. (24, 37, 39, 48, 49) Γενικά, 50-70% των ασθενών με μετάσταση στους μασχαλιαίους λεμφαδένες υποτροπιάζουν, ενώ μόλις 20-35% των ασθενών χωρίς μεταστατική νόσο στους μασχαλιαίους λεμφαδένες θα υποτροπιάσουν μετά από τοπική και περιοχική θεραπεία. Η παρουσία μικρομεταστάσεων (η οποία πλέον ορίζεται με σαφήνεια στο σύστημα ταξινόμησης ΤΝΜ) και η παρουσία μεμονωμένων καρκινικών κυττάρων εντός μασχαλιαίων λεμφαδένων, αντιμετωπίζονται ως απουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων (Ν0) με ανάλογη θεραπευτική προσέγγιση. Ασθενείς με μεταστάσεις στους έσω μαστικούς 43

44 λεμφαδένες έχουν χειρότερη πρόγνωση συγκριτικά με εκείνους που έχουν μασχαλιαίες λεμφαδενικές μεταστάσεις. (50) Μεταστατική νόσος-μ Οι ασθενείς με μεταστατική νόσο κατά την διάγνωση, και ειδικότερα εκείνοι με εμφανείς μεταστάσεις (Μ1 Στάδιο IV) έχουν σαφώς χειρότερη πρόγνωση από τις ασθενείς με εντοπισμένη νόσο. Η επιβίωση διαφέρει ανάλογα με την εντόπιση των μεταστάσεων. Ειδικότερα, οι ασθενείς με διηθημένους υπερκλείδιους λεμφαδένες έχουν καλύτερη επιβίωση από τις ασθενείς με μεταστάσεις σε άλλα όργανα, ενώ οι ασθενείς με οστικές αλλά χωρίς σπλαγχνικές μεταστάσεις έχουν καλύτερη επιβίωση από τις ασθενείς με σπλαγχνικές μεταστάσεις. (51) Ηλικία και εμμηνόπαυση Η εμφάνιση καρκίνου του μαστού σε ηλικία μικρότερη των 35 ετών σχετίζεται με μεγαλύτερη πιθανότητα παρουσίας δυσμενών προγνωστικών χαρακτηριστικών, όπως επιθετικοί ιστοπαθολογοανατομικοί τύποι καρκίνου, μεγάλου μεγέθους όγκοι, διήθηση των μασχαλιαίων λεμφαδένων και όγκοι χαμηλής διαφοροποιήσης και τόσο η επιβίωση όσο και ο κίνδυνος υποτροπής και εμφάνισης απομακρυσμένων μεταστάσεων είναι σημαντικά υψηλότερος. (52) Οι γυναίκες που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του μαστού σε ηλικία ετών έχουν την καλύτερη πρόγνωση. (53, 54) Η σχετική επιβίωση μειώνεται μετά το 50 ο έτος της ηλικίας και είναι πρακτικά χαμηλή σε ηλικιωμένες ασθενείς. (53) Κύηση Ο καρκίνος του μαστού που εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή της γαλουχίας έχει χειρότερη πρόγνωση, και η 5ετης επιβίωση στις περισσότερες μελέτες κυμαίνεται μεταξύ 15% και 35%.(52) 44

45 Διηθητικός καρκίνου μαστού Είναι ευρέως αποδεκτό ότι η διήθηση αποτελεί τον πιο σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για τον καρκίνο του μαστού. Τα in situ καρκινώματα είναι σχεδόν 100% ιάσιμα με μαστεκτομή, έχουν πολύ μικρό κίνδυνο ανάπτυξης λεμφαδενικών μεταστάσεων και ουσιαστικά μηδενική πιθανότητα να αναπτύξουν απομακρυσμένες μεταστάσεις. (37, 55) Όσον αφορά στα πορογενή καρκινώματα που έχουν ταυτόχρονα in situ και διηθητικό στοιχείο, υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του διηθητικού στοιχείου και της πιθανότητας ύπαρξης λεμφαδενικών μεταστάσεων. Η έκταση του in situ στοιχείου συσχετίζεται με την εμφάνιση πολυκεντρικότητας του όγκου και έμμεσα με την πιθανότητα ύπαρξης μικροσκοπικής διήθησης. (56, 57) Έχουν αναφερθεί, ωστόσο, περιπτώσεις ασθενών με in situ πορογενές καρκίνωμα φαγεσωρικού τύπου και λεμφαδενικές μεταστάσεις ακόμα και επί απουσίας ανιχνεύσιμης διήθησης. (43) Ιστολογικός τύπος Δεν καταγράφεται σημαντική προγνωστική διαφορά μεταξύ πορογενούς και λοβιακού διηθητικού καρκινώματος του μαστού. Ορισμένες μορφολογικές παραλλαγές του διηθητικού πορογενούς καρκινώματος έχουν καλύτερη πρόγνωση, όπως το καρκίνωμα με σωληνώδη ή με ηθμοειδή διαμόρφωση, το μυελοειδές καρκίνωμα, το βλεννώδες, το θηλώδες και το αδενοκυστικό (2, 58). Οι καλώς διαφοροποιημένοι ιστολογικοί τύποι, όπως ο σωληνώδης, ο θηλώδης ή ο βλεννώδης, έχουν μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης λεμφαδενικών μεταστάσεων και χαμηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης απομακρυσμένων μεταστάσεων συγκριτικά με το διηθητικό πορογενές καρκίνωμα. Μία παραλλαγή του λοβιακού (και μερικές φορές του πορογενούς) καρκινώματος του μαστού με εξαιρετικά κακή πρόγνωση είναι το καρκίνωμα από κύτταρα δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου (signet ring). Η πρόγνωση του φλεγμονώδους καρκίνου του μαστού είναι επίσης πολύ πτωχή. Άλλοι τύποι όγκων οι οποίοι αναφέρονται ως πιο επιθετικοί συγκριτικά με το πορογενές καρκίνωμα αλλά στην πραγματικότητα εμφανίζουν μικρή διαφορά στα ποσοστά επιβίωσης, είναι το καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου, το μεταπλαστικό καρκίνωμα, και οι καρκινοειδείς όγκοι (59). 45

46 Βαθμός ιστολογικής διαφορoποίσης (Ιστολογικό grade) Ο βαθμός της ιστολογικής διαφοροποίησης του όγκου έχει σημαντική αξία όταν συνεκτιμάται με το μέγεθος του όγκου και τη κατάσταση των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Σύμφωνα με το σύστημα Bloom και Richardson (58, 60) με την τροποποίηση του Nottingham, ο βαθμός κακοήθειας των όγκων του μαστού καθορίζεται από τα αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά (έκταση σωληνώδους στοιχείου), τον πυρηνικό πλειομορφισμό και το μιτωτικό δείκτη. Η προγνωστική σημασία του συστήματος αυτού είναι τόσο σημαντική (Εικόνα 1.11) ώστε απαιτείται και συμπεριλαμβάνεται σε κάθε ιστολογική εξέταση. (59) Λιγότεροι από 20% των ασθενών με αρνητικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες και με καλώς ή μέτρια διαφοροποιημένους όγκους (grade Ι ή ΙΙ) υποτροπιάζουν εντός 5 ετών, συγκριτικά με τις ασθενείς που έχουν όγκους χαμηλής διαφοροποίησης, οι οποίες υποτροπιάζουν σε ποσοστό 30%. (61) Η διαφοροποίηση του όγκου σχετίζεται επίσης με το μέγεθος της πρωτοπαθούς εστίας καθώς και με άλλες προγνωστικές παραμέτρους, όπως η έκφραση των οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων, η πλοειδία και το κλάσμα DNA στην S φάση (SPF). Εικόνα 1.11: Συνολική επιβίωση σε σχέση με το ιστολογικό grade της νόσου. (2) Λεμφαγγειακή διήθηση και άλλες παράμετροι Στον μαστό, η διάκριση των λεμφαγγείων από τα αιμοφόρα αγγεία δεν είναι πάντα εφικτή με την κλασσική χρώση αιματοξυλίνης ηωσίνης. Η παρουσία νεοπλασματικών 46

47 εμφράκτων στα λεμφαγγεία του μαστού χαρακτηρίζεται με τον όρο «αγγειακή διήθηση» και σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής. (62) Πέρα από τις προαναφερθείσες ιστολογικές παραμέτρους, υπάρχει μια πληθώρα παραγόντων που έχουν διερευνηθεί ως προς την προγνωστική τους αξία, εντούτοις δεν υπάρχουν ακόμα επαρκή στοιχεία που να αναδεικνύουν μια σταθερή συσχέτιση με την πρόγνωση των ασθενών. Στους παράγοντες αυτούς συγκαταλέγονται η νέκρωση του όγκου, η αντίδραση μεταξύ στρώματος και αγγειακών νεοπλασματικών εμβόλων, η μικροαγγειακή πυκνότητα του όγκου, κ.α. Η νέκρωση του όγκου σχετίζεται πιο συχνά με λεμφαδενικές μεταστάσεις καθώς και με μειωμένα ποσοστά επιβίωσης, (63) ωστόσο συνδυάζεται συνήθως με όγκους υψηλού βαθμού κακοηθείας. Όσον αφορά στην αντίδραση του στρώματος, έχει βρεθεί ότι όγκοι με απουσία φλεγμονώδους αντίδρασης στην περιφέρειά τους παρουσιάζουν λεμφαδενικές μεταστάσεις σε μικρότερο ποσοστό και επομένως έχουν καλύτερη πρόγνωση. Η ανεύρεση νεοπλασματικών εμβόλων σχετίζεται άμεσα με το μέγεθος του όγκου, τον βαθμό κακοήθειας, τον τύπο του όγκου, τη διήθηση των μασχαλιαίων λεμφαδένων, την ανάπτυξη απομακρυσμένων μεταστάσεων, και ως εκ τούτου συνδέονται με πτωχή πρόγνωση. (64) Τα τελευταία χρόνια έχει αποδειχθεί ότι η αγγειογένεση παίζει ουσιώδη ρόλο στην ανάπτυξη και διασπορά του καρκίνου. Ο έλεγχος της μικροαγγείωσης του όγκου επιτυγχάνεται ανοσοϊστοχημικά με χρώση του παράγοντα VIII και έχει μεγάλη προγνωστική αξία. Τα διηθητικά καρκινώματα του μαστού με κυρίαρχο το αγγειακό στοιχείο στο στρώμα γύρω από τον όγκο, συμπεριφέρονται με επιθετικότερο τρόπο συγκριτικά με όγκους με μικρή νέο-αγγείωση, οι οποίοι παρουσιάζουν μικρότερο μεταστατικό δυναμικό και έχουν καλύτερη πρόγνωση. (65) Ορμονικοί υποδοχείς Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η έκφραση θετικών οιστρογονικών (ER) ή/και προγεστερονικών (PR) υποδοχέων συνδέεται με αύξηση της συνολικής και της ελεύθερης υποτροπής επιβίωση. Στη μελέτη Β-06 του NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project), ο κίνδυνος υποτροπής σε 825 ασθενείς με αρνητικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες στα 5 έτη ήταν 28% στην υποομάδα ασθενών με αρνητικούς οιστρογονικούς υποδοχείς και 20% στους ασθενείς με θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς. Ο κίνδυνος θανάτου για τις δύο ομάδες ήταν 18% και 8%, αντστοιχα. (66) 47

48 Αν και ένας μεγάλος αριθμός βιολογικών παραγόντων έχει συσχετιστεί με την πρόγνωση του καρκίνου του μαστού, τα ευρήματα δεν έχουν τεκμηριωθεί σε μελέτες με μεγάλο αριθμό ασθενών. Μεταξύ αυτών, η υπερέκφραση του Her2 αποτελεί ισχυρό αρνητικό προγνωστικό παράγοντα αλλά ταυτόχρονα και θετικό προβλεπτικό παράγοντα για την ανταπόκριση των ασθενών στη στοχευμένη θεραπεία με αναστολείς του (trastuzumab, lapatinib, pertuzumab, T-DM1). Ογκογονίδιο CerbB2/neu - Her2 Η ενίσχυση του ογκογονιδίου cerbb2 παρατηρείται σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις ενδοπορικού καρκινώματος φαγεσωρικού τύπου, σε 10-20% των διηθητικών πορογενών καρκινωμάτων και μόνο σε λίγες περιπτώσεις διηθητικού λοβιακού καρκίνου του μαστού. (67, 68) Η αυξημένη έκφραση του γονιδίου προσδιορίζει μια υποομάδα ασθενών με πτωχή πρόγνωση, ειδικά εάν συνυπάρχουν μασχαλιαίες λεμφαδενικές μεταστάσεις. Επίσης, η ενίσχυση ή η υπερέκφραση του C-erbB-2 έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα που σχετίζεται με την ευαισθησία ή την ανθεκτικότητα σε ορισμένες μορφές επικουρικής θεραπείας, ενώ σχετίζεται και με καλύτερη ανταπόκριση στην επικουρική χημειοθεραπεία. Ωστόσο, πολυπαραγοντικές μελέτες έχουν δείξει ότι η προγνωστική αξία του C-erbB-2 επισκιάζεται από την παρουσία διαφόρων μορφολογικών παραμέτρων. Συνολικά, η υπερέκφραση του C-erbB-2 σχετίζεται με υψηλό βαθμό κακοηθείας του όγκου, έντονη κυτταρική ατυπία, αυξημένη μεταστατική ικανότητα και γενικώς μία πιο επιθετική βιολογική συμπεριφορά του καρκίνου του μαστού. Το trastuzumab είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του υποδοχέα Her2, το οποίο χορηγείται συμπληρωματικά με τη χημειοθεραπεία σε ασθενείς με καρκίνο μαστού που υπερεκφράζουν το Her2. Τέσσερις μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες με περίπου 11,500 ασθενείς κατέληξαν ότι η συγχορήγηση του trastuzumab ταυτόχρονα με την κλασσική χημειοθεραπεία σε ασθενείς με πρώιμο καρκίνο του μαστού βελτιώνει το διάστημα ελεύθερο νόσου κατά 40% 50% και τη συνολική επιβίωση κατά 30%. Σημαντικό κλινικό πρόβλημα της χορήγησης του trastuzumab είναι ο αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ορισμένους ασθενείς. Αναστολέας του Her2 είναι και το lapatinib, το οποίο ανήκει στην 48

49 κατηγορία των αναστολέων της τυροσινικής κινάσης, και κατέχει σημαντική θέση στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού.(67) Παρόλη την πρόοδο που έχει σημειωθεί στην έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου του μαστού, άγνωστοι παράγοντες που καθορίζουν και επηρεάζουν την έκβαση της νόσου παραμένουν ακόμη. Η έρευνα για την αναγνώριση αξιόπιστων προγνωστικών παραγόντων είναι ιδιαίτερα σημαντική καθώς στοχεύει στη ταυτοποίηση εκείνων των ασθενών με μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής. Η ανεύρεση ισχυρών προγνωστικών δεικτών θα επιτρέψει την εκλεκτική εφαρμογή της συμπληρωματικής θεραπείας, συμβάλλοντας στη βελτίωση του θεραπευτικού αποτελέσματος και στην αύξηση του ποσοστού των ασθενών με μακροχρόνια επιβίωση. 49

50 1.1.5 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού έχουν μελετηθεί συστηματικά. Τεκμηριωμένοι παράγοντες είναι η ηλικία και το θήλυ φύλο, το οικογενειακό ιστορικό, η πρώιμη ηλικία εμμηναρχής, η όψιμη ηλικία εμμηνόπαυσης, η όψιμη ηλικία απόκτησης πρώτου τέκνου, το βάρος, η λήψη αντισυλληπτικών, η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η έκθεση σε ακτινοβολία, η κατανάλωση αλκοόλ, οι διαιτητικές συνήθειες και το κάπνισμα. (1, 13) Φύλο Ο καρκίνος του μαστού είναι μία νόσος που αφορά κυρίως στις γυναίκες. Η αναλογία της επίπτωσης καρκίνου του μαστού σε γυναίκες και άνδρες είναι περίπου 200:1. Η νόσος είναι σχετικά ασυνήθης στο ανδρικό φύλο και αποτελεί λιγότερο από 1% του συνόλου των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού και περίπου 0,2% όλων των καρκίνων που εμφανίζονται στους άνδρες. (13) Ηλικία Η ηλικία αποτελεί έναν από τους πιο σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού και φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο πάνω από δέκα φορές, ειδικά πάνω από τα 55 έτη. Η νόσος εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών ενώ είναι σπάνιος σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 35 ετών. Το 0,8% περίπου των περιστατικών καρκίνου του μαστού αντιστοιχεί σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 30 ετών, ενώ το 6,5% σε γυναίκες μεταξύ 30 και 40 ετών. Η επίπτωση αυξάνεται απότομα με την αύξηση της ηλικίας μέχρι περίπου την ηλικία των ετών και μετά γίνεται ηπιότερη, όπως αποτυπώνεται από την κλίση της καμπύλης για την ειδική κατά ηλικία επίπτωση (Εικόνα 1.12). Η τάση αυτή πιθανότατα να οφείλεται στην επίδραση των αναπαραγωγικών ορμονών και στις εμμηνορυσιακές αλλαγές που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια αυτής της ηλικιακής περιόδου. Στις ηλικίες ετών, η καμπύλη σταθεροποιείται σε ένα μέγιστο και στη συνέχεια η επίπτωση σταδιακά μειώνεται. (Εικόνα ) (13) 50

51 Εικόνα 1.12: Επίπτωση του καρκίνου του μαστού στις ΗΠΑ στρωματοποιημένη ανά ηλικία, στοιχεία (Adapted from SEER Cancer Statistics Review ). Εικόνα 1.13: Επίπτωση και θνητότητα από καρκίνο μαστού ανάλογα με την ηλικία (Adapted from Cacner Research, 2008) 51

52 Εικόνα 1.14: Επίπτωση καρκίνου μαστού ανά ηλικιακή ομάδα στην Ευρώπη (Adapted from Cancer Research, 2008) Γεωγραφική κατανομή Η επίπτωση του καρκίνου του μαστού εμφανίζει μεγάλη γεωγραφική διακύμανση. Όσον αφορά στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η επίπτωση είναι παρόμοια παγκοσμίως. Για γυναίκες άνω των 50 ετών, η επίπτωση της νόσου στον πληθυσμό των Καυκασίων της Βορείου Αμερικής, της Δυτικής Ευρώπης και της Αυστραλίας είναι μέχρι και 5 φορές υψηλότερη. Στις Η.Π.Α. εκτιμάται ότι ο δια βίου κίνδυνος για ανάπτυξη καρκίνου του μαστού είναι 1:8, ενώ στη Δυτική και Βόρεια Ευρώπη, την Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία, ο καρκίνος του μαστού αποτελεί το 20-30% του συνόλου των καρκίνων στο γυναικείο φύλο. Πιθανολογείται ότι η γεωγραφική διαφοροποίηση της επίπτωσης του καρκίνου του μαστού οφείλεται κυρίως σε περιβαλλοντικούς παρά σε γενετικούς παράγοντες. Και άλλοι παράγοντες, όπως τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά, οι διατροφικές συήθειες και οι αναπαραγωγικές παράμετροι επηρεάζουν τη γεωγραφική διαφοροποίηση της επίπτωσης του καρκίνου του μαστού. (13) 52

53 Φυλή Ο καρκίνος του μαστού έχει μεγαλύτερη επίπτωση στη λευκή φυλή. Αναλυτικότερα, η επίπτωση της νόσου στις γυναίκες ηλικίας κάτω των 50 ετών είναι παρόμοια ανάμεσα στους Καυκάσιους πληθυσμούς, την Ασία και την Αφρική, αλλά είναι υψηλότερη στους Καυκάσιους στις ηλικίες άνω των 50 ετών. Στις Η.Π.Α. σύμφωνα με στοιχεία από την American Cancer Society, τα υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης καρκίνου του μαστού παρουσιάζονται σε γυναίκες της λευκής φυλής. Τα ποσοστά είναι χαμηλότερα στις Αφροαμερικανές, στις Ασιατο-Αμερικανές/πολίτες των νησιών Ειρηνικού Ωκεανού, στις Ισπανο/Λατίνες και στις Ινδο-Αμερικανές/πολίτες Αλάσκας (Εικόνα 1.15). Εντούτοις, η θνησιμότητα είναι υψηλότερη στις Αφροαμερικανές και στις Ισπανο/Λατίνες, φαινόμενο που ως επί το πλείστον οφείλεται στη μικρότερη ηλικία εμφάνισης της νόσου και κατ επέκταση στη δυσμενέστερη πρόγνωση. Άλλοι παράγοντες, όπως κοινωνικοοικονομικοί, διαφορές στον τρόπο ζωής και πρόσβαση σε πρωτοβάθμια περίθαλψη, συμβάλλουν στην εμφάνιση αυτών των διαφορών μεταξύ φυλετικών ομάδων. (13) Εικόνα 1.15: Επίπτωση του καρκίνου του μαστού ανάλογα με την εθνικότητα την περίοδο (Προσαρμοσμένο από SEER Cancer Statistics Review ) 53

54 Πυκνότητα μαζικού αδένα Η πυκνότητα του μαζικού αδένα αποτελεί σημαντικό παραγόντα κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού. Αν και η πυκνότητα μειώνεται με την ηλικία, ο αυξημένος κίνδυνος που εμφανίζεται σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς αφορά τόσο σε προεμμηνοπαυσιακές όσο και σε μετεμμηνοπαυσιακές. Οι γυναίκες με πυκνούς μαστούς έχουν 4-5 φορές αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε σχέση με τις γυναίκες με μαστούς με μικρότερη πυκνότητα (1). Η πυκνότητα του μαζικού αδένα μειώνεται σε γυναίκες που λαμβάνουν ταμοξιφαίνη ενώ αυξάνεται σε γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία ορμονικής αποκατάστασης, σε άτεκνες γυναίκες και σε γυναίκες με άτυπη επιθηλιακή υπερπλασία. (1) Ηλικία εμμηναρχής και εμμηνόπαυσης Οποιοσδήποτε παράγοντας επηρεάζει τη μακροχρόνια έκθεση στα οιστρογόνα συμβάλει και στον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού. Η πρώιμη εμμηναρχή, σε ηλικία μικρότερη των 12 ετών, σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση του καρκίνου του μαστου τοσο σε προεμμηνοπαυσιακές όσο και σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. (69) Για κάθε καθυστέρηση στην έναρξη της εμμήνου ρύσεως κατά δύο έτη, έχει αναφερθεί 10% μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του μαστού. (70) H καθυστερημένη εμμηνόπαυση επίσης συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού εώς και δύο φορές περισσότερο. (70, 71) Για κάθε έτος καθυστερησης της εμμηνόπαυσης, ο κίνδυνος αυξάνεται κατά 3%. (69) Γυναίκες με φυσιολογική εμμηνόπαυση (55 έτη) έχουν διπλάσια πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε σχέση με γυναίκες που εισέρχονται στην εμμηνόπαυση πριν την ηλικία των 45 ετών. Τεκνοποίηση Οι γυναίκες που δεν έχουν τεκνοποιήσει βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση καρκίνου του μαστού συγκριτικά με γυναίκες που έχουν τεκνοποιήσει, με τον σχετικό κίνδυνο να κυμαίνεται από 1,2 έως 1,7 (71-73). Η προστατευτική επίδραση της εγκυμοσύνης καταγράφεται 10 χρόνια μετά τον πρώτο τοκετό, ενώ ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού παρατηρείται να αυξάνεται προσωρινά μετά από μια τελειόμηνη εγκυμοσύνη. (74) 54

55 Ηλικία κατά την πρώτη κύηση Η ηλικία της γυναίκας κατά την πρώτη τελειόμηνη κύηση επίσης αποτελεί παράγοντα κιδύνου εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Όσο νεότερη είναι μια γυναίκα κατά την πρώτη τελειόμηνη κύηση, τόσο χαμηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού εμφανίζει. (72, 73) Συγκεκριμένα, ο κίνδυνος για ανάπτυξη καρκινου του μαστού είναι διπλάσιος σε γυναίκες που τεκνοποιούν μετά την ηλικία των 30 ετών σε σχέση με τις γυναίκες που έχουν τεκνοποιήσει σε νεαρότερη ηλικία. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης «Nurses' Health Study», η αθροιστική συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού μέχρι την ηλικία των 70 ετών για τις γυναίκες που έχουν τεκνοποιήσει σε σχέση με άτεκνες γυναίκες είναι 20% χαμηλότερη στην περίπτωση που ο πρώτος τοκετός έγινε πριν την ηλικία των 20 ετών, 10% χαμηλότερη για τον πρώτο τοκετό πριν την ηλικία των 25 ετών, και 5% μεγαλύτερη εάν ο πρώτος τοκετός πραγματοποιήθηκε στην ηλικία των 35 ετών και άνω.(72) Θηλασμός Η προστατευτική επίδραση του θηλασμού έχει αναδειχθεί σε πολλές προοπτικές και αναδρομικές μελέτες. Το μέγεθός της πιθανώς να εξαρτάται από τη διάρκεια του θηλασμού και από τον αριθμό των τοκετών.(75-77) Η προστατευτική επίδραση φαίνεται να είναι μεγαλύτερη κατά τη διάρκεια των προεμμηνοπαυσιακών ετών, καθώς και σε γυναίκες με πρώτου βαθμού συγγενή με καρκίνο του μαστού. (75, 76) Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού Το θετικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστου σε συγγενή πρώτου βαθμού αποτελεί τεκμηριωμένο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη της νόσου. Εντούτοις, θετικό οικογενειακό ιστορικό καταγράφεται μόλις σε 15-20% των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού. Ο κίνδυνος που σχετίζεται με την ύπαρξη πρώτου ή δευτέρου βαθμού συγγενή με καρκίνο του μαστού, είτε από τη μητέρα είτε από τον πατέρα, επηρεάζεται από την ηλικία μελών της οικογένειας κατά τη διάγνωση και από τον αριθμό των γυναικών-συγγενών πρώτου βαθμού με και χωρίς καρκίνο. Έτσι, ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού είναι διπλάσιος στις γυναίκες που έχουν ένα συγγενή πρώτου βαθμού (μητέρα, αδελφή, κόρη) με καρκίνο του μαστού σε ηλικία μικρότερη των 40 ετών, και σχεδόν τριπλάσιος όταν έχουν δύο συγγενείς πρώτου βαθμού με καρκίνο του μαστού. (78, 79) 55

56 Ιστορικό καλοηθών παθήσεων του μαστού Οι καλοήθεις παθήσεις του μαστού περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα παθολογικών καταστάσεων. Ποικίλες καλοήθεις μαστοπάθειες έχουν μελετηθεί ως προς την επίδραση που μπορεί να έχουν στον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Το ιστορικό μη υπερπλαστικής καλοήθους πάθησης του μαστού (π.χ. ινώδης κυστική μαστοπάθεια, αδένωμα, ινοαδένωμα, πορεκτασία) δεν συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού. (80-82) Αντίθετα, υπερπλαστικές αλλοιώσεις φαίνεται να σχετίζονται με χαμηλό, μέτριο ή αυξημένο κίνδυνο. Αναλυτικότερα, ο κίνδυνος ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου του μαστού είναι 1,3-2,0 για υπερπλαστικές βλάβες χωρίς ατυπία (σύνθετο ινοαδένωμα, μέτρια ή άτυπη υπερπλασία, σκληρυντική αδένωση, ενδοπορικό θήλωμα) και αυξάνεται σε 4,0-6,0 για υπερπλαστικές βλάβες με ατυπία (άτυπη λοβιακή υπερπλασία, άτυπη πορογενής υπερπλασία). Ο σχετικός κίνδυνος είναι ακόμη πιο αυξημένος όταν η ατυπία είναι πολυεστιακή. (83) Ο συχνότερος καλοήθης όγκος του μαστού είναι το ινοαδένωμα, το οποίο ανευρίσκεται κυρίως σε νέες γυναίκες και θεωρείται περισσότερο παρέκκλιση της φυσιολογικής ανάπτυξης των λοβίων παρά νεόπλασμα. Τα υπάρχοντα στοιχεία συνηγορούν στο ότι το ινοαδένωμα δεν εξαλλάσσεται σε καρκίνο. Σπάνια και με συχνότητα 3-5%, μπορεί να βρεθεί καρκίνος στην περιφέρεια του ινοαδενώματος. Δεδομένου ότι το ινοαδένωμα είναι λοβιακής προέλευσης, συνήθως πρόκειται για λοβιακό διηθητικό καρκίνο, αλλά και διηθητικό πορογενές. Άλλοι καλοήθεις όγκοι του μαστού είναι το αμάρτωμα, το αιμαγγείωμα, ο φυλλοειδής όγκος, το λίπωμα κλπ. Ατομικό ιστορικό καρκίνου του μαστού Το θετικό ατομικό ιστορικό διηθητικού ή in situ καρκίνου του μαστού αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου στον άλλο μαστό. Στις ασθενείς με in situ καρκίνωμα, ο κίνδυνος ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου του μαστού στον άλλο μαστό στα επόμενα 10 χρόνια υπολογίζεται στο 5%. (84) Στις γυναίκες που έχουν διαγνωσθεί με διηθητικό καρκίνο του μαστού, ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου στον άλλο μαστό υπολογίζεται στο 1% για κάθε χρόνο στις προεμμηνοπαυσιακές και στο 0,5% στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες αντίστοιχα. 56

57 Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης Όπως πραναφέρθηκε, η παρατεταμένη έκθεση και οι υψηλότερες συγκεντρώσεις ενδογενών οιστρογόνων αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Η παραγωγή των οιστρογόνων (οιστραδιόλη, οιστριόλη, οιστρόνη) ρυθμίζεται ανάλογα με τις φάσεις λειτουργίας των ωοθηκών: εμμηναρχή, εγκυμοσύνη και εμμηνόπαυση. Μετά την εμμηνόπαυση, η κύρια πηγή οιστρογόνων είναι η δεϋδροεπιανδροστερόνη (DHEA), η οποία παράγεται στα επινεφρίδια και μεταβολίζεται σε οιστραδιόλη και οιστρόνη στον περιφερικό λιπώδη ιστό. Ο ρόλος των προγεσταγόνων, της προλακτίνης, και του ινσουλινοειδούς αυξητικού παράγοντα στον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου είναι λιγότερο ξεκαθαρισμένος. Οι πρώτες αναφορές για αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε άτομα που λαμβάνουν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης (Hormone replacement therapy, HRT) εμφανίστηκαν από το 1970 (85). Οι αρχικές μελέτες ανέδειξαν αυξημένο κίνδυνο τόσο για τη θεραπεία με οιστρογόνα όσο και για τη συνδυασμένη θεραπεία με οιστρογόναπρογεσταγόνα. Το 1998, ωστόσο, μια μεγάλη μελέτη του Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer ανέφερε ότι η αύξηση του σχετικού κινδύνου περιοριζόταν στις γυναίκες υπό αγωγή, και ότι ο κίνδυνος αυξανόταν ανάλογα με τη διάρκεια της HRT, με 2,3% αύξηση του κινδύνου για κάθε έτος υπό HRT (86). Οι μεταγενέστερες μελέτες «Million Women Study» και «Women s Health Initiative» ανέδειξαν επίσης αύξηση του σχετικού κινδύνου κατά τη λήψη HRT, η οποία αφορούσε όμως μόνο στις γυναίκες που λάμβαναν συνδυασμένη HRT με οιστρογόνα-προγεσταγόνα και όχι αυτές που λάμβαναν μόνο οιστρογόνα. (87, 88) Τα αποτελέσματα της δεύτερης μελέτης μάλιστα έδειξαν ότι οι γυναίκες υπό HRT που εμφάνισαν τη νόσο είχαν αυξημένο μέγεθος όγκου και συνήθως λεμφαδενικές μεταστάσεις, φαινόμενο που πιθανώς να οφείλεται στο ότι η HRT μπορεί να επηρεάζει τη διακριτική ικανότητα της μαστογραφίας. Μετά την ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της μελέτης, παρατηρήθηκε σημαντική μείωση στη χρήση της HRT στις Η.Π.Α. με άμεση επίδραση στην επίπτωση του καρκίνου του μαστού σε γυναίκες ηλικίας άνω των 50 ετών. Λήψη αντισυλληπτικών Η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων σχετίζεται με μικρή αύξηση του σχετικού κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του μαστού (2-3 φορές), η οποία διατηρείται μέχρι τα 10 έτη μετά τη διακοπή τους. Οι κακοήθεις νεοπλασίες που διαγιγνώσκονται σε γυναίκες που ελάμβαναν ή λαμβάνουν αντισυλληπτικά, φαίνεται να ανιχνεύονται λιγότερο συχνά σε 57

58 προχωρημένο κλινικό στάδιο σε σχέση με γυναίκες που δεν έχουν λάβει ποτέ αντισυλληπτικά. (89) Η συνολική επίδραση της χρήσης αντισυλληπτικών στην επίπτωση του καρκίνου του μαστού θεωρείται μικρή, εφόσον αφορά σε γυναίκες με χαμηλό κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Γενετική Προδιάθεση Κληρονομικός Καρκίνος του Μαστού Πολλά γονίδια έχουν συσχετισθεί με την εμφάνιση καρκίνου του μαστού, ενώ πιθανότατα δεν έχουν ταυτοποιηθεί όλα. Δυο γονίδια υψηλού κινδύνου, τα BRCA1 και BRCA2, θεωρείται πως ευθύνονται για πάνω από 80% των περιπτώσεων κληρονομικού καρκίνου του μαστού. Η συντριπτική πλειοψηφία των οικογενειών με καρκίνο του μαστού και των ωοθηκών είναι φορείς αυτών των μεταλλαγμένων γονιδίων. Το γονίδιο BRCA1 βρίσκεται στο χρωματόσωμα 17q21 και το γονίδιο BRCA2 στο χρωμόσωμα 10q23. Πρόκειται για ογκοκατασταλτικά γονίδια και θεωρούνται υπεύθυνα για λιγότερο από 5% της συνολικής επίπτωσης της νόσου. Η συχνότητα τους είναι σαφώς μεγαλύτερη στις νεαρές γυναίκες με καρκίνο μαστού. Ο συνολικός κίνδυνος για την εμφάνιση καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών κυμαίνεται μεταξύ 60-85% και 40-60% αντίστοιχα για το BRCA1, και μεταξύ 50-85% και 10-30% για το BRCA2.(1) Το γονίδιο ΤΡ53 στο χρωμόσωμα 17p προδιαθέτει επίσης για πρώιμη εμφάνιση καρκίνου του μαστού. Οι μεταλλάξεις του γονιδίου σχετίζονται με πάνω από 70% των περιπτώσεων συνδρόμου Li-Fraumeni. Στο σύνδρομο αυτό παρατηρείται σάρκωμα μαλακών μορίων ή οστεοσάρκωμα σε οικογένειες με πρώιμη εμφάνιση καρκίνου του μαστού, γλοιώματος, καρκίνου των επινεφριδίων και άλλων νεοπλασιών. Οι φορείς των μεταλλάξεων του γονιδίου έχουν κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε ηλικία <30 έτη υψηλότερο από αυτόν για το BRCA1, και σημαντικά αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση σαρκώματος, όγκων του εγκεφάλου και άλλων νεοπλασιών. Η συνολική επίδραση του συνδρόμου Li- Fraumeni στην επίπτωση του καρκίνου του μαστού θεωρείται μικρή. (1) Η νόσος του Cowden σχετίζεται με τις κληρονομούμενες υψηλού κινδύνου μεταλλάξεις του γονιδίου ΡΤΕΝ (Phosphatase and Tensin Homolog), ενώ μπορεί να εμπλέκεται και στην εμφάνιση καρκίνου του μαστού. (1) Η νόσος του Cowden μπορεί να αναγνωριστεί από την εκσεσημασμένη μακροκεφαλία, την οσχεοειδή γλώσσα και τις χαρακτηριστικές δερματικές βλάβες. Συνολικά, μόνο ένα μικρό ποσοστό 5-6% των 58

59 περιπτώσεων καρκίνου του μαστού μπορεί να αποδοθεί άμεσα στην κληρονομικότητα ενός γονιδίου που προδιαθέτει για την ανάπτυξη της νόσου (Πίνακας 1.5). Πίνακας 1.5: Τα κύρια γονίδια κληρονομούμενου καρκίνου του μαστού Γονίδιο Σύνδρομο Χρωμόσωμα Συχνότητα Διεισδυτικότητα για καρκίνο του μαστού BRCA1 HBOC 17q21 Σπάνιο Πολύ υψηλή BRCA2 HBOC 13q12-13 Σπάνιο Υψηλή p53 Li Fraumeni 17p13.1 Εξαιρετικά σπάνιο Υψηλή PTEN Cowden 10q22-23 Εξαιρετικά σπάνιο Υψηλή ATM Αταξία 11q22-23 Συχνό Χαμηλή Μέτρια Τηλαγγειεκτασία STK11 Peutz-Jeghers 19p13.3 Εξαιρετικά σπάνιο Υψηλή HBOC: Hereditary breast / ovarian cancer (κληρονομούμενος καρκίνος μαστού / ωοθηκών Έκθεση σε ακτινοβολία Η έκθεση σε ακτινοβολία αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης πολλών τύπων καρκίνου, μέσω της πρόκλησης μεταλλάξεων στο DNA, ωστόστο ο κίνδυνος είναι μικρός. Οι περισσότερες μελέτες αφορούν σε ασθενείς που έχουν δεχθεί υψηλές δόσεις ακτινοβολίας, για παράδειγμα ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία για λέμφωμα Hodgkin σε ηλικία περίπου 20 ετών. Οι γυναίκες αυτές έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, περίπου ίδιο με των γυναικών με θετικό οικογενειακό ιστορικό. Μελέτες από επιβιώσαντες από εκρήξεις ατομικών βομβών και άλλες πληθυσμιακές μελέτες υποδεικνύουν ότι η έκθεση σε ακτινοβολία στην εφηβική και νεανική ηλικία είναι πολύ πιο επικίνδυνη για την εμφάνιση καρκίνου του μαστού απ ότι η έκθεση σε μεγαλύτερη ηλικία. (1) Διατροφή και αλκοόλ Τα ευρήματα μελετών που αναφέρονται στην επίδραση των διατροφικών συνηθειών στον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού φαίνεται να ποικίλουν. Με εξαίρεση την κατανάλωση αλκοόλ, η οποία μπορεί να καταγραφεί με ικανοποιητική ακρίβεια με τη χρήση ερωτηματολογίων, μεθοδολογικά ζητήματα που αφορούν στη μέτρηση της διατροφικής πρόσληψης και στην ανάλυση της σχέσης της με τον καρκίνο περιπλέκουν την ερμηνεία των 59

60 αποτελεσμάτων. Μολονότι σε πληθυσμιακό επίπεδο είναι αποδεκτό ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της πιθανότητας εμφάνισης καρκίνου του μαστού και της πρόσληψης λίπους, σε ατομικό επίπεδο δεν έχει βρεθεί κάποια σαφής σχέση. Η κατανάλωση αλκοόλ είναι ο διατροφικός παράγοντας με τις ισχυρότερες ενδείξεις συσχέτισης με την αύξηση της συχνότητας εμφάνισης της νόσου. (90) Έχει παρατηρηθεί ότι η λήψη αλκοόλ σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού ιδιαίτερα σε ασθενείς με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς. (91) Κάπνισμα Η σχέση μεταξύ καπνίσματος και καρκίνου του μαστού δεν είναι ξεκάθαρη. Υπό αμφισβήτηση παραμένει η αλληλεπίδραση του καπνίσματος με το αλκοόλ, καθώς και με τις ενδογενείς ορμονικές επιδράσεις που μεταβάλλουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού. (92-94) Κάποιες μελέτες δείχνουν ελαφρά αύξηση του σχετικού κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε σχέση με το κάπνισμα. (92, 95, 96) Σωματομετρικά χαρακτηριστικά Σωματική δραστηριότητα Το βάρος και ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) έχουν αντίθετη επίδραση στην εμφάνιση καρκίνου του μαστού στις προεμμηνοπαυσιακές και στις μετεμμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Η παχυσαρκία σχετίζεται με διπλασιασμό του σχετικού κινδύνου για την εμφάνιση καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ενώ με ελαφρώς μειωμένο σχετικό κίνδυνο σε σχέση με τις υγιείς στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. (97-99) Συνολικά, ο σχετικός κίνδυνος αυξάνει περίπου κατά 1% για κάθε επιπλέον χιλιόγραμμο βάρους. (100) Η τακτική σωματική άσκηση φαίνεται να δρα προστατευτικά στον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, αλλά η σχέση τους είναι περίπλοκη ιδιαίτερα στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ( ). Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού πριν την εμμηνόπαυση στις γυναίκες που γυμνάζονται περισσότερο, ιδιαίτερα κατά την εφηβεία (101), ενώ άλλες δεν είχαν αντίστοιχα αποτελέσματα (104, 105). Αυτά τα αντιφατικά ευρήματα μπορεί να αντανακλούν αντισταθμιστικές επιπτώσεις άλλων παραγόντων κινδύνου. Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ακόμα και η μέτρια σωματική δραστηριότητα μπορεί να σχετιστεί με ανωορρηκτικούς κύκλους, οι οποίοι συνδέονται με μειωμένο κίνδυνο. Από την άλλη πλευρά, 60

61 προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με χαμηλότερο ΔΜΣ έχουν υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού από τις γυναίκες με μεγαλύτερο ΔΜΣ. Αναφορικά με τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, τα δεδομένα δείχνουν μια προστατευτική επίδραση της τακτικής φυσικής δραστηριότητας στην επίπτωση του καρκίνου του μαστού.( ) Όπως καταγράφεται στη μελέτη «Women s Health Initiative Observational Study», το όφελος της σωματικής δραστηριότητας είναι μεγαλύτερο στις γυναίκες που ασκούνται εντατικά στην ηλικία των 35 σε σύγκριση με νεότερες γυναίκες (18 ετών) ή μεγαλύτερες γυναίκες (55 ετών), καθώς και σε γυναίκες που ασκούνται 10 ή περισσότερες ώρες την εβδομάδα με ζωηρό περπάτημα, ιδίως αν κατατάσσονται στο χαμηλότερο τριτημόριο του ΔΜΣ. (105) Η μείωση του κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου του μαστού που σχετίζεται με την σωματική άσκηση μπορεί να εξηγείται εν μέρει μέσω του ελέγχου του σωματικού βάρους. Ωστόσο, ορισμένες μελέτες δεν ανέδειξαν κάποια επίδραση του ΔΜΣ στη σχέση μεταξύ σωματικής δραστηριότητας και κινδύνου καρκίνου του μαστού. (106, 107) Επιπλέον, άλλες μελέτες υποστηρίζουν πως η αυξημένη σωματική δραστηριότητα μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού μέσω της μείωσης των οιστρογόνων στον ορό του αίματος, τουλάχιστον στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. (108, 109) 61

62 1.2 ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ Η παχυσαρκία αποτελεί ένα κλινικό σύνδρομο και μια συχνή νοσολογική οντότητα στις αναπτυγμένες χώρες του πλανήτη. Συνιστά ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας, το οποίο επηρεάζει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα των πληθυσμών. Αποτελεί γεγονός ότι τις τελευταίες δύο δεκαετίες, τα ποσοστά ατόμων με παχυσαρκία έχουν αυξηθεί σημαντικά κυρίως στις βιομηχανικές περιοχές. Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενιών στις Η.Π.Α., περίπου 66% των ενηλίκων χαρακτηρίζονται ως υπέρβαροι με βάση τον Δείκτη Μάζας Σώματος (Body Mass Index, BMI>25), και 31% ως παχύσαρκοι (BMI>30). Παγκοσμίως, ο πληθυσμός που προσδιορίστηκε ως υπέρβαρος υπερβαίνει το ένα δισεκατομμύριο άτομα ( Πληθώρα επιδημιολογικών μελετών έχει συσχετίσει την παχυσαρκία με αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων, σακχαρώδους διαβήτη, μερικών μορφών καρκίνου και πολυάριθμων άλλων παθολογικών καταστάσεων. (110) Συνεπώς, η ρύθμιση του σωματικού βάρους και ο περιορισμός της κακοήθους παχυσαρκίας απασχολεί έντονα την επιστημονική κοινότητα στη Δημόσια Υγεία και τους ερευνητές ανά τον κόσμο. (111) Η επίδραση της αύξησης του σωματικού βάρους στην ανάπτυξη καρδιακών παθήσεων και σακχαρώδους διαβήτη έχει καταγραφεί και προσδιοριστεί επαρκώς, ενώ η σχέση μεταξύ παχυσαρκίας και καρκινογένεσης έχει αναγνωριστεί μόλις τις τελευταίες δεκαετίες. Ο μηχανισμός, μέσω του οποίου ο λιπώδης ιστός εμπλέκεται στην καρκινογένεση παραμένει εν πολλοίς άγνωστος αν και έχουν γίνει καποιες υποθέσεις. Στην περίπτωση των ορμονοεξαρτώμενων νεοπλασμάτων όπως ο καρκίνος του μαστού, η αυξημένη παραγωγή και έκκριση οιστρογόνων, αυξητικών και αγγειογενετικών παραγόντων λόγω περίσσειας λιπώδους ιστού έχει ενοχοποιηθεί πως συμβάλλει στην αύξηση των όγκων και στην ανάπτυξη μεταστάσεων. ( ) Παχύσαρκα άτομα με κοιλιακή κατανομή λίπους και στα δύο φύλα εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου. Αυτή η διαπίστωστη αφορά σε πολλές μορφές καρκίνου αλλά κυρίως του ενδομητρίου και του μαστού στις γυναίκες, καθώς και του παχέως εντέρου και του προστάτη στους άντρες. ( ) Η επίδραση της παχυσαρκίας στην εμφάνιση και εξέλιξη του καρκίνου του μαστού στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες δεν είναι σαφής μέχρι τώρα. Αρκετές μελέτες εισηγούνται ότι στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η παχυσαρκία (όπως εκτιμάται με τον ΔΜΣ) πιθανόν να δρα προστατευτικά για την ανάπτυξη της νόσου, αν και δεν έχει 62

63 ανακαλυφθεί συγκεκριμένος μηχανισμός που να αιτιολογεί αυτά τα ευρύματα. (118) Αντίθετα, σημαντικός αριθμός σύγχρονων μελετών υποδεικνύουν ότι η κεντρογενής παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού ακόμα και σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. (119) Ειδικότερα, υψηλό BMI συνδέεται σημαντικά με αυξημένο κίνδυνο φλεγμονώδους καρκίνου του μαστού, την πιο σοβαρή μορφή της νόσου τόσο σε προεμμηνοπαυσιακές όσο και σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. (120) Πολυάριθμες μελέτες υποστηρίζουν πως η παχυσαρκία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. (165) Σε αυτόν τον πληθυσμό, ο λιπώδης ιστός αποτελεί τη μοναδική πηγή παραγωγής οιστρογόνων μέσω της αρωματοποίησης της Δ4-ανδροστενδιόνης. Λαμβάνοντας υπόψη την αύξηση της δραστηριότητας της αρωματάσης και της παραγωγής αδροστενδιόνης σε παχύσαρκα άτομα, η παρατήρηση ότι η συνολική ποσότητα οιστρογόνων είναι υψηλότερη στις παχύσαρκες γυναίκες αιτιολογείται. Η απότομη μείωση της παραγωγής οιστρογόνων από τις ωοθήκες κατά την εμμηνόπαυση σε συνδυασμό με τη μικρή αύξηση των επινεφριδιακών ανδρογόνων (DHEA-S, Δ4-ανδροστενδιόνη) προάγει τη μετατροπή τους σε οιστρόνη, μέσω της αρωματοποίησης της ανδροστενδιόνης σε οιστρόνη Ε1 και οιστραδιόλη Ε2 στο δέρμα, στο λιπώδη ιστό και σε άλλους ιστούς. Αυτή η μετατροπή, όπως και η ελάττωση της σύνθεσης SΗBG που συνοδεύει τη σπλαχνική παχυσαρκία, συγκλίνουν στην αύξηση της ελεύθερης Ε2. Συνεπώς, ο οργανισμός εκτίθεται στις επιδράσεις των οιστρογόνων με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο κίνδυνος ανάπτυξης οιστρογονοεξαρτώμενων όγκων. Όπως έχει αναφερθεί παραπάνω, στην εμμηνόπαυση παρατηρείται αύξηση της επινεφριδιακής σύνθεσης ανδρογόνων, η οποία οδηγεί και σε αύξηση της ολικής και της ελεύθερης τεστοστερόνης διεγείροντας τους ανδρογονικούς υποδοχείς των καρκινικών κυττάρων του μαστού και άλλων οργάνων. (119, 120) Ένας άλλος μηχανισμός που συνδέει την παχυσαρκία με την ανάπτυξη του καρκίνου του μαστού αφορά στην αντίσταση στην ινσουλίνη και την υπερινσουλιναιμία. Η παχυσαρκία κεντρικού τύπου συνδέται αιτιολογικά ή συνοδεύεται από αντίσταση στην ινσουλίνη και υπερινσουλιναιμία. Η ινσουλινοαντίσταση παρουσιάζεται κυρίως στους σκελετικούς μυς όχι όμως στο λιπώδη ιστό, λόγω της έκκρισης πρωτεινικών ή αυξητικών παραγόντων που πιθανότατα μεσολαβούν στις μεταβολικές και μιτογόνες δράσεις της ινσουλίνης. Φαίνεται επίσης ότι όχι μόνο η υπερινσουλιναιμία αλλά και ο τύπος έκκρισης της ινσουλίνης σε γυναίκες με σπλαχνική παχυσαρκία συνδέεται με αυξημένη συχνότητα 63

64 κάποιων μορφών καρκίνου. (121) Άτομα με σπλαχνική παχυσαρκία, με αύξηση του WHR και με υπερινσουλιναιμία εμφανίζουν μείωση των επιπέδων του IGF-BP-1 και του ολικού IGF-1. Η ανεύρεση υψηλών επιπέδων ολικού και ελεύθερου IGF-1 σε παχύσαρκους αποδόθηκε κυρίως στην αυξημένη παραγωγή τους από το σπλαγχικό λίπος. Εκτός από τους παραπάνω μηχανισμούς, πολλές μελέτες υποστηρίζουν τη σχέση ανάμεσα στην ενδοκρινική λειτουργία του λιπώδους ιστού, με την έκκριση ορμονών που δρουν με παρακρινή ή αυτοκρινή τρόπο, και την καρκινογένεση. Είναι γνωστό ότι οι αδιποκίνες (λεπτίνη, αδιπονεκτίνη, ρεζιστίνη, κ.α.) εκκρίνονται από τον λιπώδη ιστό και πιθανόν να εμπλέκονται στους μηχανισμούς με τους οποίους η παχυσαρκία, και άλλες μεταβολικές διαταραχές, επηρεάζουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου και συγκεκριμένα του μαστού. Τόσο ο λιπώδης ιστός ως όργανο όσο και οι αδιποκίνες, κυρίως η λεπτίνη και η αδιπονεκτίνη, έχουν διερευνηθεί για το ρόλο τους ως διαμεσολαβητές στη συσχέτιση της παχυσαρκίας με τον καρκίνο του μαστού. Γενικότερα, ευρήματα από in vitro πειράματα και κλινικές μελέτες καταγράφουν υψηλά επίπεδα λεπτίνης και χαμηλά επίπεδα αδιπονεκτίνης στη συστηματική κυκλοφορία παχύσαρκων ατόμων, ενώ τα δεδομένα για τη ρεζιστίνη παραμένουν αμφιλεγόμενα. Οι έμμεσες και άμεσες επιδράσεις αυτών των πρωτεϊνικών παραγόντων στην εμφάνιση και εξέλιξη του καρκίνου του μαστού τόσο από βιολογική όσο και από κλινική σκοπιά αλλά και τα ενδοκρινή, παρακρινή και αυτοκρινή διαμεσολαβούμενα μονοπάτια κεντρίζουν το επιστημονικό ενδιαφέρον. (Εικόνα 1.16) (3) Εικόνα 1.16: Τοπικές και συστηματικές επιδράσεις των παραγόντων του λιπώδους ιστού που δρουν ως διαμεσολαβητές στη συσχέτιση της παχυσαρκίας με την καρκινογένεση.(3) 64

65 1.2.1 ΛΕΠΤΙΝΗ Το γονίδιο της Λεπτίνης (ob γονίδιο) Το όνομα της λεπτίνης έχει ελληνική ρίζα και προέρχεται από τη λέξη «λεπτός». Η ορμόνη ταυτοποιήθηκε το 1994 ύστερα από κλωνοποίηση του αντίστοιχου γονιδίου ob. (122) Το γονίδιο της λεπτίνης στον άνθρωπο εδράζεται στο χρωμόσωμα 7q31 και αποτελείται από περισσότερες των ζευγών βάσεων. Περιέχει τρία εξώνια, εκ των οποίων το μεγαλύτερο κωδικοποιεί περιοχές που συντελούν στη σύνθεση της πρωτεϊνης λεπτίνης. Η λεπτίνη αποτελεί το μεταφραστικό προϊόν του γονιδίου της παχυσαρκίας (obese gene, ob) και δρά στον υποθάλαμο. Ο ρόλος της ως ρυθμιστής του σωματικού βάρους και του ενεργειακού ισοζυγίου είναι πλέον αναγνωρισμένος. In vitro μελέτες έχουν δείξει πως η ανεπάρκεια λεπτίνης, η αντίσταση στην ενδογενή ορμόνη αλλά και μεταλλάξεις στο γονίδιο της λεπτίνης που δεν επιτρέπουν τη σύνθεση της ορμόνης σχετίζονται με υπερφαγία και χαμηλή κατανάλωση ενέργειας, προκαλώντας παχυσαρκία. (123) Η ανθρώπινη παχυσαρκία δεν συνδέεται με ανεπάρκεια λεπτίνης αλλά αφορά κυρίως στην ανάπτυξη αντίστασης στη λεπτίνη. (124) Επιπλέον, μεταλλάξεις του γονιδίου ob παρατηρούνται εξαιρετικά σπάνια στον άνθρωπο. (125) Τα παχύσαρκα άτομα εμφανίζουν υψηλότερα επίπεδα λεπτίνης στη συστηματική κυκλοφορία σε σχέση με τα άτομα φυσιολογικού βάρους.(126) Αυτό οφείλεται στο ότι τα επίπεδα mrna της λεπτίνης στα λιπώδη κύτταρα συνδέονται με τη μάζα λίπους του σώματος. Η υπερλεπτιναιμία μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να υποδεικνύει «αντίσταση στη λεπτίνη», παίζοντας ουσιαστικό ρόλο στην παθογένεση της παχυσαρκίας. Μηχανισμοί που επάγουν αντίσταση στη λεπτίνη μπορεί να σχετίζονται με εξασθένιση της μεταφοράς λεπτίνης στον εγκέφαλο ή ανωμαλίες στους υποδοχείς της πρωτεΐνης. Η υπερέκφραση του γονιδίου ob που παρατηρήθηκε φανερώνει την δυνατότητα σημαντικών μεταλλάξεων στο γονίδιο ή στην κωδικοποίηση των γονιδίων και του αντίστοιχου υποδοχέα. Οι σπάνιες μεταλλάξεις του ob γονιδίου αδυνατούν να δικαιολογήσουν τη συχνά αυξημένη έκφραση του μορίου τόσο σε επίπεδο mrna όσο και σε πρωτεϊνικό που παρατηρείται σε παχύσαρκα άτομα. Μία πιθανή εξήγηση είναι πως τα αυξημένα επίπεδα mrna της λεπτίνης είναι δευτεροπαθές φαινόμενο, το οποίο ουσιαστικά οφείλεται στη μειωμένη ευαισθησία των υποθαλαμικών υποδοχέων. Οι ασθενείς που φέρουν μεταλλάξεις στα γονίδια που 65

66 κωδικοποιούν τους υποδοχείς της λεπτίνης σε ομοζυγωτεία, παρουσιάζουν πρόωρη έναρξη κακοήθους παχυσαρκίας, καθυστέρηση ανάπτυξης καθώς και άλλες δυσλειτουργίες. (127) Σύμφωνα με μελέτες των Bjorbaek και συνεργατών, η θεραπεία με λεπτίνη σε ποντίκια ob/ob οδήγησε σε αύξηση των επιπέδων mrna του SOCS-3 στον τοξοειδή και υποθαλαμικό πυρήνα (128). Η πρωτεΐνη SOCS-3 (suppressor of cytocine signaling-3) είναι ενδοκυτταρική και διεγείρεται από την ενεργοποίηση των υποδοχέων των κυτταροκινών και της λεπτίνης. Με βάση τα αποτελέσματά τους, οι ερευνητές πρότειναν πως η αντίσταση που παρατηρείται σε παχύσαρκα άτομα πιθανά να έγκειται στην υπερδραστηριότητα των πρωτεϊνών SOCS. Εικόνα 1.17: Τρισδιάστατη μορφή της λεπτίνης ( Χημική δομή της Λεπτίνης Η λεπτίνη είναι μία πρωτεΐνη αποτελούμενη από 167 αμινοξέα και με μοριακό βάρος 16 kda. (Εικόνα 1.17) Στο αμινοτελικό άκρο φέρει μια λειτουργική αλληλουχία εκκριτικού σήματος 21 αμινοξέων, η οποία κατευθύνει τη λεπτίνη στα μικροσώματα για αποκοπή του σήματος του πεπτιδίου. Εξαιτίας αυτής της διαδικασίας, η κυκλοφορούσα λεπτίνη περιλαμβάνει 146 αμινοξέα. Η λεπτίνη ανήκει στην οικογένεια των κυτταροκινών λόγω της κρυσταλλικής δομής που εμφανίζει (122). Το μόριο της αποτελείται από τέσσερις έλικες 66

67 παράλληλα προσανατολισμένες. Η έλικα Α εκτείνεται από την pro2 έως την his26, η Β έλικα από τη leu51 έως τη ser67, η C έλικα από την arg71 μέχρι τη lys94 και τέλος η έλικα D ξεκινά από το αμινοξύ ser120 και τελειώνει με το αμινοξύ ser143. Η περιοχή της έλικας D, από το αμινοξύ glu139 μέχρι το ser143, αναδιπλώνεται στο χώρο με τέτοιο τρόπο ώστε να σχηματίζει μια περιστρεφόμενη έλικα 310 μοιρών. Η έλικα D, από το glu111 έως το glu112, σχηματίζει κάμψη. Η τεταρτοταγής δομή των πολυπεπτιδικών αλυσίδων σχηματίζει τελικά έναν υδρόφοβο πυρήνα. (Εικόνα 1.18) Εικόνα 1.18: Η πρωτοταγης δομή της λεπτίνης ( Υποδοχείς της λεπτίνης Περισσότερο από το 95% της ορμόνης εκκρίνεται από το λιπώδη ιστό και κυκλοφορεί στη συστηματική κυκλοφορία σε ελεύθερη μορφή ή δεσμευμένη στο διαλυτό ισομερές του υποδοχέα της (Ob-Re). Εκτός από τον λιπώδη ιστό, εκφράζεται επίσης στον υποθάλαμο, στην υπόφυση, στους σκελετικούς μύς, στον πλακούντα και στο μαζικό αδένα. (123) Οι δράσεις της λεπτίνης ασκούνται μέσω του διαμεμβρανικού υποδοχέα της (ObR). (129) Στον άνθρωπο έχουν αναγνωριστεί 6 διαφορετικές ισομορφές του υποδοχέα με διαφορετικές καρβοξυτελικές κυτταροπλασματικές περιοχές. (130) Οι ισομορφές αυτές είναι: η μακρά (Ob-RΙ), οι βραχείες (Ob-Ra, -c, d, και -f) και η διαλυτή (Ob-Re). Η μακρά μορφή του υποδοχέα ObRI περιέχει 1,165 αμινοξέα και διακρίνεται στην εξωκυττάρια, στη 67

68 διαμεμβρανική και στην ενδοκυττάρια περιοχή (Εικόνα 1.19). Η εξωκυττάρια περιοχή περιλαμβάνει δύο τμήματα με δράση κυτταροκίνης, καθένα από τα οποία φέρει τη συγκεκριμένη σειρά αμινοξέων Trp-Ser-X-Trp-Ser και ένα τμήμα ινωδονεκτίνης ΙΙΙ (131). Η εξωκυττάρια περιοχή δεσμεύει το μόριο-προσδέτη ενώ η ενδοκυττάρια ουρά στρατολογεί και ενεργοποιεί μόρια που εμπλέκονται στη μεταγωγή σήματος. Όλοι οι υποδοχείς της λεπτίνης διαθέτουν το ίδιο εξωκυττάριο τμήμα, σε αντίθεση με το ενδοκυττάριο το οποίο ποικίλλει. Η ισομορφή ObRI είναι η μοναδική με τη δυνατότητα ενεργοποίησης των σταδίων μεταγωγής σήματος, επειδή είναι η μόνη η οποία διαθέτει το πλήρες τμήμα της ενδοκυττάριας αλυσίδας. ( ). Ο υποδοχέας ObRI εκφράζεται ισχυρά στον υποθάλαμο (132), ωστόσο χαμηλά επίπεδα ObRI ανιχνεύονται σε πολλά περιφερικά όργανα ( ). 68

69 Μεταγωγή σήματος Ο υποδοχέας της λεπτίνης δεν διαφέρει σημαντικά από εκείνον των κυτταροκινών Ι τάξης, κυρίως αναφορικά με την περιοχή μεταγωγής σημάτων gp130. Στην οικογένεια αυτή περιλαμβάνονται οι υποδοχείς των ιντερλευκινών-2 και -6, της ιντερφερόνης και της αυξητικής ορμόνης. (139) Για αυτούς τους υποδοχείς, χαρακτηριστική είναι η απουσία ενζυμικών περιοχών με αποτέλεσμα η μεταγωγή σήματος να επιτυγχάνεται έπειτα από τη σύνδεσή τους με κινάσες τυροσίνης της οικογένειας Janus. (140) Τα μονοπάτια μεταγωγής σήματος, τα οποία ενεργοποιούνται από τον υποδοχέα ObRI, περιλαμβάνουν το μονοπάτι της κυτταροκίνης JAK2/STAT3 (Janus kinase 2/signal transducer and activator of transcription 3), το μονοπάτι μεταγωγής μέσω καταρράκτη μηνυμάτων Ras/ERK1/2 (Ras/extracellular signal-regulated kinases 1/2) και το αντιαποπτωτικό μονοπάτι ή μονοπάτι αύξησης PI-3K/Akt/GSK3 (phosphoinositide 3 kinase/protein kinase B/glycogen synthase kinase 3). Επιπρόσθετα, η λεπτίνη επάγει την φωσφολιπάση C (PLC-γάμμα), την πρωτεϊνική κινάση C (PKC), την πρωτεϊνική κινάση p38 και το μονοξείδιο του αζώτου (NO). ( ) Η διέγερση του υποδοχέα ObRI μπορεί να ενεργοποιήσει ποικίλα γονίδια, τα οποία εμπλέκονται στην κυτταρική διαφοροποίηση συμπεριλαμβανομένων των c-fos, c-jun, junb, egr-1 και socs3, αλλά και να οδηγήσει στην υπερέκφραση αγγειογενετικών παραγόντων όπως ο VEGF. (134, 141) Όσον αφορά στη λειτουργία των βραχείων ισομορφών του ObR, δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη αν και υπάρχουν ενδείξεις συμμετοχής τους σε ενδο- και διακυτταρική μεταφορά της λεπτίνης. (142) Εκτός από τις κυτταρικές ισομορφές του υποδοχέα ObR, έχει ταυτοποιηθεί και ένας διαλυτός υποδοχέας λεπτίνης (soluble leptin receptor, SLR), ο οποίος παράγεται με ΜΜΡ-μεσολαβούμενη αποκοπή ενός εξωκυττάριου τμήματος του υποδοχέα ObR (143), (144) (Εικόνα 1.20) Τόσο σε in vitro μοντέλα όσο και σε κλινικά δείγματα, έχει φανεί ότι ο υποδοχέας SLR προλαμβάνει την ενεργοποίηση της σηματοδότησης του ObR υποδοχέα (145). Η έκφραση του SLR επηρεάζεται από διάφορες φυσιολογικές και παθολογικές συνθήκες, συνεπώς ο υποδοχέας πιθανόν να συμπεριφέρεται ως ρυθμιστής της δράσης της λεπτίνης στους ιστούς (146). 69

70 Εικόνα 1.20: Η σηματοδότηση του υποδοχέα της λεπτίνης ενεργοποιεί διάφορα ενδοκυτταρικά μονοπάτια μεταγωγής σήματος (147) Η σηματοδότηση του υποδοχέα της λεπτίνης. Ο ObRI ενεργοποιεί διάφορα ενδοκυτταρικά μονοπάτια μεταγωγής σήματος. Η πρόσδεση της λεπτίνης στον ObRI, αλλάζει τη στερεοδιαμόρφωση του υποδοχέα και επάγει τον ολιγομερισμό του. Αυτά τα γεγονότα, εκκινούν την φωσφορυλίωση της τυροσίνης και την ενεργοποίηση της κυτταροκινάσης JAK2 η οποία αποτελεί συστατικό του υποδοχέα. Η JAK2 φωσφωρυλιώνει με τη σειρά της υπολείμματα τυροσίνης στο κυτταροπλασματικό τμήμα του υποδοχέα ObRI, κυρίως τυροσίνες εντός των περιοχών πρόσδεσης SHP2 και STAT3. Εμπλοκή της SHP2 οδηγεί στην φωσφορυλίωση της τυροσίνης της, πρόσδεση στην Grb2 και ενεργοποίηση του καταρράκτη ERK1/2. Αυξημένη δραστηριότητα των ΕΡΚ1/2 απενεργοποιεί τον αναστολέα του κυτταρικού κύκλου prb, προκαλώντας τελικά την μεταγραφή των γονιδίων c-fos, c-jun, egr- 1. Παράλληλα, η πρόσδεση του μεταγραφικού παράγοντα STAT3 στον υποδοχέα ObRI επάγει την φωσφορυλίωση του STAT3, το διμερισμό του, τη διακίνησή του στον πυρήνα και την ενεργοποίηση των γονιδίων στόχων. Τέτοια γονίδια είναι το socs-3 (του οποίου το προϊόν αναστέλλει την φωσφορυλίωση του υποδοχέα ObRI από την JACK) και τον vegf (του οποίου το προϊόν προάγει την αγγειογένεση). Επαγωγή των JAK2 μπορεί επίσης να διεγείρει την PI-3K, πιθανών μέσω εμπλοκής και φωσφορυλίωσης των πρωτεϊνών IRS-1/2. Ενεργοποίηση των PI-3K μπορεί να προάγει τη μετανάστευση κυττάρων και τη διήθηση 70

71 μέσω των μονοπατιών Rac/Rho και να ενεργοποιήσει το βασικό μονοπάτι αύξησης/επιβίωσης, το μονοπάτι Akt. Ο υποδοχέας ObRI ενεργοποιεί ποικίλες αποκρίσεις όπως PLC-gamma, PKC, και τις κινάσες p38, το μονοξείδιο του αζώτου (NO) και το NFkappaB με μηχανισμούς οι οποίοι είναι ακόμη υπό διερεύνηση. (147) Πρόσφατες μελέτες εισηγούνται ότι η σηματοδότηση της λεπτίνης ενδέχεται να αλληλεπιδρά τόσο με τη σηματοδότηση ενός αυξητικού παράγοντα όσο και με τη λειτουργία του στεροειδικού της υποδοχέα. Για παράδειγμα, η ινσουλίνη αυξάνει την έκφραση της ορμόνης αλλά μπορεί επίσης να επάγει αντίσταση στη λεπτίνη μέσω της αναστολής της μεταγωγής σήματος δια μέσου της JAK2. Επίσης, η αναγνώριση του υποδοχέα της λεπτίνης στα παγκρεατικά β-κύτταρα υποδεικνύει την ύπαρξη μηχανισμού αρνητικής ανάδρασης όπου η λεπτίνη μπορεί να επάγει αναστολή της έκκρισης της ινσουλίνης. (148) Οι Garofallo και Surmacz, το 2006, έδειξαν ότι η λεπτίνη ρυθμίζει την κυτταρική απόκριση στα οιστρογόνα. Ειδικότερα, ενισχύει τη σταθερότητα του οιστρογονικού υποδοχέα άλφα (ERα), με αποτέλεσμα να διατηρείται η έκφρασή του στα καρκινικά κύτταρα του μαστού ακόμα και παρουσία αντι-οιστρογόνων. (149) Ενδιαφέρον αποτελεί επίσης το γεγονός ότι η λεπτίνη μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα οιστρογόνων μέσω της ενεργοποίησης της έκφρασης της αρωματάσης. ( ) Λεπτίνη και καρκίνος μαστού Πληθώρα μελετών έχει διερευνήσει τη σχέση των κυκλοφορούντων επιπέδων της λεπτίνης με τον καρκίνο του μαστού, με ποικίλα ευρήματα. Ορισμένες από τις μελέτες ανέδειξαν θετική συσχέτιση ανάμεσα στη συγκέντρωση της λεπτίνης και στην εμφάνιση της νόσου ανεξάρτητα από την εμμηνορρυσιακή κατάσταση των ασθενών ( ). Άλλοι ερευνητές δεν διαπίστωσαν στατιστική διαφορά στα επίπεδα λεπτίνης σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού προ- ή μετεμμηνοπαυσιακά σε σχέση με τις υγιείς ( ), ενώ κάποιοι περιγράφουν αρνητική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της λεπτίνης και του καρκίνου του μαστού σε προεμμηνοπαυσιακές αλλά όχι σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (167). Eνδιαφέρον παρουσιάζει η μελέτη των Mantzoros και συνεργάτες όπου δεν παρατηρήθηκε διαφορά στα επίπεδα λεπτίνης στον ορό προεμμηνοπαυσιακών γυναίκων με in situ καρκίνωμα μαστού σε σχέση με υγιείς γυναίκες. (168) Η μαζική πλειονότητα των μελέτων που διερεύνησαν τα επίπεδα έκφρασης της 71

72 λεπτίνης, αλλά και των άλλων αδιποκινών, σε ασθενείς με καρκίνο μαστού έχουν γίνει σε ορό ή πλάσμα, με την επίδραση του υλικού ελέγχου στα αποτελέσματα να παραμένει αδιευκρίνιστη. Εντούτοις, μία μελέτη έχει προσδιορίσει την έκφραση της πρωτεϊνης σε άλλα βιολογικά υγρά. Συγκεκριμένα, οι Sauter και συνεργάτες, σε μια πρωτότυπη μελέτη, προσπάθησαν να προσδιορίσουν εάν η λεπτίνη ήταν παρούσα στο υγρό αναρρόφησης από τις θηλές (NAF), και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η λεπτίνη ανιχνεύεται σε ένα υποσύνολο δειγμάτων NAF και τα επίπεδά της σχετίζονται με τα επίπεδα λεπτίνης στον ορό σε προεμμηνοπαυσιακές αλλά όχι σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. (165) Η συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της λεπτίνης και των κλινικοπαθολογικών χαρακτηριστικών σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού δεν έχει διερευνηθεί ευρέως. Τα περισσότερα ευρήματα υποδεικνύουν ότι τα επίπεδα της λεπτίνης έχουν θετική συσχέτιση με πιο επιθετικές μορφές και κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά της νόσου, όπως το μέγεθος του όγκου,ο βαθμός διαφοροποίησης, οι μετάστασεις στους λεμφαδένες (LMN) και η παρουσία απομακρυσμένων μετάστασεων. (153, 156, 157, 162, 163) Οι Chen και συνεργάτες διαπίστωσαν ότι τα επίπεδα της λεπτίνης και ο λόγος των επιπέδων λεπτίνης/αδιπονεκτίνης ήταν αυξημένα σε βαθμό στατιστικά σημαντικό σε γυναίκες με καρκίνο του μαστού σε σύγκριση με υγιείς γυναίκες, ενώ είχαν θετική συσχέτιση με το μέγεθος του όγκου. (153) Ομοίως, και οι Hou και συνεργάτες βρήκαν θετική συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα της λεπτίνης και το μέγεθος του όγκου, και παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ ασθενών με λεμφαδενικές μεταστάσεις και αυτών με αρνητικούς λεμφαδένες. (156) Oι Maccio και συνεργάτες παρατήρησαν ότι η έκφραση της λεπτίνης ήταν σημαντικά υψηλότερη σε μετεμμηνοπαυσιακές ER-θετικές ασθενείς με πιο προχωρημένο στάδιο νόσου (TNM, pt, παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων) σε σύγκριση με προεμμηνοπαυσιακές ER-θετικές ασθενείς. (157) Σε μία άλλη μελέτη, οι Goodwin και συνεργάτες διερεύνησαν τα επίπεδα της λεπτίνης σε γυναίκες με πρώιμο καρκίνο μαστού (T1-3, N0-1, M0) σε σχέση με την επιβίωση ελεύθερης νόσου (DFS) και τη συνολική επιβίωση (OS). Αν και δεν βρήκαν συσχέτιση μεταξύ της έκφρασης της λεπτίνης και της πρόγνωσης, τα επίπεδα λεπτίνης ήταν σημαντικά υψηλότερα σε ασθενείς με μεγαλύτερο μέγεθος όγκου και χαμηλότερο βαθμό διαφοροποίησης του όγκου. (162) Παρομοίως, οι Liu και συνεργάτες διαπίστωσαν ότι μεταξύ των ασθενών, τα επίπεδα λεπτίνης ήταν υψηλότερα στις γυναίκες με μεγαλύτερο grade και ειδικότερα σε αυτές με τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού. Πολλά δεδομένα υποστηρίζουν ότι η λεπτίνη σχετίζεται με την ορμονική κατάσταση 72

73 των ασθενών με καρκίνο του μαστού. Οι περισσότερες μελέτες διαπίστωσαν θετική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της λεπτίνης και της παρουσίας θετικών ER/PR υποδοχέων (158, 159, 161), ενώ σε μία μελέτη παρατηρήθηκε θετική συσχέτιση με αρνητικούς ER/PR υποδοχείς υποδηλώνοντας την πιθανή σχέση της λεπτίνη με χειρότερη πρόγνωση σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού. (162) Όπως αναμένεται, ο ΔΜΣ έχει σχετιστεί ισχυρά θετικά με τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης (153, , 160, 162, 163, 167), με εξαίρεση μία μελέτη από τους Tessitore και συνεργάτες που δεν έδειξε καμία συσχέτιση. (158) Και άλλες παράμετροι που συνιστούν δείκτες παχυσαρκίας, όπως η περιφέρεια μέσης (WC) και ο λόγος περιφέρειας μέσης/ισχίων (WHR), επίσης έχουν συσχετιστεί θετικά με την έκφραση της λεπτίνης (156, 160) υποστηρίζοντας τη σημαντική βιολογική δράση του λιπώδους ιστού και της λεπτίνης στην παθογένεση του καρκίνου του μαστού. Δύο ενδιαφέρουσες μελέτες διερεύνησαν τη συγκέντρωση της λεπτίνης στον ορό ασθενών με καρκίνο μαστού σε σχέση με πολυμορφισμούς στο γονίδιο του υποδοχέα της λεπτίνης στο κωδικόνιο 109 (LEPR-109) και στα κωδικόνια 109, 223, 656 και 1019 αντίστοιχα. (162, 168) Οι Liu και συνεργάτες διαπίστωσαν ότι ο πολυμορφισμός LEPR-109 ήταν πιο συχνός σε γυναίκες που ήταν παχύσαρκες πριν από την εμμηνόπαυση. (162) Οι Woo και συνεργάτες επίσης έδειξαν ότι η συχνότητα του γονιδίου άγριου τύπου (wild type) για τα κωδικόνια LEPR 109, 223 και 1019 ήταν πολύ χαμηλή σε γυναίκες με καρκίνο μαστού και δεν υπήρχε συσχέτιση για τους τέσσερις αυτούς πολυμορφισμούς LEPR στις γυναίκες με καρκίνο μαστού σε σχέση με τις υγιείς, γεγονός που καθιστά δύσκολη την οποιαδήποτε συσχετιση των ππολυμορφισμών στο γονιδιο του υποδοχέα και τον καρκίνο μαστού. (168) 73

74 1.2.2 ΑΔΙΠΟΝΕΚΤΙΝΗ Η αδιπονεκτίνη είναι μια ορμόνη που εμπλέκεται στη ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης και στον μεταβολισμό των λιπαρών οξέων. (169) Παρομοίως με τη λεπτίνη, εκκρίνεται από τον λιπώδη ιστό ενώ σε περίπτωση εγκυμοσύνης η αδιπονεκτίνη εκκρίνεται και από τον πλακούντα. Τα επίπεδα της ορμόνης στο αίμα συνδέονται άρρηκτα με το ποσοστό του σωματικού λίπους και αποτελεί τη μοναδική ορμόνη του λευκού λιπώδους ιστού (White Adipose Tissue, WAT) της οποίας τα επίπεδα έκφρασης μειώνονται με την παχυσαρκία. Η αδιπονεκτίνη ανήκει στην υπεροικογένεια του υδατοδιαλυτού κολλαγόνου και σχετίζεται με την πρωτεΐνη C1q του συμπληρώματος. Παίζει κύριο ρόλο στην ινσουλινοευαισθησία και στη διαδικασία της φλεγμονής. (170) Πρόσφατα δεδομένα συνδέουν την αδιπονεκτίνη με την ανάπτυξη και την εξέλιξη κακοήθων διεργασιών. Γονίδιο Αδιπονεκτίνης Η αδιπονεκτίνη ταυτοποιήθηκε αρχικά το 1995 από τους Sheher και συνεργάτες ως πρωτεΐνη εκφραζόμενη στην 3Τ3-L1 λιπώδη κυτταρική σειρά επίμυος, ενώ η ανθρώπινη πρωτεΐνη ταυτοποιήθηκε ένα χρόνο μετά από τέσσερις διαφορετικές ερευνητικές ομάδες. Ονομάζεται Acrp30 λόγω της ομοιότητάς της με τις πρωτεϊνες του συμπληρώματος (171), ADIPOQ (172), gelatin-binding protein 28-GBP28 (173) και apm1 (174), ενώ η ονομασία adiponectin δόθηκε από τους Arita και συνεργάτες το (175) Το γονίδιο της αδιπονεκτίνης εδράζεται στο χρωμόσωμα 3q27, στην ίδια περιοχή του οποίου εντοπίζονται γονίδια υπεύθυνα για προδιάθεση στο μεταβολικό σύνδρομο και στο διαβήτη τύπου 2 στη λευκή φυλή. (176) Όπως έχει περιγραφεί εκτενώς από τους Takahashi και συνεργάτες το 2000, το γονίδιο της αδιπονεκτίνης αποτελείται από τρία εξώνια και δύο εσώνια. (176) Πολυμορφισμοί του γονιδίου πιθανά να σχετίζονται με αλλαγές στη δράση της ορμόνης, αλλά και με διάφορες σοβαρές κλινικές παθολογικές καταστάσεις. Μερικοί πολυμορφισμοί σχετίζονται με χαμηλά επίπεδα αδιπονεκτίνης σε άτομα που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, ενώ η συσχέτιση των πολυμορφισμών του γονιδίου με την αυξημένη συχνότητα κακοηθειών χρήζει περαιτέρω έρευνας. (177) Η αδιπονεκτίνη συντίθεται κυρίως στον λευκό λιπώδη ιστό και σε χαμηλότερες συγκεντρώσεις στο φαιό λιπώδη ιστό. Ωστόσο, πιθανόν να εκφράζεται σε πολύ χαμηλές 74

75 συγκεντρώσεις και σε άλλους ιστούς. Πλήθος μελετών αναφέρουν την έκφραση αδιπονεκτίνης σε σκελετικούς μυς, συκώτι, κόλον, καρδιακό ιστό, σιελογόνους αδένες, μυελό των οστών, εμβρυϊκό ιστό, πλακούντα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό και μητρικό γάλα. (170) Η έκφραση της ορμόνης στους διάφορους ιστούς μπορεί να αποτελεί ένδειξη ενός πιθανού παρακρινή ή αυτοκρινή συμπληρωματικού ρόλου. Χημική δομή της Αδιπονεκτίνης Το μόριο της αδιπονεκτίνης είναι ομόλογο με αυτό του κολλαγόνου τύπου VIII και X, του παράγοντα συμπληρώματος C1q, και του TNFa, γεγονός που αντικατοπτρίζει την ανταγωνιστική δράση με την λεπτίνη. Η πρωτεϊνη έχει μοριακό βάρος 30kDa, αποτελείται από 244 αμινοξέα και περιέχει τέσσερις διακριτές περιοχές. Στο αμινοτελικό άκρο εντοπίζεται ένα μακρύ πεπτίδιο σηματοδότης αποτελούμενο από 18 αμινοξικά κατάλοιπα, το οποίο ακολουθείται από μια βραχεία υπερ-μεταβλητή περιοχή η οποία δεν παρουσιάζει ομολογία με κάποια από τις γνωστές αλληλουχίες. Μια περιοχή κολλαγόνου με 22 επαναλαμβανόμενες αλληλουχίες ακολουθεί τη βραχεία περιοχή. Στο καρβοξυτελικό άκρο εντοπίζεται μια σφαιρική δομή, ομόλογη με το C1q κλάσμα του συμπληρώματος το οποίο μοιάζει με την τριμερή τοπολογία του παράγοντα TNF-α (170, 177). Σε αυτήν, αναγνωρίζεται μια χαρακτηριστική ομολογία της αδιπονεκτίνης με το κολλαγόνο τύπου VIII και Χ, με το C1q κλάσμα του συμπληρώματος, με την προεγκεφαλίνη και με τις ναρκορυθμιστικές περιοχές 20, 25 και 27. Επιπρόσθετα, η καρβοξυτελική σφαιρική περιοχή εμφανίζει ομολογία και με την οικογένεια των κυτταροκινών και ειδικότερα με τον παράγοντα νέκρωσης των όγκων TNF-α. (Εικόνα 1.21) Εικόνα 1.21: Η χημική δομή της αδιπνεκτίνης ( 75

76 Η περιοχή της αδιπονεκτίνης, η οποία μοιάζει με το κολλαγόνο, επιτρέπει τον ολιγομερισμό της πρωτεΐνης με την ανάπτυξη δισουλφιδικών δεσμών και διαμέσου αντιδράσεων υδροξυλίωσης και γλυκοζυλίωσης τεσσάρων συντηρητικών καταλοίπων λυσίνης, τα οποία είναι ιδιαίτερα σημαντικά για την στερεοδιαμόρφωση του υψηλού μοριακού βάρους συμπλόκου. (178) Μετα-μεταφραστικές τροποποιήσεις της αδιπονεκτίνης, όπως η γλυκοζυλίωση, είναι ιδιαίτερα σημαντικές τόσο για την ενεργότητα του μορίου όσο και για την πρόσδεσή του στους υποδοχείς. Η αδιπονεκτίνη συντίθεται αρχικά ως μία υπομονάδα, η οποία στη συνέχεια υφίσταται ολιγομερισμό προκειμένου να σχηματίσει τριμερή, εξαμερή και πολυμερή. Αρχικά θεωρήθηκε ότι οι μονομερείς μορφές της πρωτεΐνης ήταν παρούσες μόνο στον λιπώδη ιστό καθότι δεν ήταν ανιχνεύσιμες στη συστηματική κυκλοφορία. Όπως και οι άλλες κολλαγονικές πρωτεΐνες, η αδιπονεκτίνη απαντάται στην κυκλοφορία ως τριμερές. Τα τριμερή της παράγονται με τον σχηματισμό τριπλής έλικας μέσω μη ομοιοπολικών δεσμών ανάμεσα στις κολλαγονικές περιοχές και υδρόφοβων αλληλεπιδράσεων μεταξύ των σφαιρικών περιοχών της πρωτεϊνης. (179) Τα χαμηλού μοριακού βάρους τριμερή μπορούν στη συνέχεια να αλληλεπιδράσουν με τις κολλαγονικές τους περιοχές και να σχηματίσουν τα μέτριου μοριακού βάρους εξαμερή, και τελικά τα πολυμερή. Στο ανθρώπινο πλάσμα, η αδιπονεκτίνη απαντάται στη μορφή fad (full length) ή ως ένα μικρότερο κομμάτι το οποίο προκύπτει από πρωτεολυτικό κόψιμο του fad στο αμινοξύ 110. Αυτό το κομμάτι αντιστοιχεί στη σφαιρική περιοχή της πρωτεΐνης gad, η οποία χαρακτηρίζεται από έντονη δραστικότητα. Αν και η πιο δραστική μορφή αδιπονεκτίνης στο πλάσμα είναι η μακριά μορφή ή η υψηλού μοριακού βάρους αδιπονεκτίνη, η χαμηλού μοριακού βάρους και η gad είναι επίσης ανιχνεύσιμες αλλά σε χαμηλές συγκεντρώσεις, πιθανότατα εξαιτίας του μικρότερου χρόνου ημιζωής τους. (180) Πλήθος μελετών έχει προτείνει ότι τα διάφορα πολυμερή αδιπονεκτίνης ίσως να στοχεύουν σε διαφορετικούς ιστούς ή να έχουν διαφορετικές βιολογικές δράσεις. Συγκεκριμένα, οι υψηλού μοριακού βάρους ισομορφές αδιπονεκτίνης θεωρούνται υπεύθυνες για πρώιμες φλεγμονώδης αντιδράσεις, ενώ οι χαμηλού μοριακού βάρους ισομορφές φαίνεται να εμφανίζουν αντίθετη δράση, δηλαδή αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. (181) 76

77 Υποδοχείς της Αδιπονεκτίνης Σύμφωνα με τα ευρήματα σύγχρονων μελετών, η αδιπονεκτίνη προσδένεται σε τρεις τύπους υποδοχέων: τους δύο κύριους υποδοχείς AdipoR1 και AdipoR2, και έναν υποδοχέα παρόμοιο με την οικογένεια των καδερινών. Η δομή των υποδοχέων και ο προσδιορισμός των δύο κύριων ισομορφών της πρωτεϊνης γνωστοποιήθηκαν το 2003 (177). Οι δύο υποδοχείς της αδιπονεκτίνης AdipoR1 και AdipoR2 εκφράζονται στους γραμμωτούς μύς και στο ήπαρ αντιστοίχως. Δομικά είναι ιδιαίτερα συγγενείς μεταξύ τους, εφόσον η πρωτεϊνική αλληλουχία τους είναι ταυτόσημη κατά 67%. Παράλληλα αποτελεί μια ιδιαίτερα συντηρημένη αλληλουχία καθώς είναι κατά 95% ταυτόσημη σε ανθρώπους και ποντίκια. Ωστόσο, η ύπαρξη διαφορετικών υποδοχέων υποδεικνύει διαφορετικές δράσεις αλλά και διαφορετική συγγένεια για τις ισομορφές της αδιπονεκτίνης. Οι υποδοχείς AdipoR1 και AdipoR2 είναι διαμεμβρανικές πρωτεΐνες με εσωτερικές αμινοτελικές και εξωτερικές καρβοξυτελικές περιοχές, και μπορούν να σχηματίζουν ομο- και ετεροπολυμερή. Όσον αφορά στη δράση τους, είναι ευρέως γνωστό ότι εμπλέκονται στην οξείδωση των λιπαρών οξέων και στην πρόσληψη γλυκόζης (169). Ο υποδοχέας AdipoR1 εμφανίζει υψηλού βαθμού συγγένεια για την gad και χαμηλή συγγένεια για την fad, και απαντάται σε αφθονία στους σκελετικούς μύες και στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Ο υποδοχέας AdipoR2 εκφράζεται κυρίως στο συκώτι και εμφανίζει μέτρια συγγένεια και για τις δύο μορφές αδιπονεκτίνης. Αν και οι δύο υποδοχείς ανιχνεύονται σχεδόν στην πλειονότητα των ιστών, συμπεριλαμβανομένων και των β-παγκρεατικών και καρκινικών κυττάρων, ο ένας εκ των δύο μορφών φαίνεται ότι υπερτερεί σε αριθμό έναντι του άλλου. (182) Οι υποδοχείς φαίνεται να επηρεάζουν σημαντικά ένα κεντρικό σημείο ελέγχου του μεταβολισμού που εμπλέκει την κινάση AMP-activated protein kinase (AMPK). Η έκφραση των υποδοχέων συνδέεται στενά με τα επίπεδα ινσουλίνης στους γραμμωτούς μυς και στο λιπώδη ιστό (183). Συγκεκριμένα, η έκφρασή τους σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με τη συγκέντρωση ινσουλίνης του πλάσματος in vivo τόσο σε φυσιολογικές όσο και σε παθολογικές καταστάσεις. Η παχυσαρκία μειώνει την έκφραση των υποδοχέων, εξουδετερώνοντας την ευαισθησία στην αδιπονεκτίνη και οδηγώντας σε ινσουλινοαντίσταση. (184) Έρευνες αποκαλύπτουν ότι η φυσική δραστηριότητα επάγει την υπερέκφραση των υποδοχέων στους μυς και στο λιπώδη ιστό, ενώ παράλληλα οδηγεί σε αύξηση των κυκλοφορούντων επιπέδων αδιπονεκτίνης. (185) Επιπρόσθετα, μελέτες σε 77

78 ποντίκια συσχετίζουν την αυξημένη πρόσληψη λιπαρών μέσω διατροφής με μειωμένα επίπεδα αδιπονεκτίνης και επακόλουθη υπερέκφραση των υποδοχέων της ορμόνης. Λεπτομερέστερα, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι δίαιτα που οδηγεί σε παχυσαρκία πιθανόν να συνδέεται με χαμηλή έκφραση αδιπονεκτίνης στη σπλαχνική περιοχή, η οποία θα μπορούσε να ευθύνεται για την ανάπτυξη μεταβολικού συνδρόμου καθώς και για την αύξηση των επιπέδων λεπτίνης και ινσουλίνης. (186) Πρόσφατες μελέτες προτείνουν ότι οι υποδοχείς της αδιπονεκτίνης παίζουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του κεραμιδίου και στο ισοζύγιο της αντιαποπτωτικής φωσφατάσης της σφιγγοσίνης 1 (S1P), ουσίες-κλειδιά σε διεργασίες φλεγμονής, κυτταρικής αύξησης και επιβίωσης (187). Οι υποδοχείς AdipoR1/R2 ενισχύουν τη δραστηριότητα της κεραμιδάσης, ενώ η συσσώρευση κεραμιδίου και γλυκοζυλοκεραμιδίου μάλλον εμπλέκεται σε διάφορες μεταβολικές διαδικασίες όπως η ινσουλινοαντίσταση και η αναστολή της απόπτωσης. (188) Ο τρίτος υποδοχέας της αδιπονεκτίνης, ο ονομαζόμενος Τ-καδερίνης, είναι ένας επιφανειακός κυτταρικός υποδοχέας που εντοπίζεται στα ενδοθηλιακά και λεία μυϊκά κύτταρα, και παίζει σημαντικό ρόλο στην κυτταρική προσκόλληση και την διαμεσολαβούμενη μέσω του ασβεστίου διακυτταρική αλληλεπίδραση και σηματοδότηση.(189) Ο υποδοχέας εκφράζεται σε ενδοθηλιακά κύτταρα τα οποία σχετίζονται με όγκους, υποδηλώνοντας ότι η αδιπονεκτίνη ενδεχομένως να επηρεάζει άμεσα το ενδοθήλιο. Έχει προταθεί ότι η αδιπονεκτίνη υψηλού μοριακού βάρους και το εξαμερές της προσδένονται στον υποδοχέα Τ-καδερίνη. Ωστόσο, η σημασία της πρόσδεσης αυτής είναι άγνωστη από παθοφυσιολογική σκοπιά. Επειδή η Τ-καδερίνη υπολείπεται μιας εσωκυτταρικής περιοχής, απαραίτητης για την επαγωγή σήματος, θεωρείται ότι ίσως να δρα ανταγωνίζοντας με τους υποδοχείς AdipoR1/R2 για πρόσδεση με την αδιπονεκτίνη ή αλληλεπιδρώντας στην επαγωγή σήματος της αδιπονεκτίνης. (190) Αρκετές καρκινικές κυτταρικές σειρές εκφράζουν τους υποδοχείς αδιπονεκτίνης, υποδεικνύοντας ότι η ορμόνη μπορεί να επιδρά άμεσα στα καρκινικά κύτταρα μέσω της δράσης των υποδοχέων της. Αν και οι μηχανισμοί παραμένουν άγνωστοι, μέρος των in vitro μελετών υποστηρίζει ότι η ενεργοποίηση των υποδοχέων αδιπονεκτίνης περιορίζει τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων. 78

79 Μονοπάτια Μεταγωγής Σήματος της Αδιπονεκτίνης Όταν η αδιπονεκτίνη προσδένεται στους υποδοχείς της, ενεργοποιεί μια σειρά ενδοκυττάριων μονοπατιών μεταγωγής σήματος. Οι αντικαρκινικές ιδιότητες της αδιπονεκτίνης μπορούν να εξηγηθούν εν μέρει μέσω της ενεργοποίησης της οδού 5 -ΑΜΡενεργοποιημένης πρωτεϊνικής κινάσης (5 -ΑΜΡ-activated protein kinase, AMPK). Η ενεργοποίηση του μονοπατιού ΑΜΡΚ καταστέλλει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό μέσω ποικίλων μηχανισμών, όπως η αναστολή ενζύμων που συμμετέχουν στην πρωτεϊνοσύνθεση (rapamycin), και η σύνθεση λιπαρών οξέων και τριγλυκεριδίων (καρβοξυλάση της ακετυλο- CoA και συνθετάση των λιπαρών οξέων). Επιπρόσθετα, η ενεργοποιημένη πρωτεϊνική κινάση εμπλέκεται στην έκφραση των πρωτεϊνών p53 και p21, οι οποίες είναι υπεύθυνες για τον έλεγχο της κυτταρικής αύξησης και της απόπτωσης. (191) Μία πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η αδιπονεκτίνη μπορεί να επάγει ωφέλιμες μεταβολικές επιδράσεις μέσω μιας άλλης οδού, διαφορετικής από αυτή της ΑΜΡΚ, προκαλώντας μείωση των επιπέδων κεραμιδίου μέσω των υποδοχέων AdipoR1/R2. Αυτή η οδός ενεργοποιείται κυρίως στα β-κύτταρα του παγκρέατος, στα ηπατοκύτταρα και στα καρδιακά κύτταρα. Το κεραμίδιο προάγει διάφορες μεταβολικές διαταραχές, δημιουργώντας αντίθετα αποτελέσματα στον μεταβολισμό από αυτά της αδιπονεκτίνης. (187) Επιπρόσθετα, έχει προταθεί ότι οι υποδοχείς της αδιπονεκτίνης πιθανόν να εμπλέκονται στη ρύθμιση του κεραμιδίου και του ισοζυγίου S1P. Ειδικότερα, το S1P μπορεί να ενεργοποιήσει το μονοπάτι ΑΜΡΚ, και αυτή η ενεργοποίηση λειτουργεί ως καθοδικό παρά ως ανοδικό φαινόμενο, ενεργοποιώντας τη δράση της αδιπονεκτίνης ύστερα από μετατροπή των κεραμιδίων σε S1P. Η πρωτεϊνη ΑΡΡL-1 αποτελεί την πρώτη δεσμευτική πρωτεΐνη, η οποία αλληλεπιδρά άμεσα με τους υποδοχείς AdipoR1/R2 (192). Η πρωτεΐνη περιλαμβάνει μια περιοχή φωσφοτυροσίνης, περιοχή ομόλογη της πλεξτρίνης και ένα μοτίβο φερμουάρ. Αλληλεπιδρώντας με την αμινοτελική ενδοκυττάρια περιοχή των υποδοχέων της αδιπονεκτίνης, ενεργοποιεί τη σηματοδότηση της αδιπονεκτίνης επάγοντας τις επιδράσεις της στο μεταβολισμό, στις αντιφλεγμονώδεις διεργασίες και στην κυτταροπροστασία. Η APPL-1 επιδρά επίσης στο μονοπάτι μεταγωγής σήματος της ινσουλίνης. Συνολικά, προτείνεται πως η πρωτεΐνη λειτουργεί ως μεσολαβητής άλλων οδών με άμεσες αλληλεπιδράσεις με μεμβρανικούς υποδοχείς και πρωτείνες, επηρεάζει την κυτταρική διαφοροποίηση, την επιβίωση, την απόπτωση, την ενδοσωμική μεταφορά και την αναδόμηση 79

80 της χρωματίνης.(193) Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η αδιπονεκτίνη κυρίως προάγει την ινσουλινοευαισθησία αλληλεπιδρώντας με την πρωτεϊνη APPL-1 και διαμέσου της διαδοχικής ενεργοποίησης των μονοπατιών AMPK, p38 MAPK, PPAR-α, και RAS-associated protein (194). Η καταστολή της πρωτεΐνης APPL-1 από μικρά RNAs εμποδίζει την ενεργοποίηση της αδιπονεκτίνης μέσω του μονοπατιού ΑΜΡΚ και ΜΑΡΚ σε μυοκύτταρα C2C12. Eπίσης, η αδιπονεκτίνη αλληλεπιδρά με την APPL-1 και ενεργοποιεί την RAS-πρωτεΐνη 5 που εμπλέκεται στη μετατόπιση της γλυκόζης. Επιπρόσθετα, σε μυοκύτταρα με ανεπάρκεια της APPL-1, μειωμένη οξείδωση των λιπαρών οξέων από την αδιπονεκτίνη, πρόσληψη γλυκόζης και φωσφορυλίωση της καρβοξυλάσης του ακέτυλο συνενζύμου Α αποκαλύπτει ξεκάθαρα την εμπλοκή της APPL-1 στον καταρράκτη δράσεων της αδιπονεκτίνης. (195) Ο παράγοντας ΑΜΡΚ θεωρείται ο ενεργειακός αισθητήρας του κυττάρου, ο οποίος ενεργοποιείται από αυξημένη ενδοκυττάρια αναλογία ΑΜΡ/ΑΤΡ.(196) Η αδιπονεκτίνη δραστηριοποιεί τον παράγοντα ΡΡΑR-α και συνεπώς ενισχύει την οξείδωση λιπαρών οξέων, οδηγώντας σε μείωση των τριγλυκεριδίων στο συκώτι και στους σκελετικούς μυς και βελτιώνοντας την ινσουλινοευαισθησία.(197) Ενδιαφέρον είναι ότι η ενεργοποίηση του μονοποτιού ΑΜΡΚ μεσολαβείται κυρίως από τον υποδοχέα AdipoR1, ενώ η ενεργοποίηση του PPAR-α αποδίδεται κυρίως στην πρόσδεση της αδιπονεκτίνης στο AdipoR2.(198) Αναφορικά με την ισομορφή της αδιπονεκτίνης που ενεργοποιεί την AMPΚ, δεν υπάρχουν ακόμη επαρκή δεδομένα. Η ισομορφή fad, αλλά όχι η gad, φαίνεται ότι ρυθμίζει καθοδικά τα γονίδια που συμμετέχουν στη γλυκονεογένεση του ήπατος μέσω της κινάσης AMPK, μειώνοντας τα επίπεδα της γλυκόζης στον ορό και καταστέλλοντας την παραγωγή γλυκόζης στο ήπαρ.(199) Αδιπονεκτίνη και καρκίνος μαστού Σε πειραματικές μελέτες, η χορήγηση αδιπονεκτίνης είχε σαν αποτέλεσμα τη μείωση των επιπέδων mrna του γονιδίου c-myc, ένα πρωτο-ογκογονίδιο υπεύθυνο για την κυτταρική ανάπτυξη, την απόπτωση και τον μεταβολισμό, καθώς και μείωση των επιπέδων της κυκλίνης D1. Ένας άλλος πιθανός μηχανισμός αντιμιτωτική δράσης της αδιπονεκτίνης στον καρκίνο είναι μέσω της ρύθμισης ειδικών παραγόντων ανάπτυξης. Η σύνθεση του DNA, ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός και η μετανάστευση των κυττάρων μειώθηκαν σε καλλιέργειες κυττάρων λείων μυϊκών ινών ύστερα από προσθήκη αδιπονεκτίνης σε φυσιολογικές ποσότητες (200), (201). 80

81 Όσον αφορά στην αντικαρκινική δράση της αδιπονεκτίνης, μπορεί εν μέρει να εξηγηθεί από την αντιφλεγμονώδη δράση της ορμόνης και την ικανότητά της για επαγωγή ινσουλινοευαισθησίας. Η αδιπονεκτίνη προάγει τη φωσφορυλίωση και την ενεργοποίηση της πρωτεϊνικής κινάσης ΑΜΡΚ (202), την ενεργοποίηση της κινάσης p38 αλλά και τις δράσεις μέσω υπεροξεισώματος ενεργοποιημένου υποδοχέα-α (199). Αυτοί οι μηχανισμοί έχουν προταθεί σαν ενδεχόμενοι τρόποι επαγωγής ινσουλινοευαισθησίας και οξείδωσης των λιπαρών οξέων και έχουν παρατηρηθεί ύστερα από χορήγηση αδιπονεκτίνης. Ως εκ τούτου, η αδιπονεκτίνη, μέσω της αύξησης της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, δύναται να οδηγήσει στην ανάπτυξη κακοηθειών που σχετίζονται με την παχυσαρκία, η οποία είναι ευρέως γνωστό ότι συνδέεται στενά με την ινσουλινοαντοχή. Μία αναγνωρισμένη δράση της αδιπονεκτίνης συνδέεται με τη διαδικασία της φλεγμονής. Είναι πλεόν αποδεκτό πως η αδιπονεκτίνη αναστέλλει την ανάπτυξη των πρόδρομων μορφών των μακροφάγων, καταστέλλει την ικανότητα των μακροφάγων για in vitro φαγοκυττάρωση, και ελαχιστοποιεί τη σύνθεση του παράγοντα νέκρωσης όγκου-α (TNF-α).(203) Επιπλέον, επάγει τη μείωση της σύνθεσης μορίων προσκόλλησης, όπως το ενδοκυττάριο μόριο προσκόλλησης-1 και το αγγειακό μόριο προσκόλλησης-1, αναστέλλει τη σύνθεση των ιντερλευκινών-1 και -8, και προκαλεί τη σύνθεση ανταγωνιστών των κυτταροκινών 10 και 1. (204) Η αναστολή του πυρηνικού παράγοντα κβ δικαιολογεί εν μέρει τις αναφερόμενες δράσεις της αδιπονεκτίνης (184), ωστόσο η συσχέτιση της αντιφλεγμονώδους δράσης της ορμόνης με την καρκινογένεση χρήζει περαιτέρω έρευνας. Τα δεδομένα που υπάρχουν στη βιβλιογραφία υποδεικνύουν μια ισχυρή αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ της αδιπονεκτίνης και του καρκίνου του μαστού, καθώς πολλές πρόσφατες μελέτες έχουν παρατηρήσει σημαντικά μειωμένα επίπεδα έκφρασης της αδιπονεκτίνης στη συστηματική κυκλοφορία ασθενών με καρκίνο του μαστού σε σύγκριση με υγιείς γυναίκες. (153, 156, 164, 205, 206) Κάποιες μελέτες επίσης καταδεικνύουν χαμηλότερα επίπεδα αδιπονεκτίνης στις γυναίκες με καρκίνο μαστού, αλλά χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά. ( ) Η σχέση μεταξύ της έκφρασης της αδιπονεκτίνης και του καρκίνου του μαστού επηρεάζεται από το εμμηνορρυσιακό προφίλ των ασθενών, με τις περισσότερες μελέτες να αναφέρουν χαμηλά επίπεδα σε μετεμμηνοπαυσιακές αλλά όχι σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με καρκίνο μαστού. (156, 164, 206) 81

82 Αντιφατικά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί για με τη συσχέτιση των επιπέδων της αδιπονεκτίνης με τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά του καρκίνου του μαστού. Οι Miyoshi και συνεργάτες υποστήριξαν ότι τα χαμηλά επίπεδα αδιπονεκτίνης είναι πιθανό να υποδεικνύουν έναν επιθετικό φαινότυπο της ασθένειας, καθώς σχετίστηκαν με μεγαλύτερο μέγεθος όγκου και χαμηλότερο βαθμό διαφοροποίησης. Ωστόσο, δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση με μετάστασεις στους λεμφαδένες.(205) Αντίθετα, δύο μελέτες έδειξαν ότι τα επίπεδα αδιπονεκτίνης συσχετίστηκαν με θετικούς λεμφαδένες αλλά όχι με το μέγεθος και το βαθμό διαφοροποίησης του όγκου. (156, 208) Έχουν επίσης αναφερθεί αντιφατικά δεδομένα σχετικά με τους ορμονικούς υποδοχείς ER, με μερικές μελέτες να βρίσκουν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τα επίπεδα αδιπονεκτίνης ενώ άλλες όχι (205, 208, 209). Οι Chen και συνεργάτες δεν βρήκαν συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της αδιπονεκτίνης στον ορό και των κλινικοπαθολογικών χαρακτηριστικών του όγκου (στάδιο, βαθμός διαφοροποίησης, μετάσταση στους λεμφαδένες και έκφραση των υποδοχεων ER, PR και Her-2). Ωστόσο, η αναλογία επιπέδων λεπτίνης προς επίπεδα αδιπονεκτίνης συσχετίστηκε θετικά με το μέγεθος του όγκου, υποδηλώνοντας ότι ο αυξημένος λόγος L/A μπορεί να υποδεικνύει την παρουσία επιθετικότερης μορφής της νόσου. (153) Είναι ενδιαφέρον ότι δύο μελέτες έχουν διερευνήσει τη σχέση μεταξύ των επιπέδων αδιπονεκτίνης και την παρουσία διηθητικού και in situ καρκίνου του μαστού και δεν βρήκαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση. (210, 211) Τέλος, έχει αναφερθεί αντίστροφη σχέση μεταξύ των επιπέδων της αδιπονεκτίνης και του πορογενούς, αλλά όχι του λοβιακού καρκίνου του μαστού. (209) Πολλά στοιχεία υποδεικνύουν ότι η αδιπονεκτίνη παρουσιάζει αντίστροφη συσχέτιση με το ΔΜΣ σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού, παρέχοντας ενδείξεις ότι ο λιπώδης ιστός είναι παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη και εξέλιξη της νόσου είτε μέσω της αντίστασης στην ινσουλίνη και της υπερινσουλιναιμίας είτε της παραγωγής οιστρογόνων. (153, 156, 205) Μια πρόσφατη μελέτη επιβεβαίωσε την ισχυρή αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων έκφρασης της αδιπονεκτίνης και του ΔΜΣ σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με καρκίνο του μαστού. Εντούτοις, ελλείψει συσχέτισης μεταξύ των επιπέδων αδιπονεκτίνης και οιστρόνης, προτάθηκε ότι η παχυσαρκία μπορεί να επηρεάσει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού μέσω διαφορετικών μηχανισμών από εκείνους της βιοσύνθεσης των οιστρογόνων στον περιφερικό λιπώδη ιστό (205). Από τους άλλους δείκτες της παχυσαρκίας, η περιφέρεια μέσης (WC) έχει επίσης συσχετιστεί αρνητικά με τα επίπεδα αδιπονεκτίνης.(156) Σε μια προσπάθεια αποσαφήνισης της σχέσης μεταξύ των δεικτών της παχυσαρκίας και του κινδύνου καρκίνου του μαστού, μια ενδιαφέρουσα παρατήρηση 82

83 αναφέρθηκε από τους Tian και συνεργάτες. (206) Οι ερευνητές διαπίστωσαν μια σημαντική αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων έκφρασης της αδιπονεκτίνης στο πλάσμα και του κινδύνου ER- θετικoύ καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, καθώς και ισχυρή θετική συσχετιση μεταξύ του ΔΜΣ, των WC και WHR, και του κινδύνου καρκίνου του μαστού ανεξάρτητα από τα επίπεδα αδιπονεκτίνης. Συνεπώς προτείνουν ότι τόσο η παχυσαρκία όσο και η αδιπονεκτίνη πιθανώς να εμπλέκονται στην καρκινογένεση του μαστού αλλά να ασκούν το ρόλο τους μέσω διαφορετικών μηχανισμών. Αλληλεπίδραση Λεπτίνης Αδιπονεκτίνης Αν και ο όγκος των μελετών για το ρόλο των αδιποκινών λεπτίνη και αδιπονεκτίνη στην ανάπτυξη του καρκίνου του μαστού είναι τεράστιος, ωστόσο η έρευνα σχετικά με τη μεταξύ τους αλληλεπίδραση είναι μάλλον περιορισμένη. Οι Jarde και συνεργάτες το 2009, κατέγραψαν την έκφραση της αδιπονεκτίνης, της λεπτίνης και των υποδοχέων τους σε κύτταρα MCF-7 και παρατήρησαν ιδιαίτερα αυξημένα επίπεδα mrna της λεπτίνης και μάλιστα σημαντικά υψηλότερα σε σχέση με τα αντίστοιχα της αδιπονεκτίνης. Πρότειναν ότι η λεπτίνη απαντάται σε πολύ μεγαλύτερες συγκεντρώσεις τόσο στην περιοχή των όγκων όσο και στο μικροπεριβάλλον του. (212) Τα ευρήματα επιβεβαιώθηκαν με ανοσοιστοχημεία σε βιοψίες καρκίνου του μαστού, στις οποίες βρέθηκε έκφραση της λεπτίνης στο 80% των πορογενών καρκινωμάτων και αδιπονεκτίνης μόλις στο 15%.(213) Υπάρχει η θεωρία ότι καθεμιά από τις δύο αδιποκίνες ενδέχεται να ρυθμίζει καθοδικά τα μονοπάτια μεταγωγής σήματος της άλλης. Η χορήγηση αδιπονεκτίνης σε MCF-7 κύτταρα φάνηκε να μειώνει τα επίπεδα λεπτίνης και την έκφραση του mrna του ObR, ενώ η λεπτίνη βρέθηκε να αναστέλλει την έκφραση του mrna του AdipoR1 στα ίδια κύτταρα. (212) Οι Dos Santos και συνεργάτες παρατήρησαν την καθοδική ρύθμιση των υποδοχέων της αδιπονεκτίνης από τη λεπτίνη σε MDA-MB-231 καρκινικά κύτταρα. (214) Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν ότι η παχυσαρκία σε συνδυασμό με την υποαδιπονεκτιναιμία και την υπερλεπτιναιμία ενδεχομένως να αυξάνει την ευαισθησία των καρκινικών κυττάρων του μαστού στη λεπτίνη. Η επίδραση των δύο αδιποκινών στην κυτταρική διαφοροποίηση του καρκίνου του μαστού δεν έχει αποσαφηνιστεί έως τώρα. Ωστόσο, πειράματα σε MCF-7 κύτταρα έδειξαν καταστολή της δράσης χορηγούμενης λεπτίνης από την αδιπονεκτίνη. (212) Παρόλα αυτά, οι 83

84 Nkhata και συνεργάτες υπογραμμίζουν ότι το αποτέλεσμα της δράσης της χορηγούμενης αναλογίας αδιπονεκτίνης (5 μg/ml) και λεπτίνης (50 ng/ml) εξαρτάται από την κυτταρική σειρά, και είναι ανασταλτική απόκριση στα MCF-7 καιτ47d ERα θετικά κύτταρα, απόκριση διαφοροποίησης στα MDA-MB361 ERα θετικά κύτταρα και καμία επίδραση σε MDA-MB- 231 και SK-BR-3ERα αρνητικά κύτταρα. (215) Εφόσον οι καρκινικές σειρές του μαστού που εκφράζουν τον υποδοχέα ERα φάνηκε να αποκρίνονται σε αυτές τις συγκεντρώσεις αδιποκινών, προτάθηκε ότι η επίδραση των αδιποκινών στην κυτταρική διαφοροποίηση μεσολαβείται εν μέρει τουλάχιστον από το μονοπάτι των οιστρογόνων ενώ η επιμέρους δράση της καθεμίας καθορίζεται από την κυτταρική σειρά. Η αντι-διαφοροποιητική δράση της αδιπονεκτίνης/λεπτίνης σε MCF-7 και T47D κύτταρα επίσης συνδέθηκε με την υπορύθμιση του μονοπατιού Akt, του οποίου η εμπλοκή στην κυτταρική επιβίωση είναι γνωστή. (215) Η ενεργοποίηση του μονοπατιού 48 ώρες μετά από χορήγηση λεπτίνης αναστράφηκε σημαντικά από τη δράση της αδιπονεκτίνης σε κύτταρα MCF-7. Οι Nkhata και συνεργάτες, ανίχνευσαν ελάχιστα επίπεδα ενεργοποιημένης MAPK έπειτα από χορήγηση με λεπτίνη. Σχετικά με το αποτέλεσμα της επίδρασης των αδιποκινών στην απόπτωση, δεν υπάρχει σαφής εικόνα. Τα πειράματα των Nkhata και συνεργατών έδειξαν αύξηση της απόπτωσης σε MCF-7 κύτταρα και μείωση σε Τ47D κύτταρα μετά από χορήγης λεπτίνης και αδιπονεκτίνης. (215) Η χορήγηση του μείγματος των αδιποκινών σε MCF-7 κύτταρα για 30 λεπτά οδήγησε σε υπερέκφραση των πρωτεϊνών p53 και Bax, αλλά τα ποσοστά έκφρασης και των δύο μειώθηκαν ύστερα από 48 ώρες έκθεση. Σε αντίστοιχο πείραμα σε κύτταρα T47D, η έκφραση των πρωτεϊνών p53 και Bax είχε ανασταλεί και στα δύο χρονικά σημεία. Τα αποτελέσματα αυτά αποκαλύπτουν την εξαιρετικά ευαίσθητη ρύθμιση των μοριακών μηχανισμών της κυτταρικής διαφοροποίησης και απόπτωσης των καρκινικών κυττάρων του μαστού από τις αδιποκίνες. Λαμβάνοντας υπόψη τα ευρήματα των έως τώρα μελετών, είναι προφανής η αλληλεπίδραση των δύο αδιποκινών, της λεπτίνης και της αδιπονεκτίνης, διαμέσου της ρύθμισης των μιτογόνων και/ή των αποπτωτικών οδών της καθεμίας. 84

85 1.2.3 ΡΕΖΙΣΤΙΝΗ Η ρεζιστίνη είναι ορμόνη του λιπώδους ιστού με μοριακό βάρος 12.5 kda, η οποία ανακαλύφθηκε το 2001 από τον Mitchell A. Lazar στο Πανεπιστήμιο της Πενσυλβάνιας (216). (Εικόνα 1.22) Πήρε το όνομα της λόγω της εμφάνισης αντίστασης στην ινσουλίνη μετά από έγχυση σε ποντίκια, ενώ ο ακριβής παθοφυσιολογικός της ρόλος δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί. Ανήκει στην ευρύτερη ομάδα των πρωτεινών πλούσιων σε κυστείνη, γνωστών ως cysteine-rich proteins, found in inflammatory zone (FIZZ3) ή resistin-like molecules (RELMs). ( ) Εικόνα 1.22: Το μόριο της ρεζιστίνης (A) Μονομερές μόριο της ρεζιστίνης (B) εξαμερές μόριο της ρεζιστίνης, με δύο δυσουλφουνικούς δεσμούς (C) Μεγάλης αλύσου δυσουλφινικοί δεσμοί στο μόριο της ρεζιστίνης. Reprinted (abstracted/excerpted) with permission from Patel, S. D., Rajala, M. W., Rossetti, L., Scherer, P. E. and Shapiro, L., Disulfide-dependent multimeric assembly of resistin family hormones, Science 304, Το γονίδιο της ρεζιστίνης Η ρεζιστίνη κωδικοποιείται από το RSTN γονίδιο και εκφράζεται κυρίως από τα φλεγμονώδη κύτταρα. (Εικόνα 1.23) Το προπεπτίδιο της αποτελείται από 108 αμινοξέα και μετατρέπεται στο ώριμο πεπτίδιο των 92 αμινοξέων. Κυκλοφορεί στο αίμα σαν ομοδιμερές, 85

86 με μεγάλο εύρος επιπέδων έκφρασης από 0,06 εώς 27,7 ng/ml. Η ρεζιστίνη θεωρείται συνδετικός κρίκος ανάμεσα στην παχυσαρκία, στην αντίσταση στην ινσουλίνη και στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ ενώ αποτελεί και προφλεγμονώδη κυτταροκίνη. Λόγω της χρόνιας φλεγμονής, η ρεζιστίνη ενδεχομένως να εμπλέκεται στη σχέση ανάμεσα στην παχυσαρκία και στην εμφάνιση διάφορων τύπων καρκίνου αλλά αυτό αποτελεί υπόθεση που δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί. (216) Εικόνα 1.23: Το γονίδιο της ρεζιστίνης ( Ρεζιστίνη και καρκίνος μαστού Στη βιβλιογραφία υπάρχουν πολύ λίγες μελέτες που να διερευνούν τη σχέση ανάμεσα στη ρεζιστίνη και στον καρκίνο μαστού. Συγκεκριμένα, μία μόνο μελέτη από τους Lee και συνεργάτες συσχετίζει την έκφραση της ρεζιστίνης στον ιστό με τον κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου. Παρατηρήθηκε έκφραση της ρεζιστίνης στον καρκινικό ιστό αλλά όχι στον παρακείμενο φυσιολογικό μαζικό αδένα, η οποία είχε θετική συσχέτιση με το μέγεθος του όγκου, το στάδιο, τη διήθηση των λεμφαδένων και του ορμονικούς υποδοχείς. Οι ασθενείς που παρουσίασαν υψηλή έκφραση ρεζιστίνης είχαν χειρότερη πρόγνωση όσον αφορά στη συνολική επιβίωση και στην επιβίωση ελεύθερης νόσου, ενώ εκείνοι που λάμβαναν ορμονική θεραπεία είχαν μειωμένα ποσοστά υποτροπής. (219) 86

87 Οι Kang και συνεργάτες ήτανε οι πρώτοι που μελέτησαν τη συσχέτιση των επιπέδων έκφρασης της ρεζιστίνης στο περιφερικό αίμα με τον καρκίνο του μαστού. Σύμφωνα με τα ευρήματά τους, τα επίπεδα της ρεζιστίνης ήταν σημαντικά υψηλότερα σε γυναίκες με καρκίνο μαστού, τόσο στις προεμμηνοπαυσιακές όσο και στις μετεμμηνοπαυσιακές.(208) Παρατήρησαν επίσης συσχέτιση της ρεζιστίνης με το ιστολογικό στάδιο αλλά όχι με άλλα χαρακτηριστικά του όγκου όπως το μέγεθος, οι λεμφαδενικές μεταστάσεις, και οι οιστρογονικοί και προγεστερονικοί υποδοχείς. Αυτά τα ευρήματα υποστηρίχθηκαν και από άλλες μελέτες, οι οποίες επίσης ανέδειξαν αυξημένα επίπεδα ρεζιστίνης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού ανεξάρτητα με την εμμηνορρυσιακή τους κατάσταση.(220, 221) Αντίθετα, οι Hou και συνεργάτες έδειξαν αυξημένα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς σε σχέση με υγιείς γυναίκες, αλλά δεν παρατήρησαν στατιστικά σημαντική διαφορά για τις προεμμηνοπαυσιακές ασθενείς. Επιπλέον, υψηλότερη έκφραση ρεζιστίνης διαπιστώθηκε σε ασθενείς με λεμφαδενικές μεταστάσεις αλλά όχι σε ασθενείς με χαμηλότερη διαφοροποίηση του όγκου. (156) Σε αντίθεση με τις άλλες μελέτες, οι Gaudet και συνεργάτες δεν ανέδειξαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης και της παρουσίας καρκίνου μαστού αλλά αυτή η μελέτη περιελάμβανε μόνο μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. (207) 87

88 1.2.4 ΑΥΞΗΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΤΩΝ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΩΝ (HGF) Ο ΗGF ανήκει στην οικογένεια των plasminogen-related growth factors (PRGFs) και ονομάζεται επίσης PRGF-1. Είναι κυτταρικός αυξητικός παράγοντας, ο οποίος ρυθμίζει την κυτταρική ανάπτυξη, τη μορφογένεση και την κινητικότητα, και επιδρά σε κύτταρα που έχουν κυρίως επιθηλιακή προέλευση. (222) (Εικόνα 1.23) Ο HGF ασκεί τις επιδράσεις του μέσω της σύνδεσης με το μόριο Mesenchymal-epithelial transition (c-met), το οποίο είναι ένας διαμεμβρανικός πρωτεΐνικός υποδοχέας δράσης κινάσης τυροσίνης. Τα ομαλά επιθηλιακά κύτταρα δεν εκφράζουν το γονίδιο c-μετ αλλά όλα τα επιθηλιακά κύτταρα εκφράζουν τον υποδοχέα του HGF. Μελέτες έχουν δείξει ότι το σηματοδοτικό μονοπάτι HGF/Met αλληλεπιδρά με το μονοπάτι c-src-stat3 και εμπλέκεται σε μια διαδικασία νεοπλασματικού μετασχηματισμού, μετάστασης και εξέλιξης των όγκων. (223) Εικόνα 1.23: Η χημική δομή του HGF ( 88

89 HGF και καρκίνος μαστού Όσον αφορά στη σχέση μεταξύ του HGF και διάφορων νεοπλασιών, διάφοροι πιθανοί μηχανισμοί έχουν προταθεί. Στο αδενοκαρκίνωμα του μαστού, φαίνεται πως υπάρχει ενεργοποίηση της αυτοκρινούς έκκρισης του HGF από τα καρκινικά κύτταρα, η οποία οδηγεί σε υπερέκφραση του παράγοντα συμβάλλωντας στην εμφάνιση της νεοπλασίας. Επιπλέον, ο HGF ενεργοποιεί την έκφραση του CXC (chemokine receptor 4) ενισχύοντας τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό στον μαστό, ενώ μπορεί να εντείνει τη μεταστατική συμπεριφορά των καρκινικών κυττάρων μέσω του c-met-hgf μονοπατιού (224). Μελέτες έχουν δείξει ότι τα επίπεδα έκφρασης του HGF στη συστηματική κυκλοφορία ασθενών με καρκίνο του μαστού είναι σημαντικά υψηλότερα από τα αντίστοιχα σε υγιή άτομα. (225) Aσθενείς με πιο προχωρημένο TNM στάδιο νόσου επίσης έχουν υψηλότερα επίπεδα HGF. Σύμφωνα με τα ευρήματα, υψηλά προεγχειρητικά επίπεδα έκφρασης του HGF ίσως αντικατοπτρίζουν χειρότερη πρόγνωση σε ασθενείς με καρκίνο μαστού, παρατήρηση που χρήζει περαιτέρω έρευνας (226). Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι τα υψηλά επίπεδα έκφρασης του mrna αλλά και της πρωτεϊνης του HGF σε ιστικά δείγματα ασθενών με καρκίνο του μαστού σχετίζονται με χαμηλότερο ποσοστό επιβίωσης των ασθενών (225, ). Μελέτες με in situ hybridization έδειξαν ότι ο HGF μεταγράφεται στα καρκινικά κύτταρα του μαστού αλλά όχι στα υγιή επιθηλιακά κύτταρα. Φαίνεται πως το γονίδιο του HGF είναι μεταγραφικά αποσιωπημένο στα ομαλά επιθηλιακά κύτταρα του μαστού, αλλά αυτή η αποσίωπηση αναστέλλεται στα καρκινικά κύτταρα (228). Ενεργοποίηση του μονοπατιού c-met στον καρκίνο του μαστού Το γονίδιο mesenchymal-epithelial transition (MET) είναι ένα ογκογονίδιο, το οποίο κωδικοποιεί έναν διαμεμβρανικό υποδοχέα με δράση κινάσης τυροσίνης που ενεργοποιείται από τον HGF. H απορρύθμιση του HGF/MET σηματοδοτικού μονοπατιού παρατηρείται συχνά σε διάφορους τύπους καρκίνου και εικάζεται πως συμβάλλει στην εξέλιξη της νόσου. Στον καρκίνο του μαστού, το ογκογονίδιο MET υπερεκφράζεται στο 20-30% των περιπτώσεων (230). Προκλινικές και κλινικές μελέτες τονίζουν τον ρόλο της απορρύθμισης του μονοπατιού ΜΕΤ στην καρκινογένεση και στην ανάπτυξη επιθετικών φαινοτύπων, όπως φάνηκε και σε πειραματικά ζωικά μοντέλα (231). Σε προχωρημένα στάδια καρκίνου, η 89

90 απορρύθμιση του ΜΕΤ παίζει σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη της νόσου και στην επίκτητη αντίσταση σε στοχευμένες θεραπείες, όπως το trastuzumab (232). Εικόνα 1.24: Το μονοπάτι HGF/ MET(232) Παρά την εκτενή βιβλιογραφία όσον αφορά στη σχέση ανάμεσα στην ενδοκρινική λειτουργία του λιπώδους ιστού, με την έκκριση ορμονών που δρουν με παρακρινή ή αυτοκρινή τρόπο, και στην καρκινογένεση πολλά ερωτήματα παραμένουν αναπάντητα.. Ο λιπώδης ιστός ως όργανο όσο και οι αδιποκίνες έχουν διερευνηθεί για το ρόλο τους ως διαμεσολαβητές στη συσχέτιση της παχυσαρκίας με τον καρκίνο του μαστού. Εκτενώς αναφέρθηκαν οι βιολογικές δράσεις των ορμονών του λιπώδους ιστού λεπτίνης, αδιπονεκτίνης, ρεζιστίνης καθώς και του αυξητικού παράγοντα των ηπατοκυττάρων, υποστηρίζοντας τη θεωρία πως τα μόρια αυτά διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία του καρκίνου του μαστού και σχετίζονται με την αιτιοπαθογένειά του. Εντούτοις, ο ακριβής ρόλος τους καθώς και οι εμπλεκόμενοι μηχανισμοί παραμένουν αδιευκρίνιστοι. 90

91 2. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 91

92 2.1 ΣΚΟΠΟΣ Σύμφωνα με τις βιολογικές δράσεις των ορμονών του λιπώδους ιστού, λεπτίνης, αδιπονεκτίνης, ρεζιστίνης και του HGF, όπως περιγράφονται εκτενώς στο γενικό μέρος της Διπλωματικής εργασίας, τεκμηριώνεται πως οι αδιποκίνες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία του καρκίνου του μαστού και σχετίζονται με την αιτιοπαθογένειά του. Εντούτοις, ο ακριβής ρόλος τους καθώς και οι εμπλεκόμενοι μηχανισμοί παραμένουν αδιευκρίνιστοι. Βασική επιδίωξη αυτής της μελέτης είναι ο προσδιορισμός των επιπέδων έκφρασης των αδιποκινών λεπτίνη, αδιπονεκτίνη, ρεζιστίνη και του HGF στη συστηματική κυκλοφορία γυναικών με καρκίνο του μαστού ή καλοήθη μαστοπάθεια, και η διερεύνηση της συσχέτισης αυτών με τα κλινικοεργαστηριακά και διαγνωστικά χαρακτηριστικά τους. 2.2 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Πληθυσμός Ασθενών Στην παρούσα μελέτη συμμετείχαν γυναίκες, οι οποίες προσήλθαν στη Μονάδα Μαστού της Α Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής του Ιπποκράτειου Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών από τον Ιούνιο 2010 έως τον Μάρτιο Το δείγμα αφορά σε γυναίκες που προσήλθαν για διαγνωστικό έλεγχο παθήσεων του μαστού καθώς και για χειρουργική αντιμετώπιση κακοηθών και καλοηθών αλλοιώσεων του μαζικού αδένα. Οι ασθενείς που εισήχθησαν στη μελέτη χειρουργήθηκαν για κακοήθη ή καλοήθη νόσο του μαστού ή υπεβλήθησαν σε στερεοτακτική βιοψία μαστού για μη ψηλαφητές μαστογραφικές αλλοιώσεις. Οι υγιείς γυναίκες, που αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου, προσήλθαν για τον ετήσιο μαστογραφικό και κλινικό τους έλεγχο, κατά τον οποίο ελέγχθηκε και αποκλείσθηκε η παρουσία ύποπτων ευρημάτων και κακοήθειας. Για κάθε συμμετέχουσα έγινε καταγραφή του ατομικού ιστορικού της, κλινική εξέταση, ο απαραίτητος απεικονιστικός και εργαστηριακός έλεγχος για τη διάγνωση της νόσου (μαστογραφία, υπερηχογράφημα, FNA κτλ.) και αιμοληψία. Το πρωτόκολλο περιλάμβανε αιμοληψία με τη λήψη 10ml περιφερικού φλεβικού αίματος μετά από ολονύχτια νηστεία μεταξύ 8:00 και 10:00 π.μ, από την ίδια ομάδα χειρουργών και συμπλήρωση ειδικού ερωτηματολογίου (Παράρτημα 1). Πριν την έναρξή του, το πρωτόκολλο της μελέτης έλαβε έγκριση από την επιτροπή Βιοηθικής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Η εισαγωγή στη μελέτη και η συλλογή δειγμάτων 92

93 αίματος έγινε μετά από την έγγραφη πληροφορημένη συναίνεση των συμμετεχόντων. Η ανωνυμία των συμμετεχόντων διατηρήθηκε τόσο κατά την ανάλυση των δειγμάτων όσο κατά την επεξεργασία και εξαγωγή των αποτελεσμάτων της μελέτης, σύμφωνα με τον κώδικα ηθικής και δεοντολογίας της ιατρικής έρευνας. Ερωτηματολόγιο Για τη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου, διενεργήθηκαν συνεντεύξεις των συμμετεχόντων στη μελέτη από ειδικά εκπαιδευμένους γιατρούς. Η κάθε συνέντευξη διήρκησε περίπου 25 λεπτά και έγινε βάσει ενός ερωτηματολογίου, το οποίο συντάχθηκε για το συγκεκριμένο πρωτόκολλο. Το ερωτηματολόγιο περιλάμβανε ερωτήσεις αναφορικά με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά και τις συνήθειες ζωής των γυναικών, το ατομικό και το γυναικολογικό ιστορικό τους καθώς και το οικογενειακό ιστορικό νεοπλασίας. Επιπλέον, έγινε μέτρηση του ύψος, του βάρους, και της περιφέρειας μέσης και ισχίων των γυναικών που συμμετείχαν στη μελέτη (Παράρτημα 1). Συλλογή δειγμάτων Για τη μέτρηση των επιπέδων έκφρασης των αδιποκινών συλλέχθηκαν δείγματα αίματος από συνολικά 253 γυναίκες, από τις οποίες οι 163 διαγνώστηκαν με καρκίνο μαστού, οι 37 με καλοήθη μαστοπάθεια και οι 53 ήταν υγιείς. Τα δείγματα ελήφθησαν πριν από οποιαδήποτε παρέμβαση, στα πλαίσια του προεγχειρητικού ελέγχου. Στις ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση λήφθηκε και δεύτερο δείγμα περιφερικού αίματος μετά το χειρουργείο (24-72 ώρες). Όλα τα δείγματα συλλέχθηκαν μεταξύ 8:00 και 10:00 π.μ, μετά από ολονύχτια νηστεία. Σε κάθε σημείο ελέγχου, συλλέχθηκαν δυο δείγματα περιφερικού αίματος σε τυποποιημένα φιαλίδια, με και χωρίς αιθυλενοδιαμινοτετραοξικό οξύ (EDTA), για την απομόνωση ορού και πλάσματος αντίστοιχα. Μετά τη συλλογή τους, τα δείγματα παρέμειναν σε θερμοκρασία δωματίου για 30 λεπτά, και κατόπιν επεξεργάστηκαν εντός 4 ωρών. Η επεξεργασία των δειγμάτων αίματος περιλάμβανε την φυγοκέντρησή τους σε ταχύτητα 3000 και 4500 rpm, για την απομόνωση ορού και πλάσματος αντίστοιχα, για 15 λεπτά στους 8 o C. Στη συνέχεια, ο ορός και το πλάσμα διαχωρίστηκαν σε κλάσματα του 1 ml έκαστο, τα οποία φυλάχθηκαν σε σταθερή θερμοκρασία -80 o C μέχρι την μέτρηση τους. Η επεξεργασία και 93

94 φύλαξη των δειγμάτων έγινε στο Ερευνητικό Κέντρο του Ελληνικού Αντικαρκινικού Ινστιτούτου. Προσδιορισμός των επιπέδων έκφρασης των αδιποκινών στη συστηματική κυκλοφορία Τα επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών λεπτίνη, αδιπονεκτίνη, ρεζιστίνη και HGF στη συστηματική κυκλοφορία γυναικών με καρκίνο του μαστού ή καλοήθη μαστοπάθεια προσδιορίστηκαν ποσοτικά με τη μέθοδο του ενζυμικού ανοσοπροσροφητικού προσδιορισμού (Enzyme Linked Immunosorbent Assay, ELISA). Η ELISA αποτελεί μία διαδεδομένη, αξιόπιστη και ευαίσθητη μέθοδο για την ανίχνευση και τον ποσοτικό προσδιορισμό πρωτεϊνικών μορίων. Τα βασικά πλεονεκτήματά της έναντι των άλλων ανοσοδοκιμασιών είναι κυρίως η υψηλότερη ευαισθησία, η επαναληψιμότητά της και η απουσία χρήσης ραδιενέργειας. Είναι μια μορφή αναλυτικής βιοχημικής δοκιμασίας, η αρχή της οποίας έγκειται στην ειδική αλληλεπίδραση αντιγόνουαντισώματος. Τα βασικά στάδια της διαδικασίας της ELISA είναι η πρόσδεση και η ακινητοποίηση του αντιγόνου σε στερεή επιφάνεια, η προσθήκη και η ειδική πρόσδεση ενζυμο-συζευγμένου αντισώματος και η προσθήκη χρωμογόνων υποστρωμάτων, τα οποία μετά από αντίδραση με το ένζυμο παράγουν διαλυτό έγχρωμο προϊόν, επιτρέποντας την ποσοτικοποίηση της αλληλεπίδρασης αντιγόνου-αντισώματος. Πρόκειται για μια μεθοδολογία η οποία χαρακτηρίζεται από υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, επιτρέποντας τον ποσοτικό προσδιορισμό των υπό μελέτη βιομορίων με ακρίβεια, χαρακτηριστικό το οποίο την καθιστά μέθοδο εκλογής για τον έλεγχο πληθώρας και μεγάλης ποικιλίας πρωτεϊνικών βιομορίων στη συστηματική κυκλοφορία. Ο ποσοτικός προσδιορισμός των επιπέδων έκφρασης της λεπτίνης, της αδιπονεκτίνης και της ρεζιστίνης πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας τα αντίστοιχα εμπορικά διαθέσιμα kits καταξιωμένου διεθνούς οίκου (Human Leptin ELISA, Human Adiponectin ELISA και Human Resistin ELISA αντίστοιχα, Biovendor Laboratorni medicina A.S, Brno, CZ). Αντίστοιχα εμπορικά διαθέσιμα kits χρησιμοποιήθηκαν για τον ποσοτικό προσδιορισμό των επιπέδων έκφρασης του HGF (Human HGF Quantikine ELISA, RnD Systems Inc., MN, USA). Όλες οι μετρήσεις έγιναν εις διπλούν και σύμφωνα με τις οδηγίες των κατασκευαστών. 94

95 Στατιστική ανάλυση Για την περιγραφή του δείγματος, οι γυναίκες κατανεμήθηκαν σε δύο ομάδες, των ασθενών και των υγιών αντίστοιχα, ανάλογα με τη διάγνωση πάθησης του μαστού. Οι ασθενείς, δηλαδή οι γυναίκες οι οποίες διαγνώσθηκαν με παθολογικά ευρήματα, διαχωρίστηκαν περαιτέρω σε πέντε επιμέρους υποομάδες σύμφωνα με τον ιστοπαθολογικό χαρακτηρισμό της νόσου. Αναλυτικότερα, οι ομάδες ασθενών ορίστηκαν σε ασθενείς με διηθητικό πορογενές καρκίνωμα (IDC), με μη διηθητικό πορογενές καρκίνωμα (DCIS), με λοβιακή νεοπλασία (LN) και με καλοήθη μαστοπάθεια (ΒΕΝ). Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά (ηλικία, βάρος, ύψος, δείκτης μάζας σώματος (BMI), περιφέρεια μέσης (WC), περιφέρεια ισχίων (HC), και λόγος περιφέρειας μέσης-ισχίων (WHR)), στοιχεία του γυναικολογικού ιστορικού (εμμηνοπαυσιακή κατάσταση, ηλικία εμμηναρχής, ηλικία εμμηνόπαυσης, τεκνοποίηση, θηλασμός και διάρκεια θηλασμού) καθώς και στοιχεία του ατομικού ιατρικού ιστορικού (εξωγενής χρήση ορμονών/αντισυλληπτικών δισκίων, θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης) και του οικογενειακού ιστορικού καρκίνου μαστού ή γυναικολογικού καρκίνου, περιγράφονται για κάθε ομάδα συμμετεχόντων στη μελέτη. Οι διάμεσες τιμές, το 25 ο και το 75 ο εκατοστημόριο χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποσοτικών μεταβλητών. Οι απόλυτες (Ν) και οι σχετικές (%) συχνότητες χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποιοτικών μεταβλητών. Όλες οι μεταβλητές ελέγχθηκαν ως προς την κανονικότητα τους χρησιμοποιώντας τα P-P γραφήματα και τα στατιστικά τεστ Kolmokorov-Smirnov. Λόγω του ότι καμία μεταβλητή δεν ακολουθούσε κανονική κατανομή, μη παραμετρικά τεστ χρησιμοποιήθηκαν στην ανάλυση που ακολούθησε. Συγκεκριμένα, για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ δύο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το μη παραμετρικό τεστ Mann-Whitney. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ περισσοτέρων από δυο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το μη παραμετρικό κριτήριο Kruskal-Wallis. Για τη σύγκριση ποσοτικών συζευγμένων μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε το μη παραμετρικό τεστ Wilcoxon. Για τη διερεύνηση της σχέσης των επιπέδων έκφρασης των αδιποκινών με την εμφάνιση καρκίνου του μαστού διαφορετικών ιστολογικών τύπων χρησιμοποιήθηκαν γενικευμένα γραμμικά μοντέλα (generalized linear models). Συγκεκριμένα, χρησιμοποιήθηκαν μοντέλα λογαριθμογραμμικής εξάρτησης (loglinear regression analysis) και λογαριθμιστικής παλινδρόμησης (logistic regression analysis) προσαρμοσμένα για καθιερωμένους παράγοντες κινδύνου όπως η ηλικία, το ΒΜΙ, η εμμηνοπαυσιακή κατάσταση, 95

96 η λήψη ορμονών και η τεκνοποίηση. Η επιλογή των μεταβλητών και των πιθανών συγχυτικών παραγόντων που συμπεριλήφθηκαν στα γενικευμένα γραμμικά μοντέλα βασίστηκε στην υπάρχουσα γνώση (4). Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, επιλέχθηκαν οι παράγοντες που αποδεδειγμένα εμπλέκονται στην παθογένεια του καρκίνου του μαστού, εκ των οποίων οι βασικότεροι εισήχθηκαν στα μοντέλα. Με τα μοντέλα λογαριθμογραμμικής εξάρτησης υπολογίστηκε η % ποσοστιαία μεταβολή και το 95% διάστημα εμπιστοσύνης (ΔΕ) των επιπέδων των αδιποκινών στις ομάδες ασθενών σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες. ln(αδιποκίνη) = β (ομάδα ασθενών/υγιείς) + Σ β*(συμμεταβλητές) Αντίστοιχα, με τα μοντέλα λογαριθμιστικής παλινδρόμησης υπολογίστηκε ο σχετικός κίνδυνος για κάθε ομάδα ασθενών σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες ως προς τα επίπεδα έκφρασης κάθε αδιποκίνης. log (odds ομάδα ασθενών/υγιείς) = β (αδιποκίνη) + Σ β*(συμμεταβλητές) Σε όλα τα μοντέλα, τις συμμεταβλητές αποτέλεσαν η ηλικία (σε έτη, ως συνεχής μεταβλητή) και ο ΔΜΣ (σε kg/m 2, ως συνεχής μεταβλητή), η τεκνοποίηση (ως ποιοτική μεταβλητή, ναι vs όχι), και η χρήση ορμονών (ως ποιοτική μεταβλητή, ναι vs όχι, όπoυ ναι είναι η χρήση αντισυλληπτικών για τις προεμμηνοπαυσιακές και θεραπεία ορμονικής αποκατάστασης για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες). Λόγω της ισχυρής επίδρασης της εμμηνοπαυσιακής κατάστασης των γυναικών στα επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών, η ανάλυση πραγματοποιήθηκε και ξεχωριστά σε προεμμηνοπαυσιακές και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Στα πλαίσια της μελέτης έγινε σύγκριση των επιπέδων έκφρασης της λεπτίνης και του HGF πριν και μετά το χειρουργείο, σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού και με καλοήθη μαστοπάθειας. Λόγω της σημαντικής συσχέτισης των επιπέδων έκφρασης των μορίων με τον δείκτη μάζας σώματος, η ανάλυση των μεταβολών των επιπέδων έκφρασης πραγματοποιήθηκε και ξεχωριστά σε ασθενείς με φυσιολογικό βάρος (ΔΜΣ<25) και σε υπέρβαρους (ΔΜΣ>25). Επιπλέον, η ανάλυση πραγματοποιήθηκε ξεχωριστά σε προεμμηνοπαυσιακές και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες λόγω της επίδρασης της εμμηνοπαυσιακής κατάστασης των ασθενών. 96

97 Σε όλες τις αναλύσεις, τα επίπεδα σημαντικότητας ήταν αμφίπλευρα και η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε στο 0,05. Για τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο SPSS (Statistical Package for Social Sciences v. 22, Chicago, Illinois, USA). 97

98 2.3 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφή του δείγματος Το δείγμα της μελέτης αποτελείται από 253 γυναίκες με μέση ηλικία τα 54,6 ± 14,2 έτη. Από τις 253 γυναίκες, οι 200 (79,1%) υποβλήθηκαν σε χειρουργείο μαστού ενώ οι 53 (20,9%) ήταν υγιείς που προσήλθαν για προληπτικό μαστολογικό έλεγχο και δεν είχαν παθολογικά ευρήματα. Από τις γυναίκες που χειρουργήθηκαν, οι 163 (81,5%) είχαν ιστολογικά επιβεβαιωμένο καρκίνο του μαστού και οι 37 (18,5%) είχαν καλοήθη νόσο του μαστού. Στην ομάδα των ασθενών με καρκίνο μαστού, 58 γυναίκες (29%) είχαν διηθητικό πορογενές καρκίνωμα (IDC), 52 (26%) είχαν μη διηθητικό πορογενές καρκίνο (DCIS) και 53 (26,5%) είχαν λοβιακή νεοπλασία (LN). Στο γράφημα 1 παρουσιάζονται όλες οι ομάδες των ασθενών της μελέτης. Γράφημα 2.1: Pie chart των ασθενών της μελέτης. 98

99 Ο Πίνακας 2.1 παρουσιάζει την κατανομή των ασθενών με κακοήθη ή καλοήθη νόσο του μαστού και των υγιών γυναικών, με τα δημογραφικά και τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά τους. Οι περισσότερες γυναίκες, τόσο οι ασθενείς όσο και οι υγιείς, ήταν άνω των 50 ετών χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες. Επίσης, η πλειονότητα των γυναικών ήταν υπέρβαρες, με Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ, ΒΜΙ) άνω του 25 kg/m 2, και στις δύο ομάδες συμμετεχουσών χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα σε ασθενείς και υγιείς όσον αφορά και στα υπόλοιπα σωματομετρικά χαρακτηριστικά (ύψος, βάρος, περιφέρεια μέσης (WC), περιφέρεια ισχίων (HC) και λόγος περιφέρειας μέσης ισχίων (WHR). Παρόλο που δεν καταγράφηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στα δημογραφικά και σωματομετρικά χαρακτηριστικά μεταξύ των ομάδων ασθενών, η ηλικία και η παχυσαρκία αποτελούν τεκμηριωμένους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καρκίνου του μαστού. Ως εκ τούτου, η ηλικία και ο Δείκτης Μάζας Σώματος συμπεριλήφθηκαν στην περαιτέρω ανάλυση με γενικευμένα γραμμικά μοντέλα ως παράμετροι. Πίνακας 2.1: Κατανομή ασθενών και υγιών γυναικών με τα δημογραφικά και τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά τους. Ασθενείς γυναίκες Υγιείς γυναίκες p-value Σύνολο (Ν, %) 200 (79,1%) 53 (20,9%) Ηλικία (έτη) 53 (46-64) 59 (45,5-70,5) 0,212 <40 22 (11%) 9 (17%) 0, (23,5%) 10 (18,9%) (32,5%) 9 (17%) >60 63 (31,5%) 25 (47,2%) Βάρος (kg) 68 (62-75) 71 (61,5-78,5) 0,249 Ύψος (cm) 1.62 (1,58-1,66) 1.60 (1,58-1,68) 0,793 ΔΜΣ (BMI) 25,78 (23,18-29,17) 26,44 (23,86-29,22) 0,245 (kg/m 2 ) <18 1 (0,5%) 0 0, (37%) 18 (34%) 99

100 (35%) 25 (47,2%) >30 38 (19%) 10 (18,9%) Περιφέρεια 94 (85,75-103,25) 95 (87-107) 0,33 Μέσης (WC) (cm) Περιφέρεια 105 (98-112,25) 107 (99-110) 0,719 Ισχίων (HC) (cm) Λόγος περιφέρειας μέσης-ισχίων (WHR) 25,78 (23,18-29,17) 26,44 (23,86-29,22) 0,245 Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως διάμεση τιμή και 25 ο και75 ο εκατοστημόριο, και οι ποιοτικές μεταβλητές ως απόλυτος αριθμός (Ν) και σχετική συχνότητα (%). Στον Πίνακα 2.2 περιγράφονται τα δημογραφικά και τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά των ασθενών, ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο της νόσου του μαστού (IDC, DCIS, LN και καλοήθεια). Οι γυναίκες με διηθητικό καρκίνο μαστού ήταν μεγαλύτερες σε ηλικία (59 έτη) σε σχέση με τις γυναίκες με μη διηθητικό ή λοβιακό καρκίνο (52,5 και 52 έτη, αντίστοιχα) και με τις γυναίκες με καλοήθη νόσο (43 έτη), με στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,0001). Όσον αφορά στον Δείκτη Μάζας Σώματος, παρόλο που μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με διηθητικό και in situ καρκίνο μαστού είχε ΒΜΙ άνω του 25 kg/m 2 σε σχέση με τις γυναίκες με λοβιακό καρκίνο ή καλοήθεια, οι διαφορές αυτές δεν αντικατοπτρίζονται στις διάμεσες τιμές και δεν καταγράφεται στατιστική σημαντικότητα. Οι υποομάδες των ασθενών δεν διέφεραν σημαντικά ως προς τα υπόλοιπα σωματομετρικά χαρακτηριστικά (ύψος, βάρος, περιφέρεια μέσης (WC), περιφέρεια ισχίων (HC) και λόγος περιφέρειας μέσης-ισχίων (WHR). Πίνακας 2.2: Κατανομή ασθενών με νόσο του μαστού σύμφωνα με τον ιστοπαθολογικό τύπο με τα δημογραφικά και τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά τους. Ασθενείς με Ασθενείς με Ασθενείς Ασθενείς με p-value IDC DCIS με LN καλοήθη νόσο 100

101 Σύνολο (Ν, %) 58 (29%) 52 (26%) 53 (26,5%) 37 (18,5%) Ηλικία (έτη) 59 (51-72) 52,5 (47-52 (47-43 (31-54,5) <0, ,75) 60,25) <40 2 (3,4%) 3 (5,8%) 1 (2%) 16 (43,2%) <0, (13,8%) 15 (28,8%) 17 (34%) 7 (18,9%) (34,5%) 18 (34,6%) 18 (36%) 9 (24,3%) >60 28 (48,3%) 16 (30,8%) 14 (26,4%) 5 (13,5%) Βάρος (kg) 69 (61,5-78) 68,5 (63-68 (62-68 (58-75,75) 0,582 73,75) 73,75) Ύψος (cm) 1,63 (1,58-1,62 (1,58-1,62 (1,58-1,61 (1,58-1,67) 0,720 1,67) 1,65) 1,65) ΔΜΣ (BMI) 26,53 25,81 25,36 25,58 0,555 (kg/m2) (24,22-30,11) (23,23-28,43) (22,87-29,26) (22,5-28,20) <18 1 (1,8%) , (34,5%) 21 (40,4%) 17 (42,5%) 17 (47,2%) (38,2%) 22 (42,3%) 14 (26,4%) 13 (36,1%) >30 14 (25,5%) 9 (17,3%) 9 (22,5%) 6 (16,7%) Περιφέρεια 94,5 (89-94 (79-98) 0 92 (80-106) 0,671 Μέσης (WC) (cm) 103,3) Περιφέρεια 104 (98,7-106 (98, (94-113) 0,972 Ισχίων (HC) (cm) 112,3) 108) Λόγος περιφέρειας μέσης-ισχίων (WHR) 0,92 (0,84 0,96) 0,88 (0,77-0,93) 0 0,87 (0,8-0,96) 0,211 Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως διάμεση τιμή και 25 ο και75 ο εκατοστημόριο, και οι ποιοτικές μεταβλητές ως απόλυτος αριθμός (Ν) και σχετική συχνότητα (%). Στον Πίνακα 2.3 παρουσιάζονται στοιχεία που αφορούν στο γυναικολογικό ιστορικό των συμμετεχουσών. Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες των ασθενών και υγιών όσον αφορά στην εμμηνορρυσιακή κατάσταση, στην ηλικία εμμηναρχής και ηλικία εμμηνόπαυσης, και στον θηλασμό και διάρκεια θηλασμού. Στατιστικά σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν ως προς την τεκνοποίηση (p=0,014), με μεγαλύτερο ποσοστό 101

102 υγιών γυναικών να έχουν τεκνοποιήσει σε σχέση με τις ασθενείς (77,4% και 59%, αντίστοιχα). Ως εκ τούτου, η τεκνοποίηση συμπεριλήφθηκε ως παράμετρος στην ανάλυση με γενικευμένα γραμμικά μοντέλα. Πίνακας 2.3: Κατανομή ασθενών και υγιών γυναικών με το γυναικολογικό ιστορικό τους. Ασθενείς Υγιείς p-value Σύνολο (Ν, %) 200 (79,1%) 53 (20,9%) Εμμηνόπαυση 0,633 Ναι 123 (61,5%) 35 (66%) Όχι 70 (35%) 17 (32,1%) Ηλικία εμμηναρχής 13 (12-13) 12.5 (11-13) 0,269 (έτη) <12 63 (47,7%) 26 (50%) (26,5%) 14 (26,9%) >14 34 (25,8%) 12 (23,1%) Ηλικία 44 (44-50) 48 (48-51) εμμηνόπαυσης (έτη) 0,88 <44 17 (8,5%) 3 (8,3%) (11%) 14 (26,4%) (19,5%) 15 (28,3%) >55 6 (3%) 4 (11,1%) Τεκνοποίηση 0,014 Ναι 118 (59%) 41 (77,4%) Όχι 82 (41%) 12 (22,6%) Θηλασμός 0,196 Ναι 69 (85,2%) 31 (75,6%) Όχι 12 (14,8%) 10 (24,4%) Διάρκεια θηλασμού 6 (3-12) 6 (3-12) 0,534 (μήνες) Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως διάμεση τιμή και 25 ο και75 ο εκατοστημόριο, και οι ποιοτικές μεταβλητές ως απόλυτος αριθμός (Ν) και σχετική συχνότητα (%). 102

103 Στον Πίνακα 2.4 παρουσιάζονται τα δεδομένα του γυναικολογικού ιστορικού συγκριτικά για τις υποομάδες ασθενών με νόσο του μαστού. Οι περισσότερες γυναίκες με καρκίνο μαστού ήτανε μετεμμηνοπαυσιακές (78,6%, 73,1% και 63,3%, αντίστοιχα), ενώ οι γυναίκες με καλοήθη νόσο ήτανε κυρίως προεμμηνοπαυσιακές (72,2%) καταγράφοντας στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001). Σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν ανάμεσα στις υποομάδες όσον αφορά στην ηλικία εμμηνόπαυσης και στην τεκνοποίηση (p<0,001 και p<0,001, αντίστοιχα). Η ηλικία εμμηναρχής, ο θηλασμός και η διάρκεια θηλασμού δεν διέφεραν μεταξύ των υποομάδων σε βαθμό στατιστικά σημαντικό. Η εμμηνορρυσιακή κατάσταση και η τεκνοποίηση συμπεριλήφθηκαν ως παράμετροι στα γενικευμένα γραμμικά μοντέλα. Πίνακας 2.4: Κατανομή ασθενών με νόσο του μαστού σύμφωνα με τον ιστοπαθολογικό τύπο με το γυναικολογικό ιστορικό τους. Ασθενείς με Ασθενείς με Ασθενείς Ασθενείς p-value IDC DCIS με καλοήθη με LN νόσο Σύνολο (Ν, %) 58 (29%) 52 (26%) 53 (26,5%) 37 (18,5%) Εμμηνόπαυση <0,001 Ναι 44 (78,6%) 38 (73,1%) 31 (63,3%) 10 (27,8%) Όχι 12 (21,4%) 14 (26,9%) 18 (36,7%) 26 (72,2%) Ηλικία 13 (12-13) 13 (12-14) - 12 (12-14) 0,568 εμμηναρχής (έτη) <12 25 (48,1%) 20 (44,4%) - 18 (51,4%) (32,7%) 10 (22,2%) - 8 (22,9%) >14 10 (19,2%) 15 (28,8%) - 9 (25,7%) Ηλικία 49 (43-50) 50 (47-53) - 51 (48-53) <0,001 εμμηνόπαυσης (έτη) <44 11 (26,8%) 4 (12,1%) - 2 (20%) (17,2%) 12 (23,1%) - 7 (70%) 103

104 (29,3%) 15 (28,8%) - 0 >55 3 (5,2%) 2 (3,8%) - 1 (10%) Τεκνοποίηση <0,001 Ναι 46 (79,53%) 46 (88,5%) - 26 (70,3%) Όχι 12 (20,7%) 6 (11,5%) - 11 (29,7%) Θηλασμός 0,078 Ναι 38 (82,6%) 6 (13%) - 25 (96,2%) Όχι 8 (17,4%) 3 (6,5%) - 1 (3,8%) Διάρκεια θηλασμού (μήνες) 4 (1,25-12) 12 (3-23) - 6 (4-10) 0,346 Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως διάμεση τιμή και 25 ο και75 ο εκατοστημόριο, και οι ποιοτικές μεταβλητές ως απόλυτος αριθμός (Ν) και σχετική συχνότητα (%). Στον Πίνακα 5.5 παρατίθενται στοιχεία που αφορούν στο οικογενειακό και ατομικό ιατρικό ιστορικό των συμμετεχουσών. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στο οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού ή γυναικολογικού καρκίνου, και στη λήψη ορμονών (αντισυλληπτικά ή θεραπεία υποκατάστασης) μεταξύ των ασθενών και των υγιών. Πίνακας 2.5: Κατανομή ασθενών και υγειών γυναικών με το ιατρικό ιστορικό τους. Ασθενείς Υγιείς p-value Σύνολο (Ν, %) 200 (79,1%) 53 (20,9%) Οικογενειακό 0,893 ιστορικό καρκίνου μαστού Ναι 52 (26%) 14 (26,9%) Όχι 148 (74%) 38 (73,1%) Εξωγενής χορήγηση 0,742 ορμονών Ναι 147 (93%) 50 94,3%) Όχι 11 (7%) 3 (5,7%) Λήψη ορμονικής 0,613 θεραπείας 104

105 υποκατάστασης Ναι 8 (8,5%) 4 (11,4%) Όχι 86 (91,5%) 31 (88,6%) Οι ποιοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως απόλυτος αριθμός (Ν) και σχετική συχνότητα (%). Ο Πίνακας 2.6 παρουσιάζει τα αντίστοιχα δεδομένα όσον αφορά στις γυναίκες με καλοήθη και κακοήθη νόσο του μαστού. Στατιστικά σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε στο οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού ή γυναικολογικού καρκίνου, με την πλειονότητα των ασθενών με DCIS να έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό (53,8%) σε αντίθεση με γυναίκες με IDC ή καλοήθη νόσο (29,3% και 18,9%, αντίστοιχα, p<0,001). Οριακά σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν μεταξύ των υποομάδων ως προς την εξωγενή χορήγηση ορμονών και τη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης (p=0,054 και p=0,06, αντίστοιχα). Ως εκ τούτου, μόνο η χορήγηση ορμονών συμπεριλήφθηκε ως παράμετρος στα γενικευμένα γραμμικά μοντέλα. Πίνακας 2.6: Κατανομή ασθενών με νόσο του μαστού σύμφωνα με τον ιστοπαθολογικό τύπο με το ιατρικό ιστορικό τους. Ασθενείς με IDC Ασθενείς με DCIS Ασθενείς με LN Ασθενείς με καλοήθη νόσο p- value Σύνολο (Ν, %) 58 (29%) 52 (26%) 53 (26,5%) 37 (18,5%) Οικογενειακό ιστορικό <0,001 καρκίνου Ναι (18,9%) (29,3%) (53,8%) Όχι 41 (70,7%) 24(46,2 %) - 30 (81,1%) Εξωγενής χορήγηση 0,054 ορμονών Ναι 6 (10,3%) 2 (20%) - 3 (8,1%) Όχι 52 (89,7%) 8 (80%) - 34 (91,9%) Λήψη ορμονικής 0,06 θεραπείας 105

106 υποκατάστασης Ναι 6 (13,6%) 2-0 (22,2%) Όχι 38(86,4% ) 7 (77,8%) - 10 (100%) Οι ποιοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως απόλυτος αριθμός (Ν) και σχετική συχνότητα (%). Επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών λεπτίνη, αδιπονεκτίνη, ρεζιστίνη και HGF σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού και σε υγιείς γυναίκες Στον Πίνακα 2.7 καταγράφονται οι διάμεσες τιμές και τα εκατοστημόρια (25 ο 75 ο ) των επιπέδων έκφρασης των αδιποκινών λεπτίνη, αδιπονεκτίνη, ρεζιστίνη και HGF στη συστηματική κυκλοφορία των ασθενών με καρκίνο του μαστού και των υγιών γυναικών. Από τη σύγκριση, δεν διαπιστώνεται στατιστικά σημαντική διαφορά στα επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών ανάμεσα στις δύο ομάδες. (Γράφημα 2.2, 2.3, 2.4, 25.5) Πίνακας 2.7: Επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών σε ασθενείς με καρκίνο μαστού και σε υγιείς γυναίκες. Ασθενείς με Ca μαστού Υγιείς p-value Σύνολο (Ν, %) 163 (75,5%) 53 (24,5%) Λεπτίνη (ng/ml) 18 (9,34-29,39) (11,1-8,52) 0,761 Αδιπονεκτίνη 11,59 (8,55-14,69) 11,82 (8,96-16,47) 0,600 (μg/ml) Ρεζιστίνη (ng/ml) 5,52 (4,6-6,79) 5,94 (4,86-7,14) 0,289 HGF (pg/ml) 1140,81(984, ,23) 1103,86 (931, ,41) 0,352 Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως διάμεση τιμή και 25 ο και75 ο εκατοστημόριο, και οι ποιοτικές μεταβλητές ως απόλυτος αριθμός (Ν) και σχετική συχνότητα (%). 106

107 Γράφημα 2.2: Box & Whisker plot των επιπέδων της λεπτίνης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού και υγιείς γυναίκες. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min- Γράφημα 2.3: Box & Whisker plot των επιπέδων της αδιπονεκτίνης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού και υγιείς γυναίκες. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) 107

108 Γράφημα 2.4: Box & Whisker plot των επιπέδων της ρεζιστίνης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού και υγιείς γυναίκες. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) Γράφημα 2.5: Box & Whisker plot των επιπέδων του HGF σε ασθενείς με καρκίνο μαστού και υγιείς γυναίκες. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) 108

109 Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης, της αδιπονεκτίνης και του HGF μεταξύ των ασθενών με IDC, DCIS ή LN. (Πίνακας 2.8). Όσον αφορά στη ρεζιστίνη, παρατηρήθηκε οριακά σημαντική διαφορά (p=0,064), με χαμηλότερα επίπεδα έκφρασης σε ασθενείς με διηθητικό πορογενές καρκίνο μαστού σε σχέση με τις άλλες ομάδες. (Γράφημα 2.6, 2.7, 2.8, 2.9) Πίνακας 2.8: Επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών σε ασθενείς με καρκίνο μαστού ανάλογα με τον ιστοπαθολογικό τύπο. Ασθενείς με IDC Ασθενείς με DCIS Ασθενείς με LN p-value Σύνολο (Ν, %) 58 (26,9%) 52 (24,1%) 53 (24,5%) Λεπτίνη (ng/ml) 18, ,66 0,877 (10,00-27,34) (9,01-26,58) (9,36-33,00) Αδιπονεκτίνη 12,09 11,36 11,44 0,924 (μg/ml) (9,49-14,36) (8,22-14,65) (8,36-14,88) Ρεζιστίνη 5,11 5,95 5,81 0,064 (ng/ml) (4,37-6,15) (4,89-7,00) (4,74-7,16) HGF (pg/ml) 1073,07 (898,6-1339,2) 1217,54 (1060,9-1316,5) 1159,00 (1048,1-1159,6) 0,170 Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως διάμεση τιμή και 25ο και75ο εκατοστημόριο, και οι ποιοτικές μεταβλητές ως απόλυτος αριθμός (Ν) και σχετική συχνότητα (%). 109

110 Γράφημα 2.6: Box & Whisker plot των επιπέδων της λεπτίνης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) Γράφημα 2.7: Box & Whisker plot των επιπέδων της αδιπονεκτίνης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) 110

111 Γράφημα 2.8: Box & Whisker plot των επιπέδων της ρεζιστίνης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) Γράφημα 2.9: Box & Whisker plot των επιπέδων του HGF σε ασθενείς με καρκίνο μαστού ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) 111

112 Η παραπάνω παρατήρηση τεκμηριώνεται από τη σύγκριση των επιπέδων έκφρασης των αδιποκινών μεταξύ των ομάδων ασθενών ανά ζεύγη. Στατιστικά σημαντική διαφορά καταγράφεται στα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης ανάμεσα σε ασθενείς με IDC και υγιείς (p=0,03) καθώς και ανάμεσα σε ασθενείς με IDC και ασθενείς με DCIS (p=0,014). Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στα επίπεδα έκφρασης των άλλων αδιποκινών ή ανάμεσα σε άλλα ζεύγη υποομάδων (Πίνακας 2.9). Πίνακας 2.9: Έλεγχος επιπέδων έκφρασης των αδιποκινών ανά ζεύγη ομάδων ασθενών. Λεπτίνη p-value Αδιπονεκτίνη p-value Ρεζιστίνη p-value HGF p-value IDC vs Υγιείς 0,947 0,809 0,030 0,688 DCIS vs Υγιείς 0,463 0,538 0,903 0,238 LN vs Υγιείς 0,918 0,658 0,656 0,112 IDC vs DCIS 0,441 0,617 0,014 0,118 IDC vs LN 0,988 0,786 0,082 0,069 DCIS vs LN 0,617 0,923 0,647 0,691 IDC&DCIS vs 0,712 0,627 0,216 0,681 Υγιείς IDC&DCIS vs LN 0,788 0,913 0,428 0,190 Μοντέλο πολλαπλής λογαριθμογραμμικής εξάρτησης (loglinear regression model) Το μοντέλο πολλαπλής λογαριθμογραμμικής (log-linear) εξάρτησης αποτελεί μία στατιστική μεθοδολογία για την εκτίμηση της σχέσης ανάμεσα στα επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών και την εμφάνιση καρκίνου του μαστού. Στους πίνακες που ακολουθούν καταγράφεται η ποσοστιαία διαφορά και το 95% διάστημα εμπιστοσύνης (ΔΕ) των επιπέδων έκφρασης των αδιποκινών μεταξύ ασθενών με καρκίνο μαστού διαφορετικού ιστολογικού τύπου και υγιών, όπως προκύπτει από την εφαρμογή των μοντέλων πολλαπλής λογαριθμογραμμικής εξάρτησης. Τα μοντέλα που εφαρμόστηκαν είναι πολυπαραγοντικά και είναι προσαρμοσμένα για καθιερωμένους παράγοντες κινδύνου, και συγκεκριμένα για την ηλικία, τον ΔΜΣ, την εμμηνορρυσιακή κατάσταση, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. 112

113 Στον πίνακα 2.10 καταγράφονται τα αποτελέσματα που αφορούν στη λεπτίνη. Η ποσοστιαία διαφορά των επιπέδων έκφρασης της λεπτίνης στους ασθενείς σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες ήταν -1.88% (95% ΔΕ= -22,81, 24,73) και δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,877). Περαιτέρω έλεγχος για τις υποομάδες ασθενών με IDC, DCIS ή LN σε σχέση με τις υγιείς, επίσης έδειξε πως η ποσοστιαία διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική (IDC: - 9,33%, 95% ΔΕ= -20,46, 3,35), p=0,141; DCIS: -9,42%, 95% ΔΕ= -23,81, 7,78, p=0,265; LN: 6.18%, 95% ΔΕ= -9,24, 24,23, p=0,453 αντίστοιχα). Επίσης, έγινε έλεγχος για τις ασθενείς με διηθητικό και μη πορογενές καρκίνο μαστού (IDC&DCIS) σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες, κατά τον οποίο δεν διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης (-8,24%, 95% ΔΕ= -28,6, 17,93, p=0,498). Πίνακας 2.10: Εκατοστιαία διαφορά και 95% διάστημα εμπιστοσύνης (ΔΕ) των επιπέδων έκφρασης της λεπτίνης σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού διαφορετικού ιστολογικού τύπου σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες. Συγκρινόμενες ομάδες % Διαφορά 95% Διάστημα p-value των επιπέδων έκφρασης Εμπιστοσύνης Ασθενείς με Ca vs Υγιείς -1,88-22,81, 24,73 0,877 Ασθενείς με IDC vs Υγιείς -9,33-20,46, 3,35 0,141 Ασθενείς με DCIS vs Υγιείς -9,42-23,81, 7,78 0,265 Ασθενείς με LN vs Υγιείς 6,18-9,24, 24,23 0,453 Ασθενείς με DCIS & IDC vs Υγιείς -8,24-28,6, 17,93 0,498 Αποτελέσματα από μοντέλα πολλαπλής λογαριθμογραμμικής εξάρτησης προσαρμοσμένα για την ηλικία, τον ΔΜΣ, την εμμηνορρυσιακή κατάσταση, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. Στον Πίνακα 2.11 παρουσιάζονται οι αντίστοιχες διαφορές των επιπέδων έκφρασης της αδιπονεκτίνης μεταξύ των ομάδων ασθενών σε σχέση με τις υγιείς. Για το σύνολο των ασθενών με καρκίνο μαστού, η ποσοστιαία διαφορά δεν ήταν σημαντική (-9,78%, 95% ΔΕ= 113

114 -21,88, 4,28, p=0,163).όσον αφορά στις επιμέρους ομάδες ασθενών με IDC, DCIS, LN και IDC&DCIS, οι αντίστοιχες ποσοστιαίες διαφορές ήταν 1,91% και 95% ΔΕ= -7,5, 12,41, 6,39% και 95% ΔΕ= -4,78, 19,00, -2,46% και 95% ΔΕ= -12,36, 8,54, -6,85% και 95% ΔΕ= - 19,66, 8,00. Τα αποτελέσματα δεν ήταν στατιστικά σημαντικά για κανέναν από τους επιμέρους ελέγχους (p=0,693, p=0,273, p=0,647, και p=0,347 αντίστοιχα). Πίνακας 2.11: Εκατοστιαία διαφορά και 95% διάστημα εμπιστοσύνης (ΔΕ) των επιπέδων έκφρασης της αδιπονεκτίνης σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού διαφορετικού ιστολογικού τύπου σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες. Συγκρινόμενες ομάδες Ασθενείς με Ca vs Υγιείς Ασθενείς με IDC vs Υγιείς Ασθενείς με DCIS vs Υγιείς Ασθενείς με LN vs Υγιείς Ασθενείς με DCIS & IDC vs Υγιείς % Διαφορά των επιπέδων έκφρασης 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης p-value -9,78-21,88, 4,28 0,163 1,91-7,5, 12,41 0,693 6,39-4,78, 19 0,273-2,46-12,36, 8,54 0,647-6,85-19,66, 8,00 0,347 Αποτελέσματα από μοντέλα πολλαπλής λογαριθμογραμμικής εξάρτησης προσαρμοσμένα για την ηλικία, τον ΔΜΣ, την εμμηνορρυσιακή κατάσταση, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. Τα αποτελέσματα του αντίστοιχου ελέγχου για τα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης παρουσιάζονται στον Πίνακα Οι εκατοστιαίες διαφορές των επιπέδων έκφρασης ανάμεσα στις ασθενείς με κακοήθεια, IDC, DCIS, LN και IDC& DCIS σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες ήταν αντίστοιχα -4,59% και 95% ΔΕ= -16,76, 6,39, -3,14% και 95% ΔΕ= -9,87, 4,18, 3,45% και 95% ΔΕ= -4,87, 12,41), -3,25% και 95% ΔΕ= -4,59, 11,85, και -5,54% και 114

115 95% ΔΕ= -16,55, 6,92. Ο έλεγχος δεν έδειξε στατιστική σημαντικότητα (p=0,398, p=0,391, p=0,425, p=0,424 και p=0,367 αντίστοιχα). Πίνακας 2.12: Εκατοστιαία διαφορά και 95% διάστημα εμπιστοσύνης (ΔΕ) των επιπέδων έκφρασης της ρεζιστίνης σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού διαφορετικού ιστολογικού τύπου σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες. Συγκρινόμενες ομάδες Ασθενείς με Ca vs Υγιείς Ασθενείς με IDC vs Υγιείς Ασθενείς με DCIS vs Υγιείς Ασθενείς με LN vs Υγιείς Ασθενείς με DCIS & IDC vs Υγιείς % Διαφορά των επιπέδων έκφρασης 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης p-value -4,59-16,76, 6,39 0,398-3,14-9,87, 4,18 0,391 3,45-4,87, 12,41 0,425 3,25-4,59, 11,85 0,424-5,54-16,55, 6,92 0,367 Αποτελέσματα από μοντέλα πολλαπλής λογαριθμογραμμικής εξάρτησης προσαρμοσμένα για την ηλικία, τον ΔΜΣ, την εμμηνορρυσιακή κατάσταση, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. Όσον αφορά στον HGF, η εκατοστιαία διαφορά των επιπέδων έκφρασης στις ασθενείς με καρκίνο μαστού σε σχέση με τις υγιείς ήταν 3,04, 95% ΔΕ= -6,29, 13,42, χωρίς στατιστική σημαντικότητα (p=0,532). Επιμέρους έλεγχος έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά σε ασθενείς με IDC σε σχέση με τις υγιείς (-6,19%, 95% ΔΕ= -10,77, -1,39, p=0,012). Οι εκατοστιαίες διαφορές ανάμεσα στις άλλες υποομάδες ασθενών με DCIS, LN 115

116 και IDC& DCIS σε σχέση με τις υγιείς ήταν μη στατιστικά σημαντικές (3,04%, 95% ΔΕ= - 6,29, 13,42, p=0,532; -1.98%, 95% ΔΕ= -8,33, 4,81, p=0,557; 5,44%, 95% ΔΕ= -0,59, 11,96, p=0,079; και 0,982%, 95% ΔΕ= -11,57, 9,08, p=0,738). (Πίνακας 2.13) Πίνακας 2.13: Εκατοστιαία διαφορά και 95% διάστημα εμπιστοσύνης (ΔΕ) των επιπέδων έκφρασης του HGF σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού διαφορετικού ιστολογικού τύπου σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες. Συγκρινόμενες ομάδες Ασθενείς με Ca vs Υγιείς Ασθενείς με IDC vs Υγιείς Ασθενείς με DCIS vs Υγιείς Ασθενείς με LN vs Υγιείς Ασθενείς με DCIS & IDC vs Υγιείς % Διαφορά των επιπέδων έκφρασης 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης p-value 3,04-6,29, 13,42 0,532-6,19-10,77, -1,39 0,012-1,98-8,33, 4,81 0,557 5,44-0,59, 11,96 0,079 0,982-11,57, 9,08 0,738 Αποτελέσματα από μοντέλα πολλαπλής λογαριθμογραμμικής εξάρτησης προσαρμοσμένα για την ηλικία, τον ΔΜΣ, την εμμηνορρυσιακή κατάσταση, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. 116

117 Μοντέλο πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης (logistic regression model) Το μοντέλο πολλαπλής λογαριθμιστικής (logistic regression) εξάρτησης χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της σχέσης του σχετικού κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του μαστού με τα επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών. Οι πίνακες που ακολουθούν παρουσιάζουν τον σχετικό λόγο (ΣΛ) και το 95% διάστημα εμπιστοσύνης (ΔΕ) για τον σχετικό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες, όπως προκύπτει από τα μοντέλα πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης. Τα μοντέλα που εφαρμόστηκαν είναι πολυπαραγοντικά και είναι προσαρμοσμένα για καθιερωμένους παράγοντες κινδύνου, και συγκεκριμένα για την ηλικία, τον ΔΜΣ, την εμμηνορρυσιακή κατάσταση, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. Ο Πίνακας 2.14 παρουσιάζει τα αποτελέσματα για τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού διαφορετικού ιστολογικού τύπου με βάση τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης. Συγκριτικά με τις υγιείς γυναίκες, τόσο στις ασθενείς με καρκίνο μαστού όσο και επιμέρους στις ασθενείς με IDC, DCIS, LN και IDC&DCIS, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης δεν επηρεάζουν την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου σε βαθμό στατιστικά σημαντικό (p=0,829, p=0,642, p=0,261, p=0,478 και p=0,533 αντίστοιχα). Πίνακας 2.14: Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού διαφορετικού ιστολογικού τύπου με βάση τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης. Συγκρινόμενες ομάδες ΣΛ 95% Διάστημα p-value Εμπιστοσύνης Ασθενείς με Ca vs Υγιείς 0,997 0,973, 1,022 0,829 Ασθενείς με IDC vs Υγιείς 0,993 0,966, 1,021 0,642 Ασθενείς με DCIS vs Υγιείς 0,961 0,898, 1,03 0,261 Ασθενείς με LN vs Υγιείς 1,021 0,964, 1,082 0,478 Ασθενείς με DCIS & IDC vs Υγιείς 0,991 0,965, 1,019 0,533 Αποτελέσματα από μοντέλα πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης με προσαρμογή για την ηλικία, τον ΔΜΣ, την εμμηνορρυσιακή κατάσταση, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. 117

118 Στον Πίνακα 2.15 καταγράφονται τα αποτελέσματα του αντίστοιχου ελέγχου για την αδιπονεκτίνη. Τα επίπεδα έκφρασης της αδιπονεκτίνης μειώνουν κατά 29% τον κίνδυνο ανάπτυξης λοβιακής νεοπλασίας (LN) σε βαθμό στατιστικά σημαντικό (p=0,013). Αντίθετα, στις άλλες ομάδες ασθενών με καρκίνο μαστού, IDC, DCIS, και IDC&DCIS, τα επίπεδα έκφρασης της αδιπονεκτίνης δεν επηρεάζουν σημαντικά την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου (p=0,934, p=0,257, p=0,653 και p=0,261 αντίστοιχα). Πίνακας 2.15: Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού διαφορετικού ιστολογικού τύπου με βάση τα επίπεδα έκφρασης της αδιπονεκτίνης. Συγκρινόμενες ομάδες ΣΛ 95% Διάστημα p-value Εμπιστοσύνης Ασθενείς με Ca vs Υγιείς 0,934 0,859, 1,015 0,934 Ασθενείς με IDC vs Υγιείς 0,948 0,863, 1,040 0,257 Ασθενείς με DCIS vs Υγιείς 0,963 0,816, 1,13 0,653 Ασθενείς με LN vs Υγιείς 0,711 0,542, 0,931 0,013 Ασθενείς με DCIS & IDC vs Υγιείς 0,950 0,87, 1,039 0,261 Αποτελέσματα από μοντέλα πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης με προσαρμογή για την ηλικία, τον ΔΜΣ, την εμμηνορρυσιακή κατάσταση, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. Ο παραπάνω έλεγχος επαναλήφθηκε και όσον αφορά στα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης (Πίνακας 2.16). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική σχέση ανάμεσα στα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης και τον σχετικό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου μαστού ή πιο συγκεκριμένα IDC, DCIS, LN και IDC & DCIS (p=0,969, p=0,972, p=0,753, p=0,424 και p=0,969 αντίστοιχα). 118

119 Πίνακας 2.16: Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού διαφορετικού ιστολογικού τύπου με βάση τα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης. Συγκρινόμενες ομάδες ΣΛ 95% Διάστημα p-value Εμπιστοσύνης Ασθενείς με Ca vs Υγιείς 0,998 0,893, 1,11 0,969 Ασθενείς με IDC vs Υγιείς 1,002 0,896, 1,121 0,972 Ασθενείς με DCIS vs Υγιείς 0,924 0,566, 1,51 0,753 Ασθενείς με LN vs Υγιείς 0,807 0,477, 1,365 0,424 Ασθενείς με DCIS & IDC vs Υγιείς 0,998 0,892, 1,116 0,969 Αποτελέσματα από μοντέλα πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης με προσαρμογή για την ηλικία, τον ΔΜΣ, την εμμηνορρυσιακή κατάσταση, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. Στον Πίνακα 2.17 καταγράφονται τα αποτελέσματα του αντίστοιχου ελέγχου για τον HGF. Τα επίπεδα έκφρασης του HGF αυξάνουν κατά 0,3% τον κίνδυνο ανάπτυξης λοβιακής νεοπλασίας (LN) σε βαθμό στατιστικά σημαντικό (p=0,044). Αντίθετα, τα επίπεδα έκφρασης του HGF δεν επηρεάζουν σημαντικά την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, IDC, DCIS, και IDC & DCIS (p=0,371, p=0,940, p=0,597 και p=0,945 αντίστοιχα). Πίνακας 2.17: Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού διαφορετικού ιστολογικού τύπου με βάση τα επίπεδα έκφρασης του HGF. Συγκρινόμενες ομάδες ΣΛ 95% Διάστημα p-value Εμπιστοσύνης Ασθενείς με Ca vs Υγιείς 1,000 0,999, 1,002 0,371 Ασθενείς με IDC vs Υγιείς 1,000 0,999, 1,001 0,940 Ασθενείς με DCIS vs Υγιείς 1,0001 0,998, 1,003 0,597 Ασθενείς με LN vs Υγιείς 1,003 1,000, 1,007 0,044 Ασθενείς με DCIS & IDC vs Υγιείς 1,000 0,999, 1,001 0,945 Αποτελέσματα από μοντέλα πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης με προσαρμογή για την ηλικία, τον ΔΜΣ, την εμμηνορρυσιακή κατάσταση, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. 119

120 Μοντέλο πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης (logistic regression model) στις προεμμηνοπαυσιακές και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Η μεθοδολογία της πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης για την εκτίμηση του σχετικού κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε σχέση με τα επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών πραγματοποιήθηκε ξεχωριστά στις προεμμηνοπαυσιακές και στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Στον Πίνακα 2.18 παρουσιάζεται ο σχετικός λόγος (ΣΛ) και το 95% διάστημα εμπιστοσύνης (ΔΕ) για τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού διαφορετικού ιστοπαθολογικού τύπου με βάση τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης ξεχωριστά για τις προεμμηνοπαυσιακές και τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης δεν σχετίζονται σημαντικά με τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού ή ειδικότερα IDC, DCIS, LN, και IDC & DCIS, ανεξάρτητα από την εμμηνορρυσιακή κατάσταση των ασθενών. Πίνακας 2.18: Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες όσον αφορά στα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης ανάλογα με την εμμηνορρυσιακή κατάσταση των ασθενών. Προεμμηνοπαυσιακές Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες γυναίκες Συγκρινόμενες ομάδες ΣΛ 95% ΔΕ p- value ΣΛ 95% ΔΕ p-value Ασθενείς με Ca vs Υγιείς 1,011 0,93, 1,099 0,792 0,997 0,970, 1,025 0,843 Ασθενείς με IDC vs Υγιείς 1,003 0,926, 1,086 0,943 0,998 0,967, 1,03 0,898 Ασθενείς με DCIS 0,999 0,969 0,901, 1,042 0,391 vs Υγιείς Ασθενείς με LN vs 1,138 0,840, 1,542 0,403 Υγιείς Ασθενείς με DCIS & IDC vs Υγιείς 0,999 0,921, 1,083 0,976 0,996 0,966, 1,026 0,776 Αποτελέσματα από μοντέλα πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης προσαρμοσμένα για την ηλικία, τον ΔΜΣ, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. 120

121 Αντίστοιχα, στον Πίνακα 2.19 παρουσιάζονται ο σχετικός λόγος (ΣΛ) και το 95% διάστημα εμπιστοσύνης (ΔΕ) για τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού καθώς και IDC, DCIS, LN, ή IDC & DCIS ως προς τα επίπεδα έκφρασης της αδιπονεκτίνης στις προεμμηνοπαυσιακές όσο και σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Επίσης, δεν παρατηρήθηκε στατιστική σημαντικότητα. Πίνακας 2.19: Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες όσον αφορά στα επίπεδα έκφρασης της αδιπονεκτίνης ανάλογα με την εμμηνορρυσιακή κατάσταση των ασθενών. Προεμμηνοπαυσιακές Μετεμμμηνοπαυσιακές γυναίκες Συγκρινόμενες ομάδες ΣΛ 95% ΔΕ p- value ΣΛ 95% ΔΕ p-value Ασθενείς με Ca vs Υγιείς 0,909 0,723, 1,143 0,415 0,959 0,871, 1,055 0,389 Ασθενείς με IDC vs Υγιείς 0,865 0,671, 1,115 0,263 0,980 0,882, 1,09 0,712 Ασθενείς με DCIS vs 0,943 0,776, 1,146 0,556 Υγιείς Ασθενείς με LN vs 000 0,861 Υγιείς Ασθενείς με DCIS & IDC vs Υγιείς 0,905 0,718, 1,139 0,394 0,972 0,879, 1,075 0,580 Αποτελέσματα από μοντέλα πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης προσαρμοσμένα για την ηλικία, τον ΔΜΣ, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. Ο Πίνακας 2.20 παρουσιάζει τα αντίστοιχα αποτελέσματα όσον αφορά στη ρεζιστίνη. Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, για κάθε 1 ng/ml αύξηση των επιπέδων έκφρασης της ρεζιστίνης, ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού μειώνεται σε βαθμό στατιστικά σημαντικό (ΣΛ=0,323, 95% ΔΕ=0,133, 0,781, p=0,012). Αντίστοιχα αποτελέσματα παρατηρούνται σχέση μόνο στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες όσον αφορά στον κίνδυνο 121

122 ανάπτυξης IDC και IDC & DCIS (ΣΛ=0,327, 95% ΔΕ=0,126, 0,851, p=0,022 και ΣΛ=0,325, 95% ΔΕ=0,126, 0,839, p=0,02 αντίστοιχα). Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα όσον αφορά στα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης και τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Πίνακας 2.20: Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες όσον αφορά στα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης ανάλογα με την εμμηνορρυσιακή κατάσταση των ασθενών. Προεμμηνοπαυσιακές Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες γυναίκες Συγκρινόμενες ομάδες ΣΛ 95% ΔΕ p- value ΣΛ 95% ΔΕ p-value Ασθενείς με Ca vs Υγιείς 0,323 0,133, 0,781 0,012 1,077 0,918, 1,264 0,360 Ασθενείς με IDC vs Υγιείς 0,327 0,126, 0,851 0,022 1,057 0,914, 1,22 0,453 Ασθενείς με DCIS vs Υγιείς 1,496 0,733, 3,053 0,268 Ασθενείς με LN vs Υγιείς 7,062 0,003, 19844,67 0,629 Ασθενείς με DCIS & IDC vs Υγιείς 0,325 0,126, ,02 1,064 0,913, 1,240 0,427 Αποτελέσματα από μοντέλα πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης προσαρμοσμένα για την ηλικία, τον ΔΜΣ, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. Στον Πίνακα 2.21 παρουσιάζονται ο σχετικός λόγος (ΣΛ) και το 95% διάστημα εμπιστοσύνης (ΔΕ) για τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού καθώς και IDC, DCIS, LN, ή IDC & DCIS ως προς τα επίπεδα έκφρασης του HGF. Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα τόσο στις προεμμηνοπαυσιακές όσο και στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. 122

123 Πίνακας 5.21: Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες όσον αφορά στα επίπεδα έκφρασης του HGF ανάλογα με την εμμηνορρυσιακή κατάσταση των ασθενών. Προεμμηνοπαυσιακές Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες γυναίκες Συγκρινόμενες ομάδες ΣΛ 95% ΔΕ p- value ΣΛ 95% ΔΕ p-value Ασθενείς με Ca vs 0,997 0,994, 1,001 0,094 1,001 1,000, 1,002 0,169 Υγιείς Ασθενείς με IDC vs 0,994 0,988, 1,000 0,071 1,001 0,999, 1,002 0,440 Υγιείς Ασθενείς με DCIS vs 1,002 0,999, 1,005 0,281 Υγιείς Ασθενείς με LN vs 1,001 0,984, 1,018 0,932 Υγιείς Ασθενείς με DCIS & IDC vs Υγιείς 0,994 0,989, 1,00 0,06 1,001 0,999, 1,002 0,336 Αποτελέσματα από μοντέλα πολλαπλής λογαριθμιστικής εξάρτησης προσαρμοσμένα για την ηλικία, τον ΔΜΣ, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. 123

124 Σύγκριση των επιπέδων έκφρασης της λεπτίνης και του HGF πριν και μετά το χειρουργείο για κακοήθη και καλοήθη νόσο του μαστού Τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης στη συστηματική κυκλοφορία ασθενών με κακοήθη ή καλοήθη νόσο του μαστού εκτιμήθηκαν ανά ζεύγη πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση (Πίνακας 2.22). Τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης αυξήθηκαν μετά το χειρουργείο (18,16 ng/ml και 20,06 ng/ml αντίστοιχα) στους ασθενείς με καρκίνο, αλλά η μεταβολή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,326). Αντίθετα, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης μειώθηκαν μετεγχειρητικά (21,03 ng/ml και 14,86 ng/ml αντίστοιχα) στους ασθενείς με καλοήθεια, σε βαθμό στατιστικά σημαντικό (p=0,05). Τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ασθενών με κακοήθη και καλοήθη νόσο του μαστού, τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά (p=0,975 και p=0,190 αντίστοιχα). (Γράφημα 2.10, 2.11) Πίνακας 2.22: Επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού και με καλοήθη νόσο, πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. Λεπτίνη (ng/ml) Ασθενείς με Ca Ασθενείς με καλοήθη p-value μαστού νόσο N (%) 40 (52,6%) 36 (47,4%) Προεγχειρητικά επίπεδα 18,16 (9,97-29,18) 21,03 (9,64-30,49) 0,975 Μετεγχειρητικά 20,06 (10,94-33,73) 14,86 (7,51-29,67) 0,190 επίπεδα p-value 0,326 0,05 Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως διάμεση τιμή και 25ο και75ο εκατοστημόριο, και οι ποιοτικές μεταβλητές ως απόλυτος αριθμός (Ν) και σχετική συχνότητα (%). 124

125 Γράφημα 2.10: Box & Whisker plot των επιπέδων της λεπτίνης σε ασθενείς με καλοήθη νόσο μαστού πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) Γράφημα 2.11: Box & Whisker plot των επιπέδων της λεπτίνης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) 125

126 Στον Πίνακα 2.23 παρουσιάζονται τα επίπεδα έκφρασης του HGF πριν και μετά το χειρουργείο ασθενών με καρκίνο μαστού και με καλοήθη νόσο. Στους ασθενείς με καρκίνο μαστού, τα επίπεδα έκφρασης του HGF αυξήθηκαν μετά το χειρουργείο (1062,61 pg/ml και 1360,49 pg/ml αντίστοιχα) σε βαθμό στατιστικά σημαντικό (p<0,0001). Αντίθετα, τα επίπεδα παρέμειναν σταθερά μετά το χειρουργείο ασθενών με καλοήθεια (1104,81 pg/ml και 1093,81 pg/ml αντίστοιχα, p=0,414). Ομοίως με τη λεπτίνη, τα επίπεδα έκφρασης του HGF δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ασθενών με κακοήθη και καλοήθη νόσο του μαστού, τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά (p=0,298 και p=0,092 αντίστοιχα). (Γράφημα 2.12, 2.13) Πίνακας 2.23: Επίπεδα έκφρασης του HGF σε ασθενείς με καρκίνο μαστού και με καλοήθη νόσο, πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. HGF (pg/ml) Ασθενείς με Ca μαστού Ασθενείς με καλοήθη νόσο N (%) 40 (52,6%) 36 (47,4%) Προεγχειρητικά 1062, ,81 επίπεδα (843, ,54) (945, ,62) p-value 0,298 Μετεγχειρητικά 1360, ,81 0,092 επίπεδα (1048, ,81) (951, ,56) p-value <0,0001 0,414 Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως διάμεση τιμή και 25ο και75ο εκατοστημόριο, και οι ποιοτικές μεταβλητές ως απόλυτος αριθμός (Ν) και σχετική συχνότητα (%). 126

127 Γράφημα 2.12: Box & Whisker plot των επιπέδων του HGF σε ασθενείς με καλοήθη νόσο μαστού πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) Γράφημα 2.13: Box & Whisker plot των επιπέδων του HGF σε ασθενείς με καρκίνο μαστού πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) 127

128 Ο παραπάνω έλεγχος επαναλήφθηκε λαμβάνοντας υπόψη τον Δείκτη Μάζας Σώματος των ασθενών, για την εκτίμηση της επίδρασης της παχυσαρκίας. Οι ασθενείς διαχωρίστηκαν σε δύο επιμέρους υποομάδες ανάλογα με τον ΔΜΣ, στους φυσιολογικούς με ΔΜΣ<25 kg/m 2 και στους υπέρβαρους με ΔΜΣ>25 kg/m 2. Όπως καταγράφεται στον Πίνακα 2.24, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης παρέμειναν σχετικά σταθερά με μία μικρή αυξητική τάση μετεγχειρητικά τόσο στους φυσιολογικούς όσο και στους υπέρβαρους ασθενείς με καρκίνο μαστού (p=0,191 και p=0,693 αντίστοιχα). Αντίθετα, σε ασθενείς με καλοήθη νόσο, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης μειώθηκαν μετά το χειρουργείο, με σημαντική διαφορά μόνο στις υπέρβαρες ασθενείς (p=0,005). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει η παρατήρηση πως τα προεγχειρητικά επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης ήταν σημαντικά υψηλότερα στις υπέρβαρες ασθενείς με καρκίνο μαστού σε σχέση με αυτές με φυσιολογικό ΔΜΣ, διαφορά η οποία διατηρήθηκε και μετεγχειρητικά. Στις γυναίκες με φυσιολογικό ΔΜΣ, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης διέφεραν σημαντικά μεταξύ ασθενών με καλοήθη και κακοήθη νόσο μόνο προεγχειρητικά (p=0,004) αλλά όχι μετεγχειρητικά. Αντίθετα, στις υπέρβαρες γυναίκες, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στις δύο ομάδες μετεγχειρητικά (p=0,019) αλλά όχι προεγχειρητικά. (Γράφημα 2.14, 2.15) Πίνακας 2.24: Επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης σε φυσιολογικές και υπέρβαρες ασθενείς με καρκίνο μαστού και με καλοήθη νόσο, πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. Λεπτίνη (ng/ml) Ασθενείς με Ca Ασθενείς με καλοήθη p-value μαστού νόσο ΒΜΙ<25 kg/m 2 15 (48,4%) 16 (51,6%) (N, %) Προεγχειρητικά 8,84 (6,83-10,78) 20,49 (9,64-32,97) 0,004 επίπεδα Μετεγχειρητικά 10,88 (7,11-15,99) 16,64 (8,98-37,5) 0,119 επίπεδα p-value 0,191 0,

129 ΒΜΙ>25 kg/m 2 23 (54,8%) 19 (45,2%) (N, %) Προεγχειρητικά 25,57 (17,84-36,66) 21,08 (10,92-30,52) 0,250 επίπεδα Μετεγχειρητικά 25,99 (16,08-43,1) 14,68 (7,09-28,35) 0,019 επίπεδα p-value 0,693 0,005 Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως διάμεση τιμή και 25ο και75ο εκατοστημόριο, και οι ποιοτικές μεταβλητές ως απόλυτος αριθμός (Ν) και σχετική συχνότητα (%). Γράφημα 2.14: Box & Whisker plot των επιπέδων της λεπτίνης σε φυσιολογικές και υπέρβαρες ασθενείς με καλοήθη νόσο μαστού πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) 129

130 Γράφημα 2.15: Box & Whisker plot των επιπέδων της λεπτίνης σε φυσιολογικές και υπέρβαρες ασθενείς με καρκίνο μαστού πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) Όσον αφορά στον HGF (Πίνακας 2.24), σε ασθενείς με καρκίνο μαστού τα επίπεδα έκφρασης αυξήθηκαν σημαντικά μετά το χειρουργείο τόσο σε φυσιολογικές όσο και σε υπέρβαρες γυναίκες (p=0,005 και p=0,005 αντίστοιχα). Αντίθετα, σε ασθενείς με καλοήθεια δεν παρατηρείται στατιστικά σημαντική διαφορά προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά για καμία από τις δύο υποομάδες (p=0,679 και p=0,546 αντίστοιχα). Τα επίπεδα έκφρασης του HGF δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ ασθενών με καρκίνο και σε αυτούς με καλοήθεια ούτε σε σχέση με την χειρουργική επέμβαση ούτε σε σχέση με τον ΔΜΣ. (Γράφημα 2.16, 2.17) Πίνακας 2.25: Επίπεδα έκφρασης του HGF σε φυσιολογικές και υπέρβαρες ασθενείς με καρκίνο μαστού και με καλοήθη νόσο, πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. HGF (pg/ml) ΒΜΙ<25 kg/m 2 (N, %) Ασθενείς με Ca Ασθενείς με καλοήθη μαστού νόσο 15 (48,4%) 16 (51,6%) p-value 130

131 Προεγχειρητικά επίπεδα 1122,60 (935, ,99) 1031,00 (907, ,66) Μετεγχειρητικά 1590, ,86 επίπεδα (1001, ,18) (934, ,63) p-value 0,005 0,679 0,870 0,232 ΒΜΙ>25 kg/m 2 23 (54,8%) 19 (45,2%) (N, %) Προεγχειρητικά 1049, ,84 0,109 επίπεδα (762, ,67) (981, ,92) Μετεγχειρητικά 1269, ,45 0,503 επίπεδα (1047, ,20) (975, ,93) p-value 0,005 0,546 Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως διάμεση τιμή και 25ο και75ο εκατοστημόριο, και οι ποιοτικές μεταβλητές ως απόλυτος αριθμός (Ν) και σχετική συχνότητα (%). Γράφημα 2.16: Box & Whisker plot των επιπέδων του HGF σε φυσιολογικες και υπέρβαρες ασθενείς με καλοήθη νόσο πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) 131

132 Γράφημα 2.17: Box & Whisker plot των επιπέδων του HGF σε φυσιολογικούς και υπέρβαρούς ασθενείς με καρκίνο μαστού πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) Οι διαφορές ανάμεσα στα προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης και του HGF μελετήθηκαν και σε σχέση με την εμμηνορρυσιακή κατάσταση των ασθενών. Η ανάλυση έγινε χωριστά σε προεμμηνοπαυσιακές και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Όπως καταγράφεται στον Πίνακα 2.26, σε ασθενείς με καρκίνο μαστού, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης μειώθηκαν μετά το χειρουργείο στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (7 ng/ml και 8,03 ng/ml αντίστοιχα) ενώ αυξήθηκαν στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (23,30 ng/ml και 26,10 ng/ml αντίστοιχα) χωρίς στατιστική σημαντικότητα (p=0,310 και p=0,161 αντίστοιχα). Ανάλογα αποτελέσματα παρατηρούνται και για τις ασθενείς με καλοήθη νόσο, όπου τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης μειώθηκαν μετεγχειρητικά στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (17,89 ng/ml και 13,80 ng/ml αντίστοιχα), ενώ αυξήθηκαν στις μετεμμηνοπαυσιακές (26,78 ng/ml και 28,00 ng/ml αντίστοιχα), επίσης με μη στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,88 και p=0,445 αντίστοιχα). Τα προεγχειρητικά και τα μετεγχειρητικά επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης δε διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ασθενών με καλοήθεια και κακοήθεια τόσο για τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (p=0,382 και p=0,072 αντίστοιχα) όσο και για τις μετεμμηνοπαυσιακές (p=0,198 και p=0,790 αντίστοιχα). (Γράφημα 2.18, 2.19) 132

133 Πίνακας 2.26: Επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης σε προεμμηνοπαυσιακές και μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς με καρκίνο μαστού και με καλοήθη νόσο, πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. Λεπτίνη (ng/ml) Ασθενείς με Ca Ασθενείς με p-value μαστού καλοήθη νόσο Προεμμηνοπαυσιακές 7 (21,9%) 25 (78,1%) ασθενείς (N, %) Προεγχειρητικά 8,03 (4,67-10,07) 17,89 (7,42-26,76) 0,382 επίπεδα Μετεγχειρητικά 7,11 (1,75-12,84) 13,80 (5,09-18,90) 0,072 επίπεδα p-value 0,310 0,88 Μετεμμηνοπαυσιακές 32 (76,2%) 10 (23,8%) ασθενείς (N, %) Προεγχειρητικά 21,30 (12,02-31,22) 26,78 (18,59-37,54) 0,198 επίπεδα Μετεγχειρητικά 23,10 (13,96-36,38) 28,00 (14,06-43,01) 0,790 επίπεδα p-value 0, Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως διάμεση τιμή και 25ο και75ο εκατοστημόριο, και οι ποιοτικές μεταβλητές ως απόλυτος αριθμός (Ν) και σχετική συχνότητα (%). 133

134 Γράφημα 2.18: Box & Whisker plot των επιπέδων της λεπτίνης σε προεμμηνοπαυσιακές και μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς με καλοήθη νόσο μαστού πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) Γράφημα 2.19: Box & Whisker plot των επιπέδων της λεπτίνης σε προεμμηνοπαυσιακές και μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς με καρκίνο μαστού πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) 134

135 Στον Πίνακα 2.27 καταγράφονται τα αποτελέσματα της αντίστοιχης ανάλυσης για τον HGF. Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με καρκίνο μαστού, τα επίπεδα έκφρασης μετά το χειρουργείο παρέμειναν σταθερά σε σχέση με τα προεγχειρητικά (1130,48 ng/ml και 1098,24 ng/ml, αντίστοιχα, p=0,310). Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με καρκίνο μαστού, τα επίπεδα έκφρασης του HGF αυξήθηκαν σημαντικά μετεγχειρητικά (1053,37 pg/ml και 1380,35 pg/ml, αντίστοιχα, p<0,0001). Στις ασθενείς με καλοήθη νόσο, τα επίπεδα έκφρασης του HGF δεν μεταβάλλονται σημαντικά μετά το χειρουργείο τόσο για τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (1030,37 pg/ml και 1093,80 pg/ml αντίστοιχα, p=0,367) όσο και για τις μετεμμηνοπαυσιακές (1070,70 pg/ml και 1138,19 pg/ml αντίστοιχα, p=0,767). Επίσης, τα προεγχειρητικά και τα μετεγχειρητικά επίπεδα έκφρασης του HGF δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ασθενών με κακοήθη και καλοήθη νόσο, τόσο για τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (p=0,724 και p=0,758 αντίστοιχα) όσο και για τις μετεμμηνοπαυσιακές (p=0,965 και p=0,132 αντίστοιχα).( Γράφημα 2.20, 2.21) Πίνακας 2.27: Επίπεδα έκφρασης του HGF σε προεμμηνοπαυσιακές και μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς με καρκίνο μαστού και με καλοήθη νόσο, πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. HGF (pg/ml) Ασθενείς με Ca μαστού Ασθενείς με καλοήθη νόσο Προεμμηνοπαυσιακές 7 (21,9%) 25 (78,1%) Ασθενείς (N, %) Προεγχειρητικά 1130, ,37 επίπεδα (746, ,18) (924, ,77) Μετεγχειρητικά 1098, ,81 επίπεδα (841, ,73) (942, ,02) p-value 0,310 0,367 p-value 0,724 0,758 Μετεμμηνοπαυσιακές 32 (76,2%) 10 (23,8%) ασθενείς (N, %) Προεγχειρητικά 1053, ,07 0,

136 επίπεδα (883, ,94) (1070, ,79) Μετεγχειρητικά 1380, ,19 0,132 επίπεδα (1052, ,91) (943, ,78) p-value <0,0001 0,767 Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράζονται ως διάμεση τιμή και 25ο και75ο εκατοστημόριο, και οι ποιοτικές μεταβλητές ως απόλυτος αριθμός (Ν) και σχετική συχνότητα (%). Γράφημα 2.20: Box & Whisker plot των επιπέδων του HGF σε προεμμηνοπαυσιακές και μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς με καλοήθη νόσο μαστού πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) 136

137 Γράφημα 2.21: Box & Whisker plot των επιπέδων του HGF σε προεμμηνοπαυσιακές και μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς με καρκίνο μαστού πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. (Διάμεση Τιμή, 25 ο -75 ο εκατοστημόριο, Min-Max) 137

138 2.4 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η αύξηση του ποσοστού του υπέρβαρου πληθυσμού που παρατηρείται στις χώρες του Δυτικού κυρίως κόσμου πρόσφατα έχει αποκτήσει παγκόσμια εξάπλωση, με αποτέλεσμα σήμερα να γίνεται αναφορά για «επιδημία» παχυσαρκίας. Επιδημιολογικές μελέτες καταδεικνύουν την επίδραση της παχυσαρκίας στην ανάπτυξη μεταβολικού συνδρόμου, σακχαρώδους διαβήτη, καρδιαγγειακών νοσημάτων και καρκίνου. Η αιτολογική σχέση μεταξύ της παχυσαρκίας και της ανάπτυξης σακχαρώδους διαβήτη και καρδιαγγειακών νοσημάτων έχει πλήρως μελετηθεί. Όσον αφορά στη συσχέτιση της παχυσαρκίας με την ογκογένεση έχουν προταθεί αρκετοί παθογενετικοί μηχανισμοί, αλλά η ακριβής σχέση τους δεν έχει διευκρινιστεί. Τις τελευταίες δεκαετίες, οι προσπάθειες των ερευνητών εστιάζονται στη διερεύνηση των μηχανισμών που εμπλέκουν την παχυσαρκία και τον καρκίνο του μαστού. Ο ρόλος των αδιποκινών στη διαδικασία της καρκινογένεσης, και ειδικότερα του καρκίνου του μαστού, προκαλεί το επιστημονικό ενδιαφέρον τις τελευταίες δεκαετίες. Όπως αναφέρεται εκτενώς στο γενικό μέρος της διπλωματικής εργασίας, αλλαγές στην έκφραση των αδιποκινών σχετιζονται με μηχανισμούς που προάγουν τον πολλαπλασιασμό, αναστέλλουν την απόπτωση, προάγουν τη μετασταστική ικανότητα των κυττάρων και την αγγειογένεση (160). Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση της δράσης και της έκφρασης επιλεγμένων αδιποκινών κατά την εμφάνιση καρκίνου του μαστού, αλλά και κατά τη χειρουργική θεραπεία της νόσου, σε σχέση με την παχυσαρκία. Στην παρούσα εργασία συμμετείχαν 253 γυναίκες, από τις οποίες 163 (64.4%) είχαν ιστολογικά επιβεβαιωμένο νεοδιαγνωσμένο καρκίνο μαστού, 37 (14.6%) είχαν καλοήθη νόσο του μαστού και 53 (20.9%) ήταν υγιείς που προσήλθαν για προληπτικό μαστολογικό έλεγχο και δεν είχαν παθολογικά ευρήματα. Στην ομάδα των ασθενών με καρκίνο μαστού, 58 γυναίκες (29%) είχαν διηθητικό πορογενές καρκίνωμα (IDC), 52 (26%) είχαν μη διηθητικό πορογενές καρκίνωμα (DCIS) και 53 (26,5%) είχαν λοβιακή νεοπλασία (LN). Τα επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών λεπτίνη, αδιπονεκτίνη και ρεζιστίνη και του αυξητικού παράγοντα HGF προσδιορίστηκαν ποσοτικά στο περιφερικό αίμα των συμμετεχουσών. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, πρόκειται για την πρώτη μελέτη που διερευνά την ταυτόχρονη έκφραση και των τεσσάρων βιομορίων στο περιφερικό αίμα ασθενών με καρκίνο μαστού ή καλοήθη μαστοπάθεια και υγιών μαρτύρων. Επιπλέον, έγινε συγκριτική ανάλυση των επιπέδων έκφρασης των αδιποκινών ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο του καρκίνου του 138

139 μαστού. Πιθανές συσχετίσεις ανάμεσα στα επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών και της εμφάνισης καρκίνου του μαστού διερευνήθηκαν με γενικευμένα γραμμικά μοντέλα, κατάλληλα προσαρμοσμένα για τεκμηριωμένους παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη της νόσου, όπως η ηλικία, ο ΔΜΣ, η εξωγενής χορήγηση ορμονών, η τεκνοποίηση και η εμμηνορρυσιακή κατάσταση των ασθενών. Λόγω της σημαντικής επίδρασης της εμμηνορρυσιακής κατάστασης των γυναικών στην εμφάνιση καρκίνου του μαστού, η ανάλυση πραγματοποιήθηκε και σύμφωνα με το εμμηνοπαυσιακό προφίλ των συμμετεχουσών. Επίσης για πρώτη φορά μελετήθηκε η σχέση των επιπέδων έκφρασης της λεπτίνης και του HGF με την επίδραση της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού και με καλοήθη νόσο μαστού. Η ανάλυση πραγματοποιήθηκε και με περαιτέρω διαχωρισμό των ασθενών ανάλογα με τον ΔΜΣ και την εμμηνορρυσιακή κατάσταση, για τη διερεύνηση της πιθανής διαφορετικής δράσης της λεπτίνης και του HGF στις υπομάδες ασθενών. Συνολικά, τα συμπεράσματα της παρούσας μελέτης έχουν ως εξής: 1) Όσον αφορά στα επίπεδα έκφρασης των τεσσάρων βιομορίων λεπτίνη, αδιπονεκτίνη, ρεζιστίνη και HGF στη συστηματική κυκλοφορία, δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στους ασθενείς με καρκίνο ή καλοήθη νόσο του μαστού και στις υγιείς γυναίκες. 2) Τα επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών και του HGF στις υποομάδες των ασθενών με διαφορετικό ιστολογικό τύπο καρκίνου του μαστού (IDC, DCIS και LN) δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντικές διαφορές. 3) Ανάλυση για πιθανές διαφορές στα επίπεδα έκφρασης των βιομορίων ανάμεσα σε ζέυγη υποομάδων ασθενών ανέδειξε στατιστικά σημαντικά ευρήματα για τη ρεζιστίνη. Συγκεκριμένα, οι ασθενεις με IDC είχαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης σε σχέση με τους ασθενείς με DCIS και τους υγιείς. 4) Η σχέση ανάμεσα στα επίπεδα έκφρασης των βιομορίων και στον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού εκτιμήθηκε ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο της νόσου με γενικευμένα γραμμικά μοντέλα, προσαρμοσμένα για την ηλικία, τον ΔΜΣ, την εμμηνορρυσιακή κατάσταση, τη λήψη ορμονών και την τεκνοποίηση. Όσον αφορά στις τρεις αδιποκίνες λεπτίνη, αδιπονεκτίνη και ρεζιστίνη δεν καταγράφηκαν 139

140 στατιστικά σημαντικές συσχέτισεις. Αντίθετα, τα επίπεδα έκφρασης του HGF στις ασθενείς με IDC σχετίστηκαν με χαμηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού. 5) Συγκριτικά με τις υγιείς γυναίκες, τόσο στο σύνολο των ασθενών με καρκίνο μαστού όσο και επιμέρους στις ασθενείς με IDC, DCIS, LN και IDC & DCIS, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης, της αδιπονεκτίνης, της ρεζιστίνης δεν επηρεάζουν σε βαθμό στατιστικα σημαντικό την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου. 6) Περαιτέρω ανάλυση ανάλογα με την εμμηνορρυσιακή κατάσταση των συμμετεχουσών δεν ανέδειξε σημαντικές συσχετίσεις για τη λεπτίνη, την αδιπονεκτίνη και τον HGF. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα ευρήματά μας που υποδεικνύουν μία πιθανή προστατευτική δράση της ρεζιστίνης σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με πορογενές καρκίνο μαστού (Ca, IDC, IDC & DCIS). 7) Όσον αφορά στην επίδραση της χειρουργικής επέμβασης, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης αυξήθηκαν μετά το χειρουργείο στους ασθενείς με καρκίνο αλλά χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά. Αντίθετα, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης μειώθηκαν μετεγχειρητικά στους ασθενείς με καλοήθεια, σε βαθμό στατιστικά σημαντικό. Τα επίπεδα έκφρασης του HGF αυξήθηκαν μετά το χειρουργείο στους ασθενείς με καρκίνο μαστού,, ενώ παρέμειναν σταθερά στους ασθενείς με καλοήθεια. Τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης και του HGF δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ασθενών με κακοήθη και καλοήθη νόσο του μαστού, τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά. 8) Τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης παρέμειναν σχετικά σταθερά, με μία μικρή αυξητική τάση, μετεγχειρητικά στις παχύσαρκες ασθενείς με καρκίνο μαστού. Αντίθετα, η έκφραση του βιομορίου μειώθηκε σημαντικά μετά το χειρουργείο παχύσαρκων ασθενών με καλοήθη νόσο. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει η παρατήρηση πως τα προεγχειρητικά επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης ήταν σημαντικά υψηλότερα στις υπέρβαρες ασθενείς με καρκίνο μαστού σε σχέση με αυτές με φυσιολογικό ΔΜΣ, διαφορά η οποία διατηρήθηκε και μετεγχειρητικά. Στις γυναίκες με φυσιολογικό ΔΜΣ, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης διέφεραν σημαντικά μεταξύ ασθενών με καλοήθη και κακοήθη νόσο μόνο προεγχειρητικά αλλά όχι μετεγχειρητικά. Αντίθετα, στις υπέρβαρες γυναίκες, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στις δύο ομάδες μετεγχειρητικά αλλά όχι προεγχειρητικά. 140

141 Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η λεπτίνη είναι η καλύτερα μελετημένη αδιποκίνη και φαίνεται να εμπλέκεται στη διαδικασία της ογκογένεσης ιδιαίτερα του καρκίνου το μαστού, του προστάτη και του κολορθικού καρκίνου (147). Έρευνες σε μαστικές καρκινικές κυττάρικες σειρές ανέδειξαν την ικανότητα της λεπτίνης να προάγει τον πολλαπλασιασμό, την επιβίωση και την αναστολή της απόπτωσης των καρκινικών κυττάρων (152, 233). Στην παρούσα μελέτη εστιάσαμε στην εκτίμηση των επιπέδων έκφρασης της λεπτίνης ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο του καρκίνου του μαστού καθώς και των πιθανών μεταβολών τους πριν και μετά το χειρουργείο. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στα επίπεδα της λεπτίνης μεταξύ διαφορετικών ιστολογικών τύπων της νόσου (IDC, DCIS, LN), αλλά ούτε και σε σχέση με τις καλοήθεις αλλοιώσεις και τις υγιείς ασθενείς, τόσο σε προεμμηνοπαυσιακές όσο και σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Αντίστοιχα ήταν τα ευρήματα και για την επίσης εκτενώς μελετημένη αδιπονεκτίνη, η οποία αποτελεί δείκτη της ευαισθησίας στην ινσουλίνη καταγράφοντας μειωμένα επίπεδα πριν την εμφάνιση της παχυσαρκίας και την ανάπτυξη αντίστασης στην ινσουλίνη (234). Η αδιπονεκτίνη αναστέλει τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων του μαστού και θεωρείται πως έχει αντικαρκινκή δράση (235). Γενικά, πολλές μελέτες έχουν αναδείξει ότι στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα λεπτίνης και μειωμένα επίπεδα αδιπονεκτίνης. (220) Πράγματι, και τα δικά μας ευρήματα στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες υποστηρίζουν την υπάρχουσα βιβλιογραφία. Παρόλο που τα αποτελέσματα μας φανερώνουν υψηλές τιμές λεπτίνης και μειωμένα επίπεδα αδιπονεκτίνης εντουτοις δεν ήταν στατιστικά σημαντικές αυτές οι διαφορές. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο ότι ο αριθμός των ασθενών ήταν μικρός σε σχέση με άλλες μελέτες στη βιβλιογραφία και δεν θα μπορούσε να αναδείξει μικρές διαφορές στα επίπεδα των αδιποκινών στην κυκλοφορία. Επίσης και άλλοι παράγοντες που αφορουν την εκφραση των αδιποκινών, τις μετρήσεις και τα συστηματικά σφάλματα που αφορούν κάθε μελέτη μπορεί να συμβάλουν στο γεγονός αυτό, τα οποία θα συζητηθούν στη συνέχεια. Ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα είναι η παρατήρησή μας ενός διαφορετικού προφίλ έκφρασης των αδιποκινών στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης μας, ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες σχετίζεται με μειωμένα επίπεδα λεπτίνης και αδιπονεκτίνης. Χαμηλότερα ήτανε επίσης και τα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης, η οποία έχει μελετηθεί λιγότερο. Ένας πιθανός ρόλος της λεπτίνης στην ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του μαστού μέσω της μείωσης της έκκρισης οιστρογόνων από τις ωοθήκες έχει αναφερθεί 141

142 στη βιβλιογραφία και υποστηρίζει τα ευρήματά μας (236, 237). Σε μία μελέτη από τους Petridou και συνεργάτες αναφέρεται αρνητική συσχέτιση των επιπέδων της λεπτίνης με τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (167). Σύμφωνα με τα παραπάνω, η λεπτίνη, η αδιπονεκτίνη και η ρεζιστίνη ίσως δρουν προστατευτικά στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες κατά της ανάπτυξης καρκίνου του μαστού. Η υπόθεση αυτή υποστηρίζεται και από μία άλλη πρόσφατη μελέτη που αφορά σε μία νέα αδιποκίνη, την ιρισίνη, και επίσης αναδεικνύει τον πιθανό προστατευτικό ρόλο των αδιποκινών στον καρκίνο του μαστού (238). Για να διερευνήσουμε εκτενέστερα το ρόλο των αδιποκινών στον καρκίνο του μαστού, εφαρμόσαμε ανάλυση με γενικευμένα γραμμικά μοντέλα. Πιο συγκεκριμένα, χρησιμοποιήθηκε πολυμεταβλητή loglinear και logistic regression analysis, κατάλληλα προσαρμοσμένη για παράγοντες κινδύνου που τεκμηριωμένα επηρεάζουν τον κινδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, όπως η ηλικία, ο ΔΜΣ, η εμμηνορρυσιακή κατάσταση, η λήψη ορμονών και η τεκνοποίηση. Όσον αφορά στην έκφραση της λεπτίνης και της αδιπονεκτίνης, δεν καταγράφηκαν στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις. Σε μία προηγούμενη μελέτη, οι Assiri και συνεργάτες διερεύνησαν τη συσχέτιση ανάμεσα στην έκφραση των αδιποκινών, τα μεταβολικά και σωματομετρικά χαρακτηριστικά και τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού μέσω της ίδιας μεθοδολογίας. Σύμφωνα με τα ευρήματά τους, αυξημένα επίπεδα λεπτίνης, ρεζιστίνης και βισφατίνης και χαμηλότερα επίπεδα αδιπονεκτίνης σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού. Εντούτοις, αυτή η παρατήρηση αφορούσε μόνο μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ενώ σε προεμμηνοπαυσιακές ασθενείς δεν αναδείχθηκαν διαφορές (220). Όσον αφορά στους μηχανισμούς, μέσω των οποίων η παχυσαρκία σχετίζεται με τον καρκίνο του μαστού ειδικά στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, δεν έχουν γίνει πλήρως κατανοητοί. Πολλές υποθέσεις έχουν διατυπωθεί αλλά απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση. Οι Hou και συνεργάτες υποστηρίζουν ότι η αύξηση των επιπέδων έκφρασης των αδιποκινών σε ασθενείς με καρκίνο μαστού μπορεί να σχετίζεται με την παχυσαρκία μέσω της υπερινσουλιναιμίας και της αντίστασης στην ινσουλίνη (156). Η ινσουλίνη αυξάνει τη δραστηριότητα του IGF-1, ενώ τα αυξημένα επίπεδα του IGF-1 φαίνεται να σχετίζονται με την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού (239). Παρόλα αυτά, η συσχέτιση των αδιποκινών με την αντίσταση στην ινσουλίνη είναι ακόμη υπό διερεύνηση. Από την άλλη μεριά, οι Dalamaga και συνεργάτες προτείνουν πως τα υψηλότερα επίπεδα των αδιποκινών, και συγκεκριμένα της ρεζιστίνης, κατά την παχυσαρκία προκαλούν χρόνια φλεγμονή στο 142

143 μικροπεριβάλλον του λιπώδους ιστού, ή οποία ίσως να προάγει την εμφάνιση και ανάπτυξη καρκίνου του μαστού (240). Αυτή η θεωρία υποστηρίζεται από προηγούμενες μελέτες, στις οποίες παρατηρήθηκε αύξηση της έκφρασης της ρεζιστίνης από μονοκύτταρα μακροφάγα που επίσης εκκρίνουν προφλεγμονώδεις παράγοντες μέσω του NF-κΒ μονοπατιού ( ). Επίσης, η ρεζιστίνη φαίνεται να σχετίζεται με τους παραδοσιακούς δείκτες φλεγμονής, όπως η IL-6, η CRP και ο TNF-a, ενισχύοντας περισσότερο τον ρόλο της στη χρόνια φλεγμονή (240, 244). Παρόλα αυτά, καμία από τις πιο πάνω υποθέσεις δεν μπορεί να εξηγήσει την αύξηση των επιπέδων της ρεζιστίνης στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με καρκίνο μαστού. Σύμφωνα με την τελευταία υπόθεση, ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε σχέση με την παχυσαρκία σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, αλλά όχι σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, σχετίζεται με διαφορές στην παραγωγή των οιστρογόνων. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η κύρια πηγή οιστρογόνων είναι ο λιπώδης ιστός, και οι παχύσαρκες γυναίκες εκκρίνουν πιο δραστικά οιστρογόνα που προάγουν την μίτωση των επιθηλιακών κυττάρων του καρκίνου του μαστού και την καρκινογένεση ( ). Ωστόσο, τα λιποκύτταρα μετατρέπουν τα ανδρογόνα που παράγονται από τις ωοθήκες και τα επινεφρίδια σε οιστρογόνα μέσω της αρωματάσης στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Υψηλά επίπεδα αδιποκινών, και συγκεκριμένα η υπερλεπτιναιμία, σχετίζεται με αυξημένη δραστηριότητα της αρωματάσης προκαλώντας αυξημένη παραγωγή οιστρογόνων και αυξηση της εκφρασής του υποδοχεα ER-a (248, 249). Σαν αποτέλεσμα, ασθενείς με αυξημένα επίπεδα αδιποκινών έχουν αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων, τα οποία προάγουν την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων. Η διαφορά στον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού πριν και μετά την εμμηνόπαυση ίσως να μπορεί να αποδοθεί σε αυτό το φαινόμενο. Πρέπει να αναφερθεί ότι ο παραπάνω μηχανισμός δεν αιτιολογεί γιατί η παχυσαρκία δεν σχετίζεται μόνο με τον ορμονοεξαρτώμενο καρκίνο του μαστού, γεγονός που καθιστά αναγκαία την περαιτέρω διερεύνηση. Ενδιαφέρον παρουσιάζει και η παρατήρηση των Sun και συνεργάτες, οι οποίοι πρότειναν ότι η φλεγμονή και η υψηλή έκθεση στα οιστρογόνα μπορεί να δρουν συνεργικά στην ανάπτυξη καρκίνου του μαστού (221). Συνολικά φαίνεται πως αν και τα ευρήματα είναι αρκετά, δεν είναι ακόμη επαρκή ώστε να διαλευκάνουν το ρόλο των αδιποκινών και τους εμπλεκόμενους μηχανισμούς στην καρκινογένεση. Ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά που αποτελούν δείκτες της παχυσαρκίας, όπως ο ΔΜΣ και ο λόγος περιφέρειας μέσης/ισχίων, θα περίμενε κανείς να έχουν θετική συσχέτιση με την έκφραση των αδιποκινών. Μία μόνο μελέτη καταγράφει συσχέτιση ανάμεσα σε αυξημένα επίπεδα ρεζιστίνης και τον ΔΜΣ (156). Οι υπόλοιπες μελέτες καθώς και η δική 143

144 μας, δεν παρατηρούν συσχέτιση της έκφρασης των αδιποκινών με αυτούς τους δείκτες (207, 208, 220, 221, 240). Αυτά τα ευρήματα υποστηρίζουν πως οι αδιποκίνες μπορεί να αποτελούν ανεξάρτητους από την παχυσαρκία παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου του μαστού (221). Όπως προαναφέρθηκε, ανάμεσα στις γνωστές αδιποκίνες, η ρεζιστίνη είναι η λιγότερο μελετημένη ορμόνη. Όσον αφορά στον καρκίνο του μαστού, τα δεδομενα είναι ελάχιστα και ποικίλα. Οι υπάρχουσες μελέτες αφορούν κυρίως στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, και αναφέρουν υψηλότερα επίπεδα ρεζιστίνης σε γυναίκες με καρκίνο μαστού σε σχέση με υγιείς μάρτυρες (156, 220, 240). Οι Dalamaga και συνεργάτες παρατήρησαν αυξημένα επίπεδα ρεζιστίνης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού, όχι μόνο σε σχέση με υγιείς αλλά και σε σχέση με ασθενείς με καλοήθη μαστοπάθεια σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Βασισμένοι σε αυτά τα ευρήματα, πρότειναν πως η ρεζιστίνη αποτελεί πιθανό παράγοντα ανάπτυξης καρκίνου του μαστού μόνο σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και ενδεχομένως να αποτελέσει μελλοντικό διαγνωστικό εργαλείο για αυτές τις περιπτώσεις. (240) Ομοίως, η συσχέτιση των κυκλοφορούντων επίπεδων της ρεζιστίνης με τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών με καρκίνο του μαστού δεν έχει πλήρως μελετηθεί. Τα περισσότερα δεδομένα αναφέρουν θετική συσχέτιση της ρεζιστίνης με περισσότερο επιθετικά χαρακτηριστικά της νόσου, όπως το μέγεθος του όγκου, το στάδιο, τον βαθμό διαφοροποίησης και τις λεμφαδενικές μεταστάσεις (156, 208, 220, 240). Αν και αυτές οι παρατηρήσεις αφορούν κυρίως σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς, προτείνεται ότι η αύξηση των επιπέδων των αδιποκινών, συμπεριλαμβανομένης και της ρεζιστίνης, δεν εμπλέκεται μόνο στην έναρξη της καρκινογένεσης αλλά και της λεμφαδενικής μετάστασης των καρκινικών κυττάρων (156, 220). Σε προηγούμενες μελέτες, διαπιστώθηκε σχέση της ρεζιστίνης με την αγγειογένεση μέσω της έκφρασης των μεταλλοπρωτεινάσων MMP-2 και του VEGF, της μείωσης της σύνθεσης του TIMP-1 και του TIMP-2, και της αύξησης της διεισδυτικότητας των trofoblast-like κυττάρων, δράσεις που υποστηρίζουν την εμπλοκή της ρεζιστίνης στη μετασταστική διαδικασία. Σε μία και μόνο μελέτη διερευνήθηκε η έκφραση της ρεζιστίνης στον καρκινικό ιστό και στον παρακείμενο φυσιολογικό μαζικό αδένα (219). Οι Lee και συνεργάτες παρατήρησαν ότι η αυξημένη έκφραση της ρεζιστίνης στον καρκινικό ιστό συσχετίζονται με πιο επιθετικό φαινότυπο, όπως μεγαλύτερο μέγεθος όγκου, υψηλότερο στάδιο, χαμηλότερο βαθμό διαφοροποίησης, παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων και θετικών οιστρογονικών υποδοχέων. Επίσης, οι ασθενείς με υψηλή ιστική έκφραση της ρεζιστίνης εμφάνισαν υψηλότερο ποσοστό ελεύθερης νόσου (DFS) και συνολικής (OS) 144

145 επιβίωσης, προτείνοντάς την ως ικανό πιθανό προγνωστικό παράγοντα. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι Dalamaga και συνεργάτες παρατήρησαν συσχέτιση της έκφρασης της ρεζιστίνης με την έκφραση των κλασσικών καρκινικών δεικτών CEA, CA15-3 αλλά και με την έκφραση της IL-6, του TNF-a και της CRP καθώς και αύξηση των επιπέδων σε ασθενείς με κακή πρόγνωση (240). Τέλος, οι Lee και συνεργάτες κατέγραψαν χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής σε ασθενείς με υψηλότερη ιστική έκφραση ρεζιστίνης που έλαβαν ορμονοθεραπέια, γεγονός που δίνει μία ένδειξη για τον πιθανό ρόλο του βιομορίου στη θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου μαστού (219). Σε αντίθεση τις αναφερόμενες εργασίες, δυο μελέτες παρουσίασαν υψηλότερα επίπεδα ρεζιστίνης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού ανεξάρτητα με την εμμηνορρυσιακή κατάστασή τους, προτείνοντας τη ρεζιστίνη ως πιθανό παράγοντα ανάπτυξης της νόσου τόσο σε προεμμηνοπαυσιακές όσο και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (208, 221). Oι Gaudet και συνεργάτες δεν ανέδείξαν σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης και στον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, παρά τη διαφορετική μεθοδολογία και το μεγάλο μέγεθος δείγματος της μελέτης (207). Στη δική μας μελέτη, καταγράφηκαν καινοφανή ευρήματα που δεν έχουν προηγουμένως διερευνηθεί ή δεν αναφέρονται σε άλλες δημοσιευμένες εργασίες. Στο σύνολο των ασθενών με καρκίνο μαστού, και σύμφωνα με τον ιστολογικό τύπο αλλά ανεξάρτητα με την εμμηνορρυσιακή κατάσταση, τα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης διέφεραν σημαντικά ανάμεσα σε ασθενείς με IDC σε σχέση με τις ασθενείς με DCIS και τις υγιείς γυναίκες. Αντίστοιχη τάση παρατηρήθηκε και σε σχέση με τις ασθενείς με LN αλλά αυτή η διαφορά δεν ήτανε στατιστικά σημαντική. Περαιτέρω ανάλυση εφαρμόστηκε ανάλογα με εμμηνορυσιακό προφίλ των ασθενών. Όπως και στη μελέτη των Gaudet, δεν παρατηρήσαμε σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης και στον κίνδυνο καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Ωστόσο, στατιστικά σημαντική συσχέτιση καταγράφηκε στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με πορογενές καρκίνο μαστού σε σχέση με τις υγιείς γυναίκες. Αξιοσημείωτο είναι το εύρημα ότι τα επίπεδα της ρεζιστίνης ήταν χαμηλότερα στις ασθενείς αυτές, υποδηλώνοντας μία προστατευτική δράση της ρεζιστίνης στην ανάπτυξη καρκίνου του μαστού. Πρόκεται για την πρώτη μελέτη στη βιβλιογραφία που διερευνά τη συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης και στον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μέσω της εφαρμογής γενικευμένων γραμμικών μοντέλων. Τα κύρια ευρήματα της έρευνάς μας ανέδειξαν στατιστικά σημαντική διαφορά 145

146 ανάμεσα στα επίπεδα της ρεζιστίνης στο περιφερικό αίμα ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο του καρκίνου του μαστού. Συγκεκριμένα παρατηρήσαμε χαμηλότερα επίπεδα ρεζιστίνης σε βαθμό στατιστικά σημαντικό ανάμεσα σε ασθενείς με IDC και υγιείς (p=0,03) καθώς και ανάμεσα σε ασθενείς με IDC και ασθενείς με DCIS (p=0,014). Παρατηρήσαμε πως στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η αύξηση των επιπέδων έκφρασης της ρεζιστίνης σχετίστηκε με χαμηλότερο σχετικό κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, ενισχυοντας την υπόθεση του πιθανού προστατευτικού της ρόλου. Τα αποτελέσματα μας αφορούν κυρίως σε ασθενείς με πορογενές διηθητικό καρκίνο, μιας και τα δεδομένα για τις ασθενείς με DCIS ή LN δεν ανέδειξαν στατιστικά σημαντική σχέση. Παρόλα αυτά, μελλοντικές ερευνητικές προσπάθειες σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών θα μπορούσαν να διερευνήσουν περαιτέρω τα επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών στη συστηματική κυκλοφορία και τη σχέση τους με τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε διάφορες υποομάδες ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο της νόσου και την εμμηνορρυσιακή κατάσταση των γυναικών. Το δεύτερο μέρος και πρωτότυπο εγχείρημα της εργασίας μας ήταν η μελέτη της μεταβολής των επιπέδων έκφρασης της λεπτίνης και του HGF στη συστηματική κυκλοφορία κατά τη χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με καρκίνο μαστού και με καλοήθη νόσο. O αυξητικός παράγοντας των ηπατοκυττάρων (HGF), όπως προαναφέρθηκε στο γενικό μέρος της παρούσας διπλωματικής εργασίας, είναι μια πολυδύναμη κυτταροκίνη που εκφράζεται σε πολλά όργανα συμπεριλαμβανομένου του μαζικού αδένα (225). Ασκεί διττό ρόλο, προάγοντας την ανάπτυξη των όγκων και την αγγειογένεση. Επιπλέον, εκφράζεται και ως απόκριση του οργανισμού στο τραύμα συμμετέχοντας στην προστασία, στην αναγέννηση και στην αναδόμηση των ιστών.( ) Στην παρούσα μελέτη καταγράφηκε αύξηση των επιπέδων του HGF στον ορό μετεγχειρητικά στους ασθενείς με καρκίνο του μαστού, με στατιστικά σημαντική διαφορά. Αυτή η μεταβολή πιθανότατα να εξηγείται από το γεγονός ότι η θεραπεία του καρκίνου, συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής επέμβασης, επηρεάζει το μικροπεριβάλλον του όγκου, το οποίο ανταποκρίνεται δυναμικά στην ιστική βλάβη. Εντός του μικροπεριβάλλοντος του όγκου, μία ποικιλία κυττάρων και αυξητικών παραγόντων διαμεσολαβούν για την καταστροφή και την αναδιοργάνωση των ιστών. Η παρατηρούμενη αύξηση των επιπέδων του HGF μετεγχειρητικά, ενδεχομένως να οφείλεται στην πρωτεολυτική ενεργοποίηση του HGF ως απόκριση στην ιστική βλάβη, καθιστώντας τον αυξητικό αυτό παράγοντα ως ένα ισχυρό συστατικό του μικροπεριβάλλοντος του όγκου και έναν πιθανό βιοδείκτη. 146

147 Σε αντίθεση με τον HGF, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης αυξήθηκαν μετά το χειρουργείο στους ασθενείς με καρκίνο, αλλά η μεταβολή δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Ενδιαφέρουσα είναι η παρατήρησση πως ασθενείς με καλοήθεια, τα επίπεδα της λεπτίνης μειώθηκαν σημαντικά μετεγχειρητικά. Ειδκότερα στις παχύσαρκες ασθενείς, τα επίπεδα της λεπτίνης παρέμειναν σχετικά σταθερά με μία μικρή αυξητική τάση μετεγχειρητικά σε ασθενείς με καρκίνο μαστού. Αντίθετα, σε παχύσαρκες ασθενείς με καλοήθη νόσο, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης μειώθηκαν μετά το χειρουργείο, με στατιστικά σημαντική διαφορά. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει η παρατήρηση πως τα προεγχειρητικά επίπεδα της λεπτίνης ήταν σημαντικά υψηλότερα στις υπέρβαρες ασθενείς με καρκίνο μαστού σε σχέση με αυτές με φυσιολογικό ΔΜΣ, διαφορά η οποία διατηρήθηκε και μετεγχειρητικά. Αυτά τα στοιχεία υποδηλώνουν πως τα επίπεδα της λεπτίνης σχετίζονται περισσότερο με το ποσοστό του λιπώδους ιστού και όχι τόσο με το κακοήθες δυναμικό του όγκου, και δεν επηρεάζονται άμεσα από τη χειρουργική θεραπεία. Είναι πολύ πιθανό η καρκινογένεση να επάγεται από την υπεραφθονία των ορμονών αυτών τοπικά παρά στη συστηματική κυκλοφορία. Ο προσδιορισμός των επιπέδων της λεπτίνης που δρουν με αυτοκρινή ή παρακρινή τρόπο στις καλοήθης ή κακοήθης αλλοιώσεις του μαστού ενδεχομένως να αποσαφηνίσει το ρόλο τις λεπτίνης στην παθολογία του μαστού. Τα δεδομένα που έχουμε μέχρι τώρα στη διάθεσή μας όσον αφορά στα κυκλοφορούντα επίπεδα των αδιποκινών σε ασθενείς με καρκίνο παρουσιάζουν μεγάλη ποικιλία και ετερογένεια. Οι αποκλίσεις των ευρημάτων μεταξύ των μελετών μπορεί να οφείλονται σε πολλούς λόγους. Το μικρό μέγεθος δείγματος αποτελεί ένα σημαντικό παράγοντα που σχετίζεται με μειωμένη ισχύ για την ανίχνευση μικρών διαφορών στα επίπεδα των αδιποκινών ανάμεσα στις ομάδες ασθενών. Άλλοι λόγοι, συμπεριλαμβανομένων των διαφορετικών τεχνικών ανίχνευσης, συλλογής και προετοιμασίας του δείγματος, των τυχαίων εργαστηριακών σφαλμάτων αλλά και κλινικών παραγόντων, όπως η πρόσληψη τροφής ή ο κιρκαδικός ρυθμός, μπορεί να επηρεάζουν σημαντικά τα αποτελέσματα των μελετών. Η εφαρμογή αυστηρών κριτηρίων εισαγωγής και αποκλεισμού στη μελέτη τόσο για τις ασθενείς όσο και για τις υγιείς γυναίκες σε συνδυασμό με τον περιορισμό της επίδρασης όλων των πιθανών συγχυτικών παραγόντων μπορεί να συμβάλλει στη αξιοπιστία των αποτελεσμάτων. Κύριος περιορισμός είναι πως οι περισσότερες μελέτες που διερευνούν την έκφραση των αδιποκινών στηρίζονται στη συλλογή του δείγματος από νοσοκομεία, συχνά με διαφορετικό σχεδιασμό, γεγονός που σχετίζεται με σφάλμα επιλογής (selection bias) ανάμεσα σε ασθενείς και μάρτυρες. Στη μελέτη μας, προσπαθήσαμε να περιορίσουμε αυτές 147

148 τις παραμέτρους στο ελάχιστο, ελέγχοντας για όλους τους πιθανούς παράγοντες επίδρασης τόσο κατά το σχεδιασμό της μελέτης, όσο και κατά τη συλλογή των δεδομένων, την εργαστηριακή διαδικασία και τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων. Πλεονεκτήματα της μελέτης μας είναι η αξιοπιστία όλων των εργαστηριακών αναλύσεων που διενεργήθηκαν σε καταξιωμένα κέντρα (Ερευνητικό Κέντρο του Ελληνικού Αντικαρκινικού Ινστιτούτου, Παθολογοανατομικό Εργαστήριο Ιπποκρατείου ΓΝΑ, Παθολογοανατομικό Εργαστήριο Ιατρικής Σχολής Αθηνών) και η παράλληλη διεξαγωγή συνεντεύξεων και αιμοληψίας υπό τις ίδιες συνθήκες για όλες τις συμμετέχουσες. Μειονεκτήματα της παρούσας μελέτης είναι ο σχετικά μικρός αριθμός ασθενών που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη συναρτήσει των βιβλιογραφικών δεδομένων όσον αφορά στα υπό διερεύνηση μόρια. Άλλα μειονεκτήματα είναι τα εγγενή σε μελέτες ασθενών-μαρτύρων, κυρίως όσον αφορά στη σύγχρονη καταγραφή των δεδομένων, αν και τα συστηματικά σφάλματα ανάκλησης και επιλογής ελαχιστοποιήθηκαν σύμφωνα με το πρωτόκολλο που ακολουθήθηκε. Επίσης, η αναπόφευκτη διαφορά της κατά ηλικία κατανομής μεταξύ γυναικών με καλοήθεις μαστοπάθειες και ασθενών με καρκίνο του μαστού, η οποία μειώνει την ισχύ των στατιστικών δοκιμασιών αποτελεί περιορισμό της μελέτης. Συμπερασματικά, είναι σαφές πως περισσότερες και καλά ελεγχόμενες μελέτες απαιτούνται προκειμένου να αποσαφηνιστεί ο ακριβής ρόλος και οι υποκείμενοι μηχανισμοί που εμπλέκουν τη λεπτίνη και τις αδιποκίνες γενικότερα στην παθογένεια των αλλοιώσεων του μαστού. Η σύγχρονη αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού προσανατολίζεται τόσο προς την πρώιμη διάγνωση όσο και προς την εξατομικευμένη θεραπεία, αξιοποιώντας τα τελευταία τεχνολογικά επιτεύγματα για την απεικόνιση των βλαβών του μαστού και για την εισαγωγή νέων στοχευμένων προσεγγίσεων. Η ανάγκη για ανακάλυψη και ταυτοποίηση βιοδεικτών με προβλεπτική, προγνωστική ή/και διαγνωστική αξία καθιστά τις αδιποκίνες και τους υποδοχείς τους ιδανικά βιομόρια, υποψήφια για διεξοδική μελέτη σχετικά με το ρόλο τους στον καρκίνο του μαστού. 148

149 2.5 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η παχυσαρκία αποτελεί έναν τεκμηριωμένο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη πολλών τύπων καρκίνου, μεταξύ των οποίων συμπεριλαμβάνεται και ο καρκίνος του μαστού. Η παραγωγή και έκκριση των αδιποκινών από τον λιπώδη ιστό έχει προταθεί ως ένας από τους πιθανούς υποκείμενους μηχανισμούς που διέπουν τη σχέση ανάμεσα στην παχυσαρκία και στην αιτιοπαθογένεια της νόσου. Η διερεύνηση της έκφρασης και της δράσης επιλεγμένων αδιποκινών στη διαδικασία της καρκινογένεσης του μαστού αποτελεί το βασικό εγχείρημα της διπλωματικής αυτής εργασίας. Πρόκειται για την πρώτη μελέτη που διερευνά την ταυτόχρονη έκφραση τεσσάρων βιομορίων, της λεπτίνης, της αδιπονεκτίνης, της ρεζιστίνης και του αυξητικού παράγοντα των ηπατοκυττάρων HGF, στη συστηματική κυκλοφορία ασθενών με καρκίνο μαστού, ασθενών με καλοήθεις παθήσεις του μαστού και υγιών μαρτύρων. Τα επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών αξιολογήθηκαν και σε σχέση με τον ιστολογικό τύπο της νόσου, σε ασθενείς με πορογενές διηθητικό καρκίνο του μαστού, με πορογενές in situ καρκίνο του μαστού, και με λοβιακή νεοπλασία. Η σχέση των επιπέδων έκφρασης των αδιποκινών με τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού διαφορετικών ιστολογικών τύπων διερευνήθηκε μέσω της εφαρμογής πολυπαραγοντικών γενικευμένων γραμμικών μοντέλων, κατάλληλα προσαρμοσμένων για καθιερωμένους παράγοντες κινδύνου. Επιπλέον, αξιολογήθηκε η επίδραση της χειρουργικής επέμβασης στα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης και του HGF σε ασθενείς με καρκίνο μαστού και με καλοήθη μαστοπάθεια. Τα συμπεράσματα της μελέτης μπορούν να συνοψιστούν ως εξής: Τα ευρήματά μας συνάδουν με τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα πως υψηλή έκφραση της λεπτίνης και μειωμένη έκφραση της αδιπονεκτίνης σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα είναι η παρατήρησή μας, για πρώτη φορά, ενός διαφορετικού προφίλ έκφρασης των αδιποκινών στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, στις οποίες ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σχετίζεται με μειωμένα επίπεδα έκφρασης τόσο της λεπτίνης όσο και της αδιπονεκτίνης. Τα αποτελέσματα υποστηρίζουν έναν πιθανό διαφορετικό ρόλο της λεπτίνης στον καρκίνο του μαστού ανάλογα με την εμμηνορρυσιακή κατάσταση των γυναικών. 149

150 Καινοφανή ευρήματα, που δεν έχουν προηγουμένως διερευνηθεί, προέκυψαν αναφορικά με το ρόλο της ρεζιστίνης στον καρκίνο του μαστού. Σύμφωνα με τα αποτελέσματά μας, χαμηλότερα επίπεδα έκφρασης της ρεζιστίνης παρατηρούνται σε ασθενείς με διηθητικό πορογενές καρκίνο μαστού σε σχέση με ασθενείς με ενδοπορικό καρκίνο ή λοβιακή νεοπλασία και με υγιείς. Η έκφραση της ρεζιστίνης σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, υποδεικνύοντας μία προστατευτική δράση του βιομορίου στην ανάπτυξη της νόσου, ιδιαίτερα στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Σημαντικά υψηλότερα προεγχειρητικά επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης παρατηρήθηκαν στις παχύσαρκες ασθενείς με καρκίνο μαστού σε σχέση με τις ασθενείς με φυσιολογικό ΔΜΣ, διαφορά η οποία διατηρήθηκε και μετεγχειρητικά. Η έκφραση της λεπτίνης μειώθηκε σημαντικά μετεγχειρητικά στις παχύσαρκες ασθενείς με καλοήθη νόσο του μαστού, αλλά όχι στις παχύσαρκες ασθενείς με καρκίνο μαστού. Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν μία ισχυρή σχέση ανάμεσα στην έκφραση της λεπτίνης, στην παχυσαρκία και στον καρκίνο του μαστού τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά. Αυξημένα μετεγχειρητικά επίπεδα έκφρασης του HGF καταγράφηκαν στις μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς με καρκίνο μαστού, ανεξάρτητα από τα σωματομετρικά τους χαρακτηριστικά. Η παρατηρούμενη αύξηση των επιπέδων του HGF μετεγχειρητικά, ενδεχομένως να οφείλεται στην πρωτεολυτική ενεργοποίηση του HGF ως απόκριση στην ιστική βλάβη, καθιστώντας τον αυξητικό παράγοντα ως ένα ισχυρό συστατικό του μικροπεριβάλλοντος του όγκου και έναν πιθανό βιοδείκτη. Η ιατρική ακριβείας αποτελεί τη σύγχρονη τάση στην προσέγγιση και αντιμετώπιση του καρκίνου, με την έρευνα για την ανακάλυψη νέων βιοδεικτών ως έναν από τους βασικούς της πυλώνες. Η ταυτοποίηση βιομορίων με διαγνωστική, προγνωστική και προβλεπτική αξία εγείρεται απαραίτητη, καθώς θα επιτρέψει τον σαφέστερο χαρακτηρισμό του καρκίνου, την εγκυρότερη πρόβλεψη της βιολογικής του συμπεριφοράς και την εφαρμογή των βέλτιστων θεραπευτικών προσεγγίσεων για τον έλεγχο της νόσου. Σε αυτά τα πλαίσια, η έρευνα για την αποσαφήνιση της σχέσης της παχυσαρκίας ως παράγοντα κινδύνου με την εμφάνιση και εξέλιξη του καρκίνου του μαστού παραμένει αντικείμενο ιδιαίτερου ενδιαφέροντος. Ο ακριβής ρόλος της παχυσαρκίας και οι υποκείμενοι μηχανισμοί που την εμπλέκουν με τον καρκίνο του μαστού παραμένουν αδιευκρίνιστοι και χρήζουν περαιτέρω 150

151 διερεύνησης. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης αναδεικνύουν τις αδιποκίνες σε σημαντικά βιομόρια με ιδιαίτερη και ποικίλη δράση στην καρκινογένεση του μαστού, υποψήφια για διεξοδική μελέτη. 151

152 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή Η παχυσαρκία αποτελεί έναν τεκμηριωμένο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη πολλών τύπων καρκίνου, μεταξύ των οποίων συμπεριλαμβάνεται και ο καρκίνος του μαστού. Ο ακριβής ρόλος της παχυσαρκίας και οι υποκείμενοι μηχανισμοί που την εμπλέκουν με τον καρκίνο του μαστού παραμένουν αδιευκρίνιστοι. Οι αδιποκίνες, ορμόνες παραγόμενες από τον λιπώδη ιστό, σχετίζονται με μονοπάτια που προάγουν τον πολλαπλασιασμό, αναστέλλουν την απόπτωση, προάγουν τη μεταστατική ικανότητα των κυττάρων και ενισχύουν την αγγειογένεση αποτελώντας έναν από τους προτεινόμενους μηχανισμούς που διέπουν τη σχέση ανάμεσα στην παχυσαρκία και τον καρκίνο μαστού. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση της δράσης και της έκφρασης της λεπτίνης και άλλων επιλεγμένων αδιποκινών κατά την εμφάνιση καρκίνου του μαστού, αλλά και κατά τη χειρουργική θεραπεία της νόσου, σε σχέση με την παχυσαρκία. Υλικό Mέθοδος Στην παρούσα μελέτη συμμετείχαν 253 γυναίκες, 163 (64.4%) με καρκίνο μαστού, 37 (14.6%) με καλοήθη νόσο του μαστού και 53 (20.9%) υγιείς. Στην ομάδα των ασθενών με καρκίνο μαστού, 58 γυναίκες (29%) είχαν διηθητικό πορογενές καρκίνωμα (IDC), 52 (26%) είχαν μη διηθητικό πορογενές καρκίνωμα (DCIS) και 53 (26,5%) είχαν λοβιακή νεοπλασία (LN). Τα επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών λεπτίνη, αδιπονεκτίνη και ρεζιστίνη και του αυξητικού παράγοντα των ηπατοκυττάρων (HGF) προσδιορίστηκαν ποσοτικά στο περιφερικό αίμα των συμμετεχουσών. Πιθανές συσχετίσεις ανάμεσα στα επίπεδα έκφρασης των αδιποκινών και της εμφάνισης καρκίνου του μαστού διαφορετικών ιστολογικών τύπων διερευνήθηκαν με γενικευμένα γραμμικά μοντέλα, κατάλληλα προσαρμοσμένα για τεκμηριωμένους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της νόσου, όπως η ηλικία, ο ΔΜΣ, η εξωγενής χορήγηση ορμονών, η τεκνοποίηση και η εμμηνορρυσιακή κατάσταση των ασθενών. Επιπλέον, μελετήθηκε η σχέση των επιπέδων έκφρασης της λεπτίνης και του HGF με την επίδραση της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με καρκίνο μαστού και με καλοήθη νόσο μαστού, με περαιτέρω ανάλυση με κριτήριο τον ΔΜΣ και την εμμηνορρυσιακή κατάσταση των ασθενών. 152

153 Αποτελέσματα Τα επίπεδα έκφρασης των βιομορίων λεπτίνη, αδιπονεκτίνη και HGF στη συστηματική κυκλοφορία δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στους ασθενείς με καρκίνο ή καλοήθη νόσο του μαστού και στις υγιείς γυναίκες, ούτε μεταξύ των υποομάδων ασθενών με διαφορετικό ιστολογικό τύπο καρκίνου του μαστού (IDC, DCIS και LN). Τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης και της αδιπονεκτίνης δεν κατέγραψαν στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις με τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού τόσο στο σύνολο των ασθενών με καρκίνο μαστού όσο και επιμέρους στις ασθενείς με IDC, DCIS, LN και IDC & DCIS. Όσον αφορά στη ρεζιστίνη οι ασθενείς με IDC είχαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα έκφρασης σε σχέση με τους ασθενείς με DCIS και τους υγιείς. Επιπροσθέτως, σε σχέση με τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, παρατηρήθηκε μια πιθανή προστατευτική δράση της ρεζιστίνης στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με πορογενές καρκίνο μαστού (Ca, IDC, IDC & DCIS). Αναφορικά με την επίδραση της χειρουργικής επέμβασης, τα επίπεδα έκφρασης της λεπτίνης μειώθηκαν μετεγχειρητικά στους ασθενείς με καλοήθεια σε βαθμό στατιστικά σημαντικό, ενώ όχι σε ασθενείς με καρκίνο μαστού. Τα επίπεδα έκφρασης του HGF αυξήθηκαν μετά το χειρουργείο στους ασθενείς με καρκίνο μαστού, ενώ παρέμειναν σταθερά στους ασθενείς με καλοήθεια. Συμπεράσματα Η ταυτοποίηση βιοδεικτών με διαγνωστική, προγνωστική και προβλεπτική αξία εγείρεται απαραίτητη, καθώς θα επιτρέψει τον σαφέστερο χαρακτηρισμό του καρκίνου του μαστού, την εγκυρότερη πρόβλεψη της βιολογικής του συμπεριφοράς και την εφαρμογή των βέλτιστων θεραπευτικών προσεγγίσεων για τον έλεγχο της νόσου. Σε αυτά τα πλαίσια, η έρευνα για την αποσαφήνιση της σχέσης της παχυσαρκίας ως παράγοντα κινδύνου με την εμφάνιση και εξέλιξη του καρκίνου του μαστού παραμένει αντικείμενο ιδιαίτερου ενδιαφέροντος. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης αναδεικνύουν τις αδιποκίνες σε σημαντικά βιομόρια με ιδιαίτερη και ποικίλη δράση στην καρκινογένεση του μαστού, υποψήφια για διεξοδική μελέτη. 153

154 SUMMARY Introduction Obesity is one of the documented risk factors for the development of many types of cancer, including breast cancer. The exact role of obesity and the underlying mechanisms involved in breast tumorigenesis remain unclear. Adipokines, hormones produced by adipose tissue, are associated with pathways that promote cell proliferation, inhibit apoptosis, promote cell metastasis and enhance angiogenesis, and are one of the proposed mechanisms mediating the relationship between obesity and breast cancer. The aim of the present study is to investigate the expression profile of leptin and of other selected adipokines and their association with the risk of breast cancer development, as well as during the surgical management of the disease in relation to obesity. Materials-Methods In the present study, 253 women were included, 163 (64.4%) of which had breast cancer, 37 (14.6%) had benign breast disease and 53 (20.9%) were healthy. In the group of breast cancer patients, 58 (29%) had IDC, 52 (26%) had DCIS and 53 (26.5%) had LN. Expression levels of circulating leptin, adiponectin, resistin and hepatocyte growth factor (HGF) were quantified in the peripheral blood of the participants. Potential correlations between adipokine levels and the occurrence of breast cancer of different histological types were investigated by generalized linear models, suitably adapted for documented risk factors for disease development such as age, BMI, exogenous hormone therapy, parity and menstrual status of patients. The relationship of leptin and HGF expression levels with the effect of surgery on patients with breast cancer and benign breast disease was also studied, with further analysis taking into consideration BMI and menstrual status. Results Regarding the expression levels of leptin, adiponectin and HGF in the systemic circulation, there was no statistically significant differences between patients with cancer or benign breast disease and healthy women, or between subgroups of patients with different 154

155 histological types of breast cancer (IDC, DCIS and LN). No significant associations were observed between leptin and adiponectin expression levels and the risk of development of breast cancer or IDC, DCIS, LN and IDC & DCIS. Regarding resistin, IDC patients exhibited significantly lower levels of expression than DCIS patients and healthy individuals. This was further supported by the observation of a potential protective role of resistin in premenopausal women with ductal carcinoma (Ca, IDC, IDC & DCIS) against breast cancer risk. Considering the effect of surgery, leptin expression levels were significantly decreased postoperatively in patients with benign lesions, but not in breast cancer patients. HGF expression levels increased postoperatively in patients with breast cancer, while remained approximately stable in patients with benign lessions. Conclusions Identification of novel biomarkers with diagnostic, prognostic and predictive value is of vital importance as it will allow a precise characterization of cancer, a more robust prediction of its biological behaviour and the application of optimal therapeutic approaches to control the disease. In this context, research to clarify the relationship of obesity as a risk factor for the onset and progression of breast cancer remains a matter of major scientific interest. The findings of the present study support adipokines as important biomarkers with specific and variable function on breast carcinogenesis, ideal candidates for thorough investigation. 155

156 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ερωτηματολόγιο Ημερομηνία: ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ονοματεπώνυμο: Όνομα πατέρα: Όνομα συζύγου: Εκπαίδευση: Επάγγελμα: Ημερομηνία γέννησης (ημέρα, μήνας, έτος): Ηλικία: Τηλέφωνο σταθερό: Κινητό: Διεύθυνση(οδός,αριθμός,πόλη,τκ): Ανάστημα: Βάρος τωρινό: Κάπνισμα ενεργητικό: Βάρος μέγιστο: Κάπνισμα παθητικό: Α.Π. σφύξεις: Περιφέρεια μέσης/ισχίων: ΧΡΟΝΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Αρτηριακή υπέρταση [ ], Καρδιαγγειακή νόσος [ ], Πνευμονική Υπέρταση[ ], Νεφρική ανεπάρκεια [ ], Διαβήτης [ ], Ρευματοειδής αρθρίτιδα [ ], Νόσος Parkinson [ ], Ψυχοσωματική διαταραχή [ ], Μεταβολικό σύνδρομο [ ], Θρομβοφιλία [ ], Νόσος του Crohn [ ], Ελκώδης κολίτιδα [ ] Άλλο: Φάρμακα (χρόνια περιστασιακή λήψη): Ψυχοτρόπα φάρμακα(χρόνια περιστασιακή ληψη): ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ 156

157 Ηλικία εμμηναρχής: Τελευταία έμμηνος ρύση: Ηλικία εμμηνόπαυσης: Τρόπος: Φυς., Χειρ., Φαρμακευτ. Λήψη αντισυλληπτικών δισκίων ή ορμονικής θεραπείας: Τοκετοί: Ηλικία 1 ου τοκετού: Γαλουχία(μήνες): Αποβολές: Εκτρώσεις: Εξωσωματική γονιμοποίηση: Πολυκυστικές ωοθήκες: Ενδομητρίωση: Γυναικολογικά προβλήματα:.. Νεοπλασίες: Τραχήλου [ ], Μήτρας [ ], Ωοθηκών [ ], Ορθοκολικός καρκίνος [ ], Στομάχου [ ] Ca σε συγγενή 1 ου -2 ου βαθμού (ποιός, που, ηλικία): ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΜΑΣΤΟΥ Ca μαστού σε συγγενή 1 ου βαθμού: Επεμβάσεις στο μαστό: τοπική εκτομή [ ], ογκεκτομή [ ], Μαμμοτόμος [ ], μερική μαστεκτομή [ ], ολική μαστεκτομή [ ], ριζική μαστεκτομή [ ], λεμφαδένες [ ], άλλο Ημερομηνία επέμβασης: Αριστερός μαστός [ ] Δεξιός μαστός [ ] Ακτινοθεραπεία [ ], Χημειοθεραπεία [ ], Ορμονοθεραπεία [ ], Herceptin [ ] Προεγχειρητική [ ], Μετεγχειρητική [ ] Φάρμακα: Κύκλοι/Συνεδρίες: Κέντρο: ΒΛΑΒΗ ΑΡΙΣΤΕΡΑ ΔΕΞΙΑ Είδος βλάβης: οζίδιο αποτιτανώσεις διαταραχή αρχιτεκτονικής BI-RADS ACR 157

158 158

159 159

160 160

161 161

162 162

163 163

164 164