Γιώργος Χ. Κουτρούμπας

Transcript

1 ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑΣ (ΑΙΤΙΑ, ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ, ΘΕΡΑΠΕΙΑ) Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ Mg 2+ ΣΤΙΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΟΥ Κ + Γιώργος Χ. Κουτρούμπας Νεφρολόγος, Επιμελητής A ΓΝ Βόλου «Αχιλλοπούλειο»

2 Υποκαλιαιμία της υπομαγνησιαιμίας Επιδημιολογία Ρύθμιση Mg 2+ Ρύθμιση Κ + Μέτρηση επιπέδων Mg 2+ Μηχανισμοί υποκαλιαιμίας της υπομαγνησιαιμίας Αίτια Θεραπεία Ο ρόλος του Mg 2+ στις λειτουργίες του Κ +

3 Υποκαλιαιμία της υπομαγνησιαιμίας Επιδημιολογία Ρύθμιση Mg 2+ Ρύθμιση Κ + Μέτρηση επιπέδων Mg 2+ Μηχανισμοί υποκαλιαιμίας της υπομαγνησιαιμίας Αίτια Θεραπεία Ο ρόλος του Mg 2+ στις λειτουργίες του Κ +

4 Επιδημιολογικά Υποκαλιαιμία <1% υγιούς πληθυσμού 52% ασθενών υπό θειαζιδικά Υπομαγνησιαιμία >50% της υποκαλιαιμίας Bloomfield RL et al. J Clin Hypertens Dec;2(4):331-8

5 Υποκαλιαιμία της υπομαγνησιαιμίας Επιδημιολογία Ρύθμιση Mg 2+ Ρύθμιση Κ + Μέτρηση επιπέδων Mg 2+ Μηχανισμοί υποκαλιαιμίας της υπομαγνησιαιμίας Αίτια Θεραπεία Ο ρόλος του Mg 2+ στις λειτουργίες του Κ +

6 2% εξωκυττάρια Mg 2+ 31% ενδοκυττάρια 67% οστά Εξωκυττάριο Mg 2+ 55% ιονισμένο 15% με ανιόντα 30% με λευκώματα Seo JW, Park TJ. Electrolyte Blood Press Dec;6(2):86-95

7 επαναρρόφηση ~ 20% Mg 2+ συγκέντρωση Mg 2+ επαναρρόφηση Na + & Η 2 Ο επαναρρόφηση ~ 5-10% Mg 2+ επαναρρόφηση NaCl 84mmol/24h ΕΕΣ ΑΕΣ επαναρρόφηση ~ 60% Mg 2+ επαναρρόφηση NaCl ΠΑΣΑΗ ΑΣ Seo JW, Park TJ. Electrolyte Blood Press Dec;6(2): mmol/24h

8 Παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle Αυλός σωληναρίου Κύτταρο ΠΑΣΑ Henle Περισωληναριακό τριχοειδές Na + 2Cl - NH 4+ ή NKCC1 3Na + Na + - ATPase 2 KCNJ1 Cl - Na + Ca 2+ Claudin-16 Mg 2+ + V 0 - Konrad M, et al. J Am Soc Nephrol Jan;14(1):249-60

9 Άπω εσπειραμένο σωληνάριο Αυλός σωληναρίου Περισωληναριακό τριχοειδές Na + Cl - TSC EGF Oestr-2 ph 3Na + Na + - ATPase 2 Cl - Na + Mg 2+ TRPM6 Mg 2+? Cy-A ph Mg 2+ Konrad M, et al. J Am Soc Nephrol Jan;14(1):249-60

10 Υποκαλιαιμία της υπομαγνησιαιμίας Επιδημιολογία Ρύθμιση Mg 2+ Ρύθμιση Κ + Μέτρηση επιπέδων Mg 2+ Μηχανισμοί υποκαλιαιμίας της υπομαγνησιαιμίας Αίτια Θεραπεία Ο ρόλος του Mg 2+ στις λειτουργίες του Κ +

11 Na + / ATPάση ATP ADP +Pi 3Na + Na + - ATPase 2

12 ή κφ πρόσληψη Κ + επαναρρόφηση ~ 67% Κ + Κ + επαναρρόφηση ~ 67% Κ + ή κφ πρόσληψη Κ + έκκριση 10-50% Κ + Κ + επαναρρόφηση ~ 3% Κ + ΕΕΣ ΑΕΣ ή κφ πρόσληψη Κ + επαναρρόφηση ~ 25% Κ + Κ + επαναρρόφηση ~ 25% Κ + ΠΑΣΑΗ ΑΣ ή κφ πρόσληψη Κ + έκκριση 5-30% Κ + Κ + επαναρρόφηση ~ 10% Κ + Weiner ID, et al. J Am Soc Nephrol Jul;8(7):

13 Εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Αυλός σωληναρίου Κύτταρο εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου Περισωληναριακό τριχοειδές Η + NHE1 Na + 3Na + Na + - ATPase 2 Na + 3HCO V0 -

14 Παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle Αυλός σωληναρίου Κύτταρο ΠΑΣΑ Henle Περισωληναριακό τριχοειδές Na + 2Cl - NH 4+ ή NKCC1 PKC ph 20-HETE ATP AA 3Na + Na + - ATPase CaR 2 Ca 2+ KCNJ1 NO-cGMP PKA Na + Ca 2+ Mg 2+ + V 0 - Cl - camp V 2 AVP

15 Αυλός σωληναρίου Άπω νεφρώνας α-εμβόλιμο κύτταρο Περισωληναριακό τριχοειδές 2 Η + 3Na + Na + - ATPase Κ + Η + - ATPase Η + HCO 3 - NBC Cl - MaxiK Cl - Ταχύτητα ροής Ca 2+ MAPK KCNK1

16 Άπω νεφρώνας Αυλός σωληναρίου Cl - HCO 3 - ph ATP Ca 2+ ph KCNJ1 Cl - ph ATP AA WNK Βασικό κύτταρο PKA SGK ATP AVP CamKII PKA MAPK PKC Περισωληναριακό τριχοειδές 3Na + Na + - ATPase 2 AVP Ταχύτητα ροής Ca 2+ MaxiK AVP MAPK PD PKA ph NO cgmp ppkc KCNK1

17 Υποκαλιαιμία της υπομαγνησιαιμίας Επιδημιολογία Ρύθμιση Mg 2+ Ρύθμιση Κ + Μέτρηση επιπέδων Mg 2+ Μηχανισμοί υποκαλιαιμίας της υπομαγνησιαιμίας Αίτια Θεραπεία Ο ρόλος του Mg 2+ στις λειτουργίες του Κ +

18 2% εξωκυττάρια Mg 2+ 31% ενδοκυττάρια 67% οστά Εξωκυττάριο Mg 2+ 55% ιονισμένο 15% με ανιόντα 30% με λευκώματα Seo JW, Park TJ. Electrolyte Blood Press Dec;6(2):86-95

19 Υπολογισμός κατάστασης Mg 2+ Συγκέντρωση Mg 2+ ορού Ολικό Mg 2+ Υπερδιηθούμενο Mg 2+ Ιονισμένο Mg 2+ Ενδοκυττάρια συγκέντρωση Mg 2 Ερυθροκύτταρα Λευκά αιμοσφαίρια Σκελετικούς μύες Φυσιολογικά τεστ Μελέτες μεταβολικής ισορροπίας 24ωρη έκκριση Mg 2+ Ενδοκυττάρια συγκέντρωση ελεύθερου ιονισμένου Mg 2+ Άλλες Φθορίζουσα βαφή Πυρηνική σπεκτροσκοπία μαγνητικού συντονισμού Ισορροπία Mg 2+ Μελέτες με ισότοπα Μαγνήσιο τριχών ή οδόντων Λειτουργικές δοκιμασίες Τεστ φόρτισης Mg 2+ Arnaud MJ. Br J Nutr Jun;99 Suppl 3:S24-36

20 Ολικό μαγνήσιο ορού Ορός, όχι πλάσμα Αιμόλυση, υπερχολερυθριναιμία, λιπαιμία, υψηλή συγκέντρωση φωσφορικών και καθυστέρηση στο διαχωρισμό του ορού Μεγάλη ηλικία, σωματική άσκηση Ατομική διακύμανση από 3,4-4,7% Φτωχή συσχέτιση με το Mg 2+ των ιστών Arnaud MJ. Br J Nutr Jun;99 Suppl 3:S24-36

21 Τεστ φόρτισης μαγνησίου Καλύτερη ένδειξη ένδειας Mg 2+ Δύσκολο, χρονοβόρο, καλή νεφρική λειτουργία Φόρτιση με μαγνήσιο (ενδοφλέβια ή per os) μέτρηση % καταλήγει στα ούρα ΚΦ <20% Χορήγηση Mg 2+ Mg 2+ ούρων ΚΦ<20% 100 >80 Ένδεια >80% Ένδεια >80% 100 <20 Κίνδυνος ένδειας >50% Κίνδυνος ένδειας >50% 100 <50 Arnaud MJ. Br J Nutr Jun;99 Suppl 3:S24-36

22 Υποκαλιαιμία της υπομαγνησιαιμίας Επιδημιολογία Ρύθμιση Mg 2+ Ρύθμιση Κ + Μέτρηση επιπέδων Mg 2+ Μηχανισμοί υποκαλιαιμίας της υπομαγνησιαιμίας Αίτια Θεραπεία Ο ρόλος του Mg 2+ στις λειτουργίες του Κ +

23 Μηχανισμοί πρόκλησης υποκαλιαιμίας της υπομαγνησιαιμίας Ενδοκυττάρια ένδεια ιονισμένου Mg 2+ Και όχι υπομαγνησιαιμία

24 Na + / ATPάση ATP ADP +Pi 3Na + Na + - ATPase 2 Mg 2+ WHANG R, WELT LG. J Clin Invest Mar;42:305-13

25 ή κφ πρόσληψη Κ + επαναρρόφηση ~ 67% Κ + Κ + επαναρρόφηση ~ 67% Κ + ή κφ πρόσληψη Κ + έκκριση 10-50% Κ + Κ + επαναρρόφηση ~ 3% Κ + ΕΕΣ ΑΕΣ ή κφ πρόσληψη Κ + επαναρρόφηση ~ 25% Κ + Κ + επαναρρόφηση ~ 25% Κ + ΠΑΣΑΗ ΑΣ ή κφ πρόσληψη Κ + έκκριση 5-30% Κ + Κ + επαναρρόφηση ~ 10% Κ +

26 Άπω νεφρώνας Αυλός σωληναρίου Βασικό κύτταρο Περισωληναριακό τριχοειδές Na + ENaC Cl - 3Na + Na + - ATPase 2 ROMK MaxiK KCNK1-90mV -50mV

27 Άπω νεφρώνας Αυλός σωληναρίου Βασικό κύτταρο Περισωληναριακό τριχοειδές Na + ENaC Cl - 3Na + Na + - ATPase 2 ROMK Mg 2+ MaxiK KCNK1

28 Γενετικές διαταραχές απώλειας Mg 2+ Mg ορού Κ ορού Ca ορού Mg ούρων Ca ούρων Πρωτεΐνη Κλασικό Bartter Φ ή Φ Φ ή CLC-Kb κανάλια Cl Νεογνικό Bartter Φ ή Φ Φ ROMK κανάλια Κ Gitelman Φ Οικογενής υπομαγνησιαιμία Υπομαγνησιαιμία με υπασβεστιαιμία Μεμoνωμένη επικρατούσα υπομαγνησιαιμία NCCT συμεταφορέας Na-Cl Φ Φ Claudin-16 Φ Φ TRPM6 κανάλια Mg Φ Φ γ-υποομάδα της Na + / ATPάσης

29 Αυλός σωληναρίου Άπω νεφρώνας Βασικό κύτταρο Περισωληναριακό τριχοειδές Na + ENaC Cl - Mg 2+ 3Na + Na + - ATPase 2 ROMK Mg 2+ MaxiK KCNK1

30 Άπω νεφρώνας Αυλός σωληναρίου Βασικό κύτταρο Περισωληναριακό τριχοειδές Na + ENaC Cl - Mg 2+ 3Na + Na + - ATPase 2 ROMK Mg 2+ MaxiK KCNK1-20mV -50mV

31 Άπω νεφρώνας Αυλός σωληναρίου Βασικό κύτταρο Περισωληναριακό τριχοειδές Na + ENaC Cl - Αλδοστερόνη 3Na + Na + - ATPase 2 ROMK MaxiK KCNK1-20mV -90mV

32 Άπω νεφρώνας Αυλός σωληναρίου Βασικό κύτταρο Περισωληναριακό τριχοειδές Na + ENaC Cl - 3Na + Na + - ATPase 2 ROMK MaxiK KCNK1

33 Μοντέλο που προτείνεται για την αύξηση της απώλειας Κ + από την ένδεια μαγνησίου Έκριση Κ + από ROMK Δύναμη έκρισης Τελική έκριση Κ + Φυσιολογικό Mg Ένδεια Mg 2+ Μεμωνομένη αύξηση ροής Na αλδοστερόνη Huang CL, Kuo E. J Am Soc Nephrol Oct;18(10):

34 Υποκαλιαιμία της υπομαγνησιαιμίας Επιδημιολογία Ρύθμιση Mg 2+ Ρύθμιση Κ + Μέτρηση επιπέδων Mg 2+ Μηχανισμοί υποκαλιαιμίας της υπομαγνησιαιμίας Αίτια Θεραπεία Ο ρόλος του Mg 2+ στις λειτουργίες του Κ +

35 Αιτιολογία Υπομαγνησιαιμία Αυξημένη ροή διηθήματος ή Na + ή και Αύξηση αλδοστερόνης

36 Αιτιολογία Γαστρεντερικές διαταραχές Σύνδρομο δυσαπορρόφησης Χρόνια διάρροια Εκτομή εντέρου Νεφρικές απώλειες Χορήγηση φυσιολογικού ορού σε ασθενείς με υπεραλδοστερονισμό Διουρητικά Νεφρικές παθήσεις Μετααποφρακτική νεφροπάθεια Πολυουρική φάση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας Γενετικές διαταραχές Σύνδρομο Bartter Σύνδρομο Gitelman Αλκοολισμός Φάρμακα Διουρητικά Της αγκύλης του Henle Θειαζιδικά Κυτταροτοξικά Σισπλατίνα, καρβοπλατίνα, γάλλιο νιτρικό Αντιμικροβιακά Αμινογλυκοσίδες Καπρεομυκίνη Αμφοτερικίνη Β Foscarnet Huang CL, Kuo E. J Am Soc Nephrol Oct;18(10):

37 Υποκαλιαιμία της υπομαγνησιαιμίας Επιδημιολογία Ρύθμιση Mg 2+ Ρύθμιση Κ + Μέτρηση επιπέδων Mg 2+ Μηχανισμοί υποκαλιαιμίας της υπομαγνησιαιμίας Αίτια Θεραπεία Ο ρόλος του Mg 2+ στις λειτουργίες του Κ +

38 Πρόληψη Μέτρηση ηλεκτρολυτών σε ασθενείς: Υπό πλήρη παρεντερική διατροφή Χρόνιους αλκοολικούς Υπό διουρητική θεραπεία Υπό άλλα νεφροτοξικά φάρμακα όπως αμινογλυκοσίδες, αμφοτερικίνη Β ή σισπλατίνη Με χρόνια διαρροϊκά σύνδρομα ή στεατόρροια Swaminathan R. Clin Biochem Rev May;24(2):47-66

39 Θεραπεία Εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενή και την αιτιολογία Χρόνιοι ασθενείς χωρίς ή με ήπια συμπτώματα Per os συμπλήρωμα α-μεα, αμιλορίδη και αναστολείς της αλδοστερόνης Naljayan M et al. Clin Kidney J Apr;7(2):214-6

40 Θεραπεία Σε ασθενείς με συμπτώματα Ενδοφλέβια χορήγηση Mg 2+ και Κ + Σε ασθενείς με επικίνδυνες για τη ζωή αρρυθμίες Πρώτα επιθετική αντιμετώπιση της υπομαγνησιαιμίας Παράλληλα διόρθωση της υποκαλιαιμίας

41 Προσοχή Διόρθωση της υποκαλιαιμίας χωρίς αυτή της υπομαγνησιαιμίας τετανία Σε τοξικό δακτυλιδισμό επιθετική διόρθωση μόνο της υπομαγνησιαιμίας Έλεγχος και διόρθωση υπασβεστιαιμίας και οξεοβασικών διαταραχών

42 Υποκαλιαιμία της υπομαγνησιαιμίας Επιδημιολογία Ρύθμιση Mg 2+ Ρύθμιση Κ + Μέτρηση επιπέδων Mg 2+ Μηχανισμοί υποκαλιαιμίας της υπομαγνησιαιμίας Αίτια Θεραπεία Ο ρόλος του Mg 2+ στις λειτουργίες του Κ +

43 Ο ρόλος του Mg 2+ στις λειτουργίες του Κ + Βασικές λειτουργίες του Κ + Δυναμικό ηρεμίας Εκπόλωση Επαναπόλωση

44 Δυναμικό ηρεμίας εκπόλωση - επαναπόλωση ATP ADP +P 3Na + Na + - ATPase 2 I K1 Mg V

45 Ένδεια μαγνησίου Mg 2+ 3Na + Na + - ATPase 2 I K1 Mg V Ishihara K et al. J Mol Cell Cardiol Jul;47(1):76-84

46 Αποτελέσματα Καθυστερημένη επαναπόλωση Διαταραχές διεγερσιμότητας Επιμήκυνση QT Αρρυθμίες Εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό, τους γραμμωτούς μύες, το μυοκάρδιο, τις λείες μυικές ίνες των αγγείων κ.ά Chakraborti S et al. Mol Cell Biochem Sep;238(1-2):163-79

47 Συμπεράσματα Περίπου το 50% των περιπτώσεων υποκαλιαιμίας συνοδεύεται από υπομαγνησιαιμία Όλες σχεδόν οι διαταραχές που αποδίδονται στην υπομαγνησιαιμία φαίνεται να οφείλονται σε ενδοκυττάρια ένδεια Mg 2+ και όχι στη χαμηλή συγκέντρωσή του στον ορό του αίματος Η ένδεια Mg 2+ οδηγεί στην απώλεια Κ + στον άπω νεφρώνα, όταν συνυπάρχει αυξημένη ροή πρόουρου ή Na + ή και αυξημένη αλδοστερόνη

48 Συμπεράσματα Αίτια είναι η θεραπεία με διουρητικά, η διάρροια, ο αλκοολισμός, τα γενετικά σύνδρομα Bartter και Gitelman και οι σωληναριακές βλάβες από νεφροτοξικά φάρμακα Πρώτη στη θεραπεία η διόρθωση της υπομαγνησιαιμίας Το Mg 2+ μειώνει το ενδοκυττάριο Κ + και προκαλεί υπερδιεγερσιμότητα

49 Ευχαριστώ