ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΥΠΟ/ΥΠΕΡ ΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΒΑΣΙΛΗΣ ΤΣΙΜΙΧΟΔΗΜΟΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ, ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ

Transcript

1 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΥΠΟ/ΥΠΕΡ ΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΒΑΣΙΛΗΣ ΤΣΙΜΙΧΟΔΗΜΟΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ, ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ

2 ΚΑΛΙΟ Το σημαντικότερο ενδοκυττάριο κατιόν Διαδραματίζει σημαντικό στη φυσιολογία των κυττάρων (ιδιαίτερα των διεγέρσιμων) Η συγκέντρωσή του διατηρείται σε στενά φυσιολογικά όρια (3.5 5 meq/l)

3 ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ ΥΓΡΟ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ ΥΓΡΟ 3500 meq K + (98%) 65 meq K + (2%) K + Na + Να + - Κ + ATPαση K + Na +

4 Πρόσληψη Κ + (100 meq / ημέρα) Έντερο Ενδοκυττάριο υγρό Εξωκυττάριο υγρό Απώλειες στα κόπρανα 5 meq / ημέρα Νεφρική απέκκριση 95 meq / ημέρα

5 Η συγκέντρωση του Κ + στο εξωκυττάριο υγρό εξαρτάται: Πρόσληψη Κ + Αποβολή Κ + Αναδιανομή του Κ + μεταξύ ECF & ICF Η συγκέντρωση του Κ + στο πλάσμα δεν αντανακλά το ολικό Κ + του οργανισμού

6

7 Παράγοντες που επηρεάζουν την κατανομή του Κ + μεταξύ του ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου υγρού ινσουλίνη κατεχολαμίνες άσκηση ωσμωτικότητα εξωκυττάριου υγρού ph εξωκυττάριου υγρού

8 ΑΛΚΑΛΩΣΗ ΚΑΙ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ Κ + Η + Κ + ph κατά 0.1 Κ + ορού κατά 0.4mEq/l

9 ΟΞΕΩΣΗ ΚΑΙ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Η + Κ +

10 Παράγοντες που επηρεάζουν την κατανομή του Κ + μεταξύ του ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου υγρού ινσουλίνη κατεχολαμίνες άσκηση ωσμωτικότητα εξωκυττάριου υγρού ph εξωκυττάριου υγρού κυτταρική καταστροφή ή αναβολισμός φάρμακα δακτυλίτιδα καίσιο βάριο ρισπεριδόνη χλωροκίνη

11

12 + Aldosterone +

13 Παράγοντες που ευοδώνουν την απέκκριση Κ + στον άπω νεφρώνα αύξηση της παροχής Na + στον άπω νεφρώνα αύξηση της δράσης της αλδοστερόνης αύξηση της άπω ροής αύξηση της διαφοράς δυναμικού μεταξύ κυτταροπλάσματος-αυλού

14 Υποκαλιαιμία (Κ + < 3.5 meq/l) Μειωμένη διαιτητική πρόσληψη Κ + Είσοδος Κ + στα κύτταρα

15 Είσοδος Κ + στα κύτταρα Χορήγηση ινσουλίνης Αλκάλωση β 2 -αδρενεργική διέγερση stress β 2 -διεγέρτες τοξικότητα από θεοφυλλίνη υπερθυρεοειδισμός τρομώδες παραλήρημα Κυτταρικός αναβολισμός χορήγηση Β12 σε μεγαλοβλαστική αναιμία χορήγηση αυξητικών παραγόντων λευκής σειράς

16 Υποκαλιαιμία (Κ + < 3.5 meq/l) Μειωμένη διαιτητική πρόσληψη Κ + Είσοδος Κ + στα κύτταρα Αυξημένες απώλειες Κ + Εξωνεφρικές Νεφρικές

17 Eξωνεφρικές απώλειες Κ + Απώλειες από το γαστρεντερικό σοβαρή ή χρόνια διάρροια κοιλιοκάκη λαχνωτό αδένωμα Απώλειες από το δέρμα εκτεταμένα εγκαύματα υπερβολική εφίδρωση

18 Νεφρικές απώλειες Κ + Αδυναμία επαναρρόφησης του Κ + στον εγγύς νεφρώνα ωσμωτική διούρηση βλάβη των εγγύς σωληναρίων

19 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΩΝ ΕΓΓΥΣ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΣΩΛΗΝΑΡΙΩΝ Νεφρική γλυκοζουρία Καλιουρία Φωσφατουρία Ουρικοζουρία Νεφρική απέκκριση HCO 3 -

20 ΚΟΙΝΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΣΥΝΟΔΕΥΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΒΛΑΒΗ ΤΩΝ ΕΓΓΥΣ ΕΣΠΕΙΡΑΜΕΝΩΝ ΣΩΛΗΝΑΡΙΩΝ Κληρονομικά νοσήματα: κυστίνωση Λεπτοσπείρωση Αποφρακτικός ίκτερος Πολλαπλό μυέλωμα Αμυλοείδωση Σύνδρομο Sjogren Φάρμακα: αμινογλυκοσίδες ασπιρίνη σε υψηλές δόσεις ιφωσφαμίδη ακεταζολαμίδη

21 Νεφρικές απώλειες Κ + Αδυναμία επαναρρόφησης του Κ + στον εγγύς νεφρώνα ωσμωτική διούρηση βλάβη των εγγύς σωληναρίων Αδυναμία επαναρρόφησης του Κ + στην αγκύλη του Henle και τα άπω εσπειραμένα σωληνάρια διουρητικά σύνδρομα Bartter και Gitelman

22 σ. Gitelman σ. Barrter

23 ΣΥΝΔΡΟΜΑ BARTTER KAI GITELMAN Καλιούρηση - υποκαλιαιμία Μεταβολική αλκάλωση Υπομαγνησιαιμία Φυσιολογική αρτηριακή πίεση

24 Νεφρικές απώλειες Κ + Αδυναμία επαναρρόφησης του Κ + στον εγγύς νεφρώνα ωσμωτική διούρηση βλάβη των εγγύς σωληναρίων Αδυναμία επαναρρόφησης του Κ + στην αγκύλη του Henle και τα άπω εσπειραμένα σωληνάρια διουρητικά σύνδρομα Bartter και Gitelman Αυξημένη απέκκριση Κ + στα αθροιστικά σωληνάρια

25 Παράγοντες που ευοδώνουν την απέκκριση Κ + στον άπω νεφρώνα αύξηση της παροχής Na + στον άπω νεφρώνα αύξηση της δράσης της αλδοστερόνης αύξηση της άπω ροής αύξηση της διαφοράς δυναμικού μεταξύ κυτταροπλάσματος-αυλού

26 Αυξημένη δράση των αλατοκορτικοειδών στον άπω νεφρώνα Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Αδένωμα επινεφριδίων Υπερπλασία επινεφριδίων Καρκίνωμα επινεφριδίων Σύνδρομο Cushing (ιδιαίτερα σε έκτοπη παραγωγή ACTH)

27 ΕΚΤΟΠΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ACTH Μικροκυτταρικό νεόπλασμα των πνευμόνων Μη μικροκυτταρικό νεόπλασμα των πνευμόνων Καρκινοειδή Όγκοι των νησιδίων του παγκρέατος Φαιοχρωμοκύτωμα Μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς Άλλες νεοπλασίες

28 Αυξημένη δράση των αλατοκορτικοειδών στον άπω νεφρώνα Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Αδένωμα επινεφριδίων Υπερπλασία επινεφριδίων Καρκίνωμα επινεφριδίων Σύνδρομο Cushing (ιδιαίτερα σε έκτοπη παραγωγή ACTH) Εξωγενής χορήγηση αλατοκορτικοειδών Αυξημένη παραγωγή ρενίνης Στένωση νεφρικής αρτηρίας Όγκοι της παρασπειραματικής συσκευής Υπεραλδοστερονισμός που καταστέλλεται από γλυκοκορτικοειδή Υπερέκκριση δεοξυκορτικοστερόνης ή άλλων αλατοκορτικοειδών Έλλειψη 17α-υδροξυλάσης Έλλειψη 11β-υδροξυλάσης Σύνδρομο φαινομενικής περίσσειας αλατοκορτικοειδών

29 + Aldosterone +

30 ΣΥΝΔΡΟΜΟ LIDDLE δραστηριότητας των επιθηλιακών διαύλων Να + στα αθροιστικά σωληνάρια επαναρρόφηση Να + απέκκριση Η + και Κ + υπέρταση υπoκαλιαιμική μεταβολική αλκάλωση

31 Αυλός ΚΥΡΙΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΤΩΝ ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΩΝ ΣΩΛΗΝΑΡΙΩΝ Περισωληναριακό τριχοειδές Na + 3Na + 2K + Cl - - K + Aldo-Rec + ALDO ΣΧΟΛΙΟ σωληναριακής ροής Κ + στο σωληναριακό υγρό Δ συγκέντρωσης μεταξύ κυττάρων και αυλού απέκκρισης Κ +

32 Αύξηση της άπω ροής Διουρητικά Υπερασβεστιαιμία Λυσοζυμουρία (οξεία λευχαιμία) Νεφροπάθεια με απώλεια άλατος

33 ΚΥΡΙΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΤΩΝ ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΩΝ ΣΩΛΗΝΑΡΙΩΝ Υπό φυσιολογικές συνθήκες Αυλός -48mV Περισωληναριακό τριχοειδές Na Cl -

34 ΚΥΡΙΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΤΩΝ ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΩΝ ΣΩΛΗΝΑΡΙΩΝ Χορήγηση καρβενικιλλίνης / παρουσία HCO 3 - Αυλός -83mV Περισωληναριακό τριχοειδές Na καρβενικιλλίνη - HCO 3 - κετοανιόντα ΔV απέκκρισης Κ +

35 Αύξηση της διαφοράς δυναμικού μεταξύ κυτταροπλάσματος και αυλού (μη επαναρροφήσιμα ανιόντα) Σοβαρή αλκάλωση Αντιψευδομοναδικές πενικιλλίνες Κετοξέωση

36 ΕΜΕΤΟΙ ΚΑΙ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΕΜΕΤΟΙ ΠΥΛΩΡΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ ( HCO 3- ) ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ HCO 3 - ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ Na + + υποογκαιμία ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΔV ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ Κ +

37 ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΑΙΜΙΑ (χρόνιος αλκοολισμός, cisplatin, αμινογλυκοσίδες, αμφοτερικίνη, διαβήτης, αναστολείς αντλίας πρωτονίων) ΑΥΞΗΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗΣ Κ + ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ (+ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ)

38 Mechanism of Hypokalemia in Magnesium Deficiency Huang C-L, et al. J Am Soc Nephrol 2007

39 Υποκαλιαιμία Μέτρηση Κ + ούρων

40 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΑΜΙΑ Κ + ΟΥΡΩΝ Κ + ούρων >25 meq/l FEΚ + > 9% Κ + /Cre ούρων > 13 meq/g απρόσφορη καλιούρηση νεφρικές απώλειες Κ + Κ + ούρων <20 meq/l FEΚ + < 6% Κ + /Cre ούρων < 13 meq/g εξωνεφρικές απώλειες Κ + είσοδος Κ + στα κύτταρα ελαττωμένη πρόσληψη Κ + FEK+ (%)= K + ούρων * κρεατινίνη ορού Κ + ορού * κρεατινίνη ούρων Χ 100

41 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗΣ Na + ΝΕΦΡΙΚΗΣΑΠΕΚΚΡΙΣΗΣ K + KAI Cl -

42 Υποκαλιαιμία Μέτρηση Κ + ούρων < 20 meq/l > 25mEq/L Διάρροιες Είσοδος Κ + στα κύτταρα Ανεπαρκής πρόσληψη Κ +

43 ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ K + Διουρητικά Υπομαγνησιαιμία Απορυθμισμένος σακχαρώδης διαβήτης Νεφροσωληναριακή οξέωση Χορήγηση φαρμάκων ως αλάτων Na + τικαρσιλλίνη.) (καρβενικιλλίνη, Σημαντικού βαθμού μεταβολική αλκάλωση (π.χ. πυλωρική στένωση) Αυξημένη δραστηριότητα γλυκο/αλατοκορτικοειδών

44 Υποκαλιαιμία Μέτρηση Κ + ούρων < 20 meq/l > 25mEq/L Διάρροιες Είσοδος Κ + στα κύτταρα Ανεπαρκής πρόσληψη Κ + Μέτρηση ΑΠ Εκτίμηση εξωκυττάριου όγκου Αυξημένα Στένωση νεφρικής αρτηρίας Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο Liddle

45 Υποκαλιαιμία-Υπέρταση Μέτρηση ρενίνης πλάσματος Μειωμένη Φυσιολογική ή αυξημένη Μέτρηση αλδοστερόνης πλάσματος Αυξημένη Ελαττωμένη Διουρητικά Όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη Νεφραγγειακή υπέρταση Κακοήθης υπέρταση Σύνδρομο Cushing Υπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Liddle Γλυκίριζα SAE Glucocorticoid remediable aldosteronism

46 Υποκαλιαιμία Μέτρηση Κ + ούρων < 20 meq/l > 25mEq/L Διάρροιες Είσοδος Κ + στα κύτταρα Ανεπαρκής πρόσληψη Κ + Μέτρηση ΑΠ Εκτίμηση εξωκυττάριου όγκου Φυσιολογικά ή ελαττωμένα Αυξημένα Εκτίμηση οξεοβασικής ισορροπίας Στένωση νεφρικής αρτηρίας Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο Liddle Μεταβολική οξέωση Νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου Ι ή ΙΙ ΔΚΟ

47 Υποκαλιαιμία Μέτρηση Κ + ούρων < 20 meq/l > 25mEq/L Διάρροιες Είσοδος Κ + στα κύτταρα Ανεπαρκής πρόσληψη Κ + Μέτρηση ΑΠ Εκτίμηση εξωκυττάριου όγκου Φυσιολογικά ή ελαττωμένα Αυξημένα Εκτίμηση οξεοβασικής ισορροπίας Στένωση νεφρικής αρτηρίας Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Σύνδρομο Liddle Μεταβολική οξέωση Νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου Ι ή ΙΙ ΔΚΟ Μεταβολική αλκάλωση Έμετοι Διουρητικά Σύνδρομο Bartter Σύνδρομο Gitelman

48 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Κ + ούρων Μέτρηση ΑΠ Αέρια αρτηριακού αίματος Mg 2+ ορού

49 ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (Κ + > 5 meq/l) Ψευδοϋπερκαλιαιμία αιμόλυση κατά τη λήψη λευκοκυττάρωση (> mm 3 ) θρομβοκυττάρωση (> mm 3 ) Αυξημένη πρόσληψη Κ +

50 ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ Κ + Τροφές πλούσιες σε Κ + Φάρμακα Αλάτι με περιεκτικότητα σε Κ + Χορήγηση συντηρημένου αίματος

51 ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ (Κ + > 5 meq/l) Ψευδοϋπερκαλιαιμία αιμόλυση κατά τη λήψη λευκοκυττάρωση (> mm3) θρομβοκυττάρωση (> mm3) Αυξημένη πρόσληψη Κ + Έξοδος Κ + από τα κύτταρα

52 ΕΞΟΔΟΣ Κ + ΑΠΟ ΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Φάρμακα : β-αποκλειστές, δακτυλίτιδα Έλλειψη ινσουλίνης και υπεργλυκαιμία Αυξημένη ωσμωτικότητα εξωκυττάριου υγρού Οξέωση Σωματική κόπωση Αυξημένη κυτταρική καταστροφή crash syndrome tumor lysis syndrome

53 ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗΣ Κ +

54 ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ Κ + Νεφρική ανεπάρκεια Υποογκαιμία (Να + ούρων <20 mmol/l) ΝΣΟ τύπου Ι υπερκαλιαιμικού τύπου (αποφρακτική ουροπάθεια, δρεπανοκυτταρική αναιμία) Μειωμένη δράση αλατοκορτικοειδών

55 Αγγειοτενσιίνη Ι Αγγειοτενσίνη ΙΙ Ρενίνη Αγγειοτεν σινογόνο Na + Αυλός _ Κ + ENaC Κ + Maxi-K ROMK/SK Αλδοστερόνη Κ + Adapted by Giannatos E.

56 ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΔΡΑΣΗ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός

57 ΥΠΟΡΕΝΙΝΑΙΜΙΚΟΣ YΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Ευθύνεται για το 50-75% των περιπτώσεων υπερκαλιαιμίας Χρόνια διάμεση νεφρίτιδα Σακχαρώδης διαβήτης (50%) Μικρού βαθμού έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Ασυμπτωματική υπερκαλιαιμία (+ ήπια υπερχλωριαιμική μεταβολική οξέωση)

58 ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΔΡΑΣΗ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός Ψευδοϋποαλδοστερονισμός Φάρμακα αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου/σαρτάνες καλιοσυντηρητικά διουρητικά (σπιρονολακτόνη, αμιλορίδη, τριαμτερένη) τριμεθοπρίμη κυκλοσπορίνη ηπαρίνη μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη

59 Αγγειοτενσιίνη Ι Ρενίνη Αναστολείς του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης Αποκλειστές των καναλιών Na + Αμιλορίδη Τριαμτερένη Τριμεθοπρίμη Πενταμιδίνη Αγγειοτενσίνη ΙΙ Αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ Αναστολή μεταβολισμού αλδοστερόνης Ηπαρίνη Κυκλοσπορίνη Κετοκοναζόλη Αγγειοτεν σινογόνο Αναστολείς της έκκρισης ρενίνης ΜΣΑΦ β-αποκλειστές Κυκλοσπορίνη Αλισκιρένη Na + Αυλός _ Κ + Κ + ENaC Κ + Maxi-K ROMK/SK Αλδοστερόνη Αποκλειστές των υποδοχέων της αλδοστερόνης Σπιρονολακτόνη Επλερενόνη Adapted by Giannatos E.

60 K + ορού > 5 meq/l Εκτίμηση GFR + Συμπτώματα ΗΚΓ ευρήματα - Ψευδοϋπερκαλιαιμία < 15 ml/min > 15 ml/min Mέτρηση TTKG Μέτρηση LDH Γ. Αίματος K + πλάσματος ONA XNA

61 TTΚG = Κ+ U * Osm P Κ + P * Osm U

62 K + ορού > 5 meq/l Εκτίμηση GFR + Συμπτώματα ΗΚΓ ευρήματα > 15 ml/min Mέτρηση TTKG TTKG>10 Υποαλδοστερονισμός TTKG<5 Χορήγηση φλουδροκορτιζόνης TTKG<10 TTKG >10 Αντίσταση στην αλδοστερόνη Υποογκαιμία Μέτρηση ρενίνης, αλδοστερόνης, κορτιζόλης

63 ΡΕΝΙΝΗ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ ΥΠΟΡΕΝΙΝΕΝΙΣΜΟΣ / nl nl nl ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ nl ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΟΣ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ nl nl nl nl: normal