Ισοζύγιο νατρίου στην περιτοναϊκή κάθαρση. Πελαγία Κρίκη Νεφρολόγος Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ισοζύγιο νατρίου στην περιτοναϊκή κάθαρση. Πελαγία Κρίκη Νεφρολόγος Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης"

Φυλλίς Μέλαινα Αξιώτης
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Ισοζύγιο νατρίου στην περιτοναϊκή κάθαρση Πελαγία Κρίκη Νεφρολόγος Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

3 Σημασία της ρύθμισης του όγκου Συσχέτιση μεταξύ της απομάκρυνσης υγρών (από τη νεφρική ή περιτοναϊκή οδό) και της θνητότητας των ασθενών υπό Π.Κ. Low <130mEq/L UF σε ανουρικούς Απομάκρυνση Να Ποιότητα της UF: Όχι μόνο ελεύθερο ύδωρ αλλά και Νάτριο Brown et al, JASN 2003 Ates et al, Kidney Int 2001

4 160 meq Διαιτητική Πρόσληψη Ισοζύγιο Νατρίου Υπολειμματική Διούρηση Απομάκρυνση με Περιτοναϊκή κάθαρση

5 Φυσιολογία της περιτοναϊκής κάθαρσης

7 Μοντέλο των τριών πόρων Υδατοπορίνες Μικροί πόροι Μεγάλοι πόροι Διάμεσος ιστός Τριχοειδή Πολύ μικροί πόροι (3-5 Å) Διακυτταρικά κανάλια Υδατοπορίνες Διακίνηση ελεύθερου ύδατος μέσω διαφοράς ωσμωτικής πίεσης

8 Μοντέλο των τριών πόρων Υδατοπορίνες Μικροί πόροι Μεγάλοι πόροι Διάμεσος ιστός Τριχοειδή Μικροί πόροι (40-50 Å) Διακίνηση ύδατος (μέσω διαφοράς ωσμωτικής και υδροστατικής πίεσης) αλλά και μικρού ΜΒ ουσιών

9 Μοντέλο των τριών πόρων Υδατοπορίνες Μικροί πόροι Μεγάλοι πόροι Διάμεσος ιστός Τριχοειδή Μεγάλοι πόροι (>150 Å) Σχισμές στο ενδοθήλιο- μετακίνηση μεγάλου ΜΒ ουσιών Ο ρόλος στην ΥΔ αμελητέος

10 Απομάκρυνση ύδατος Υπερδιήθηση ΥΔ = [UF coefficient (ΔP-ΔΠ colloid + ΔΠ crystal )]- επαναρρόφηση Ιδιότητα της μεμβράνης Κλίση υδροστατικής πίεσης Κλίση Κολλοειδωσμωτικής Κλίση κρυσταλλοειδικής ωσμωτικής πίεσης Μετακίνηση ύδατος 50% μέσω ακουαπουρινών 50% μέσω μικρών πόρων τριχοειδή Περιτοναϊκή Κοιλότητα Υδροστατική (mmhg) Κολλοειδωσμωτική πίεση Πιέσεις στα τριχοει δή Πιέσεις στην περιτοναϊκή κοιλότητα Gradient ,1-21 Ωσμωτικότητα (1,5%) 486(3,86%) Μέγιστη κρυσταλλοειδής 1,36%: 24 3,86%: 105 Μέγιστο gradient 1,36%:12 3,86%: 93

11 Μετακίνηση ουσιών Διάχυση Συναπαγωγή Απορρόφηση Μικροί πόροι Κλίση συγκέντρωσης της ουσίας ΜΒ ουσίας Κλίση συγκέντρωσης του ωσμωτικά δραστικού παράγοντα Διαφορά υδροστατικής κολλοειδωσμωτικής πίεσης

13 Μετακίνηση ουσιών

14 Μετακίνηση νατρίου στην περιτοναϊκή

15 Μετακίνηση νατρίου στην περιτοναϊκή Stachowska-Pietka et al, Am J Physiol Renal Physiol 2012;302:F1331-F1341

16 Μετακίνηση νατρίου στην περιτοναϊκή Φαινόμενο αραίωσης Φαινόμενο sieving Wim van Biesen et al, NDT :

17 Μετακίνηση νατρίου στην περιτοναϊκή Υπερδιήθηση Υδατοπορίνες (40-50%) μετακίνηση ελεύθερου ύδατος λόγω διαφοράς κρυσταλλοειδούς ωσμωτικής πίεσης (π) Μικροί πόροι (50-60%) διαφορά υδροστατικών (p) και κρυσταλλοειδικών ωσμωτικών(π) πιέσεων Μετακίνηση νατρίου Μικροί πόροι συναπαγωγή (συμπαράσυρση με ύδωρ) διάχυση απορρόφηση

18 Μετακίνηση Νατρίου: όγκος πλήρωσης έκταση μεμβράνης Περισσότεροι μικροί πόροι Η κλίση συγκέντρωσης της γλυκόζης μειώνεται με αργότερο ρυθμό Προσοχή στην ενδοπεριτοναϊκή πίεση

19 1,36% 2,27% Συνολική απομάκρυνση Συναπαγωγή x Διάχυση + απορρόφηση 3,86% Διάλυμα διάχυση συναπαγωγή απορρόφηση συνολική απομάκρυνση 1,36% 15±10,6 39,6±18,2 56±20,9-1,8±26 2,27% 35,5±15,2 58,1±14,2 57,1±26,9 36±21 3,86% 48,8±14,9 107,8±30,5 85,7±28,1 70,5±31,5 Απομάκρυνση Νa + σε meq σε παραμονή διαλύματος για 6h Wang et al, Kidney Int 1997

20 ΗΤ ΗΑΤ Η απομάκρυνση είναι μικρότερη στους ταχείς μεταφορείς λόγω της αυξημένης απορρόφησης Η μέγιστη απομάκρυνση είναι στις δύο με τρεις ώρες LAΤ LΤ 10 meq/dl ΥΔ Wang et al, Kidney Int 1997

21 Απομάκρυνση νατρίου σε APD

23 Fourtounas et al, Adv in PD 2008;24 Rondriguez -Carmona et al PDI vol 22, 2002 Η απομάκρυνση Νa + καθορίζεται κατά κύριο λόγο από τη μέθοδο Η αυτοματοποιημένη σχετίζεται με μειωμένη απομάκρυνση Νa + Η ΥΔ στην αυτοματοποιημένη δε σχετίζεται με την απομάκρυνση Νa + Η απομάκρυνση δε σχετίζεται με τον τύπο του μεταφορέα

24 Davison et al, CJASN 2009; 4: CAPD APD Na + removal PD 66,1 meq/24h 98,7mEq/24h Na + removal<100meq 41% 33,8% Μειωμένος αριθμός νυχτερινών αλλαγών με μεγάλο χρόνο παραμονής ( περιορισμός του φαινομένου sieving) CCPD ( ημερήσια αλλαγή) Χρήση ICODEXTRIN στο 80% των ασθενών με APD

26 ΔΙΑΜΕΣΟΣ ΙΣΤΟΣ AQ1 ΤΡΙΧΟΕΙΔΕΣ UF με γλυκόζη Na + sieving Small pore UF με γλυκόζη και Icodextrin Na + Large pore Protein loss ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ

28 Απομάκρυνση Νατρίου με διαλύματα Icodextrin Γλυκόζη / κρυσταλλοειδής ώσμωση Διάμεσος ιστός Τριχοειδές ICODEXTRIN /Κολλοειδωσμωτική κλίση ΑQP 44% SP 55% 91% LP 1%

29 Ho-dac-Pannekeet et al, Kidney Int 1996 Μέθοδος CAPD Icodextrin Απομάκρυνση Να 10mEq/dl YΔ 13mEq/dl YΔ

30 Μικτά διαλύματα;;;; Jenkins and Wilkie PDI 2007 Freida et al PDI 2009 Freida et al PDI 2007

31 Freida et al, PDI 2007

32 Προσαρμοσμένη αυτοματοποιημένη περιτοναϊκή κάθαρση Μεγάλοι όγκοι μεγάλη διάρκεια Ίδιος όγκος Ίδια διάρκεια Μικροί όγκοι Μικρή διάρκεια Συμβατική ΑΠΚ Adapted APD

33 Adapted APD Yπερδιήθηση ( AQ1 ) Hemoconcentration Incoplete drainage Low NaD Απομάκρυνση Να ( SP ) Na/water coupled transport Long diffusion time High diffusion gradient

34 Μικρής διάρκειας μικρού όγκου αλλαγές Στόχος η ΥΔ Όχι πλήρης εξαγωγή της περιτοναϊκής κοιλότητας Μεγάλης διάρκειας μεγάλου όγκου αλλαγές Διευκόλυνση απομάκρυνσης ουσιών Η απομάκρυνση νατρίου αυξάνεται λόγω του αυξημένου χρόνου εξισορρόπησης, του μεγάλου όγκου και της μειωμένης συγκέντρωσης νατρίου στην κοιλότητα

35 Μεγαλύτερη ΥΔ / Μεγαλύτερη απομάκρυνση Να Fischbach et al, PDI 2011

36 Διαλύματα με χαμηλό Νa + Στόχος η αυξημένη απομάκρυνση μέσω διάχυσης

37 NS NaR -18 meq NaR 41mEq NaR 72mEq P<0,001 Leypoldt et al, Kidney Int 1995;48(6):

38 Group A Group B Dialysate Na Dialysate Glu 2,0% 2,5% Na removal 37 53,8 52,7 73,5 SNa 137,2 136,3 Davies et al, NDT 2009

39 125 meq/l 134 meq/l LS SS ΑΠ 143mmHg 144mmHg YΔ 621ml 640ml NaR 2,67 g/d 1,32g/d SNa 138,3mEq/l 138,4mEq/l Rutowski et al, AJKD 2016

40 Συμπεράσματα Οι ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση εμφανίζονται υπερυδατωμένοι με κακή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης Ο μη ικανοποιητικός έλεγχος της υδρικής κατάστασης που παρατηρείται σε ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση σχετίζεται με θετικό ισοζύγιο Νa + και ύδατος

41 Συμπεράσματα Αύξηση συγκέντρωσης της γλυκόζης Χρήση Icodextrin Αύξηση χρόνου παραμονής στην ΑΠΚ Αύξηση του όγκου του ΠΔ Επιπλέον ημερήσια παραμονή σε ΑΠΚ A-APD Διαλύματα με χαμηλή συγκέντρωση Νa +

Σχετικά έγγραφα

PERITONEAL EQUILIBRATION TEST P.Ε.T. Κύρογλου Ευτυχία Ειδική Νοσηλεύτρια Παθολογίας Προϊσταμένη Νεφρολογικού Τμήματος ΓΝΘ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ

PERITONEAL EQUILIBRATION TEST P.Ε.T. Κύρογλου Ευτυχία Ειδική Νοσηλεύτρια Παθολογίας Προϊσταμένη Νεφρολογικού Τμήματος ΓΝΘ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ P.E.T. Peritoneal Equilibration Test Η δοκιμασία εξισορρόπησης της