Φόβοι στην έναρξη ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔ2

Transcript

1 Φόβοι στην έναρξη ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔ2 Καζάκος Κυριάκος Παθολόγος-Διαβητολόγος Αναπληρωτής Καθηγητής Νοσηλευτικής

2 Ενδείξεις ινσουλινοθεραπείας για άτομα με διαβήτη Τύπου 2 Αρχική σταθεροποίηση των ασθενών με σοβαρή υπεργλυκαιμία Διαβήτης κύησης Στο χειρουργείο Ασθενείς στους οποίους απέτυχε η θεραπεία με αντιδιαβητικά δισκία

3 Δευτεροπαθής αστοχία αντιδιαβητικών δισκίων 80% των ασθενών με ΣΔ2, χρειάζονται ινσουλίνη 15 χρόνια μετά τη διάγνωση Ο χρόνος της αστοχίας ποικίλει

4 Λειτουργία β-κυττάρων (%)* Η προοδευτική απώλεια της λειτουργίας των β-κυττάρων συμβαίνει πριν από τη διάγνωση Σουλφονυλουρία (n=511) Δίαιτα (n=110) Μετφορμίνη (n=159) Έτη από τη διάγνωση T2DM=σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 *η λειτουργία των β-κυττάρων μετράται από τη αξιολόγηση μοντέλων ομοιόστασης (HOMA) Προσαρμογή από UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:

5 Μέση HbA1c (%) Ο γλυκαιμικός έλεγχος επιδεινώνεται με το χρόνο 9 Συμβατικός (n=200) Γλιβενκλαμίδη (n=148) Μετφορμίνη (n=181) Ινσουλίνη (n=199) Χλωρπροπαμίδη (n=129) 8 7 Στόχος ADA (7,0%) Χρόνος από την τυχαιοποίηση (έτη) Ανώτατο όριο φυσιολογικού εύρους (6,2%) ADA=Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (American Diabetes Association),HbA1c=αιμοσφαιρίνη A1c Προσαρμογή από UKPDS Group. Lancet. 1998; 352:

6 UKPDS 35: Σημαντική Ελάττωση του Κινδύνου των Επιπλοκών του T2DM με κάθε Ελάττωση κατά 1% στη μέση HbA1c N= Ελάττωση Κινδύνου με 1% Ελάττωση σε Ενημερωμένη HbA1c P <0,0001 P=0,035 P=0,021 P <0,0001 P <0, % 12% 16% 19% 21% 15 37% 43% Μικροαγγειακή νόσος PVD MI Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο CHF Επέμβαση για Θάνατος που σχετίζεται καταρράκτη με διαβήτη CHF=συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, HbA1c=αιμοσφαιρίνη A1c, PVD=περιφερειακή αγγειοπάθεια, MI=έμφραγμα μυοκαρδίου Προσαρμογή από Stratton IM, et al. BMJ. 2000; 321:

7 Είναι ο γλυκαιμικός έλεγχος επιτεύξιμος? HbA 1c % Ποσοστό ασθενών με διαβήτη τύπου 2? HbA 1c 8.5 9% Στόχος θεραπείας Όχι διαβήτης ADA. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1): S28-S32; Harris et al. Diabetes Care 1999; 22: 403. A

8 Εκτός από την εξελικτική πορεία του σακχαρώδη διαβήτη, υπάρχουν και άλλες αιτίες που συμβάλλουν στην αποτυχία της γλυκαιμικής ρύθμισης

9 Γιατί αποτυγχάνουμε να ρυθμίσουμε τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2; Πιθανές εξηγήσεις: Αργούμε να επέμβουμε Αργούμε να εντατικοποιήσουμε Δεν πείθουμε

10 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metformin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): Metformin + Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metformin + Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metformin + DPP-4 inhibitor intermediate low risk neutral rare high Metformin + SGLT2 inhibitor intermediate low risk loss GU, dehydration high Metformin + GLP-1 receptor agonist high low risk loss GI high Metformin + Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Triple therapy Metformin + Sulfonylurea + If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): TZD Metformin + Thiazolidinedione + SU Metformin + DPP-4 Inhibitor + SU Metformin + SGLT-2 Inhibitor + SU Metformin + GLP-1 receptor agonist + SU Metformin + Insulin (basal) + TZD or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i or SGLT2-i or SGLT2-i or SGLT2-i or DPP-4-i or Insulin or SGLT2-i or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulin or Insulin or GLP-1-RA or Insulin or Insulin Combination injectable therapy Figure 2. Anti-hyperglycemic therapy in T2DM: General recommendations If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i: Basal Insulin + Metformin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015; /s

11 Characteristics of patients with type 2 diabetes mellitus initiating insulin therapy: baseline data from the INSTIGATE study Current medical research and opinion 2009

12

13 Πως μπορούμε να πείσουμε; Θα πρέπει να έχουμε πεισθεί εμείς οι ίδιοι πρώτα, προκειμένου να πείσουμε στη συνέχεια και τους ασθενείς

14 Πως μπορούμε να πείσουμε; Σχέση εμπιστοσύνης Ενημέρωση και εκπαίδευση Κατανόηση Απόκτηση κινήτρων Ατομικό σχέδιο δράσης και αλλαγή του τρόπου ζωής

15 Το πρόβλημα γίνεται ιδιαίτερο όταν πλησιάζει η ώρα της ινσουλινοθεραπείας

16 ADA 2014 Providers should avoid using insulin as a threat or describing it as a failure or punishment..

17 Σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη Σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλινοθεραπεία Διαβητικών ασθενών Ιατρών!

18 Αμέσως μετά από τη διάγνωση Θυμός Ενοχές Απελπισία Φοβίες

19 Δύσκολη η Αποδοχή του διαβήτη από τους ίδιους τους ασθενείς «Απλά δεν μπορούσα να πιστέψω τη διάγνωση» Διαβήτης τύπου 1 Διαβήτης τύπου 2 «Είχα μεγάλη δυσκολία να κατανοήσω ότι ο διαβήτης μου θα είναι εφ όρου ζωής» % συμφωνίας Βάση: όλα τα άτομα με διαβήτη που συμπεριλήφθηκαν στην τελική ανάλυση

20 Φόβος-Άγχος- Ανησυχία-Εξάντληση «Διαρκώς φοβάμαι ότι η κατάστασή μου χειροτερεύει» Διαβήτης τύπου 1 Διαβήτης τύπου 2 «Αισθάνομαι πολύ αγχωμένος για το βάρος μου» «Ανησυχώ ιδιαίτερα για τον κίνδυνο υπογλυκαιμικών επεισοδίων» «Ο διαβήτης μου προκαλεί ανησυχία για το οικονομικό μου μέλλον» % συμφωνίας Βάση: όλα τα άτομα με διαβήτη που συμπεριλήφθηκαν στην τελική ανάλυση

21 Αντιλήψεις των επαγγελματιών υγείας σχετικά με τη συνταγογράφηση φαρμακευτικής αγωγής για τον έλεγχο του σακχάρου αίματος Προτιμώ να καθυστερώ την έναρξη από του στόματος αγωγής μέχρι αυτό να είναι απολύτως απαραίτητο ΓΙ-ΠΘ Ειδικός Διαβ. Νοσηλεύτρια Προτιμώ να καθυστερώ την έναρξη θεραπείας με ινσουλίνη, μέχρι αυτό να είναι τελείως απαραίτητο % συμφωνίας

22 Ενέσιμη αγωγή Συνήθως αποτελεί εμπόδιο και απαιτείται μεγαλύτερη προσπάθεια για να εξασφαλισθεί η συγκατάθεση του ασθενούς..

23 Ενέσιμη αγωγή 12 δις ενέσεις / έτος 100 εκ. εμβολιασμοί Στην Ελλάδα 105 εκ.ενέσεις ινσουλίνης/έτος

24

25

26 Πως γίνεται η ένεση της ινσουλίνης Υπεγειρόμενη δερματική πτυχή Ανάμεσα στον δείκτη και τον αντίχειρα two fingers pinch-up Είσοδος βελόνας σε 45 ο γωνία Δεν χρειάζεται τοπικά αλκοόλ Μετά την έγχυση, αργή έξοδος της βελόνας

27

28 Εμπόδια των ασθενών και των ιατρών στην έναρξη ένεσης ινσουλίνης Εμπόδια ασθενών Η έναρξη ινσουλίνης είναι πολύπλοκη Υπογλυκαιμία Αύξηση βάρους Πόνος ένεσης Φοβία της ένεσης Εμπόδια ιατρών Η έναρξη ινσουλίνης είναι πολύπλοκη Υπογλυκαιμία Σωματικό βάρος Έλλειψη χρόνου/μέσων Έλλειψη εμπειρίας για την επιλογή της κατάλληλης ινσουλίνης/τιτλοποίησης Adapted from: Korytkowski M. Int J Obes 2002;26(Suppl 3):S1-S7

29 Μειώνοντας το σωματικό πόνο της ένεσης Διάτρηση με την αιχμηρή πλευρά της βελόνας Χρήση βελόνας 1-2 φορές Το τσίμπημα πρέπει να είναι απότομο Τοπική αναισθητική κρέμα

30 ι

31

32 ένα σημαντικό ποσοστό του γενικού πληθυσμού έχει «φοβία για τις ενέσεις» και αυτό επιδρά αρνητικά στην πρόληψη και στη θεραπευτική αντιμετώπιση παθήσεων..

33 Σημαντικοί παράγοντες που σχετίζονται με φοβία ένεσης (univariate analysis) Παράγοντας Μέγεθος βελόνας Νοσοκομειακή οσμή στον χώρο Προηγούμενη επώδυνη εμπειρία μετά από ένεση Άκουσμα από το νοσηλευτικό προσωπικό για την ένεση Φόβος του πόνου Παρατήρηση της προπαρασκευής της ένεσης Παρατήρηση άλλων ατόμων να κάνουν ένεση Φύλλο Ηλικία p-value < < < < < < < =0.018 =0.02

34 Έναρξη ενέσιμης θεραπείας Ψυχολογική ενδυνάμωση Ένεση σε ομοίωμα Ένεση σε μας Αποφυγή σχετικής συζήτησης Ρεαλιστικοί στόχοι Οριοθέτηση αποδεκτής αντίδρασης

35

36

37 Έναρξη ενέσιμης θεραπείας Ψυχολογική ενδυνάμωση Προτάσεις για διαφορετικές δράσεις Το υπερβολικό χαμόγελο δεν βοηθάει Χαλαρό περιβάλλον Συζήτηση και επιβράβευση μετά την ένεση

38 Patients with needle phobia? Try stressreducing medical devices A randomized controlled trial comparing decorated and plain syringes and butterfly needles Sharon C. Kettwich, BS, Wilmer L. Sibbitt, Jr, MD, Lawrence G. Kettwich, BS, Cristina J. Palmer, BS, Hilda T. Draeger, MD, Arthur D. Bankhurst, MD Department of Internal Medicine, University of New Mexico Health Sciences Center, Albuquerque

39

40 Παραδοσιακές σύριγγες Σύριγγες χρωματιστές P % μείωση αποστροφή 5.88± ±1.64 P< % φόβος 4.68± ±2.8 P< % άγχος 4.54± ±2.84 P< % προτίμηση 5% 95% P<.001 αποδοκιμασία 95% 5% P<.001

41 Επίλογος Ποτέ δεν είναι ευχάριστη η ένεση Η διαδικασία προσαρμογής είναι σημαντική Σημαντικός ο ρόλος της οικογένειας και των επαγγελματιών υγείας

42 Η έναρξη ενέσιμης θεραπείας δεν δύσκολη!!! Καλή ρύθμιση Ενέσιμη χορήγηση