Συμπαρομαρτούντα νοσήματα και θεραπευτικές παρεμβάσεις στην καρδιακή ανεπάρκεια και τον καρκίνο Νεφρική δυσλειτουργία

Transcript

1 Συμπαρομαρτούντα νοσήματα και θεραπευτικές παρεμβάσεις στην καρδιακή ανεπάρκεια και τον καρκίνο Νεφρική δυσλειτουργία Ερασμία Ψημένου Διευθύντρια ΕΣΥ ΜΤΝ ΓΝΑ «Αλεξάνδρα»

2 Οξεία νεφρική βλάβη σε ασθενείς με καρκίνο Η οξεία νεφρική βλάβη είναι σύνηθες πρόβλημα σε ασθενείς με καρκίνο 12% των καρκινοπαθών ασθενών που χρειάστηκε να εισαχθούν στο νοσοκομείο είχαν ΟΝΑ (3 φορές μεγαλύτερη συχνότητα από άλλες ομάδες ασθενών) περιπτώσεις καρκίνου κίνδυνος ΟΝΑ: 5χρόνια: 27.0% (R), 14.6%(I) 7.6% (F) κατά RIFLE 5.1% των ασθενών με καρκίνο και ΟΝΑ: μόνιμο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης σε ένα χρόνο Πιο ευάλωτοι για εμφάνιση ΟΝΑ οι ασθενείς με: προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια, διαβητική νεφροπάθεια, κίρρωση, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρωσικό ασθενείς με μειωμένη νεφρική μάζα (νεφρεκτομή) Salahudeen AK et al Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: Christiansen CF et al Eur J Int Med 2011; 22:

3 AKI RIFLE Criteria: ADQI II

4

5 Προνεφρική οξεία νεφρική βλάβη Μετανεφρική οξεία νεφρική βλάβη 1/3 ΟΝΑ είναι προνεφρική ΟΝΑ Υπο-ογκαιμία ναυτία, έμετος, διάρροια Υγρά σε τρίτο χώρο ασκίτης πλευριτικό υγρό Άποιος διαβήτης ( φαρμακευτικός ή λόγω υπερασβεστιαιμίας) Όγκοι εδάφους πυέλου πίεση από τον ίδιο τον όγκο πίεση από λεμφαδενικές μεταστάσεις μετακτινικές στενώσεις ειλεοκύστη

6 Ενδονεφρική ΟΝΑ Σωληνάριο Χορήγηση νεφροτοξικών αντινεοπλασματικών φαρμάκων Χορήγηση άλλων νεφροτοξικών φαρμάκων (αντιφλεγμονώδη, αμινογλυκοσίδες, βανκομυκίνη) Χορήγηση σκιαγραφικού (συχνές απεικονίσεις για διάγνωση-σταδιοποίηση) Απόφραξη αυλού σωληναρίου Ελαφρές αλύσσεις Φάρμακα Σύνδρομο λύσης όγκου (ουρικό,φωσφόρος) Ισχαιμική ΟΣΝ: σήψη

7 Σπείραμα-αγγεία Ενδονεφρική οξεία νεφρική βλάβη Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια φαρμακευτική-παρανεοπλασματική Σπειραματοπάθεια φαρμακευτική-παρανεοπλασματική-εναπόθεση μονοκλωνικών αλύσσσεων Νεφρασβέστωση βαρειά υπερασβεστιαιμία Διάμεση νεφρίτιδα φαρμακευτική Διήθηση νεφρών από νεοπλασματικά κύτταρα λευχαιμία λέμφωμα Εναπόθεση αμυλοειδούς AL αμυλοείδωση συχνά και εναπόθεση στο μυοκάρδιο

8 Comprehensive Clinical Nephrology 5 th Edition

9 Common Anticancer Drugs Associated with Acute Kidney Injury. Νεφροτοξικότητα εμφανίζουν φάρμακα από όλες τις κατηγορίες αντινεοπλασματικών φαρμάκων Rosner MH, Perazella MA. N Engl J Med 2017;376:

10 Χημειοθεραπευτικοί παράγοντες Φάρμακα που προκαλούν βλάβη στο σωληνάριο Οξεία σωληναριακή νέκρωση: Cis-platinum, ifosfamide, pemetrexed, zolendronic acid Σωληναριακή βλάβη (σύνδρομο Fanconi): Cis-platinum, ifosfamide, pemetrexed Είσοδος στα σωληναριακά κύτταρα με ενεργό μεταφορά Βλάβη μιτοχονδρίων Οξειδωτικό stress Απόπτωση των σωληναριακών κυττάρων Καθίζηση στον αυλό του σωληναρίου: Methotrexate: μεγάλη δόση 1-1.5g/m 2

11 Εκδήλωση σωληναριακής βλάβης από ΧΜΘ παράγοντες Ανοδος κρεατινίνης (cisplatinum>ifosfamide) Βλάβη εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου μαγνησιουρία-υπομαγνησιαιμία (cisplatinum) φωσφατουρία-υποφωσφαταιμία (ifosfamide) ραχίτιδα-οστεομαλακία γλυκοζουρία, αμινοξυουρία απώλεια διττανθρακικών-οξέωση Βλάβη άπω εσπειραμένου-αθροιστικού σωληναρίου (ifosfamide>cisplatinum) πολυουρία υπασβεστιαιμία (ήπια) οξέωση

12 Αντιμετώπιση νεφρικής σωληναρικής βλάβης Ιδανικά: διακοπή υπεύθυνου φαρμάκου πριν από εγκατάσταση μόνιμης βλάβης Αβέβαιο όφελος Κίνδυνος προόδου νόσου Συχνά η βλάβη εμφανίζεται καθυστερημένα μετά την έναρξη αγωγής Χορήγηση συμπληρωμάτων: μαγνησίου, φωσφόρου, διττανθρακικών (δύσκολη η διόρθωση οξέωσης) Προσοχή στη χορήγηση βιταμίνης D: συχνά νεφρασβέστωση

13 Φάρμακα που προκαλούν υπονατριαιμία Cyclophosfamide Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης Χορήγηση υπότονων υγρών για ενυδάτωση αλλά και σε χορήγηση φυσιολογικού ορού Σπανιότερα με vincristine/vinblastine Αντιμετώπιση: σύσταση για στέρηση υγρών (όχι πάντα εφικτή) Ιδίως αν έχει προηγηθεί χορήγηση μεγάλης δόσης cyclophasmide με τον κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγικής κυστίτιδας

14 Χημειοθεραπευτικά φάρμακα που προκαλούν θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Gemcitabine: αντιμεταβολίτης, ανάλογο πυριμιδίνης Σπάνια επιπλοκή της θεραπείας: % Συνήθως εκδηλώνεται με μικροαγγειοπαθητικού τύπου αιμόλυση χωρίς νεφρική ανεπάρκεια Mitomycin-C: αντιβιωτικό 2-10% των ασθενών Βαρειά κλινική εκδήλωση με ΟΝΑ Κακή πρόγνωση Μπορεί να οφείλεται στον καρκίνο και όχι στο φάρμακο Χρειάζεται διερεύνηση άλλων αιτίων ΤΜΑ πριν αποδοθεί στο φάρμακο Μηχανισμός βλάβης Ανοσολογικού τύπου: σχηματισμό αντισωμάτων έναντι του φαρμάκου που στρέφονται και κατά ενδοθηλιακών κυττάρων Τοξικός: δοσοεξαρτώμενος Αντιμετώπιση: διακοπή φαρμάκου Πλασμαφαίρεση/FFP: δεν βοηθάει

15 Στοχευμένες θεραπείες Αναστολείς ΤΚΙ/ πολλαπλών κινασών, mtor Προσβολή όλου του νεφρώνα και του διάμεσου ιστού Λευκωματουρία ελάχιστες αλλοιώσεις εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση Ταχέως εξελισσόμενη νεφρίτιδα με μηνοειδείς σχηματισμούς Υπέρταση Σωληναριακή βλάβη: εγγύς εσπειραμένο Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια ιστολογικές βλάβες πιο βαρειές από κλινική εικόνα Αντιμετώπιση Χορήση ΑΜΕΑ για λευκωματουρία Διακοπή φαρμάκου

16 Στοχευμένες θεραπείες στο Πολλαπλούν Μυέλωμα AL αμυλοείδωση Χαμηλή νεφροτοξικότητα Πολύ αποτελεσματικά Βελτίωση πρόγνωσης και για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Αναστολείς πρωτεασώματος Bortezomib TMA οξεία διάμεση νεφρίτιδα Carfilzomib TMA Ανοσοτροποποιητικά Thalidomide υπερκαλιαιμία Lenalidomide οξεία διάμεση νεφρίτιδα

17 Πολλαπλούν Μυέλωμα και Φίλτρα Αιμοκάθαρσης Μελέτη MYRE Νεφρική ανεπάρκεια στη διάγνωση: 30% των ασθενών με ΠΜ Καθίζηση ελαφρών αλύσσεων στον αυλό των σωληναρίων Αντιμετώπιση: Αναστολή της παραγωγής μονοκλωνικών αλύσσεων με bortezomib Απομάκρυνση αλύσσεων με φίλτρα HCO (φίλτρο μεγάλης διαπερατότητας) Στόχος μελέτης: Σύγκριση του ποσοστού απελευθέρωσης από την αιμοκάθαρση ασθενών με μυελωματώδη νεφροπάθεια όταν χρησιμοποιείται το φίλτρο HCO έναντι συμβατικών φίλτρων Bridoux F et al JAMA 2017;318:

18 Αποτελέσματα μελέτης MYRE Συμετείχαν 98 ασθενείς Βιοψία νεφρού όλοι Αντιμετώπιση άλλων αιτίων ΟΝΑ Εκτός αιμοκάθαρσης στους 3 μήνες: 41.3% HCO vs 33.3% συμβατικό p=0.45 Εκτός αιμοκάθαρσης στους 6 μήνες: 56.6% vs 35.45% p=0.04 Εκτός αιμοκάθαρσης στους 12 μήνες: 60.9% vs 37.5% p=0.02 Ανεπιθύμητες ενέργειες που αποδόθηκαν στην αιμοκάθαρση: 43% vs 39% Ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω ΧΜΘ: 39% vs 37% Θάνατοι: 9 vs 10 Συμπέρασμα Σε ασθενείς με νεο-διαγνωσθέν πολλαπλούν μυέλωμα και νεφρική ανεπάρκεια οφειλόμενη στο μυέλωμα η αιμοκάθαρση με φίλτρο HCO δεν είχε σαν αποτελέσμα την αύξηση του ποσοστού εκτός αιμοκάθαρσης στους 3 μήνες από 30% που είναι το αναμενόμενο στο 60% που ήταν το επιθυμητό.

19 Immune checkpoint inhibitors (ICI) και νεφρική βλάβη 13-29% επίπτωση οξείας νεφρικής βλάβης Οξεία διάμεση νεφρίτιδα συχνότερος ιστολογικός τύπος βλάβης με PD-1/PDL-1(nivolumab, atezolizumab, pembrolizumab) ΣΕΛ: ipilimumab (αντι-ctla-4) Εμφάνιση 3-10 μήνες μετά την έναρξη θεραπείας με anti- PD-1/PD-L1 φάρμακο συνήθως συνυπάρχει ή προηγείται προσβολή άλλων οργάνων (κολίτιδα, πνευμονίτιδα, εξάνθημα) Διαγνωστική εξέταση εκλογής: βιοψία νεφρού Αντιμετώπιση Καλή ανταπόκριση στα κορτικοειδή Ερωτηματικά σχετικά με την οριστική ή όχι διακοπή του φαρμάκου, εξατομικευμένη προσέγγιση Σύσταση για έλεγχο νεφρικής λειτουργίας ανά 2 εβδομάδες τους πρώτους 3-6 μήνες

20 Τροποποίηση δόσης ΧΜΘ φαρμάκων σε ΧΝΝ Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας Τύποι για υπολογισμό νεφρικής λειτουργίας Ισχύουν για χρόνια νεφρική νόσο όχι για ΟΝΑ Χρειάζεται συχνή επανεκτίμηση Δεν υπάρχει ομοφωνία για την μείωση της δόσης των φαρμάκων Φάρμακα που απομακρύνονται με την αιμοκάθαρση χορηγούνται μετά το τέλος της συνεδρίας

21 Επιπτώσεις νεφρικής βλάβης σε ασθενείς με καρκίνο Σημαντική άμεση νοσηρότητα-θνητότητα Στην εντατική: θνητότητα 49.0% (R) 62.3% (I) 86.8% (F) vs 13.6% χωρίς ΟΝΑ Μακροχρόνιες επιπτώσεις επιζήσαντες από Ca παιδικής ηλικίας: 0,5% σε χρόνιο πρόγραμμα ΤΝ ως ενήλικες Περιορίζει τις επιλογές αντινεοπλασματικής αγωγής Αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών από άλλα όργανα λόγω δυσκολίας στην σωστή δοσολόγηση ΧΘΠ φαρμάκων Αποκλείει ασθενείς από κλινικές μελέτες Liborio AB et al Oncology 2011; 80:160-6 Oeffinger KC et al N Engl J Med 20006; 355:

22 Οξεία νεφρική βλάβη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια Η νεφρική ανεπάρκεια συνοδεύει τόσο συχνά την καρδιακή ανεπάρκεια ώστε ο όρος καρδιονεφρικό σύνδρομο έχει καθιερωθεί 1. Η καρδιά ευθύνεται για νεφρική δυσλειτουργία 1. Οι νεφροί ευθύνονται για καρδιακή δυσλειτουργία 2. Ταυτόχρονη προσβολή και των 2 οργάνων από συστηματικά νοσήματα Αμυλοείδωση Ronco C et al Intensive Care Med 2008; 34:

23 Μελέτη ADHERE ασθενείς 57% στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου 3-4 7% στάδιο 5 με το 68% σε αιμοκάθαρση 9% φυσιολογική νεφρική λειτουργία Heywood JT et al J Card Fail 2007; 13:

24 THE KIDNEYS AS EXOCRINE ORGANS: 1. Regulate salt and water homeostasis CO 5 L/min 2. Eliminate the uremic toxins 3. Regulate acid-base balance 30 kg 300 g 1 L/min 1 L/min AS ENDOCRINE ORGANS SECRETE: 1. Renin 2. Erythropoietin 3. 1,25-(OH) 2 vit D

25

26 Αντιμετώπιση Διουρητικά για διατήρηση διούρησης Διουρητικά αγκύλης Συνδυασμός διουρητικών αγκύλης με θειαζίδες Διακοπή ΑΜΕΑ/ ARB Ινότροπα Διόρθωση αναιμίας Μηχανική απομάκρυνση υγρών Υπερδιήθηση Αιμοκάθαρση-περιοδική ή συνεχής αντίσταση στα διουρητικά επιλεκτικά πριν εμφανιστει αντίσταση

27 Πλεονεκτήματα υπερδιήθησης έναντι διουρητικών Ταχύτερη απομάκρυνση ύδατος Μεγαλύτερη απομάκρυνση νατρίου για ίση ποσότητα αποβαλλόμενου ύδατος Ταχύτητα αποβολής υγρών Μεμβράνες υψηλής διαμεμβρανικής ροής: αποβολή μεγάλου όγκου υγρών Μετακίνηση υγρών από διάμεσο χώρο προς ενδαγγειακό 12-13ml/min Μετακίνηση υγρών από ενδαγγειακό χώρο προς αποχέτευση μέσω φίλτρου Δεν προστατεύει τους νεφρούς (CARRESS-HF) Grodin JL et al Eur J Heat Fail 2018 epub

28 Πλεονεκτήματα ΣΕΣΚ (CRRT) Αιμοδυναμική σταθερότης Αφαίρεση υγρών Εξασφάλιση διατροφής Σταθερή ομοιοστασία Ουρία Χρόνος

29

30 Vinsonneau C et al Lancet Jul 29;368(9533):

31

32 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η νεφρική δυσλειτουργία επιβαρύνει σημαντικά Ασθενείς με καρκίνο Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια Ο νεφρολόγος μπορεί να βοηθήσει σε όλα τα στάδια Διάγνωση Αντιμετώπιση (συντηρητική και μηχανική)

33 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ