ΚΑΤΣΙΟΥΛΑ Ε.

Transcript

1 www

2 Παρεντερική διατροφή Αποτελεί το μοναδικό τρόπο χορήγησης τροφής σε ασθενείς με μη λειτουργικό πεπτικό σύστημα Τα διαλύματα της παρεντερικής είναι συνήθως υπερωσμωτικά και περιέχουν γλυκόζη, λιπίδια, αμινοξέα, ηλεκτρολύτες και ιχνοστοιχεία Χορηγούνται από κεντρική φλέβα, συνήθως άνω κοίλη, διαλύματα με υψηλή οσμωτικότητα C Εναλλακτικά, από περιφερική φλέβα, συνήθως άνω άκρων, μόνο διαλύματα με χαμηλή οσμωτικότητα [<850 mosm/l] και μόνο για συμπλήρωση των αναγκών C www

3 Ενδείξεις Παρεντερικής Διατροφής Μετά από μεγάλη χειρουργική επέμβαση κοιλίας Παρατεταμένη ανεπάρκεια γαστρεντερικού (>7-10 ημέρες) (Παρατεταμένος ειλεός- σύνδρομο βραχέος εντέρου - παγκρεατίτις?) Απώλεια βάρους >10% λόγω αδυναμίας λήψης τροφής από το στόμα ή το έντερο www

4 Κατευθυντήριες οδηγίες (A.S.P.E.N.*) Παρεντερική διατροφή (πότε ξεκινάει) Σοβαρό stress ή υποσιτισμός ΝΡΟ > 4 5 ημέρες Μέτριο stress ή υποσιτισμός ΝΡΟ > 7 10 ημέρες Απουσία stress/φυσιολογική θρέψη ΝΡΟ > 10 ημέρες *Κάτω των 4 ημερών δεν υπάρχει ένδειξη ΟΠΔ* www

5 Κατευθυντήριες οδηγίες (E.S.P.E.N.*) Παρεντερική διατροφή (πότε ξεκινάει) www Πρώιμη έναρξη Παρεντερικής εντός ώρες σε ασθενείς που δεν αναμένεται να λάβουν κανονική σίτιση εντός 3 ημερών και εφόσον η εντερική σίτιση αντενδείκνυται ή δεν είναι ανεκτή Η πρόταση είναι ο ασθενής να λάβει 25kcal/kg/day, ώστε να επιτευχθεί ο διατροφικός στόχος εντός 2-3 ημερών

6 Τύποι παρεντερικής διατροφής: Περιφερική παρεντερική διατροφή (από περιφερική φλέβα) ΠΠΔ Κεντρική (ολική) παρεντερική διατροφή ΟΠΔ Διαφέρουν στην: www Σύνθεση Πρωτογενή πηγή θερμίδων Εμφάνιση δυνητικών επιπλοκών Μέθοδο χορήγησης

7 Η ΟΠΔ Χορηγείται από κεντρική φλέβα, συνήθως άνω κοίλη Τα διαλύματα είναι υψηλής ωσμωτικότητας www Ευρεία και σχετικά ακίνητη επιφάνεια παρέχει υψηλό ρυθμό ροής και παρουσιάζει χαμηλά ποσοστά θρόμβωσης

8 Η ΠΠΔ Χορηγείται από περιφερική φλέβα, συνήθως άνω άκρων Μόνο διαλύματα με χαμηλή ωσμωτικότητα [<850 mosm/l] Μόνο για συμπλήρωση των αναγκών Περιορισμένη διάρκεια χρήσης Μέτριας βαρύτητας ασθενείς www Χαμηλές θερμιδικές απαιτήσεις Απαιτεί μεγάλες ποσότητες υγρών Όταν αντενδείκνυται η Ολική Παρεντερική Διατροφή

9 Υδατάνθρακες και Ωσμωτικότητα Συγκέντρωση γλυκόζης % Θερμίδες Kcal/L Ωσμωτικότητα mosmol/l Η συγκέντρωση γλυκόζης είναι ο κύριος παράγοντας που καθορίζει την ωσμωτικότητα της ΠΔ www Διάλυμα παρεντερικής διατροφής με συγκέντρωση γλυκόζης μεγαλύτερη του 10% ΠΡΕΠΕΙ να χορηγείται στο κεντρικό φλεβικό σύστημα λόγω της υπερτονικότητας του διαλύματος

10 Πριν αρχίσει η ΟΠΔ Θρεπτική εκτίμηση Ζύγισμα (Baseline ΒΣ) Επιλογή κεντρικής φλέβας Εργαστηριακά (Baseline) Γενική αίματος www Έλεγχος πηκτικότητας Ca ++, Mg ++, PO 4 2- Λιπιδαιμικό profil Περαιτέρω εξετάσεις όπου απαιτείται

11 Σκευάσματα ΟΠΔ διατροφής Περιέχουν > 40 διαφορετικά συστατικά, όπως Νερό Μακροσυστατικά CHO, λίπη, αμινοξέα Ηλεκτρολύτες Μικροσυστατικά ιχνοστοιχεία, βιταμίνες Διάφορα γλουταμίνη, ινσουλίνη, ηπαρίνη κλπ Πρέπει να χορηγούνται σε συσκευασία όλα σε 1 σάκο γιατί είναι το λιγότερο δαπανηρό και χρονοβόρο σύστημα η επιλογή του παρεντερικού διαλύματος καθορίζεται από www Την κλινική κατάσταση Τις ενεργειακές απαιτήσεις Την ενυδάτωση

12 Πόση παρεντερική διατροφή πρέπει να χορηγηθεί στους ασθενείς σε βαρειά κατάσταση Κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης, η επιδίωξη πρέπει να είναι η χορήγηση ενέργειας ίση με αυτή που θα μετρηθεί με την έμμεση θερμιδομετρία έτσι ώστε να μειωθεί το αρνητικό ενεργειακό ισοζύγιο -ΣΥΣΤΑΣΗ Β Σε απουσία έμμεσης θερμιδομετρίας, οι ασθενείς της www ΜΕΘ πρέπει να λαμβάνουν 25kcal/kg/ημέρα με αυξανόμενο ρυθμό μέχρι το στόχο στις επόμενες 2-3 ημέρες -ΣΥΣΤΑΣΗ C

13 Παρεντερικά διατροφικά διαλύματα ΠΡΩΤΕΙΝΕΣ Οι πρωτεΐνες στα παρεντερικά διαλύματα διατροφής βρίσκονται υπό μορφή ελεύθερων αμινοξέων. Η συγκέντρωσή τους στο διάλυμα εκφράζεται συνήθως ως περιεκτικότητα σε άζωτο/λίτρο 1g αζώτου= 6.25gr πρωτεΐνη Αμινοξέα χορηγούνται πάντοτε κατά την παρεντερική σίτιση! Αντενδείκνυνται σε Γενετικές ανωμαλίες του www μεταβολισμού των αμινοξέων (π.χ. φαινυλκετονουρία, κυστινουρία) Σοβαρές διαταραχές χρησιμοποίησης των αμινοξέων (π.χ. βαριά ηπατική δυσλειτουργία)

14 Ανάγκες των βαρειά πασχόντων σε πρωτεΐνη Υπολογίζονται με βάση τις απώλειες του αζώτου στα ούρα *0.8 g/kg/ημέρα σε φυσιολογικό μεταβολισμό και φυσιολογική λειτουργία οργάνων * g/kg/ημέρα σε υπερμεταβολικές καταστάσεις *2.0 ή 2.5g/kg/ημέρα σε εξαιρετικές περιπτώσεις www

15 Παρεντερικά διατροφικά διαλύματα Διακλαδισμένης αλύσου αμινοξέα Λευκίνη, ισολευκίνη, βαλίνη χρησιμοποιούνται από τους σκελετικούς μύες σαν σημαντική πηγή ενέργειας σε καταστάσεις πολύ μεγάλου stress Απαραίτητα σε σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία Προκαλούν ελάττωση του καταβολισμού www των πρωτεϊνών και αύξηση της σύνθεσής τους Βελτίωση της λειτουργίας των μυών Βελτίωση της έκβασης στους βαριά πάσχοντες

16 Παρεντερικά διατροφικά διαλύματα- ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ χορηγούνται πάντοτε κατά την παρεντερική σίτιση αποτελούν βασικό συστατικό των διαλυμάτων παρεντερικής διατροφής παρέχουν ενέργεια στον οργανισμό Βελτιώνουν το ισοζύγιο του αζώτου Προστατεύουν τις πρωτεΐνες κατά την φάση του καταβολισμού (protein-saving effect) www Η δράση αυτή ενισχύεται με την σύγχρονη χορήγηση αμινοξέων και λίπους

17 ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ το 60% των μη πρωτεϊνικών θερμίδων πρέπει να προέρχονται από τους υδατάνθρακες www *ημερήσια χορήγηση: 3.0 έως 3.5 g/kg βάρους σώματος *ανώτερο όριο χορήγησης: 4 g/kg βάρους σώματος/ημέρα *στους ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο υπεργλυκαιμίας, η χορήγηση γλυκόζης αρχίζει με ροή 1 2 g/kg βάρους σώματος/ημέρα και αυξάνει σταδιακά

18 Παρεντερικά διατροφικά διαλύματα ΛΙΠΙΔΙΑ Περιέχονται ως λιπιδικά γαλακτώματα, έχουν χαμηλή ωσμωτικότητα μπορούν να χορηγηθούν ενδοφλεβίως ακόμη και από περιφερικές φλέβες Αποτελούν σημαντική πηγή ενέργειας Η θερμιδική τους αξία είναι 9 kcal/g www λίπους παρατεταμένη χωρίς λίπος διατροφή οδηγεί σε έλλειψη απαραίτητων λιπαρών οξέων (λινελαϊκό, α-λινολενικό), τα οποία δεν συντίθενται στον οργανισμό αλλά λαμβάνονται με την τροφή

19 Λιπίδια Τα λιπαρά οξέα ταξινομούνται ανάλογα με τον αριθμό και την θέση των διπλών δεσμών(κεκορεσμένα, μονοακόρεστα και πολυακόρεστα) www Τα κεκορεσμένα λιπαρά οξέα χρησιμεύουν κυρίως ως πηγή ενέργειας Ανάλογα με το μήκος της υδρογονανθρακικής τους αλύσου (μικράς - SCT, μέσης - MCT και μακράς LCT αλύσου). Η χορήγηση μίγματος LCT /MCT υπερέχει της χορήγησης LCT Τα πολυακόρεστα είναι δομικά λιπίδια Ορισμένα πολυακόρεστα χρησιμεύουν ως πρόδρομες ουσίες προφλεγμονωδών μεσολαβητών, προσταγλανδινών και θρομβοξανών

20 Λίπος και Παρεντερική Σκευάσματα Λίπους Περιέχουν τριγλυκερίδια και φωσφολιπίδια Μπορεί να χορηγείται ως LCT, MCT ή μικτά Τα μικτά LCT/MCT είναι καλά ανεκτά και υπερέχουν των απλών LCT σόγιας, έχουν δείξει θετική επίδραση στην ηπατικη λειτουργία, ανοσοποιητικό και στη μείωση της χολόστασης www Η προσθήκη ελαιολάδου στη διατροφή γίνεται καλά ανεκτή από τον ασθενή Η προσθήκη EPA κ DHA έχει ευεργετική δράση στην κυτταρική μεμβράνη και το SIRS Διατίθενται στο εμπόριο ως Απλά - λάδι σόγιας LCT Μικτά - λάδι σόγιας/καρύδας LCT/MCT (50/50) Μικτά - λάδι σόγιας/ελιάς 20/80 Μικτά - λάδι σόγιας/mct/ελιάς/ψαριών (3/30/25/15) Μικτά - λάδι σόγιας/mct/ψαριών (40/50/10) Απλά - λάδι ψαριών, ως συμπλήρωμα Η προσθήκη ψαρόλαδου μειώνει πιθανώς τη διάρκεια νοσηλείας Σκοπός για επίπεδα TG στον ορό < 350 mg/dl ή 3.95 mmol/l

21 Λιπίδια τα χορηγούμενα λιπίδια πρέπει να καλύπτουν το 30% των θερμίδων μεγαλύτερες ποσότητες δεν έχουν ιδιαίτερο κλινικό όφελος μικρότερες ποσότητες χορηγούνται σε ειδικές ομάδες βαρέως πασχόντων η υπερβολική χορήγηση λίπους προκαλεί διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος διαταραχή της πήξης www δυσλειτουργία του ήπατος αύξηση των αγγειακών αντιστάσεων αύξηση των λιπιδίων του αίματος

22 Απαιτήσεις σε ηλεκτρολύτες και ιχνοστοιχεία Ανάγκες συντήρησης + αναπλήρωσης Na + K mmol /kg/ημέρα (ή meq /ημέρα) mmol /kg/ημέρα (ή meq /ημέρα) Mg meq/kg/ημέρα Ca ++ (ή meq /ημέρα) meq /kg/ημέρα (ή meq /ημέρα) PO mmol /ημέρα σίδηρος ψευδάργυρος www χαλκός χρώμιο σελήνιο μαγγάνιο μόλυβδος ιώδιο

23 Πρόσθετα-Βιταμίνες μεταβολισμός, επούλωση τραυμάτων, ανοσολογική λειτουργία λιποδιαλυτές ( A, D, E, K ) υδατοδιαλυτές ( B, C ) www Αποτελούν θεμελιώδη συστατικά της διατροφής Θα πρέπει να χορηγούμε 2-3 φορές περισσότερο σε σχέση με τη peros λήψη 1 αμπούλα Multi Vit σε κάθε σάκο ΟΠΔ Το Multi Vit δεν περιλαμβάνει Vit K Μπορούμε να δίνουμε 1 mg/ημέρα ή 5-10 mg/εβδομάδα Χορήγηση γλουταμίνης (0,3-0,6gr/kg/day)

24 Κατευθυντήριες Οδηγίες Προεγχειρητικής Χορήγησης Παρεντερικής Διατροφής GMS German Medical Science 2009 Η αναβολή μιας σοβαρής χειρουργικής επέμβασης προκειμένου να χορηγηθεί στον ασθενή σίτιση (εντερική ή παρεντερική) ενδείκνυται μόνο σε σοβαρό υποσιτισμό (Α) www Προεγχειρητική παρεντερική διατροφή ενδείκνυται στους ασθενείς που δεν μπορούν να καλύψουν τις ενεργειακές τους ανάγκες από τη εντερική οδό (A)

25 Κατευθυντήριες Οδηγίες Μετεγχειρητικής Χορήγησης Παρεντερικής Διατροφής ESPEN 2009 Σε υποσιτισμένους ασθενείς που η εντερική διατροφή δεν είναι εφικτή ή αντενδείκνυται (Α) www Στους ασθενείς που λόγω μετεγχειρητικών επιπλοκών αντενδείκνυται η εντερική διατροφή για τουλάχιστον 7 ημέρες (Α)

26 Παρεντερική διατροφή στην οξεία παγκρεατίτιδα Προτιμάται ΕΝΤ διατροφή (γαστρική ή νηστιδική), μόλις επιτευχθεί αιμοδυναμική σταθερότητα C Ήπια-μέτρια ΟΠ= όχι σίτιση από 1η εβδομάδα C Σοβαρή ΟΠ= σίτιση από 1η εβδομάδα C Η ανοχή της ΕΝΤ μπορεί να βελτιωθεί με Μείωση της περιόδου ειλεού (έγκαιρη έναρξη ΕΝΤ) D Έγχυση της τροφής στάγδην, χαμηλότερα στο ΓΕΣ C. Ολιγοπεπτίδια αντι πολυπεπτίδια & μέσης αντί μακράς αλύσσου τριγλυκερίδια Ε Επί αδυναμίας ΕΝΤ (σοβαρή ΟΠ), χορήγηση ΠΡΝ C Έναρξη μετά τις 5 ημέρες Ε www

27 Παρεντερική διατροφή στην οξεία παγκρεατίτιδα Μεταβολικές διαταραχές Αύξηση του καταβολισμο ύ Αύξηση των θερμιδικών αναγκών Αρνητικό ισοζύγιο αζώτου Η παρεντερική σίτιση ενδείκνυται όταν η εντερική σίτιση δεν είναι εφικτή 5 ημέρες από της εισόδου του ασθενούς στο νοσοκομείο υπάρχουν επιπλοκές (παραλυτικός ειλεός, ψευδοκύστις, εντερικά και παγκρεατικά συρίγγια, παγκρεατικό απόστημα παγκρεατικός ασκίτης) www

28 Παρεντερική διατροφή σε κίρρωση του ήπατος ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ Σε μέτριο ή σοβαρό υποσιτισμό Σε σοβαρού βαθμού ηπατική εγκεφαλοπάθεια Άμεσα μετεγχειρητικά όταν δεν είναι δυνατή η λήψη τροφής από το στόμα ή το έντερο Οι ενεργειακές απαιτήσεις είναι 1.3 φορές τον βασικό μεταβολισμό Όταν αποφασιστεί η χορήγηση παρεντερικής σίτισης πρέπει να χορηγηθούν όλα τα μακρο- και μικρο- θρεπτικά συστατικά Υδατάνθρακες υπό μορφή γλυκόζης καλύπτουν το 50%-60% των μη πρωτεϊνικών ενεργειακών αναγκών Σε περίπτωση υπεργλυκαιμίας μειώνεται η χορηγούμενη γλυκόζη σε 2-3gr/kg/ημέρα υπό συνεχή χορήγηση ινσουλίνης Τα λιπίδια καλύπτουν το 40%-50% των μη πρωτεϊνικών ενεργειακών αναγκών Χρησιμοποιούνται λιπιδικά γαλακτώματα με μειωμένη περιεκτικότητα σε πολυακόρεστα λιπαρά οξέα www

29 Παρεντερική διατροφή σε κίρρωση του ήπατος Αμινοξέα χορηγούνται σε δόση 1.2 g/kg/ημέρα σε μέτριο υποσιτισμό και 1.5 g/kg/ημέρα σε σοβαρό υποσιτισμό www Σε σοβαρή ηπατική εγκεφαλοπάθεια χορηγούνται ειδικά διαλύματα με αυξημένη περιεκτικότητα σε διακλαδισμένης αλύσου αμινοξέα και μικρή περιεκτικότητα σε αρωματικά αμινοξέα, μεθιονίνη και τρυπτοφάνη C Σε οξεία εγκατάσταση ηπατικής εγκεφαλοπάθειας δεν χορηγούνται αμινοξέα!!!

30 Επιπλοκές παρεντερικής σίτισης σύνδρομο επανασίτισης Υπεργλυκαιμία Υπερτριγλυκεριδαιμία μεταβολικές διαταραχές αύξηση της παραγωγής διοξειδίου του άνθρακος επιπλοκές από το ήπαρ όπως χολόσταση και στεάτωση (λιπώδες ήπαρ) Μικροβιαιμία www Ατροφία του εντερικού βλεννογόνου αφαλάτωση των οστών και οστεοπόρωση

31 Σύνδρομο επανασίτισης σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρος διαταραχή του ύδατος, των ηλεκτρολυτών και της οξεοβασικής ισορροπίας, που συμβαίνει σε βαριά υποσιτισμένους ασθενείς κατά την έναρξη υποκαλιαιμία διατροφής, λόγω ορμονικών και μεταβολικών διαταραχών Υποφωσφαταιμία Διαταραχές ύδατος και νατρίου Διαταραχή στον μεταβολισμό της γλυκόζης, των πρωτεϊνών και των λιπών υπομαγνησιαιμία www ανεπάρκεια θειαμίνης

32 Υπεργλυκαιμία Συχνότητα εμφάνισης >50% Τιμές σακχάρου >145mg/dL σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα Η νορμογλυκαιμία αποτελεί θεραπευτικό στόχο Αντιμετώπιση www Ελάττωση του ποσού της χορηγούμενης γλυκόζης χορήγηση ινσουλίνης σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση Διακοπή χορήγησης γλυκόζης όταν απαιτείται ινσουλίνη >6 I.U./ώρα

33 Υπερτριγλυκεριδαιμία παρατηρείται σε ποσοστό 25-50% Η σοβαρότητά της εξαρτάται από την συνυπάρχουσα υπεργλυκαιμία, την χορήγηση στεροειδών, την έκταση της υποκείμενης νόσου και από το ποσό των χορηγούμενων λιπιδίων Τιμές τριγλυκεριδίων μέχρι 400 mg/dl είναι αποδεκτά www Σε τιμές >400 mg/dl ελαττώνουμε το χορηγούμενο λίπος Σε τιμές >1000 mg/dl η χορήγηση λίπους διακόπτεται

34 Ηπατικές επιπλοκές ποσοστό εμφάνισης 15-40% Οι πιο συχνές είναι το λιπώδες ήπαρ, η ενδοηπατική χολόσταση και η χολοκυστίτιδα Ενοχοποιούνται υπερθερμιδική σίτιση, υπερβολική χορήγηση λίπους και ορμονικοί παράγοντες Χοληφόρα www αυξάνονται στους ασθενείς που δεν σιτίζονται καθόλου από το έντερο Μετά έξι εβδομάδες παρεντερικής σίτισης το 100% των ασθενών παρουσιάζουν λάσπη στην χοληδόχο κύστη Αλιθιασική χολοκυστίτιδα Χορήγηση μικρής ποσότητας τροφής από το έντερο προφυλάσσει την χοληδόχο κύστη

35 Παρακολούθηση της ΟΠΔ Κλινική εκτίμηση Εργαστηριακές εξετάσεις Φυσική εξέταση Ζωτικά σημεία Ισοζύγιο υγρών Φροντίδα του καθετήρα Εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς Σάκχαρο αίματος Βάρος σώματος Γενική αίματος εβδομαδιαίως Νεφρική λειτουργία Αρχικά καθημερινά - 2x/wk www Ca ++, Mg ++, PO 4 2- Αρχικά καθημερινά - 2x/wk Ηπατική λειτουργία εβδομαδιαίως Σίδηρος εβδομαδιαίως Λιπιδαιμικό profil 1-2x/wk Ισοζύγιο αζώτου εβδομαδιαίως

36 Ανάλογη ρύθμιση της ΟΠΔ Να λαμβάνονται μέτρα μείωσης κινδύνων από λοιμώξεις, ανοσοκαταστολή, οξειδωτικό στρες Να εφαρμόζεται πρωτόκολλο αυστηρού ελέγχου της γλυκόζης σε mg/dl. Β Να γίνονται συνεχώς προσπάθειες μετάβασης σε ΕΝΤ διατροφή. Όταν επιτευχθεί ΕΝΤ >60%, να διακόπτεται η ΠΡΝ Ε www Διακόπτεται σταδιακά προκειμένου να αποφύγουμε υπογλυκαιμία Εναλλακτικά χορηγούμε παράλληλα ΟΠΔ και εντερική διατροφή

37 Μικτή διατροφή εντερική + παρεντερική Όταν το σύνολο των θερμίδων δεν μπορεί να χορηγηθεί δια της εντερικής οδού προστίθεται παρεντερική σίτιση Απαιτείται προσοχή ώστε το σύνολο των θερμίδων να μη υπερβαίνει τις ενεργειακές ανάγκες του ασθενούς Σταδιακή μείωση της παρεντερικής όταν βελτιωθεί η λειτουργία του εντέρου www

38 ΑΝΟΣΟΔΙΑΤΡΟΦΗ www

39 ΑΝΟΣΟΔΙΑΤΡΟΦΗ (IMMUNONUTRITION) ΓΙΑΤΙ IMMUNONUTRITION ΔΙΟΤΙ ΤΡΑΥΜΑ =ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΕΞ ΟΡΙΣΜΟΥ www ΔΙΟΤΙ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ = ΑΥΞΗΣΗ ΕΝΔΟΤΟΞΙΝΩΝ, TNF ΔΙΟΤΙ T.P.N. = ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΔΙΟΤΙ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ,ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ ΚΛΠ = ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΔΙΟΤΙ ΣΤΟ ΤΡΑΥΜΑ Η ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΙΝΑΙ Η ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

40 Χορήγηση αυξημένων δόσεων μικροθρεπτικών συστατικών για την υποστήριξη του ανοσοποιητικού συστήματος σε περιόδους φυσιολογικής οργανικής καταπόνησης ή στρες. Ανοσοδιατροφή Στόχος η βελτίωση της μεταβολικής και ανοσολογικής δυσλειτουργίας των βαρέως πασχόντων. Τα ανοσοθρεπτικά συστατικά με ανοσοενισχυτική δράση είναι βιταμίνες, μέταλλα, λιπαρά οξέα ή αμινοξέα. www

41 ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΑΥΤΑ ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ GLUTAMINE? ARGININE RNA FISH OIL (OMEGA 3 FATTY ACIDS) ΑΝΤΙΟΞΕΙΔΩΤΙΚΕΣ ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ( Α,C,E ) *SELENIUM 500 mg/day (ΥΠΕΡΟΞΕΙΔΑΣΗ ΓΛΟΥΤΑΘΙΟΝΗΣ) www

42 Γλουταμίνη Απελευθερώνεται από το μυϊκό ιστό για την παραγωγή ενέργειας και για τη σύνθεση της αντιοξειδωτικής γλουταθιόνης www Ρόλος Ενίσχυση άμυνας (πχ. αυξάνει την απάντηση των Τ- λεμφοκυτταρών, την παραγωγή αντισωμάτων) διατήρηση της λειτουργίας του φραγμού στο εντερικό βλεννογόνο προστατεύει από τη βλάβη που προκαλούν οι προφλεγμονώδεις παράγοντες μέσω της ενεργοποίησης των κυτταροπροστατευτικών πρωτεϊνών «heat-shock» συνδέεται με τη συμμετοχή της στην παραγωγή της αργινίνης

43 Γλουταμίνη Μελέτες σχετικές με τη δράση της γλουταμίνης σε μοριακό επίπεδο δείχνουν πως η προστασία του εντέρου συσχετίζεται με την ενεργοποίηση του μεταγραφικού παράγονται PPARγ το οποίο ετεροδιμερίζεται με τον υποδοχέα του ρετινοϊκού οξέος (RXR) και www στη συνέχεια δεσμεύεται με το PPRE με αποτέλεσμα την έκφραση του γονιδίου-στόχου. Το ΡΡΑRγ πιστεύεται ότι αναστέλλει το προφλεγμονωδη μονοπάτι στο επίπεδο του ΑΡ-1, προστατεύοντας το υποαιματούμενο(ισχαιμικό) έντερο. Santora, and RA Kozar (2010) Molecular mechanisms of pharmaconutrients. J Surg Res.; 161(2):

44 Γλουταμίνη Μελέτες στη ΜΕΘ Σε 6 παρεμβατικές μελέτες ασθενών μαρτύρων έδειξαν να μειώνει τη συχνότητα συστηματικών λοιμώξεων χάρη στη διατήρηση της λειτουργίας του εντερικού φραγμού www Σε τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες σε ασθενείς με σοβαρά τραύματα και εγκαύματα βρέθηκε πως μειώνει τις επιπλοκές των λοιμώξεων Σε συγχρονική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική μελέτη βρέθηκε επίσης πως σε βαριά πάσχοντες ασθενείς μειώνει την επίπτωση του συνδρόμου πολυοργανικής δυσλειτουργίας και θανάτου που συσχετίζεται με λοίμωξη De-Souza DA, 2005). Crit Care Med;33(No. 5): , Novak F, et al (2002) Glutamine supplementation in serious illness: Crit Care Med;30: , McQuiggan M, et al. (2008) J Parent Enteral Nut;32: Griffiths RD, et al (2002). Nutrition;17(7-8):

45 Νουκλεοτίδια Λαμβάνονται από τη διατροφή και συντίθενται de novo στον οργανισμό. Ρόλος κυτταρική διαίρεση ρύθμιση της άμυνας σύνθεση των κοενζύμων FAD, NAD και συνένζυμου CoA άμυνα οργανισμού, www Η παρεντερική χορήγησή τους (α-πουρίνη και α- πυριμιδίνη) μείωση παραγωγής προφλεγμωνοδών κυτοκινών όπως της IL-12 τροποποίηση της εντερικής μικροχλωρίδας διατήρηση της ακεραιότητας του φραγμού του βλεννογόνου του εντέρουμη σήψη

46 Ω-3 λιπαρά οξέα Ρόλος αντιφλεγμονώδη δράση: μείωση της δράσης των μεταβολιτών του αραχιδονικού οξέος (πχ. προσταγλανδίνες, λευκοτριένη Β4, θρομβοξάνη A2) Δράση μετακινώντας το αραχιδονικό οξύ από την κυτταρική μεμβράνη, μειώνοντας τη δράση του NFKβ, του μεταγραφικού παράγοντα AP1, πιθανόν μειώνοντας την παραγωγή νιτρικού οξέος και την έκφραση της NOS πρωτεΐνης www

47 Ω-3 λιπαρά οξέα - Μελέτες www Σε τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες σε ασθενείς βρέθηκαν: Αντικρουόμενα αποτελέσματα για τη θνητότητα Μειώνεται: χρόνος νοσηλείας, παραμονή στην ΜΕΘ σηπτικές επιπλοκές, ανάγκες σε αντιβιοτικά, πιθανότητα εμφάνισης έλκων πίεσης Υπάρχει βελτίωση των υπολειτουργικών τους συστημάτων. Peterik A., et al (2009). Critical Care, 13:305. Parrish Carol Rees (2006) Practical gastroenterology TR

48 Αντιοξειδωτικές ουσίες Τα πιο γνωστά αντιοξειδωτικά είναι η δισμουτάση του σουπεροξειδίου, η καταλάση, η *υπεροξειδάση της γλουταθειόνης. www Οι βιταμίνες A, D και E, καθώς και οι φαινόλες, οι πολυφαινόλες και τα φλαβονοειδή είναι εν δυνάμει περισυλλέχτες ελευθέρων ριζών. Μειωμένα επίπεδα *σεληνίου κίνδυνος για συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση σε ασθενείς στη ΜΕΘ.

49 Αντιοξειδωτικές ουσίες - Μελέτες Βιταμίνη C και E μείωση στην πνευμονική θνησιμότητα, στον επιπολασμό της πολύ-οργανικής δυσλειτουργίας και στην θνησιμότητα. Προστατεύει από την πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων, μειώνει το χρόνο παραμονής στην ΜΕΘ, και τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού. Saffle JR, Wiebke G, Jennings K, et al. (1997 J Trauma ;42(5): Nathens AB, Neff MJ, Jurkovich GJ, et al. (2002) Ann Surg;236: Collier BR, Giladi A, Dossett LA, et al. (2008). J Parenter Enteral Nutr;32: www

50 Συστάσεις για τη χρήση της ανοσοδιατροφής www Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ASPEN τα σκευάσματα ανοσοδιατροφής μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο σε ορισμένες ομάδες βαρέων πασχόντων ασθενών και με προσοχή σε ασθενείς με σοβαρή σήψη. Η ανοσοδιατροφή συσχετίζεται με σημαντική μείωση της διάρκειας αναπνευστικής μηχανικής υποστήριξης, της θνησιμότητας που σχετίζεται με λοιμώξεις, της διάρκειας νοσηλείας. Ωστόσο δεν έχει βρεθεί όφελος ως προς τη θνησιμότητα.

51 Η δράση της ανοσοθεραπείας είναι πιο ξεκάθαρη σε ασθενείς στη χειρουργική ΜΕΘ σε σχέση με τους υπόλοιπους ασθενείς στη ΜΕΘ. Η ευεργετική της δράση είναι πιο αποτελεσματική εάν χορηγηθεί πριν το χειρουργείο κυρίως αναφορικά με τη μείωση της θνησιμότητας που συσχετίζεται με λοιμώξεις. www Αντιφατικά είναι τα αποτελέσματα για την χρήσης αργινίνης σε ασθενείς με σοβαρή σήψη.

52 Σε ασθενείς με σύνδρομο ARDS, με οξύ τραυματισμό των πνευμόνων, συστήνεται σύμφωνα με την ASPEN και ESPEN αντίστοιχα Εντερική χρήση ω-3 λιπαρών οξέων ιχθυελαίου και αντιοξειδωτικών: μειώνεται ο χρόνος νοσηλείας στη ΜΕΘ, η διάρκεια της μηχανικής αναπνευστικής υποστήριξης, η οργανική δυσλειτουργία και η θνησιμότητα. www Η χρήση EPA και DHA μειώνει τη διάρκεια παραμονής των ασθενών στην ΜΕΘ.

53 Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της ΑSPEN 2013 σχετικά με την εντερική χρήση των διαφόρων στοιχείων της ανοσοδιατροφής τέθηκαν τα εξής: ΓΛΟΥΤΑΜΙΝΗ μειώνει τη θνησιμότητα σε εγκαυματίες, τις επιπλοκές των λοιμώξεων και το χρόνο νοσηλείας σε εγκαυματίες και τραυματίες. www Δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με shock και με πολυοργανική δυσλειτουργία. ΑΡΓΙΝΙΝΗ δεν συνιστάται η χορήγηση της σε καμία ομάδα ασθενών.

54 Ιχθυέλαιο Μειώνει το χρόνο παραμονής στην ΜΕΘ αλλά όχι το συνολικό χρόνο νοσηλείας στο νοσοκομείο. Μειώνει το χρόνο της αναπνευστικής μηχανικής υποστήριξης. www Αντιοξειδωτικά Μείωση της θνησιμότητας, των επιπλοκών από λοιμώξεις, του χρόνου της αναπνευστικής μηχανικής υποστήριξης.

55 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ *Η ανοσοδιατροφή είναι επωφελής στους μετεγχειρητικούς ασθενείς **Η χορήγησή της στη σοβαρή σήψη δεν συνιστάται γιατί μπορεί να είναι επιβλαβής Η σίτιση των βαριά πασχόντων ασθενών είναι επιβεβλημένη www Η εντερική οδός σίτισης είναι προτιμότερη **Χορηγείται σε ασθενείς με μέτρια σήψη APACHE II <15 Σε πολυτραυματίες Εάν η σίτιση από το έντερο δεν είναι δυνατή χορηγείται παρεντερική διατροφή Εάν η σίτιση από το έντερο δεν είναι επαρκής χορηγείται μικτή διατροφή

56 The truth about nutrition in the ICUIntensive Care Med (2014) 40: DOI /s y Truth number 1: enteral nutrition, preferably as early as possible Truth number 2: avoid overnutrition Truth number 3: predictive equations for energy needs are frequently inaccurate Truth number 4: the timing to prescribe supplemental parenteral nutrition remains uncertain Truth number 5: give enough protein to fight anabolic resistance Truth number 6: glutamine is recommended in parenterally fed patients without MOF Truth number 7: give selenium in sepsis and consider fish oil in ARDS Truth number 8: blood glucose should be controlled, conventionally Truth number 9: monitoring: do not measure gastric residual volume www

57 Η αλήθεια για τη διατροφή στη ΜΕΘ Intensive Care Med (2014) 40: DOI /s y Αλήθεια υπ αριθμόν 1: εντερική διατροφή, κατά προτίμηση όσο το δυνατόν νωρίτερα Αλήθεια υπ αριθμόν 2: αποφύγετε την υπερχορήγηση Αλήθεια υπ αριθμόν 3:οι εξισώσεις πρόβλεψης των ενεργειακών αναγκών είναι συχνά ανακριβείς www Αλήθεια υπ αριθμόν 4: ο χρόνος για τη συνταγογράφηση συμπληρωματικής παρεντερικής διατροφής παραμένει αβέβαιος Αλήθεια υπ αριθμόν 5: χορηγείστε αρκετή πρωτεΐνη για να καταπολεμήσετε την αναβολική αντίσταση ΟΥΛΑ Ε. Αλήθεια υπ αριθμόν 6: η γλουταμίνη συνιστάται σε ασθενείς με παρεντερική τροφή χωρίς ΜΟΡ Αλήθεια υπ αριθμόν 7: χορηγείστε σελήνιο στη σηψαιμία και πιθανόν ιχθυέλαια σε ARDS Αλήθεια υπ αριθμόν 8: το σάκχαρο αίματος θα πρέπει να ρυθμίζεται κατά τον συνήθη τρόπο Αλήθεια υπ αριθμόν 9: παρακολούθηση: δεν μετράμε τον γαστρικό υπολειπόμενο όγκο