Διάγνωση, θεραπεία και πρόγνωση του πνευμονικού αποστήματος

Ανασκόπηση Διάγνωση, θεραπεία και πρόγνωση του πνευμονικού αποστήματος Αγγελική Α. Λουκέρη 1, Χρήστος Φ. Καμπόλης 2, Περικλής Τόμος 2, Δημοσθένης Παπαπέτρου 3, Ιωάννης Πανταζόπουλος 4, Αικατερίνη Τζαγκαράκη 1, Δημήτριος Βελδέκης 1, Νικόλαος Λώλης 1 1 Κέντρο Αναπνευστικής Ανεπάρκειας («ΚΑΑ»), Γενικό Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος «Η Σωτηρία», Αθήνα, 2 Β Προπαιδευτική Χειρουργική Πανεπιστημιακή Κλινική, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, 3 «Ιατρικό» Παλαιού Φαλήρου, 4 4η Πνευμονολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος «Η Σωτηρία», Αθήνα Λέξεις κλειδιά: - Πνευμονικό απόστημα, - Αναερόβια λοίμωξη, - Κοιλότητα, - Διαδερμική παροχέτευση, - Χειρουργική εξαίρεση Aλληλογραφία Χρήστος Φ. Καμπόλης Πνευμονολόγος Φυματιολόγος Β Προπαιδευτικη Χειρουργική Πανεπιστημιακή Κλινική Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Λαϊκό» Αγ. Θωμά 17, 11527, Αθήνα Τηλ.: 2107456883, Fax: 2107456972 E-mail: chkamp77@gmail.com ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Το πνευμονικό απόστημα είναι συνηθέστερα επακόλουθο αναερόβιας ή μικτής βακτηριακής λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού. Η συντηρητική αντιμετώπιση με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος έχει καθιερωθεί ως η θεραπεία εκλογής στην πλειοψηφία των ασθενών, με τα αντιβιοτικά να επιφέρουν την ίαση σε 80-95% των περιπτώσεων. Η αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής, που εκδηλώνεται με επιμονή της σήψης και/ή επιπλοκές του αποστήματος, επιβάλλει την παροχέτευση με επεμβατικές τεχνικές (διαδερμικά, ενδοσκοπικά ή χειρουργικά) ή την χειρουργική εκτομή του πάσχοντος τμήματος πνεύμονα (με τμηματεκτομή, λοβεκτομή ή σπανιότερα πνευμονεκτομή) σε ασθενείς με καλή γενική κατάσταση και επαρκείς αναπνευστικές εφεδρείες. Μολονότι η χειρουργική εξαίρεση συνοδεύεται από θνητότητα που κυμαίνεται από 11% έως 28%, παραμένει η πλέον αποτελεσματική μέθοδος για τον έλεγχο των σημαντικών επιπλοκών του αποστήματος και την προστασία από μελλοντικές υποτροπές. Πνεύμων 2015, 28(1):48-53. Ορισμός-αιτιοπαθογένεια Ως πνευμονικό απόστημα ορίζεται μια εντοπισμένη συλλογή πύου στο πνευμονικό παρέγχυμα, που οφείλεται συνηθέστερα σε μικροβιακή λοίμωξη και χαρακτηρίζεται από την παρουσία κοιλότητας η οποία περιβάλλεται από νεκρωτικό φλεγμονώδη πνευμονικό ιστό. Ο σχηματισμός πολλαπλών πνευμονικών αποστημάτων μεγέθους <2 cm συχνά αναφέρεται ως "νεκρωτική πνευμονία". Τα πνευμονικά αποστήματα ταξινομούνται με βάση την διάρκεια της προηγηθείσας συμπτωματολογίας ( ή <4-6 εβδομάδες) σε οξέα και χρόνια. Χαρακτηρίζονται ως «πρωτοπαθή» όταν εμφανίζονται μετά από λοίμωξη του πνεύμονα σε προηγουμένως υγιή άτομα ή σε ασθενείς επιρρεπείς σε εισρόφηση στοματοφαρυγγικού ή ρινοφαρυγγικού υλικού λόγω διαταραγμένων αντανακλαστικών του βήχα και της κατάποσης, ιδίως όταν συνυπάρχει κακή στοματική υγιεινή ή οδοντική νόσος (π.χ. σε αλκοολικούς, χρήστες τοξικών ουσιών, ασθενείς με μειωμένο επίπεδο συνείδησης, σε κώμα ή μετά από επιληπτική κρίση). 1 O σχηματισμός πνευμονικού αποστήματος μπορεί

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 28ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2015 49 να συμβεί «δευτεροπαθώς» σε περιπτώσεις μηχανικής απόφραξης των βρόγχων από ενδοβρογχική μάζα, ξένο σώμα ή εξωαυλική πίεση, γενικευμένης ανοσοκαταστολής (π.χ. HIV λοίμωξη), σηπτικών εμβόλων λόγω λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας (κυρίως της τριγλώχινας), επιμόλυνσης πνευμονικών φυσαλίδων (bullae) ή βρογχεκτασιών, μεσοθωρακικής ή υποδιαφραγματικής σήψης με επακόλουθη διασπορά κατά συνέχεια ιστού. Η πλειοψηφία των μελετών συμφωνούν ότι τα πνευμονικά αποστήματα της κοινότητας είναι μικτές λοιμώξεις, ενώ τα κυρίαρχα παθογόνα που έχουν απομονωθεί (έως και 93% σε ορισμένες σειρές ασθενών 2 ) είναι αναερόβιοι μικροοργανισμοί που ανευρίσκονται στη φυσιολογική χλωρίδα του στόματος και του ανωτέρου πεπτικού, όπως τα μέλη των γενών Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella και Fusobacterium 2 6. Άλλοι λιγότερο συχνά εμπλεκόμενοι μικροοργανισμοί είναι ο Staphylococcus aureus [ενίοτε και ανθεκτικός στην μεθικιλλίνη (MRSA)], ο Haemophilus influenzae (τύπου b και c), o Streptococcus pyogenes, η Nocardia και στελέχη Αctinomyces, ενώ τα τελευταία χρόνια απομονώθηκαν σε ασιατικούς πληθυσμούς υψηλότερα σε σχέση με το παρελθόν ποσοστά αερόβιων και μικροαερόφιλων στρεπτοκόκκων (Streptococcus mitis ή mileri) 7,8 και ορισμένων gram(-) εντεροβακτηριακών, όπως η Klebsiella pneumoniae. 8 Τα πνευμονικά αποστήματα που είναι απότοκο ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων του πνεύμονα [από Staphylococcus aureus και/ή gram(-) μικρόβια, όπως Pseudomonas και Enterobacter] αφορούν συνήθως σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνοσηρότητες και/ή ανοσοκαταστολή. Η λοίμωξη από Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus ή Klebsiella pneumonia έχει συσχετιστεί με χειρότερη πρόγνωση και αυξημένα ποσοστά θνητότητας. 9 Τέλος, ασθενείς με ποικίλου βαθμού ανοσοκαταστολή μπορεί να εμφανίσουν πνευμονικό απόστημα σε έδαφος ευκαιριακών λοιμώξεων (π.χ. μύκητες, μυκοβακτηρίδια). Κλινική εικόνα-απεικονιστικός έλεγχος Η κλινική εικόνα των πνευμονικών αποστημάτων που είναι επακόλουθο αναερόβιας ή μικτής βακτηριακής λοίμωξης περιλαμβάνει μη ειδικά συμπτώματα και σημεία τα οποία διαρκούν αρκετές εβδομάδες και μιμούνται τη φυματίωση, όπως πυρετό με νυχτερινές εφιδρώσεις, αμβλύ θωρακικό άλγος, κακουχία, ανορεξία, απώλεια βάρους και παραγωγικό βήχα με δύσοσμα και συχνά αιματηρά πτύελα. Αντίθετα, όταν είναι υπεύθυνα αερόβια παθογόνα, η εξέλιξη είναι πιο ραγδαία και οδηγεί συνήθως σε εικόνα μη λυόμενης πνευμονίας. 10 Πριν από λίγα χρόνια (2002), περιγράφηκε σε νεαρούς ασθενείς μια ραγδαία εξελισσόμενη κλινική εικόνα μετά από ιογενή λοίμωξη από γρίπη. Χαρακτηριζόταν από αιμοδυναμική αστάθεια (shock), ουδετεροπενία, πνευμονική νέκρωση με αποστηματοποίηση και υψηλή θνητότητα παρά την αντιμικροβιακή αγωγή. 11,12 Ο αιτιολογικός παράγοντας που απομονώθηκε ήταν ένα στέλεχος MRSA που έφερε γονιδιακή μετάλλαξη για την τοξίνη Panton-Valentine. Μολαταύτα, δεν κατάφερε να επιβεβαιωθεί ο ανεξάρτητος ρόλος της τοξίνης από πειραματικά μοντέλα. 13 Τα ακτινολογικά ευρήματα συνίστανται σε μονήρεις ή πολλαπλές παχυτοιχωματικές κοιλότητες με ανώμαλα όρια που είναι είτε μεμονωμένες είτε μέσα σε περιοχές πύκνωσης. Κοιλοποίηση συμβαίνει όταν η διάβρωση του παρεγχύματος οδηγεί σε επικοινωνία με κάποιον αεραγωγό με αποτέλεσμα την παροχέτευση νεκρωτικού υλικού, την είσοδο αέρα και τη δημιουργία υγραερικού επιπέδου. Η αξονική τομογραφία αποδεικνύεται χρήσιμη για τον αποκλεισμό ενδοβρογχικής απόφραξης από κακοήθεια ή ξένο σώμα και δίνει επιπρόσθετες πληροφορίες για το μέγεθος και την εντόπιση της βλάβης. Επιπλέον, δίνει τη δυνατότητα της διάκρισης ανάμεσα στο πνευμονικό απόστημα και το εμπύημα. Το απόστημα τυπικά παρουσιάζεται ως σφαιρική κοιλότητα με παχύ τοίχωμα εντός του πνευμονικού παρεγχύματος, χωρίς πιεστικά φαινόμενα προς τους παρακείμενους βρόγχους, και σχηματίζει οξείες γωνίες με το θωρακικό τοίχωμα, ενώ το εμπύημα έχει φακοειδές σχήμα, συμπιέζει το παρακείμενο παρέγχυμα και παρουσιάζει αμβλεία γωνία στην επαφή του με το θωρακικό τοίχωμα. 14 Στην διαφορική διάγνωση του πνευμονικού αποστήματος περιλαμβάνονται άλλα νοσήματα που μπορεί να δημιουργήσουν κοιλότητες στον πνεύμονα, όπως το πνευμονικό έμφρακτο, οι αγγειΐτιδες, τα πρωτοπαθή ή μεταστατικά νεοπλάσματα του πνεύμονα, το πνευμονικό απόλυμα, οι κυστικές βρογχεκτασίες και οι πνευμονικές κύστεις με υγραερικό επίπεδο. Μικροβιολογική διάγνωση- Αντιμικροβιακή αγωγή Η προσπάθεια για στοχευμένη αντιμικροβιακή αγωγή στις λοιμώξεις του κατωτέρου αναπνευστικού (πνευμονία, απόστημα) πρoϋποθέτει τη λήψη αιμοκαλλιεργειών, την καλλιέργεια πλευριτικού υγρού (αν υπάρχει διαθέσιμη), βρογχικών εκκρίσεων, 15 την ινοπτική βρογχοσκόπηση με ποσοτικές καλλιέργειες δειγμάτων που συλλέγονται από

50 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 28ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2015 προστατευόμενη βούρτσα ή βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL), και την καλλιέργεια του αναρροφήματος διαθωρακικής παρακέντησης. Η λήψη κάθε υλικού είναι καλό να πραγματοποιείται πριν από την έναρξη της αντιμικροβιακής αγωγής. Η καλλιέργεια πτυέλων και των εκκρίσεων του ανωτέρου αναπνευστικού δεν προσφέρονται για την απομόνωση των αναερόβιων παθογόνων, καθώς υπάρχει συχνά επιμόλυνση από την φυσιολογική χλωρίδα της στοματικής κοιλότητας. Η καλλιέργεια πτυέλων μπορεί να αναδειχθεί χρήσιμη στην ανάδειξη αερόβιων μικροοργανισμών, όπως Klebsiella spp., ο Staphylococcus aureus και η Pseudomonas aeruginosa. Οι καλλιέργειες αίματος και πλευριτικού υγρού συνήθως είναι αρνητικές. Συνήθως οι βρογχοσκοπικές τεχνικές χρησιμοποιούνται επί υποψίας ενδοβρογχικής απόφραξης, 16 υποψίας ασυνήθων παθογόνων μικροοργανισμών (μυκήτων, μυκοβακτηριδίων, παρασίτων) ή ανοσοκαταστολής, εφόσον το επιτρέπει η γενικότερη κλινική κατάσταση του ασθενούς. Συνεπώς, η αντιμετώπιση του πνευμονικού αποστήματος στηρίζεται αρχικά στην εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, με βάση την ύπαρξη ή όχι παραγόντων κινδύνου για πολυανθεκτικά μικρόβια, και τροποποιείται στη συνέχεια αναλόγως με τους παθογόνους μικροοργανισμούς που απομονώνονται στις καλλιέργειες. Η κλινδαμυκίνη (600 mg ενδοφλεβίως ανά 8ωρο και στη συνέχεια 150-300 mg ανά 6ωρο από του στόματος) θεωρείται το αντιβιοτικό εκλογής για την αντιμετώπιση των αναερόβιων λοιμώξεων στον πνεύμονα. 17,18 Η ανάπτυξη αντοχής των αναερόβιων παθογόνων και των μικροαερόφιλων στρεπτοκόκκων κυρίως στην κλασική πενικιλλίνη G και σπανιότερα στην κλινδαμυκίνη, λόγω παραγωγής β-λακταμασών, συνέβαλε ώστε να αναδειχθεί η αποτελεσματικότητα της δράσης του συνδυασμού β-λακτάμης/ αναστολέα β-λακταμάσης (αμοξυκιλλίνης/κλαβουλανικού οξέος, αμπικιλλίνης/σουλμπακτάμης) στα πνευμονικά αποστήματα της κοινότητας. 19,20 Ο παραπάνω συνδυασμός προσφέρει επαρκή κάλυψη για gram(+), gram(-) εντεροβακτηριακά (Klebsiella pneumonia, Enterobacter) και αναερόβια βακτήρια. Ένα εναλλακτικό σχήμα αντιβιοτικών είναι ο συνδυασμός κεφαλοσπορίνης 2ης (κεφουροξίμη, κεφοξιτίνη) ή 3ης γενιάς (κεφτριαξόνη) με κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη. Η μονοθεραπεία με μετρονιδαζόλη πρέπει να αποφεύγεται λόγω της ανεπαρκούς κάλυψης που παρέχει για τους αερόβιους και τους μικροαερόφιλους στρεπτόκοκκους, όπως ο Streptococcus milleri. 4,21,22 Για την θεραπεία των αποστημάτων που οφείλονται σε MRSA, προτιμάται η λινεζολίδη (600mg x2 ενδοφλέβια αρχικά και από του στόματος στη συνέχεια επί κλινικής βελτίωσης). 23 Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η βανκομυκίνη [15mg/kg 2 ενδοφλεβίως, βάσει των επιθυμητών συγκεντρώσεων στο αίμα (15-20 mcg/ml) και της νεφρικής λειτουργίας]. Οι ανεπαρκείς συγκεντρώσεις της δαπτομυκίνης στο πνευμονικό παρέγχυμα την καθιστούν ακατάλληλη για τις λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού. 24 Η κλινική βελτίωση των ασθενών αντικατοπτρίζεται συνήθως σε ύφεση του πυρετού (3-4 πρώτες ημέρες) και πλήρη απυρεξία (7-10 ημέρες). 25 Η επιμονή του πυρετού μπορεί να οφείλεται σε αποτυχία της αγωγής λόγω ασυνήθων παθογόνων μικροοργανισμών (πολυανθεκτικών κοινών μικροβίων, μυκοβακτηριδίων, μυκήτων) ή στην παρουσία εναλλακτικής διάγνωσης (π.χ. ενδοβρογχικής απόφραξης, αγγειΐτιδας) που χρήζει περαιτέρω διαγνωστικού ελέγχου (π.χ. βρογχοσκόπησης, διαδερμικής ή χειρουργικής βιοψίας πνεύμονα). Δεν υπάρχει συγκεκριμένη διάρκεια θεραπείας που είναι καθολικά αποδεκτή. Ορισμένοι χορηγούν αντιβιοτικά για 3-6 εβδομάδες, ενώ άλλοι στηρίζονται στην ακτινολογική ανταπόκριση. Στην τελευταία περίπτωση, η αγωγή διαρκεί μέχρι την πλήρη ακτινολογική υποχώρηση ή την σταθεροποίηση σε μία μικρή υπολειπόμενη βλάβη. Το αντίστοιχο χρονικό διάστημα μπορεί να είναι αρκετοί μήνες (>2), 6 ιδιαίτερα αν η αρχική βλάβη είχε μεγάλες διαστάσεις (μέγιστη διάμετρο >6 εκ.). Παροχέτευση Στα αρχικά στάδια του πνευμονικού αποστήματος, υπάρχει συνήθως επικοινωνία του τραχειοβρογχικού δένδρου με την αποστηματική κοιλότητα και το πυώδες υλικό παροχετεύεται αυτόματα ή με τη βοήθεια αναπνευστικής φυσιοθεραπείας. Όμως, η αυξημένη λοιμογόνος δύναμη των μικροβίων, η ανεπαρκής συγκέντρωση του αντιβιοτικού στην αποστηματική κοιλότητα και/ή η σοβαρή υποκείμενη αναπνευστική νόσος μπορεί να οδηγήσουν σε αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής. 26 Σε αυτές τις περιπτώσεις, η χειρουργική εξαίρεση αποτελεί την οριστική θεραπεία του πνευμονικού αποστήματος, αλλά συνοδεύεται από θνητότητα που κυμαίνεται από 11% έως 28%. 27 Αυτός είναι και ο λόγος που οι διαδερμικές και οι ενδοσκοπικές τεχνικές παροχέτευσης έχουν κερδίσει έδαφος τα τελευταία χρόνια ακόμα και ως πρώτης γραμμής αντιμετώπιση, ιδιαίτερα σε ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργείο. Διαδερμική παροχέτευση Η διαδερμική παροχέτευση των πνευμονικών αποστημάτων έχει καθιερωθεί ως θεραπεία εκλογής σε ασθενείς

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 28ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2015 51 στους οποίους η φαρμακευτική αγωγή αποτυγχάνει και οι οποίοι έχουν εξασθενημένο αντανακλαστικό βήχα, καθιστώντας την αυτόματη παροχέτευση δυσχερή, και/ή είναι ακατάλληλοι να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση (π.χ. λόγω βαριάς ανοσοκαταστολής, μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής). 28 Ωστόσο, τα οφέλη από την εφαρμογή της παραπάνω τεχνικής έχουν περιγραφεί ακόμα και σε ασθενείς που δεν παρουσιάζουν αντένδειξη για χειρουργείο. Ειδικότερα, το 14% των συνολικών περιπτώσεων (ν=48) πρωτοπαθούς πνευμονικού αποστήματος που αντιμετωπίστηκαν μέσα σε μία πενταετία (1978-1982) από την ομάδα των Yellin Α και συν., υποβλήθηκαν σε διαδερμική παροχέτευση με επιτυχία, χωρίς επιπλοκές ή υποτροπή της νόσου μετά την παρέλευση 2-5 ετών παρακολούθησης. 29 Η διαδερμική παροχέτευση συνήθως επιλέγεται για πνευμονικά αποστήματα διαμέτρου μεγαλύτερης των 4-8 εκ. και επιτυγχάνεται με την καθοδήγηση της ακτινοσκόπησης, του αξονικού τομογράφου ή του υπερηχογράφου. Η αξονική τομογραφία προτιμάται γενικότερα λόγω των επιπρόσθετων πληροφοριών που προσφέρει για τη θέση, το περιεχόμενο και το πάχος του τοιχώματος του αποστήματος. Επιπλέον, αποδεικνύεται χρήσιμη στο διαχωρισμό μεταξύ εμπυήματος και αποστήματος καθώς και στον αποκλεισμό ενδοβρογχικής βλάβης. Για την παροχέτευση χρησιμοποιούνται είτε η τεχνική trocar είτε η τεχνική Seldiger, χωρίς να προκύπτει υπεροχή μιας εκ των δύο σε ότι αφορά την αποτελεσματικότητα. Η τεχνική Seldiger θεωρείται περισσότερο ασφαλής επειδή επιτρέπει καλύτερο έλεγχο της τοποθέτησης του αυλού παροχέτευσης και επομένως συνοδεύεται από λιγότερες επιπλοκές. 28,30 Η ομάδα των Silvermann και συν. αντιτείνει ότι η τεχνική Seldiger αυξάνει την πιθανότητα πνευμοθώρακα και επιπλέον η προώθηση του οδηγού σύρματος μέσα από το πεπαχυσμένο τοίχωμα του αποστήματος μπορεί να προκαλέσει λύγισμα ή θραύση του οδηγού και του καθετήρα. 31 Τελικά, η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται από το επίπεδο εκπαίδευσης και την προτίμηση του ακτινολόγου. Η διάρκεια της παροχέτευσης ποικίλλει αν και συνήθως απαιτούνται 4 με 5 εβδομάδες. Οι πλύσεις κατά τη διάρκεια παραμονής του σωλήνα παροχέτευσης πρέπει να αποφεύγονται ώστε να μην υπάρχει βρογχογενής διασπορά του πύου. Η παροχέτευση με ακτινολογικά κριτήρια είναι επιτυχής σε ποσοστό έως και 83%. 32 Αποτυχία της διαδερμικής παροχέτευσης και ένδειξη για χειρουργείο μπορεί να προκύψει όταν το απόστημα είναι πολυεγκυστωμένο, οργανωμένο και/ή με παχειά τοιχώματα. Η τεχνική παρουσιάζει επιπλοκές σε ποσοστό περίπου 16% των ασθενών. Κυριότερες είναι ο αιμοθώρακας, η αιμόπτυση, ο πυοπνευμοθώρακας και η δημιουργία συριγγίου μεταξύ υπεζωκοτικού χώρου και αποστήματος με επακόλουθο εμπύημα. Λιγότερο σοβαρές επιπλοκές αφορούν στον καθετήρα παροχέτευσης και προκαλούνται από κάμψη ή διαρροή του καθετήρα. Συμπερασματικά, η τεχνική της διαδερμικής παροχέτευσης των αποστημάτων του πνεύμονα χαρακτηρίζεται από υψηλή θεραπευτική αποτελεσματικότητα και διατήρηση του λειτουργικού πνευμονικού παρεγχύματος, είναι λιγότερο επεμβατική μέθοδος, συνοδεύεται από λιγότερες επιπλοκές και μειωμένη θνητότητα (περίπου 4%) σε σχέση με την χειρουργική αντιμετώπιση. 33 Ενδοσκοπική παροχέτευση H διαδερμική παροχέτευση των πνευμονικών αποστημάτων πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με διαταραχές πηκτικότητας, όταν σημαντική ποσότητα πνευμονικού ιστού πρέπει να προσπελαστεί ή όταν οι παρακείμενες ανατομικές δομές δεν επιτρέπουν την άμεση πρόσβαση στην κοιλότητα. Επιπλέον, ο κίνδυνος επιμόλυνσης του υπεζωκοτικού χώρου με περιεχόμενο του αποστήματος και επακόλουθο εμπύημα δεν είναι αμελητέος. Στις παραπάνω περιπτώσεις, μια εναλλακτική θεραπευτική προσέγγιση είναι η ενδοσκοπική παροχέτευση της κοιλότητας, μια τεχνική που περιγράφηκε αρχικά (1954) από τους Metras H και Chapin J 34 και σε τρεις αναφορές που δημοσιεύθηκαν από το 1975 έως το 1988. 35 37 Μέχρι τότε, η τεχνική αυτή είχε πραγματοποιηθεί σε σχετικά μικρό αριθμό ασθενών και με επιτυχία που προσέγγιζε το 70%. Το 2005, παρουσιάζεται από την ομάδα των Herth F και συν. μια μεγαλύτερη σειρά ασθενών (ν=38) στους οποίους τοποθετήθηκε βρογχοσκοπικά καθετήρας με επιτυχία παροχέτευσης σε όλες τις περιπτώσεις. 38 Ένας συρμάτινος οδηγός εισάγεται στην κοιλότητα μέσω του καναλιού εργασίας ενός εύκαμπτου βρογχοσκοπίου και αφού επιβεβαιωθεί η θέση του εντός της κοιλότητας ακτινοσκοπικά, προωθείται ένας καθετήρας τύπου pigtail διαμέτρου τουλάχιστον 7 French. Αφού ελεγχθεί η θέση του μέσω έγχυσης σκιαγραφικού εντός του αυλού του καθετήρα, ο συρμάτινος οδηγός και το βρογχοσκόπιο ανασύρονται και το άκρο του καθετήρα στερεώνεται στο έξω ρινικό τοίχωμα. Μπορεί επίσης να διενεργηθεί βρογχογραφία επιλεκτικά, ώστε να αναγνωρισθεί ο αεραγωγός που οδηγεί εντός του αποστήματος, και ο συρμάτινος οδηγός τοποθετείται απευθείας μέσω του καθετήρα που χρησιμοποιείται για την πραγματοποίηση

52 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 28ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2015 της βρογχογραφίας. Ακολουθούν καθημερινές πλύσεις της κοιλότητας με φυσιολογικό ορό μέσω του καθετήρα, ενώ μπορεί να πραγματοποιηθεί και έγχυση αντιβιοτικών όπως γενταμυκίνη ή ακόμα και αμφοτερικίνη σε περιπτώσεις επιβεβαιωμένης μυκητίασης. 38 Το υπόλοιπο διάστημα ο καθετήρας παραμένει ανοιχτός διασφαλίζοντας την παροχέτευση και την υποχώρηση του αποστήματος. Σε μικρό αριθμό ασθενών με υποτροπιάζοντα πνευμονικά αποστήματα, η ενδοσκοπική παροχέτευση πραγματοποιήθηκε σε συνδυασμό με εφαρμογή laser. 39 Ο καθετήρας εισάγεται ενδοβρογχικά μέσω βρογχοσκοπίου. Το laser χρησιμοποιείται για τη διάτρηση του τοιχώματος του αποστήματος μέσω του αεραγώγου, επιτρέποντας με αυτό το τρόπο την προώθηση του καθετήρα εντός του αποστήματος. Ο καθετήρας εξαιρείται μετά από 4-6 ημέρες, με άμεση βελτίωση της κλινικής και ακτινολογικής εικόνας από το πρώτο 24ωρο. Χειρουργική παρέμβαση Μέχρι τη δεκαετία του 20, τα οξέα πνευμονικά αποστήματα συνοδεύονταν από θνητότητα που προσέγγιζε το 75%. 40 Η πρώτη εφαρμογή ανοικτής χειρουργικής παροχέτευσης πραγματοποιήθηκε από τον πρωτοπόρο της θωρακοχειρουργικής Harold Neuhof και οδήγησε σε αξιοσημείωτη μείωση της νοσηρότητας και θνητότητας (2.5%). 41 Η διαδερμική παροχέτευση των πνευμονικών αποστημάτων παρέμεινε η θεραπεία εκλογής στην προ αντιβιοτικών εποχή. 42 Η ανακάλυψη των σύγχρονων αντιμικροβιακών παραγόντων (στα τέλη της δεκαετίας του 40) κατέστησε την συντηρητική φαρμακευτική αντιμετώπιση αποτελεσματική στο 80-95% των περιπτώσεων. 43 Κατά τις δεκαετίες του 40 και του 50, 44 47 αναγνωρίζεται πλέον ότι σε πολλαπλά και/ή χρόνια αποστήματα όπου έχει αποτύχει η φαρμακευτική αγωγή, η χειρουργική εκτομή του πάσχοντος τμήματος πνεύμονα (με τμηματεκτομή, λοβεκτομή ή σπανιότερα πνευμονεκτομή) είναι η πλέον αποτελεσματική μέθοδος για τον έλεγχο των σημαντικών επιπλοκών του αποστήματος και την προστασία από μελλοντικές υποτροπές. Όμως, παρότι το 11% από τους 182 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν από την ομάδα των Hagan και Hardy από το 1960 έως το 1982 1 υποβλήθηκε σε χειρουργείο, η συνολική θνητότητα ανά δεκαετία παρέμεινε αμετάβλητη (>20%). Η εμμένουσα υψηλή θνητότητα αποδόθηκε στον αυξημένο αριθμό ασθενών με συνοσηρότητες όπως κακοήθειες και σακχαρώδη διαβήτη, και τη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Σε μεταγενέστερη δημοσίευση (1986) των Postma και Le Roux σε μεγάλη σειρά ασθενών, η συνολική θνητότητα ήταν αρχικά συγκρίσιμα υψηλή (15.4%) παρά την χειρουργική εξαίρεση των βλαβών, ενώ στη συνέχεια ελαχιστοποιήθηκε (0.9%) επαναφέροντας την κλασσική τεχνική της «ανοιχτής» χειρουργικής παροχέτευσης και εφαρμόζοντας την εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος μόνο σε πιο σύνθετες περιπτώσεις (π.χ. μεγάλη αιμόπτυση, αβέβαιη διάγνωση, ή γάγγραινα πνεύμονα). 48 Οι ασθενείς που παραπέμπονται στον θωρακοχειρουργό βρίσκονται συχνά σε σοβαρή σηπτική κατάσταση εξαιτίας χρόνιας αποστηματικής βλάβης που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή σε συνδυασμό με ή χωρίς διαδερμική παροχέτευση. Συνήθως, πρόκειται για ασθενείς με εκτεταμένη νέκρωση του πνευμονικού παρεγχύματος (διάμετρος αποστήματος >6 εκ.), απόφραξη βρόγχου από μάζα ή ξένο σώμα, εμπύημα, βρογχοπλευρικό συρίγγιο, 40 ή λοίμωξη από πολυανθεκτικούς μικροοργανισμούς [π.χ. gram (-) μικρόβια]. Οι περισσότεροι εξ αυτών χρήζουν εκτομής του πάσχοντος πνευμονικού παρεγχύματος, ώστε να ελεγχθεί η σήψη. 40,49,50 Η άμεση χειρουργική εξαίρεση ενδείκνυται όταν το πνευμονικό απόστημα επιπλέκεται με μαζική αιμόπτυση λόγω ρήξης κάποιου μεγάλου αγγείου. 51 Επίσης, στις ενδείξεις για χειρουργείο περιλαμβάνεται η παρουσία καρκίνου του πνεύμονα με κοιλοποίηση και η αποστηματοποίηση σε έδαφος πνευμονικού απολύματος. Το εύρος της χειρουργικής εξαίρεσης εξαρτάται από το μέγεθος της υποκείμενης βλάβης. Η λοβεκτομή είναι η συνηθέστερα απαιτούμενη παρέμβαση. Οι τμηματεκτομές βρίσκουν εφαρμογή σε μικρές αποστηματικές κοιλότητες (<4 εκ.), ενώ η παρουσία πολλαπλών αποστημάτων ή γάγγραινας καθιστούν συνήθως αναγκαία την πνευμονεκτομή. Η συνήθης χειρουργική προσπέλαση είναι η θωρακοτομή. Οι διάφοροι χειρουργικοί χειρισμοί μπορεί να οδηγήσουν σε επιμόλυνση του αντίπλευρου πνεύμονα. Στα μέτρα πρόληψης αυτής της επιπλοκής περιλαμβάνονται η τοποθέτηση ενδοτραχειακού σωλήνα διπλού αυλού, η πρηνής θέση του ασθενούς και η τεχνητή απόφραξη του κύριου βρόγχου προ της εξαίρεσης του αποστήματος. Επιπλέον, προκειμένου να αποφευχθεί η δημιουργία βρογχοϋπεζωκοτικού συριγγίου μπορεί το κολόβωμα του βρόγχου να καλυφθεί με μυϊκό κρημνό από μεσοπλεύριους μύες ή άλλο αγγειοβριθή μαλακό ιστό. Στην περίπτωση που η χρόνια φλεγμονή έχει περιορίσει την ικανότητα επανέκπτυξης των εναπομείναντων πνευμονικών λοβών, υπάρχει σοβαρό ενδεχόμενο παραμονής κενού χώρου στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ορισμένοι θωρακοχειρουργοί προτείνουν την «κάλυψη» αυτού του

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 28ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2015 53 χώρου από μεγαλύτερους μισχωτούς κρημνούς από τον πλατύ ραχιαίο μυ ή το επίπλουν. Σε ασθενείς που έχουν αποτύχει τα συντηρητικά μέσα και η γενικότερή τους κατάσταση δεν επιτρέπει εκτεταμένο χειρουργικό καθαρισμό (λοβεκτομή ή πνευμονεκτομή) αλλά επιτρέπει την περιορισμένη θωρακοτομή, πραγματοποιείται διεγχειρητικά νεαροποίηση της κοιλότητας και άμεση πλήρωσή της από κρημνό μαλακών αγγειοβριθών ιστών ή νεαροποίηση και εκστόμωση της κοιλότητας προς τον υπεζωκοτικό χώρο, ο οποίος παροχετεύεται εξωτερικά από θωρακικό σωλήνα (Εικόνες 1Α έως 1Γ). Εάν η θωρακοτομή δεν είναι εφικτή, μπορεί να πραγματοποιηθεί παροχέτευση προς τα έξω μέσω θωρακοστόματος (cavernostomy) 52 ή μαρσιποποίηση της κοιλότητας προς τα έξω μέσω περιορισμένης εκτομής πλευρών. Τέλος, σε λίγες περιπτώσεις παιδιατρικών ασθενών εφαρμόστηκε η θωρακοσκοπική τεχνική (Video assisted thoracoscopic surgery: VATS) για την νεαροποίηση και παροχέτευση της αποστηματικής κοιλότητας. 53 Συμπεράσματα Η ανακάλυψη των σύγχρονων αντιμικροβιακών παραγόντων (δεκαετία του 40) τροποποίησε ριζικά την αντιμετώπιση και την τελική έκβαση (θνητότητα >70% μέχρι τότε) του πνευμονικού αποστήματος. Στις μέρες μας, τα αντιβιοτικά αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας και επιφέρουν την ίαση σε 80-95% των περιπτώσεων. Η αποτυχία της συντηρητικής αγωγής, που εκδηλώνεται με επιμονή της σήψης και/ή επιπλοκές του αποστήματος επιβάλλει την παροχέτευση με επεμβατικές τεχνικές (διαδερμικά, ενδοσκοπικά ή χειρουργικά) ή την ανατομική χειρουργική εξαίρεση της πνευμονικής βλάβης σε ασθενείς με καλή γενική κατάσταση και επαρκείς αναπνευστικές εφεδρείες. Εικόνα 1. Άρρεν ασθενής, 68 ετών, με απόστημα δεξιού μέσου λοβού (Α), υποβλήθηκε σε χειρουργική παρέμβαση παροχέτευσης λόγω του μεγάλου μεγέθους της βλάβης, εμμονής της ακτινολογικής εικόνας και απομόνωσης πολυανθεκτικού gram (-) μικροοργανισμού στα πτύελα. Οι ελαττωμένοι σπιρομετρικοί δείκτες δεν επέτρεψαν την ανατομική εξαίρεση της βλάβης. Αρχικά, έγινε διάνοιξη, παροχέτευση και αφαίρεση τμήματος του θόλου της αποστηματικής κοιλότητας (Β). Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε συρραφή των χειλέων του αποστήματος και εκστόμωσή του προς την υπεζωκοτική κοιλότητα (Γ). [Εικόνες από το αρχείο του Επίκουρου Καθηγητή Χειρουργικής Θώρακος κου Π. Τόμου (Β Προπαιδευτικη Χειρουργική Πανεπιστημιακή Κλινική)]. Αντικρουόμενα συμφέροντα Κανένα. Πηγές Χρηματοδότησης Καμία. Βιβλιογραφία Βλέπε αγγλικό κείμενο.